gupea.ub.gu.se · Web viewVerksamheter som bedriver sjukvård är obligerade att arbeta för en hållbar miljö och detta arbete ska genomsyra hela vårdkedjan. Anestesisjuksköterskan

SAHLGRENSKA AKADEMININSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA

HÅLLBAR UTVECKLING OCH LÄKEMEDELSANVÄNDNINGAnestesisjuksköterskans miljömedvetenhet vid handhavande av intravenösa läkemedel

Louise Widén, Isabelle Zetterlund

_____________________________________________________________________

Examensarbete: 15 hp

Program/kurs: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp /OM5320

Nivå: Avancerad nivå

Termin/år: VT 2017

Handledare: Pether Jildenstål

Examinator: Stefan Nilsson


Titel: Hållbar utveckling och läkemedelsanvändning - Anestesisjuksköterskans miljömedvetenhet vid handhavande av intravenösa läkemedel.

Title: Sustainable development and pharmaceuticals use – environmental awareness of a nurse anesthetist when managing intravenous pharmaceuticals.

Examensarbete: 15 hpProgram: Specialistprogrammet med inriktning anestesisjukvård

60 hpNivå: Avancerad nivåTermin/år: Vt 2017Handledare: Pether JildenstålExaminator: Stefan NilssonNyckelord: Hållbar utveckling, Anestesisjuksköterska, läkemedel,

läkemedelshandhavande, miljö_____________________________________________________________________

Bakgrund: Hållbar utveckling skall bedrivas på alla nivåer i vårdkedjan dock föreligger oklarheter angående hur denna implementering sker. Det existerar begränsat med forskning angående anestesisjuksköterskans arbete i kontext till hållbar utveckling. Läkemedel har en negativ påverkan på miljön, allt i från produktionen till destruktionen. Anestesisjuksköterskan handhar dagligen stora mängder intravenösa läkemedel och har ett ansvar att bedriva vård med miljöhänsyn.Syfte: Att undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med och förhåller sig till hållbar utveckling avseende hantering och kassering av intravenösa läkemedel under en generell anestesi.Metod: Mixad metod användes där både kvalitativ ansats med semi-strukturerade intervjuer samt en kompletterande observationsstudie genomfördes. Tio anestesisjuksköterskor intervjuades och 20 observationer utfördes. Intervjustudien bidrog till större delen av resultatet och analyserades genom manifest innehållsanalys. Resultat: Utifrån analysen framkom två större kategorier ”Interna faktorer” samt ”Externa faktorer” med ett antal underkategorier. Observationsstudien redovisas främst som tabeller och diagram. Anestesisjuksköterskorna såg hinder för hållbar utveckling vid läkemedelshantering relaterat till faktorer så som patientsäkerhet, brist på utbildning, tidspress, samt hygienrutiner. Prioriteringen i arbetet var främst att bedriva en patientsäker vård som ofta dock kunde innebära att läkemedel iordningställdes och kasserades i onödan. Kassering av läkemedel var fungerade med vissa undantag. Samtliga intervjuade ansåg att det var viktigt med hållbar utveckling dock problematiskt att bedriva i kontext till läkemedelshandhavande.Slutsats: För att kunna generera ett hållbart perspektiv hos anestesisjuksköterskor måste bättre utbildning i hållbar utveckling implementeras och ämnet måste få en större plats att generera en innebörd. Arbetsplatsen behöver medverka till förutsättningar för anestesisjuksköterskor att bedriva miljömedveten omvårdnad. Mer


evidensbaserad kunskap behövs inom hållbar utveckling i kontext kring anestesisjuksköterskans olika arbetsuppgifter.Nyckelord: Hållbar utveckling, Anestesisjuksköterska, Läkemedel, Läkemedelshandhavande, Miljö,

AbstractBackground: Sustainable development should be conducted on all levels of health-care, though there are uncertainties as to how it is implemented. Existing research concering the nurse anesthetists’ work in regards to sustainable development is limited. Pharmaceuticals have a negative effect on the environment, from production to destruction. A nurse anesthetist manages large amounts of intravenous pharmaceuticals daily and have a responsibility to excersise care with environmental considerations. Aim: To examine how nurse anesthetists’ work with and relates to sustainable development in regards to handling and and disposing of intravenous pharmaceuticals during general anesthesia.Method: A mixed method was used where both a qualitive approach with semi-structured interviews as well as a supplementary quantitative observational study were conducted. 10 nurse anesthetists were interviewed and 20 observations were ccarried out. The interviews contributed to the majority of the result and were analysed through a manifest content analysis. Result: From the analysis two major headings were found – ”internal factors” and ”external factors” – along with a number of subheadings. The observational study is primarily presented in tables and diagrams. Nurse anesthetists’ recognised obstacles with regards to sustainable development in relation to the use of pharmaceuticals, including lack of education, pressure for time, patient safety and hygiene factors. The priority was to practise patient safety care which often meant pharmaceuticals were prepared but not used, and disposed of needlessly. The disposal of pharmaceuticals worked relatively well but with some exceptions. All of the interviewed felt it was important with sustainable development and to be aware of the environment, but that it was a problem to manage both in regards to the use of pharmaceuticals. Conclusion: To create a perspective of sustainable development with nurse anesthetist, education regarding sustainable development needs to be improved and implemented while the subject must be given a greater part. The workplace must create opportunities for nurse anesthetists’ to excersise care with environmental considerations. More evidence-based knowledge about sustainable development with regards to the nurse anesthetist different tasks is needed.

Keywords: Sustainable development, Nurse anesthestetis, Pharmaceuticals, Pharmaceutical management, Environment


FörordVi vill rikta ett stort tack till alla personer som bidragit till att detta examensarbete kunnat genomföras. Vi vill speciellt tacka vår handledare Pether Jildenstål för det engagemang och stöttning som vi fått genom hela processen.

Louise och Isabelle


Innehållsförteckning

Inledning........................................................................................................................1Bakgrund........................................................................................................................1

Globalt perspektiv på hållbar utveckling...................................................................1Hälso- och sjukvården och hållbar utveckling...........................................................2Läkemedel och miljön................................................................................................2Läkemedelsavfall.......................................................................................................3Anestesisjuksköterskans roll vid läkemedelshantering..............................................4Patientsäkerhet...........................................................................................................4Evidensbaserad vård..................................................................................................5

Problemformulering.......................................................................................................6Syfte...............................................................................................................................6Metod.............................................................................................................................7

Design........................................................................................................................7Urval...........................................................................................................................7Datainsamling............................................................................................................8Dataanalys..................................................................................................................8

Etiska överväganden......................................................................................................9Resultat.........................................................................................................................10

Semi-strukturerade intervjuer..................................................................................10Interna faktorer – personliga åsikter och förhållningsätt.........................................10

Miljömedvetenhet................................................................................................10Patientsäkerhet vs miljön.....................................................................................11Utbildning och kunskap.......................................................................................12

Externa faktorer – arbetsplatsens påverkan.............................................................12Tidsfaktorn...........................................................................................................12Hygienfaktorn......................................................................................................13Arbetsplatsen – utrustning och utrymmen...........................................................13Kostnadseffektivitet.............................................................................................14Kassering av läkemedel.......................................................................................14Organisationens ansvar........................................................................................15Kommunikation...................................................................................................15

Observationsstudie...................................................................................................15Metoddiskussion..........................................................................................................18

Kvalitativ metod – semi-strukturerade intervjuer och innehållsanalys....................18Kvantitativ observationsstudie – datainsamling och dataredovisning.....................20


Resultatdiskussion........................................................................................................22Klinisk implikation, samhällsnytta och vidare forskning............................................26Slutsats.........................................................................................................................26Referenser....................................................................................................................27Bilaga 1: Forskningspersonsinformation.....................................................................33Bilaga 2: Observationsprotokoll..................................................................................35Bilaga 3: Frågeguide semistrukturerade intervjuerna..................................................36Bilaga 4: Figurerad uträkning läkemedelskostnad.......................................................37Bilaga 5: Exempel på manifest innehållsanalys..........................................................38

InledningLäkemedelshantering är en stor del av anestesisjuksköterskans arbetsuppgift och det krävs goda kunskaper inom farmakologi och läkemedelsadministrering. Enligt Läkemedelsverket (2016) är ett läkemedel ”en produkt som är till för att förebygga, behandla eller diagnostisera sjukdomar hos människor och djur.” Även om läkemedel har ett betydande värde för samhället och individen finns även en nackdel med det, nämligen den negativa påverkan som blir på natur och miljö (De forskande läkemedelsföretagen, LIF, 2017). Fick, Soderstrom, Lindberg, Phan, Tysklind och Larsson (2009) beskriver hur läkemedel från läkemedelstillverkning finns i yt-, grund- och dricksvatten i varierande mängder över hela världen. Hållbar utveckling är det vedertagna begrepp som syftar till att skapa en värld med goda ekologiska-, ekonomiska- och sociala förhållanden. Verksamheter som bedriver sjukvård är obligerade att arbeta för en hållbar miljö och detta arbete ska genomsyra hela vårdkedjan. Anestesisjuksköterskan arbetar inom ett specialområde av omvårdnad som kräver god kunskap och yrkesskicklighet. Enligt Gran Bruun (2013) är det en profession som påverkas av utbildningsbakgrund, yrkeserfarenhet, personaltillgång och sjukhusets organisation.Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) skall sjuksköterskan arbeta för att ta ställning mot oetiska metoder och förhållanden. ICNs etiska kod beskriver vidare vikten av att sjuksköterskan är medveten om hur miljön kan påverka hälsan. Detta innebär att även anestesisjuksköterskor ska reflektera och verka för ett hållbart perspektiv i sina arbetsuppgifter, så som läkemedelshantering. Det föreligger dock en kunskapsbrist inom forskningen relaterat till anestesisjuksköterskornas funktion inom hållbar utveckling och på så sätt blir ämnet ej tillräckligt uppmärksammat.

Bakgrund

Globalt perspektiv på hållbar utveckling

Begreppet hållbar utveckling myntades 1987 av Bundtlandskommissionen. I den så kallade Bundtlandsrapporten står det att hållbar utveckling är en utveckling som möter nutidens behov utan att riskera möjligheten för kommande generationer att möta sina behov. Detta begrepp myntades för att få världens länder att verka för en bättre framtid med gemensamma mål för hela jordens befolkning. (Gröndahl & Svanström, 2010).

Hållbar utveckling brukar delas upp i tre dimensioner, dessa är ekologisk-, ekonomisk- och social hållbarhet. En hållbar utveckling sker när dessa tre dimensioner överlappar varandra och når en balans (Kungliga Tekniska Högskolan, 2017; Gröndahl och Svanström, 2010).

Förenta Nationerna, FN, (2015) har satt upp 17 globala mål för hållbar utveckling som skall genomföras inom loppet av en 15 års period. Sverige har skrivit under att verka för dessa 17 mål eller också kallat agenda 30 (Regeringskansliet, 2015). Denna deklaration betonar vikten av att alla bör inrikta sina krafter på en hållbar utveckling för att säkra en god framtid och att fokus måste ligga på att utrota globala utmaningar så som fattigdom och bevara våra naturresurser. Hur genomförandet av målen

1

kommer utformas baseras på varje stats inhemska kapacitet och kapital så regeringen i Sverige måste planera processen med hänsyn till landets resurser och kapacitet.

Sveriges kommuner och landsting (SKL) är ålagda att utforma egna åtgärder som grundar sig i agenda 30 på lokal nivå (Regeringskansliet, 2015). Detta leder till att även sjukvården skall verka för ett hållbart perspektiv genom hela vårdkedjan. SKL (2014) har utformat ett ledningssystem för hållbar utveckling som skall göra det tydligare för de olika aktörerna inom SKL att hitta en struktur för handlingsplaner. Här tar de även upp andra system som skall fungera som ytterligare verktyg för att jobba mot hållbar utveckling som till exempel miljödiplomering och upphandling.

Hälso- och sjukvården och hållbar utveckling

Tre regioners mål för hållbar utveckling och miljö har valts ut för att exemplifiera miljöarbete på regional nivå. Västra Götalandsregionen (VGR) (2017) har satt upp ett antal miljömål där bland annat läkemedel ingår. VGR skriver vidare att avsikten år 2020 är ha kunnat förminska miljöbelastningen vid produktion och användning av läkemedel. Region Halland (2017) skriver på sin hemsida att de kontinuerligt jobbar för god miljö och har genomfört förbättringar i strävan att jobba mer hållbart. Bland annat nämner de att miljömedvetenheten hos medarbetare förbättrats samt att miljökrav vid upphandling eftersträvas och granskas fortlöpande. Sjukhusen inom region Halland är även miljöcertifierade enligt ISO 14001 (Region Halland, 2017). ISO 14001 är ett miljöledningssystem som innebär att verksamheten får guidning i att bedriva sitt miljöarbete på ett säkert, kostnadseffektivt och utvecklande sätt (Swedish Standard Institute, 2017). Region Skåne (2017) har i sitt miljöprogram för år 2017-2020 satt upp ett antal miljöpolicys där bland annat en punkt klargör att medarbetare i regionen ska bidra till god miljö, bättre hälsa och hållbar utveckling. I samma program står det även att regionen skall förminska läkemedelskassering genom preventiva insatser.

Nichols, Maynard, Goodman och Richardson (2009) har genomfört en systematisk översikt över artiklar som behandlar ämnet hållbarhet inom hälso- och sjukvården i Storbritannien. Det framkom att hälso- och sjukvård i Storbritannien har ambitioner att arbeta för en hållbar utveckling dock måste de strategier som skall ligga till grund för arbetet vara evidensbaserade och utvärderas fortlöpande.

Läkemedel och miljön

Läkemedel är substanser som skapats för att förebygga, bota eller lindra sjukdom och har ett mycket stort värde i dagens samhälle (FASS, 2016). Läkemedel är många gånger konstruerade att inte brytas ner förrän de hamnat vid målorganen, detta medför att de ämnen läkemedlen är uppbyggda av kan överleva relativt länge i olika miljöer. På det viset kan vissa läkemedel komma ut i naturen i icke nedbruten form och då fortfarande vara så pass verksamma att djur och natur blir påverkade (Larsson, 2012). Det har gjorts mycket forskning om hur läkemedel påverkar miljön i olika utsträckningar dock existerar fortfarande mycket osäkerhet kring ämnet (Larsson & Lööf, 2015; Naturvårdsverket, 2016). Det finns särskilda lagar och rutiner angående läkemedel i Sverige bland annat Läkemedelslagen (SFS 2015:315) som skapades för att skydda människor, djur och miljön utan att hämma utvecklingen av läkemedel inom Sverige och Europeiska Unionen, EU. I nuläget finns inte några begränsningar utifrån miljöhänsyn när ett nytt läkemedel tas fram om det humanistiska behovet är

2

starkt nog (Larsson & Lööf ,2015; Läkemedelsverket, 2012). Det går ej att neka en person bästa möjliga behandling på grund av att miljörisken dock om det existerar läkemedel som är likvärdigt men mer miljövänligt bör vårdgivaren överväga detta (Larsson & Lööf, 2015). I Sverige är nivåerna av läkemedelssubstanser i miljön än så länge på en låg nivå dock finns exempel i andra länder, till exempel Indien, där mätningar visat på en miljon gånger högre koncentration av läkemedelssubstanser än vad som återfinns i svenskt kommunalt dricksvatten (Naturvårdsverket, 2016). Ett av de 17 globala målen (FN, 2015) inom hållbar utveckling är att säkra tillgång på rent dricksvatten. I artikeln av Larsson (2012) beskrivs att det hittats högre halter läkemedel i renat dricksvatten i området Patancheru i Indien än vad som hittas i kommunalt avloppsvatten runt om i världen. Det reningsverk som tar emot vattnet ansvarar också för att rena vatten som kommer från ungefär 90 läkemedelstillverkare i området.

Vid bedömning av ett läkemedels potentiella inverkan på miljön observeras och mäts tre delar, dessa är bioackumulering, nedbrytbarhet samt miljörisk. Bioackumulering är en substans potential att lagras i levande organismer och nedbrytning är hur lätt ämnet bryts ner i naturen. Miljörisk bedöms både utifrån toxisk effekt men även hur mycket av läkemedlet som når naturen och påverkar organismer (FASS, 2016).

De läkemedel som Sverige köper in har genomgått granskning hos den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA. (EU, 1995). Läkemedelsverket är den statliga myndighet som är ålagd att överse och kontrollera läkemedelshandeln i Sverige bland annat genom att ha tillsyn på apoteksföretagen, bedöma kvalitén på läkemedlen samt se till att läkemedlen används på ett adekvat och kostnadseffektivt sätt (Läkemedelsverket, 2015).

I remissen Yttrande över delbetänkandet SOU 2013:23 – Ersättning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket [TLV], 2013) står det att det inte existerar tillräckliga kvalifikationer rent praktiskt för att inkludera miljöeffekter vid besluttagande för kostnadseffektivitetsprövningar. Vidare beskrivs att det finns för lite fakta angående miljöpåverkan från många läkemedel och att det inte skulle ha så stor roll i beslutsfattandet på grund av att hälsovinsterna överväger de risker som kan finnas gentemot miljön. TLV (2013) anser att diskussionen om miljöpåverkan från läkemedel bör hållas på en internationell nivå.

Läkemedelsavfall

I en artikel av Harris, Pisa, Talioaga och Vezeau (2009) tas olika anledningar upp till varför sjuksköterskor ska vara med i kampen för miljömedvetenhet på sjukhus. En stor anledning är att sjukhus är en verksamhet som producerar stora mängder av olika sorters avfall. Allt från vanligt hushållsavfall till toxiska kemikalieavfall. Enligt Avfall Sverige (2013) har verksamheter som handhar läkemedel en skyldighet att bedriva en korrekt avfallshantering av läkemedelsrester. Det finns särskilda riktlinjer om hur och var läkemedel skall kasseras samt hur de sedan skall förbrännas. Flytande läkemedel skall kasseras i specifik tät förslutande behållare med en superabsorbent som kan suga upp flytande läkemedel så spillrisken minimeras. Läkemedelsverket (2012) har i en sammanställning visat på att ca 6 % av det läkemedel som levererats till sjukhusavdelningar kasseras vilket innebär att inom sluten vården slängs ca 100 ton läkemedel per år. De vanligaste anledningarna till att läkemedel kasseras är att utgångsdatumet är passerat, läkemedlet används sällan, det har varit dålig kontroll på

3

förrådet, förpackningarna är påbörjade eller har en otillbörlig storlek samt att det har förberetts läkemedel som ej använts.

Anestesisjuksköterskans roll vid läkemedelshantering

Enligt Næss och Strand (2013) innefattar hantering av läkemedel: ordinering, iordningställande, dubbelkontroll, administrering, rekvirering, transport, förvaring och dispensering och hantering av läkemedelsavfall. Hantering av läkemedel skall bedrivas så en god och säker vård upprätthålls. Anestesisjuksköterskor skall enligt kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskor (Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012) kunna handha, iordningställa och administrera läkemedel i syfte att ge narkos. Det står även i kompetensbeskrivningen att arbetet skall utföras med hänsyn till hygienrutiner samt miljöperspektiv. Genomförandet av anestesi skall alltså planeras och genomföras på ett patientsäkert och miljömedvetet arbetssätt. Göteborgs universitet, GU, (2010) har i sin utbildningsplan för Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård ett mål som proklamerar att studenter skall få förståelse för hållbar utveckling och de tre dimensionerna miljö, ekonomi och social välfärd. Anestesisjuksköterskor använder läkemedel bland annat för att uppnå sömn, smärtlindring och muskelrelaxation hos sina patienter. Generell anestesi innebär att patienten försätts i ett tillstånd av djup medvetslöshet genom administrering av inhalationsanestesi eller intravenösa anestesiläkemedel. Kroppsliga funktioner så som smärtupplevelse och autonoma reaktioner kopplade till trauma, som exempelvis en operation, förtrycks under generell anestesi (Sandin, 2005). En del av de läkemedel som anestesisjuksköterskan handhar har en vasoaktiv funktion, för att exempelvis behandla ett lågt blodtryck vid induktion av generell anestesi (Næss & Strand, 2013). När vårdpersonal förbereder intravenösa läkemedel skall sedvanliga hygieniska rutiner efterföljas så som handdesinfektion (Vårdhandboken, 2016). Enligt Läkemedelsverket (2017) skall intravenösa läkemedel helst inte förvaras uppdragna i sprutor och de skall alltid vara patientbundna. I märkningen av sprutorna skall det tydligt framgå läkemedlets namn, styrka, tidpunkt för uppdragning samt patientens identitet. Läkemedel som dras upp ur ampull skall användas omedelbart. Läkemedel skall förvaras och iordningställas så risk för kontamination förminskas så mycket som möjligt. Bedömning av eventuell föroreningsrisk bör tas utifrån lokalens hygieniska standard samt handhavandet och kompetensen hos ansvarig vårdpersonal. Vid förberedelse av sterila läkemedel så som upplösningar och tillsatser rekommenderas att personal står vid Laminärflödesbänk i renlighetsklassat rum. Sterila läkemedel uppdragna i sprutor bör ej förvaras i rumstemperatur mer än 12 timmar (Läkemedelsverket, 2017).

Patientsäkerhet

Enligt Ödegård (2013) är patientsäkerhet ett svårdefinierat begrepp, då forskare beskriver olika uppfattningar om vad begreppet skall beröra och innefatta. I denna studie har valet gjorts att använda socialstyrelsens (2017) definition av att arbeta patientsäkerhet, där ordet i sig definieras som ”skydd mot vårdskada”. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) innebär vårdrelaterad skada ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.”

4

Inom anestesi arbetar anestesisjuksköterskan med potenta läkemedel och akuta problem med bland annat luftvägar, blodtrycksfall och bradykardi kan uppkomma (Gran Bruun, 2013). Gran Bruun (2013) belyser vidare hur anestesisjuksköterskan i dessa stressade situationer omgående måste kunna prioritera och ta beslut grundade på kunskap och erfarenhet.

Lindh och Sahlqvist (2012) beskriver hur hälso- och sjukvården är mycket nyanserad. Varje patient utgör ett unikt scenario, där ingen med 100% säkerhet kan förutsäga utkomsten av en behandling eller operation. Den mänskliga faktorn i form av missuppfattningar, bristande uppmärksamhet eller brister i kommunikation är bland de vanligaste orsakerna till att vårdskador uppstår.

Enligt en rapport från SKL och Socialstyrelsen (2013), uppskattades genomsnittskostnaden för ett vårddygn på en avdelning i slutenvården till ca 8000 kronor. SKL (2013) har i en rapport skrivit om skador i vården och hur skador som orsakats vid ett vårdtillfälle inom slutenvården ger 1.3 miljoner extra vårddygn till en kostnad av 11.5 miljarder kr. Extra vårddygn till följd av vårdrelaterad skada innebär att resurser måste förbrukas. Ferraz-Nunes & Karlberg (2012) beskriver hur sjukvårdskostnader innefattar inte bara resurser i form av vårdplats och personal, utan även eventuellt operation, kliniska prover, medicinska undersökningar, läkemedel och olika material som förbrukas för att behandla patienter. Utöver detta även mat och tvätt som används i den dagliga vården av patienten. Dessa 1.3 miljoner dagar leder till onödiga påfrestningar på miljö och klimat.

Enligt Riksföreningen för anestesi- och intensivvård och svensk sjuksköterskeförening (2012) skall anestesisjuksköterska arbeta evidensbaserat för att kunna bedriva en säker omvårdnad. Gran Bruun (2013) uppmärksammar att om en anestesisjuksköterska saknar rätt kunskap och erfarenhet kan det innebära stora risker för patienten. Öhrn (2013) belyser hur sjuksköterskan kan verka patientsäkert genom att arbeta säkerhetsmedvetet och att alltid ha patientens bästa i åtanke. Enligt Lindh & Sahlqvist (2012) är misstag vid fel läkemedelshantering en av de vanligaste orsakerna till att vårdskador uppstår. Vidare menar Lindh & Sahlqvist (2012) att den mänskliga faktorn är den störst bidragande orsaken till läkemedelsfel som sker inom slutenvården.

Evidensbaserad vård

Johansson och Wallin (2013, s. 104) skriver ”Att praktisera evidensbaserad vård innebär att basera beslut om åtgärder, för att hjälpa enskilda patienter, på bästa tillgängliga vetenskapliga bevis.”. Rosén (2013, s. 201) menar att evidensbaserad vård är ett typ av förhållningssätt där syftet är att avgöra om vården som ges till patienter grundar sig i den bäst tillgängliga vetenskapen.

Johansson och Wallin (2013) menar på att dagens hälso- och sjukvård är ständigt i förändring med utveckling av nya behandlingar, metoder och läkemedel för att förse patienter med bästa möjliga vård. Vidare menar Johansson och Wallin (2013) har sjuksköterskor som grupp för vana att vid osäkerhet rådfråga kollegor eller se till litteratur i form av böcker och tidskrifter. Alternativet att söka information i databaser begränsas på grund av den tidsbrist som finns i det dagliga arbetet. Enligt Riksföreningen för anestesi- och intensivvård och svensk sjuksköterskeförening

5

(2012. s. 9) skall anestesisjuksköterskor ” söka, analysera och kritiskt granska relevant kunskap inom området”. För den enskilda anestesisjuksköterskan kräver det en ständig uppdatering, något som Rosén (2013) menar är en svårighet då stora mängder forskning publiceras årligen. Svensk sjuksköterskeförening (2016) menar att det är av vikt att jobba evidensbaserat då detta renderar bästa möjliga vård för patienter, men att det i dagsläget finns en klyfta mellan kunskap och applicerande av den kunskapen.

För att kunna visa att något är evidensbaserat behövs enligt Rosén (2013) systematiska litteraturöversikter genomföras. Detta innebär att aktuell forskning sammanställs och kvalitetsgranskas.Johannson och Wallin (2013) belyser hur ett korrekt sätt att bearbeta fram evidens-baserade riktlinjer är genom en systematisk översikt där individer som besitter stor kunskap och kompetens inom specifika områden utvärderar olika metoder. Enligt Johansson och Wallin (2013) är kliniska riktlinjer en form av rekommendationer som kan vara grundade på erfarenhetsbaserad kunskap och finns som ett stöd för personal att använda.

McGain och Naylor (2014) beskriver att det inom hälso- och sjukvård finns evidens för hållbar utveckling vid till exempel planering av nya sjukhus, energi- och vattenförbrukning och transport. Koppling mellan evidensbaserad vård och hållbar utveckling är dock mycket sparsam. Hälso- och sjukvårdspersonal ser inte hållbar utveckling som en prioritet då direkta omvårdnadshandlingar tar fokus. Vidare beskriver McGain och Naylor (2014) att individers privata miljötänk inte tas med till arbetsplatsen. Cyniskt tänkande så som att individen själv inte kan göra skillnad eller att det inte finns tid gjorde också att hållbar utveckling inte ansågs vara en viktig del i omvårdnad av patienten.

ProblemformuleringI dagens samhälle är synen att verksamheter skall certifieras avseende miljö och hållbar utveckling. Vi har inte kunnat hitta några studier där särskilt fokus har legat på anestesisjuksköterskans profession att arbeta miljömedvetet avseende läkemedel i kontext till hållbar utveckling. Det upplevs därmed att det finns en kunskapslucka kring hantering och kassering av läkemedel inom anestesin i relation till hållbar utveckling. Det åläggs anestesisjuksköterskan att i sina arbetsuppgifter hantera läkemedel utifrån ett stort antal regelverk och på samma gång verka för att minimera miljöpåverkan genom att arbeta utifrån begreppet hållbar utveckling. Det förefaller dock oklarheter hur anestesisjuksköterskan utför läkemedelshantering i relation till hållbar utveckling.

SyfteAtt undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med och förhåller sig till hållbar utveckling avseende hantering och kassering av intravenösa läkemedel under en generell anestesi.

6

Metod

Design

Då författarna ville få en djupare förståelse och insikt i hur anestesisjuksköterskor arbetar med samt förhåller sig till hållbar utveckling valdes en kvalitativ undersökningsmetod med semistrukturerade intervjuer som kompletterades med kvantitativt icke-experimentella observationer. Detta förfarande att använda både kvalitativ samt kvantitativ design för att besvara syftet med studien kallas mixad metod (Creswell, Klassen, Clark & Smith, 2013). Enligt Polit och Beck (2013) kan fördelar med en mixad metod vara att den kvalitativa och kvantitativa ansatsen komplimenterar varandra. Hela studien påbörjades med de kvantitativa observationerna. Intervjustudien hade en kvalitativ forskningsmetod med öppna frågor för att få beskrivande data. Semi-strukturerade intervjuer innebär att författarna innan själva studietillfället tagit fram ett ämne eller en bred intervjuguide med frågor som skall hjälpa till att hålla en röd tråd genom intervjun. Med hjälp av intervjuguiden skall författarna uppmuntra forskningspersonen att tala öppet om det utvalda ämnet (Polit & Beck, 2013). En induktiv ansats antogs där Boolsen (2007) beskriver det som att teorin får växa fram ur datamaterialet vid analysfasen.

En icke-experimentell studie innebär att de som undersöker ej utför någon typ av intervention utan endast studerar fenomen eller handlingar utan att tillföra något nytt i situationen (Polit & Beck, 2013). Observationsstudien utfördes dolt, med det menas att samtliga personal inne på operationssalarna ej fick veta vad som observerades, detta för att minska risken för manipulation av resultatet. Dock kan en dold observation även göra att personal beter sig annorlunda på grund av vetskapen om att de är iakttagna, detta fenomen kallas reaktivitet (Polit & Beck, 2013). Observationsstudien utfördes för att mäta hur mycket som kasseras av några vanligast förekommande intravenösa läkemedel på operation samt hur mycket som iordningställts pre- och peroperativt. Det observerades även i vilken typ av avfallskärl som läkemedel kasserades samt till viss del hur anestesisjuksköterskorna applicerade hygieniska rutiner vid handhavandet av läkemedlen. Författarna erhöll uppgifter från läkemedelsansvarig enhetschef på avdelningen angående läkemedlens inköpskostnad. Därefter räknades det ut vad en milliliter av samtliga utvalda läkemedel kostar. Detta för att kunna bedöma den totala kostnaden av de läkemedel som kasserades.

Urval

Studien genomfördes på en operationsavdelning i södra Sverige med både elektiva samt akuta ingrepp. Kontakt togs med verksamhetschef samt avdelningschef på avdelningen för godkännande av genomförande av studien. Efter detta lämnades information om studien till ansvarig enhetschef som utförde själva urvalsprocessen att hitta anestesisjuksköterskor som ville ställa upp på intervju. Bekvämlighetsurval användes då författarna haft sin verksamhetsförlagda utbildning på avdelningen samt att de anestesisjuksköterskor som inkluderades i intervjuerna var i tjänst under de dagar som observationerna och intervjuerna utfördes. För att få bredare perspektiv på studien valdes intervjupersoner ut med olika mycket arbetslivserfarenhet samt olika åldrar. Både män och kvinnor inkluderades. 11 intervjuer genomfördes, varav en intervju endast utfördes som pilottest.

7

För observationsstudien valdes de operationssalar ut där generell anestesi utfördes, sederingar exkluderades. Inga restriktioner gjordes baserat på vilken typ av operation, alla kliniker kunde iakttas. Muntligt godkännande att genomföra observationer inhämtades från ansvarig anestesisjuksköterska på salen. Vid godkännande tillfrågades även den ansvariga anestesisjuksköterskan om sin ålder, kön samt hur lång arbetslivserfarenhet denne hade. För att få tillräckligt stort stickprov iakttogs 20 operationer. Ett observationstillfälle likaställdes med en operation.

Datainsamling

Intervjuerna utfördes på vardagar under en två veckors period i ett enskilt rum på operationsavdelningen där intervjupersonerna arbetar. Båda författarna var närvarande vid intervjuerna. Den beräknade mediantiden för intervjuerna var cirka 13 minuter. Intervjuerna spelades in med hjälp av digital inspelningsutrustning. Intervjuguiden bestod av nio frågor relaterat till hållbar utveckling och läkemedelshantering. Vid behov kunde följdfrågor ställas eller förtydliganden efterfrågas så som ”kan du utveckla det?” eller ”hur tänker du där?”.

Under själva intervjun var en författare ledare och ställde samtliga frågor, detta för att skapa en öppnare och personligare atmosfär för den intervjuade. Den andra författaren skötte inspelningsapparaturen och försökte vara neutral observatör dock uppkom behovet vid vissa tillfällen då observatören kompletterade med en följdfråga.

För observationsstudien framställdes ett undersökningsprotokoll av författarna (se bilaga 2). Uträkning för kostnad av kasserade läkemedel gjordes i efterhand. Datainsamling genomfördes under fem dagar på dagtid mellan 07.00 och 16.00 då det fanns ett bestämt operationsprogram.

Dataanalys

Då datainsamlingen gjordes med semi-strukturerade intervjuer med mycket material i behov av sammanställning så valdes en manifest innehållsanalys som metod. Innehållsanalysen påbörjades genom att intervjuerna transkriberades ordagrant där all kommunikation, verbal som icke-verbal, inkluderas. Skratt, pauser, suckningar och så vidare togs med då dessa enligt Graneheim och Lundman (2004) kan dölja viktig mening för själva materialet och analysfasen. Transkriberingarna gjordes av båda författarna och det färdiga nedskrivna transkriptet lästes igenom av båda författarna för att försäkra sig om att det var korrekt. Polit och Beck (2013) skriver att det är av vikt att efter transkribering läses samtliga intervjureferat igenom flertal gånger för att få en övergripande uppfattning om handlingen, vilket gjordes av författarna. Efter att författarna bekantat sig med materialet delades samtliga intervjuer upp i mindre segment för att lättare kunna utläsa meningsbärande enheter som ansågs relevanta utifrån syftet detta i enlighet med metod av Graneheim och Lundman (2004). Efter att de meningsbärande enheterna lokaliserats kortades de ner ytterligare, utan att tappa kärnan av materialet. Detta kallas att kondensera materialet (Graneheim & Lundman, 2004). De kondenserade enheterna delades sedan in i koder för att tillslut kategoriseras, detta då valet gjordes att utföra en manifest innehållsanalys där det uppenbara som sades inkluderades utan vidare tolkning. Utifrån samtliga intervjuer och innehållsanalyser blev kontentan två större kategorier, ”Interna faktorer” och ”Externa faktorer”. Under ”Interna faktorer” återfinns ett par underkategorier som samtliga är kopplade till intervjupersonernas personliga och individuella tankar,

8

tyckande och upplevelser. Till ”Externa faktorer” hör olika underkategorier kopplade till arbetsplatsen.

Det insamlade kvantitativa materialet sammanställdes i en tabell samt ett diagram. Läkemedel i milliliter från varje observation adderades till totalsummor och därefter räknades kostnaden av överblivet läkemedel ut av författarna (se tabell 1) Antal kasseringstillfällen sammanställdes och varje läkemedel ställdes upp i ett diagram (se bild 2) där de olika kasseringsvalen presenterades.

Etiska övervägandenVid forskning rörande människor är det viktigt att ha ett etiskt förhållningsätt genom hela processen (Kjellström, 2012). Ett viktigt dokument som legat till grund för forskningsetik är Belmontrapporten från 1978, i den fastställdes att forskning skall bedrivas med hänsyn till tre övergripande principer, dessa är: Respekt för personer, Skyldighet att göra gott samt Rättviseprincipen (Kjellström, 2012). Författarna till denna uppsats har försökt applicera dessa principer genomgående.

Samtliga intervjupersoner som deltog i studien erhöll skriftlig samt muntlig information angående syfte med samt utförande av intervjuerna. Innan själva intervjuerna startade erhöll varje tillfrågad intervjuperson en forskningspersonsinformation (se bilaga 1) för att därefter ge antingen ett muntligt godkännande eller avböjande till deltagande i studien. Detta i enlighet med Lagen om Etikprövning av forskning (SFS 2003:460).

Författarna gjorde ett risk-nytta-övervägande med studien. Detta innebär att forskaren gör en analys av projektets för- och nackdelar gentemot den samhällsnyttan eller de kunskapsvinster som kan göras kontra de risker som individuella personer kan utsättas för (Kjellström, 2012). Efter genomgången analys ansågs vinsterna överväga riskerna då läkemedelsanvändande belyses på ett sådant sätt som kan leda till större reflektion angående miljömedvetenhet och på så sätt bidra till hälso- och sjukvårdens mål för en mer hållbar verksamhet, även ekonomiska besparingar i form av mindre läkemedelskassering ses som möjlig. Studien ansågs inte orsaka skada för enskilda personer eller patienter.

Konfidentialitet applicerades för alla intervjupersoner där endast författarna samt deras handledare handhade datamaterialet och det förvarades på ett sådant sätt att inga obehöriga kunde få tillgång till det. Alla inspelningar destruerades efter genomförd dataanalys.

Observationsstudien genomfördes efter att ansvarig anestesisjuksköterska för salen gett sitt muntliga godkännande. All annan personal inne på operationssalen informerades om att det utfördes en observation. Samtliga deltagare informerades att observationen var helt anonym och det kommer inte kunna utläsas några personuppgifter i resultatsammanställningen. Det är även viktigt att inte inverka på själva patientarbetet, det åligger observatören att vara så osynlig som möjligt och inte distrahera anestesisjuksköterskan så själva patientvården blir påverkad. Detta på grund av både patientsäkerheten samt risken för bias av studien. Kritik mot att utföra dolda observationer är att de egentligen bryter mot vissa etiska regler, bland annat samtyckeskravet samt att den som observeras upplever ett intrång i privatliv. Fullt samtycke kan inte ges då samtycke i praktiken kräver att deltagare är helt informerade angående omständigheter (Bryman, 2011). Enligt Lag om etikprövning av forskning

9

(SFS 2003:460) behövdes inget godkännande från Etikprövningsnämden vid examensarbete på grundläggande eller avancerad högskolenivå.

Resultat

Semi-strukturerade intervjuer

Intervjustudiens resultat presenteras utifrån två större kategorier med ett antal underkategorier. Genom kondensering och kodning framkom de två kategorierna ”Interna faktorer” och ”Externa faktorer”. ”Interna faktorer” relateras till anestesisjuksköterskornas mer personliga åsikter och förhållningsätt medan ”Externa faktorer” är kopplat till den påverkan som arbetsplatsen har i deras arbete med hållbar utveckling. Underkategorierna inom interna faktorer var ”miljömedvetenhet”, ”patientsäkerhet versus miljön”, samt ”utbildning och kunskap”. Underkategorierna inom externa faktorer var ”tidsfaktorn”, ”hygienfaktorn”, ”arbetsplatsen – utrustning och utrymmen”, ”kostnadseffektivitet”, ”kassering av läkemedel” ”organisationens ansvar” samt ”kommunikation”.

Bild 1: Fördelning i ålder, kön samt antal verksamma år som anestesisjuksköterska hos intervjupersonerna.

Könsfördelning

Män Kvinnor

Åldersfördelning

Under 50 år Över 50 år

Verksamma år

1-10 år 11-20 år 21-30 år

Interna faktorer – personliga åsikter och förhållningsätt

MiljömedvetenhetMånga av de intervjuade förknippade hållbar utveckling med miljön, att spara på naturens resurser, att göra så liten inverkan som möjligt på miljön och att tänka förnyelsebart. I ett antal av intervjuerna hade personen i fråga inte ens funderat över begreppet hållbar utveckling och hade inga konkreta åsikter i frågan. Ett fåtal intervjupersoner refererade till egna personliga exempel som att köpa ekologisk mat och försöka undvika att använda för mycket engångsmaterial. En annan tog med den ekonomiska aspekten och tänkte på helheten.

Många beskrev att det var viktigt att tänka miljömedvetet vid läkemedelshantering och kassering men det var varierande svar avseende om det gjordes i dagens läge. En del beskrev att de var mer förtrogna i och applicerade miljötänk i privatlivet än på arbetsplatsen. Generellt bland intervjupersonerna fanns en vilja att bli bättre på att jobba med hållbar utveckling och öka sin miljömedvetenhet på arbetsplatsen. Hälften intervjupersoner ansåg att de arbetade miljömedvetet i nuläget medans de resterande

10

inte upplevde att de arbetade helt miljömedvetet dock ville samtliga intervjupersoner utveckla sitt miljötänk. Många påtalade att de arbetade miljömedvetet så ”gott det går”, de gav exempel på att de följde givna rutiner samt att de försökte tänka på att inte dra upp för mycket läkemedel i onödan.

… jag följer ju avdelningens rutiner å slänger ju inte saker där de inte ska slängas så jag menar läkemedelsresterna går ju till den destruktionen som är tänkt så där finns medvetenhet och sen ligger medvetenhet i att försöka i att låta bli att dra sådana ut-i-fall-att grejer för att spara på det.

Intervju 9

Ingen av de intervjuade hade någon kännedom angående anestesisjuksköterskans skyldigheter gentemot att arbeta miljömedvetet och att de hade inte kunskap om några skriftliga riktlinjer eller dokument avseende skyldigheter. En del hänvisade till att det ligger på eget ansvar och eget intresse att tänka miljömässigt vid läkemedelshantering. I en intervju framkom det att anestesisjuksköterskan inte upplevde att de hade ett större ansvar för att tänka miljömedvetet.

vad man har fått för bild av å sköterskans ansvar e har man ju fått en bild av att man egentligen har ett ganska litet ansvar men sen så ligger det lite i mitt eget intresse att man tänker lite miljömedvetet eller så att man inte ska slösa…

Intervju 2

I samtliga intervjuer var det ingen av anestesisjuksköterskorna som ansåg att arbeta miljömedvetet var en prioriterad arbetsuppgift utifrån deras personliga perspektiv. Detta på grund av att andra faktorer var överordnade så som patientsäkerhet, hygien och tidsfaktorn.

Dessutom var det en intervjuperson som inte upplevde att hållbar utveckling var prioriterat eftersom det saknades tydliga riktlinjer om hur man ska kunna arbeta miljömedvetet. En annan person sa i sin intervju att det var problematiskt att bibehålla ett miljötänk eftersom det inte uppmärksammats.

…jag tycker det är ganska svårt å ha ett hållbart tänk eller vad man ska säga. Jag tänker mycket på det privat men här på jobbet är det som man lite…släpper det för att man inte riktigt har fått nån riktig uppgift att man ska tänka på det så mycket.

Intervju 2

Även om det inte ansågs vara prioriterat med miljöaspekten så var det många som hävdade att det borde vara en viktig del i det dagliga arbetet.

Patientsäkerhet versus miljönÖverlag var det patientsäkerheten och omhändertagandet av patienten som var första prioritet för anestesisjuksköterskorna. I samtliga intervjuer problematiserades det kring att miljöperspektivet fick stå tillbaka i relation till patientsäkerheten. I många intervjuer likaställdes patientsäkerhet med att ha uppdragna läkemedel innan operationsstart och därigenom upplevde en del av anestesisjuksköterskorna en större trygghet under anestesitillfället.

…jag kanske drar upp mer läkemedel än vad jag egentligen behöver bara för att snabbt komma åt dom och så, till exempel. Det gör jag nog för att jag tänker att det är viktigare just… att patientsäkerheten ibland kanske krockar med det då att man, då väljer jag patientsäkerheten först…

11

Intervju 3

En intervjuperson berättade att det kändes tryggare för denne att dra upp hela sprutor med läkemedel för att få en bättre överblick på vad som givits till patienten.

Visst man kanske kunde dra två och en halv spruta eller så egentligen, men det tänker man sällan ju, man drar ju fulla sprutor /…/en slags tankesäkerhetsgrej att jag alltid har dragit 10 ml i propofolsprutorna, att jag inte dragit en halv, för då börjar jag bli osäker när jag ger sen, vad hade jag från början...

Intervju 8

En faktor som togs upp i samtliga intervjuer var att det dras upp mycket läkemedel i sprutor som sedan inte kommer till användning. Samtliga intervjupersoner kungjorde att de försökte att inte dra upp mer läkemedel än de behövde dock var upplevelsen att det kasserades stora mängder läkemedel i onödan.

Utbildning och kunskapIngen av de intervjuade kunde förnimma att de fått någon typ av utbildning i hållbar utveckling, varken under utbildningen till anestesisjuksköterska eller på arbetsplatsen. Flertal intervjupersoner kände att det fanns behov av utbildning då miljö är ett aktuellt ämne och att arbetsplatsen skulle behöva utveckla sitt miljötänk. En del var väldigt positiva till att bli intervjuade då de gavs chans att reflektera kring ämnet hållbar utveckling och deras egna miljömedvetenhet.

Några intervjupersoner uttryckte specifikt behov för mer kunskap och utbildning inom hållbar utveckling på arbetsplatsen. De tryckte på att kunskapen måste utvecklas för att främja möjligheten till att jobba mer miljösmart.

Ja, kunskap tror jag, delvis. Eh, kunskap och en gemensam policy på avdelningen. Som jag inte tror att vi har, eller jag upplever inte det. Och att man från, så att säga, chefshåll, arbetsgivarhåll, också ser det här som prioriterat. /…/ kunskap och direktiv tror jag man behöver i så fall, eftersom jag inte riktigt vet hur jag ska jobba för det vara miljösmart.

Intervju 3

Externa faktorer – arbetsplatsens påverkan

Tidsfaktorn…patienten går ju före naturligtvis men ibland så är det ju att man skyndar sig för mycket, man ska skynda sig med allting, bråttom, bråttom, skynda, skynda och så är man lite, man slarvar kanske ibland beroende på att de , man känner sig tidspressad…

Intervju 9

Tidspressen i jobbet gjorde att en del kände att de fick välja bort miljöperspektivet vid läkemedelshantering. För att hinna med det planerade operationsprogrammet kände många att det var mindre stressande att förbereda läkemedel och eventuellt dra upp för mycket läkemedel, detta för att inte behöva stressa med sådant i ett senare skede. En person beskrev att som anestesisjuksköterska är fokuset mycket förlagt till ”här

12

och nu” vilket gjorde att det blev mer inriktat på att hålla tidsprogram än att tänka hållbart.

…när man är i den här rollen så är man väl kanske ganska fokuserad på det som ska ske här och just nu /…/ att man får saker och ting gjort på ett sätt som gör att man hinner med allting…

Intervju 6

I en intervju exemplifierade anestesisjuksköterskan att det fanns tillfällen då det kändes mindre stressande att redan ha läkemedel uppdragna, som när det inte fanns någon kollega som kunde hjälpa till. Parallellen drogs även här till tidspressen att snabbt klara av operationen för att ta in nästa patient.

…ja nånting som skulle kunna vara ett hinder är att man arbetar under stress och då kanske man inte hinner göra det fullt ut miljötänkt…

Intervju 11

HygienfaktornDet var många av de intervjuade som tog upp hygien som ett hinder för att tänka hållbart. Eftersom steriliteten måste garanteras så är det omöjligt att återanvända vissa material samt läkemedel. Flera intervjupersoner poängterade att det blir ett stort svinn när det dras upp läkemedel preventivt syfte, exempelvis blodtryckshöjande läkemedel. Under endast en intervju diskuterades hygienaspekten mer ingående, den anestesisjuksköterskan påtalade att när ett läkemedel dragits upp och legat framme på narkosbyrån så skulle det anses som kontaminerat och därmed kasseras även om det inte blivit använt. Det var en tydlig parallell till att hygienfaktorn var bidragande till att mycket läkemedel slängdes i onödan ansåg den anestesisjuksköterskan. Vidare i samma intervju framkom en åsikt att det måste finnas en eftertanke innan ett läkemedel dras upp.

…så det blir många såna där utifall att grejer som folk drar helt oreflekterat och jag försöker nog låta bli att dra läkemedel helt oreflekterat så kan jag säga…

Intervju 10

Arbetsplatsen – utrustning och utrymmenNågra av de intervjuade ansåg att det skulle vara lättare att tänka miljömedvetet om det fanns bättre möjligheter till att kassera och sortera avfall, dock hänvisade många till sortering av plast och engångsmaterial. En intervjuperson hade kommit med förslag om att det skulle kunna finnas två olika soppåsar inne på salen, en för plast och en för vanliga sopor. Detta blev dock aldrig verklighet för det bedömdes ta upp för mycket plats inne på operationssalen. En annan konstaterade att denne inte ville gå längre sträckor för att slänga avfall då det tog för lång tid från patientarbetet.

Tyvärr alltså, men hade jag liksom möjlighet att sortera soporna överallt o så, då skulle jag göra det men… Så att om man underlättade så att säga miljömä, alltså arbetsmiljön så att det var lätt att jobba miljösmart, då skulle man göra det givetvis.

Intervju 3

Dock var det även de intervjuade som ansåg att det redan fanns tillräckliga möjligheter på arbetsplatsen för att bedriva miljötänk och kassera korrekt. Somliga upplevde inte några direkta hinder för att kassera läkemedel. Samtliga intervjuade uppgav att alla läkemedel kasserades i de gula stickande/skärande-burkarna eller de

13

större gula behållarna för miljöfarligt avfall som var lokaliserade inne i läkemedelsrummet eller mellan salarna i utrymmet som kallades sköljen.

En intervjuperson påtalade att det kunde vara svårt att utföra korrekt handhavande med läkemedel då lokalen hade utrustningen men den utnyttjades felaktigt, som dragskåpet inne på läkemedelsrummet. Det användes i dagsläget till en avställningsyta istället för dess korrekta användning, att skydda mot partikelspridning vid tillblandning av olika läkemedel.

KostnadseffektivitetDet var flera av intervjupersonerna som upplevde att det var denna faktor som spelade större roll när en förändring eller resurssparande skulle införas. Miljöfaktorn blev bortprioriterad för att spara pengar istället. Många berättade om att de hade börjat blanda starkare Fenylefrin på morgonen i 100 ml natriumklorid för att spara ca 60 000 – 70 000 kr per år. Huruvida detta var miljömässigt bra eller ej visste ingen.

En intervjuperson illustrerade att en kombination av miljöresonemang och kostnadsfaktorn eventuellt skulle kunna motivera fler personer att börja tänka på hur läkemedelsanvändningen utförs.

…inte bara kostnadsskäl utan även av miljöskäl. Det tror jag nästan skulle skapa,sporra fler äh, om man tar in den biten så…ah Eller minst lika många att, atte man e liksom tänker efter innan jag drar upp ett läkemedel om man tar in miljöbiten också, jag tycker det är jättebra.

Intervju 4

Kassering av läkemedelSamtliga intervjupersoner kunde ge ett svar på vart de kasserar läkemedel samt på vilket sätt. De flesta berättade att de kasserade alla läkemedel i stora gula behållare som återfanns i ett särskilt avfallsrum ”sköljen” mellan operationssalarna. Sedan var det varierande svar om de sprutade ut läkemedel ur sprutorna innan de kastade eller om de lät läkemedlet vara kvar i sprutan. En intervjuperson proklamerade att det inte spelar någon roll vilken gul behållare som läkemedel och sprutor slängs i då destruktionen var den samma. En annan intervjuperson hade ett system där mängden läkemedel spelade roll för vart det kasserades, om sprutan innehöll mindre än 10 ml vätska så slängde den här personen det i den mindre gula burken som fanns monterad på narkosbyrån inne på operationssalen.

Vid efterfrågan om personerna kände till de rutiner som fanns för läkemedelskassering var svaren väldigt varierande. Många trodde att de visste hur de skulle kassera eftersom de alltid gjorde på samma sätt, andra svarade att de inte visste men hade hört av kollegor vart de skulle slänga använda sprutor och läkemedel. Upplevelsen var att information angående kassering hade överförts munledes eller via mail.

”För att alla andra gör det! (skratt) Nej, men det kommer nåt sånt där mejl på att vi ska slänga grejerna där (skratt) det finns nog ingen rutin men mer mejl-information…”

Intervju 8

Det tror jag, jag gör i alla fall lika alla gånger (skratt) så jag tror jag har koll på det å det där ändrar de ju titt som tätt faktiskt…

Intervju 10

14

Genom många intervjuer poängterades att själva medvetenheten vid läkemedelsanvändning och miljö anammades vid kasseringstillfället.

Organisationens ansvarEn intervjuperson ansåg att det egentligen inte spelade någon större roll, det som gjordes på salsnivå, om inte miljö och hållbar utveckling först behandlades på en högre nivå och i ett bredare perspektiv. Sådana saker som inköp, vad för produkter som används, minskad mängd plast och eventuellt finna alternativ till plast i vissa produkter.

så tror jag att mer det handlar om att man ska se mer på inköpssidan, hur man hanterar de stora inköpen och såna saker, om det slängs 15 eller 20 sprutor här spelar inte så stor roll tror jag utan det handlar mer om transport, logistik, koldioxidutsläpp äh ytteremballage, den typen av stora volymer

Intervju 10

Kommunikation I diskussionen kring vilka hinder och möjligheter det fanns att arbeta miljömedvetet togs kommunikation mellan yrkesgrupper och med kollegor upp. Inför en anestesi förbereder anestesisjuksköterskor läkemedel i god tid, och när ändringar i anestesin av en patient uppkommer händer det att ordinerande läkare inte informerar om detta. På så sätt kan läkemedel gå till spillo.

…läkarna skulle kopplas in i den här biten också för att dom äh om dom ändrar en anestesi så ska dom ju tidigt ta kontakt med narkossköterskan och berätta om detta /…/ så den dialogen, den skulle ju behövas förbättras oerhört mycket.

Intervju 4

Observationsstudie

Diagrammen nedan står för fördelningen i antal observationstillfällen. 20 observationer genomfördes, somliga anestesisjuksköterskor blev observerade mer än en gång då författarna inte hade möjlighet att byta operationssal på grund av upplägget i operationsprogrammet. Alltså står ett observationstillfälle för en operation. Nio olika läkemedel valdes ut att observera, då författarna hade under sin verksamhetsförlagda utbildning uppmärksammat att dessa nio var några av de vanligast förekommande. Undersökningsprotokollet som användes i studien berörde sex olika mätvärden (se bilaga 3).

De nio läkemedel som observerades var Propofol, Fentanyl, Remifentanil, Fenylefrin, Efedrin, Atropin, Celokurin och Esmeron. Produktnamnen på läkemedlen i den här studien utgår från dem läkemedel som fanns på avdelningen där studien utfördes. Sammanställd tabell av uträkning från de 20 observationerna som genomfördes redovisas nedan (Bild 2). Som exempel på redovisning av resultat används Propofol 10mg/ml. Innan operation iordningställdes totalt 925ml Propofol upp. Under operation iordningställdes ytterligare 580 ml upp. Kvarvarande efter genomförda operationer fanns 396 ml kvar, som uppgick till en kostnad på 293.04kr.

Tabell 1: Visar de 20 observationernas sammanställda resultat utifrån mätvärde och läkemedel.

15

Läkemedel Läkemedel uppdraget innan operation (ml)

Läkemedel som dras upp under operation (ml)

Kvarvarande läkemedel efter operation (ml)

Kostnad av kvarvarande läkemedel (kr)

Läkemedel som gick vidare till nästa patient (ml)

Propofol

Fentanyl

Remifentanil 1mg

Remifentanil 2mg

Fenylefrin

Efedrin

Atropin

Celokurin

Esmeron

925

26

40

380

71

1

20

4

35

580

0

20

20

15

5

0

0

15

396

2.5

26

170

55

5.2

14.5

4

9

293.04

2.92

78

510

12.71

156.52

310.01

169.60

26.10

125

0

0

40

20

1

11

2

0

För att exemplifiera hur stor kostnad kasserade läkemedlen kunde uppgå till under ett års tid har en figurerad uträkning genomförts med Propofol och Remifentanil 2 mg (se bilaga 4). Uträkningen är baserad på en operationssal.

Bild 2: Visar antal tillfällen då läkemedel har kasserats samt i vilket avfallskärl.

Propofol 10 m

g/ml

Fentanyl 50 μg/m

l

Remifentanil 2

mg

Remifentanil 2

mg

Fenylefri

n 0,1 mg/m

l

Efedrin 50 m

g/ml

Atropin 0,5 m

g/ml

Celokurin

50 mg/m

l

Esmeron 10 m

g/ml

0

2

4

6

8

10

12

Kassering

Gul cictern skölj Gul stickande/skärande sal Sopor

16

Bild 3: Fördelning i kön, ålder samt antal verksamma år hos anestesisjuksköterska vid observationstillfällena.

0

2

4

6

8

10

12

Observationstillfälle

man kvinna

Åldersfördelning

25-35 36-4546-55 56-65

Verksamma år

1-10 år 11-20 år21-30 år 31-40 år

Metoddiskussion

17

Studien utfördes med en mixad metod där de kvantitativa observationerna utfördes först, detta var ett sätt för författarna att skapa sig en objektiv bild av de rådande arbetssätt som utfördes avseende läkemedelshantering och kassering på avdelningen som studien utfördes. Efter observationerna genomfördes de kvalitativa semi-strukturerade intervjuerna som legat till grund för huvudsakliga delen av resultatet. En mixad metod valdes på grund av att hållbar utveckling inom anestesisjuksköterskans yrke är relativt outforskat. Målet var att försöka besvara syftet utifrån olika perspektiv och på så sätt styrka resultatet. Creswell et al (2013) tar upp ett par problematiska punkter med mixad metod som måste tas i beaktning. Bland annat behövs ofta mer tid och resurser för datainsamling vid mixad metod, det kan vara så att de olika ansatsernas resultat motsäger varandra och ett behov av utförligare datainsamling måste ske. I vår studie valdes att genomföra de olika ansatserna efterföljande varandra och inte simultant. Creswell et al (2013) menar att när datainsamlingen sker separat skall författaren ta ett beslut för när kombinering av de olika ansatsernas resultat skall ske samt hur väl de kan integreras i varandra. Det kan även bli en utmaning för författaren att tolka resultatet när det utgår från två olika ansatser. I vår studie har vi framförallt använt intervjustudiens resultat som grund till diskussionen och försökt styrka vissa fynd med de kvantitativa resultaten. Vid planering av föregående studie diskuterades vilka problem som skulle kunna upplevas vid mixad metod, bland annat var det en utmaning att använda mer än en ansats vid datainsamling. Dock anser vi att resultatdiskussionen fick en djupare innebörd samt mer intressanta problematiseringar utifrån de olika ansatsernas perspektiv.

Kvalitativ metod – semi-strukturerade intervjuer och innehållsanalys

Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är syftet med en forskningsintervju att hitta en förståelse för intervjupersonens världsbild. Intervjuer är en bra metod för att utforska frågeställningar kopplade till upplevelser, tankar, förhållningsätt och reflektioner (Eriksson-Zetterquist & Ahrne, 2015). Avseende anestesisjuksköterskans upplevelser och förhållningsätt gentemot hållbar utveckling i kontext med läkemedel finns ingen nu publicerad forskning riktad mot det syftet vi ämnar att belysa. Vi önskar att beskriva mening, innebörd och tankar som kan påverka arbetssätt riktat mot hållbar utveckling vilket medgav att intervjuer ansåg vara en adekvat metod att använda för att få svar på vårat syfte. Intervjuerna genomfördes på en operationsavdelning där författarna tidigare haft sina verksamhetsförlagda utbildningar, detta skulle kunna vara en påverkande faktor för resultatet då författarna redan har en anknytning och en förförståelse för verksamheten samt är kända av respondenterna. Förförståelse kan likställas med den tidigare erfarenhet som forskaren bär med sig in i forskningsprocessen (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2014). Det ligger stort ansvar på den som intervjuar och analyserar materialet att hålla ett objektivt synsätt. Vi förde resonemang kring vår förförståelse och tidigare anknytning till verksamheten, då det fanns en risk att det kunde vara en påverkande faktor. Kvale och Brinkmann (2014) skriver att en intervjuperson gärna vill skapa sig en uppfattning om den som intervjuar de första minuterna. Det kan ses som en styrka och tideffektivitet att intervjupersonerna redan hade en relation till oss som personer och på så vis bidrog till en mer avslappnad intervjusituation.

18

Urvalet av intervjupersoner var ett bekvämlighetsurval (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014). Polit och Beck (2013) beskriver att ett bekvämlighetsurval inte är det mest adekvata urvalsförfarandet då kvalitativa studier ofta har ett syfte att få ut den bästa möjliga informationen från en mindre grupp personer. Vid bekvämlighetsurval finns risken att de personer som kunde bidragit med den bästa informationen ej har inkluderats. Dock var tidsfaktorn vid vårat arbete en bidragande orsak till varför detta förfarande ändå valdes. Intervjupersonerna som ställde upp på intervju jobbade aktivt som anestesisjuksköterskor på den arbetsplats som studien utfördes.

Vi valde att analysera intervjuerna med en deskriptiv ansats med en manifest innehållsanalys, detta val var strategiskt både ur ett tidsperspektiv men även sett ur våran egen kunskap om innehållsanalyser. Som tidigare nämnt är avsikten med en manifest analys att hitta meningsbärande enheter av själva innehållet i intervjuerna (Danielsson, 2012). Vi ansåg att detta var en adekvat nivå av analys då en latent innehållsanalys söker efter en underliggande mening bakom det som sägs i intervjuerna (Danielsson, 2012). Vi letade inte efter djupare innebörd i intervjuerna utan var intresserade av den information som vi ordagrant erhållit vilket stämmer överens med en deskriptiv ansats. Vid kvalitativa undersökningar resoneras det ofta om mättnad. Mättnaden uppkommer när ett mönster börjar uppfattas mellan intervjupersonernas olika svar, eller när författarna upplever att ingen ny kunskap alstras (Eriksson-Zetterquist & Ahrne, 2015; Polit & Beck, 2013). Efter innehållsanalys av samtliga intervjuer började vi uppfatta en samstämmighet mellan de intervjuades svar och kunde urskilja en mättnad för vårt arbete. För att få ett bredare perspektiv på det ämne vi hade för avsikt att undersöka valde vi att intervjua personer av olika åldrar, kön samt antal verksamma år som anestesisjuksköterska. Om studien gjorts om hade det varit av intresse att undersöka två olika arbetsplatser och sedan jämföra resultaten, detta för att se om personal på olika verksamheter har samma syn på hållbar utveckling eller om det existerar markanta skillnader.

Inom den kvantitativa forskarvärlden finns många fundamentala regler som ökar en studies trovärdighet (Boolsen, 2007). Det existerar en diskussion angående hur dessa mätmetoder skulle kunna överföras på kvalitativ forskning. Reliabilitet samt validitet är två begrepp som kopplats till det kvantitativa området men som även går att använda vid kvalitativ metod.Med reliabilitet menas hur tillförlitligt resultatet är, exempelvis kan frågan ställas: om forskningen skulle göras om vid en annan tidpunkt, skulle slutsatsen ändå bli den samma? Utifrån Lincoln och Guba´s arbete (Polit & beck, 2013) är reliabilitet och pålitlighet samma sak. Det finns olika metoder för att stärka reliabiliteten, i vår studie analyserades samtliga transkriberingar från intervjuerna av båda författarna först enskilt för att sedan jämföras. Analyserna kom fram till samma kategorier och på så sätt stärktes reliabiliteten, dock poängterar Svensson och Ahrne (2015) att även om en objektivitet är önskvärt så får det inte gå så långt att variationsrikedomen vid kvalitativ forskning förloras. Validitet inom forskningssfären innebär att den metod som används verkligen undersöker det som är avsett att undersöka (Kvale & Brinkmann, 2014). Validering är inte ett begrepp som endast knyts an till resultatet av studien, utan genomsyrar hela processen från formulering av problemområden till konklusionen. Validiteten för

19

detta arbete styrktes genom att författarna utformade en intervjuguide med färdiga frågor, alla utformade efter syftet med själva studien. Intervjufrågorna lästes även igenom och granskades av två anestesisjuksköterskor som inte hade någon anknytning till studiens undersökning och konfirmerade att frågorna var riktade för att besvara syftet. Överförbarhet är jämförbart med kvantitativa forskningens generaliserbarhet (Polit & Beck, 2013). Med det menas att forskning som utförts kan beskriva något om en större population eller miljö än endast den som studerats (Polit & Beck, 2013; Svensson & Ahrne, 2015). Detta är mer problematiskt vid kvalitativa studier som ofta har ett mindre antal forskningsobjekt. Forskaren måste göra ett aktsamt avvägande rörande i vilken utsträckning överförbarheten är möjlig (Svensson & Ahrne, 2015). Det åligger även författaren att beskriva själva förfarandet av studien så noggrant som möjligt för att läsare skall kunna göra ett avvägande angående överförbarheten (Polit & Beck, 2013). I detta arbete valde vi att inkludera citat från intervjuerna för att knyta an till resultattexten och på så sätt öka möjligheten för läsare att få insikt i det undersökta ämnet. För att styrka transparensen genom datainsamlingen och analysen återfinns en exemplifiering i bilaga 5 om hur själva innehållsanalysen genomförts. Svensson och Ahrne (2015) använder uttrycket generaliserbarhet och beskriver att det finns olika sätt för att pröva detta på, bland annat kan fler än en typ av miljö studeras, resultaten kan försöka appliceras på andra verksamheter eller att man jämför resultatet mot tidigare forskning. I detta arbete har en operationsavdelning med dess anställda anestesisjuksköterskor varit fokus för undersökningen. Resultatet kan vara problematiskt att överföra på andra operationsavdelningen eftersom det kan finnas olika rutiner kopplat till läkemedelshandhavande och kassering. Intervjuguiden var dock inte inriktad på specifikt anestesi förutom fråga 4 (se bilaga 3) vilket gör att den kan användas till forskning inom andra verksamheter. Generaliserbarheten av resultatet blir svårare att styrka eftersom det inte existerar andra liknande studier.

Kvantitativ observationsstudie – datainsamling och dataredovisning

Själva studien påbörjades med de dolda observationerna, detta för att få en bild av hur personal handhar intravenösa läkemedel under operation. Vid mixad metod kombineras olika metoder för att belysa och rama in ett fenomen ytterligare, detta kan även kallas triangulering (Creswell et al, 2013). Målet är att stärka resultatet, dock kan det finnas risk att använda triangulering vid kvalitativ forskning då ett försök att åskådliggöra en sanning kan begränsa fenomenets olika paradigm (Svensson & Ahrne, 2015). Det kan även få omvänd effekt och att resultaten motsäger varandra (Boolsen, 2007). Omfattande sökning genomfördes för att hitta tidigare forskning angående miljömedveten läkemedelshantering och anestesisjuksköterskor. Då vi ej kunde finna sådana studier valde vi att genomföra observationerna för att se om det fanns någon koppling mellan rådande arbetssätt och vad som togs upp under intervjuerna. Fynden från observationerna var intressanta för att eventuellt styrka eller problematisera det som framkom under intervjuerna.

Observationer är en adekvat metod att använda när de individer som iakttas kanske är omedvetna om deras egna beteenden (Polit & Beck, 2013). För att genomföra en korrekt strukturerad observation krävs det att den som iakttar har en god kunskap om det fenomen som skall undersökas (Polit & Beck, 2013). Handhavande av intravenösa läkemedel är en stor del av anestesisjuksköterskans yrkesroll och även en väl integrerad del i specialistutbildningen till anestesisjuksköterska. Genom vår

20

utbildning har vi införskaffat oss tillräckligt med kunskap för att genomföra observationerna. En påverkande faktor för undersökningens genomförande kan vara att vi inte har större erfarenhet i att utföra observationsstudier. Som Polit och Beck (2013) beskriver så är snedvridning av resultat i observationsstudier svåra att undkomma helt dock lättare att undvika med träning i observationsmetod.

Det föreligger vissa nackdelar med observationsstudier förutom tidigare nämnt att de personer som observeras kan bete sig annorlunda som tidigare nämnt reaktivitet. En av de största riskerna med observationer är risken för misstolkning relaterat till olika faktorer. Dessa faktorer är kopplade till objektiviteten hos den som utför undersökningen och kan hotas på grund av personliga åsikter, förkunskaper och förväntningar (Polit & Beck, 2013). En reflektion som gjordes var hur personalen skulle uppfatta att de inte fick information angående syftet med observationerna. Valet att utföra dolda observationer var för att styrka validiteten för undersökningen i den bemärkelsen att de iakttagna anestesisjuksköterskorna inte skulle agera annorlunda. Vi sökte efter att få en så sanningsenlig bild som möjligt av läkemedelshandhavandet.Vi påverkade inte patientvården eller hur anestesisjuksköterskorna arbetade under operationerna. Det antogs en passiv roll som Eliasson (2013) beskriver med uttrycket deltagande observatör. Muntligt godkännande inhämtades av varje ansvarig anestesisjuksköterska på salen.

I vårt arbete innebar en observation med en operation, där generell anestesi utfördes. Detta var ett strategiskt urval då vi sökte efter att undersöka hur anestesisjuksköterskor handhar läkemedel i samband med generell anestesi. Vid utformning av studien diskuterades möjligheten att följa olika anestesisjuksköterskor för varje observation, detta ansåg dock orimligt relaterat till personaltillgång och operationsprogram. I bilaga 1 återfinns det protokoll som utformades av författarna till observationsstudien. En svaghet med observationsprotokollet är svårigheten i att styrka validitet och reliabilitet då protokollet är utformat av författarna och har endast prövats i sin utformning på fyra pilotobservationer. Det är alltid en styrka att använda både validerad och reliabilitets testade protokoll när man gör studier liknade den som vi har genomfört. Dock fanns inget sådant att tillgå för denna studie. Detta protokoll kan säkert utvecklas och förbättras beroende på vilken frågeställning man har. Däremot för denna studie kan vi med sannolikhet med stöd av protokollet vi skapat tro att vi ändå har kunnat inkludera valida data som ligger till grund för vårt resultat. De läkemedel som inkluderades i observationsprotokollet baserades på de läkemedel som Næss och Strand (2013) tar upp samt den erfarenhet författarna införskaffat sig under verksamhetsförlagda utbildningen. Dessa nio läkemedel är vanligt förekommande och på så vis även vanligen de som kasseras.

Då de 20 genomförda observationerna endast var ett stickprov för att skapa en uppfattning angående arbetssättet på avdelningen, anser vi att det blir svårt att generalisera resultatet till ett större perspektiv. Om studien skulle genomföras igen hade det varit av intresse att följa samtliga salar på operationsavdelningen för att se huruvida resultatet skulle vara liknande och det skulle även bli mer generaliserbart. Reliabiliteten och validiteten av studien anser vi stärks av att datainsamlingen och databearbetningen genomfördes av båda författarna för att minska risken för missbedömning av resultatet samt ett gemensamt protokoll utformades för att säkerställa att alla observationer utfördes på exakt samma sätt.

21

Resultatdiskussion

Genomgående visar resultatet att hållbar utveckling och läkemedelshandhavande är ett ämne som anestesisjuksköterskor upplever som väsentligt men att det existerar vissa hinder för att kunna applicera miljömedvetenhet fullt ut. Det var både personliga åsikter samt omständigheter relaterat till själva arbetsplatsen som påverkade hur anestesisjuksköterskorna arbetade med och förhöll sig till hållbar utveckling vid läkemedelsanvändning.

Utifrån de intervjuer som genomfördes framkom att de flesta av anestesisjuksköterskorna ansåg att hållbar utveckling var ett viktigt ämne som måste belysas mer inom deras profession. Utifrån de tre fundamenten ekologisk-, ekonomisk- och social hållbarhet var det den ekologiska och till viss del ekonomiska hållbarheten som främst berördes. Det finns beskrivet i kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterska (Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening, 2012) vad som ingår i yrkesrollen och på många vis hur dessa mål ska uppnås, dock inte hur miljömedvetenhet ska uppnås.

Avseende kontext miljö och hållbar utveckling fanns här ett intresse hos många av de intervjuade dock mer inom privatlivet än i yrkesrollen. En del upplevde att de arbetade miljömedvetet i nuläget medan andra kände att deras miljömedvetenhet kunde bli bättre. Vad en person menar med miljömedvetenhet kan skilja sig väldigt mycket från en annan. Många hänvisade sitt miljötänk till att de kasserade läkemedel i de gula cisternerna i sköljen och att de försökte att inte dra upp läkemedel i onödan. I Anåker och Elf (2014) har i en begreppsanalys försökt definiera hållbarhet inom omvårdnad och beskriver det som miljöhänsyn utifrån alla nivåer. Kunskap inom ekologi, både globalt och holistiskt måste utgöra grunden för sjuksköterskans hållbarhets perspektiv. Detta för att skapa och bidra till en framtid där kommande generationer får möjlighet till god hälsa och miljö. McGain och Nailor (2014) beskrev att det behövs evidens i kontext till hållbar utveckling för sjuksköterskor. Som tidigare beskrivet i detta arbete så har vi inte kunnat finna andra studier som undersökt hur anestesisjuksköterskor förhåller sig till miljö. Många studier fokuserar mer på den ekonomiska aspekten och involverar allmänsjuksköterskor eller anestesiologer. I intervjuerna framlade somliga anestesisjuksköterskor att de skulle kunna inkludera miljöhänsyn vid läkemedelshantering om konkreta riktlinjer eller rutiner fanns att tillgå. Det skulle kunna tolkas som att anestesisjuksköterskorna vill att applicering av miljöhänsyn ska vila på kunskap. Evidensbegreppet innebär att insatser ska baseras på bästa tillgängliga vetenskap (Rosén, 2013). Evidensbaserade insatser har generellt ett stort genomslag inom hälso- och sjukvården (William, Stoltz & Bahtsevani, 2006). Om miljöhänsyn och integrering av hållbar utveckling skulle vila på en evidensbasering kanske fler personal skulle reflektera över det i det dagliga yrkeslivet. Som Svensk sjuksköterskeförening (2016) dock skriver så finns en klyfta mellan evidensbaserad kunskap och hur den appliceras i hälso- och sjukvården. Vi tror inte att endast en evidensbasering kommer få anestesisjuksköterskor att bedriva en mer miljömedveten omvårdnad. Som Svensk sjuksköterskeförening (2016) skriver så behöver arbetsplatsen vara en stödjande och öppen verksamhet för evidensbaserad kunskap och stödet att genomföra insatser måste komma uppifrån chefsnivå. Region Halland (2017) skriver att miljömedvetenheten hos medarbetarna har förbättrats dock var generella upplevelsen hos de intervjuade anestesisjuksköterskorna att miljöarbetet behövde förbättras. Vi menar att överföringen och integreringen av hållbar utveckling till medarbetarnivå sannolikt kan förbättras.

22

Den enskilt största prioriteringen som sattes före miljötänket var att patientsäkerheten upprätthölls. Anåker, Nilsson, Holmner och Elf (2015) har genomfört en intervjustudie med sjuksköterskor där resultatet visade att sjuksköterskor upplevde att grön sjukvård inte var prioriterat i ett arbetsklimat som är inriktat på livräddning och ofta även påverkat av stress samt stram ekonomi. I vår studie sammankopplade många konceptet att ha färdigställda intravenösa läkemedel med ett säkrare omhändertagande av patienten. En intervjuperson menade att det skapade en trygghet att snabbt kunna administrera läkemedel om en akut situation uppstod. Att arbeta patientsäkert är enligt definition att skydda patienten mot vårdskada, sådan skada som uppkommer på grund av brister i hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2010). Sundqvist och Carlsson (2014) undersökte hur anestesisjuksköterskor upplever det att vara patientens advokat under den perioperativa fasen. Genom semi-strukturerade intervjuer framkom olika teman varav ett omfattade att tillhandahålla säker vård. Säker vård innebar till en del att ”ligga ett steg före”, att anestesisjuksköterskorna kände sig förberedda för eventuella komplikationer. I vår studie framkom liknande fynd, många anestesisjuksköterskor ville vara förberedda för eventuella bradykardier eller blodtrycksfall. Ett antal anestesisjuksköterskor ansåg att det tog för lång tid att dra upp läkemedel när exempelvis en bradykardi uppstod. En möjlig anledning till att det existerar en skillnad mellan vad anestesisjuksköterskor upplever som god förberedelse handlar troligen till viss del om personliga referensramar. Ett exempel som mycket väl kan användas och som beskrivs av Berg och Hagen (2013) är hur anestesisjuksköterskor kan förebygga när blodtrycksfall uppträder hos patienter, de skriver att en av snabb åtgärd för att häva blodtrycksfallet är att lägesändra patienten genom att sänka huvudet. Detta omfördelar blodvolym till mer väsentliga organ. Det framkom inte från de intervjuade anestesisjuksköterskorna huruvida de gör detta som första åtgärd, dock hade det möjligtvis kunnat tillgodose tid för att hinna iordningställa läkemedel. Det kan vara en svår ekvation att ställa patientsäkerhet mot miljömedvetet. Som anestesisjuksköterska måste alltid patientens säkerhet tillgodoses men om ett större perspektiv inkluderas med det globala miljöhotet blir de etiska tankarna mer problematiska att reda ut. Många av de intervjuade anestesisjuksköterskorna hänvisade till att läkemedel med vasoaktiv effekt var de läkemedel som ansågs bidra till patientsäkerhet. Även under observationerna uppmärksammades det att dessa läkemedel var de som förbereddes och iordningställdes i preventivt syfte. Den tiden det tog att dra upp ett läkemedel ansågs tillräcklig för att patientsäkerheten skulle äventyras enligt vissa intervjupersoner. Vi har inte kunnat finna några studier som undersökt hur lång tid det tar att förbereda ett läkemedel eller vilken koppling det kan ha till ökad patientsäkerhet. Utifrån en figurerad uppskattning kan det ta cirka 30 sekunder att iordningställa ett läkemedel under normala förhållanden, vid akutsituationer finns möjlighet att den tiden är annorlunda. Som Berg och Hagen (2013) beskriver så finns det ofta möjlighet till att förebygga många av de anestesirelaterade komplikationer som kan uppstå. Vätskebalans, individuell bedömning angående hur mycket anestesimedel som skall ges, genomförd EKG-rytmdiagnostisering och god medicinsk behandling innan anestesi är ett antal förebyggande åtgärder som skall ligga till grund för patientomhändertagandet. Om dessa samtliga delar genomförts och följes noggrant under anestesi kan eventuellt den preventiva läkemedelsanvändningen begränsas något och på så vis bidra till mindre miljöpåverkan.

Utbildning i hållbar utveckling sågs som en stor bristvara och många poängterade att det var svårt att arbeta miljöinriktat utan den adekvata kunskapen som behövdes. I en

23

artikel av Goodman (2011) förs en viktig tankegång om hur hållbar utveckling skall implementeras i sjuksköterskors utbildning i Storbritannien. Goodman talar om att kunskapen måste inkorporeras på ett djupare plan, att studenterna måste kunna reflektera om hur de påverkar miljön och världen omkring dem. Utbildningen måste skifta från att endast vara informativ till att bli omvandlande, med det menas att studenterna måste förändra sitt tankesätt och perspektiv gentemot hållbar utveckling och klimatförändringar. Det kan diskuteras angående hur mycket som tas upp om hållbar utveckling i olika lärosätens utbildningar och hur stor del av kunskapen som anestesisjuksköterskor tar med sig in i yrkeslivet. Vi upplever att det bör bli en tydligare implementering av hållbar utveckling i utbildningen och möjligheten att diskutera miljömedvetenhet kan ingå i varje kurs om det ska få en tillräckligt stor genomslagskraft. Även ute på arbetsplatsen måste denna kunskap underhållas och personalen måste få konkreta anvisningar angående hur de ska arbeta miljömedvetet.

Tidsfaktorn var en återkommande omständighet som bidrog till att miljöperspektivet förbisågs. Att i god tid förbereda läkemedel och då ofta dra upp mer läkemedel än vad som behövdes var ett vanligt förekommande fenomen för att klara av tidsplaneringen av operationerna. Några av intervjupersonerna kände att själva verksamheten sände ut en påfallande stress genom fullspäckade operationsprogram och en atmosfär som manade anestesisjuksköterskorna att arbeta snabbare. Hustad (2013) beskriver ett par faktorer som kan bidra till stress i yrkesrollen som anestesisjuksköterska, bland annat att den tid som tilldelas ställs gentemot de krav anestesisjuksköterskorna har på sig. Som kompetensbeskrivningen (Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012) uttrycker är miljömedvetenhet ett krav. Om anestesisjuksköterskorna saknar både den rätta kunskapen samt tiden som krävs för att bedriva ett miljöarbete blir det endast ett stressmoment.

Vårdpersonal, däribland anestesisjuksköterskor, träffar flera patienter per dag och måste säkerställa steriliteten på de läkemedel som ges (Läkemedelsverket, 2017). Det som gjorde hygien till en intressant aspekt och varför vi väljer att diskutera den mer ingående är de motsättningar, uppmärksammades av intervjupersonerna, mellan hygienperspektivet och eftersträvan att arbeta miljösäkert. Hygien är sammankopplat med patientsäkerhet och det var några av intervjupersonerna som ansåg att hygienaspekten kunde försvåra potentialen att arbeta miljömedvetet. De refererade till att somliga saker inte kan återvinnas på grund av sterilitetkravet. Det var ett antal anestesisjuksköterskor som berättade att de hade ett miljöperspektiv då de kunde ta med ett uppdraget läkemedel, som ej använts, och ha det till nästa patient istället. Det var endast en av intervjupersonerna som påtalade att läkemedelsprutor som legat framme på narkosbyrån var kontaminerade och därför inte kunde återanvändas till andra patienter. Samma person menade att miljöaspekten skulle bli mer inkorporerad om all personal kunde följa hygienförskrifterna vid läkemedelshandhavande. Detta kunde eventuellt innebära att om kontaminationsrisken minskade skulle färre läkemedel kasseras i onödan. Det finns beskrivet av Läkemedelsverket (2017) att intravenösa läkemedel alltid skall vara patientbundna och att dem alltid skall förvaras så kontaminationsrisk förminskas. Genom observationsstudien iakttogs ett flertal tillfällen då sprutor med läkemedel som legat framme på narkosbyrån, både med och utan kombipropp på sprutan, användes till efterföljande operation. Intentionen med att återanvända ej utnyttjande sprutor var troligen god i förhållande till hållbar utveckling men med bekostnad på patientsäkerheten. Heid, Bender, Gervais, Schmeck, Kohnen och Noppens (2016) fann att många sprutor som används under en anestesi blir kontaminerade, och hur de handhas var en påtagligt bidragande faktor.

24

Läkemedelshantering inkluderar allt från iordningställande till dispensering och avfallshantering (Næss & Strand, 2013). Vårt arbete angående miljöpåverkan och läkemedel ses ur två perspektiv, både i produktionsledet och den miljöpåverkan som orsakas där, men även i efterförloppet och själva kasseringen av läkemedel. Som tidigare nämnt så handlar hållbar utveckling om tre fundament, varav de ekologiska- och ekonomiska inriktningarna varit mest framträdande i detta arbete. Även om vi inte behandlat begreppet social hållbarhet så finns en koppling till läkemedelstillverkning och kassering eftersom det skapar en påverkan i länder som framställer läkemedel. Rent dricksvatten och god hälsa för alla människor är några av målen i agenda 30 (FN, 2015). I perspektiv mot detta kan anestesisjuksköterskans handhavande av läkemedel vara en påverkande faktor för att minimera läkemedelsspill och kassering och på så vis verka för en social hållbarhet. Inom Region Halland (2017) finns en gemensam rutin för hantering av läkemedelsavfall som beskriver hur vårdpersonal skall kassera olika typer av läkemedel. Samtliga av de intervjuade tillkännagav att de kasserade läkemedel i de gula cisterner som fanns mellan operationssalarna. En del kasserade även i de stickande/skärande burkarna som fanns monterade på narkosbyråerna inne på operationssalarna. Det fanns en säkerhet hos anestesisjuksköterskorna angående hur och var själva kasseringen skulle gå till, dock var det få som kunde knyta denna kunskap till att de läst igenom den korrekta avfallsrutinen. Många hade lärt sig att sortera på det sättet utifrån muntlig information från kollegor. I observationsstudien undersöktes bland annat kasseringen, resultatet visar på att de flesta faktiskt kastar läkemedel korrekt dock med vissa undantagsfall. Vid nio tillfällen kastades sprutor med läkemedel i de vanliga soporna. Detta faktum att många ändå sorterade på ett korrekt vis även utan att ha läst rutiner tyder på att informationsöverföring medarbetare emellan ändock var rätt så välfungerande.

Ett återkommande diskussionsämne i många intervjuer var den allmänna upplevelsen att det kasserades väldigt mycket läkemedel i onödan. En del anestesisjuksköterskor hade reflekterat över detta i det dagliga arbetet och såg det som ett stort slöseri både ur ekonomiskt perspektiv men även ur miljöhänsyn, båda dessa delar kan relateras till hållbar utveckling (bilaga 4). Resultatet från samtliga observationerna visar att av sammanlagt alla läkemedel som dragits upp både innan och under operation så var det ca 31 % som blev överflödiga och antingen kasserades eller gick vidare till nästkommande patient. I tabell 1 i resultatet ses kostnaden för de överflödiga läkemedlen. Utifrån observationerna har vi i bilaga 4 gjort en figurerad beräkning där årskostnad för kasserat Propofol per sal blir 9174 kr. Om vi har 10 aktiva operationssalar innebär det en årskostnad av 100.000 kr för endast ett läkemedel. Som några av intervjupersonerna tog upp är kostnadseffektivisering ofta en större drivkraft vid förändringsarbete än hållbar utveckling vilket i sig kan diskuteras avseende dessa siffror vi sammanställt (tabell 1 & bilaga 4). Hälso- och sjukvården är en organisation som har en stor miljöpåverkan relaterat till alstringen av avfall. Läkemedelsverket (2012) har i en undersökning visat att ca 100 ton läkemedel kasseras inom slutenvården i Sverige per år.

Klinisk implikation, samhällsnytta och vidare forskningHållbar utveckling inkluderar anestesisjuksköterskor i högsta grad och kan appliceras i det dagliga arbetet. Hantering av intravenösa läkemedel är i sig en miljöpåverkan då

25

det inte kan ses som en isolerad företeelse. Från tillverkning av läkemedel till kasseringen innebär ett miljöhot och hot mot människors hälsa. En av kärnkompetenserna för sjuksköterskor är evidensbasering. Ett av de stora bekymren för kampen att skapa en miljömedvetenhet är att det finns lite forskning angående hållbar utveckling inom anestesisjuksköterskans profession. Genom att få fram bevis för att miljöarbetet har en betydande mening skulle troligen fler verksamheter implementera mer signifikanta rutiner och riktlinjer kopplade till hållbar utveckling dock behövs då även en återkoppling och utvärdering av resultatet. Fler studier bör utföras där olika aspekter av anestesisjuksköterskans arbete relaterat till hållbar utveckling behandlas för att begreppet skall få ett större värde. Det hade varit av intresse att genomföra mätning av läkemedelskassering på fler operationsavdelningar för att få en uppfattning om den generella normen vid läkemedelshandhavande.

SlutsatsMiljömedvetenhet vid läkemedelsanvändning ansågs vara en viktig aspekt dock svårare att applicera i verkligheten. Andra faktorer kopplade både till personliga förhållningsätt och arbetsplatsens påverkan var ofta förprioriterade gentemot miljötänk. Det ansågs av de intervjuade anestesisjuksköterskorna att patientsäkerhet var enskilt den största faktorn till varför läkemedel iordningställdes och slängdes i onödan. Att ha färdigställda intravenösa läkemedel uppfattades som en trygghet i att utföra sitt arbete för många av de intervjuade. Anestesisjuksköterskor uttrycker en vilja att arbeta för en minskad miljöpåverkan om det skapades förutsättningar så som välfungerande avfallshantering och mindre tidspress. En bättre följsamhet i hygienrutiner skulle troligtvis leda till en högre miljöhänsyn. Det behövs strukturerad utbildning av kunskap om hållbar utveckling samt miljöpåverkan, dessutom i en association till ekonomiska implikationer, för att kunna bedriva omvårdnad på ett mer hållbart vis.

ReferenserAnaker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis. Scand J

Caring Sci, 28(2), 381-389. doi:10.1111/scs.12121

26

Anaker, A., Nilsson, M., Holmner, A., & Elf, M. (2015). Nurses' perceptions of climate and environmental issues: a qualitative study. J Adv Nurs, 71(8), 1883-1891. doi:10.1111/jan.12655

Avfall Sverige (2013). Handbok i hantering av smittförande, stickande/skärande avfall samt läkemedelsavfall. Hämtad 2017-03-31 från http://www.avfallsverige.se/fileadmin/uploads/Rapporter/Utveckling/U2013-01.pdf

Berg, T. & Hagen, O. (2013). Förebygga och behandla anestesirelaterade komplikationer. I I.L. Hovind, (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s. 283-311). Lund: Studentlitteratur AB.

Boolsen, M. W. (2007). Kvalitativa analyser – forskningsprocess, människa, samhälle. Malmö: Gleerups utbildning AB.

Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber.

Danielsson, E. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 329-343). Lund: Studentlitteratur AB.

Dowding, D. (2013). Best Practices for Mixed Methods Research in the Health Sciences John W. Creswell, Ann Carroll Klassen, Vicki L. Plano Clark, Katherine Clegg Smith for the Office of Behavioral and Social Sciences Research; Qualitative Methods Overview Jo Moriarty. Qualitative Social Work, 12(4), 541-545. doi:10.1177/1473325013493540a

Eliasson, A. (2013). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur AB.

Enlund, M. (2016). Anestesi, generell – medicinering och övervakning. Hämtad 2017-06-01 från, http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2627

Eriksson-Zetterquist, U & Ahrne, G. (2015). Intervjuer. I G. Ahrne & P. Svensson (red.), Handbok i kvalitativa metoder (s. 34-54). Stockholm: Liber AB.

Europeiska unionen (2017). Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Hämtad 2017-04-04 från https://europa.eu/european-union/about-eu/agencies/ema_sv

FASS (2016). Läkemedel och miljö. Hämtad 2017-03-30 från https://www.fass.se/LIF/healthcarefacts;jsessionid=8VQZeHJcuil6f_aYZgwsRbPnVP3zOGGrP8so1htUvNXHXUQR6CJz!-820972540?docId=46900&userType=0

Ferraz-Nunez, J. & Karlberg, I. (2012). Hälsoekonomi – begrepp och tillämpningar. Lund: Studentlitteratur AB

Fick, J., Soderstrom, H., Lindberg, R. H., Phan, C., Tysklind, M., & Larsson, D. G. (2009). Contamination of surface, ground, and drinking water from pharmaceutical production. Environ Toxicol Chem, 28(12), 2522-2527. doi:10.1897/09-073.1

27

FN-förbundet UNA Sweden (2015). Agenda 30 – globala mål för hållbar utveckling. Hämtad 2017-03-30 från http://fn.se/vi-gor/vi-utbildar-och-informerar/fn-info/vad-gor-fn-2/fns-arbete-for-utveckling-och-fattigdomsbekampning/agenda-2030-globala-mal-for-hallbar-utveckling/

Goodman, B. (2011). The need for a 'sustainability curriculum' in nurse education. Nurse Educ Today, 31(8), 733-737. doi:10.1016/j.nedt.2010.12.010

Gran Bruun, A.M. (2013) Anestesisjuksköterskans kompetens. I I.L. Hovind, (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s. 17-31). Lund: Studentlitteratur AB.

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Educ Today, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001

Gröndahl, F. & Svanström, M. (2010). Hållbar utveckling – en introduktion för ingenjörer och andra problemlösare. Stockholm: Liber AB.

Göteborgs universitet (2010). Utbildningsplan för Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 högskolepoäng. Hämtad 2017-04-03 från https://gul.gu.se/courseId/38281/node.do?id=15538529&ts=1345105244134&u=-1978234624

Harris, N., Pisa, L., Talioaga, S., & Vezeau, T. (2009). Hospitals going green: a holistic view of the issue and the critical role of the nurse leader. Holist Nurs Pract, 23(2), 101-111. doi:10.1097/HNP.0b013e3181a110fe

Heid, F., Bender, C., Gervais, H., Schmeck, J., Kohnen, W., & Noppens, R. (2016). Microbial contamination of anesthetic syringes in relation to different handling habits. Am J Infect Control, 44(3), e15-17. doi:10.1016/j.ajic.2015.09.029

Hustad, J. (2013). Stress och coping i rollen som anestesisjuksköterska. I I.L. Hovind, (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s. 39-44). Lund: Studentlitteratur.

Johannson, E. & Wallin, L. (2013) Evidensbaserad vård. I A-K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 103-145). Lund: Studentlitteratur AB

Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund: Studentlitteratur AB.

Kungliga Tekniska Högskolan (2017). Hållbar utveckling. Hämtad 2017-03-27 från https://www.kth.se/om/miljo-hallbar-utveckling/utbildning-miljo-hallbar-utveckling/verktygslada/sustainable-development/hallbar-utveckling-1.350579

28

Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur AB.

Larsson, J. (2012). Utsläpp från läkemedelsindustrin påverkar miljön. Läkartidningen. 14(109), 750-753. Hämtad 2017-03-31 från http://www.lakartidningen.se/OldWebArticlePdf/1/18064/LKT1214s750_753.pdf

Larsson, J. & Lööf, L. (2015). Läkemedelsboken. Hämtad 2017-03-30 från https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/lakemedel_i_miljon.html

Lif – de forskande läkemedelsföretagen (2017). Läkemedel och miljö. Hämtad 2017-05-10 från http://lif.se/fragor-vi-arbetar-med/ovriga/lakemedel-och-miljo/

Lindh, M., Sahlqvist, L. (2012). Säker vård – Att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg. Stockholm: Natur och Kultur.

Läkemedelsverket (2012). Ytterligare åtgärder som kan vidtas på nationell nivå för att minska kassationen av läkemedel och begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändningen. Hämtad 2017-04-02 från https://lakemedelsverket.se/upload/nyheter/2012/%C3%85tg%C3%A4rder%20f%C3%B6r%20att%20minska%20kassation%202012-09-27.pdf

Läkemedelsverket (2015). Vår vision: En ledande kraft i samverkan för bättre hälsa. Hämtad 2017-04-03 från https://lakemedelsverket.se/overgripande/Om-Lakemedelsverket/

Läkemedelsverket (2016). Det här är ett läkemedel. Hämtad 2017-05-11 från https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Vad-ar-ett-lakemedel/

Läkemedelsverket (2017). Svensk läkemedelsstandard 2017.0 Förvaring, märkning, lagrings- och användningstider för läkemedel. Hämtad 2017-04-05 från https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/SLS/SLS_2016_2/F%C3%B6rvaring,%20m%C3%A4rkning,%20lagrings-%20och%20anv%C3%A4ndningstider%20f%C3%B6r%20l%C3%A4kemedel.pdf

McGain, F., & Naylor, C. (2014). Environmental sustainability in hospitals - a systematic review and research agenda. J Health Serv Res Policy, 19(4), 245-252. doi:10.1177/1355819614534836

Naturvårdsverket (2016). Läkemedel i miljön. Hämtad 2017-03-27 från http://www.naturvardsverket.se/Sa-mar-miljon/Manniska/Miljogifter/Organiska-miljogifter/Lakemedel/

Nichols, A., Maynard, V., Goodman, B., & Richardson, J. (2009). Health, Climate Change and Sustainability: A systematic Review and Thematic Analysis of the Literature. Environ Health Insights, 3, 63-88.

Næss, T. & Strand, T. (2013). Farmakologi – förståelse och kliniskt utövande. I I.L. Hovind, (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s.149-194). Lund: Studentlitteratur AB.

29

Polit, D. F. & Beck, C. T. (2013). Nursing Research – Appraising Evidence for Nursning Practice. (Eight Edition). Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins.

Regeringskansliet (2015). Globala mål för hållbar utveckling. Hämtad 2017-03-30 från http://www.regeringen.se/regeringens-politik/globala-malen-och-agenda-2030/globala-mal-for-hallbar-utveckling/

Region Halland (2017). Rutin: Avfall – Farligt avfall, smittförande och giftiga ämnen. Hämtad 2017-05-05 från Intranätet för Region Halland.

Region Halland (2017). Vårt miljöarbete. Hämtad 2017-03-31 från http://www.regionhalland.se/vard-halsa/hitta-din-vard/lanssjukhuset-i-halmstad/vart-miljoarbete/

Region Skåne (2017). Miljöprogram för Region Skåne 2017 – 2020 - En offensiv satsning på framtiden. Hämtad 2017-06-01 från, http://www.skane.se/siteassets/organisation_politik/publikationer_dokument/miljoprogram-2017-2020-svenska.pdf

Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Hämtad 2017-04-03 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.komp.webb.pdf

Rosén, M., (2013). Evidens och evidensbaserad vård. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 201-217). Stockholm: Liber AB

Sandin, F. (2005). Intravenös anestesi. I M.A.B. Halldin & S.G.E. Lindahl (Red.), Anestesi (s. 274-290). Stockholm: Författarna och Liber AB.

SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2017-05-05 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460

SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2017-04-25 från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659

SFS 2015:315. Läkemedelslag. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2017-03-30 från http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lakemedelslag-2015315_sfs-2015-315

Socialstyrelsen (2017). Socialstyrelsens termbank. Hämtad 2017-04-15 från http://termbank.socialstyrelsen.se/?fSortingFld=22&fSortingDir=0&fSwitch=0&fTerm=patie

Socialstyrelsen & Sveriges kommuner och landsting (2013). Hälso- och sjukvård – Jämförelser mellan landsting. Hämtad 2017-05-01 från

30

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19238/2013-12-1.pdf

Sveriges Kommuner och Landsting (2013). Skador i vården – skadeöversikt och kostnad. Markörbaserad journalgranskning januari – juni 2013. Hämtad 2017-05-01 från http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-030-6.pdf?issuusl=ignore

Sveriges kommuner och Landsting (SKL) (2014). Ledningssystem för hållbar utveckling. Hämtad 2017-03-31 från http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/ledningssystem-for-hallbar-utveckling.html

Svensk sjuksköterskeförening (2012). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 2017-05-09 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf

Svensk sjuksköterskeförening (2016). Evidensbaserad vård och omvårdnad. Hämtad 2017-04-15 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/svensk.sjukskoterskeforening.ssf.om.evidensbasera.vard_2016_2016_webb.pdf

Svensson, P. & Ahrne, G. (2015). Att designa ett kvalitativt forskningsprojekt. I G. Ahrne & P. Svensson (Red.), Handbok i kvalitativa metoder (s. 17-31). Stockholm: Liber AB.

Swedish Standards Institute (2017). Detta är ISO 14001. Hämtad 2017-03-31 från http://www.sis.se/tema/ISO14001/Hur-du-certifierar-dig-mot-ISO-14001/

Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Värdering och syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik. Hämtad 2017-05-07 från http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel08.pdf

Sundqvist, A.-S., & Carlsson, A. A. (2014). Holding the patient's life in my hands: Swedish registered nurse anaesthetists' perspective of advocacy. Scand J Caring Sci, 28(2), 281-288. doi:10.1111/scs.12057

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, (2013). Yttrande över delbetänkandet SOU 2013:23 – Ersättning vid läkemedelsskador och miljöhänsyn i läkemedelsförmånerna. Hämtad 2017-04-04 från http://www.tlv.se/Upload/Remisser/45_2013/130913_remissvar_ers%C3%A4ttning_lakemedelsskador_miljohansyn_lakemedelsformanerna.pdf

Vårdhandboken (2016). Basala hygienrutiner. Hämtad 2017-04-04 från http://www.vardhandboken.se/Texter/Basala-hygienrutiner-och-kladregler/Basala-hygienrutiner/

Västra Götalandsregionen (2017). Läkemedel. Hämtad 2017-05-15 från http://www.vgregion.se/om-vgr/organisation-och-verksamhet/miljovgr/miljoplan-2017-2020/lakemedel/

31

William, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur

Ödegård, S. (2013). Patientsäkerhet. I J. Leksell & M. Lepp (Red.), Sjuksköterskans kärnkompetenser (s. 201-217). Stockholm: Liber AB

Öhrn, A. (2013) Säker vård. I A-K. Edberg, A. Ehrenberg, F. Friberg, L. Wallin, H. Wijk & J. Öhlén (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå – kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden (s. 181-215). Lund: Studentlitteratur AB

Bilaga 1: ForskningspersoninformationFPI (forskningspersoninformation)Vi är två sjuksköterskor som studerar till anestesisjuksköterskor på Sahlgrenska akademin på Göteborgs universitet. Som en del av utbildningen genomför vi ett examensarbete på magisternivå.

Vi kommer utföra en observationsstudie samt intervjuer där vi ställer frågor kopplade till förfarandet vid läkemedelshantering samt hur anestesisjuksköterskor förhåller sig till hållbar utveckling relaterat till läkemedel. Du är utvald eftersom du arbetar som anestesisjuksköterska på en sedvanlig operationsavdelning med varierande patientkategorier och handhar läkemedel dagligen. Ditt eventuella deltagande är helt frivilligt och kan när som helst avbrytas. Vi är tacksamma om du läser igenom följande text för att få förståelse för studiens syfte och genomförande innan du bestämmer dig.

Bakgrund

32

Varje dag kasseras oanvänt läkemedel som dragits upp i sprutor av olika anledningar. Inom vården talas det mycket om att vi måste jobba mer miljövänligt och börja tänka mer ur ett perspektiv av hållbar utveckling. Läkemedel kan skapa stor miljöpåverkan vid felaktig återvinning samt felanvändning. Som anestesisjuksköterska hanterar man dagligen stora mängder intravenösa läkemedel som är skapade för att behandla patienter. Ofta väljer anestesisjuksköterskor att ha exempelvis vasopressorer uppdragna i sprutor innan ett blodtrycksfall har skett eller att ha extra sprutor uppdragna med hypnotika vid eventuell oplanerad vakenhet hos patienter. Om dessa läkemedel ej används finns riktlinjer om hur länge ett uppdraget läkemedel får lov att sparas eller om det måste kastas omedelbart. Därav skapas avfall som egentligen inte behövt finnas. Det blir i längden både en kostsam mängd men även ytterligare miljöpåverkan eftersom alla kasserade läkemedel måste avfallshanteras.

Syfte

Undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med och förhåller sig till hållbar utveckling avseende hantering och kassering av intravenösa läkemedel under en anestesi.

Studiens genomförande

Om du väljer att delta så kommer du bli intervjuad. Det kommer ställas 9 frågor som berör hållbar utveckling och läkemedelshantering. Intervjun beräknas ta ca 10-20 minuter. Hela intervjun kommer spelas in i sin helhet. Förutom själva intervjusvaren vill vi gärna få veta din ålder, om du är man eller kvinna samt hur länge du arbetat som anestesisjuksköterska.

Sekretess och personuppgifter

Observationsstudien och intervjuerna genomförs av ansvariga uppsatsskrivare. Alla observationstillfällen samt intervjuer kommer ha en specifik kod, inga personuppgifter kommer kunna utläsas. Dina svar och dina resultat kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem.

Studiens resultat

Studien kommer i sin helhet läggas upp på Göteborgs universitets uppsatsarkiv GUPEA efter avsluatat och godkänt examensarbete.

Frivillighet

Deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helt, utan anledning, välja att avbryta deltagande. Vid avbrott av deltagande raderas dina uppgifter från intervjun samt dessa kommer inte användas i resultatsammanställningen.

Ersättning

Det kommer inte ges någon ekonomisk ersättning för deltagande i studien.

Genom muntligt avtal väljer du att medverka eller ej.

Sedvanlig arbetsgivarförsäkring gäller.

Vid ytterligare frågor vänligen kontakta

Louise Widén mailadress: [email protected] tel: 0739714575

33

Isabelle Zetterlund mailadress: [email protected] tel: 0730920095

Handledare

Pether Jildenstål

Lektor och medicine dr.

Sahlgrenska Akademin Göteborgs Universitet

Mobil: 0760-266658

E-postadress: [email protected]

Bilaga 2: Observationsprotokoll

Observationsunderlag

Kod observation _________ Elektiv operation

Datum____________ klockslag__________ Akut operation

Observatör________________________

Observationsobjekt

Kön: M K

Ålder______

34

Antal verksamma år som ane.ssk:_________

Läkemedel(Lm)

Uppdraget lm innan opstart(ml)

Lm som dras upp under op(ml)

Kvarvarande lm efter opslut(ml)

Kostnad av kvarvarande lm(kr)

Kasseringav lm(behållare)

Oanvänt lm som går vidare till nästa pat

Propofol10 mg/ml

Fentanyl50 μg/ml

Remifentanil1 mg(50 μg/ml)Remifentanil2 mg(50 μg/ml)

Fenylefrin0,1 mg/ml

Efedrin50 mg/ml

Atropin0,5 mg/ml

Celokurin50 mg/ml

Esmeron10 mg/ml

Bilaga 3: Frågeguide semistrukturerade intervjuerna

Intervjufrågor

Syfte: Att undersöka hur anestesisjuksköterskan arbetar med hållbar utveckling avseende handhavande av intravenösa läkemedel under en anestesi.

1. Vad innebär hållbar utveckling för dig?

2. Har du fått utbildning i hållbar utveckling och hur du ska jobba för att främja detta?

3. När du väljer att dra upp läkemedel, vad har du för tanke bakom det?

4. Vad känner du till angående anestesisjuksköterskans skyldighet kring att arbeta miljömedvetet?

35

5. Anser du att du arbetar miljömedvetet vid läkemedelsanvändning?

6. Anser du att arbeta miljömedvetet vid läkemedelsanvändning är en prioriterad del i din yrkesroll? Följdfråga: JA: På vilket sätt i så fall? NEJ: Varför inte?

7. Vilka hinder och/eller möjligheter upplever du att det finns för att du ska kunna arbeta miljömedvetet vid läkemedelsanvändning/kassering?

8. Hur och vart kasserar du intravenösa läkemedel?

9. Känner du till vilka rutiner som finns angående kassering av intravenösa läkemedel?

Bilaga 4: Figurerad uträkning läkemedelskostnad

Läkemedel Kvarvarande läkemedel i ml/dag totalt

Kostnad av kvarvarande läkemedel

Arbetsdagar (ej röda dagar eller helger)

Total kostnad av kasserat läkemedel/år

Propofol 10mg/ml

49ml 36,26kr 253 9173kr

Sal X genomför 4 operationer på en dag. Den kasserade mängden propofol 10mg/ml uppgår i slutet av dagen till 49ml till en totalkostnad av 36,26kr. Denna summa gångras med 253 dagar, vilket blir 9173,78 Kr. Alltså kasseras propofol till en summa på 9173,78kr per sal varje år. del. Akuta operationer genomförs på röda dagar, därav kan resultatet bli högre eftersom verksamhet fortgår alla dagar på året. Det bör noteras att detta är en figurerad uträkning för att åskådliggöra möjliga kostandsförluster av kasserade läkemedel.

36

Läkemedel Kvarvarande läkemedel i ml/dag totalt

Kostnad av kvarvarande läkemedel

Arbetsdagar (ej röda dagar eller helger)

Total kostnad av kasserat läkemedel/år

Remifentanil 2mg

42,5 127,5 kr 253 32 257 kr

Sal X genomför 3 operationer på en dag. Den kasserade mängden Remifentanil 2 mg/ml uppgår i slutet på dagen till 42,5 ml till en totalkostnad av 127,50 kr. Denna summa multipliceras med 253 dagar 32 257,50kr.

Bilaga 5: Exempel på manifest innehållsanalys.

Meningsbärande enhet

Kondensering Kod Underkategori Kategori

(#1)äh, ja hinder är ju att ,ja, man har ju inte sån, så bra platser att göra av med sprutor kanske inne på salarna åh, äh, direkt så äh men det brukar man ju ta ut efteråt operationen åh e,

Hinder är att man inte har så bra plats att göra av sprutor på salen, brukar ta ut efteråt

Hinder i lokalen för att kassera sprutor

Utrustning och utrymmen

Externa faktorer

(#2)sen..tar det ju tid också som att det ska gå så fort med allting att man är tidspress det gör ju att man drar upp väldigt

Tidspress kan göra att man drar upp väldigt mycket i god tid, när man inte har nån som hjälper en.

Tidspress var en bidragande faktor till läkemedelsspill

Tidsfaktorn Externa faktorer

37

mycket i, i god tid för att man inte har någon som hjälper sig utan man måste ju dra upp allting och förberedda sig som , som du såg idag (pekar på medintervjuare)(#3)asså jag hade , jag visste att jag var ensam på sal å alla patienterna skulle jag ha å å sen äh så läkarna skulle kopplas in i den här biten också för att dom äh om dom ändrar en anestesi så ska dom ju tidigt ta kontakt med narkossköterskan och berätta om detta, för där, där har vi ju också dragit upp läkemedel så sen har det blivit blockad eller som , ta

Narkoksläkarna ska kopplas in i den här biten. De ska tidigt ta kontakt med anestesisjuksköterskan om de ändrar en anestesi.

Andra yrkesgrupper brist på informationsöverförings inverkan vid läkemedelsspill

Kommunikation Externa faktorer

38

Documents

gupea.ub.gu.se · Web viewVerksamheter som bedriver sjukvård är obligerade att arbeta för en hållbar miljö och detta arbete ska genomsyra hela vårdkedjan. Anestesisjuksköterskan