X

X

Hồ Sơ Lái XeTừ Bỏ Quyền Lợi

Các chủ hãng, chủ hãng tiềm năng, tổ chức thiện nguyện hay người đại diện của họ có thể lấy hồ sơ lái xe cho một nhân viên, nhân viên tiềm năng và tình nguyện viên khi được ủy quyền. Dùng mẫu đơn này để lấy sự ủy quyền của họ.• Hoàn tất mục Công Ty.• Đưa mẫu đơn này cho nhân viên, nhân viên tiềm năng hay thiện nguyện viên của quý vị để hoàn tất mục của họ.• Vì mục đích kiểm toán, hãy giữ mẫu đơn đã điền đầy đủ này trong hồ sơ của quý vị trong ít nhất năm năm. Đừng gửi nó

đến Department of Licensing.Hồ sơ vị thành niên được niêm phong. Thông tin có trong một hồ sơ lái xe liên quan đến hồ sơ vị thành niên được niêm phong có thể không được dùng cho bất cứ mục đích nào trừ khi được quy định theo luật liên bang. Nhân viên hay nhân viên tiềm năng có thể cung cấp một bản sao phán lệnh tòa án yêu cầu niêm phong hồ sơ vị thành niên đối với chủ hãng, chủ hãng tiềm năng hay người đại diện của họ.

Company – To be completed by the company or the agent of the companyPRINT or TYPE Company name

Agent company name (if applicable)

Company/Agent company address

Authorized representative name Title

Answer the following

1. Is this company an employer, prospective employer, or volunteer organization of the individual whose driving record is being requested? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No

2. Is the record you are requesting necessary for employment purposes related to driving by the employee or prospective employee as a condtion of employment or related to driving by the volunteer at the direction of the volunteer organization? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No

3. Do you agree to use the information contained in the record exclusively for this purpose and not divulge it to a third party?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No

4. Do you agree to hold harmless the Washington State Department of Licensing for all matters relating to the release of the requested driving record?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No

Certification

I certify under penalty of perjury under the laws of the state of Washington that the foregoing is true and correct.

Date and place signed Authorized representative signature

Nhân viên, nhân viên tiềm năng hay thiện nguyện viên – Hoàn tất mục này và gửi mẫu đơn lại cho công ty

VIẾT IN HOA hoặc ĐÁNH MÁY Họ tên (Tên, Tên lót, Họ) của nhân viên/nhân viên tiềm năng/ thiện nguyện viên

Ngày sinh (tháng/ngày/năm) Số giấy phép lái xe tại Washington

Ủy quyền từ

Nhân viên – để tiết lộ hồ sơ lái xe của tôi vì mục đích tuyển dụng, tuỳ thuộc vào ý muốn của chủ hãng của tôi trong toàn bộ thời gian làm việc của tôi

Nhân viên tiềm năng – để tiết lộ hồ sơ lái xe của tôi vì mục đích tuyển dụng, không quá 30 ngày kể từ ngày ký. Thiện nguyện viên – để tiết lộ hồ sơ lái xe của tôi cho một chức vụ mà yêu cầu tôi phải lái xe theo chỉ định của tổ chức thiện nguyện

Tên của chủ hãng, chủ hãng tiềm năng, hay tổ chức thiện nguyện

Tên của công ty đại diện chủ hãng nếu đại diện cho công ty vì mục đích tuyển dụng

Ủy quyền

Tôi là một nhân viên, nhân viên tiềm năng hay thiện nguyện viên của công ty có tên ở trên và tôi yêu cầu một bản sao hồ sơ lái xe của tôi tại Tiểu Bang Washington được gửi đến cho họ/người đại diện của họ.

Chữ ký Ngày

RCW 46.52.130DSC-425-020vt (R/5/19)WA