8/18/2019 Guias Dp 2008

1/36

 

1

GUIAS

DIAGNÓSTICAS Y

TERAPEUTICAS EN

DIÁLISIS PERITONEAL 

Actualización Agosto 2008

Centro de Nefrología

Hospital de Clínicas

Facultad de Medicina

Universidad de la Republica

8/18/2019 Guias Dp 2008

2/36

 

2

INDICE

TEMA………………………………………………………………....………... pag

IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL .............................................. 4

DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA EN PERIODO DEADAPTACION POST COLOCACION DE CATETER PERITONEAL….. 8

CALCULO ABSORCIÓN DE GLUCOSA…………………………………… 9

CALCULO DE INSULINA CRISTALINA…………………………………….. 9

CORRECCIONES DE INSULINA CRISTALINA……………………………. 9

DIABETICOS EN AYUNO PREOPERATORIO………………………………. 10

PREOPERATORIO/ ESTUDIOS /MANIOBRAS ABDOMINO/PÉLVICOS… 10

ADMINISTRACIÓN DE KCl EN LÍQUIDO PERITONEAL………………..….. 10

CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA………………………………………. 11

TRATAMIENTO DE PORTADORES DE ESTAFILOCOCO………………….. 12

CONTROLES PERIODICOS……………………………………………………… 13 

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL (DP)……………………………….14

REALIZACION DE KT/V…………………………………………………… …. 15

PET (Test de equilibrio peritoneal) SIMPLIFICADO……..……………………16

FALLA DE ULTRAFILTRACIÓN EN DP………………………………………… 18

MEDIDA DE LA PRESIÓN INTRAPERITONEAL (PIP)……………………….. 19

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES INFECCIOSAS.

INFECCION DE SITIO DE SALIDA DE CATETER PERITONEAL……… ….. 20

PERITONITIS EN DP………………………………………………………………. 22

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A PROCEDIMIENTOS…………………25

8/18/2019 Guias Dp 2008

3/36

 

3

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES NOINFECCIOSAS

HEMOPERITONEO………………………………………………………… 26

FUGA DE LÍQUIDO PERITONEAL………………………………………… 27

DIFICULTAD EN INFUSIÓN-DRENAJE…………………………………… 28

INDICACIONES DE REMOCIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL……… 32

ANEXO

CONTAMINACIÒN DEL PUNTERO DEL SET DE TRANSFERENCIA…… 32

DESCONECCIÓN PARCIAL O TOTAL DEL SET-TITANIO……………… 33

CAMBIO DE SET DE TRANSFERENCIA…………………………………… 34

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………… 35

AUTORES……………………………………………………………………… 36

8/18/2019 Guias Dp 2008

4/36

 

4

PROTOCOLO PARA IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL

- Obtener consentimiento informado del paciente, eventualmente familiar.

- Suspender medicación anticoagulante / antiagregante (según situaciónclínica).

- Exudado nasal. Crasis. Recuento plaquetario.

- Vacuna antitetánica vigente.

- Administrar dulcolax el día anterior o enema evacuador 6 horas antes.

- Baño de ducha con clorhexidina 6 horas antes, especial cuidado en higienede cicatriz umbilical.

- 6 horas de ayuno.

- Evacuar vejiga en la última hora.

- Administrar cefazolina 1 gramo i/v 1 hora antes del procedimiento y dejarcircuito heparinizado.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DEL CATÉTER PERITONEAL

Método a ciegas utilizando guía metálica, dilatador y vaina (técnica deSeldinger). Catéter de Tenckhoff con uno o dos cuff.

1) CONTRAINDICACIONES:

Pacientes extremadamente obesos, con AP de peritonitis quirúrgica, o cirugíasabdominales múltiples, con íleo o con AP de peritonitis frecuentes en DP.Pacientes anticoagulados o recibiendo clopidogrel.

El implante en los pacientes en coma o poco cooperadores, que no puedencontraer la pared abdominal durante la inserción del catéter o de la aguja depre-llenado, puede dificultar la seguridad de haber abordado la cavidadperitoneal. En estos casos debe considerarse la cirugía convencional olaparoscopía.

8/18/2019 Guias Dp 2008

5/36

 

5

2) CUIDADOS PREVIOS Y MATERIAL A UTILIZAR.

A) Cuidados del paciente:

- Se debe determinar el sitio de salida previamente, con el paciente de pie ysentado para evitar que quede en un pliegue o zona del cinturón.

- Suspender aspirina en la semana previa.- Ecografía abdominal.- 6 horas previas: suspender v/o.- Sedación.- Si el paciente no moviliza diariamente el intestino, enema evacuador.

Lavado con esponja de pared abdominal, con agua y clorhexidina jabonosa.Limpieza del ombligo.

-Cefalosporina de 1ª generación 1 g i/v, 1 hora previa al procedimiento

-Inmediatamente antes, si conserva diuresis residual, micción espontánea para

vaciar vejiga para el procedimiento.

B) Materiales:

-Monitor no invasivo, de Frecuencia Cardíaca, Presión Arterial y saturómetro

-Medicación analgésica, antihipertensivos.

-Bandeja con catéter, dilatador, vaina, cuerda de guitarra y trocar de tunelización.

-Titanio. Set de transferencia. Beta clamps. minicaps, pinzas azules.

-Guía metálica de 60 cm de longitud. (Insertion Stylet de Accurate SurgicalInstruments o artesanal).

-Aguja tipo venocat de 5 cm de longitud y grosor Nº 14.

-Caja de pequeña cirugía (4 separadores, 4 pinzas de disección, 4 americanas, 1tijera, separadores Farabeuf y separador autoestático, pinzas de campo, agujas desutura, hilo vicryl 3.0 para jareta y subcutáneo, e hilo no reabsorbible para piel.

-Jeringas, agujas. Gasas y apósitos.

-Xilocaína al 1 o 2%.-Tubuladura con macrogotero. Suero fisiológico 1.500 cc, a 36ºC con 1.000 U deHeparina.

-Guantes y campos estériles, sobre túnicas, tapabocas, gorros.

-Campos, sábanas estériles, en lo posible campo adhesivo.

8/18/2019 Guias Dp 2008

6/36

 

6

-Bolsa de D P al 1.5% tibia con Heparina 1000 U.

La colocación se debe realizar poniendo estricta atención a las medidas deasepsia en una sala limpia, bien iluminada. Operador y ayudante con sobretúnica, gorro, tapabocas, guantes. Una nurse circulante estará presentedurante el procedimiento. Todas las personas presentes, inclusive el paciente,

se pondrán tapabocas.

Familiarizar al paciente con la maniobra de Valsalva. Si el paciente estáincómodo en decúbito, se puede elevar moderadamente la cabeza.

3) Punto de entrada:

Lateral, justo por fuera del borde externo de los rectos (también puede hacerseinmediatamente por dentro del borde externo), en el punto medio de una líneaque une el ombligo con la espina ilíaca ántero-superior. Es preferible el ladoizquierdo (evita el ciego).

Lavar y preparar la piel de la zona elegida.

4) Preparación del catéter.

Inmediatamente antes del implante el catéter es removido de la bandeja einmerso en solución salina estéril. Cebar el catéter con suero fisiológico, cerrarcon beta cap clamp.

Los cuffs son exprimidos para remover el aire (el cuff húmedo y sin airefavorece el crecimiento tisular en su interior). El catéter no debe estar encontacto con la piel.

5) Procedimiento.

Anestesiar la piel y los planos profundos con xilocaína al 1 o 2%..

Realizar  incisión de 4 cm o mayor, si es necesario, sobre el punto de entradaelegido. Disecar con instrumento romo hasta la aponeurosis muscular..

Pinzar  aponeurosis muscular con americana, esta pinza no se retira hastaterminar la jareta (facilita su realización). Hacer jareta en la fascia con Vicryl3.0.

Mantener seco el campo, comprimir con gasa las zonas de sangrado.Mientras el ayudante presenta el campo con separadores (mas fácil conseparadores autoestáticos), se solicita al paciente contraer la pared abdominal,se inserta el venocat 14, introduciéndolo en el espacio peritoneal. Se retira laaguja y se deja el catéter. Por gravedad se infunden lentamente 1-2 litros desuero fisiológico a 37 ºC.

8/18/2019 Guias Dp 2008

7/36

 

7

Se pasa la guía metálica por el venocat mientras la punta del mismo se dirigede arriba abajo, y de fuera hacia adentro en dirección al Douglas.

Retirar el venocat. Sobre la guía, insertar el dilatador de plástico con su vaina,introducirlo con movimientos de semitorsión hacia un lado y otro, solicitar alpaciente contraer la pared abdominal,

Introducir lo más posible la vaina con la misma dirección. Retirar el dilatador yla guía metálica juntos, dejando la vaina en su sitio. En este momento puedesalir líquido de diálisis por la vaina.

Se introduce el catéter  de Tenckhoff, con la línea radioopaca blanca haciadelante. Puede utilizarse un obturador de alambre inserto parcialmente (los 3cm del extremo del catéter no tienen obturador, de esta manera la penetraciónen el abdomen es con un extremo blando y flexible). El catéter con suobturador se dirigen hacia el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Angularel obturador a un plano tan próximo a la pared abdominal como sea posible. Laintroducción se realiza lentamente hasta comprobar un stop, en ese momento

se retira un poco el obturador y el catéter se sigue introduciendo deslizándolosobre el obturador. El catéter se introduce hasta que el cuff llegue a la vaina.Se comienza a romper la vaina y se mantiene el cuff cercano a la pared. Seretira totalmente la vaina. Se retira el alambre obturador. Durante laintroducción el paciente puede sentir molestias, particularmente deseos deorinar.

El cuff profundo quedará entre la aponeurosis muscular superficial y elplano muscular. (A veces hay que introducirlo suavemente con la pinzaamericana). Cerrar la jareta sobre la fascia superficial impidiendo así la salidadel cuff. Luego de esto se realizará drenaje (primera dinámica), para probar lapermeabilidad y velocidad de flujo del catéter (drenar el liquido del abdomen yprobar la infusión).

Si la colocación por punción se realizó en block quirúrgico solicitar radiologíacon arco en C para topografiar el extremo intraabdominal del catéter.

El extremo interno del catéter debe quedar entre el peritoneo parietal yvisceral, en las proximidades del Douglas.

Construcción del túnel subcutáneo. El túnel debe tener aproximadamente 5cm de longitud. El catéter tendrá un ángulo suave en su trayecto sub-cutáneo,el orificio de salida estará dirigido hacia abajo visible al paciente.

En lo posible el catéter debe tener un trayecto subcutáneo ascendente paradespués tener un trayecto descendente emulando los catéteres con cuello decisne. Eso minimiza el riesgo de migración vinculado a la memoria del materialdel catéter.

Elegido el lugar donde estará el orificio de salida, se administra anestesialocal en el sitio, se construye con el tunelizador. Evitar generar orificios desalida amplios y no dar puntos en el sitio de salida. Si es difícil arrastrar el

8/18/2019 Guias Dp 2008

8/36

 

8

catéter por la resistencia que el celular ofrece al cuff, desde la herida primaria,crear en el celular subcutáneo el espacio necesario para facilitar el paso delcuff superficial. El cuff superficial quedará como mínimo a 2 cm del orificio desalida. El orificio de salida debe ser pequeño.

Luego de terminado, completar con la colocación del titanio, y el set de

transferencia para conectar una bolsa de DP de 1,5%, drenar e infundirvolúmenes de 200cc para comprobar funcionamiento del catéter. Probar quedrenaje e infusión son adecuados (2ª dinámica).

Sutura subcutánea con vicryl, y en piel con hilo no reabsorbible.

PROTOCOLO DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA EN PERIODO DEADAPTACION POST COLOCACION DE CATETER PERITONEAL

Si es necesario iniciar DP en forma inmediata, se realizará dinámicaasegurando adecuado funcionamiento del catéter. Si el líquido es hemáticoutilizar heparina 500u/litro.

Si el paciente pesa menos de 65 kg, iniciar con volúmenes de 1000 y 1200 cc.Si es mayor de 65 kg iniciar con 1200cc.

• 3° a 7° día – DPA 10 hs a 12hs, - 7cambios – 1000 a 1500 cc cada cambio.

Concentración de solución según situación de volumen del paciente y diuresisresidual.

• 8° a 14° día - DPA 10 a 12 hs - 7 cambios - 1500 a 2000 cc c/cambio

Concentración según situación clínica.

Durante los 14 días iniciales el paciente debe permanecer en decúbito dorsaldurante el período en que se realiza DPA.

Si debe incorporarse lo hará con el peritoneo vacío, con ciclador en bypassdurante período de drenado.

Plan definitivo si persiste en DPA:

Recordar: 10 hs; 4 – 6 cambiosVolumen Infundido: c/cambio máximo. 1500 cc/  m2 de sup. corporal

Presión intraabdominal máxima tolerable 18 cm H2O

8/18/2019 Guias Dp 2008

9/36

 

9

CALCULO ABSORCIÓN DE GLUCOSA POR BOLSA DE 2 lt. (APROX.)

Solución 1.5 % ………………………102 Kcal.

Solución 2.5 % …………………….... 170 Kcal.

Solución 4.25 % …………………….. 289 Kcal.

El calculo individualizado para cada paciente se realizara teniendo en cuentaD/D0 del TEP ( Test de equilibrio Peritoneal).

CALCULO DE INSULINA CRISTALINA INTRAPERITONEAL

Se realiza en situaciones especiales, no es la rutina.

Insulina que recibía previamente, se divide entre Nº cambios.

Se agrega:

+ 2 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 1.5%,

+ 4 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 2.5%,

+ 6 U Insulina Cristalina x 2 lt. de Sol 4.25%

CORRECCIONES DE INSULINA CRISTALINA INTRAPERITONEAL

Según HGT

En ayunas 1h. Postprandial Cambio de Ins. Crist.

Menor 40 - 6

Menor 40 40 - 80 - 4

40 - 80 80 - 120 - 2

80 - 180 120 - 180 sin cambio

180 - 240 180 - 240 + 2

240 - 300 240 - 400 + 4

Mayor a 300 mayor a 400 INTERNACIÓN

8/18/2019 Guias Dp 2008

10/36

 

10

DIABETICOS EN AYUNO PREOPERATORIO

AL INICIAR AYUNO

Suspender Insulina NPH.

Colocar Suero Glucosado 5% 1500 cc / 24 hs (25 got /min.)

HGT c/2 hs (durante 6 hs. por ej)

Ajustes c/Insulina Cristalina según HGT

HGT Ajuste Insulina Cristalina

1.6 - 2 - 2 U IC.2 - 2.5 - 3U IC2.5 - 3 - 4U IC

CONDUCTA EN SITUACIÓN DE PREOPERATORIO O ESTUDIOS/MANIOBRAS ABDOMINO/PÉLVICOS NO INVASIVOS

1) Drenar liquido peritoneal

2) En preoperatorios en los que el reinicio puede ser diferido (ej., transferenciatransitoria a hemodiálisis en el postoperatorio de cirugía cardíaca)

Infundir 30 cc de Sol 1.5% con heparina (2lt. + 1000 U heparina sódica)

a) Cerrar catéterb) Técnica habitual de conexión/desconexión.

ADMINISTRACIÓN DE KCl INTRAPERITONEAL:

Indicado en caso de hipopotasemia que no se corrige adecuadamente condieta rica en K o con aporte de KCl vía oral.

Tiene como objetivo prevenir la extracción de potasio en el líquido peritoneal. Sies necesario suplementar potasio se utilizará la vía oral o parenteral

10 cc de KCl al 10% contiene 1 g de KCl en 10 cc. Siendo el peso moleculardel K+  39 y el del Cl es 35.5, 1 g de KCl equivale a 13,4 mmoles de KCl,aportando 13,4 mEq de K.

Se administrarán 250 mg por lt, o sea 500 mg en 2 lts de baño de diálisisperitoneal.

Esto proporcionara una concentración final de K+ en el baño de 3,37 mEq/l.

8/18/2019 Guias Dp 2008

11/36

 

11

Pueden llegar a administrarse concentraciones mayores de potasio por víaintraperitoneal en condiciones especiales pero habitualmente debe evitarse yaque produce dolor e irritación.

Se carga con jeringa estéril, previa asepsia del frasco de KCl, cargando lacantidad indicada, y se descarta el resto del contenido del frasco. Se inyecta

con técnica estéril, en el puerto de medicación de la bolsa a infundir.

CUIDADOS DEL ORIFICIO DE SALIDA DE CATÉTER PERITONEAL

OBJETIVO: Estandarizar la técnica para prevenir las infecciones del orificio desalida y por ende de peritonitis.

METODOS:

Se realizarán en una habitación limpia y cerrada sin corrientes de aire.

El personal del equipo de salud siempre usará tapaboca y guantes estériles alexaminar y/o curar el oficio de salida.

1) POST COLOCACIÓN INMEDIATA Y HASTA LA CICATRIZACIÓNCOMPLETA:

La curación debe permanecer seca, por lo que el paciente no puede ducharsepor 2 semanas (baño parcial). Se recomienda mantener la curación realizadaen block por una semana .

En ese período, si la curación de la herida operatoria y del orificio de salidaestá mojada se realizará curación por personal de enfermería entrenado, contécnica estéril, con suero fisiológico a diario.

El catéter debe mantenerse fijo por lo que debe colocarse un leucoplasto a 3cm. del orificio y mantener este trayecto en la misma dirección de catéter en eltúnel subcutáneo.

2) LUEGO DE LA CICATRIZACIÓN COMPLETA:

El paciente debe ser entrenado en la higiene diaria, primero baño corporalhabitual y luego lavado del orificio de salida con agua y jabón antibacterial

(Ideal clorhexidina). Inicia en peri catéter, con movimientos circulares hacia laperiferia. Utilizar para el secado del orificio de salida toalla exclusiva (quedeberá usarse limpia cada vez) inicia desde el catéter hacia la periferia.

Mantener fijación igual y evitar traumas.

Se indicará aplicación local diaria de mupirocina crema o gentamicina crema.Podrá usarse ácido fusídico, ciproxina gotas oftálmicas o tobramicina, segúnindicación medica.

8/18/2019 Guias Dp 2008

12/36

 

12

La aplicación de gotas debe hacerse en un orificio limpio y seco. Se coloca unagota sobre la salida del orificio (hora 12 si fuera un reloj), y esta gota sedesplazará hacia las 6 y caerá sobre el seno. No debe tironearse del catéterpara aplicar las gotas. El envase no debe tocar el catéter ni la piel del paciente.Orificio de salida siempre cubierto por gasa.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE PORTADORES DE ESTAFILOCOCO

CONTROL SEMESTRAL DE EXUDADO NASAL EN TODA LA POBLACIÓN, yen los familiares que realizan la técnica.

- SI CULTIVA ESTAFILOCO AUREUS:

a) Mupirocina ungüento nasal 2 veces/día durante 7 días

b) Control con exudado nasal al mes, si positivo se realiza 2º serie deMupirocina ungüento nasal 2 veces/día durante 7 días. Control familiar.

c) Control con exudado nasal al mes, si positivo repetir tratamiento local (3ºserie) y plantear tratamiento antibiótico vo según sensibilidad (TMP-SMX?)

Exudado axilar e inguinal. Baño con clorhexidina (opcional)

d) Si negativo, control c/4 meses y retratar según resultados.

8/18/2019 Guias Dp 2008

13/36

 

13

CONTROLES PERIODICOS: 

enero feb mar abril mayo jun jul agos set oct nov dic

AZOEMIA x x x x x x x x x x x x

IONOGRAMA x x x x x x x x x x x x

CA - P x x x x x x x x x x x xHEMOGRAMA x x x x x x x x x x x x

GLICEMIA x x x x x x x x x x x x

PEF x x x

CAP FERRICO x x x

PET x x

KT/V x x x x

URICEMIA x x

Func y enz. Hepatico + x x

PERFIL LIPIDICO x x

Ag. HBs ++ x x x x

Ac HBs x

Ac HBc xAc HVC x

HIV / VDRL xPSA/PAP/MAMOGRAFIA x

Gasometría venosa x x

PTHI x

Ex Nasal x x x

Valoración CV x

+ Enzimas mensuales en tratados con atorvastatina

++ En susceptibles bimensual, restantes semestral/anual.

8/18/2019 Guias Dp 2008

14/36

 

14

ADECUACIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL

DEFINICION

Cantidad y calidad de diálisis necesaria para obtener el bienestar del paciente y

la mejor supervivencia posible sin morbilidad, complicaciones ni sintomatologíaurémica asociada.

CONTROLES

Clínicos mensuales (mínimo) o de acuerdo a la evolución del paciente.

Signos y síntomas urémicos (control clínico de anemia, cardiovascular,respiratorio, digestivo, osteoarticular, neurológico).

Estado de hidratación, presión arterial.

Estado nutricional (Score Subjetivo Global, antropometría semestral)Control clínico de enfermedades comórbidas; pesquisa oncológica; mama,cuello uterino, próstata, colon (pesquisa de sangre oculta en heces por métodoinmunológico)Calidad de vida

Control paraclínico (ver planilla adjunta de exámenes de control)

Control de tipo de peritoneo (Prueba de equilibrio peritoneal, coeficiente detamizado de sodio)

- Al mes de inicio de tratamiento.

- Semestral (simplificado o FAST PET), anual, o a demanda de la situaciónclínica.

Evaluación de Dosis de Diálisis y Función renal residual (Kt/V yAclaramiento de creatinina) semestral o a demanda de la situación clínica.

Dosis de Diálisis objetivo: :

- Kt/V >1,7 mínimo anuricos (DOQUI 2006, EBPG 2005)

- Cl.Cr mínimo > 46 l/sem/1 .73 m2

  sup corp DPA (EBPG 2005), ideal 60ltssemana. 

8/18/2019 Guias Dp 2008

15/36

 

15

PROTOCOLO DE KTIV

El KT/V mide la dosis de diálisis y es un indicador apropiado para valorar laprescripción del plan dialítico.K = aclaramiento de ureaV = volumen de distribución de urea

T = tiempo.Fórmula de KT/V= D/P urea x vol. de 24 hs. x 7 días.(0.60 del peso corporal) (1)

(1) o fórmula de Watson para volumen agua corporal.

Volumen de 24 hs. = volumen infundido + ultrafiltración.

Valor deseable: óptimo > 1.8 semanal, mínimo en anúricos 1.7 (DOQUI 2006,EBPG).Siempre debe registrarse el peso y talla del paciente ese día, el UF de cadarecambio y ciclador.

PROCEDIMIENTO PARA DPCA:

Se debe realizar con el plan de DP habitual del paciente.1) Pesar y registrar peso de cada bolsa de diálisis peritoneal durante 24 hs.Registrar hora de cada cambio y concentración utilizada.

2) Agitar cada bolsa, recolectar en frasco limpio 5 cc de liquido peritoneal yguardar en heladera o enviar al laboratorio de inmediato para determinación deurea y creatinina (proteínas según programa a utilizar). Rotular cada frasco confecha, hora, nombre, y número de identificación del usuario y número de bolsa.

3) Conjuntamente con la última bolsa (de hora 7:00, por ejemplo), extraersangre para determinación de urea y creatinina y enviar al laboratorio. Si seutiliza PD Adequest, glicemia y proteinemia. Registrar peso, talla, sexo y edad.

4) Simultáneamente recolectar o rina de 24 hs, conservar en frío, medir volumeny registrar. Enviar al laboratorio para determinación de urea y creatinina.

PROCEDIMIENTO PARA DPA 

- Al conectar al paciente al ciclador con el plan habitual, colocar en el

prolongador del drenaje, una bolsa colectora para ciclador, o drenar en unbidón apropiado bien limpio, para recolectar todo el volumen drenado.

- Al finalizar el tratamiento extraer una muestra del líquido peritoneal deaproximadamente 5 cc. en un frasco limpio y enviar al laboratorio paradeterminación de urea y creatinina. Rotular frasco con fecha, hora, nombre, ynúmero de identificación del usuario.

8/18/2019 Guias Dp 2008

16/36

 

16

- Registrar el total de volumen drenado (volumen total drenado del ciclador).

- Conjuntamente extraer sangre para determinación de urea y creatinina yenviar al laboratorio.

- Orina igual.

PROCEDIMIENTO EN DPCC

- Proceder con las bolsas diurnas del día previo igual que en DPCA y con eldrenado del ciclador igual que en DPA. Rotular cada frasco con fecha, hora,nombre, y número de identificación del usuario y número de bolsa.

- Al finalizar el ciclador proceder igual que en DPA, enviar las muestras de lasbolsas del día previo y del ciclador al laboratorio. Registrar peso de cada bolsa,drenaje inicial y drenaje final total. Rotular cada frasco con fecha, hora, nombre,y número de identificación del usuario y número de bolsa.

- Conjuntamente extraer sangre para determinación de urea y creatinina yenviar al laboratorio

- Orina igual.

INSTRUCTIVO PARA REALIZACIÓN DE PET SIMPLIFICADO(Test de equilibrio peritoneal).

El PET define los índices de depuración y de ultrafiltración de la membranaperitoneal a través de la medición de la proporción de dializado-plasma (D/P)de creatinina y urea, también la absorción de glucosa bajo condicionesespecíficas.Este test sirve para evaluar las características del transporte peritoneal en cadaindividuo.

Realización de PET en pacientes en DPCA.

La noche previa se debe infundir una bolsa de 2 It. al 4.25%, (puede ser al2,5%), debe permanecer durante la noche entre 8 y 12 horas de tiempo depermanencia (o la bolsa habitual que realiza el paciente).

A la hora 7 se infundirá una bolsa de 2 lt. al 2.5%, que debe permanecerexactamente 4 horas desde la hora que finaliza la infusión.

A las 4 horas exactas se hace el recambio siguiendo su plan habitual y seenvía muestra de 5 cc del líquido drenado al laboratorio, solicitandodeterminación de creatinina, urea y glucosa.

8/18/2019 Guias Dp 2008

17/36

 

17

Simultáneamente se extrae una muestra de sangre para creatinina, urea yglicemia y se envía al laboratorio junto con la bolsa de líquido peritoneal.

Realización de PET en paciente en ciclador.

La noche previa al estudio se realiza el plan habitual, agregando ultima bolsa al2.5% de 2 lt. o de lo contrario realiza luego de la desconexión del ciclador,(quedando abdomen vacío) un recambio de 2 lt al 2.5% y exactamente a las 4horas que termina la infusión se debe de drenar y enviar al laboratorio muestrade 5 cc de líquido peritoneal para las determinaciones ya citadas.Simultáneamente se realiza la extracción de sangre para creatinina, urea yglicemia.

Se calculan los cocientes correspondientes y se interpolan en las gráficasadjuntas para clasificar el tipo de transporte peritoneal.

PET “CLASICO”

DPCA

DIA DEL ESTUDIO:

- Se drena el abdomen hora 7, (luego de permanencia de 8 hs de baño al4,25%), se pesa el paciente y se infunden 2 lts (o el volumen que manejahabitualmente el paciente) de solución al 2,5%, en posición de decúbito dorsal,aproximadamente cada 500cc el paciente debe girar a un lado y otro.

- Al terminar la infusión, (tiempo 0), se drenan 200cc del líquido peritoneal, sehomogeneiza el mismo, se extraen 5cc en las máximas condiciones deasepsia, por portal de la bolsa, previa limpieza con alcohol 70%, con jeringaestéril, se reintegra el resto del líquido a la cavidad peritoneal.

- Esto se repite a los 60 minutos de terminada la misma, (en suma se extraelíquido peritoneal a los 0', 60', 120', 180' y 240' de terminada la infusión). Sepuede simplificar a 3 muestras: 0', 120 y 240' de terminada la infusión.

- Se envían los frascos al laboratorio con pedidos para determinación en líquidoperitoneal de sodio, urea, glucosa y creatinina. Adecuadamente rotuladas,nombre y numero de identificación del paciente, que es liquido peritoneal y lahora o numero de muestra que es.

- Se extrae muestra de sangre para sodio, urea, creatinina y glucosa y se envíaal laboratorio.

- Se administra cefazolina profiláctica al realizar esta maniobra por una posiblecontaminación. (1 gr en el recambio siguiente)

- El control con PET se realiza cada 6 meses en pacientes estables, no tienevalor antes de las 4 semanas de un episodio de peritonitis.

8/18/2019 Guias Dp 2008

18/36

 

18

Estudios a realizar en caso de falla de ultrafiltración en un paciente enDiálisis Peritoneal.

La licenciada presenciará toda la maniobra de un recambio habitual, evaluandosu técnica, y valorando los tiempos, de infusión y drenaje, descartando de estamanera complicaciones mecánicas del catéter.

Examen físico completo para despistar fugas.

Rx simple de abdomen para corroborar posición del catéter.

Valoración de " volumen residual peritoneal".

Prueba de ultrafiltración y Test de "Tamizado de Sodio".

PET y KT/V completos.

Test de determinación de "espacio muerto peritoneal" o "volumen

residual".

-Hora 7 se drena el abdomen, y de una bolsa al 1,5% se extraen 5cc encondiciones adecuadas de asepsia, (con jeringa estéril por el puerto demedicación), se colocan en frasco seco (rotulada como muestra 1), se pesa labolsa, y se le infunde al paciente en decúbito dorsal.

-Finalizada la infusión el paciente gira a un lado y otro para mezclar bien ellíquido y se drena inmediatamente el abdomen.

-De la bolsa drenada se extraen 5cc en frasco seco que se envían a laboratorio(rotulada como muestra 2).

-Se solicita la determinación en ambas muestras de Sodio y Glucosa, si no hayvolumen residual en la cavidad peritoneal, no habrá diferencias entre ambasmuestras.

Prueba de ultrafiltración y Test de Filtrado de Sodio.

-Hora 7 se infunden 2 lts al 4,25%, previo a la infusión la bolsa se pesó y seextrajeron 5cc de baño en frasco seco en adecuadas condiciones de asepsiacon jeringa estéril por puerto de medicación (rotulado muestra 1).

-A los 60' de terminada la infusión se extraen 200cc de líquido peritoneal, semezcla bien en la bolsa, se extraen 5cc en frasco seco (rotulado muestra 2) yse envían ambas muestras al laboratorio, para determinación de: Sodio. Sereintegra los 195 cc a la cavidad peritoneal. (Na

8/18/2019 Guias Dp 2008

19/36

 

19

MEDIDA DE LA PRESIÓN INTRAPERITONEAL (PIP)

Paciente en posición decúbito dorsal completo (sin almohada), tranquilo yrelajado. Al finalizar período de intercambio, con peritoneo lleno realizarconexión de set en Y (o bolsa completa si no se dispone) según técnicaaséptica habitual.

Elevar la tubuladura de la bolsa de drenaje vacía en forma vertical y se mide elnivel del líquido peritoneal una vez estabilizado, con una regla, considerando el“0” en la línea medioaxilar.

Se realizan dos medidas:

- al finalizar inspiración normal

- al finalizar espiración normal

La diferencia entre ambas medidas debe ser al menos 1 cm H2O, SI NO DEBE

SOSPECHARSE UNA CONTRAPRESIÓN QUE DISTORSIONA ELRESULTADO

Inmediatamente después se drena la cavidad peritoneal y cierra el catéter. Semide el volumen drenado (o pesa la bolsa).

Se procede a realizar el cambio habitual correspondiente del paciente.

•  Valores esperados:

- PIP insp: 14 ± 2 cm. H20

- PIP esp: 12 ± 2cm.H20

- PIP media: ( PIP insp + P1P esp/2) = 13 ± 2 cm. H20

VALOR MÁXIMO TOLERADO : 18 ± 2 cm. H20

8/18/2019 Guias Dp 2008

20/36

 

20

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES INFECCIOSAS EN DIALISIS PERITONEAL.

DIAGNÓSTICO DE IOS (infección de orificio de salida).

-  Definición: La presencia de supuración a nivel del orificio de salida del

catéter peritoneal (interfase catéter-piel) define el diagnóstico de infección deorificio de salida. Puede o no acompañarse de eritema periorificial.

El eritema periorificial sin supuración puede ser un signo precoz de infección ouna simple reacción de la piel a un trauma o a la reciente colocación delcatéter. El tratamiento se decidirá según criterio clínico en cada caso individual.

Para el diagnóstico de infección de orificio de salida (lOS) puede utilizarse elscore de orificio de salida (Schaefer y col).

0 punto 1 punto 2 puntos

Edema no 0.5cm y/o túnelCostra no 0.5cm y/o túnelEritema no 0.5cm y/o túnelDolor no leve severoSupuración no seroso purulento

Se define como IOS una supuración purulenta aislada o un score de 4 osuperior.

- Un cultivo positivo sin alteración local (no supuración) puede ser índice decolonización más que de infección por lo que se intensificarán las medidas dehigiene local y el uso de antisépticos.

Ante la sospecha se realizará toma de muestra de exudado con hisopoestéril para estudio bacteriológico.

TRATAMIENTO.Los gérmenes más frecuentes y agresivos son Estafilococo Aureus yPseudomona Aeruginosa y dado que pueden determinar peritonitis deben sertratados con intensidad y urgencia.

Los antibióticos pueden ser administrados por vía oral, excepto en el caso deSt. Aereus meticilino resistente.

El orificio de salida debe ser examinado en cada consulta y a demanda si elpaciente nota cualquier alteración.

Se utilizarán guantes estériles y técnica aséptica. Se realizarán limpieza consuero fisiológico (con técnica habitual del pericatéter a la periferia) del OS

8/18/2019 Guias Dp 2008

21/36

 

21

previo a la obtención de una muestra de exudado para estudio bacteriológico.Según indicación médica se iniciará tratamiento empírico luego de obtener lamuestra para estudio bacteriológico.

-Si no existe supuración, dolor ni edema puede realizarse sólo tratamiento localcon curaciones 2 veces al día con SF y antibiótico en crema (mupirocina o

acido fusídico) y adecuación cuando se obtenga informe bacteriológico. Controlcada 72 hs.

- Si se observa un granuloma se indica colocar Violeta de Genciana al 0,5-1%tópico con un hisopo a nivel del mismo una vez al día por 3 – 5 días y se asociael tratamiento tópico o sistémico adecuado si coexiste infección.

- Si a pesar del tratamiento con Violeta de Genciana y antibióticos el granulomapersiste se realiza una aplicación local con lápiz de nitrato de plata en el tejidogranulante. (no usar la solución oftalmica) por la Lic. Enfermería o Nefrólogo.

- Si la infección es severa se asocia al tratamiento local (curaciones con suero

fisiológico y mupirocina ungüento, 2 veces al día) tratamiento antibiótico por víaoral: Cefalosporina de 1º generación (Cefradina 500 mg cada 6 hs).

- Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por Ps. Aeruginosa puedeiniciarse el tratamiento con Quinolonas, (Ciprofloxacina 500 mg v/o cada 12 hs)

-El control debe ser frecuente y se adecuará el tratamiento al obtener el informebacteriológico. La duración mínima del tratamiento será 2 semanas a ajustarsegún la evolución.

-Si se sospecha compromiso del túnel subcutáneo se realizará ecografía, laque permitirá evaluar la extensión de la infección en el túnel y la evolución de lamisma con el tratamiento antibiótico, así como decidir de acuerdo a laevolución, si se mantiene tratamiento antibiótico o se retira catéter.Si la infección persiste a pesar de antibióticos adecuados durante 4 semanasse define como infección crónica.

o Se asocian 2 ATB por vía parenteral durante 2 semanas.o Si mejora se completan 3 semanaso Si persiste infección se continúa tratamiento hasta completar 6 semanas

- Si persiste: se destecha sector externo del túnel y se rasura cuff, y si nomejora se retira catéter.

- Se aconseja antifúngicos orales (fluconazol 200 mg/día) si se realizaantibioticoterapia prolongada.- Si a pesar de antibioticoterapia adecuada persiste la infección, se realizará enun mismo acto quirúrgico la extracción del catéter y la colocación de otro, bajocobertura antibiótica apropiada.- Si un paciente presenta simultáneamente infección de orificio de salida yperitonitis con el mismo germen se considerara remoción del catéter.

8/18/2019 Guias Dp 2008

22/36

 

22

PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PERITONITIS ENDIALISIS PERITONEAL

DIAGNOSTICO

Paciente en DP consulta por:

1) dolor abdominal y/o

2) líquido peritoneal turbio: enviar bolsa de liquido peritoneal (con permanenciamínima de 4 hs) para estudio citoquímico y bacteriológico (directo y cultivo).

3)recuento de leucocitos superior a 100 cel/ul confirma diagnóstico deperitonitis. El citológico será diario de la primer bolsa drenada en el día, hasta

normalizar el conteo.

4)si la permanencia fue inferior a 4 hs y el recuento es inferior a 100 cel/ul peromás de 50% son PMN confirma diagnóstico de peritonitis.

BACTERIOLOGICO (en Laboratorio de Bacteriología: enviar bolsa) 

  SE DEBE ENVIAR LA BOLSA Más un frasco de hemocultivoinoculado con 10 mL

  Agitar vigorosamente hasta desprender todo sedimento  Extremar técnica aséptica  Desinfección con alcohol 70°  Punción con jeringa en portal de medicación.  Volumen 100 ml.  Centrifugación 2 tubos cónicos de 50 ml, estériles, tapa de rosca

5) Se obtiene con técnica aséptica líquido peritoneal del portal deadministración previa desinfección con alcohol 70% durante 1 –2 min

6) Se extraen 20 cc que se inoculan en frasco de hemocultivos de técnicasrápida (BACTEC. BACT/Alert).

7) Se extraen 20 cc que se centrifugan a 3000 g por 15 minutos, (de disponerde cámara de flujo laminar se resuspende el sedimento en 3-5 cc de suerosalino estéril, sino directamente) se inocula el material en medios de cultivosólido (Agar).

8)Se observa el sedimento con tinción apropiada (Gram) al MO para detecciónprecoz de gérmenes múltiples (sospecha de peritonitis fecaloidea), pero no secambiará protocolo empírico inicial si se observa un sólo tipo de germen hastaobtener informe de cultivo.

8/18/2019 Guias Dp 2008

23/36

8/18/2019 Guias Dp 2008

24/36

 

24

Una vez obtenidos resultados bacteriológicos se seguirán lasRecomendaciones de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal 2005:

-Si el cultivo muestra Estafilococo Coagulasa negativo: Vancomicina i/p, unadosis más a los 7 días de la anterior, 1 g si pesa menos de 40 Kg, 2 g si pesamás. Se administra entonces Vancomicina el día cero y el día 7 (si tiene

función remanente puede requerir una dosis el día 5, se sugiere obtener nivelen sangre). Debe completarse 14 días de tratamiento. Reentrenamiento delpaciente.

-Si desarrolla Estafilococo Aureus: Vancomicina en igual dosis, Rifampicina 300mg c/12 horas v/o. Se suspende Amikacina. Completar 21 días de vancomicinay 7días de Rifampicina. Reentrenar paciente.

-Si enterococo-estreptococo: Ampicilina intraperitoneal en cada recambio:125mg/lt, puede asociarse un aminoglucosido una vez al día.

Se puede mantener el tratamiento con Vancomicina y Amikacina.Completar 14

días. Descartar patología intra-abdominal, reentrenar paciente.

Si no hay crecimiento bacteriano, y hay mejoría clínica, puede mantenerse eltratamiento inicial, se sugiere mínimo por 2 semanas.

-Si el cultivo muestra un único organismo Gram (-) luego del tratamiento inicialse ajustara a sensibilidad del germen. No se administra más Vancomicina. Eltratamiento dura 14 días. Reentrenar paciente, pesquisar patología digestiva.

-Múltiples organismos Gram (-) y/o anaerobios: tratamiento como en la deGram negativos, más Metronidazol 500 mg c/8 horas v/o o i/v. Completar 14días. Indica contaminación con flora entérica. Se debe considerar laposibilidad de una intervención quirúrgica ya que puede corresponder auna perforación intestinal u otra complicación quirúrgica. Asistencia conCirujano para definir exploración y tratamiento quirúrgico. 

-Pseudomonas: Amikacina como en tratamiento para Gram - másCiprofloxacina 750 mg y/o c/12 horas durante 28 días. Pesquisar infección deltúnel y considerar recambio de catéter.

La Peritonitis a Pseudomonas es muy difícil de curar, sobre todo cuando sedesarrolla como consecuencia de IOS o del Túnel subcutáneo.

-Peritonitis micótica: Remover el catéter peritoneal, Fluconazol 100-200 mg/díav/o se mantiene hasta 10 días después de remover el cateter.

La mejoría clínica es habitual en 72 horas, si el liquido turbio permanece masallá de 5 días bajo tratamiento antibiótico adecuado, se trata de una peritonitisrefractaria y se plantea retirar el catéter peritoneal.

8/18/2019 Guias Dp 2008

25/36

 

25

Indicaciones de remoción de catéter:

- Peritonitis refractaria- Recaída de Peritonitis,- Infección de sitio de salida y túnel refractarias al tratamiento- Peritonitis micótica

- Considerarlo en Peritonitis por micobacterias,- Peritonitis por múltiples organismos entericos

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PREVIA A PROCEDIMIENTOS

EXTRACCION DENTARIA

Administrar amoxicilina 2 g v/o 2 horas antes del procedimiento (salvo otraindicación del Odontólogo tratante).

MANIOBRAS INTRAABDOMI NALES O PELVIANAS

(EJ.: Fibroscopias digestivas, urológicas, ginecológicas, Colon por enema)

Drenar peritoneo para realizar el procedimiento con peritoneo seco, luegoreiniciar con indicación habitual).

Administrar previo al procedimiento una única dosis por vía intravenosa de:

- Ampicilina – sulbactam 1 g

- Amikacina 7 mg/kg

- (Metronidazol opcional)

CISTOGRAFIA

- Drenar peritoneo para realizar el procedimiento con peritoneo seco, luegoreiniciar con indicación habitual.

- Administrar única dosis intravenosa de ceftriaxone 2 g una hora antes delprocedimiento.

8/18/2019 Guias Dp 2008

26/36

 

26

PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES NO INFECCIOSAS EN DIALISIS PERITONEAL.

HEMOPERITONEO

Líquido peritoneal con tinte hemático (bastan 2cc de sangre en un litro desolución para dar tinte hemático a la misma)

CAUSAS1) En el postoperatorio Inmediato

- Se puede observar por hemostasis insuficiente y/o alteraciones de la crasis.Es conveniente evitar Hemodiálisis con heparina en la primera semana luegode la colocación del catéter peritoneal.

2) En la evolución alejada

-Es infrecuente y en general una complicación benigna y transitoria.

- Se observa con frecuencia en la mujer en edad genital activa coincidiendo conla menstruación u ovulación. En estos casos es autolimitado.

- Otras causas observadas son: actividad física excesiva, trauma abdominalmínimo, post colonoscopía, sangrado de quistes renales, o cuadros quirúrgicosabdominales en su inicio: colecistitis, pancreatitis, peritonitis esclerosante.

Si persiste luego de las medidas iniciales debe controlarse su evolución enconjunto con Cirujano.

CONDUCTA

A) Si es leve o “benigno” (sin repercusión hemodinámica ni hematológica)

- Realizar 2-3 cambios rápidos (dinámica) con solución al 1.5% a temperaturaambiente.- Agregar heparina sódica 500-1000 U/It a la solución de diálisis para evitar laobstrucción del catéter por coágulos.- Evaluar crasis sanguínea e ingesta de anticoagulantes.- Si persiste: completar valoración con ecografía / TAC abdominopélvica,flbrolaparoscopía y/o exploración quirúrgica por lo cual deberá controlarse

evolución con Cirujano o GinecólogoB) Si es “severo” (con repercusión hematológica y hemodinámica)

- Reposición urgente según situación clínica.- Evaluar causa en urgencia: Crasis, Ecografía y/o TAC abdominopélvica,Fibrolaparoscopía.-Intervención quirúrgica/ginecológica según situación clínica. 

8/18/2019 Guias Dp 2008

27/36

 

27

FUGA DE LÍQUIDO PERITONEAL

PREVENCIÓN

- Evitar esfuerzos que determinen hipertensión intra abdominal.

- Controlar presión intraperitoneal al mes (ver protocolo) y cada 6 meses,coincidente con cambio de set de transferencia y controlar la aparición decomplicaciones por hipertensión.

- Tratar precozmente en caso de tos, constipación, etc.

PRESENTACIÓN CLÍNICA (depende de la topografía)

- Diagnostico diferencial; ver en disminución de la ultrafiltración.

- -Salida de líquido peritoneal por orificio de salida de catéter o edemaperiorificial

- Edema en zonas de pared debilitada (herniarias o eventraciones)

- Hidrocele.

-Hidrotórax (26% asintomáticos, Sintomáticos: disnea, disminución del drenaje,dolor, tos).

TOPOGRAFÍA Y DIAGNÓSTICO

Por orificio de salida-túnel

a) Confirmar con tirilla presencia de glucosa en líquido periorificial

b) Controlar edema subcutáneo periorificial

c) Confirmar con peritoneocentellograma (con Albúmina marcada con Tc99, enbolsa de 21t) no realizar si es una fuga clara, es útil en casos dudosos a tejidocelular subcutáneo.

Hidrotórax

- Se confirma con Rx de tórax

-Toracentesis con medida de glucosa, proteínas, LDH (en sangre y líquidopleural), recuento celular y cultivo

- Peritoneocentellograma o TAC con infusión 1 h antes de líquido peritonealcon contraste

8/18/2019 Guias Dp 2008

28/36

 

28

TRATAMIENTO

- Drenar cavidad abdominal. Cierre de catéter con técnica aséptica.

- Si la fuga es externa cobertura antibiótica con Cefazolina

- Suspender DPCA.

- Pasar a DPA nocturna (DPNI) si es posible en domicilio, con día seco

o DPI cada 72 hs ambas en decúbito absoluto durante las permanencias.

o Transferir a HD.

- Hidrotórax severo o con insuficiencia respiratoria: toracentesis evacuadora.

Si la fuga reaparece al reiniciar DPCA con volúmenes bajos debe retirarse elcatéter, valorar la opción de colocar otro contra lateral.

Si el Hidrotórax reaparece puede plantearse pleurodesis (Cirujano torácico)

DIFICULTAD EN INFUSIÓN-DRENAJE

Se considera que el tiempo normal para infundir 21t, es aproximadamente de10-15 minutos y 15 – 20 min para drenar.

DIFICULTAD EN LA INFUSIÓN

Puede ser:

- total (la infusión no puede comenzar)

- parcial (la infusión comienza pero es lenta) 

A) La infusión NO comienzaCausas: 

- 1) Obstrucción extraluminal:a - apertura incompleta de la llave de paso

b - catéter o tubuladura acodadosc - torsión de trayecto subcutáneo

Las dos primeras causas se solucionan o descartan rápidamente luego deobservación cuidadosa.

La tercera requiere corrección quirúrgica, liberando uno de los cuffs.

8/18/2019 Guias Dp 2008

29/36

 

29

- 2)Obstrucción intraluminal

En la mayoría de los casos es causada por fibrina o por el epiplón.

a) Por fibrina: cuando se sospecha que existe un depósito de fibrina deberán

descartarse las obstrucciones extraluminales y luego con llave de paso abierta,comprimir la bolsa con cierta energía.

NO DEBE ASPIRARSE POR EL RIESGO DE AGRAVAR LA OBSTRUCCIÓN.

Para evitar los depósitos de fibrina se agrega heparina sódica 2000 U en cadabolsa cuando esta se observa (durante 24 hs) o en forma profiláctica durantelos episodios de peritonitis y en los 4-5 días posteriores 1000U en cada bolsa.

Descartadas todas las causas reversibles de obstrucción, si Rx muestra catéterbien posicionado, si persiste puede administrarse una sola vez:

ESTREPTOKINASA 750 000 U diluir en 5cc de suero fisiológico.1cc de dilución + 9cc de suero fisiológico.Inyectar en el catéter y esperar 2hs. Aspirar.Infusión y drenaje de solución de diálisis en cavidad peritoneal

b) Por epiplón: puede aspirarse espontáneamente dentro del catéter durante undrenaje normal y obliga a retirar el catéter porque no se puede solucionar conlas otras medidas mencionadas, y colocar otro en el hemiabdomencontralateral.

B) La Infusión 

comienza pero es lenta

La causa mas frecuente es la obstrucción extraluminal debida a atrapamientofibroso del catéter intraperitoneal. Habitualmente aparece 1 a 3 semanasdespués de un episodio de peritonitis y puede prevenirse usando heparina1000U en cada bolsa durante la peritonitis.

DIFICULTAD EN EL DRENAJE

A) Drenaje lento pero completo  (requiere mas de 40- 60 min)Es casi sinónimo de obstrucción extraluminal. Descartar las causas de

fácil solución: llave de paso cerrada, acodaduras del catéter otubuladura, coágulos de fibrina.

Las causas mas frecuentes son:

- Migración del catéter- Obstrucción por intestino- Catéter envuelto por epiplón

8/18/2019 Guias Dp 2008

30/36

 

30

Migración del catéterSe confirma con Rx de abdomen 

Conducta:1 - Medidas médicas (caminata de 30 min, aumentar el peristaltismo intestinal:enema evacuador).

2- Si persiste, se intenta recolocación de catéter con guía semi rígida, previalimpieza de catéter (con protocolo de cambio de transfer set y coberturaantibiótica similar a la colocación) y/o maniobra alfa con guía de cateterismovascular (2.1 m de long, 8INx l4in).3- Si no se logra un buen drenaje, se deberá intentar recolocar o cambiarcatéter en block por laparoscopía o quirúrgico.Catéter envuelto por epiplón:Esta complicación ocurre principalmente cuando el catéter ha migrado desde lapelvis profunda a las regiones subdiafragmátIcas, lo cual ocurre enaproximadamente 10% de los casos, y en general con un implante bajo delcatéter. Es frecuente en la primera semana luego de la colocación. Estasituación no siempre se asocia con mal drenaje, pero si es así y no puede

modificarse con las maniobras médicas antes mencionadas, deberá retirarse elcatéter.

B) Drenaje a velocidad normal pero incompleto

Las principales causas son:1-Fuga subcutánea (ver protocolo de fuga)2-Absorción de líquido peritoneal hacia la circulación (por alteración de lapermeabilidad peritoneal: peritonitis).3- Hidrotórax.

Hidrotórax

Se observa con mayor frecuencia en el hemitórax derecho, en las primerashoras o días de iniciada la diálisis peritoneal. Se considera causado por laexistencia de defectos diafragmáticos (comunicación peritoneo – pleural),congénitas o adquiridas.

El diagnóstico se confirma con:

1.Rx de tórax

2.Toracocentesis diagnóstica que permite confirmar alta concentración deglucosa y relativamente baja proteínas. Luego de cierto período de instalado,la composición se modifica, al equilibrarse los solutos a través de la membranapleural.

3. Centellograma con albúmina marcada con Tc99.o TAC con contraste

8/18/2019 Guias Dp 2008

31/36

 

31

El tratamiento consiste en suspender DPCA e iniciar hemodiálisis. En caso deinsuficiencia respiratoria puede ser necesario realizar toracocentesisevacuadora.

HERNIAS Y EVENTRACIONES

1.Diagnóstico clínico (deben controlarse orificios herniarios y cicatrices en cadaconsulta)

2.Control de presión intraabdominal.

Tratamiento:

-Reparación quirúrgica. (con malla)

-Se suspende DPCA en el postoperatorio. Cierre de catéter según protocolo.

- Pasan a DPA con día seco o DPI cada 72 hs.

- Reinicia DPCA con volúmenes crecientes luego de un mes.

Prevención:

- Evitar esfuerzos que determinen hipertensión abdominal.

- Ejercicios para fortalecer musculatura abdominal.

- Control periódico (semestral) de PIP (ya señalado)

Hernia hiatal y hemorroides no se consideran contraindicaciones para iniciarDP. Deben tratarse como habitualmente.

HERNIA HIATAL

1.Elevación de cabecera de la cama.

2.No utilizar más de 2 lt. en cada cambio.

3.Domperidona o similar pre ingestas.

4.Evitar ingestas copiosas, fraccionar ingestas. Evitar decúbito hasta 2 hs.Postprandial.

5.Si persiste sintomatologia de reflujo gastroesofágico se plantea agastroenterólogo-cirujano: tratamiento quirúrgico con suspensión transitória deDPCA.

8/18/2019 Guias Dp 2008

32/36

 

32

ANEXO

CONTAMINACIÒN ACCIDENTAL DEL PUNTERO DEL SET DETRANSFERENCIA

Si el paciente por accidente toca con el puntero del set de transferencia en algoque no sea la tubuladura o el Mini-cap (pérdida de esterilidad) debe cerrar elcatéter con un minicap nuevo (tapón con esponjita iodoformada), cerrar eltapón giratorio del set, y concurrir al centro para cambio de set detransferencia.

Se recambia el set, se drena el abdomen, se realiza cefazolina 1 g ip en elsiguiente recambio, y atento control de las características del líquido drenadoen los días siguientes.

DESCONECCIÓN PARCIAL O TOTAL DEL SET-TITANIO.

El paciente debe clampear el catéter con un beta-cap-clamp, y llamar al centropara concurrir a realizarse recambio de set de transferencia. Se recambia elset, se drena el abdomen, se realiza cefazolina 1 g i/p en el siguiente recambio,en este caso se recambiará también el titanio (el viejo se limpia y se manda aesterilizar). Atento control a las características del líquido en los díassiguientes.

Si el catéter en el extremo en que esta el titanio está dilatado y el titanio quedaflojo, se puede seccionar una mínima parte del catéter como para que quede elextremo bien firme.

Si se produce contaminación (segura o probable) del puntero del set detransferencia, o se comprueba solución de continuidad en la bolsa de infusión odrenaje luego de iniciado el cambio, debe realizarse cambio de transfer segúnprotocolo, drenaje, e infusión de solución de DP con antibióticos. Si el pacienteinfundió líquido peritoneal posterior a la posible contaminación, debe realizartratamiento completo según protocolo de peritonitis, que podrá suspenderse siel cultivo del líquido peritoneal es negativo. Se envía el líquido drenado paraestudio citológico y bacteriológico.

8/18/2019 Guias Dp 2008

33/36

 

33

CAMBIO DE SET DE TRANSFERENCIA

El set de transferencia es la tubuladura que prolonga el catéter peritoneal y através de la cual se realizan los recambios del líquido.

En su extremo proximal va unida al titanio a través de un adaptador, y en su

extremo distal el puntero se cierra con el tapón descartable: minicap.

El recambio de set debe realizarse cada 6 meses, o bien luego de un episodiode peritonitis (al obtenerse el primer cultivo negativo). Las condiciones delrecambio deben ser de máxima asepsia y esterilidad para evitarcontaminaciones durante el procedimiento.

Área física restringida para este procedimiento.

Materiales: Fuente de calor seco.

Mesa con superficie lisa lavable.

Camilla para el paciente.

Soporte de sueros.

Reloj.

Además: Lavatorio, jabón líquido, toallas de papel, alcohol gel.

Bandeja con antisépticos: alcohol, iodofón, clamp.

Material blanco: apósitos, campos, gasas, una pinza estéril.

Ropa estéril: Túnica, gorro, tapabocas, guantes.

Eventualmente pueden precisarse: tubo para exudado, jeringas para inyectarmedicación (ATB profiláctico en la bolsa).

Material especifico para el recambio: Bolsa, tapón estéril (minicap), pinzasazules.

Bandeja de cambio de set:, beta cap clamp, material estéril, 2 recipientes,guantes, tapabocas.

Tubuladura o set de transferencia.

8/18/2019 Guias Dp 2008

34/36

 

34

Procedimiento: Lavarse las manos según pauta.

Limpiar la mesa según pauta.

Abrir y colocar sobre la mesa la bandeja de recambio.

Abrir la segunda envoltura de la bandeja ayudado por pinza estéril.

Operador y usuario con gorro y tapaboca.

Colocar a un lado sobre el campo los guantes, hisopos y colocarlos en unextremo del campo.

Abrir el beta cap clamp en la bandeja.

Poner iodofon en ambos bols hasta 1/3 de los mismos.

Colocarse guantes estériles.

Descubrir el abdomen del paciente, cubrir OS con gasa con iodofon.

Sostener el catéter perpendicular a paciente y colocar campo fenestrado.

Embebiendo gasas en el bols 1, hacer toques circulares desde 2/3 distales delcatéter hasta 1/3 proximal de la tubuladura o set de transferencia, (repetir esteprocedimiento 3 veces).

Apoyar sobre el campo. Colocar beta cap clamp en el catéter, en la partemedia.

Sumergir la unión catéter- set durante 5 minutos en el bols 1, cuidando queesta unión esté totalmente cubierta por el iodofon.

Cambiarse los guantes usar los de la bandeja, colocar un campo doblado en 4 junto al catéter.

Desconectar la unión tubuladura-titanio, poner el titanio en el bols 2 cubiertopor iodofon durante 8 minutos, el extremo del catéter colocarlo en el interior delcampo que trae la bandeja.

Retirar el titanio del bols, secarlo bien con las gasas estériles, apoyarlo en el

campo estéril y unirlo nuevamente al catéter.Abrir la tubuladura nueva y conectarla al titanio, retirar el beta cap clamp.

Realizar recambio según pauta, la bolsa infundida contendrá ATB profilácticos(cefazolina 1gr).

8/18/2019 Guias Dp 2008

35/36

 

35

BIBLIOGRAFÍA

Fuente: Protocolos de la Cátedra de Nefrología. Hospital de Clínicas.

Material Educativo de Gamma-Baxter.

Daugirdas John T, Peter G Blake. Ing Todd 5. Manual de diálisis. 4ª Edición.Lippincott. 2008. Parte III

Gokal Ram, Nolph Karl D. The textbook of Peritoneal Dialysis. KluwerAcademic Publishers. 1994

Stephen. Korbet . Evaluation of Ultrafiltration Failure. Advances in RenalReplacement Therapy. Vol 5. Nº 3, 1998: pp 194-204.

Zbylut J. Twardowski. Karl D. Nolph Peritoneal Equilibrium Test. PeritonealDiálisis Bulletin, Vol 7, Number 3, July-September 1987.

Guías SEN práctica de DP. Revista Nefrología Española.Vol 26. Supp 4. 2006

Piraino, B et al. Peritoneal Diálisis – Related Infections Recommendations:2005 Update. PDI Volumen 25, Nº 2, 2005, Marzo Abril de 2005.

8/18/2019 Guias Dp 2008

36/36

 

HAN COLABORADO EN LA ELABORACIÓN DE ESTAS GUIAS:

Dra. Lucía Orihuela. Asistente de Nefrología

Dr. Diego Tobal. Asistente de Nefrología

Dra. Liliana Chifflet. Prof. Adj. Nefrología

Dra. Mariela Mautone. Prof. Adj. Nefrología

Dr. Juan Fernández. Prof. Adj. Nefrología

Dra. Eugenia Torres. Prof. Adjunto Laboratorio.

Dra. Liliana Gadola. Prof. Agdo. Nefrología.

Dr. Oscar Noboa. Prof. Agdo. Nefrología.

Dra. Emma Schwedt. Prof. Agdo. Nefrología

Lic. Enfermería Gianella Guelfi.

Lic. Enfermería Valeria Quintero.