1

VAI TRÒ CỦA CHẤT CHỈ ĐIỂM SINH HỌC

NT-PROBNP TRONG SUY TIM

VÀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP

Prof. Phạm Nguyễn VinhBệnh viện Tim Tâm Đức

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Viện Tim TP. HCM

2

Các chỉ định của NT-proBNP

- Chẩn đoán sớm suy tim

- Theo dõi điều trị suy tim

- Tầm soát suy tim trên quần thể chung

- Yếu tố tiên lượng của HCĐMV cấp

3

Dịch tễ học của suy tim

- Mỹ: 4.7 triệu bệnh nhân - Thế giới: 23 triệu

- 550.000 trường hợp mới/mỗi năm (Mỹ)

- 250.000 tử vong/năm vì suy tim (Mỹ)

- Chi phí 38 tỷ USD

- Tần suất ngày càng tăng

Mann DL, Braunwald’s Heart Disease, e. Edition, accessed 14 Ap.2010

4

At

Ris

k o

f H

ea

rt

Fa

ilu

reH

ea

rt

Fa

ilu

re

Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. Circulation 2005

Khuyến cáo ACC/AHA 2005 và

Phân độ suy tim

5

Chẩn đoán suy tim

- Không một trắc nghiệm đơn độc

- Phương tiện lâm sàng (bệnh sử, khám thực thể…) không

đủ

- Nhu cầu: chất chỉ điểm sinh học (biomarkers)

6

Tại sao cần chẩn đoán sớm suy tim

• Braunwald & Bristow*: có thể đảo ngược tiến trình suy

tim

• Chất chỉ điểm sinh học: giúp chẩn đoán sớm suy tim**

* Braunwald E, Bristow MR. Circulation 2000; 102 (20 suppl 4): IV14- IV23

** Braunwald E, N.Engl J Med 2008; 358: 2148-2159

7

Các chỉ điểm sinh học ứng dụng hiện

nay trong suy tim

- BNP

- NT-proBNP

- Mid-regional proANP

- hs-cTnI, hs-cTnT (Troponin I và T độ nhạy cao)

8

• BNP, NT- pro BNP:

– Chẩn đoán suy tim các giai đoạn A,B,C,D

– Lượng định tiên lượng và theo dõi điều trị

9

NT-proBNP phụ giúp chẩn đoán ban đầu suy

tim/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng

Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

10

Những N/C về giới hạn điểm cắt NT- proBNP

để loại trừ suy tim trong chăm sóc ban đầu

Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

11

Các điểm chính về NT- pro BNP trong

chẩn đoán ban đầu suy tim

- NT-proBNP: có giá trị loại trừ suy tim

- Điểm cắt 50-75 ng/L bệnh nhân dưới 50 tuổi, 75-100 ng/L

bệnh nhân trung niên (50-75 tuổi), 250-300 ng/L bệnh

nhân > 75 tuổi

- Khó thở không do suy tim: điểm cắt dưới ngưỡng

- NT-proBNP trên ngưỡng: có giá trị định hướng, cần khảo

sát kỹ hơn về tim mạch

Hildehant P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 25A-28A

12

TẦM SOÁT SUY TIM:

CHỨNG CỨ LÂM SÀNG (Heart Failure Sereening: Clinical Evidence)

13

Các chứng cứ về giá trị của tầm soát suy

tim

- Nghiên cứu SOLVD: điều trị sớm suy tim cải thiện tiên

lượng (1) (2)

- Cần phát hiện suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng (3)

- Phát hiện được quần thể có nguy cơ, cải thiện tiên

lượng tim mạch (4)

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685 2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350 3. Kistorp. JAMA. 2005; 293:1609 4. McKie. Hypertension. 2006; 47:874

14

Tầm soát trên quần thể dân chúng

- Phát hiện sớm dầy thất trái và rối loạn chức năng TT giúp:

• Điều trị phòng ngừa từ giai đoạn tiền lâm sàng suy tim

(1) (2)

• Xác định nguy cơ tật bệnh và tử vong

- NT-proBNP > 655 pg/mL dẫn đến:

• Tăng gấp 2 tử vong

• Tăng gấp 3,2 nguy cơ biến cố tim mạch nặng

1. SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1992; 327:685

2. Devereux. JAMA. 2004; 292:2350

15

Screening in healthy populations with

suspicion of heart failureRosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Study design

• Aim: determine NT-proBNP prognostic value in suspected HF subjects who are at an increased

risk for death or CV hospitalization

• N = 5,875, median age 73 years of age (range 47-88)

• Inclusion: > 17 years of age without prior diagnosis of HF

• End points: all-cause mortality, CV hospitalization

16

>660 pg/mL

229-660 pg/mL

59-118 pg/mL

<59 pg/mL

119-228 pg/mL

Q 5

Q 4

Q 2

Q 1

Age-adjusted CV hospitalization rate per 1000 patient-years

NT-proBNP values in quintiles (pg/mL)

Q 3

0 50 100 150 200

Rosenberg. European Heart Journal. 2009; 30:66-73

Screening in healthy populations with

suspicion of heart failureRosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

17

30% increase in NT=proBNP was associated with a HR of 1.08 (1.06 =1.10), p = 0.001

Screening in healthy populations with

suspicion of heart failureRosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

18

Kết luận:

- NT-proBNP giúp tầm soát suy tim ở bệnh nhân nguy cơ

cao chưa triệu chứng cơ năng

• Độ nhậy 92-99%

• Giá trị tiên đoán âm cao

- NT-proBNP < 125 pg/mL: nguy cơ suy tim thấp

- NT-proBNP trong khoảng 200 pg/mL – 300 pg/mL: cần

làm siêu âm tim

Screening in healthy populations with

suspicion of heart failureRosenberg, European Heart Journal. 2009; 30:66-73

19

Screening of Healthy PopulationsEmdin. Clin Chem Lab. 2009; 46(11):1533-1542

Kết luận:

- Suy tim không triệu chứng cơ năng thường gặp,

dẫn đến tái cấu trúc không hồi phục

- Thầy thuốc chăm sóc sức khoẻ ban đầu có thể sử

dụng NT-proBNP tầm soát suy tim

- NT-proBNP: rẻ và tiện dụng

20

Điểm cắt NT-proBNP/ chẩn đoán suy tim

ở bệnh nhân khó thở cấp

Januzzi J L et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):29A-38A

21

XÉT NGHIỆM NT-proBNP TRONG THEO

DÕI VÀ HƯỚNG DẪN ĐiỀU TRỊ NỘI TRÚ

SUY TIM CẤP MẤT BÙ

Paulo Bettencourt, MD,a và James L. Januzzi, Jr., MDb

aSevico de Medicina Interna, Bệnh viện S Joãn Alameda Hermani Monteiro,

Porto, Bồ Đào Nha; và bBộ môn Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa Massachusetts,

Trường Y Khoa Harvard, Boston, Massachusetts, Hoa Kỳ

Am J Cardiol 2008; 101 (suppl): 67A-71A

22

Tương quan giữa điều trị thành công suy tim

mất bù cấp và NT-proBNP: điều trị thành công

NT-proBNP giảm > 50%

Bettencourt P et al. Am J Cardiol 2008; 101 (suppl):67A-71A

23

Suy tim tâm trương

và NT-proBNP

24

Tầm quan trọng của suy tim

tâm trương (STTTr)

- 40-50% bệnh nhân suy tim

- STTTr : 1% dân chúng tuổi 50, 10% dân chúng tuổi 80

- Thường xảy ra ở phụ nữ cao tuổi có THA hoặc ĐTĐ

- STTTr tử vong thấp hơn suy tim tâm thu; tuy nhiên tử

vong ở STTTr gấp 4 lần so với quần thể chung

Gary. Heart & Lung 2008; 37: 405-416

25

Suy tim tâm trương và NT-proBNP

- NT-proBNP: tiên đoán tử vong mạnh hơn PXTM*

- NT-proBNP > 600pg/mL: STTTr nặng vừa đến nặng

- NT-proBNP < 140 pg/mL: giá trị tiên đoán âm > 90% **

- Phối hợp NT-proBNP và siêu âm tim: rất hiệu quả lượng

định nguy cơ/ mọi giai đoạn suy tim

* Paulus. EHJ 2007; 28: 2539-2553 ** Troughton. JACC 2009; 2 (2): 216-225

26

Diastolic Heart Failure and NT-proBNPPaulus. EHJ. 2007; 28:2539-2550

- European Consensus on HF and Echocardiography

and Association of European Society of Cardiology

(ESC) recommends an echocardiogram if NT-proBNP

> 220 pg/mL

- NT-proBNP values correlate with early diastolic LV

relaxation indices

• NT-proBNP ROC (0.83), LVEDP ROC (0.84), E’/A’

ratio ROC (0.81)

• Combining NT-proBNP with E/E’ ratio increased

the ROC to 95%

27

NT-proBNP và Hội Chứng Động

Mạch Vành Cấp

28

Cơ chế tăng NT-proBNP/HCĐMVC

- Thiếu máu cục bộ cấp: hoạt hoá BNP gene

- Tần số tim ↑

- Viêm

- Cytokines

- Neurohormone

29

NT-proBNP và Hội Chứng ĐMV cấp

- Yếu tố tiên đoán tử vong trong bệnh viện, ngay cả khi đã

hiệu chỉnh theo tuổi, PXTM và troponin (1)

- Troponin T ↑ , NT-proBNP ↑ : can thiệp hiệu quả cao (2)

- Troponin T < 0.01 ng/L kèm NT-proBNP thấp: nguy cơ

cao khi điều trị can thiệp (3)

1. Valente. Int J Cardiol. 2009; 132(1):84-89 2. Drewniak. Kardiol Pol. 2008; 7:750-755

3. James. JACC. 2006; 48:1146

30

Nghiên cứu GUSTO IV : NT-proBNP là yếu

tố tiên đoán nguy cơ NMCTKST chênh lênJames. Circ. 2003; 108:275-281

31

Giá trị của NT-proBNP qua hai nghiên

cứu sổ bộ HCĐMVCWeber. JACC. 2008; 51(12):1188-1195

• Levels > 474 pg/mL was

associated with an increased

mortality rate

• Powerful predictor of

mortality, NPV of 99%

• NT-proBNP should be

strongly considered in

routine clinical practice when

evaluating low risk ACS

subjects

N = 2,614

Early

revascularization

No early

revascularization

32

Yếu tố tiên lượng của các chỉ điểm sinh

học/ bệnh nhân đau ngực cấpMc Cann. Am J Cardiol. 2009; 103:22-28

N = 664

1 year death or myocardial reinfraction

33

Tiếp cận nhiều chỉ điểm sinh học ở bệnh

nhân NMCTKSTCTello-Monoliu. J Intern Med. 2007; 262:651-658

N = 358

34

Kết luận

- NT-proBNP là chỉ điểm sinh học hữu ích trong:

• Chẩn đoán sớm suy tim

• Theo dõi điều trị suy tim nặng

• Tầm soát suy tim trên quần thể dân chúng

- NT-proBNP kết hợp Troponin T: giá trị tiên lượng

HCĐMV cấp