Guia Executivo Algar

Ediç

ão 2

013

/1

Índice

1 - PLANO EXECUTIVO ALGAR ATENDIMENTO NACIONAL ________6

2 - COMO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE EXECUTIVO __________6

3 - COBERTURAS__________________________________________7

4 - LIMITES ______________________________________________9

5 - COPARTICIPAÇÃO ______________________________________10

6 - AUTORIZAÇÃO PRÉVIA __________________________________11

7 - DESPESAS NÃO COBERTAS _______________________________11

8 - CARÊNCIAS ___________________________________________13

9 - INCLUSÃO E EXCLUSÃO _________________________________14

10 - BENEFICIÁRIOS _______________________________________15

11 - BENEFÍCIOS ESPECIAIS __________________________________16

12 - REEMBOLSO DE DESPESAS COM HOSPITAIS, LABORATÓRIOS, MÉDICOS, PSICÓLOGOS, FISIOTERAPEUTAS E NUTRICIONISTAS. ___18

13 - OUTRAS OBSERVAÇÕES ________________________________23

14 - INFORMAÇÕES E RECLAMAÇÕES _________________________23

15 - FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO __________24

ANOTAÇÕES _____________________________________________25

Cuidar de voCê.EssE é o plano

3

4

Prezado Cliente,

Neste Manual você encontrará todas as informações sobre a utilização do Plano de Saúde UNIMED UBERLÂNDIA PLANO EXECUTIVO ALGAR.

Para que o PLANO EXECUTIVO ALGAR ofereça o máximo de tranquilidade e segurança, leia atentamente este Manual.

Se tiver dúvidas sobre as coberturas, consulte a área de sua empresa responsável pela contratação do Plano ou a nossa central de Atendimento, através do telefone: 0800 940 6900 ou pelo email [email protected]. Teremos muito prazer em atendê-lo.

UNIMED UBERLÂNDIA.

5

1 - PLANO EXECUTIVO ALGAR ATENDIMENTO NACIONAL

2 - COMO UTILIZAR SEU PLANO DE SAÚDE EXECUTIVO

Trata-se de um plano diferenciado (Apartamento), Rede de Atendimento Unimed e Reembolso quando não for possível utilizar os serviços credenciados pela Unimed. Portanto, a utilização de seu Plano de Saúde deve sempre acompanhar as condições gerais do plano contratado que estão resumidamente descritas neste manual.

O seu Plano oferece a livre escolha do prestador de serviço médico-hospitalar, preferencialmente através da rede assistencial Unimed ou de reembolso, na falta da rede.

Rede UNIMED

Colocamos à sua disposição a Rede UNIMED, onde você obterá atendimento através da apresentação de seu CARTÃO de Identificação, acompanhando do documento de identidade. A utilização da rede deverá seguir as normas operacionais da UNIMED local, onde está acontecendo o atendimento e os recursos referenciados disponíveis, de acordo com o plano contratado. Livre Escolha- Se você precisar de atendimento de médico ou prestador de serviços que não pertence à Rede UNIMED, remunere-o diretamente, e depois, solicite o reembolso à UNIMED UBERLÂNDIA de acordo com as condições de seu Plano, mediante a apresentação da documentação completa. Lembre-se que o valor do reembolso está limitado a uma tabela. Veja maiores detalhes sobre reembolso no capítulo 12 deste Manual.

Cartão de Identificação- Tenha sempre à mão o cartão Plano Executivo Algar, pois ele possibilita sua identificação junto à Rede UNIMED, além de conter dados indispensáveis ao preenchimento da solicitação de reembolso. O cartão é pessoal e intransferível e a correta utilização é de seu interesse e responsabilidade.

Em caso de perda ou extrativo, comunique imediatamente o TH de sua empresa para solicitar a 2ª via.

6

3 - COBERTURAS

O PLANO EXECUTIVO ALGAR abrange as Coberturas a seguir relacionadas:

A) Em Regime Hospitalar

• Internações Clínicas e Cirúrgicas;

• Internações Obstétricas;

• Cirurgias Odontológicas buco-maxilo-facial e outras que necessitem de ambiente hospitalar;

• Aquisição e implantação de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico (intra-operatório);

• Tratamento para doenças infectocontagiosas;

• Atendimentos de urgência e emergência;

• Internações em hospitais psiquiátricos ou em unidade psiquiátrica em hospital geral, em casos de transtornos psiquiátricos em situações de crise.

• Internações em hospital geral, para clientes portadores de quadro de intoxicação ou abstinência provocada por alcoolismo ou outras formas de dependência química;

• Transplantes de rim e córnea, bem como despesas decorrentes de suas complicações; despesas de cirurgia para retirada, transporte e conservação do órgão a ser transplantado (em caso de doador morto); despesas hospitalares para retirada do órgão a ser transplantado (em caso de doador vivo), exclusivamente até a alta hospitalar;

• Cirurgias plásticas restauradoras das funções de órgãos, membros e regiões, realizadas exclusivamente em decorrência de lesões provocadas por acidentes pessoais ou patologias cobertas pelo plano, inclusive mamoplastia para restauração de mama extirpada em decorrência de retirada de câncer, que não tenham finalidade estética ou social;

• Consultas médicas, exames complementares de investigação, diagnóstico e atendimentos médico-hospitalares, clínicos ou cirúrgicos, relacionados á gravidez e ao parto. Durante a internação estarão cobertas as seguintes despesas médico-hospitalares: Diárias hospitalares, conforme plano contratado, sendo PLANO EXECUTIVO ALGAR, acomodação com direito a acompanhante. Serviços complementares de diagnose e terapia, indispensáveis ao controle da evolução da doença ou da lesão acidental;

• Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões de sangue e demais recursos terapêuticos;

7

• Taxas de sala de cirurgia, inclusive material utilizado e esterilizado, de acordo com o porte cirúrgico;

• Serviços gerais de enfermagem, exceto em caráter particular;

• Utilização de leitos especiais, monitores, aparelhagem e material indispensáveis ao tratamento;

• Unidade de Terapia Intensiva ou isolamento, exclusivamente quando e enquanto determinado pelo médico-assistente;

• Alimentação específica ou normal, fornecida pelo hospital, até alta hospitalar;

• Alimentação fornecida pelo hospital a um acompanhante do cliente menor de 18 anos;

• Remoção do cliente, de um recurso hospitalar para outro, quando comprovadamente necessária;

• Honorários médicos, diárias de berçário e CTI ou UTI do recém-nascido, bem como medicamentos e materiais indispensáveis ao tratamento do mesmo, filho do cliente, pelo período de 30 dias, contados da data do nascimento. Após esse prazo, a cobertura fica condicionada á inclusão do recém-nascido no plano.

Cobertura para os seguintes procedimentos, quando necessários á continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar:

Hemodiálise e Diálise peritonial;

• Quimioterapia e radioterapia;

• Hemoterapia;

• Nutrição parental e enteral;

• Hemodinâmica;

• Embolização e radiologia intervencionista;

• Exames pré-anestésicos e pré-cirúrgicos;

• Fisioterapia;

• Acompanhamento clínico pós-operatório imediato e tardio dos clientes submetidos a transplantes de rim e córnea, exceto medicação de manutenção.

B) Em Regime Ambulatorial

Consultas médicas em todas as especialidades oficialmente reconhecidas, prestadas por profissionais legalmente habilitados pelo Conselho Regional de Medicina;

• Serviços de apoio diagnostico, tratamentos e procedimentos ambulatoriais;

8

• Procedimentos ambulatoriais especiais:

• Hemodiálise e diálise peritonial ambulatorial;

• Quimioterapia ambulatorial;

• Radioterapia;

• Hemoterapia ambulatorial;

• Cirurgia de pequeno porte, realizadas em regime ambulatorial, incluindo cirurgias oftalmológicas e serviços de Pronto-Socorro (curativos, aplicação de injeção, inalação simples e outros);

• Cirurgias oftalmológicas refrativas (miopias e astigmatismo);

• Psicoterapia de crise, imediatamente após atendimento de emergência;

• Escleroterapia, 12 (doze) sessões por cliente/ano,

• Atendimento de urgência ou emergência, por período Maximo de 12 horas, ou ate a caracterização da necessidade de hospitalização, prevalecendo o que ocorrer primeiro;

• Remoção inter-hospitalar, após atendimento de urgência ou emergência, quando caracterizada a falta de recurso para continuidade de atendimento e necessidade de internação. Os atendimentos devem ser precedidos de prescrição médica ou acompanhados de relatório médico, justificando as razões do tratamento;

4 - LIMITES

Qualquer despesa coberta será paga ou reembolsada de acordo com os níveis

de reembolso e coparticipação contratados.

Os procedimentos de diagnóstico e terapia deverão ser requisitados pelo médico

assistente e constar no rol de procedimentos da ANS.

A psicoterapia de crise, imediatamente após atendimento de emergência é

limitada a 12 sessões por cliente, por ano de vigência do contrato individual

e com duração máxima de 12 semanas.

O reembolso de órtese e prótese estarão limitadas aos valores médios de

mercado, conforme tabela da Unimed Uberlândia.

9

5 - COPARTICIPAÇÃO

Os procedimentos a seguir relacionados terão coparticipação obrigatória do cliente:

A coparticipação será cobrada da seguinte maneira: Internações Psiquiátricas Coparticipação Obrigatória

Em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise.

A partir do 31º dia de internação, haverá coparticipação de 40% na conta hospitalar.

Em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização.

A partir do 16º dia de internação haverá coparticipação de 40% na conta hospitalar.

Atendimento na Rede Referenciada

O valor da coparticipação será cobrado do cliente através da empresa contratante.

Atendimento fora da Rede Referenciada

O valor da coparticipação será descontado do reembolso a ser pago pela Unimed.

Nos casos de sessões de fisioterapia haverá coparticipação de 40% a partir da 61º sessão por cliente.

10

6 - AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

7 - DESPESAS NÃO COBERTAS

Nos procedimentos de diagnóstico e terapia, não haverá necessidade de autorização prévia da Unimed Uberlândia quando o procedimento for realizado na cidade de Uberlândia.

A autorização prévia deve ser solicitada, obrigatoriamente, para internações programadas, quando da utilização da Rede UNIMED.

Internação Programada

O cliente deve solicitar autorização prévia à Unimed Uberlândia.

Internação de Urgência

A empresa prestadora deve comunicar-se a Unimed Uberlândia através da Central de Atendimento (34) 3239-6900

Nos casos de utilização de hospitais, laboratórios ou profissionais que não atendem pela rede credenciada da Unimed, as despesas que excederem os limites de cobertura e os níveis de reembolso do Plano contratado, ou que não se relacionem com o tratamento médico hospitalar previsto no plano CORRERÃO, SEMPRE, POR CONTA EXCLUSIVA DO CLIENTE. Nestes casos, chamados de livre escolha recomenda-se que antes de contratar qualquer serviço ou procedimento, o usuário consulte na Unimed Uberlândia os valores aproximados que serão reembolsados.

Estão excluídas da cobertura deste plano as despesas decorrentes de:

Retorno à consulta médica, em período inferior a 15 (quinze) dias, com o mesmo médico ou especialidade referente ao mesmo diagnóstico e patologia;

• Tratamentos clínicos ou cirúrgicos não éticos ou ilegais, cirurgias para mudança de sexo, esterilidade, inseminação artificial e suas consequências;

• Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia e suas consequências;

11

• Tratamentos de moléstias ou acidentes ocorridos em consequência de cataclismas, guerras, revoluções, tumultos ou outras perturbações da ordem pública e delas decorrentes;

• Tratamentos de danos físicos e lesões resultantes do uso de material nuclear para quaisquer fins, incluindo a explosão nuclear provocada ou não, bem como a contaminação radioativa ou exposição a radiações nucleares ou ionizantes;

• Lesões ou patologias resultantes da prática, por parte do cliente, de atos ilícitos ou contrários á lei.

• Transplantes, bem como despesas médicas ou hospitalares com doadores de qualquer natureza, exceto os de rim e de córnea;

• Quaisquer tratamentos odontológicos ou ortodônticos, mesmo decorrentes de acidentes pessoais, exceto cirurgias odontológicas buco- maxilo-facial ou outras que necessitem de ambiente hospitalar.

• Cirurgias plásticas, exceto as previstas no capítulo 3 deste manual; Tratamento clínico, cirúrgico ou endócrino com finalidade estética, social, cosmética ou para alterações somáticas;

• Tratamentos de SPA, clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações em ambiente hospitalar que não necessitem de cuidados médicos;

• Psicanálise, psicoterapia e sonoterapia, exceto a psicoterapia de crise com inicio logo após o atendimento de emergência, comprovada por relatório médico, limitada a 12 sessões por cliente, por ano de vigência do contrato e com duração máxima de 12 semanas.

• Medicamentos e materiais, exceto em casos de internação ou atendimento de emergência;

• Exames pré- admissionais, demissionais e periódicos;

• Enfermagem, em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar; quaisquer atendimento e tratamentos domiciliares;

• Aluguel de todo tipo de equipamentos e aparelhos hospitalares;

• Aluguel ou aquisição de aparelhos estéticos ou protéticos, óculos, aparelhos ortopédicos, ortofônicos, válvulas, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (intra-operatório), bem como próteses de propulsão mioelétrica, de propulsão pneumática, híbridas, alteradas por principio muscular e outras do gênero.

• Alimentação para acompanhantes do cliente, exceto um acompanhante menor de 18 (dezoito) anos, P.N.E (Portadores de Necessidades Especiais) e pessoas acima de 65 anos;

12

• Telefonemas realizados durante o período de internação hospitalar, bem como a utilização de frigobar, televisor e outros itens não necessários ao tratamento médico-hospitalar;

• Fornecimento de material de toalete e perfumaria em geral;

• Remoção aérea; exceto quando, comprovadamente, se caracterizar risco de morte para o cliente e desde que não haja outro meio de remoção por via terrestre.

• Necrópsia.

8 - CARÊNCIAS

Estão isentos de carências os cliente cadastrados até 30(trinta) dias da data de admissão ou até 30(trinta) dias nos casos em que um associado do grupo foi promovido a um cargo executivo.

Os clientes inscritos após 30 (trinta) dias da data que lhe facultou o direito de inscrição neste Plano (admissão, promoção, casamento, nascimento, adoção, etc.) cumprirão ao prazos de carência:

Atendimentos de urgência ou emergência ................................................................... 24 hConsultas .............................................................................................................................60 dias]

Procedimentos de diagnose/ terapias simples ..................................................60 diasProcedimentos de diagnose/ terapias especiais ...............................................90 diasInternações clínicas ......................................................................................................180 diasInternações cirúrgicas .................................................................................................180 diasInternações obstétricas .............................................................................................300 diasCobertura parcial temporária ..............................................................................24 meses

Serão aceitos, sem cumprimento de carência, os filhos nascidos ou adotados durante a vigência do plano, desde que a inclusão seja feira dentro de 30 (trinta) dias do nascimento, da adoção, ou da concessão da guarda.

13

Quando o cliente estiver em carência, o atendimento para as urgências e emergências estará coberto até o momento da caracterização da necessidade de internação, ou até o máximo de 12 horas após esse prazo, a Unimed se responsabilizará pelas despesas da remoção do cliente para recurso hospitalar que atenda às expensas do SUS.

Na impossibilidade de remoção, devido a risco de morte, o próprio cliente, ou seu responsável deverá negociar as bases da continuidade do atendimento diretamente com o prestador.

9 - INCLUSÃO E EXCLUSÃO

E assegurada a inclusão:

1. Do recém-nascido, filho natural ou adotivo do cliente titular, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento.

2. Do filho adotivo, menor de 12 anos, desde que efetivada em até trinta dias do deferimento judicial da adoção

3. Do cônjuge do cliente, quando contrair matrimonio ou apresentar escritura pública de união estável durante a vigência deste contrato, e for inscrito no prazo de 30 (trinta) dias a contar do evento.

Após os prazos dos itens 1 a 3 os dependentes serão inclusos com as carências determinadas no capítulo 8 deste manual.

Documentação necessária para inclusão: após a data do evento, o associado poderá solicitar a inclusão no período de até 30 dias para esposo (a), filho (a), mediante certidão de casamento, escritura pública de união estável ou nascimento.

A exclusão:

O cliente que, por qualquer motivo, deixar de atender ás condições exigidas na sua inscrição, será automaticamente excluído do contrato. A exclusão do cliente titular cancelará a inscrição de seus respectivos dependentes. Por ocasião da exclusão, será obrigatória a devolução do Cartão Magnético do cliente e de seus dependentes ao Talentos Humanos da sua empresa.

14

A) EXECUTIVO(A): Grupo Algar com vínculo de trabalho ou societário(a).

B) DEPENDENTES Diretos: São clientes dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao executivo titular.

a) Cônjuge ou companheiros (a);

b) Filhos solteiros até 21 anos incompletos; (Se incluídos antes de completar 21 anos os filhos poderão continuar como dependentes enquanto o titular permanecer no plano)

c) Filhos solteiros até 24 anos cursando graduação; (Se incluídos antes de completar 24 anos os filhos nesta condição poderão continuar como dependentes enquanto o titular permanecer no plano)

d) Filhos inválidos de qualquer idade;

e) Enteado ou menor tutelado, que ficam equiparados aos filhos;

f) As regras de coparticipação da empresa nas mensalidades do plano serão estabelecidas na política corporativa do grupo algar que trata deste assunto.

C) EXECUTIVO(A) DESLIGADO(A) DO GRUPO ALGAR POR MOTIVO DE DISPENSA SEM JUSTA CAUSA QUE JÁ ESTEJA APOSENTADO(A) PELO INSS: Os executivos que contribuíram com o plano de saúde por 10 anos ou mais, terão direito a continuar inscritos no plano de assistência médica – por tempo indeterminado – desde que assumam o pagamento integral da mensalidade e que façam sua adesão no prazo de 30 dias após a rescisão contratual.

Os executivos que contribuíram por período inferior a 10 anos, o direito de permanência é de um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade e que façam sua adesão no prazo de 30 dias após a rescisão contratual.

D) EXECUTIVO(A) DESLIGADO DO GRUPO ALGAR POR MOTIVO DE DISPENSA SEM JUSTA CAUSA QUE NÃO ESTEJA APOSENTADO(A) PELO INSS: Terá direito a continuar no plano de assistência médica, os executivos dispensados sem justa causa ou exonerados sem justa causa que contribuíram com o plano de assistência médica, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade e que faça sua adesão no prazo de até 30 dias após a rescisão contratual (demissão). Nestes casos o tempo de permanência será por prazo

10 - BENEFICIÁRIOS

15

determinado a razão de 1/3 (um terço) do tempo trabalhado no grupo de forma ininterrupta e contribuindo para o plano, sendo que a continuidade será de no mínimo por 06 (seis) meses e no máximo de 24 (vinte e quatro meses). Este direito perdurará enquanto o usuário não constituir outro vínculo empregatício. A fim de comprovar esta condição, em intervalos de 06 (seis) meses, o usuário deverá fazer prova junto a unimed por meio da apresentação da carteira profissional. O direito de continuidade constantes nos itens C e D acima são extensivos a todo o grupo familiar que fazia parte do plano à época do desligamento do executivo(a). O inadimplemento dos pagamentos mensais e da prova semestral de desemprego dará à Unimed o direito de exclusão do respectivo plano. Todas estas regras estão em consonância com a legislação vigente, em especial a resolução normativa 279 da Agência Nacional de Saúde.

11 - BENEFÍCIOS ESPECIAIS

A) Benefício Família – BF

Ocorrendo o falecimento do cliente titular na vigência do plano, os dependentes, inscritos no plano de saúde, obedecidas as condições previstas no item 10, exceto os agregados, continuarão tendo as mesmas coberturas do PLANO EXECUTIVO ALGAR, pelo período de 5 anos, a partir da data do óbito, desde que:

• O cliente, ou seja, o titular e os dependentes, que tenham cumprido, na data do óbito do titular, inscritos a mais de 06 (seis) meses;

Se o dependente continuar no plano, após a perda da condição de dependência, prevista no item 10, não fará jus ao direito de inclusão no BF.

A perda da condição de dependência, durante a vigência do BF, deverá ser obrigatoriamente comunicada á Unimed Uberlândia pelo beneficiário do Plano, dentro do prazo d 30 dias de sua ocorrência.

O direito ao BF fica condicionado à apresentação dos seguintes documentos autenticados

Para morte natural:

Cópia da Certidão de Óbito;

Documento de Identidade, CPF, CNS, Certidão de Nascimento dos beneficiários, Comprovante de Residência, filhos maiores de 21 anos, Comprovante Universitário.

Outros documentos comprobatórios da condição de dependência, conforme no item 10.

16

Para morte Acidental:

Documentos especificados acima, mais:

Cópia do Laudo Cadavérico

Cópia do Boletim de Ocorrência.

B) Seguro de vida e acidentes pessoais:

Coberturas: MORTE NATURAL R$ 3.121,00 - MORTE ACIDENTAL R$ 6.242,00.(Valores vigentes em outubro de 2013)*

Elegibilidade: Titulares entre 14 a 65 anos completos, no momento da adesão.

Segurado: SOMENTE O TITULAR DO PLANO

Indenização: Para os Herdeiros Legais do TITULAR: (Exemplo se for casado, cônjuge e filhos - se não for casado os Pais do Titular).

Para receber indenização: Preencher formulários específicos e apresentar com cópias dos documentos do Titular, dos Herdeiros, cópia de certidão de óbito (se for morte acidental acrescentar cópia de Boletim de Ocorrência Policial, Laudo do IML e CNH se for acidente automobilístico)

C) Seguro garantia funeral;

Coberturas: Serviço de Assistência Funeral ao TITULAR do PLANO DE SAÚDE.

Ou o reembolso das despesas com o funeral até o limite de R$ 1.500,00 (Valor vigente em outubro de 2013)*

Elegibilidade: Titulares entre 14 a 65 anos completos, no momento da adesão.

Segurado: SOMENTE O TITULAR DO PLANO.

Indenização: Quando for reembolso (para quem pagou as despesas de funeral, somente pessoa física).

Para receber a indenização: Dados do Falecido, cópias dos documentos, Notas Fiscais originais das despesas com o funeral, cópia de certidão de óbito (se for morte acidental acrescentar cópia de Boletim de Ocorrência Policial, Laudo do IML e CNH se for acidente automobilístico), cópia dos documentos de quem pagou as despesas de funeral.

17

O reembolso de pagamento efetuado pelo Titular será realizado quando:

Em eventos ou procedimentos cobertos pelo ROL de procedimentos da ANS vigente, quando o usuário opta por utilizar a livre escolha e utiliza serviços de profissionais ou prestadores de serviços que não pertencem à rede credenciada pela Unimed Uberlândia;

Nos casos de consultas com médicos, psicólogos, fisioterapeutas ou nutricionistas é imprescindível que o usuário identifique no comprovante da despesa o nome do profissional que lhe atendeu.

Os valores dos reembolsos serão efetuados de acordo com os limites estabelecidos em tabela negociada com a empresa. As áreas de talentos humanos das empresas poderão informar sobre os valores vigentes;

Tabela executivo algar

Atendimento ambulatorialConsultas médicas ................................................................................................................R$ 700,00Diagnose e terapia ....................................................................................................................... 3 vezesHonorários Médicos ..................................................................................................................... 4 vezesInternaçõesDiárias Hospitalares ...................................................................................................................... 7 vezesDiagnose e Terapias Intesiva ................................................................................................... 3 vezesHonorários Médicos ..................................................................................................................... 5 vezes

Materiais, medicamentos e taxas hospitalares serão de acordo com a tabela Unimed Uberlândia vigente e sem multiplicadores.

MANUAL DE REEMBOLSO

1 - O QUE É REEMBOLSO

É a restituição ao beneficiário, das despesas médicas e hospitalares por ele custeadas em atendimento particular, ou seja, por prestador não credenciado Unimed Uberlândia, decorrentes de eventos cobertos, conforme ROL de Procedimentos da ANS, dentro dos valores estabelecidos no contrato.

12 - REEMBOLSO DE DESPESAS COM HOSPITAIS, LABORATÓRIOS, MÉDICOS, PSICOLOGOS, FISIOTERAPEUTAS E NUTRICIONISTAS.

18

2 - O REEMBOLSO PODERÁ SER SOLICITADO DE DUAS FORMAS:

2.1 - Utilizando a internet:

1º Passo - Acesse nosso site (www.unimeduberlandia.coop.br), clique em Clientes (menu principal superior);

2º Passo - Clique em Espaço Executivo Algar (Menu raíz Cliente - Lado esquerdo)

3º Passo - Insira o número do seu cartão conforme indicado - Clique em continuar

19

4º Passo - Preencha corretamente todos os campos NÃO SE ESQUEÇA DE ANEXAR TODOS OS DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS.

5º Passo - Clique em enviar - Verifique se o envio foi validado e se possível verifique a mensagem de confirmação em seu email.

2.2 - Utilizando a remessa dos documentos

As solicitações de reembolso, os documentos e respectivos comprovantes de despesas deverão ser apresentados obrigatoriamente no seguinte endereço:

Av. João Pinheiro, 639 – Centro – Uberlândia

Endereçar “AO DEPARTAMENTO DE RELACIONAMENTO”

HORÁRIO PARA ENTREGA PESSOAL OU POR PORTADOR:

De 2ª à 6ª feira das 8h00 às 16h30

OBSERVAÇÃO :

O envio das Solicitações de Reembolso e Recibos/ Notas Fiscais originais via portador ou por carta, deverão conter a seguinte identificação no envelope:

À Unimed Uberlândia Cooperativa Regional de Trabalho Médico Ltda

A/C: Departamento de Relacionamento

Endereço – Av. João Pinheiro, 625

Centro – Uberlândia

CEP 38.400-126

20

3 - PRAZOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

Solicitar o reembolso em até 12 meses, contados a partir da data do evento, dos recibos e/ou documentos de despesas médicas. Depois desse prazo, perde-se o direito ao reembolso.

4 - PRAZOS PARA PAGAMENTO DE REEMBOLSO

Será considerado o prazo para pagamento previsto em contrato, iniciando-se a contagem a partir da data do recebimento dos documentos, desde que completos e originais, conforme item a seguir, também conforme descrição havida no contrato. Os pagamentos sempre serão realizados nos dia 15 ou 30 de cada mês.

5 - DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO VIA REMESSA DE DOCUMENTOS À UNIMED

5.1 - O usuário deverá utilizar o formulário de reembolso que está disponível no site www.unimeduberlândia.coop.br, todos os campos deverão ser preenchidos, com letra legível e com os seguintes dados:

Nome completo do beneficiário;

Número da carteirinha da Unimed Uberlândia;

Telefones para contato;

Número e nome do banco;

Número da agência bancária;

Número da conta corrente, inclusive o dígito, preferencialmente conta do titular;

Nome e número do CPF do titular da conta corrente;

Assinatura do responsável pelo contrato.

5.2 - Recibo ou Nota Fiscal original contendo:

Nome completo do paciente de acordo com a carteirinha da Unimed;

Data da realização do evento;

Descrição do procedimento realizado;

Valor do procedimento;

Carimbo do médico contendo nome e CRM (legível);

CPF ou CNPJ do prestador de serviço;

Endereço do prestador de serviço;

Especialidade médica;

Assinatura do médico;

21

5.3 - Solicitações de Reembolsos para Consultas:

Deverão ser apresentadas as informações e documentos citados nos itens 5.2 e 5.3.

OBSERVAÇÃO:

1- Quando realizadas consultas do mesmo grupo familiar, no mesmo médico e na mesma data, enviar Relatório Médico para cada beneficiário (paciente) atendido.

5.4 - Solicitações de Reembolsos para Nutrição, Terapia Ocupacional, Psicologia, Psicoterapia, Fonoaudiologia e Fonoterapia:


OBSERVAÇÃO:

1- Solicitação médica com indicação para o tratamento, conforme abaixo:

Terapia Ocupacional:

Cobertura obrigatória de no mínimo 30 consultas/sessões por ano de contrato.

Consulta/sessão com Psicólogo:


Nutrição:

Cobertura obrigatória de no mínimo 30 de consultas/sessões.

Consulta/sessão com Fonoaudiólogo:


5.5 - Solicitações de Reembolsos para Exames:

Deverão ser apresentadas as informações e documentos citados nos itens 5.1 e 5.2;

Pedido médico;

Descrição dos exames com seus valores unitários e seus respectivos códigos AMB;

Laudo/resultado do exame de alta complexidade.

5.6 - Solicitações de Reembolso para Internações Clínicas ou Cirúrgicas:

Deverão ser apresentadas as informações e documentos citado nos itens 5.1 e 5.2;

Recibo ou Nota Fiscal original do hospital;

Relação discriminada dos materiais, medicamentos, taxas e demais componentes da conta hospitalar com seus respectivos valores, e, relatório médico com código CBHPM.

5.7 - Solicitações de Reembolso para Honorários Médicos:


22

Recibo ou Nota Fiscal, originais;

Descrição dos procedimentos realizados;

Valor dos Honorários Médicos;

Recibos individuais de cada profissional ou uma nota fiscal apenas, em que conste a indicação e função de cada médico no ato cirúrgico, com CPF e carimbo de cada um, com valor unitário de cada profissional;

Relatório médico com código AMB, justificando o procedimento realizado;

Procedimentos que envolvam Biópsia e Exerese de qualquer natureza, deverá ser enviado o Laudo do Anátomo Patológico.

OBSERVAÇÃO: Sempre que necessário, o Departamento de Auditoria Médica poderá solicitar documentos complementares para a análise da solicitação do reembolso, conforme disposição contratual.

5.8 - 5.8. Acupuntura:


Relatório médico de encaminhamento para acupuntura, discriminando a quantidade de sessões solicitadas;

Relatório do acupunturista (médico inscrito no CRM);

Recibo ou Nota Fiscal com CPF/CRM do profissional; sendo Clínica, também serão necessário CPF e CRM do profissional ou CNPJ da clínica com carimbo e assinatura, contendo número de sessões e as data das realizações;

Endereço do consultório ou clínica;

Ficha de frequência da própria clínica executante, contendo data das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão.

5.9 - Fisioterapia:


Relatório médico de encaminhamento para a fisioterapia, discriminando a quantidade de sessões solicitadas;

Relatório do fisioterapeuta justificando o tratamento realizado;

Recibo/nota fiscal com CPF, CREFITO do profissional ou CNPJ e COFITO da Clínica, contendo datas individuais e número das sessões realizadas;

Ficha de frequência da própria clínica executante, contendo datas das sessões realizadas com as assinaturas do beneficiário (paciente) ou responsável em cada sessão.

23

13 - OUTRAS OBSERVAÇÕES

14 - INFORMAÇÕES E RECLAMAÇÕES

Dica importante

Sempre que quer optar por atendimento não pertencente á rede Unimed, informe-se com a UNIMED sobre as coberturas de seu plano.

Deste forma, você poderá programar a remuneração do profissional de acordo com o limite e prazo de pagamento do seu reembolso.

A UNIMED UBERLÂNDIA reserva-se ao direito de exigir perícia médica para internações ou outros procedimentos, sempre que julgar necessário, assim como quaisquer documentos referentes ao atendimento médico que se fizerem necessários à análise técnica do reembolso.

Em caso de dúvida ou reclamação, contate a Central de Atendimento da UNIMED UBERLÂNDIA através do telefone: 0800 940 6900 ou pelo e-mail [email protected]

24

*imagem meramente ilustrativa

15 - FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO ExECuTIvO

Nome do estipulante / Empresa (Planos Coletivos) Data de Emissão

Nome do titular

Código do cartão do titular

Telefone Residencial

CPF

E-mail

Prestador cooperadoSim Não

Nome do Paciente CPF Código do cartão

Nome do Banco Número da Agência Número da Conta Corrente / Poupança

ATENÇÃO: ESTA SOLICITAÇÃO DEVE SER ENVIADA COM A DOCUMENTAÇÃO COMPLETA À UNIMED

USO EXCLUSIVO DA UNIMED UBERLÂNDIA

Observações

Carimbo e Assinatura

Protocolo - Solicitação de Reembolso ExecutivoNome do cliente titular Data de entrega da solicitação

Quantidade de recibos Valor total Protocolo Unimed - Carimbo e Assinatura

Nº

Nº

COOPERATIVA REGIONAL DE TRABALHO MÉDICO LTDAAV.JOÃO PINHEIRO, 639 - UBERLÂNDIA/MG - CEP.: 38400-126PABX: 34 3239-6900 FAX: 34 3239-6855

Em caso de dúvidas entrar em contato pelo do email [email protected] ou pelo telefone 34 3239-6990

Documentação em AnexoRelatório do médico assistente

Conta hospitalar, notas fiscais, faturas ou recibos

Recibos individualizados dos médicos assistentes, auxiliares e ou outros

Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia (SADT) acompanhado de pedido médico

Sim Não Qtde

Telefone Celular

Justificativa

25

ANOTAÇÕES

26

ANOTAÇÕES

27

www.unimeduberlandia.coop.br

Unimeduberlandia @Unimed_Udi

[email protected]

Documents

Guia Executivo Algar