GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF PREOPERATİF

DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME

Prof.Dr.Numan NumanoğluProf.Dr.Numan Numanoğlu

Preoperatif değerlendirme, Preoperatif değerlendirme, cerrahi uygulanacak olan hastalardacerrahi uygulanacak olan hastalarda komplikasyon ve komplikasyon ve mortalite riskininmortalite riskinin önceden belirlenmesi önceden belirlenmesi

amacıyla yapılır. amacıyla yapılır.

AMAÇAMAÇ

Anestezinin Solunum FonksiyonlarıAnestezinin Solunum Fonksiyonları Üzerine Etkisi Üzerine Etkisi

Alveoler makrofajlarınAlveoler makrofajların sayı ve fonksiyonları azalır. sayı ve fonksiyonları azalır. MukosilierMukosilier aktivite azalır. aktivite azalır. Alveolo-kapillerAlveolo-kapiller geçirgenlik artar. geçirgenlik artar. SürfaktanSürfaktan salınması azalır. salınması azalır.

CERRAHİNİN AKCİĞER CERRAHİNİN AKCİĞER FONKSİYONLARINA ETKİLERİFONKSİYONLARINA ETKİLERİ

Cerrahinin akciğer fonksiyonları üzerine etkileri :

Akciğer volümlerinde azalma Diyafragma fonksiyonlarında

bozulma Gaz alışverişinde bozulma Ventilasyon kontrolunda depresyon Öksürük ve mukosilyer klirenste

inhibisyon

CERRAHİNİN SOLUNUM CERRAHİNİN SOLUNUM FONKSİYONLARI ÜZERİNE FONKSİYONLARI ÜZERİNE

ETKİSİETKİSİ

1. AKCİĞER VOLÜMLERİ1. AKCİĞER VOLÜMLERİ

**Toraks ve üst abdomen cerrahisi Toraks ve üst abdomen cerrahisi

VC VC

FRC FRC

FEV1 FEV1

FEV1/ FVCFEV1/ FVC

VC ve FRC azalma VC ve FRC azalma 24 saat24 saat içinde başlar içinde başlar 1 haftadan1 haftadan uzun sürebilir uzun sürebilir VC azalma %70, FRC azalma %35VC azalma %70, FRC azalma %35 Havayolu obstrüksiyonu yokHavayolu obstrüksiyonu yok FRC azalma az, komplikasyon yüksekFRC azalma az, komplikasyon yüksek

**Alt batın cerrahisiAlt batın cerrahisi

VC VC

FRC FRC

♣♣ TLC, IC,ERV,RV TLC, IC,ERV,RV

**Extremite ve yüzeyel cerrahi Extremite ve yüzeyel cerrahi

VC ve FRCVC ve FRC

CLOSİNG VOLUME>FRCCLOSİNG VOLUME>FRC

FRCFRC azaltan azaltan:: supin pozisyonsupin pozisyon obeziteobezite gebelikgebelik genel anestezigenel anestezi abdominal ağrıabdominal ağrı

ClosingClosing volume volume arttıran:arttıran: ileri yaşileri yaş sigarasigara KOAHKOAH akciğer ödemiakciğer ödemi

Diyafragma fonksiyon bozukluğu:

Bu etki kısmen toraks ve üst batın cerrahisi sırasında diyafram kası üzerine direkt travma ile ilgilidir.

Ayrıca ağrı ve diğer stimulusların sempatik, vagal ve splanknik reseptörleri uyarması sonucu oluşan inhibitör reflekslerin diyafragmanın santral uyarısını inhibisyonu, diyafragma fonksiyon bozukluğunun sürmesini sağlar.

Postoperatif Postoperatif hipoksemihipoksemi, , anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak anestezinin rezidüel etkilerine bağlı olarak

ventilasyon-perfüzyonventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu, uyumsuzluğu, hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun

inhibisyonuinhibisyonu, , kardiyak kardiyak outputunoutputun azalması, azalması, sağ-sol sağ-sol şantlaşmaşantlaşma, , alveolar alveolar hipoventilasyonhipoventilasyon, , periferik kaslarda oksijen periferik kaslarda oksijen tüketiminintüketiminin artışıyla artışıyla

oluşmaktadır. oluşmaktadır.

Solunum depresyonu:

Anestezi öncesi ve anestezi sırasında kullanılan ajanların, postoperatif dönemde ağrı için verilen narkotiklerin kalıcı etkileri nedeniyle solunum merkezlerinin hipoksemi, hiperkapni ve asidoza olan cevaplarında azalma olur.

Nadiren predispozan faktörleri bulunan kişilerde uyku-apne probleminin artmasına neden olurlar.

Lokal savunma bozuklukları:

Özellikle postoperatif ağrı nedeniyle aşırı dozda narkotik kullanımı öksürüğü inhibe eder.

Postoperatif dönemde solunum mekaniklerindeki değişiklikler de öksürük için gerekli efor kapasitesinin azalmasına neden olurlar.

öksürük refleksi azalması yanında endotrakeal entübasyon ve kuru - hiperoksik gaz karışımının solunması nedeniyle oluşan silya disfonksiyonu, endotrakeal tüpe bağlı olarak trakeal mukus velositesinin azalması, anestetik gazlar nedeniyle mukosilyer transportun inhibisyonu ve atelektazi gelişimi mukosilyer temizliğin azalmasına katkıda bulunan en önemli faktörlerdir.

KalpKalp CerrahisiCerrahisi

Komplikasyon sıklığı Komplikasyon sıklığı % 40% 40 Akciğer volümlerinde %30’luk bir azalma görülür,tekrar Akciğer volümlerinde %30’luk bir azalma görülür,tekrar

düzelmesi birkaç ayı bulur.düzelmesi birkaç ayı bulur. En önemli faktör En önemli faktör operasyonun travmatik etkisioperasyonun travmatik etkisi

(kontüzyon,sternum kesilmesi..) (kontüzyon,sternum kesilmesi..) Myokardı korumak için kullanılan topikal soğutucu Myokardı korumak için kullanılan topikal soğutucu

maddelerin maddelerin frenik sinir paralizisinefrenik sinir paralizisine ve sol akciğer alt lob ve sol akciğer alt lob kollapsına neden olduğu gösterilmiş kollapsına neden olduğu gösterilmiş

İnternal mammarian arter greft olarak kullanıldığında İnternal mammarian arter greft olarak kullanıldığında komplikasyon daha sık komplikasyon daha sık

AkciğerAkciğer RezeksiyonuRezeksiyonu Akciğer fonksiyonlarında ani bir Akciğer fonksiyonlarında ani bir kayıpkayıp olur. olur.

Operasyon sırasındaki diğer bazı faktörler de (kesi Operasyon sırasındaki diğer bazı faktörler de (kesi yeri,büyüklüğü gibi) kayba katkıda bulunur.yeri,büyüklüğü gibi) kayba katkıda bulunur.

Akciğer Akciğer kompliansıkompliansı %75’e kadar düşer %75’e kadar düşer Solunum Solunum iş yüküiş yükü artar artar Akciğer Akciğer volümlerivolümleri azalır azalır Atelektaziler gelişir ve Atelektaziler gelişir ve Hipoksemi belirginleşir. Hipoksemi belirginleşir.

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

Preoperatif risk Preoperatif risk faktörlerifaktörleri

İntraoperatif risk İntraoperatif risk faktörlerifaktörleri

Postoperatif risk Postoperatif risk faktörlerifaktörleri

Kronik akciğer Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, hastalıkları (KOAH, restriktif akciğer restriktif akciğer hastalıkları, pulmoner hastalıkları, pulmoner vasküler hastalıklar)vasküler hastalıklar)Sigara öyküsüSigara öyküsüMukus hipersekresyonuMukus hipersekresyonuGenel sağlık durumuGenel sağlık durumuYaşYaşObeziteObeziteNutrisyonel durumNutrisyonel durumGeçirilmiş solunum yolu Geçirilmiş solunum yolu infeksiyonu öyküsü infeksiyonu öyküsü

Anestezinin tipiAnestezinin tipiAnestezi süresiAnestezi süresiCerrahi yapılan bölgeCerrahi yapılan bölgeİnsizyon şekliİnsizyon şekliKullanılan nörömüsküler Kullanılan nörömüsküler ajanın tipiajanın tipi

Yetersiz postoperatif Yetersiz postoperatif analjezianaljeziİmmobilizasyonİmmobilizasyon

SigaraSigara ÖyküsüÖyküsü Sigara kullananlarda Sigara kullananlarda risk 4 katrisk 4 kat fazla fazla Sigaranın etkileriSigaranın etkileri

Mukosilier Mukosilier aktivitede bozulmaaktivitede bozulma SekresyonlardaSekresyonlarda artış artış KarboksiKarboksi hemoglobin seviyesinde artış hemoglobin seviyesinde artış DokuDoku oksijenasyonunda bozulma oksijenasyonunda bozulma Kronik Kronik öksürüköksürük

40 p/y40 p/y üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir üzerinde sigara kullanımı bağımsız bir risk faktörürisk faktörü

Sigaranın kesilmesinin etkileriSigaranın kesilmesinin etkileri

6-8 hafta önce kesilmesi 6-8 hafta önce kesilmesi immünimmün fonksiyonlar normale dönerfonksiyonlar normale döner

4-6 hafta önce kesilmesi: 4-6 hafta önce kesilmesi: SFTSFT normalleşir normalleşir 1-2 hafta önce kesilmesi 1-2 hafta önce kesilmesi balgambalgam

oluşumunu azaltıroluşumunu azaltır 48-72 saat önce kesilmesi: 48-72 saat önce kesilmesi: COHbCOHb ve silier ve silier aktiviteyi normalleştiriraktiviteyi normalleştirir 12-24 saat önce kesilmesi: 12-24 saat önce kesilmesi: COCO ve nikotin ve nikotin

düzeylerini azaltırdüzeylerini azaltır

Amerikan Anesteziyoloji Birliği (Amerikan Anesteziyoloji Birliği (ASAASA) tarafından yapılan ) tarafından yapılan sınıflamasınıflama

ASA I - Elektif cerrahi yapılacak ASA I - Elektif cerrahi yapılacak sağlıklı kişisağlıklı kişi ASA II – ASA II – Tek bir sistemiTek bir sistemi ilgilendiren veya günlük hayatı ilgilendiren veya günlük hayatı

etkilemeyen iyi kontrol edilen hastalık durumuetkilemeyen iyi kontrol edilen hastalık durumu ASA III – ASA III – MultisistemMultisistem veya günlük hayatı etkileyen major veya günlük hayatı etkileyen major

sistem hastalığı olmasısistem hastalığı olması ASA IV – ASA IV – CiddiCiddi, kontrolü yetersiz veya son dönem , kontrolü yetersiz veya son dönem

hastalık durumuhastalık durumu ASA V – ASA V – Ölüm tehlikesiÖlüm tehlikesi olan ve 24 saatten fazla olan ve 24 saatten fazla

yaşaması beklenmeyen hastayaşaması beklenmeyen hasta ASA II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin ASA II ve üstünde akciğer komplikasyonu riski belirgin

olarak artmaktadır. olarak artmaktadır.

Perioperatif kardiyovasküler risk faktörleri

Major Unstable koroner sendromlar:

• Yakında geçirilmiş myokard infarktüsü ( semptom ve bulguları ile birlikte )

• Unstable veya ciddi angina ( 3 veya 4. derecede) Dekompanse konjestif kalp yetersizliği Belirgin aritmiler :

• Yüksek dereceli A-V blok• Semptomatik ventriküler aritmi ( altta yatan kalp hastalığı ile birlikte)• Supraventriküler aritmiler ( kontrol edilemeyen ventriküler hız ile

birlikte ) Ciddi kapak hastalıkları


İntermediyer Orta düzeyde angina pectoris ( 1 veya 2.

derecede ) Myokard infarktüsü öyküsü ( veya patolojik Q

dalgaları varlığı ) Kompanse veya geçirilmiş konjestif kalp

yetersizliği Diabetes mellitus


Minör İleri yaş EKG bulguları ( sol dal bloku, sol vent.

Hipertrofi, ST-T değişiklikleri ) Sinüs dışı ritmler ( örneğin atrial fibrilasyon ) Düşük fonksiyonel kapasite ( bir kat merdiven

çıkamama ) İnme öyküsü Kontrol edilemeyen sistemik hipertansiyon

Kardiyopulmoner risk indeksi skoru 4’den büyük bulunanlarda postoperatif komplikasyon oranı 4 den küçük olanlara göre 22 kat fazla bulunmuştur.

Aynı çalışmada toplam skoru 4 ün üzerinde bulunan hastaların VO2 max değerlerinde belirgin düşme saptamışlardır.

İleriİleri YaşYaş

Yaşlanma ile birlikte Yaşlanma ile birlikte • Akciğer Akciğer elastisitesielastisitesi azalır. azalır.• Göğüs duvarının Göğüs duvarının sertliğisertliği artar. artar.• Motor Motor güçgüç azalır. azalır.• Total akciğer Total akciğer kapasitesikapasitesi azalır. azalır.• Vital kapasite,residüel Vital kapasite,residüel volümvolüm azalır. azalır.

Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyon Yaş geçmişte postoperatif akciğer komplikasyon riski olarak kabul edilmekteydi.riski olarak kabul edilmekteydi.

Günümüzde diğer faktörler kontrol edildiğinde Günümüzde diğer faktörler kontrol edildiğinde ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği ileri yaşın belirgin olarak riski etkilemediği düşünülmektedir. düşünülmektedir.



Bu açıdan yaşlanma Bu açıdan yaşlanma tek başınatek başına ileri yaş ileri yaş karar verme aşamasında prediktif karar verme aşamasında prediktif olmamalıdır. olmamalıdır.

Ancak yaşlanmanın akciğer rezervlerine Ancak yaşlanmanın akciğer rezervlerine ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta ve oksijenizasyona etkilerinin bu hasta grubundaki komplikasyona yol açabileceği grubundaki komplikasyona yol açabileceği her zaman her zaman gözönündegözönünde tutulmalıdır. tutulmalıdır.

OBEZİTEOBEZİTE

--RRİİSK FAKTSK FAKTÖÖRRÜÜ????

-Trunkal obezite ile akciğer -Trunkal obezite ile akciğer kompliyansıkompliyansı azalır.Solunum azalır.Solunum işiişi(work) artar.(work) artar.

-VC, MVV, ERV azalır.-VC, MVV, ERV azalır.

-Yağda çözünen anestetik ajan -Yağda çözünen anestetik ajan ihtiyacıihtiyacı artar artar

-Gastrik volüm artması, mide pH azalması ile -Gastrik volüm artması, mide pH azalması ile aspirasyonaspirasyon artar. artar.

-DM, KVS hastalığı, tromboemboli, OSAS -DM, KVS hastalığı, tromboemboli, OSAS insidansıinsidansı artar. artar.

Yakın zamanda viral solunum yolu Yakın zamanda viral solunum yolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu infeksiyonu geçirilmiş olması havayolu duyarlılığınıduyarlılığını arttırabilir . arttırabilir .



MalnütrisyonMalnütrisyon riski arttırabilir, diğer taraftan preoperatif riski arttırabilir, diğer taraftan preoperatif nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer nütrisyonel desteğin cerrahi sonrası akciğer komplikasyonlarını azaltmadığı gösterilmiştir. komplikasyonlarını azaltmadığı gösterilmiştir.

Serum Serum albuminalbumin düzeyi 3 g/dl’nin altında olan hastalarda düzeyi 3 g/dl’nin altında olan hastalarda postoperatif solunumsal komplikasyon riski daha fazlapostoperatif solunumsal komplikasyon riski daha fazla


Nazogastrik tüpNazogastrik tüp kullanımı postoperatif pnömoni sıklığını kullanımı postoperatif pnömoni sıklığını artırır.artırır.

Yapılan retrospektif bir çalışmada nazogastrik tüp Yapılan retrospektif bir çalışmada nazogastrik tüp kullanan ventilatör ilişkili pnömonili hastalarda, kullanan ventilatör ilişkili pnömonili hastalarda, kullanmayanlara oranla kullanmayanlara oranla mortalitemortalite daha yüksek daha yüksek saptanmış.saptanmış.

RİSK FAKTÖRLERİ RİSK FAKTÖRLERİ

Operasyon süresinin uzun olmasıOperasyon süresinin uzun olması(>210 dakika(>210 dakika) ) komplikasyon riskini artırmaktakomplikasyon riskini artırmakta

Acil cerrahiAcil cerrahi uygulananlarda komplikasyon sıklığı daha uygulananlarda komplikasyon sıklığı daha fazla fazla

Akciğer rezeksiyonunda morbidite ve mortalite Akciğer rezeksiyonunda morbidite ve mortalite direkt olarak çıkarılan akciğer direkt olarak çıkarılan akciğer dokudokusunun sunun miktarıylamiktarıyla ilişkilidir. ilişkilidir.

Abdomen cerrahisinde Abdomen cerrahisinde vertikalvertikal laparatomi, laparatomi, horizontalhorizontal laparatomilere gore daha laparatomilere gore daha risklirisklidir. dir.

Laparaskopik Laparaskopik ve torakoskopik tekniklerin hasta ve torakoskopik tekniklerin hasta için daha konforlu olduğu hastanede kalış için daha konforlu olduğu hastanede kalış süresini kısalttığı bildirilmektedir. süresini kısalttığı bildirilmektedir.


Alt abdomen, pelvik ve ekstremite Alt abdomen, pelvik ve ekstremite cerrahilerinde risk düşüktür, ancak cerrahilerinde risk düşüktür, ancak ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz ekstremite cerrahilerinde (kalça, diz artroplasti veya replasmanı) venöz artroplasti veya replasmanı) venöz tromboz ve pulmoner tromboz ve pulmoner emboliemboli riski artar. riski artar.



PanküronyumPanküronyum gibi uzun etkili gibi uzun etkili nöromüsküler blokörler nöromüsküler blokörler alveolar alveolar hipoventilasyonahipoventilasyona yol açtığından akciğer yol açtığından akciğer komplikasyonları açısından riskli komplikasyonları açısından riskli hastalarda veküronyum, atraküryum gibi hastalarda veküronyum, atraküryum gibi kısa etkilikısa etkili ajanlar tercih edilmelidir. ajanlar tercih edilmelidir.

PREOPERATİF PREOPERATİF DEĞERLENDİRMEDEĞERLENDİRME

Preoperatif öykü alırken:Preoperatif öykü alırken:

NefesNefes darlığı ( efor, istirahat) darlığı ( efor, istirahat) Efor Efor kapasitesikapasitesi ÖksürükÖksürük varlığı, sıklığı, özellikleri varlığı, sıklığı, özellikleri Balgam Balgam miktarımiktarı

Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif Akciğer rezeksiyonu yapılmayan hastalarda preoperatif değerlendirme değerlendirme

Öykü Fizik MuayeneÖykü Fizik Muayene

Aralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığıAralıklı olarak göğüste hırıltı olup olmadığı SigaraSigara öyküsü, ilaç kullanımı öyküsü, ilaç kullanımı Göğüs Göğüs ağrısıağrısı, göğüste sıkışma hissi, göğüste sıkışma hissi Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda Herhangi bir sisteme ait yakın zamanda

geçirilmiş infeksiyon öyküsügeçirilmiş infeksiyon öyküsü

PREOPERATİF ÖYKÜPREOPERATİF ÖYKÜ

PREOPERATİF ÖYKÜPREOPERATİF ÖYKÜ

MeslekiMesleki maruziyetler maruziyetler Kilo değişiklikleriKilo değişiklikleri Venöz yetmezlikVenöz yetmezlik İmmobilizasyonİmmobilizasyon Pulmoner emboliye Pulmoner emboliye yatkınlıkyatkınlık yaratan yaratan

durumlar sorgulanmalıdır. durumlar sorgulanmalıdır.

solunum seslerinde azalma, solunum seslerinde azalma, ekspiryumda uzama, ekspiryumda uzama, whezing, ral, ronküs varsa pulmoner whezing, ral, ronküs varsa pulmoner

komplikasyon komplikasyon riski artarriski artar. . AnormalAnormal fizik muayene bulguları olan fizik muayene bulguları olan

hastalarda operasyon sonrası hastalarda operasyon sonrası komplikasyon gelişme oranı komplikasyon gelişme oranı %66%66 iken, iken, normalnormal bulguları olanlarda bulguları olanlarda %13%13 dür dür (Kocabaş ve ark)(Kocabaş ve ark)

FİZİK MUAYENEFİZİK MUAYENE

• Rutin olarak yapılmasının nedenleri:Rutin olarak yapılmasının nedenleri:

SessizSessiz bir hastalık durumunun bir hastalık durumunun taranmasıtaranması

Altta yatanAltta yatan şüpheli akciğer hastalığının şüpheli akciğer hastalığının değerlendirilmesideğerlendirilmesi

Postoperatif dönemde Postoperatif dönemde karşılaştırmalıkarşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak değerlendirme yapılmasına olanak sağlamasıdır.sağlamasıdır.

AKCİĞER GRAFİSİAKCİĞER GRAFİSİ

Arter Kan GazlarıArter Kan Gazları

• Kronik akciğer hastalığıKronik akciğer hastalığı olanlarda olanlarda hiperkapnihiperkapni postoperatif komplikasyon postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı için preoperatif dönemde riskini arttırdığı için preoperatif dönemde AKG bakılmalıdır. AKG bakılmalıdır.

• NöromüskülerNöromüsküler hastalığı olan hastalar, hastalığı olan hastalar, obezobez hastalarda da gaz değişiminin hastalarda da gaz değişiminin değerlendirilmesi uygundur. değerlendirilmesi uygundur.

Mutlaka yapılması gereken durumlarMutlaka yapılması gereken durumlar

1-1-SigaraSigara öyküsünün olması öyküsünün olması2-Solunum sistemine ait 2-Solunum sistemine ait aktif şikayetlerininaktif şikayetlerinin olması (öksürük, olması (öksürük,

balgam çıkarma, nefes darlığı gibi)balgam çıkarma, nefes darlığı gibi)3-Solunum sistemi fizik muayenesinde normal olmayan 3-Solunum sistemi fizik muayenesinde normal olmayan

bulgularınbulguların olması (solunum seslerinde azalma, solunum hızı ve olması (solunum seslerinde azalma, solunum hızı ve paternindeki değişmeler, patolojik seslerin varlığı gibi)paternindeki değişmeler, patolojik seslerin varlığı gibi)

Yapılması gereken durumlarYapılması gereken durumlar

1-Morbid 1-Morbid obesiteobesite(İdeal kilodan %30 daha fazla olan hastalar)(İdeal kilodan %30 daha fazla olan hastalar)2-İleri 2-İleri yaşyaş (özellikle 70 yaş üstü) (özellikle 70 yaş üstü)3-3-DebilDebil ve malnütre hastalar ve malnütre hastalar4-Geçmişte solunum sistemi 4-Geçmişte solunum sistemi enfeksiyonuenfeksiyonu hikayesi hikayesi olan veya olan veya

halen solunum sistemi enfeksiyonu geçiren hastalarhalen solunum sistemi enfeksiyonu geçiren hastalar

Preoperatif solunum fonksiyon testleri endikasyonları

Egzersiz TestiEgzersiz Testi

• Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz Bir hastanın kardiyopulmoner egzersiz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz testi ile metabolik, ventilatuar, gaz değişimi, kan basıncı ve EKG ölçümleri değişimi, kan basıncı ve EKG ölçümleri yapılarak yapılarak egzersiz sırasında oksijenegzersiz sırasında oksijen sunumunu arttırma kapasitesininsunumunu arttırma kapasitesinin ölçümü ölçümü cerrahi sonrasında end-organ cerrahi sonrasında end-organ perfüzyonunu sürdürme durumu perfüzyonunu sürdürme durumu hakkında bilgi vermektedir.hakkında bilgi vermektedir.

• Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer Yaşlı hastalarda, kalp veya akciğer hastalığı olanlarda bu test hastanın hastalığı olanlarda bu test hastanın cerrahi stresi tolere edip edemeyeceğini cerrahi stresi tolere edip edemeyeceğini tahmin etmede yararlı olabilir.tahmin etmede yararlı olabilir.

Egzersiz TestiEgzersiz Testi

Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda Akciğer rezeksiyonu yapılacak hastalarda preoperatif değerlendirmepreoperatif değerlendirme

Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda Altta yatan akciğer hastalığı olanlarda cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin cerrahiye bağlı morbidite ve mortalitenin değerlendirilmesi, postoperatif akciğer değerlendirilmesi, postoperatif akciğer fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının fonksiyonlarının yeterli olup olmayacağının belirlenmesi akciğer rezeksiyonu belirlenmesi akciğer rezeksiyonu öncesinde hastaların değerlendirilmesinde öncesinde hastaların değerlendirilmesinde temel yaklaşımı oluşturmaktadır.temel yaklaşımı oluşturmaktadır.

Toraks cerrahisinde rezeksiyona bağlı mortalite % 4-10, morbidite % 7-50 arasında değişmektedir

1. basamak : Genel değerlendirme ( Öykü, risk faktörlerinin gözden geçirilmesi, fizik muayene, akciğer grafisi, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları ).

2. Basamak : Postoperatif beklenen FEV1 ve DLCO değerinin hesaplanması (Kantitatif akciğer sintigrafisi )

3. Basamak : Egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi, shuttle walk, 6 dakika yürüme testi, merdiven çıkma testi , eforla satürasyon takibi ).

Çalışmalarla akciğer rezeksiyonu özellikle Çalışmalarla akciğer rezeksiyonu özellikle pnömonektomi yapılacak hastalarda pnömonektomi yapılacak hastalarda postoperative akciğer kompikasyonu postoperative akciğer kompikasyonu gelişme riski gelişme riski FEV1 2 L’ninFEV1 2 L’nin altındaysa ya altındaysa ya da da FVC veya MVVFVC veya MVV beklenenin beklenenin %50’sinin%50’sinin altındaysa belirgin olarak artmaktadır. altındaysa belirgin olarak artmaktadır.



Yüksek riskli hastalarda postoperatif Yüksek riskli hastalarda postoperatif akciğer fonksiyonlarını belirlemede bazı ek akciğer fonksiyonlarını belirlemede bazı ek testler yapılmaktadır. testler yapılmaktadır.

Kantitatif ventilasyon - perfüzyon Kantitatif ventilasyon - perfüzyon sintigrafisi postoperatif akciğer sintigrafisi postoperatif akciğer fonksiyonlarını tahmin için fonksiyonlarını tahmin için kullanılmaktadır.kullanılmaktadır.

Preoperatif dönemde yapılan bu tür hesaplamalarla bulunan postoperatif solunum fonksiyon değerlerinin, genellikle hastaların 6 ay sonraki gerçek fonksiyon değerlerinden % 10-20 oranında daha düşük olduğunu unutmamak gerekir.

Bu özelliğin gözönüne alınmaması fonksiyonları sınırdaki bazı hastaların gereksiz yere küratif cerrahi tedaviden yoksun kalmalarına neden olabilir.

Pnömonektomi için;Pnömonektomi için;

Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesiFEV1 x kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

Lobektomi için; Lobektomi için;

Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x Tahmin edilen postoperatif FEV1= preoperatif FEV1 x (rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı / her iki (rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı / her iki akciğerdeki toplam segment sayısı)akciğerdeki toplam segment sayısı)


Tahmin edilen Tahmin edilen postoperatif FEV1 için 800 mlpostoperatif FEV1 için 800 ml olması rezeksiyon cerrahisi için sınır değer olması rezeksiyon cerrahisi için sınır değer olarak kullanılmaktadır. olarak kullanılmaktadır.

Bu değerin altındaki hastalarda karbondioksit Bu değerin altındaki hastalarda karbondioksit retansiyonu olduğu gösterilmiştir. retansiyonu olduğu gösterilmiştir.

Tahmin edilen Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazla %40’ından fazla ise hastalara güvenli bir şekilde ise hastalara güvenli bir şekilde rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği rezeksiyon cerrahisi yapılabileceği öngörülmektedir.öngörülmektedir.


Preoperatif hiperkapni postoperatif akciğer Preoperatif hiperkapni postoperatif akciğer komplikasyonu riskini arttırır. komplikasyonu riskini arttırır.

Hipoksemi tek başına sonraki postoperatif Hipoksemi tek başına sonraki postoperatif akciğer komplikasyonunu belirlemede yeterli bir akciğer komplikasyonunu belirlemede yeterli bir parametre değildir. parametre değildir.

Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu olan Ventilasyon / perfüzyon uyumsuzluğu olan alanların çıkartılması sonrasında postoperatif alanların çıkartılması sonrasında postoperatif oksijenizasyon düzelebilir.oksijenizasyon düzelebilir.


Egzersiz testi rezeksiyon öncesi hastaların Egzersiz testi rezeksiyon öncesi hastaların değerlendirilmesinde kullanılan önemli değerlendirilmesinde kullanılan önemli testlerden biridir.testlerden biridir.

Maksimal oksijen tüketimi (Maksimal oksijen tüketimi (VO2 maxVO2 max) ) postoperatif morbidite ve mortaliteyi postoperatif morbidite ve mortaliteyi belirlemede değerlidir, eğer belirlemede değerlidir, eğer 1 L/dk veya 20 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın altındaysaml/kg/dk’nın altındaysa artmış postoperatif artmış postoperatif akciğer komplikasyon riski vardır.akciğer komplikasyon riski vardır.


Amfizemin ön planda olduğu KOAH lı hastalarda postoperatif rezerv hesabında FEV1 yerine beklenen postoperatif DLCO yüzdesi hesaplanmalıdır.

Bu parametre için % 40 değeri komplikasyon riski açısından operabilite sınırı olarak kabul edilir.

Bazı hastalarda ( örneğin interstisyel hastalıklar ) iyi FEV1 değerlerine karşın çok düşük DLCO değerleri elde edilebilir.

Preoperatif FEV1’in 2 LPreoperatif FEV1’in 2 L veya üzerinde olması, veya üzerinde olması, FEV1’in beklenenin FEV1’in beklenenin %80’inden%80’inden fazla olması fazla olması durumunda pnömonektomi yapılabilir. Başka bir durumunda pnömonektomi yapılabilir. Başka bir test gerekmemektedir.test gerekmemektedir.


Preoperatif FEV1 değerleri bu sınırların altındaysa o Preoperatif FEV1 değerleri bu sınırların altındaysa o zaman postoperatif FEV1’I tahmin etmek için bazı testler zaman postoperatif FEV1’I tahmin etmek için bazı testler gerekir. gerekir.

Tahmin edilen Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından postoperatif FEV1 beklenenin %40’ından fazlafazla ise hastalara pnömonektomi yapılabilir. Eğer bu ise hastalara pnömonektomi yapılabilir. Eğer bu değer %30-40 arasındaysa hasta sınırdadır. değer %30-40 arasındaysa hasta sınırdadır.

Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %30’un Tahmin edilen postoperatif FEV1 beklenenin %30’un altındaysa pnömonektomi risklidir.altındaysa pnömonektomi risklidir.


Sınırda olan hastalarda tahmin edilen Sınırda olan hastalarda tahmin edilen postpnömonektomi DLCO belirlenmelidir.postpnömonektomi DLCO belirlenmelidir.

Postoperatif tahmin edilen diffüzyon Postoperatif tahmin edilen diffüzyon kapasitesi beklenenin kapasitesi beklenenin %40’ının %40’ının üstündeyseüstündeyse pnömonektomi yapılabilir. pnömonektomi yapılabilir.



Operabilitenin doğrulanması için egzersiz Operabilitenin doğrulanması için egzersiz testi kullanılmaktadır.testi kullanılmaktadır.

Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) Maksimal oksijen tüketimi (VO2 max) 1 1 L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın L/dk veya 20 ml/kg/dk’nın üstündeyse ve üstündeyse ve arteriyel oksijen satürasyonundaki düşme arteriyel oksijen satürasyonundaki düşme %2’den daha azsa pnömonektomi %2’den daha azsa pnömonektomi yapılabilir.yapılabilir.

Maksimal oksijen tüketimi ölçümlerine alternatif olarak 6 dakika yürüme, merdiven çıkma ve shuttle walk testleri kullanılabilir.

Merdiven çıkma testi standart değildir. Buna karşılık pratikte kolay uygulanabilir bir egzersiz testi olan shuttle walk testi, 6 dakika yürüme testine göre VO2 max ile daha yüksek oranda korelasyon göstermektedir.

Hasta Hasta pnömonektomipnömonektomi için uygun değilse, için uygun değilse, lobektomilobektomi için iyi bir adaysa o zaman için iyi bir adaysa o zaman lobektomi sonrası tahmin edilen FEV1 ve lobektomi sonrası tahmin edilen FEV1 ve DLCO belirlenmelidir.DLCO belirlenmelidir.

Bu parametreler beklenenin %40’ından Bu parametreler beklenenin %40’ından daha fazlaysa lobektomi yapılabilir.daha fazlaysa lobektomi yapılabilir.


REZEKSIYON

LOBEKTOMI(WEDGE )FEV1>1500 ML

PNöMONEKTOMIFEV1>2000 ML

EVET

OPERABL

POSTOP FEV1,POSTOP DLCO

HAYIR HAYIR

POSTOP FEV1<%40POSTOP DLCO<%40

BASIT EGZERSIZ TESTISHUTTLE WALK

POSTOP FEV1 > % 40POSTOP DLCO > % 40

<25 SHUTTLE VEYA> % 4 DESATURASYON

>25 SHUTTLE VEYA< %4 DESATURASYON

YUKSEK RISK!!!!DAHA KUCUK REZEKSIYON

RADIKAL RADYOTERAPI

KPET

VO2MAX <15

VO2MAX>15

ORTA RISK

ORTA RISKYUKSEK RISK

POSTOPERATİF PULMONER POSTOPERATİF PULMONER KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Postop komplikasyon gelişme Postop komplikasyon gelişme olasılığı:olasılığı:

Pulmoner bozukluğu olanlarda: Pulmoner bozukluğu olanlarda: 2323 kat kat

Torakal ve abdominal operasyonlarda: Torakal ve abdominal operasyonlarda: 44 kat kat

Sigara içenlerde: Sigara içenlerde: 44 kat kat

>60 yaş olanlarda: >60 yaş olanlarda: 33 kat kat

Şişmanlarda: Şişmanlarda: 22 kat fazladır kat fazladır

PostoperatifPostoperatif PulmonerPulmoner KomplikasyonlarKomplikasyonlar

1.1. AtelektaziAtelektazi2.2. SolunumSolunum yetmezliğiyetmezliği3.3. PnömoniPnömoni4.4. Pulmoner emboliPulmoner emboli5.5. PulmonerPulmoner ödem ve ARDSödem ve ARDS6.6. Gastrik içerik aspirasyonlarıGastrik içerik aspirasyonları7.7. Frenik sinir hasarı ve diafragma paralizileri Frenik sinir hasarı ve diafragma paralizileri 8.8. Plevra sıvısı Plevra sıvısı

ATELEKTAZİATELEKTAZİ En sıkEn sık görülen komplikasyon görülen komplikasyon Özellikle üst batın ve toraks cerrahisi sonrası gelişir.Özellikle üst batın ve toraks cerrahisi sonrası gelişir. Genellikle ilk 48 st içinde ortaya çıkar.Genellikle ilk 48 st içinde ortaya çıkar. Nedenleri:Nedenleri:

1.1. Diafragma Diafragma disfonksiyonudisfonksiyonu2.2. SekresyonSekresyon stazı stazı3.3. EtkisizEtkisiz öksürük refleksi öksürük refleksi4.4. BilinçBilinç bozuklukları bozuklukları5.5. AzalmışAzalmış sürfaktan aktivitesi sürfaktan aktivitesi

Genelde akciğerlerin bazallerinde ve segmental Genelde akciğerlerin bazallerinde ve segmental seviyelerde seviyelerde

Postoperatif PnömoniPostoperatif Pnömoni Hastane infeksiyonları içinde ikinci sıklıkta, mortalitesi Hastane infeksiyonları içinde ikinci sıklıkta, mortalitesi

%40-50%40-50

RiskRisk FaktörleriFaktörleri: mukosilier aktivitede bozulma,etkisiz : mukosilier aktivitede bozulma,etkisiz öksürük refleksi, aspirasyon, >70 yaş,KOAH öyküsü, öksürük refleksi, aspirasyon, >70 yaş,KOAH öyküsü, sigara kullanımı, DM, malnutrisyon, azotemi, sigara kullanımı, DM, malnutrisyon, azotemi, torakoabdominal cerrahi,kafa travması,nazogastrik tüp torakoabdominal cerrahi,kafa travması,nazogastrik tüp kullanımı,uzun süren mekanik ventilasyon,yetersiz ağrı kullanımı,uzun süren mekanik ventilasyon,yetersiz ağrı kontrolü,önceki antibiotik kullanımları,sık endotrakeal kontrolü,önceki antibiotik kullanımları,sık endotrakeal tüp değişimleri, supin pozisyon,antiasit kullanımı, tüp değişimleri, supin pozisyon,antiasit kullanımı, immünsüpresif ilaç kullanımı,atelektazi immünsüpresif ilaç kullanımı,atelektazi

Alt batınAlt batın cerrahisi uygulananlarda risk cerrahisi uygulananlarda risk % 5% 5 iken,iken,üst batınüst batın ve toraks cerrahisi ve toraks cerrahisi uygulananlarda uygulananlarda %15-20%15-20

CerrahiCerrahi yoğun bakımlarda risk yoğun bakımlarda risk medikalmedikal yoğun bakımlara oranla yoğun bakımlara oranla 5 kat5 kat daha fazla daha fazla

Cerrahi Sonrası Solunum Cerrahi Sonrası Solunum Yetmezliklerinin En Sık nedenleri:Yetmezliklerinin En Sık nedenleri:

1-Akciğere Ait Nedenler1-Akciğere Ait Nedenler• AtelektazilerAtelektaziler• PnömoniPnömoni• AspirasyonAspirasyon• ARDSARDS• Aşırı volüm yüklenmesiAşırı volüm yüklenmesi• Pulmoner tromboembolizmPulmoner tromboembolizm• KOAH akut atağı KOAH akut atağı • Pnömotoraks Pnömotoraks

2-Akciğer Dışı Nedenler2-Akciğer Dışı Nedenler• Solunum merkezi depresyonu(ilaçlar ve anestezikler)Solunum merkezi depresyonu(ilaçlar ve anestezikler)• Frenik sinir ve diafragma hasarıFrenik sinir ve diafragma hasarı

PulmonerPulmoner EmboliEmboli

Postoperatif ölümlerin Postoperatif ölümlerin % 10’undan% 10’undan çoğunun nedeni PTE çoğunun nedeni PTE

Risk özellikle üst batın,beyin cerrahisi,kalp cerrahisi,büyük Risk özellikle üst batın,beyin cerrahisi,kalp cerrahisi,büyük ürolojik ve alt extremite ortopedik cerrahilerinden sonra ürolojik ve alt extremite ortopedik cerrahilerinden sonra artış gösterir.artış gösterir.

İmmobilite,malignite gibi emboli riskini artıran durumlarda İmmobilite,malignite gibi emboli riskini artıran durumlarda

risk daha da artar.risk daha da artar.

% 90’dan fazlasının nedeni iliofemoral venlerdeki derin ven % 90’dan fazlasının nedeni iliofemoral venlerdeki derin ven trombozu trombozu

RiskRisk GruplarıGrupları TanımlanmasıTanımlanması DüşükDüşük RiskRisk: İlave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç : İlave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç

hastalarda hastalarda minör cerrahiminör cerrahi girişim girişim OrtaOrta RiskRisk: İlave : İlave riskrisk faktörü olanlarda faktörü olanlarda minör cerrahiminör cerrahi

girişim,40-60 yaş arası ilave risk faktörü olmayan girişim,40-60 yaş arası ilave risk faktörü olmayan hastalarda minör cerrahi girişim,ilave risk faktörü olmayan hastalarda minör cerrahi girişim,ilave risk faktörü olmayan 40 yaşından genç hastalarda 40 yaşından genç hastalarda major cerrahimajor cerrahi girişim girişim

YüksekYüksek RiskRisk: İlave : İlave riskrisk faktörü olan veya faktörü olan veya 6060 yaşından yaşından büyük hastalarda major olmayan cerrahi girişim,ilave risk büyük hastalarda major olmayan cerrahi girişim,ilave risk faktörleri olan veya 40 yaşından büyük hastalarda faktörleri olan veya 40 yaşından büyük hastalarda major major cerrahi girişimcerrahi girişim

ÇokÇok YüksekYüksek RiskRisk: : MultipleMultiple risk faktörü varlığında risk faktörü varlığında (geçirilmiş DVT,malign hastalık,hiperkoagülabilite,alt (geçirilmiş DVT,malign hastalık,hiperkoagülabilite,alt extremite ortopedik girişim,kalça kırığı,inme,multiple extremite ortopedik girişim,kalça kırığı,inme,multiple travma,spinal kord yaralanması)travma,spinal kord yaralanması)

GastrikGastrik İçerikİçerik AspirasyonlarıAspirasyonları

Anestezinin indüksiyon dönemi aspirasyonlara en Anestezinin indüksiyon dönemi aspirasyonlara en

yatkın olunan dönemyatkın olunan dönem

Endotrakeal Endotrakeal tüpüntüpün hastanın bilinci tam yerine hastanın bilinci tam yerine gelmeden çekilmesi ve ekstübasyon sonrası gelişen gelmeden çekilmesi ve ekstübasyon sonrası gelişen geçici geçici glottik disfonksiyonglottik disfonksiyon aspirasyonları artırır. aspirasyonları artırır.

Büyük miktarda aspirasyonların tüm anestezi Büyük miktarda aspirasyonların tüm anestezi

uygulananlar içinde uygulananlar içinde %0.03%0.03 olduğu bilinmesine olduğu bilinmesine karşın,bu oranın acil operasyon uygulananlarda dört karşın,bu oranın acil operasyon uygulananlarda dört katı kadar artacağı belirtilmektekatı kadar artacağı belirtilmekte

PulmonerPulmoner ÖdemÖdem ve ve ARDSARDS Pulmoner ödem alveoler boşlukta sıvı toplanmasıPulmoner ödem alveoler boşlukta sıvı toplanması

Damar içi hidrostatik basınç artışı(Damar içi hidrostatik basınç artışı(kardiyojenik ödemkardiyojenik ödem) ) veya permeabilite artışı(veya permeabilite artışı(ARDSARDS) sonucu gelişir.) sonucu gelişir.

Akut akciğer hasarı: alveolokapiller membranda oluşan Akut akciğer hasarı: alveolokapiller membranda oluşan yaygın hasar sonucu permeabilite artışına bağlı gelişen yaygın hasar sonucu permeabilite artışına bağlı gelişen akciğer ödemiakciğer ödemi

Toksik gazlar,sepsis,travma,aşırı kan transfüzyonu Toksik gazlar,sepsis,travma,aşırı kan transfüzyonu

sonrası akut akciğer hasarı ve ARDS gelişebilir.sonrası akut akciğer hasarı ve ARDS gelişebilir.

ARDS Tanısında Kullanılan ARDS Tanısında Kullanılan Kriterler Kriterler

1.1. Akciğer fonksiyonlarının akut bozulmasıAkciğer fonksiyonlarının akut bozulması

2.2. Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyonAkciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon

3.3. Pulmoner kapiler wedge basıncınının 18 mmHg’nın Pulmoner kapiler wedge basıncınının 18 mmHg’nın altında olması veya kalp yetmezliği bulgularının altında olması veya kalp yetmezliği bulgularının olmamasıolmaması

4.4. PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olması PaO2/FiO2 oranının 200’ün altında olması

PnömonektomiPnömonektomi SonrasıSonrası AkciğerAkciğer ÖdemiÖdemi: ARDS : ARDS benzeri akciğer ödemi geliştiği rapor edilmiştir. İnsidansı benzeri akciğer ödemi geliştiği rapor edilmiştir. İnsidansı %2.6, tam mekanizması bilinmiyor. Postmortem %2.6, tam mekanizması bilinmiyor. Postmortem çalışmalarda ARDS’nin patolojik bulgularının gözlendiği çalışmalarda ARDS’nin patolojik bulgularının gözlendiği belirtilmiş.belirtilmiş.

Sağ pnömonektomiSağ pnömonektomi sonrası daha sık, sıklıkla da fatal sonrası daha sık, sıklıkla da fatal

Yapılan bir çalışmada cerrahi sırasında taze donmuş Yapılan bir çalışmada cerrahi sırasında taze donmuş plazma kullanımının ve yüksek mekanik ventilasyon plazma kullanımının ve yüksek mekanik ventilasyon basınçlarının postpnömonektomi pulmoner ödem basınçlarının postpnömonektomi pulmoner ödem gelişiminde risk faktörleri olduğu belirtilmişgelişiminde risk faktörleri olduğu belirtilmiş

PerfüzyonPerfüzyon SonrasıSonrası AkciğerlerAkciğerler: 150 dakikayı geçen : 150 dakikayı geçen kardiopulmoner bypas operasyonları sonrası,3. ve 4. kardiopulmoner bypas operasyonları sonrası,3. ve 4. günlerde akut nonkardiojenik akciğer ödemi gelişebilir.günlerde akut nonkardiojenik akciğer ödemi gelişebilir.

Nadir bir komplikasyonNadir bir komplikasyon Nötrofillerin kapiller yatakta birikmesi ve toksik Nötrofillerin kapiller yatakta birikmesi ve toksik

mediatörlerin salınması ile ilişkili olduğu düşünülmektemediatörlerin salınması ile ilişkili olduğu düşünülmekte Beraberinde böbrek yetmezliği,kanama diatezi ve geçici Beraberinde böbrek yetmezliği,kanama diatezi ve geçici

nörolojik bozukluklar görülebilir. nörolojik bozukluklar görülebilir.

FrenikFrenik SinirSinir HasarıHasarı ve ve Diafragma ParalizisiDiafragma Paralizisi

Tüm göğüs cerrahileri sonrası gelişebilir.Tüm göğüs cerrahileri sonrası gelişebilir.

CABG operasyonu sonrası CABG operasyonu sonrası % 10% 10 hastada ve sıklıkla sol hastada ve sıklıkla sol

frenik sinirde hasar gelişir. frenik sinirde hasar gelişir.

Bilateral frenik sinir hasarı %1-3 sıklıktaBilateral frenik sinir hasarı %1-3 sıklıkta

PlevraPlevra SıvısıSıvısı Üst batın ameliyatlarından sonra bilateral az miktarda Üst batın ameliyatlarından sonra bilateral az miktarda

plevra sıvısı görülebilir. Nedeni plevra sıvısı görülebilir. Nedeni batın yıkama suyununbatın yıkama suyunun diafragma porlarından plevra boşluğuna geçmesidiafragma porlarından plevra boşluğuna geçmesi

Subdiafragmatik abse ve batın içerisindeki Subdiafragmatik abse ve batın içerisindeki asitasit Kardiak cerrahi veya mediasten cerrahisi sonrası duktus Kardiak cerrahi veya mediasten cerrahisi sonrası duktus

torasikus yaralanmasınatorasikus yaralanmasına bağlı olarak şilotoraks bağlı olarak şilotoraks

İmmünolojik mekanizma ile kardiak cerrahi sonrası İmmünolojik mekanizma ile kardiak cerrahi sonrası plevra sıvısı (plevra sıvısı (DresslerDressler sendromu) sendromu)

Pnömoni veya Pnömoni veya kalpkalp yetmezliğine bağlı plevra sıvısı yetmezliğine bağlı plevra sıvısı

PulmonerPulmoner KomplikasyonKomplikasyon RiskiniRiskini AzaltmakAzaltmak İçinİçin AlınabilecekAlınabilecek

ÖnlemlerÖnlemler PreoperatifPreoperatif DönemDönem

SigaraSigara operasyondan 8 hafta önce bıraktırılmalı operasyondan 8 hafta önce bıraktırılmalı Morbid obez hastalarda, Morbid obez hastalarda, kilokilo verdirilmesi sağlanmalı verdirilmesi sağlanmalı Hava yolu obstruksiyonu olan hastalar Hava yolu obstruksiyonu olan hastalar bronkodilatörbronkodilatör

ilaçlar ile tedavi edilmeliilaçlar ile tedavi edilmeli Preoperatif dönemde pürülan renkte balgam çıkaran Preoperatif dönemde pürülan renkte balgam çıkaran

hastalarda cerrahinin geciktirlmesi ve hastalarda cerrahinin geciktirlmesi ve antibiotikantibiotik kullanımı sağlanmalıkullanımı sağlanmalı

Göğüs Göğüs fizyoterapifizyoterapi teknikleri hastaya öğretilmeli teknikleri hastaya öğretilmeli HiperkapnikHiperkapnik hastalarda preoperatif dönemde solunum hastalarda preoperatif dönemde solunum

merkezini etkileyen aneljezik ve sedatif kullanımından merkezini etkileyen aneljezik ve sedatif kullanımından kaçınılmalıkaçınılmalı

PeroperatuarPeroperatuar DönemDönem KOAH ve bronşial astımlı olgularda bronş aşırı duyarlılığını KOAH ve bronşial astımlı olgularda bronş aşırı duyarlılığını

artırabilecek anestezik ajanlardan artırabilecek anestezik ajanlardan kaçınılmalıkaçınılmalı Anestezi Anestezi süresisüresi olabildiğince kısa tutulmalı olabildiğince kısa tutulmalı Bronş hiperreaktivitesi olanlarda histamin salgılanmasına neden Bronş hiperreaktivitesi olanlarda histamin salgılanmasına neden

olduğu için olduğu için D-tübokürarD-tübokürar kullanımından kaçınılmalı kullanımından kaçınılmalı KOAH veya bronşial astım nedeni ile uzun süredir kortikosteroid KOAH veya bronşial astım nedeni ile uzun süredir kortikosteroid

kullanan hastalarda ve stabil dönemde olsa bile daha önce kullanan hastalarda ve stabil dönemde olsa bile daha önce status astmatikus atağı geçiren hastalarda,cerrahinin stresi ile status astmatikus atağı geçiren hastalarda,cerrahinin stresi ile steroid gereksinimi endojen olarak karşılanamayabileceğinden steroid gereksinimi endojen olarak karşılanamayabileceğinden ilave ilave steroid replasmanı sağlanmalı steroid replasmanı sağlanmalı

PostoperatifPostoperatif DönemDönem

Göğüs Göğüs fizyoterapisifizyoterapisi teknikleri aksatılmamalı teknikleri aksatılmamalı Hastaların erken dönemdeHastaların erken dönemde bronkodilatör bronkodilatör kullanmaları sağlanmalı kullanmaları sağlanmalı AğrıAğrı analjezisi uygun bir yöntemle sağlanmalı analjezisi uygun bir yöntemle sağlanmalı Hiperkapnik hastalarda oksijen kullanımında dikkatli olunmalıHiperkapnik hastalarda oksijen kullanımında dikkatli olunmalı Arter kan gazları Arter kan gazları kontrolkontrol edilmeli edilmeli Solunum sistemine ait belirtiler ve fizik muayene bulgusu ortaya Solunum sistemine ait belirtiler ve fizik muayene bulgusu ortaya

çıkan hastalarda mutlaka akciğer çıkan hastalarda mutlaka akciğer grafisigrafisi çekilmeli çekilmeli Venöz tromboembolism gelişimini önlemek üzere hastalar Venöz tromboembolism gelişimini önlemek üzere hastalar

mümkün olan en kısa sürede mümkün olan en kısa sürede mobilizemobilize edilmeli ve gerekli edilmeli ve gerekli medikal veya mekanik profilaksi uygulanmalımedikal veya mekanik profilaksi uygulanmalı

VAKA TAKDVAKA TAKDİİMMİ-1İ-1

81 YAS, ♂81 YAS, ♂ SIGARA +SIGARA + KOAHKOAH + + ABDOMABDOMİİNAL AORT ANEVRNAL AORT ANEVRiiZMAZMASISI-PREOP-PREOP GENEL ANESTEZGENEL ANESTEZİİ ALACAK ALACAK FM: TA 150/90, N:105, SS:20FM: TA 150/90, N:105, SS:20 SOLUNUM SESLERISOLUNUM SESLERIESER PTESER PTÖÖFEV1 0.94 L, BRONKODFEV1 0.94 L, BRONKODİİLATOR CEVAP –LATOR CEVAP –PAAG: HIPERPAAG: HIPERİİNFLASYON+ NFLASYON+ İİNFNFİİLTRAT, KLTRAT, KİİTLE, TLE,

EEFFFFÜÜZYON ZYON ØØ

HASTANIN HASTANIN DEDEĞĞERLENDERLENDİİRRİİLMESLMESİİNDENDE PROSEDPROSEDÜÜR R İİLLİŞİŞKKİİLLi HANGİi HANGİ FAKTFAKTÖÖRLER GRLER GÖÖZZÖÖNNÜÜNE NE

ALINMALIDIR?ALINMALIDIR?

PROSEDPROSEDÜÜRLE RLE İİLGLGİİLLİİ DETAYLI B DETAYLI BİİLGLGİİ ABDOMABDOMİİNAL CERRAHNAL CERRAHİİ SONRASI SONRASI

POTANSPOTANSİİYEL PROBLEMLER :YEL PROBLEMLER : AAĞĞRIYA VE OPERASYON YERINE RIYA VE OPERASYON YERINE

BABAĞĞLI DLI DİYİYAFRAGMA DAFRAGMA DİİSFONKSSFONKSİİYONU YONU VE BUNA BAVE BUNA BAĞĞLI LI

ATELEKTAZIATELEKTAZI SEKRESYONLARIN ATILAMAMASISEKRESYONLARIN ATILAMAMASI PNPNÖÖMONMONİİ

MOHR VE JETT: MOHR VE JETT: ÜÜST ABDOMST ABDOMİİNAL NAL GGİİRRİŞİŞIMLERDE % 17- 76 PULMONER IMLERDE % 17- 76 PULMONER KOMPLKOMPLİİKASYON ORANI KASYON ORANI

STEINER VE ARK: LAPAROSKOPSTEINER VE ARK: LAPAROSKOPİİK K KOLESKOLESİİSTEKTOMSTEKTOMii- D- DÜŞÜÜŞÜK RK RİİSK ( VS SK ( VS İİNSNSİİZYONEL)ZYONEL)

ALT ABDOMALT ABDOMİİNAL GNAL GİİRRİŞİŞIMLER DAHA AZ IMLER DAHA AZ KOMPLIKASYONKOMPLIKASYON

ANESTEZANESTEZİ İ SESEÇİÇİMMİİ: :

NOROAKSNOROAKSİİYAL BLOKAJ (SPYAL BLOKAJ (SPİİNAL / NAL / EPEPİİDURAL ANESTEZDURAL ANESTEZİİ) )

DAHA AZ KOMPLDAHA AZ KOMPLİİKASYON (VS GENEL KASYON (VS GENEL ANESTEZANESTEZii-EN Y-EN YÜÜKSEK RKSEK RiiSK)SK)

BU HASTADABU HASTADA POSTOPERATPOSTOPERATİİF F PN PNÖÖMONMONİİ R RİİSKSKİİ NEDNEDİİR?R?

HENDERSON VE ARK:HENDERSON VE ARK:

160000 HASTA160000 HASTA 2466 PNOMON2466 PNOMONİİ MORTALMORTALİİTE: PNTE: PNÖÖMONMONİİ % 21 VS % 21 VS

PNPNÖÖMONMONİİ OLMAYANLAR % 2 OLMAYANLAR % 2

BUNA GBUNA GÖÖRE POSTOP PNRE POSTOP PNÖÖMONMONİİ R RİİSK SK İİNDENDEKSİKSİ GEL GELİŞİŞTTİİRRİİLMLMİŞİŞTTİİRR

POSTOPERATPOSTOPERATİİF PNF PNÖÖMONMONİİ R RİİSK SK İİNDEKSNDEKS

KATEGORKATEGORİİ/R/RİİSK FAKTOR PUAN/DESK FAKTOR PUAN/DEĞĞERER

CERRAHCERRAHİİ T TİİPPİİABDOMABDOMİİNAL AORT ANEVRNAL AORT ANEVRİİZMASIZMASI 1515TORASTORASİİKK 1414ÜÜST ABDOMENST ABDOMEN 1010BOYUN/NOROBOYUN/NOROŞİŞİRURJRURJİİ 88VASKULER/ACVASKULER/ACİİLL 33

GENEL ANESTEZIGENEL ANESTEZI 44TRANSFTRANSFÜÜZYON>4 UZYON>4 U 33YAYAŞŞ

> 80> 80 171770-7970-79 131360-6960-69 9950-5950-59 44

GENEL SAGENEL SAĞĞLIKLIKBABAĞĞIMLI/KISMIMLI/KISMİİ BA BAĞĞIMLIIMLI 10-610-6KKİİLO KAYBI> % 10LO KAYBI> % 10 77SSİİGARA/ALKOL (> 2 GUN)GARA/ALKOL (> 2 GUN) 3-23-2

ÖÖYKUYKUKOAHKOAH 55İİNMENME 44MENTAL DURUM DEMENTAL DURUM DEĞĞISIKLIISIKLIĞĞII 44UZUN DONEM STEROUZUN DONEM STEROİİD KULLANIMID KULLANIMI 33

RRİİSK SINIFISK SINIFI PNPNÖÖMONMONİİ GELI GELIŞŞME ME

ORANIORANI

1 (0-15) 1 (0-15) 0.240.24

2 (15-25)2 (15-25) 1.191.19

3 (26-40)3 (26-40) 4.04.0

4 (41-55)4 (41-55) 9.49.4

5 ( >55) 5 ( >55) 15.815.8

81 YA81 YAŞ ERKEK Ş ERKEK 17 PUAN17 PUAN SSİİGARA +GARA + 3 PUAN3 PUAN KOAHKOAH + + 5 PUAN5 PUAN ABDOMABDOMİİNAL AORT ANEVRNAL AORT ANEVRİİZMA-PREOP ZMA-PREOP 15 PUAN15 PUAN GENEL ANESTEZGENEL ANESTEZİİ 4 PUAN4 PUAN

TOPLAM PUAN: 44 –RTOPLAM PUAN: 44 –RİİSK % 9.4SK % 9.4

VAKA TAKDVAKA TAKDİİMMİİ-2-2 63 YA63 YAŞŞ, KADIN, KADIN CCİİDDDDİİ DEJEN DEJENEERATRATİİF KALF KALÇÇA EKLEMA EKLEMİİ HASTALI HASTALIĞĞII SSİİGARA+GARA+ İİMMOBMMOBİİLL FM: TA:130/70, N:90, SS:18FM: TA:130/70, N:90, SS:18

AKCAKCİĞİĞER MUAYENESER MUAYENESİİ NORMAL NORMAL PTPTÖ Ö ØØ

FEV1: 2.1 LT, FEV1/FVC:% 67, DLCO KORUNMUFEV1: 2.1 LT, FEV1/FVC:% 67, DLCO KORUNMUŞŞEGZERSEGZERSİİZLE DESATURASYON YOKZLE DESATURASYON YOK

CERRAHCERRAHİİ ÖÖNCESNCESİİ S SİİGARANIN GARANIN BIRAKILMASININ YARARLARIBIRAKILMASININ YARARLARI

NELERDNELERDİİR?R?

DEDEJJENERATIF HASTALIENERATIF HASTALIĞĞI OLAN SI OLAN SİİGARA GARA İÇİCİİÇİCİLERLERİİNNİİN FONKSN FONKSİİYONEL KAPASYONEL KAPASİİTESTESİİ SINIRLSINIRLII

ALTTA YATAN OBSTRALTTA YATAN OBSTRÜÜKTKTİİF AKCF AKCİĞİĞER ER HASTALIHASTALIĞĞININ TANISINDA SPININ TANISINDA SPİİROMETRROMETRİİ

HASTANIN FEV1/FVC ORANI HASTANIN FEV1/FVC ORANI OBSTROBSTRÜÜKSKSİİYONU GOSTERSE DE FEV1’DE YONU GOSTERSE DE FEV1’DE CCİİDDDDİİ AKCI AKCIĞĞER HASTALIER HASTALIĞĞINI INI DDÜŞÜÜŞÜNDNDÜÜRECEK KADAR CRECEK KADAR CİİDDDDİİ D DÜŞÜŞÜŞÜŞ YOK YOK

ESKI ESKI ÇÇALISMALAR: SALISMALAR: SİİGARA EN AZ 3 HAFTA GARA EN AZ 3 HAFTA ÖÖNCENCE BIRAKILMALI BIRAKILMALI

STEIN VE CASSARA :STEIN VE CASSARA : KOMPLIKASYONKOMPLIKASYON HIZIHIZI

6 AYDAN 6 AYDAN ÖÖNCE BIRAKANLARNCE BIRAKANLAR % 11.1 % 11.1 2-6 AY 2-6 AY ÖÖNCE BIRAKANLARNCE BIRAKANLAR % 14.5 % 14.5AKTAKTİİF F İÇİİÇİCCİİLERLER % 33% 33SON 2 AY SON 2 AY İÇİİÇİNDE BIRAKANLAR NDE BIRAKANLAR %57%57

MOLLER VE ARK:MOLLER VE ARK: PREOP SPREOP SİİGARAYI BIRAKMA PROGRAMI GARAYI BIRAKMA PROGRAMI İİLE POSTOP LE POSTOP DAHA AZ YARA DAHA AZ YARA İİYYİİLELEŞŞME KOMPLME KOMPLİİKASYONUKASYONU

VAKA TAKDVAKA TAKDİİMMİİ-3-3

45 YA45 YAŞŞINDA,KADININDA,KADIN ORTA ORTA ŞŞIDDETTE ASTMA IDDETTE ASTMA ÖÖYKYKÜÜSSÜÜ -D -DÜŞÜÜŞÜK DOZ K DOZ İİNHALE NHALE

STEROSTEROİİDD ( FLUT( FLUTİİKAZON 100 MCG 2X1) + SALMETEROL 50 MG 2X1KAZON 100 MCG 2X1) + SALMETEROL 50 MG 2X1 SON ATAK 2 AY ONCE – 60 MG ORAL PREDNSON ATAK 2 AY ONCE – 60 MG ORAL PREDNİİSON 2 HAFTA SON 2 HAFTA

ALMIALMIŞŞ ŞŞU ANDA HASTALIU ANDA HASTALIĞĞI KONTROL ALTINDA I KONTROL ALTINDA SASAĞĞ ALT KADRAN A ALT KADRAN AĞĞRISI RISI ++ ATE ATEŞ +Ş + PEF 425 L/DK, TA: 130/70, N: 105, SS:18 , ATEPEF 425 L/DK, TA: 130/70, N: 105, SS:18 , ATEŞŞ: 37.8 C: 37.8 C

FMFM: REBOUND+: REBOUND+CTCT: AKUT APAND: AKUT APANDİİSSİİTTPAAGPAAG: NORMAL: NORMALAPENDEKTOMAPENDEKTOMİİ PLANLANIYOR PLANLANIYORHAFTHAFTAASONU SPIROMETRE YOKSONU SPIROMETRE YOK

BU HASTANIN ASTMASI BU HASTANIN ASTMASI PERPERİİOPERATOPERATİİF DF DÖÖNEMDE NEMDE NASIL NASIL DEDEĞĞERLENDERLENDİİRRİİLMELLMELİİDDİİR?R?

AMAAMAÇÇLARLAR

1)1) AKCAKCİĞİĞER FONKSER FONKSİİYONLARINI YONLARINI İİYYİİLELEŞŞTTİİRMEKRMEK

2)2) ADRENAL YETERSADRENAL YETERSİİZLZLİĞİİĞİ ÖÖNLEMEKNLEMEK

3)3) POSTOPERATPOSTOPERATİİF F DÖDÖNEMDE ASTMA NEMDE ASTMA ALEVLENMESINALEVLENMESINİİ ÖÖNLEMEK NLEMEK

BU HASTADA HBU HASTADA HİİPOADRENALPOADRENALİİZM ZM GELGELİŞİŞME RME RİİSKSKİİ D DÜŞÜÜŞÜK- DK- DÜŞÜÜŞÜK DOZ K DOZ İİNHALE KS KULLANIYORNHALE KS KULLANIYOR

ANCAK SON 6 AY IANCAK SON 6 AY IÇÇERERİİSSİİNDE NDE PARENTERAL VEYA ORAL SPARENTERAL VEYA ORAL SİİSTEMSTEMİİK K STEROSTEROİİD D ÖÖYKYKÜÜSSÜÜ VARLI VARLIĞĞINDA INDA PERIPERIİİOPERATOPERATİİF DF DÖÖNEMDE I.V KS NEMDE I.V KS KULLANIMINI ONERKULLANIMINI ONERİİLMEKTELMEKTE

BU HASTADA CERRAHBU HASTADA CERRAHİİDEN 8 SAAT DEN 8 SAAT ÖÖNCE BANCE BAŞŞLANARAK 8 SAAT LANARAK 8 SAAT ARALIKLARLA I.V. 100 MG ARALIKLARLA I.V. 100 MG HHİİDROKORTDROKORTİİZONZON

POSTOP DPOSTOP DÖÖNEMDE BRONKODNEMDE BRONKODİİLATLATÖÖR R TEDAVTEDAVİİ DEVAM DEVAM

VAKA TAKDIMI-4VAKA TAKDIMI-4

6565 YAYAŞŞ, ERKEK, ERKEK DM DM ÖÖYKYKÜÜSSÜÜ KALP KATETERKALP KATETERİİZASYONU- 3 DAMAR ZASYONU- 3 DAMAR

HASTALIHASTALIĞĞI + DI + DÜŞÜÜŞÜK EFK EF SSİİGARA ( 40 PAKET-YIL)GARA ( 40 PAKET-YIL) KOAH: FEV1 1 LTKOAH: FEV1 1 LT FM: FM: TA 160/80, N 90, SS: 14TA 160/80, N 90, SS: 14

BVD- , BVD- , ASASİİT VE T VE ÖÖDEM YOK DEM YOK RONKUS + RONKUS +

AKG: PH 7.38, PCO2 42, PO2 63 AKG: PH 7.38, PCO2 42, PO2 63 PAAG: KTO ARTMIPAAG: KTO ARTMIŞŞ

BUBU HASTAHASTA GGÜÜVENLVENLİİ B BİİR R ŞŞEKILDEEKILDE CABG OPERASYONU CABG OPERASYONU OLABIOLABIİİLLİİR MR Mİİ??

ÇÇOK COK CİİDDDDİİ KOAH DI KOAH DIŞŞINDA CABG INDA CABG İİYYİİ TOLERE TOLERE EDEDİİLLİİR R

1980’LER ; 2200 CABG1980’LER ; 2200 CABGPOSTOP KOMPLPOSTOP KOMPLİİKASYON KOAH % 8.2KASYON KOAH % 8.2

DDİĞİĞER % 4.3ER % 4.3

CCİİDDDDİİ CO2 RETANS CO2 RETANSİİYONU/KOR PULMONALE YONU/KOR PULMONALE OLMAYAN KOAH- CABG YAPILABOLMAYAN KOAH- CABG YAPILABİİLLİİR ANCAK R ANCAK RRİİSK YSK YÜÜKSEKKSEK

BU HASTADA 3 DAMAR HASTALIBU HASTADA 3 DAMAR HASTALIĞĞI VE DI VE DÜŞÜÜŞÜK EF K EF RRİİSKSKİİ ILE KIYASLANDI ILE KIYASLANDIĞĞINDA OPERASYON INDA OPERASYON FAYDALIFAYDALI

Documents

GÖĞÜS HASTALIKLARINDA PREOPERATİF DEĞERLENDİRME