GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA EL MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

Autor: Sandra Milena Martínez Ramírez (Residente de anestesia CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES) OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Proporcionar recomendaciones para el manejo de dolor agudo. Se busca ofrecer al paciente un manejo seguro y efectivo del dolor en el escenario perioperatorio, reduciendo los efectos adversos de la medicación y manteniendo la funcionalidad, el bienestar físico y psicológico del paciente; todo esto con el fin de disminuir la morbimortalidad y mejorar su satisfacción. Objetivos Específicos:

Disminuir el dolor perioperatorio a menos de 4/10.

Lograr la satisfacción de los pacientes.

Controlar la respuesta al estrés para reducir la mortalidad, la morbilidad y la la estancia hospitalaria.

Evitar el desarrollo de síndromes de dolor crónico.

Organizar un equipo multidisciplinario para manejo integral del dolor.

Entrenar al personal médico, paramédico, estudiantes de pregrado y postgrado de medicina.

POBLACIÓN OBJETO Esta guía está dirigida al anestesiólogo, con el fin de ser aplicada en el manejo del dolor agudo en el escenario perioperatorio en pacientes adultos, población geriátrica y pacientes pediátricos que van a ser llevados a procedimientos quirúrgicos. DEFINICIONES Y/O SIGLAS IASP: Association for Study of Pain. ASA: Sociedad Americana de Anestesiología. AINE: Anti-inflamatorio no esteroideo. COX: Ciclo-oxigenasa. ACP: Analgesia controlada por el paciente. PCEA: Analgesia controlada por el paciente por vía epidural. IV: Intravenoso. IM: Intramuscular VO: Vía oral.

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía).

2. Fuente de oxígeno en sala de recuperación con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Ventury con máscaras y tubo en T, sistema de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla o Ayre- Rees.

3. Aspirador con cánulas de aspiración.

4. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22 G, con equipos de venoclisis de

macrogoteo y microcogoteo.

5. Agujas punta de lápiz calibre 25, 27; equipo de epidural que incluya: Aguja

Touhy calibre 17, catéter epidural, jeringas de baja resistencia y filtro.

6. Medicamentos :

Medicamento Presentación Dosis

Acetaminofen Tableta 500mg 500mg VO cada 6 horas. Dosis máxima 2500 a 3000mg día.

Dipirona Ampolla 1g/2ml 20 – 40mg/kg IV cada 6 a 8 h. Dosis Máxima: 1 gr IV cada 6 horas diluido en 100 ml de SSN

Diclofenac Sodico Ampolla 75mg/3cc Tableta 50 mg

75 mg IV cada 12 horas disueltos en 100 ml de solución salina al 0.9%, ó 0,5 a 2mg/kg/día IV. 50 mg vía oral cada 8 horas Dosis máxima: 150 mg/día

Ketorolaco Tableta 10mg Ampolla 30mg

10 mg oral 30 mg parenteral. Duración máxima de 5 y 2 días respectivamente

Ketoprofeno Tabletas 50mg Ampollas 100mg

50mg VO cada 6 horas 100mg IV o IM cada 12horas

Morfina Ampolla 10mg/ml Diluir la ampolla de 10 mg hasta 10 ml de SS

Dosis inicial parenteral: 0.05-0.1 mg/kg IV cada 4-6 horas

0.9% En dolor agudo Titulada 0,05 a 0,1mg/Kg cada 10min hasta reducir el dolor al 50%.

Fentanilo Ampolla 0,05mg/10cc 1–2mcg/kg IV

Hidromorfona Ampolla 2mg/ml Titulada, con dosis inicial parenteral: 0.01-0.02 mg/kg cada 4-6 horas

Tramadol Ampolla 50mg/1ml, Gotas 100mg/1ml (1 ml= 20 gotas

Dosis inicial: 1-2 mg/kg cada 6 horas Dosis máxima: 600 mg/día

Midazolam Ampolla 15mg/3cc 0,2 a 0,4mg/kg IV

Ondansetron Ampolla 4 – 8 mg 4mg IV

Metoclopramida Ampolla 10mg 10mg IV

Bupivacaína Simple

Ampolla 10ml al 0,5% Concentraciones del 0,125% a 0,5%

Lidocaína Simple Frasco 20-50ml al 1- 2%

Concentraciones del 1 a 2%

7. Elementos de permeabilización de la vía aérea en diferentes tamaños (cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, laringoscopios con valva curva y recta, máscaras laríngeas, tubos endotraqueales).

8. Bombas de Infusión. EPIDEMIOLOGÍA En algunas series, la incidencia del dolor severo en el postoperatorio es de 5 a 11% (1), y en otras revisiones se ha encontrado presencia de dolor postoperatorio moderado a severo hasta en el 80% de los casos (2); lo que refleja la necesidad de contar con una metodología precisa que permita al personal de salud un mejor manejo. Como parte importante del manejo integral del paciente quirúrgico, el control del dolor perioperatorio es fundamental para mejorar la calidad de atención y disminuir las complicaciones postoperatorias que aumenten la morbilidad, la mortalidad y el tiempo de hospitalización. El dolor postoperatorio no cumple con los beneficios protectores del dolor agudo, por el contrario, produce efectos autonómicos y hormonales que son perjudiciales para el organismo.

ETIOLOGÍA La definición del dolor es compleja. Probablemente la mejor definición es la realizada por la International IASP, que lo define como “una experiencia emocional desagradable, asociada o no a una lesión tisular, o que se describe con las manifestaciones propias de tal lesión”. Por su parte, la ASA, define al dolor agudo como aquel que se presenta en un paciente quirúrgico posterior al procedimiento, el cual puede ser el resultado de la intervención o de las complicaciones derivadas de ésta (3). El dolor, en general, es un fenómeno complejo y multideterminado, resultado de la interacción entre factores fisiológicos, sicológicos y socio-culturales. Así mismo, el dolor causa un incremento de la actividad simpática con múltiples efectos en varios órganos y sistemas. En pacientes susceptibles puede inducir fenómenos de isquemia miocárdica, al aumentar la frecuencia cardiaca y el trabajo cardíaco. Además, esta hiperactividad simpática incrementa la incidencia de íleo, retención urinaria, náusea y vómito postoperatorio (1) (4). ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. PERÍODO PREOPERATORIO:

Planes proactivos: Se refieren a la planificación anticipada del esquema analgésico, el cual debe elaborarse teniendo en cuenta: edad, estado físico, tipo de cirugía, severidad esperada del dolor postoperatorio, experiencias dolorosas previas, antecedentes de medicación habitual, terapias de dolor anteriormente empleadas, adicciones presentes o potenciales y otras condiciones (3).

Entrenamiento y educación hospitalaria: Existe evidencia de que un programa de educación continua dirigido al equipo de salud (anestesiólogos, enfermeras, jefes de servicio, jefes de farmacia y administradores) impacta favorablemente en la calidad de la analgesia proporcionada a los pacientes en la fase perioperatoria. Tal programa debe incluir la difusión y el estudio de las guías terapéuticas para el manejo de dolor perioperatorio a fin de tener una mayor adherencia por parte de todo el personal (3).

Entrenamiento del paciente y de sus familiares: Debe formar parte de la consulta preanestésica; el anestesiólogo deberá proporcionar la información necesaria acerca del derecho a recibir una analgesia eficaz y segura en el postoperatorio. El entrenamiento deberá incluir el empleo correcto de las escalas de medición del dolor, la forma en la que será proporcionado un esquema analgésico postoperatorio y cómo la participación activa es importante para el manejo analgésico (3).

En caso de dolor preoperatorio, debe iniciarse el tratamiento del dolor agudo por vía endovenosa, por bolos o mediante analgesia controlada por el paciente (ACP). La vía intramuscular no debe utilizarse porque la absorción es errática y produce dolor (3).

Los procedimientos que se asocian con mayor intensidad de dolor y que ameritan manejo especial de dolor perioperatorio se clasifican así:

Sitio de la cirugía: intratorácica, intraabdominal, cirugía renal, cirugía extensa de columna, de articulaciones mayores, de huesos largos, etc.

Tiempo de la cirugía: A mayor tiempo quirúrgico, mayor trauma y respuesta dolorosa.

Factores psicológicos y culturales determinan el comportamiento diferente frente al mismo estímulo doloroso.

Los pacientes que deben ser seleccionados para un manejo especializado del dolor son aquellos con enfermedades coexistentes, como es el caso de los obesos, pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión arterial y compromiso de la función respiratoria como en el EPOC (3). PERÍODO INTRAOPERATORIO:

La tendencia es utilizar técnicas multimodales para disminuir la respuesta neuroendocrina. Algunos autores postulan que estas medidas deben ser aplicadas idealmente antes de la incisión quirúrgica para obtener así mayor efectividad. Por otro lado otros investigadores postulan que dicha aplicación previa no tiene repercusión en el resultado final obtenido (4)(5).

El concepto de analgesia multimodal consiste en una combinación racional de dos o más fármacos con diferentes mecanismos de acción sobre el proceso de nocicepción, buscando sinergia en la analgesia y reducción de efectos adversos. Los medicamentos pueden ser administrados por vías diferentes. (3)(6)

Otro concepto es la “analgesia de rescate con opioides”. Implica la administración de dosis adicionales de opioides a las prescritas por horario. Estas dosis adicionales se aplican hasta reducir el nivel de dolor postquirúrgico a leve, optimizando así los resultados terapéuticos. Los opioides permiten escalar las dosis sin tener efecto terapéutico techo. Lo anterior permite aplicar al paciente una dosis mínima y segura de opioide por horario, más las dosis a demanda que el paciente requiera (7).

Utilizar anestesia regional peridural, subaracnoidea, bloqueos de plexo o tronculares en la medida en que el tipo de cirugía lo permita y el paciente lo autorice (3) (8).

Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo preincisional. Si no es posible, infiltrar al final del procedimiento (9).

La Dipirona endovenosa, AINES y los inhibidores de la COX disponibles para uso endovenoso son una buena opción como estrategia de analgesia multimodal, y se deben utilizar con precaución en pacientes con enfermedad renal o hipovolemia. Disminuir la dosis en un 50% en pacientes geriátricos (10).

POSTOPERATORIO:

Las técnicas de analgesia postoperatoria para cirugía mayor con eficacia comprobada, son la analgesia epidural, la analgesia intravenosa controlada por el paciente y las técnicas regionales. Por lo tanto, siempre que seal posible el anestesiologo debe emplear analgesia multimodal (3) (11).

A menos que esté contraindicado, el paciente debe recibir por horario AINES, inhicores de la COX o Acetaminofén (3).

Para lograr un control adecuado del dolor es necesario vigilar y tratar los efectos adversos de la analgesia postoperatoria como náusea, vómito, sedación, epigastralgia y/o retención urinaria (3) (12).

Continuar el esquema de manejo establecido desde preoperatorio o intraoperatorio. Si no hay catéter epidural o catéter de infusión continua de anestésicos locales alrededor de plexos o ramos nerviosos terminales, se debe iniciar vía venosa con analgesia controlada por el paciente (ACP) (3)(7)(13).

Si no hay posibilidad de ACP, manejar analgesia endovenosa y continuar bolos de morfina o su equivalente, dipirona y/o AINES, y considerar el uso de analgesia regional (3).

2. DIAGNÓSTICO. Teniendo en cuenta la historia clínica del paciente, sus antecedentes y tipo de intervención quirúrgica que se va a realizar, el anestesiólogo puede hacer una aproximación del nivel de dolor al cual va a estar expuesto el paciente, y de ésta manera podrá diseñar un plan desde el preoperatorio tanto para controlar el dolor tanto en el periodo pre y postoperatorio (3). El anestesiólogo deberá hacer una evaluación juiciosa del estado de salud de su paciente con el fin de identificar si éste presenta o no dolor, y así mismo poder clasificarlo en leve, moderado o severo gracias al empleo de escalas análogas visuales del dolor.

3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Monitoreo del dolor:

Para una mejor efectividad la unidad de dolor debe contar con un enfermero profesional que se encargue del monitoreo de los pacientes y de los ajustes de los medicamentos según sus necesidades. Debe existir un coordinador que generalmente es un anestesiólogo. Como el servicio debe funcionar las 24 horas del día, se hace indispensable entrenar a todo el personal de enfermería y disponer de anestesiólogo durante todo el tiempo (3) (14).

La implementación de un programa eficaz y seguro de analgesia perioperatoria requiere evaluación y documentación en forma objetiva, sistemática y periódica del dolor y de la terapéutica empleada (3).

Se recomienda emplear una escala objetiva que mida la intensidad del dolor. Existen escalas validadas tales como:

Verbal de 5 puntos (nulo, leve, moderado, fuerte, muy fuerte) Verbal numérica análoga del 0 al 10. Visual análoga del 0 al 10 (EVA).

Se aplicarán de acuerdo con el criterio del anestesiólogo y a las características socioculturales del enfermo. La escala elegida deberá ser fácil de aplicar por el personal de salud (anestesiólogos, enfermeras y otros médicos) (3) (15).

La evaluación del dolor se deberá realizar cada vez que se cuantifiquen los signos vitales y se documentará en hojas diseñadas con este propósito o en las hojas de enfermería.

Se sugiere el empleo de otras escalas que evalúen síntomas asociados al dolor (sedación, náusea, vómito, prurito, etc) en forma individualizada (14) (16).

Idealmente la medición y evaluación del dolor se realizará con la Escala Numérica Verbal (ENV) que es el método más tradicional. Esta consiste en una puntuación de 0 a 10, en donde 0 significa ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Esta escala se debe documentar para el dolor estático (en reposo) y dinámico (experimentado al sentarse, toser o movilizar la parte afectada) y realizar seguimiento del nivel del dolor como se hace con los signos vitales para hacer los ajustes necesarios en la medicación (17).

Evaluar la intensidad del dolor inicial y su evolución en reposo y con los movimientos. En la primera hora postoperatoria se evalúa cada 10 minutos hasta que el dolor sea menor de 4/10. Luego, al menos cada hora en las primeras 4 horas, y después se continuará evaluando cada 4 horas (17).

La medición del dolor postoperatorio en el anciano es una tarea difícil por problemas visuales o auditivos, déficit cognitivo o la dificultad para la

compresión de las escalas para la valoración del dolor (3). Se sugiere hablar despacio, claro, con una tonalidad más grave, dar tiempo suficiente para que el paciente responda, enseñar la escala de medición de dolor preoperatoriamente y monitorizar el control del dolor con el empleo preferente de las escalas.

Un esquema analgésico que solo contemple la indicación “por razón necesaria” (PRN) debe ser evitado.

Consignar al final el grado de satisfacción del paciente con el manejo del dolor. Excelente, bueno, regular, malo.

4. MANEJO CLÍNICO. La terapia farmacológica debe ser individualizada de acuerdo con la intensidad del dolor. Se proponen las siguientes alternativas (3)(18):

Dolor leve (EVA 1 a 3): el dolor con características de baja intensidad puede ser tratado satisfactoriamente únicamente con analgésicos no opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos.

Dolor moderado (EVA 4 a 7): el dolor con características de intensidad media puede ser tratado satisfactoriamente con analgésicos opioides con efecto techo (ej: tramadol) en bolo o en infusión continua, generalmente en combinación con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

Dolor severo (EVA 8 a 10): el dolor intenso puede ser manejado con opioides potentes (morfina, citrato de fentanilo, hidromorfona) en infusión continua o PCA y técnicas de anestesia regional.

Recomendaciones especiales:

No se recomienda el manejo con AINES que exceda a los cinco días tratamiento (19).

No deben utilizarse de forma conjunta dos medicamentos con el mismo mecanismo de acción. Es decir, no combinar dos antiinflamatorios no esteroideos, dos opiáceos o un antiinflamatorio no esteroideo con uno esteroideo (3)(19).

La vía parenteral intravenosa es la ruta de elección después de la cirugía, siendo conveniente para la administración en bolos o infusión continua (incluyendo ACP) (14).

Las inyecciones intramusculares o subcutáneas repetidas pueden causar dolor y trauma innecesario a los pacientes (3).

Las vías rectal, sublingual, intramuscular, subcutánea u otras, solo serán empleadas cuando el acceso intravenoso sea problemático (15).

La administración oral se establecerá en cuanto el paciente la tolere. Adyuvantes:

En casos especiales y de acuerdo con el criterio médico, se recomienda el uso de Clonidina, Dexmedetomidina, esteroides, antidepresivos, anticonvulsivantes y anestésicos locales (20).

Técnicas regionales:

Diferentes técnicas de anestesia regional otorgan un adecuado control del dolor postoperatorio moderado o severo. Dependiendo de las características de cada paciente se recomiendan técnicas neuroaxiales (epidural y subaracnoidea), bloqueos de plexos y anestesia locorregional (3,6, 21).

Este tipo de técnica se puede emplear en dosis única o mediante catéteres con técnicas de infusión continua. Los principales medicamentos recomendados son fentanilo, morfina, lidocaína y bupivacaína. Otros medicamentos que también se pueden emplear, incluyen ropivacaína y levobupivacaína (3, 14).

En todos los casos en que se opte por utilizar técnicas neuroaxiales de analgesia postoperatoria, el anestesiólogo a cargo será el responsable de su inicio, vigilancia, monitoreo y terminación.

La analgesia controlada por el paciente por vía epidural (PCEA) solo se utilizará en caso de que se cuente con el recurso y el personal capacitado (3, 14).

Servicio para el manejo del dolor agudo:

Si se cuenta con los recursos financieros y con personal entrenado, se sugiere formar un servicio para el manejo del dolor agudo (3).

FARMACOLOGÍA DEL DOLOR:

Existen diferentes fármacos con efectividad demostrada en analgesia postoperatoria. Entre ellos se encuentran los opioides, los antiinflamatorios no esteroides (AINES), el acetaminofen y adyuvantes como la ketamina y la gabapentina (3) (14).

Los opioides son los fármacos más efectivos para el control del dolor postoperatorio moderado a severo, excluyendo los casos donde se apliquen bloqueos o analgesia regional (3)(14).

Siempre que sea posible se debe emplear analgesia multimodal. Dicha técnica permite lograr una analgesia más efectiva y reducir los efectos adversos de los opioides, principalmente náusea y vómito (3)(14).

La terapia intravenosa debe emplearse al menos en los tres primeros días luego de cirugía mayor, especialmente para la administración de los opioides, los cuales con frecuencia deben titularse y tienen un tiempo de respuesta más rápido por esta vía comparándolos con cualquier otro fármaco.

Cuando no es posible la vía oral, el uso de AINES debe realizarse por vía intravenosa. El diclofenac y la dipirona son los AINES más costo/efectivos disponibles en nuestro medio.

El acetaminofen es el adyuvante más seguro y con eficacia comprobada, por lo tanto debe emplearse en la mayoría de los pacientes postoperatorios, tan pronto toleren la vía oral. La combinación de AINES y acetaminofen es efectiva, y no está contraindicada (22).

A continuación se dan algunas pautas farmacológicas de los principales analgésicos disponibles en nuestro medio. AINES:

La aceptación del concepto de analgesia multimodal y la aparición de preparaciones parenterales, ha aumentado la popularidad de los AINES en el manejo del dolor postoperatorio. Los efectos beneficiosos potenciales son (3)(10)(23):

Reducción de la activación y sensibilización de los nociceptores

periféricos. Atenuación de la respuesta inflamatoria. Ausencia de dependencia y adicción. No producción de depresión respiratoria. Efecto sinérgico con los opioides (reducción de dosis de un 20% a un

50%). Menor incidencia de íleo paralítico, náuseas y vómitos que los

opioides. Menor variabilidad de dosis que los opioides. Cobertura de algunos tipos de dolor mejor que los opioides (dolor

óseo, dolor durante el movimiento). No producción de alteraciones centrales (ni cognitivas ni pupilares). Larga vida media de acción. Efectividad en su utilización como parte de una analgesia multimodal. Analgesia preventiva (por disminución de la sensibilización neuronal). Tratamiento profiláctico del dolor postoperatorio.

COX-2: Menor incidencia de efectos adversos G-I y nula acción antiplaquetaria.

Los AINES se contraindican en pacientes con úlcera péptica activa o sintomática, sangrado masivo, coagulopatía, anticoagulación, infarto, insuficiencia renal, falla cardiaca o hipersensibilidad. Su empleo debe ser cauteloso en pacientes mayores de 60 años, riesgo de sangrado o uso concomitante de esteroides (19) (23).

El mecanismo de acción de los AINES se debe a la inhibición periférica y central de la ciclooxigenasa (COX) y disminución de la producción de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico (23).

Se han descrito dos isoenzimas. La COX-1: Es constitutiva, responsable de la agregación plaquetaria, hemostasia y protección de la mucosa gástrica, pero se aumenta 2 a 4 veces en el proceso inicial inflamatorio y en líquido sinovial de procesos crónicos como la artritis reumatoide. La COX-2: Es inducida, causante de dolor (al aumentar 20 a 80 veces en la inflamación), fiebre y carcinogénesis (por facilitar la invasión tumoral, angiogénesis y las metástasis) (19) (23).

Ambas isoenzimas son constitutivas en el ganglio de raíz dorsal y en la sustancia gris de la médula espinal. Por ello, aunque la administración espinal de inhibidores de la COX-1 no se ha mostrado eficaz, los fármacos inhibidores de la COX-2 (Coxib) sí pueden jugar un papel importante en la sensibilización central y en el efecto antihiperalgésico al bloquear la forma constitutiva a nivel medular y disminuir la producción central de prostaglandinas (23).

Si bien los fármacos Coxib presentan un menor riesgo hemorrágico gastrointestinal y un nulo efecto sobre la función plaquetaria, no está demostrado que reduzcan las complicaciones renales (hipertensión, edema y nefrotoxicidad) y los efectos sobre la osteogénesis son aún controvertidos con respecto a los AINES no selectivos (24).

Se ha postulado que la COX-2 es una enzima cardioprotectora y que el riesgo cardiovascular asociado a su inhibición se debería a una alteración en el balance entre prostaciclina I-2 (endotelial) y tromboxano A-2 (plaquetaria) a favor de este último produciendo agregación plaquetaria, vasoconstricción y proliferación vascular (25).

Los fármacos Coxib mejoran el perfil de efectos secundarios de los AINES y mantienen similar potencia analgésica. Sin embargo, queda aún sin resolver la duración del tratamiento en pacientes de riesgo, sus efectos adversos, su relación costo/efectividad, su eficacia comparada con los AINES convencionales asociados a protectores gástricos y su fiabilidad en pacientes tomadores habituales de antiagregantes (25).

El acetaminofén ha demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor moderado postoperatorio y en otros muchos tipos de dolor agudo. Parece que podría actuar bloqueando la COX-3 detectada en la corteza cerebral, disminuyendo así el dolor y la fiebre. El mecanismo analgésico principal parece deberse a una modulación del sistema serotoninérgico y es posible que aumente las concentraciones de noradrenalina en el SNC (22).

El acetaminofén es potenciador de los AINES y opioides, y a dosis terapéuticas no presenta efectos adversos relevantes. Presenta una relación eficacia/tolerabilidad muy favorable por lo que se ha convertido en tratamiento de primera línea dentro de una pauta de analgesia multimodal postoperatoria ya que su eficacia es comparable al metamizol (dipirona) (22).

La dipirona es otro potente analgésico y antipirético, con escaso poder antiinflamatorio, muy utilizado en España, Rusia, Sudamérica y África, pero no comercializado en Norteamérica, ni Gran Bretaña, por el posible riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica. Presenta una acción espasmolítica y una eficacia superior a los salicilatos por lo que está indicado en el dolor postoperatorio moderado a severo y en el de tipo cólico. Otro de los inconvenientes de la dipirona son los episodios de reacciones alérgicas severas, así como de hipotensión tras su administración i.v en forma magnésica (26).

El ketorolaco es un antiinflamatorio con gran poder analgésico equiparable a meperidina e incluso morfina, pero con efecto techo terapéutico. Se absorbe bien vía oral, I.M, I.V y tópica ocular, se une a proteínas plasmáticas en un 99% y se elimina vía renal como fármaco activo y metabolitos. Es muy útil en dolor postoperatorio de tipo cólico renal y espástico vesical en cirugía infantil. Las dosis recomendadas son 10 mg oral o 30 mg parenteral, con una duración máxima de 5 y 2 días respectivamente. Sus principales efectos adversos son dispepsias y náuseas, aunque debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de hemorragia digestiva (27).

El diclofenac es barato y efectivo. Se recomienda la vía intravenosa en forma diluida o la oral. No emplear la vía intramuscular por tener absorción errática y ser más dolorosa, cuando es posible su administración I.V o V.O (28).

El Ketoprofeno es uno de los más potentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas “invitro”. Se administra 12,5-25 mg por vía oral con una rápida absorción con el estómago vacío. También se puede administrar IM o IV100mg cada 12 horas.(28)

OPIOIDES:

Los opioides se constituyen como tratamiento de primera linea en el manejo del dolor postquirúrgico, en el paciente no candidato a técnicas regionales (3) (14).

Son agonistas del receptor μ con efecto central, con el uso prolongado son los analgésicos con menos efectos deletéreos a nivel cardiovascular y renal (3) (14).

Los opioides potentes (morfina, hidromorfona, fentanil) no tienen efecto techo, por lo tanto se debe usar la dosis necesaria para aliviar el dolor del paciente (14).

Los opioides debido a su efecto agonista sobre los receptores μ, δ, κ, que están distribuidos tanto en el sistema nervioso autónomo y central, como en alguna localización periférica, producen una analgesia de alto grado, sin efecto techo, pero limitados por la aparición de efectos secundarios como la depresión respiratoria, náuseas y prurito. Su utilización de forma parenteral en el dolor moderado a severo consigue un buen efecto analgésico en un corto espacio de tiempo, siendo preferible la vía intravenosa a la intramuscular por su mayor biodisponibilidad (7)(14)(16).

Los efectos adversos más comunes de los opioides son náusea, vómito, prurito, sedación y retención urinaria. La depresión respiratoria es infrecuente, especialmente cuando el paciente tiene dolor severo y se titula adecuadamente su administración. Para reducir el riesgo de depresión respiratoria se recomienda prescribir dosis mínimas efectivas de opioide por horario y compensar la variabilidad de los requerimientos con la analgesia de rescate (7)(14)(16).

Titulación con opioide:

Para dolor postoperatorio severo, la titulación con morfina se realiza con bolos de 0.05-0.1 mg/kg cada 10 minutos hasta reducir el dolor a leve.

Cada vez que se aplique un bolo debe descartarse que el paciente tenga sedación o frecuencia respiratoria menor de 12/minuto.

El rango de dosis para cada bolo depende de aspectos como la severidad del dolor, el estado hemodinámico, el incremento de los efectos adversos por opioide, entre otros.

En la sala de recuperación postanestésica, la titulación de los opioides en el anciano se recomienda con dosis similares a las del adulto y a igual intervalo (29).

Una vez trasladado a sala de hospitalización, debe reducirse la dosis de opioide y ajustar el esquema por horario.

Dosis de mantenimiento con opioide:

El opioide por horario se prescribe cada 4 horas para el caso de morfina o hidromorfona, y cada 6 horas para el Tramadol (30).

En insuficiencia renal se recomienda prolongar el intervalo de administración cada 6-8 horas o se puede emplear hidromorfona que no tiene metabolitos relevantes que se acumulen (29).

Morfina:

Presentación: ampollas 10 mg/ml

Modo de aplicación: Diluir la ampolla de 10 mg hasta 10 ml de SS 0.9% y aplicar la dosis correspondiente IV directo.

Dosis inicial parenteral: 0.05-0.1 mg/kg IV cada 4-6 horas Hidromorfona:

Es un opioide potente, puede emplearse en titulación y mantenimiento de forma similar a la morfina, recordando que su potencia es 5 veces superior a ésta por vía intravenosa. Es útil en pacientes con disfunción renal (14).

Presentación: ampolla 2 mg/1ml

Dosis inicial parenteral: 0.01-0.02 mg/kg cada 4-6 horas Tramadol:

Es un opioide útil en dolor de intensidad moderada. Es un agonista débil y tiene efecto techo. El tramadol es un opioide sintético con una afinidad débil por el receptor μ (6.000 veces menor que morfina) y también por los receptores κ y σ, que presenta un mecanismo no opioide como es la inhibición de la recaptación central de serotonina y adrenalina, y ligeras propiedades como anestésico local periférico (30).

El tramadol no se recomienda en cirugía mayor con trauma extenso, dada la necesidad de titular, ya que con frecuencia se exceden las dosis máximas diarias recomendadas. Los efectos adversos más comunes son náuseas y vómito (30).

Se debe reducir la dosis en el paciente anciano o con falla renal. El tramadol está contraindicado en falla renal avanzada, epilepsia, síndrome carcinoide y feocromocitoma. También se contraindica en pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa. Se debe tener precaución en quienes

reciben antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, por mayor riesgo de convulsiones (14)(30).

Presentación: ampolla 50mg/1ml, gotas 100mg/1ml (1 ml= 20 gotas)

Dosis inicial: 1-2 mg/kg cada 6 horas

Dosis máxima: 600 mg/día Se debe recordar que la administración de analgésicos, sedantes y anestésicos locales de forma simultanea, pueden sinergizarse y producir efectos deletéreos en el paciente como lo son la sedación y la depresión respiratoria. Por lo tanto, siempre que se administren medicamentos pertenecientes a éstos grupos, se recomienda realizar monitoreo clínico y de las constantes vitales (3). Mitos con la analgesia opioide:

Existen una serie de creencias arraigadas en el público en general y en algunos profesionales de la salud sobre el empleo de los opioides como:

“Se va a volver adicto a la morfina”.

La adicción es un fenómeno excepcional si el opioide se utiliza de forma correcta en el paciente con dolor severo.

“La morfina es peligrosa porque da depresión respiratoria”.

El indicador clínico temprano más confiable que precede a la depresión respiratoria es la sedación y se evita con la titulación cuidadosa del opioide.

“La morfina por vía oral es inefectiva”.

Lo que debe hacer el clínico es la conversión de morfina IV la equivalencia es 1:3, es decir, multiplicar por tres la dosis venosa que el paciente recibe para administrarla por vía oral y tener en cuenta que la presentación oral viene en gotas al 3%. Por ejemplo: un paciente recibe 5 mg IV de morfina para pasarla a la vía oral debe recibir 15 mg y esto equivale a 10 gotas (15mg) de la presentación al 3%.

“No se le puede administrar opioide luego de cirugía a un

paciente adicto”. Los tres primeros días luego de una cirugía requieren opioides potentes y el antecedente de adicción no debe interferir con un adecuado alivio del dolor. Estos días del postoperatorio inmediato no son el momento adecuado para detoxificar al paciente. Una vez resuelto el trauma quirúrgico se suspende el opioide y se remite a toxicología (3,12).

“La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente”.

La tolerancia a los opioides se desarrolla en promedio a las 2 semanas de administración, por lo que se requiere aumentar la

dosis para conseguir el efecto deseado. La tolerancia NO es sinónimo de adicción (12).

“Si comenzamos con morfina, después... ¿Qué le

administraremos al paciente?”. El dolor POP es diferente al dolor oncológico, ya que la intensidad del dolor tiende a disminuir en vez de aumentar como sucede con el segundo; si el médico ordena en el POP inmediato fármacos potentes como la morfina podrá controlar el dolor de una manera más eficaz, además debe conocer que existen otros opioides más potentes que la morfina o que puede rotarlos de acuerdo a la respuesta clínica del paciente (12).

Riesgos y beneficios de la analgesia epidural:

Se ha demostrado la reducción global de la morbimortalidad postoperatoria con el uso de técnicas de bloqueo neuroaxial. Esta técnica comparada con la analgesia sistémica con opioides, disminuye las complicaciones postoperatorias de tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco (3, 8).

La analgesia epidural, inhibe el reflejo espinal de alteración del peristaltismo intestinal, disminuyendo el íleo paralítico y permitiendo un retorno más precoz a la alimentación oral o enteral. Las mezclas epidurales sin opioides permiten realizar este retorno de manera aún más precoz comparado con el grupo que recibió opioides espinales o sistémicos (14, 32).

La atenuación del reflejo inhibidor del diafragma permite una mejora del patrón restrictivo postoperatorio y de las complicaciones respiratorias (32).

Otro efecto beneficioso se obtiene al redistribuir el flujo coronario, mejorar el estado de hipercoagubilidad y atenuar la respuesta al estrés, disminuyendo así la incidencia de isquemia postoperatoria. Así mismo mejora el retorno del paciente a su entorno habitual, mejora su adaptación al ejercicio y la calidad de vida global (8) (32).

La analgesia epidural no ha demostrado ser superior a la sistémica en áreas como el manejo del paciente con trastornos de la coagulación o prevención de episodios tromboembólicos (32).

La incidencia global de hematoma epidural es de 1,3 a 2,7 x 100.000 en técnicas neuroaxiales (33) (aunque las cifras reales pueden ser mayores debido al uso de heparinas de bajo peso molecular, antiagregantes y AINES durante el periodo perioperatorio). Por lo anterior se recomienda administrar dosis profilacticas de heparina 12 horas antes y despues de la colocación del cateter epidural o con intervalo de 24 horas si se trata de dosis de anticoagulación (33).

Las complicaciones infecciosas como el absceso epidural es de 1 por cada 1930 procedimientos y son poco comunes. La mayor parte de los casos se limitan a una colonización del catéter (20-35%) o a una inflamación superficial de la piel (4-14%) sin mayor repercusión clínica (33).

Bloqueo paravertebral:

Se ha utilizado para conseguir analgesia unilateral para procesos quirúrgicos y traumáticos sobre el tórax y abdomen. Su capacidad analgésica se compara al “gold standard” en este campo que es la analgesia epidural torácica, siempre a expensas de la administración de más volumen y mayor concentración de anestésicos locales. Los efectos adversos como la hipotensión, retención de orina y vómitos son mucho menores (34).

Su mayor inconveniente es la variable distribución de anestésicos locales tras la técnica de inyección única, con una media de 4 niveles sensitivos bloqueados tras la dosis recomendada inicial de 0,2-0,3 mL/Kg de bupivacaína 0,5% con adrenalina, así como el tiempo hasta el pico de inicio de acción que es de 40 min. El índice de fallo de esta técnica es menor a la epidural torácica, y se estima sobre el 6-10%, aunque el uso de estimulador y ecografía ayuda a mejorar la tasa de éxitos (34).

Bloqueo de nervios periféricos:

Comparando los opioides sistémicos con las técnicas regionales periféricas se ha confirmado una analgesia superior de estas últimas, ya sean utilizadas en forma de bolo único o en perfusión continúa (35).

Este grupo incluye múltiples abordajes, desde grandes troncos nerviosos del miembro superior o inferior, pequeños nervios periféricos, o infiltración de la zona de la herida quirúrgica. Se puede conseguir un bloqueo de hasta 24 horas de duración tras inyección única, aunque lo más apropiado es mantener una perfusión continua a través de un catéter. La utilización de esta técnica de manera ambulatoria puede ser muy válida con buena aceptación del paciente y bajo índice de efectos adversos (35).

Analgesia intraarticular:

La administración de anestésicos locales y/o opioides intraarticulares pueden proporcionar una analgesia postoperatoria adecuada. Se cree que la morfina a nivel articular se une directamente a receptores articulares. La duración puede llegar a 24 h, y mejora la corta vida media de los anestésicos locales (36).

Habitualmente se utiliza una mezcla de bupivacaína o ropivacaína, con morfina en perfusión continua con posibilidad de analgesia controlada por el paciente (36).

Anestesia intradural:

La administración intratecal de opioides puede proporcionar un excelente control del dolor agudo postoperatorio (3).

Usualmente se utilizan dos opioides de diferentes características, uno lipofílico como el fentanilo (20-40 μg) y otro hidrofílico como la morfina (75-300 μg), en forma de bolo previo a la cirugía junto con anestésicos locales para conseguir cubrir el periodo postoperatorio inmediato (2-4h) y el tardío (12-24 h) (37).

Otros fármacos no opioides como clonidina, neostigmina, adenosina, adrenalina, ketorolaco y midazolam se están utilizando con buenos resultados, pero sus efectos secundarios limitan su uso rutinario (14)(37).

5. CONDUCTA Poblaciones especiales: Población pediátrica:

El manejo del dolor agudo perioperatorio en la población pediátrica presenta diferencias en relación a los adultos. La técnica analgésica deberá ser planeada tomando en consideración la edad del paciente y las implicaciones adversas que el dolor puede tener en el aumento de la ansiedad, síndrome de separación, síntomas somáticos e incomodidad de los padres (3).

Es importante combatir la creencia prevalente en el personal de salud, de que existe una menor percepción o ausencia de percepción del dolor en la población pediátrica (3).

Respuesta psicoafectiva al dolor en el niño:

Menores de 6 meses: Las consecuencias psicológicas del dolor en este grupo de edad son mínimas; pueden evitarse si el personal de salud le proporciona un trato gentil y la separación de los padres se realiza de forma amable.

De 6 meses a 4 años: Dadas las características de este grupo poblacional se observa miedo a la separación, al dolor, al daño físico y a lo desconocido. Los niños de esta edad carecen de la capacidad de verbalización de sus temores y las explicaciones que se le proporcionen no alivian su ansiedad. La

repercusión psicológica que se presenta se manifiesta como conductas regresivas.

Mayores de 4 años: Existe el miedo a lo desconocido, al dolor, al daño físico y a la mutilación. El niño trata de mantener una conducta aceptable. Los estímulos externos son matizados por la sensibilidad e imaginación del mismo. Se presenta miedo progresivo a la pérdida de control y autonomía, por lo que es importante que el personal hospitalario establezca líneas de comunicación efectiva con el niño y con sus padres. La comunicación aunada a un tratamiento farmacológico efectivo resulta una combinación importante (3) (14).

Evaluación del dolor en niños:

La evaluación del dolor es un proceso que involucra una interpretación de los datos fisiológicos, conductuales y subjetivos proporcionados por el niño. La decodificación de esta información resulta difícil en el paciente menor de cinco años ya que carece de un vocabulario adecuado para expresar las sensaciones dolorosas y en algunas ocasiones no puede relacionarlas con experiencias anteriores (3) (14).

Deben tomarse también en cuenta la actitud al estímulo en función de la edad y del desarrollo psicomotor del niño. La evaluación del dolor se realiza por medio de métodos de autoevaluación y métodos de evaluación conductual; estos últimos se emplean en niños en etapa preverbal (3) (14).

No todos los métodos son adecuados para todos los niños ni existe una escala que pueda ser utilizada como un método estandarizado absolutamente fiable. Puede resultar conveniente la comparación de valoraciones subjetivas, conductuales y fisiológicas, aunque en ocasiones pueden proporcionar resultados discrepantes (14).

Se propone solo recomendar la utilización de escalas fisiológicas y conductuales en niños menores de cuatro años, y los métodos subjetivos de autorreporte en mayores de esa edad.

Manejo farmacológico en niños:

Los neonatos y lactantes hasta los dos años tienen una función renal diferente a la de los adultos, por lo que el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos está contraindicado. Las alternativas analgésicas incluyen el uso de acetaminofen, analgésicos opioides y la analgesia con técnicas de anestesia regional (14).

A partir de los dos años y hasta los seis puede comenzarse a utilizar los AINES, aunque el proceso de maduración de la función renal precisa su uso con precaución; el acetaminofen, los analgésicos opioides y la analgesia con

técnicas de anestesia regional siguen siendo las primeras opciones de tratamiento (14).

Desde los seis años y hasta el inicio de la etapa adulta (18 años), el perfil de la terapia analgésica se comporta de forma muy similar a la del paciente adulto (14).

Población ambulatoria:

Las características de este tipo de cirugía conllevan implicaciones especiales para el manejo analgésico postoperatorio, debido a que en el momento del alta el paciente debe cumplir con tres requisitos: tolerancia a la vía oral, dolor ausente o de intensidad mínima y capacidad para la deambulación (3).

La comunicación efectiva con la familia y el paciente resultan fundamentales para el control del dolor postoperatorio. El entrenamiento del paciente y la familia para la evaluación del dolor perioperatorio, facilita la administración, dosificación y apego al esquema analgésico para lograr el bienestar del paciente (3).

Después del alta el paciente debe identificar el dolor y efectos adversos, y seguir instrucciones otorgadas previamente a su egreso mediante un formato escrito que especifique la prescripción analgésica, rescates y manejo de efectos adversos, así como apoyo telefónico o mediante el servicio de urgencias (3).

Los anestésicos locales para bloqueo de plexos o locorregionales tienen un papel importante en la analgesia ambulatoria; otorgan analgesia de excelente calidad y tiempo con un mínimo de costo y efectos adversos.

La analgesia neuroaxial tiene como principales inconvenientes los cambios hemodinámicos que produce y la posibilidad de bloqueo motor.

Población geriátrica:

Durante la valoración del dolor en el paciente geriátrico se deben incorporar ciertos aspectos relevantes para éste grupo etáreo tales como:

El estado cognitivo. Coomorbilidades que puedan alterar el metabolismo de los

analgésicos, para así poder ajustar las dosis y evitar efectos adversoso como somnolencia y depresión respiratoria (3).

Otras subpoblaciones:

Acá se encuentran aquellos pacientes críticamente enfermos, con alteraciones cognitivas ( Enfermedad de Alzheimer), o aquellos que tienen dificultades para su comunicación (etnias, afasias).

Estos pacientes representan cambios importantes en el manejo perioperatorio del dolor. El asa cree que la reducción en las dosis de los medicamentos y la implementación de tecnicas de analgesia multimodal son convenientes en ésta población.

ASPECTOS GENERALES El manejo adecuado del dolor en el escenario perioperatorio debe ser considerado como un derecho fundamental del paciente, siendo además sinónimo de una buena práctica médica. El tratamiento analgésico ideal será aquel que incorpore la valoración del riesgo/beneficio de las diferentes terapias, las preferencias y expectativas del paciente y la experiencia del médico; todo esto enmarcado desde el manejo racional de la analgesia multimodal (uso de dos o más medicaciones con diferente mecanismo de acción). Se debe recordar que del inadecuado manejo analgésico derivan problemas como estancia hospitalaria prolongada, aumento en los costos y la insatisfacción del paciente. Por lo tanto un manejo analgésico óptimo redundará no sólo en beneficios hacia el paciente, sino también en todo el sistema de salud. Finalmente, se recalca la importancia del abordaje perioperatorio del dolor, teniendo en cuenta factores importantes como la edad del paciente, antecedentes, tipo de intervención quirúrgica y trauma secundario. El manejo se realizará a través de la implementación de analgesia multimodal, la cual incluye la combinación de analgésicos (Acetaminofén, AINES, Inhibidores de la COX-2 y Opioides) y técnicas regionales. Su correcta administración, basada en indicaciones precisas contribuyen en la mayoría de los casos a la mejoría de los resultados post-quirúrgicos. La invitación es a permanecer en constante actualización y entrenamiento, con el fin de mejorar la curva de aprendizaje y de ésta manera poder contribuir a mejorar los desenlaces en nuestros pacientes. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El anestesiólogo es el encargado de informar al paciente y a su familia el riesgo que implica el acto anestésico con sus respectivas complicaciones, así como del diseño y explicacón del plan para el manejo del dolor durante el perioperatorio. De lo anterior se debe dejar constancia por escrito donde todas las partes firmen.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los afiliados. MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar. MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité. FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenquist RW, Rosenberg J. Postoperative Pain Guidelines. Reg Anesth Pain Med, 2003; 28:279-288. 2. Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperative pain management in the ambulatory patient. Drugs, 2003;63 (9): 855-67. 3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management Practice Guidelines for Acute Pain Management in the Perioperative Setting. Anesthesiology, 2012; 116: 248 –73. 4. Bonica JJ. Postoperative Pain, Philadelphia . London, 1990; 461- 480. 5. Haljam H, Warre M. Focus on: Postoperative Pain Management – Practice Guidelines. Curr Anaesth Crit Care, 2003; 14: 203 - 206. 6. Bujedo BM, Bizueta IT, González Santos S, Garde RA. Estrategias para el abordaje multimodal del dolor y de la recuperación postoperatoria. Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Donostia. San Sebastián. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim, 2007; 54: 29-40. 7. Walder B, et al. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain: A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand, 2001; 45: 795 – 804.

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