GS.TS. Nguyen Huy Dung

NHÄ XUÄT BÄN Y HOC

GS.TS. NGUYỄN HUY DUNG

BỆNH MẠCH VÀNH(Tái bản lần thứ năm có cảp nh ậ t và bô sung)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ N Ộ I-2011

LỜI NÓI ĐẦU

Trong Tim mạch học, sau bệnh thấp tim, bệnh tăng huyết áp thì bệnh mạch vành ngày càng chiếm một tỷ lệ lớn bệnh nhân ở nước ta. Mức trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong của bệnh này đang là điều quan tâm đặc biệt của thầy thuốc Việt Nam.

Đây là sách tra cứu như từ điển thực hành, lại là loại "cẩm nang", nên chỉ gồm những kiến thức nào đã được khẳng định những dữ liệu của “y học bằng chứng” và sử dụng 33 bảng và nhiêu hình, sơ đồ, biểu đồ, "gạch đầu dòng" cũng lắm. Danh mục các từ đê tra như từ điên đê ở cuổì sách, nhưng ngay suốt dọc cuốn sách đã sắp xếp nội dung gọn vào các từ mục đó, đành hy sinh cách chia nhỏ dần hợp logic theo phần, chương đến mục lớn, tiểu mục v.v...

Sách chủ yếu dựa vào các thành tựu và tiến bộ như vũ bão, của Tim học những năm gần đây như sinh lý bệnh và điều trị thiếu máu cục bộ cơ tim; ứng dụng khái niệm mới hội chứng vành cấp, hội chứng tim - chuyên hoá. Các thuốc chông "viêm" mảng xơ vữa; thuốc tiêu sợi huyết làm tan huyết khối; điều trị rối loạn lipid huyết; các chât ức chê men chuyên dạng angiotensin hoặc ức chê thụ the angiotensin; vai trò ngày càng vượt trội của nong mạch vành (hay nói rộng hơn là tạo hình nội mạch vành qua da) (PTCA); vai trò đặt máy tạo nhịp tim, đặt máy đảo nhịp xoá rung (ICD) V . V . . . .

Có những tiến bộ khác cũng như vũ bão trong vài chục năm nay nhưng vì khuôn khố sách phải gọn, đành chỉ lướt qua.

Vậy đế đạt tính thòi sự, sách cô tình tự hạn chế trong những dữ kiện gần đây, những thay đổi quan niệm liên quan

3

điều trị, tập trung vào những kinh nghiệm thực hành, tác già không có điều kiện trình bày cặn kẽ đủ mọi khía cạnh kinh điển.

Sách tuy sửa chữa bổ sung nhiều qua các lần tái bản, song chắc chắn còn mang nhiều sơ sót, kính mong quý độc giả đóng góp cho nhiểu điều chỉ giáo để kịp thòi bô khuyết cho những lần tái bản sau.

GS.TS. N guyễn Huy D ung

Trường và Bệnh viên Đai hoc Y dươc TP.HỒ Chí Minh

Đai hoc Y khoa Pham Ngoe Thach

4

MỤC LỤC

Lời nói dầu 3

Đại cương bệnh mạch vành mạn 9

Nghiệm pháp gắng sức 37

Điều trị các thể của bệnh mạch vành mạn 52

Các nitrat 60

Các thuốc chẹn bêta 72

Các thuốc ức chê calci 82

Những bước tiến lốn của điều trị học bệnh mạch vành gắn liên với hiểu biết mới vê nội mạc động mạch vành 102

Xu thê phôi hợp trị liệu 115

Nhồi máu cơ tim 130

Phương pháp làm tan huvêt khôi mạch vành 165

Can thiệp tái phân phối mạch vành 178

Các biến chứng của nhồi máu cơ tim 192

Điều trị suy thất trái do bệnh mạch vành 201

Sốc do tim 227

Digoxin 234

Các thuổc giống giao cảm co sỢi co 242

Ngừng tim trong bệnh mạch vàch 254

Các rối loạn nhịp tim trong bệnh mạch vành 267

Xơ vữa động vành 304

5

Điều trị rối loạn lipid huyết 319

Cách lựa chọn thuốc hạ áp khi bệnh nhân tăng HA có thêm BMV hoặc một tình trạng bệnh lý liên quan BMV 337

Phụ lục I. Sơ lược lịch sử nghiên cứu bệnh mạch vành 346

Phụ lục II. Khuyên cáo sô"9 (năm 2000) của Hội Tim mạch học quốc gia Việt Nam 350

Phụ lục III. Khuyên cáo 2002 bố sung khuyên cáo sô 09 (năm 2000): xử trí nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định 380

Phụ lục IV. Hai bài giảng các lớp sau đại học tóm lược cốt lõi cả cuổn sách 389

Tài liệu tham khảo 467

6

BẢNG NHỮNG TỪ VIẾT TAT

BTTMCB: bệnh tim thiêu máu cục hộ

NTT: Ngoại tâm thu

bd: biệt dược NTTth: ngoại lãm thu thấtBMV: bệnh mạch vành ÔĐ: ốn địnhbn: hênh nhân (P): phái (hên phái)DHP: dihydropiridin PHTL: phối hựp trị liệuDT (T): dày thất trái PPC: phù phổi cấpĐM: dộng mạch pstm: phân suất tống máuĐMC: dộng mạch chú RLLH: rối loạn lipid huyếtĐM V: động mạch vành RN: rung nhĩ (rung tâm nhĩ)ĐTĐ: điện tám dồ RT: rung thất (rung tâm thất)ĐTN: đau thắt ngực rt-PA: thuốc kích hoạt plasminogen mô

tái kết cấu (recombinant tissue plasminogen activator)

đv: dơn vị ST (T): suy thất trái (suy tâm thất trái)gđ: giai doạn (T): trái (bên trái)HA: huyết áp THKM V: tan huyết khối mạch vànhHATT: huyết áp tâm thu tm: tĩnh mạchHC: hội chứng TMCB: thiếu máu cục bộ (cơ tim)HL: (van) hai lá THA: tăng huyết áp

|ig: Microgam (phần TNV: thiếu nãng vànhngàn cúa mg)

KÔĐ: không ổn dịnh TT: tâm thuLN: loạn nhịp TTr: tâm trương

LT: lợi tiểu ƯCMC: ức chế men chuyển dạng angiotensin

MV: mạch vành XV: xơ vữaNMCT: nhồi m áu cơ tim XVĐM: xơ vữa động mạch

NPGS: nghiệm phápgắng sức

W.P.W : W olff Parkinson White

N-Thoậcn.t: nhĩ thất

7

ĐẠI CƯƠNG BỆNH MẠCH VÀNH MẠN ■ ■ ■ ■

|Ệ TRIỆU CHỨNG ĐAU NGỰC TRONG BỆNH MẠCH VÀNH (MV) (ĐAU NGỰC KIỂU MV)

1ẳ Mô tả cơn đau ngực kiểu MV

Tính chất đau: cảm giác bó chặt hoặc đè nặng; hoặc ngược lại như nhói châm, ran ran, ngăn ngăn, có khi là cảm giác nóng rát. Bệnh nhản (bn) hay mô tả là nhiệt hoặc hoả bổic từ chính giữa ngực lên nghẹn ở cổ; hoặc bóp nghẹt lấy cô gây cảm giác như khó thở hoặc ngộp thở.

+ Nhưng có bn mô tả chỉ như hồi hộp, hẫng, hụt hơi và mệt ở ngực mà thôi; kèm theo có thể là chóng mặt, hoảng hốt.

+ Chú ý: vậy ĐTN là tên của một "thể bệnh" không phải là mô tả triệu chứng đau có "thắt" hay không.

Vị trí đau: đau đích thực của thể bệnh ĐTNÔĐ điển hình là ỏ sâu phía sau xương ức (tức ngay chính giữa ngực) và phân phôi cân xứng (cả bên (P) và bên (T); còn kiêu đau nông và ở ngay dưới núm vú (T) (mỏm tim) hoặc dọc đường nách trước (T) là ít điển hình hơn cho ĐTN. Có thể đau ỏ vùng trưốc tim, vai trái hoặc phải, bụng trên, lưng.

Quan trọng không kém là vị trí hưỏng lan của đau: lan xuyên lồng ngực ra phía sau, tới vùng gian bả (giữa hai xương bả vai), lên phía sau hai vai, sang tay (tay (T) thường bị hơn tay (P)); cụ thể dọc từ cánh tay xuông cẳng tay có khi cả ngón tav (nhưng theo mặt trong cánh tay, cang tay thì điển hình hơn và ngón út đau chứ ngón cái không bao giò bị).

Đau còn có khi lan khá xa: lan lên cổ, rồi răng và hàm dưối (không bao giờ vượt tới hàm trên), xuông thượng vị (không bao

9