GÖĞÜS HASTALIKLARI AÇISINDAN PREOPERERATİF DEĞERLENDİRME

ALGORİTMALARI

PROF. DR. BİRSEN MUTLUİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs

Hastalıkları Anabilim Dalı

1

2

SUNU AKIŞI

Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu Kavramı Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar ( PPK ) Preoperatif Pulmoner Değerlendirme Rezeksiyon Cerrahisinde Pulmoner Risk Değerlendirmesi Sonuç

3

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

AMAÇ

Uzmanlık düzeyindeki bilgiler doğrultusunda, fizik muayene bulguları ile diğer verilerin değerlendirilmesi

ve bilirkişi görüşünün ortaya konmasıdır

American Throracic Society. Essentials of a pulmonary consultation. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 1065

4

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU

Solunum Sistemiyle İlgili Patoloji Düşünüldüğünde

Preoperatif Değerlendirme Yapılması Gerektiğinde

( Tüm Klinik Servislerden )

Sistematik ve Multidisipliner Yaklaşım

Danışma ve İletişim

Cerrahinin Tipi Acil ? Elektif ?

5

GÖĞÜS HASTALIKLARI KONSÜLTASYONU CEVAP FORMU

Hastadaki Majör Bulgular ve Tetkiklerin Sonuçları Yer Almalı

Perioperatif Dönemde Hastanın Medikal Problemi Nedeniyle Karşılaşabileceği Komplikasyonlar ve Riskler Belirtilmeli

Preoperatif ve Postoperatif Dönemde Tedavi Açısından Öneriler Yazılmalı

Yeni Bir Konsültasyon Gerekiyorsa Belirtilmeli

6

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMENİN ÖNEMİ

Majör Cerrahi Girişim, Hastada Ölçülebilir Fizyolojik Değişiklilere Yol Açmaktadır

Komplikasyonlar Fizyolojik Değişikliklere, Hastanın ve Girişimin Özelliklerine Göre Ortaya Çıkmaktadır

Toraks ve Üst Abdomen Cerrahi Girişimlerinde Akciğer Değişiklikleri 2 Hafta veya Daha Fazla Sürmektedir

7

POSTOPERATİF PULMONER DİSFONKSİYON KAVRAMI

Solunum Mekaniğinde Ventilasyon ve Perfüzyonun Dağılımında Değişiklikler

Postoperatif Pulmoner Disfonksiyon

Postoperatif Pulmoner Komplikasyonlar

Wynne R et al. AJCC 2004; 13: 384 - 393

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLARIN ÖNEMİ

Mortalite ve Morbititeyi Olumsuz etkiler

Hastanede Yatış Süresini Uzatır

Yoğun Bakım Gereksinimini Arttırır

Toplam Maliyeti Arttırır

Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686

8

9

PULMONER KOMPLİKASYON NEDENİ OLAN GİRİŞİMLER

Bütün Majör Girişimler Postoperatif Komplikasyona Neden Olabilir

En fazla Bilgi:

Torasik Abdominal

Torako - Abdominal Kardiyovasküler

10

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

İnsidans:İnsidans:

Toraks Dışı Cerrahi % 2 - 29 Kardiyotorasik Cerrahi % 8 - 39

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Genel KomplikasyonlarGenel Komplikasyonlar

Atelektazi Atelektazi Enfeksiyon ( Bronşit, pnömoni )Enfeksiyon ( Bronşit, pnömoni ) BronkospazmBronkospazm Pulmoner EmboliPulmoner Emboli Altta Yatan Kronik Hastalığın AlevlenmesiAltta Yatan Kronik Hastalığın Alevlenmesi Solunum Yetmezliği ve Uzamış İnvaziv / Noninvaziv VentilasyonSolunum Yetmezliği ve Uzamış İnvaziv / Noninvaziv Ventilasyon OSAOSA ARDSARDS

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

11

Kardiyotorasik Cerrahiye Özgü KomplikasyonlarKardiyotorasik Cerrahiye Özgü Komplikasyonlar

Frenik sinir hasarı Frenik sinir hasarı Plevral sıvıPlevral sıvı Bronkoplevral fistül Bronkoplevral fistül AmpiyemAmpiyem Sternal yara infeksiyonuSternal yara infeksiyonu Mediastinit Mediastinit Gastroözefagial anastamoz sızıntısıGastroözefagial anastamoz sızıntısı Postoperatif aritmilerPostoperatif aritmiler

POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLAR

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

12

13

PREOPERATİF RİSKLER

Kronik Akciğer Hastalıkları ( KOAH, İAH, v.b. ) Sigara Öyküsü Mukus Hipersekresyonu Genel Sağlık Durumu Yaş > 65 Obezite OSAS Pulmoner HT ( > NYHA sınıf - II ) KKY, Geçirilmiş MI İmmun Supresyon Beslenme Durumu ( Alb. < 3.5 mg / dL, BUN > 30 mg /dL ) Geçirilmiş Solunum Yolu İnfeksiyonu Öyküsü

Bapoje et SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645

PULMONER HİPERTANSİYON

PPK Risk Faktörü Olarak Son Yıllarda Tanımlandı

PHT Postoperatif Solunum Yetmezliği

Kalp Yetmezliği ve Hastane Mortalitesi Gelişme Riski Preoperatif PHT Taraması Henüz Önerilmiyor

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009; 76: S60 -65Bapoje SR et al. Chest 2007; 132:1637–1645

% 28

% 21

> NYHA Sınıf - II 6 DYT’ de < 332 Metre Perikardiyal Efüzyon Sağ Boşluklarda Genişleme

Postoperatif Prognoz Kötü !!!

14

OSAS

OSAS Varlığı ( AHI > 5 ) PPK Riskini Anlamlı Düzeyde Arttırmaktadır

Ayrıca Kardiyak GIS ve Kanama Komplikasyonları da Artar

Olgular OSAS Yönünden Taranmalı mı ???

Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009; 76: S60-S65

15

PREOPERERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

16

17

???

Cerrahi Yöntemin Tipine Göre Pulmoner Komplikasyon Riski Ne Olabilir ?

Preoperatif Pulmoner Fonksiyonel Değerlendirme Hangi Hastalara Uygulanmalı ve Sonuçlar Nasıl Kullanılmalı ?

Rezeksiyona Hazırlanan Hastalarda Hangi Yöntemler

Kullanılmalı ??

18

Perioperatif ve Postoperatif Dönemde

Yüksek Riskli Hastanın Belirlenmesi

Önlem Alınması

PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDE HEDEF

19

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

I - Risklerin Belirlenmesi

II - Risklerin Önlenmesi

III - Operasyonun İptali

20

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - I

RİSKLERİN BELİRLENMESİ

21

Klinik Değerlendirme ( Öykü – Fizik Muayene ) Temel Kural Laboratuvar Değerlendirme

Fonksiyonel Değerlendirme ( Spirometri, Difüzyon Kapasitesi ) Arter Kan Gazları Akciğer Grafisi EKG Kan Tetkikleri Egzersiz Testleri

Genel Durum Değerlendirmesi

ASA Sınıflaması ( American Anesteziyologlar Derneği )

Kardiyopulmoner Risk İndeksi

PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ

22

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Preoperatif Pulmoner Riskin Değerlendirilmesinde En Önemli ve İlk Basamaktır

Klinik Değerlendirme: Normal Ek İnceleme Gereksiz

Rezeksiyon Cerrahisi Planlanıyor Pulmoner Fonksiyonel

Değerlendirme

Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

23

KLİNİK DEĞERLENDİRME

ÖYKÜ Yaş Sigara Mevcut / Geçirilmiş Akciğer Hastalığı Solunumsal Semptomlar ( Dispne, Öksürük ) Eşlik Eden Hastalıklar Yakın Zamanda Geçirilmiş Solunum Yolu Enfeksiyonu Kullandığı İlaçlar Atopi ( Kişisel ya da Ailesel ) Öyküsü Egzersiz Toleransı, Genel Sağlık Durumu OSAS Semptomları Operasyonun Tipi ve aciliyeti

Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009); 673 – 686

24

KLİNİK DEĞERLENDİRME

Fizik Muayene

Kardiyopulmoner Sistem Ağırlıklı Olmalıdır

Aşırı Sekresyon Bulguları ( Ral ) Obstrüksiyon Bulguları ( Wheezing, Uzamış Ekspiryum) Amfizem Bulguları Solunum Yetmezliği Bulguları Hipertansiyon, Ritm Bozukluğu, Taşikardi

Fizik Muayene Bulguları: Elektif Abdominal Cerrahi Sonrası Pulmoner Komplikasyon Riskini 5.8 Kat Arttırır

Lawrence VA. Et al. Chest 1996; 110: 744 - 750

25

LABORATUVAR DEĞERLENDİRME

Fonksiyonel Değerlendirme Spirometri Difüzyon Kapasitesi Arter Kan Gazları Akciğer Grafisi EKG Kan Tetkikleri Egzersiz Testleri

26

SPİROMETRİSPİROMETRİ

FVC < % 70 FVC < % 70 FEVFEV11 < % 70 PPK < % 70 PPKFEVFEV1 1 / FVC < % 65/ FVC < % 65

Gass & Olsen, 1986 Gass & Olsen, 1986

Ancak Daha Sonraki Yıllarda, Spirometrinin PPK’ lar Ancak Daha Sonraki Yıllarda, Spirometrinin PPK’ lar Açısından Bağımsız Bir Risk Faktörü Olduğu Açısından Bağımsız Bir Risk Faktörü Olduğu GösterilememişGösterilememiş

27

Akciğer Rezeksiyon Cerrahisi Dışındaki Ameliyatlar Öncesinde

Akciğer Hastalığına İlişkin Semptom ve Fizik Muayene Bulguları Saptanmayanlarda Preoperatif Solunum Fonksiyon Testi Yapılması Gerekmez

SPİROMETRİSPİROMETRİ

28

SPİROMETRİSPİROMETRİ

SFT İle Komplikasyonlar Arasında Her Zaman SFT İle Komplikasyonlar Arasında Her Zaman Korelasyon YokturKorelasyon Yoktur

SFT ‘ nin Normal Bulunması Postoperatif KomplikasyonSFT ‘ nin Normal Bulunması Postoperatif Komplikasyon Riskinin Düşük Olacağını Riskinin Düşük Olacağını GöstermezGöstermez

Anamnez ve Klinik Bulgular Komplikasyonları Anamnez ve Klinik Bulgular Komplikasyonları Daha İyi Daha İyi Predikte EderPredikte Eder

SFT Primer Olarak Rezeksiyon Dışı Cerrahiyi EngellemezSFT Primer Olarak Rezeksiyon Dışı Cerrahiyi Engellemez

Smetana GW. N Engl J Med . 1999

29

PREOPERATİF SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ

Ağır KOAH ( FEV1 < % 50 )

Preoperatif SFT Postoperatif Pulmoner Komplikasyon Riskini Predikte Etmemiş

Cerrahi Uygulama SüresiASA Grubu Anlamlı Şekilde PredikteCerrahi Tipi Etmiş

Kroenke L. Arch Intern Med. 1992

30

Yaş > 60 Sigara Öyküsü ( 20 Paket - yıl ) Bilinen Bir Akciğer Hastalığı Olması Solunum Sistemine Özgü Semptom Varlığı Rezeksiyon Cerrahisi Planlananın Tüm Hastalar

Sigara Öyküsü + Dispne Kardiyak Üst Batın

Alt Batın (uzun sürecek ) Postoperatif Rehabilitasyon Programı Gereken Diğer

Cerrahiler ( Baş Boyun ve Ortopedi ) Uygulanacaklardan Tam Belirlenemeyen Akciğer Hastalığı Olanlar

SPİROMETRİ

ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793 - 794

31

ARTER KAN GAZLARI

Altta Yatan Akciğer Hastalığı Olanlarda Katkı Sağlar

Kalp Toraks ya da Abdominal Cerrahide, Kronik Akciğer Hastalığı Olanlarda ve Dispne Varlığında Arter Kan Gazı Analizi Yapılmalıdır

HİPERKAPNİ ( PaCO2 > 45 mmHg ) Cerrahi Girişim İçin Yüksek Risk

HİPOKSEMİ ( PaO2 < 60 mmHg ) Cerrahi İçin Relatif Kontrendikasyon Komplikasyonlar İçin Anlamlı Bir Belirleyici Değil

Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

32

ARTER KAN GAZLARI

Hiperkapni ve Hipoksemi Varlığı ( Bazı Çok Ağır Akciğer Hastaları Hariç )

Operasyon İçin Kesin Kontrendikasyon Değildir Postoperatif Yakın Takip ve Yoğun Bakım

Gereksinimi Konusunda Uyarır

Doyle RL. Chest 1999; 115: 77S – 81S

33

AKCİĞER GRAFİSİ

Risk Faktörü Yok Normal Fizik Muayene Bulguları

Operasyon Kararını Engelleyici Katkısı Minimal

Çekilmesi Önerilir

Sessiz Bir Hastalık Durumunun Saptanmasına Altta Yatan Şüpheli Akciğer Hastalığının

Değerlendirilmesine Postoperatif Dönemde Karşılaştırmalı

Değerlendirme Yapılmasına Olanak Sağlar

Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

34

AKCİĞER GRAFİSİ

Yaş > 60 Akciğer ya da Kalp Hastalığı Yeni ve Açıklanamayan Solunumsal Yakınma PPK İçin Yüksek Risk Grubunda Olanlar

Preoperatif Akciğer Grafisi Mutlaka Çekilmeli Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

35

PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ

EGZERSİZ TESTLERİ

Hastaların Kendi Aktivite Kapasitelerini Beyanları Zamanlı Yürüme Testi (6' veya 12') Merdiven Çıkma Testi Step ( Basamak ) Testi “Shuttle Walk” ( Mekik ) Testi Bisiklet Ergometresi (VO2max )

Genel Cerrahi Öncesi Rutin Kullanımı Önerilmez

Genel cerrahi öncesi rutin kullanımı önerilmez

36

Genel Sağlık Durum Değerlendirmesi

ASA Sınıflaması ( Amerikan Anesteziyoloji Derneği )

Goldman Kardiyak Risk İndeksi

Pulmoner Risk İndeksi

PREOPERATİF RİSKLERİN BELİRLENMESİ

ASA Tarafından Önerilen Genel Sağlık Durumu Sınıflaması Genellikle PPK Riski ile Korelasyon Göstermekte

37Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; 73: 36 - 41

ASA Sınıf > II : Akciğer Komplikasyonu Riski 2 - 3 kat

ASA SINIF

TANIM PPK RİSKİ

I Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişi % 1.2

II Hafif düzeyde sistemik hastalık varlığı % 5.4

III Kapasiteyi çok kısıtlamayan ağır sistemik hastalık varlığı

% 11.4

IV Kapasiteyi kısıtlayan, yaşamı tehdit eden sistemik hastalık varlığı

% 10.9

V Ölüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen hasta

veri yok

VI Beyin ölümü olan, donör olma adayı hasta veri yok

ASA SINIFLAMASI

38

PULMONER RİSK İNDEKSLERİ

Kardiyopulmoner Risk İndeksi Epstein SK. Chest 1993; 104: 694

Lawrence Risk İndeksi Lawrence WA. Chest 1996;110: 744

Brooks – Brunn Risk İndeksi Brooks-Brunn JA. Chest 1997;111: 564

Çok Faktörlü Risk İndeksi Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

39

Puan

Anamnez Yaş > 70 5

MI (son 6 ay) 10

Fizik Muayene JVD veya S3 11

Belirgin aort kapak stenozu 3

EKG Sinüzal olmayan ritm, atriyal erken atım 7

> 5 / dak. Ventriküler erken atım 7

Genel Durum PO2 < 60 veya PCO2 > 50 3

K > 3 veya HCO3 < 20

BUN > 50 veya Kreatinin > 3

Kronik KC hast.

Kalp dışı hast. Yatakta ted.

Cerrahi Toras , batın, aortik 3

Acil cerrahi 4

Toplam 53

Klas 1: 0-5Klas 2: 6-12Klas 3: 13-25Klas 4: > 25

GOLDMAN KARDİYAK RİSK İNDEKSİ

40

Değişken Puan

BMİ > 27 kg / m2 1

Sigara ( son 8 hafta ) 1

Prodüktif öksürük ( son 5 gün ) 1

Wheezing ( son 5 gün ) 1

FEV1 / FVC < % 70 ( beklenenin ) 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Toplam 6

Pulmoner Risk İndeksi: Postoperatif Pulmoner Komplikasyonları Arttırdığı Bilinen Risk Faktörleri

> 4: Pulmoner Risk % 73.4 < 4: Pulmoner Risk % 11

PULMONER RİSK İNDEKSİ

41

KARDİYOPULMONER RİSK SKORLAMASI

Kardiyak Risk İndeksi Skoru = 1 - 4

Pulmoner Risk İndeksi Skoru = 0 - 6

Kardiyopulmoner Risk İndeksi Skoru = 1 - 10 Kardiyak ( 1 - 4 ) + Pulmoner ( 0 - 6 )

İndeks > 4 : Komplikasyon Riski 22 Kat Yüksek

Bulunmuşİndeks < 2 : Komplikasyon Yok

Epstein SK. Chest 1993; 104: 694 - 700

42

Cerrrahinin Tipi Abdominal Aorta Anevrizması 27 Torasik 21 Üst Abdomen, Nöroşirurji, Periferik Vasküler 14 Boyun 11

Acil Cerrahi 11 Albumin < 3 g / dL 9 BUN > 30 g / dL 8 Fonksiyonel Bağımlılık ( Kısmen veya Tam ) 7 KOAH 6 Yaş > 70 6 Yaş: 60 -69 4

ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ ( POSTOPERATİF SOLUNUM YETMEZLİĞİ )

Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

43

ÇOK FAKTÖRLÜ RİSK İNDEKSİ

Derece Puan Solunum Yetmezliği %

1 < 10 0.5 2 11 - 19 1.8 3 20 - 27 4.2 4 28 - 40 10.1 5 > 40 26.6

Arozullah AM. Ann Surg 2000; 232: 242

44

REZEKSİYON CERRAHİSİ

45

AKCİĞERLERİN SPESİFİK DEĞERLENDİRİLMESİ

AMAÇ

Mevcut Bozukluğun Ciddiyeti ve Reverzibilitesi

Rezeksiyondan Sonra Kalacak Pulmoner Fonksiyonun Tahmini

Akciğer Rezeksiyonuna Bağlı Mortalite

Lobektomi % 4 – 7 Pnömonektomi % 8 – 14

Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

46

TORAKS CERRAHİSİNDE PULMONER RİSKİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Rezeksiyon Cerrahisi Büllektomi Akciğer Volüm Azaltma Cerrahisi Akciğer Transplantasyonu Kardiyak Cerrahi

Majör Solunumsal Komplikasyonlar Görülme Sıklığı: % 15 - 20

Mortalite : % 3 - 4

Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13: 47-53Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13: 47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12: 109 -121Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12: 109 -121

47

REZEKSİYON CERRAHİSİ

Genel Değerlendirme

Solunum Fonksiyonu

Spirometri – FEV1 Difüzyon Kapasitesi Postoperatif FEV1 (FVC, DLCO, VO2 max )

AKG Egzersiz Kapasitesi

48

REZEKSİYON CERRAHİSİ

Genel Değerlendirme

YAŞ

Egzersiz Toleransı İyi

> 70 – 80

Kardiyopulmoner Rezervi Yeterli

49

Akciğer Rezeksiyonuna Bağlı Mortalite Yaş > 70 Lobektomi % 3 - 11.8

Pnömonektomi % 16 - 20

İki Seride: Yaş > 80 Postoperatif 30 Günlük Mortalite % 1.8 ve 8.8

Mortalite Artış Nedeni: Pulmoner ve Kardiyovasküler Risk Faktörleri

REZEKSİYON CERRAHİSİ

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

50

REZEKSİYON CERRAHİSİ

Genel Değerlendirme

KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Kardiyovasküler Riskler Yönünden Değerlendirilmeli !!!

Koroner Arter Hastalığı Semptomu Yok

EKG Normal

İlave Tetkik Gerekli DeğilColice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

51

FEV1 ve DLCO En Sık Kullanılan Testler

Farklı Kılavuzlarda Farklı Öneriler

Beklenen Değerin Yüzdesi Öneriliyor

REZEKSİYON CERRAHİSİ – FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

52

BTS ( 2001 )

Pnömonektomi

Preoperatif FEV1 > 2 LPostoperatif FEV1 ve DLCO > % 40 ( Beklenen Değerin )

Lobektomi

Preoperatif FEV1 > 1.5 L

REZEKSİYON CERRAHİSİ- FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

53

ACCP ( 2007 )

Aynı Değerleri Kabul Ediyor

Preoperatif FEV1 > %80 ( Beklenen Değerin ) Koşulu ile

Buna İlaveten İnterstisyel Akciğer Hastalığının Hiçbir Belirtisi veya Egzersize Bağlı Obstrüksiyon Olmayacak

REZEKSİYON CERRAHİSİ - FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

54

Hollanda Ulusal Kılavuzu ( 2005 )

Preoperatif FEV1 ve DLCO > %80 ( Beklenen Değer )

Buna İlaveten Egzersize Bağlı Obstrüksiyon Olmayacak

REZEKSİYON CERRAHİSİ – FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

55

REZEKSİYON CERRAHİSİ – FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Pnömonektomi

Preoperatif FEV1 > 2 L

FEV1, FVC > % 80 ( Beklenen Değerin )

DLCO > % 80 ( Beklenen Değerin )

Lobektomi

Preoperatif FEV1 > 1.5 L

DLCO < %80 PPK Riski 2 -3 Kat DLCO < % 60 Özellikle < % 40 Mortalite

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

56

REZEKSİYON CERRAHİSİ - DLCO

DLCO < % 50 Majör Rezeksiyon Kontrendike

Cander L. A Cardiol 1963

DLCO < % 60 Mortalite Riski % 24

ppoDLCO < % 40 Mortalite Riski % 33

Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 902-910

57

DİFÜZYON KAPASİTESİ

Maksimal İş Yükünün % 70’ i Kadar Bir Egzersiz Yükü İle Elde Edilen Difüzyon Değeri, İstirahatte Ölçülenin %10' un dan Daha Az Artmışsa

Postoperatif Komplikasyon Oranı % 100 Olmaktadır

Wang JS, Abbound RT, Evans, KG et al. Role of CO diffüsing capacity during exercise in the preoperative evaluation for lung resection. Am J Respir Crit Car

Med 2000; 162: 1435-1444

58

REZEKSİYON CERRAHİSİ – ARTER KAN GAZLARI

PaCO2 > 45 mmHg PPK Riski SO2 < % 90 ( Oda Havasında )

Riskin Artışını Gösteren Belirlenmiş PaO2 Değeri Yok

Egzersizle > % 4 Desatürasyon Perioperatif komplikasyon Riski Artar

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

59

TAHMİN EDİLEN POSTOPERATİF ( TEPO ) FEV1, DLCO VE MAKSİMAL OKSİJEN TÜKETİMİ ( VO2MAX) HESAPLANMASI

Egzersiz Dispnesi DLCO İnterstisyel Akciğer Hastalığı

FEV1 < % 80 ( Beklenen Değerin ) Postoperatif Akciğer

Fonksiyonları Hesaplanmalı DLCO

Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

60

TAHMİN EDİLEN POSTOPERATİF ( TEPO ) FEV1, DLCO VE MAKSİMAL OKSİJEN TÜKETİMİ ( VO2MAX ) HESAPLANMASI

Akciğer Perfüzyon Sintigrafisi

Kantitatif BT Tarama

Total Segment / Subsegment Sayısı İle Rezeke Edilecek Segment Sayısını Kullanarak Anatomik Hesaplama

Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

61

REZEKSİYON SONRASI FEV1 TAHMİNİ ( KANTİTATİF SİNTİGRAFİ )

PNÖMONEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan Akciğerin Perfüzyon Yüzdesi

LOBEKTOMİ Tahmin edilen Postoperatif FEV1= Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon Sonrası Kalan Segment Sayısı

Her İki Akciğerdeki Toplam Segment Sayısı

TEPO FEV1 HESABI

Pnömonektomi

TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Çıkartılacak Parankimin Fonksiyonel Katkısı

Lobektomi

TEPO FEV1 = Preoperatif FEV1 X 1- Rezekte Edilen Segment Sayısı 19

(Her İki Akciğerdeki Toplam Segment Sayısı )

Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

Lobektomi İçin TEPO FEV1, Postoperatif 6. aydaki FEV1 İle İyi Koreledir Pnömonektomi İçin Postoperatif 6. aydaki FEV1 500 mL Kadar Düşük Tahmin Edilmektedir 62

63

Rezeke Edilen Segmentlerden Bir Bölümü Bronkoskopik Olarak Tıkalı İse

Tahmin Edilen Postoperatif FEV1 = Preoperatif FEV1 X [( 19-a ) - b] 19 – b

a- Rezeke Edilen Tıkalı Segment Sayısıb- Rezeke Edilen Açık Segment Sayısı

REZEKSİYON SONRASI FEV1 TAHMİNİ

64

KANTİTATİF SİNTİGRAFİ

Postoperatif FEV1 > % 40 ( Beklenen Değer ) CERRAHİ Postoperatif DLCO

TEPO FEV1 HESABI

Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–121565

TEPO FEV1 < 700 mL < % 40 ( Beklenen Değerin ) PPK Riski Fazla TEPO DLCO < % 40 ( Beklenen Değerin )

Rezeksiyon !!!

Egzersiz Testleri

66

FEV1 ve DLCO > % 80 Pr.

PnömonektomiPost op. FEV1 > % 40 Pr. vePost op. DLCO > % 40 Pr.

Post op. VO2max >% 75 pred. ≥ 15 mL / kg / min

İnoperabl

Rezeksiyon İçin Değerlendir

EVET

HAYIR

EVET

EVET

HAYIR

HAYIR

Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

67

KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİ

Akciğer Rezeksiyon Cerrahisinde Önemli

BTS ve ACCP’ nin Önerisi

VO2max > 15 ml / kg / dk. Operabl

VO2max < 15 ml / kg / dk. Yüksek Riskli Hasta

BTS Guidelines: Guidelines on the selection of patients with lung cancer surgery. Thorax 2001; 56:89-108Beckles MA et al. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional

surgery. Chest 2003; 123: 105S-114S

68

REZEKSİYON CERRAHİSİ

LOBEKTOMİ(WEDGE )FEV1>1500 ML

PNöMONEKTOMİFEV1>2000 ML

EVET

OPERABLHAYIR HAYIR

POSTOP FEV1<%40POSTOP DLCO<%40 BASIT EGZERSIZ TESTI

SHUTTLE WALK

POSTOP FEV1 > % 40POSTOP FEV1>800 mlPOSTOP DLCO > % 40

<25 SHUTTLE VEYA> % 4 DESATURASYON

>25 SHUTTLE VEYA< %4 DESATURASYON

YÜKSEK RİSK!!!!DAHA KÜÇÜK REZEKSİYON

CERRAHİ DIŞI TEDAVİ

KPET

VO2MAX ≤15(ml/kg/dk.)

VO2MAX>15(ml/kg/dk)

ORTA RİSK

ORTA RİSKYÜKSEK RİSK

POSTOP FEV1, POSTOP DLCO

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108

69

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - II

RİSKLERİN ÖNLENMESİ / TEDAVİSİ

70

RİSKLERİN ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Preoperatif Hazırlık

Sigaranın Bıraktırılması ( 8 hafta önce ) Pulmoner Emboli Risklerinin Değerlendirilmesi Alt Solunum Yolu Enfeksiyonunun Varlığında Cerrahi Ertelenmeli ve Antibiyotik Uygulanmalı KOAH ve Astımlı Hastalarda Havayolu Obstrüksiyonu Tedavi Edilmeli Hastaya Akciğer Ekspansiyon Manevraları Öğretilmeli: İnsentif Spirometre ( İS ), Göğüs Fizyoterapisi

71

PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - III

OPERASYONUN İPTALİ

Operasyonun Tipi Acil, Elektif ? Operasyonun Bölgesi Hastanın Genel Durumu

72

SONUÇ OLARAK

73

Acil Torasik Cerrahi Çok Ciddi Akciğer Hastalığı(Obstruktif, Restriktif, Vasküler, İnflamatuar)

Cerrahiyi ErteleCerrahi

EVET

EVETHAYIR

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

74

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Elektif Nontorasik, Nonrezeksiyonal Cerrahi

PPC İçin Risk Faktörleri

EVET

PPC için risk faktörleri:PreoperatifKOAH, Yaş, Sigara,NYHA class- II Pulmoner HT,OSA, Düşük Albumin Değeri

İntraoperatifAmeliyat Bölgesi, Genel Anestezi,Pankuronyum Kullanımı,Ameliyat Süresi

Bapoje SR et al. Chest 2007; 132: 1637 – 1645

CerrahiHAYIR

EVET Agresif Risk Faktörlerinde Modifikasyon

Cerrahi

75

Anamnez ve Fizik MuayeneSigara Anamnezi, Akciğer Hastalığı Olanlarda SFT

Rezeksiyon Cerrahisinde SFT rutinToraks Cerrahisi Yapılacak KOAH’ lılar da DLCO Rutin

Ağır KOAH + CP + Hiperkarbi’ de AKG rutin

Cerrahi ( Acil ?, Elektif ? )İdeal Bir Test Yok

Kullanılan Testlerden Hiçbiri Cerrahi İçin Mutlak Kontrendikasyon Kararı Verdirtemez

Sintigrafi, Egzersiz Testi Rezeksiyon Cerrahisinde Gerekli olgularda

Testler yaşam süresi ? PA – grafi ( Yüksek Riskli Grupta )

Risk Skorlaması Yap ( Risk İndeksleri )

ÖNLEM AL!!!!

76