Göğüs Cerrahisinde insizyonlarArş. Gör. Dr. Adem GENCER

AKÜ Göğüs Cerrahisi A.D.

Kesi çeşitleri

▪ Posterolateral Torakotomi

▪ Aksiller Torakotomi

▪ Anterior Torakotomi

▪ Sternotomi

▪ Anterior mediastinotomi

▪ Bilateral Transvers Torakosternotomi

▪ Torakofrenolaporatomi

1 - Posterolateral torakotomi

▪ En sık kullanılan insizyon çeşidi.

▪ Akciğer patolojileri (5.IKA)

▪ Posterior mediasten lezyonları

▪ Özofagus ve diyafram patolojileri (7-8.IKA)

▪ Toraks içi trakea patolojileri (4.IKA)

Hasta pozisyonu

▪ Operasyon bölgesi üstte, lateral dekübit pozisyon

▪ Göğüs altına yastık: kaburga arası açıklığın artmasını sağlar

▪ Koltukaltı desteği: Brakial pleksuszedelenmesini önler

▪ Kollar: fleksiyonda.

▪ Bacaklar: üstteki tam ekstansiyon, alttaki hafif fleksiyon

▪ Diz desteği: peroneal sinir hasarnıengeller.

▪ Sternum ve kalça stabilatörleri

▪ Anterior aksiller hat, meme başının 4-5 cm aşağısı

▪ Skapulanın 2 cm altından

▪ yukarı devam eder.

▪ S şeklinde kesi yapılır.

▪ Latissimus dorsi koter ile kesilir.

▪ Serratus anterior fasyadan ayrılır.

▪ Oskültasyon üçgeninden skapula ekarte edilir.

▪ Skapula altından 2. kot palpe edilir.

▪ Kot sayımı yapılır.

▪ 5. IKA'dan toraksa girilir ve ekartör yerleştirilir.

Posterolateral torakotomi komplikasyonları

▪ En sık kot kırığı (ekartör açılırken)

▪ Postoperatif inatçı ağrı

▪ Kostotom ile kesilmesi ağrıyı azaltır.

▪ Kanama (kas kesilmesi)

▪ İKA köşelerinden kaynaklanır

▪ Torakotomi ağrısı

▪ Erken dönem: Ekartasyon sırasındaki kas, YD hasarı ve kot kırıkları

▪ LA, IK blokaj, iv NSAII, narkotik analjezik

▪ Geç dönem: IK sinir hasarı - nöropatikağrı

▪ Nöropatik aprı tedavisi (karbamezebin, gabapentin)

▪ Göğüs duvarı stabilizasyon bozukluğu

▪ Göğüs duvarı rezeksiyonu sonrasında

▪ Skapula ve göğüs duvarı herniasyonu

▪ Skapula herniasyonu (şekil bozukluğu ve omuzda hareket kaybı)

▪ Alt uçta kot rezeksiyonu yapılmışsa gelişir.

2 - Aksiller torakotomi

▪ Transaksiller yaklaşımda uygulanır.

▪ Akciğer apikali (bül, bleb, wedge)

▪ Torasik çıkış patolojilerinde

▪ ÜSt torasik sempatik sinir girişimleri

▪ Daha az invaziv ve kas koruyucudur.

▪ yerini VATS'a bırakmıştır.

▪ Hasta pozisyonu aynı,

▪ Lateral dekübit pozisyonda

▪ Omuz ve kol 90 fleksiyonda.

▪ Cilt aksiller kıl bitim çizgisinden kesilir.

▪ Vertikal (Ginsberg), Horizontal (daha sık)

▪ Arkada latismus dorsi

▪ Önde pektoralis major

▪ Orta hatta serratus anterior ayrılır.

▪ Torasikus longus, interkostobrakial sinirler

Aksiller torakotomi

▪ Komplikasyonu az

▪ N. Torasikus longus zedelenmesi

▪ Kanama

▪ Sınırlı explorasyon

▪ Lezyona ulaşmada güçlük

▪ Brakial pleksus zedelenmesi (Kol abdüksiyonu - omuz hareketlerinde ağrı)

▪ Yara yerinde seroma

▪ Daha iyi kozmetik

▪ Daha az ağrı

▪ Kas koruyucu (fonks. kaybı az)

▪ iyileşme süreci hızlı

▪ hızlı açma ve kapatma

3 - Anterior torakotomi

▪ Kas koruyucu

▪ FEV1 FVC'de en az kayıp

▪ Hızlı açılma ve kapanma

▪ postop ağrının az olması

▪ DEZ: sınırlı eksplorasyon

▪ Açık akciğer Bx (VATS)

▪ Acil torakotomi

▪ Kardiyak minimal invaziv girişim

▪ Sırtüstü (supin) pozisyonda

▪ troaks altına destek konur.

▪ Anterior aksiller hattan

▪ Sternuma doğru

▪ memenin altındaki kota paralel

▪ Latismus dorsi korunur

▪ Serratus anterior parsiyel kesilir

▪ 4-5. IKA'dan girilir.

Anterior torakotomi

▪ Minimal invazivdir.

▪ Yetersiz eksplorasyon (kesi büyütme ihtiyacı)

▪ postop ağrı daha hafif

4 - Median sternotomi

▪ En sık açık kalp cerrahisi

▪ Anterior mediasten patolojilerinde (timus, trakea, karina)

▪ Parsiyel sternotomi (plonjan guatr, trakea)

▪ Sırtüstü (supin)

▪ Kollar açık veya kapalı

▪ juguler çentik - ksifoid 2cm altına

▪ sternal fasyaya ulaşılır. (kas yok)

▪ sternum altı serbestlenir.

▪ Lebshe sternum bıçağı veya

▪ Otomatik testere ile kesilir.

▪ Kapatmada çelik tel dikiş.

▪ Parsiyel sternotomi (Louis açısı)

Median sternotomi komplikasyonları

▪ Tam ortadan kesilememesi

▪ innominate arter ve ven hasarı

▪ ekartasyonda kot fraktürleri

▪ eksplorasyonda plevral yaprakların açılması (pnx)

Postop:

▪ yara iyileşmesinde gecikme (yaşlı, osteoporotik)

▪ sternal ayrılma (dehiscence)

▪ Mediastinit (en ciddi - mortal)

▪ Brakial plensus hasarı (üst kısımdan geniş açılması)

▪ Retrosternal hematom, hemotoraks

5 - Anterior mediastinotomi(Chamberlain Prosedürü)

▪ Anterior mediastenden bx (MK -VATS)

▪ Paraaortik LN evrelemesi (ExMK)

▪ Perikard içi eksplorasyon

▪ Santral tm. perikard invazyonunubelirleme

▪ Sırtüstü (supin), kollar açık / kapalı

▪ 3. kot sternokostal eklemden midklavikuler hatta (3-4 cm)

▪ pektoral kas künt diseksiyonla ayrılır.

▪ 3. kot kıkırdağı kesilip çıkartılır.

▪ Ekstraplevral ön mediastene ulaşılır.

▪ internal mammarian arter/venedikkat!

▪ Sol tarafta mediastinoskop ile 5-6. LN örneklenebilir.

Komplikasyon

▪ İnternal mammarian arter ve venyırtılması

▪ interkostal arter-ven yırtılması (kanama)

▪ paryetal plevra açılması (pnx)

▪ postop komp:

▪ IK sinir zedelenmesine bağlı

▪ ağrı hipo-hiperestezi

6 - Trans-sternal Bilateral Torakotomi(Clamshell Torakotomi)

▪ Eskiden açık kalp cerrahisinde

▪ Travma (her iki hemitorakstavasküler hasar)

▪ Bilateral akciğer transplantasyonu

▪ Sırtüstü (supin) kollar açık

▪ anterior aksiller hat 4.kot

▪ Kurvilineer bilateralsubmammarian hatta ilerler

▪ Pektoral kas lifleri arasından 4. IKA

▪ interkostal kaslar kesilir.

▪ transvers sternotomi

Komplikasyonlar

▪ En büyük kesi

▪ internal mammarian damar yırtılması (kanama)

▪ Solunum rezervi azalır

▪ şiddetli ağrı (solunum yetmezliği)

▪ Ekstübasyon gecikir. (2.7 gün)

▪ Ağrı kontrolü için epidural katater

▪ Yara yeri enfeksiyonu, sternalinstabilite

7 - Torakoabdominal kesi

▪ plevra ve periton boşluğu

▪ toraksın alt bölgeleri

▪ üst abdomende eksplorasyon

▪ diyafram kesilmesiyle (torako-freno-abdominal kesi)

▪ özofagus alt uç, kardiya tümörlerinde

▪ adrenal tümör rezeksiyonu

▪ aort cerrahisi

▪ Sağ: bilier sistem rekonstrüksionu

▪ kc sağ ob çıkartılması

▪ portokaval şant operasyonları

▪ böbrek ve sağ adrenal büyük tmrezeksiyonlarında

▪ En sık solda uygulanır.

▪ Sol hemitoraks 45 yukarıda

▪ sırt altı destek

▪ 6-7-8 IKA seviyesinde posteriora uzanır.

▪ latismus dorsi posteriorda ekarte edilir

▪ serratus kesilir.

▪ 7. kot sternumla eklem yerinden 1-2 cm lateralden kesilir.

▪ Kesi göbek üstü median laparotomiyetamamlanır.

▪ Eksternal oblik ve periton geçilir.

▪ Büyük kesi (açma - kapama süresi uzun)

▪ postop ağrı şiddetli (epidural katater)

▪ kosta uçları instabilizasyonu

▪ yara yeri enfeksiyonu

▪ alt lob pnömonisi

▪ diyafragma herniasyonu

▪ postop: solunum rezervi düşüklüğü

▪ Ekstübasyon süresi uzar.

Kesi çeşitleri

▪ Posterolateral Torakotomi

▪ Aksiller Torakotomi

▪ Anterior Torakotomi

▪ Sternotomi

▪ Anterior mediastinotomi

▪ Bilateral Transvers Torakosternotomi

▪ Torakofrenolaporatomi

Teşekkürler…