HỆ SINH DỤC NỮ

Mục tiêu: - Mô tả được thành phần của hệ sinh dục nữ.- Trình bày được cấu trúc của buồng trứng, vòi trứng, tử cung.- Mô tả được các loại nang trứng và quá trình phát triển của noãn.- Mô tả được cấu trúc và vai trò của hoàng thể.- Trình bày được sự biến đổi của nội mạc tử cung theo chu kỳ kinh nguyệt và trong

thai kỳ.- Trình bày được sự thay đổi trong cấu trúc của tuyến vú trong thời kỳ cho con bú.

1. Đại cương

Hệ sinh dục nữ bao gồm:

Cơ quan sinh duc bên trong: Buồng trứng và những đường sinh dục nữ (vòi trứng, tử cung, âm đạo).

Bộ phận sinh dục ngoài: Âm hộ gồm màng trinh, tiền đình, môi nhỏ, môi lớn, âm vật, các tuyến của âm hộ.

Tuyến vú

Hệ sinh dục nữ có nhiều chức năng phức tạp như tạo ra noãn (giao tử cái) trưởng thành, vận chuyển noãn đến vị trí thụ tinh, giao hợp, tiếp nhận tinh trùng, thụ tinh, cung cấp môi trường thuận lợi cho quá trình làm tổ của trứng đã thụ tinh và nuôi dưỡng phôi và thai trong suốt các giai đoạn phát triển cho đến khi trẻ được sinh ra. Hệ sinh dục nữ còn có chức năng sản xuất và phóng thích các hormone sinh dục nữ (Estrogen và Progresteron), tác động lên hoạt động của hệ sinh dục nữ và nhiều hệ cơ quan khác. Đặc biệt là tuy tuyến vú là tuyến phụ của hệ sinh dục nữ, về mặt bản chất không được xếp vào hệ sinh dục nữ nhưng có chức năng tiết sữa quan hệ đến hoạt động của hệ sinh dục nữ nên cũng được mô tả ở chương này.

2. Buồng trứng

Có hai buồng trứng nằm bên hố chậu trái và phải, cạnh hai bên tử cung. Ở người trưởng thành, buồng trứng có dạng bầu dục, dài khoảng 3cm, rộng khoảng 1,5cm, dày khoảng 1cm. Trong ổ bụng, buồng trứng nằm sau dây chằng rộng và được cố định vào thành chậu bởi mạc treo buồng trứng có chứa bó mạch buồng trứng và vào tử cung bởi dây chằng buồng trứng. Bên cạnh vùng cuống, cấu tạo của buồng trứng được phân chia thành vùng vỏ và vùng tủy.

Vùng vỏ: Bề mặt buồng trứng được bao bọc bởi biểu mô lát hay biểu mô vuông đơn. Dưới biểu mô là lớp màng trắng có cấu tạo là mô liên kết có cấu trúc đặc, chứa ít mạch máu, có nhiều sợi liên kết với các tế bào sợi xếp theo hướng gần như song song với bề mặt buồng trứng. Nằm bên dưới lớp màng trắng là các nang noãn ở các giai đoạn phát triển khác nhau, bao bọc các nang noãn là mô liên kết có nhiều nguyên bào sợi, khi có kích thích của hormone sẽ biệt hóa mạnh hơn nguyên bào sợi của các cơ quan khác.

Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết thưa, có các sợi chun, sợi cơ trơn, động và tĩnh mạch. Ranh giới giữa vùng vỏ và vùng tủy của buồng trứng không rõ ràng.

2.1 Sự phát triển của buồng trứng:Khoảng tháng thứ nhất của thai kỳ, các nguyên noãn bào được hình thành trong các tuyến sinh dục nguyên thủy. Các nguyên bào này phân chia mạnh và tạo khoảng hơn bảy triệu nguyên bào noãn vào tháng thứ năm của thai kỳ. Đến tháng thứ 7, hầu hết các nguyên bào noãn ngừng ở kỳ đầu giảm phân I và tạo noãn bào 1. Chỉ một phần rất nhỏ các noãn sẽ phát triển và trưởng thành còn phần lớn các noãn này sẽ thoái triển và mất đi, sự thoái triển này gọi là sự tịt (atresia). Cho đến tuổi dậy thì, buồng trứng còn khoảng 300.000 noãn bào. Sự tịt vẫn tiếp tục diễn ra trong suốt độ tuổi hoạt động sinh dục của người phụ nữ và cho đến khi đạt 40-45 tuổi chỉ còn khoảng 8000 noãn. Trong suốt cuộc đời một người nữ, chỉ có khoảng 450 noãn trưởng thành và được phóng thích khỏi buồng trứng, số lượng này tương ứng với một noãn chín cho mỗi chu kỳ kinh nguyệt khoảng 28 ngày. Trong một chu kỳ kinh cũng đôi khi cũng không có phóng noãn, cũng có khi có hơn một noãn trưởng thành và được phóng thích.

2.2 Tế bào noãnCác tế bào dòng noãn gốm có noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2 và noãn chín.

Noãn nguyên bào: Chỉ quan sát được trong giai đoạn phôi thai. Khi trẻ ra đời, hoàn toàn không quan sát được ở buồng trứng.

Noãn bào 1: Được tạo thành bởi sự ngưng lại tại kỳ đầu giảm phân lần thứ nhất của nguyên bào noãn. Noãn bào 1 có đường kính khoảng 25µm, có nhân lớn và hạt nhân lớn, nhiễm sắc thể không xoắn, ít bắt màu nhuộm, bào tương có nhiều ti thể, bộ Golgi và các khoang lưới nội bào. Noãn bào 1 nằm trong một cấu trúc túi được tạo thành bởi các tế bào nang (còn họi là tế bào hạt) và được gọi là nang trứng (nang noãn) nguyên thủy, các nang trứng này nằm ở lớp nông của vùng vỏ, ngăn cách với mô đệm xung quanh bởi màng đáy.

Trong tuổi hoạt động sinh dục, mỗi một chu kỳ kinh nguyệt lần lượt có một noãn bào 1 tiếp tục lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân tạo ra một noãn bào 2 có kích thước lớn, có tác dụng sinh dục và một thể cực cầu 1 có kích thước nhỏ, rất ít bào tương

và không có tác dụng sinh dục. Cả hai loại noãn bào 2 và cực cầu 1 đều có bộ nhiễm sắc thể đơn bội n=23 và mang nhiễm sắc thể giới tính X.

Noãn bào 2: Sau khi được tạo ra, noãn bào 2 tiến hành ngay lần phân chia thứ 2 của quá trình giảm phân, nhưng ngừng ở kỳ giữa (biến kỳ 2). Nếu thụ tinh xảy ra thì giảm phân 2 mới hoàn tất tạo ra noãn chín và cực cầu 2, cực cầu 1 cũng phân chia tạo ra hai cực cầu 2.Nếu không có thụ tinh, noãn thoái triển và bị thực bào.

Noãn chín: Là tế bào lớn nhất trong cơ thể người, đường kính tới 2mm. Giảm phân ngừng ở kỳ giữa 2. Bào tương có nhiều ti thể, bộ Golgi, có lưới nội bào phát triển, có nhiều không bào chứa albumin, lipid.

2.3 Sự phát triển của nang trứng

Nang trứng nguyên thủy: Có thể quan sát được các nang trứng nguyên thủy trong buồng trứng từ khoảng tháng thứ 7 của thai nhi đến khi trẻ được sinh ra, dậy thì và trong tuổi hoạt động sinh dục. Nang trứng nguyên thủy có cấu tạo gồm một hàng các tế bào nang dẹt, nghèo bào quan bao quanh một noãn bào 1.

Khi đến tuổi dậy thì, một nhóm các nang nguyên thủy bắt đầu có sự tăng trưởng. Quá trình này bao gồm sự biến đổi tế bào noãn, tế bào nang và nguyên bào sợi của mô đệm xung quanh nang. Thông thường trong một chu kỳ kinh nguyệt có nhiều nang được kích thích tăng trưởng nhưng chỉ có một nang phát triển đến giai đoạn cuối cùng và rụng trứng, các nang khác bị tịt. Người ta chưa rõ tại sao một số nang trứng sẽ phát triển cho đến khi trưởng thành, một số lại không phát triển hay phát triển đến một giai đoạn nào đó lại bị tịt.

Những nang trứng phát triển: Chỉ thấy trong độ tuổi sinh sản. Sự tăng trưởng của nang được kích thích bởi FSH của tuyến yên. Cùng với sự phát triển của nang, tế bào noãn cũng có sự phát triển tương ứng và sự tăng trưởng này xảy ra nhanh nhất ở giai đoạn đầu của quá trình tăng trưởng tới khi noãn đạt kích thước khoảng 100-120µm thì ngừng lại. Lúc này noãn có nhân lớn thêm, ti thể và mạng lưới bào tương phong phú, bộ Golgi phát triển và tập trung ở gần màng tế bào. Những nang trứng phát triển được quan sát thấy ở nhiều giai đoạn như sau:

Nang trứng nguyên phát (nang trứng sơ cấp, primary follicle): Từ ngoài vào, nang nguyên phát bao gồm màng đáy, các tế bào nang, màng trong suốt và noãn. Các nang nguyên phát có các tế bào nang tăng trưởng tạo nên một hàng biểu mô vuông đơn hay trụ đơn. Lớp màng trong suốt có bản chất là glycoprotein bắt đầu được hình thành do sự chế tiết cùa tế bào nang và noãn. Ở trong cùng là noãn bào 1 đang lớn lên. Từ các tế bào nang có các nhánh bào tương xuyên qua màng trong suốt, đẩy lùi bào tương của noãn tạo thành các khe và tiếp xúc với noãn cũng như liên kết với các vi nhung mao của noãn. Sự liên kết này cho thấy có sự trao đổi chất giữa các tế bào nang và noãn.

Nang trứng đặc: Gồm vỏ liên kết mỏng khó phân biệt với mô kẽ bao ngoài cùng và cũng gồm các lớp cấu trúc bên trong như nang trứng nguyên phát nhưng có các đặc điểm là noãn lớn hơn, màng trong suốt rõ, tế bào nang phát triển có cấu trúc đa diện và tạo thành nhiều lớp (còn gọi là tế bào hạt).

Nang trứng có hốc (nang trứng thứ phát, secondary follicle): Khi nang đạt kích thước 200µm và có 6-10 hàng tế bào hạt thì dịch nang bắt đầu hình thành. Dịch khởi đầu tích tụ giữa các tế bào nang rồi tích tụ lại với nhau tạo thành một hốc. Dịch có bản chất là dịch thấm từ huyết tương, có nhiều hyaluronate, các yếu tố tăng trưởng (growth factors), steroid (estrogen, androgen, progesterone), các chất tiết từ tế bào nang. Noãn vẫn đang lớn lên. Nang cũng có các lớp như nang trứng đặc nhưng vỏ liên kết đã rõ rệt hơn.

Nang trứng có hốc điển hình: Một hốc lớn, các tế bào nang sắp xếp lại và có một số tế bào tạo thành một vùng bao quanh noãn như một cái ụ nhô vào hốc nang, gọi là gò noãn hay gò trứng (cumulus oophorus). Nhóm tế bào hạt bao quanh noãn tạo thành vòng tia (corona radiata) và các tế bào này sẽ theo noãn khi noãn rời khỏi buồng trứng. Trứng đạt tới kích thước 100-120µm và không phát triển thêm. Lúc này vỏ liên kết phân thành hai lớp rõ rệt:

- Lớp vỏ ngoài: Gồm nguyên bào sợi, sợi liên kết và một ít sợi cơ trơn sắp xếp thành các lớp bao quanh nang trứng.

- Lớp vỏ trong: Gồm các tế bào vỏ có cấu trúc đa diện và biệt hóa thành các tế bào có tác dụng chế tiết steroid. Tế bào vỏ có nhiều lưới nội bào không hạt, ti thể có nhiều vách ngăn, tế bào chất có các hạt mỡ. Lớp vỏ trong có mạng lưới mao mạch phong phú bao quanh các tế bào chế tiết như kiểu thường thấy ở các cơ quan nội tiết, và có ranh giới khá rõ ràng với lớp hạt do khác biệt về hình dáng tế bào và được ngăn cách bởi màng đáy đôi. Chất tiết của tế bào vỏ là androstenedione, chất này khi được vận chuyển đến lớp hạt và dưới tác động của FSH sẽ được một men gọi là aromatase của lớp tế bào hạt chuyển thành estrogen. Khi quay trở lại lớp đệm, estrogen sẽ được hấp thu vào lưới mạch máu phát triển bao quanh nang rồi vận chuyển khắp cơ thể theo hệ tuần hoàn.

Nang trứng chín (trưởng thành, nang De graaf, graafian follicle): Trong một chu kỳ kinh nguyệt, thường chỉ có một nang trứng phát triển vượt trội các nang khác, đạt đến giai đoạn trưởng thành và rụng trứng. Nang này được gọi là nang chín (mature follicle, preovulatory follicle). Nang trứng chín có kích thước lớn khoảng 2cm, nhô ra bề mặt buồng trứng, có thể phát hiện được qua siêu âm hay qua quan sát bề mặt buồng trứng. Nang De graaf cũng có cấu trúc giống như nang trứng điển hình nhưng có các đặc điểm như hốc nang rất lớn, gò trứng trồi sâu vào lòng hốc nang và dính vào thành nang nhờ một cuống các tế bào nang, lớp hạt của thành nang mỏng đi chỉ còn vài hàng tế bào, màng trong suốt dày (30-40µm). Quá trình tăng trưởng của nang từ nguyên thủy đến chín trung bình mất khoảng 90 ngày để cho ra một noãn sống được 24 giờ nếu không có thụ tinh.

2.4 Sự rụng trứng (ovulation): Sự rụng trứng xảy ra vào ngày thứ 14 trước khi có kinh. Sự kiện này được kích thích bởi LH (Luteinizing hormone còn gọi là lutropin) tiết ra từ thùy trước tuyến yên. Khi nồng độ LH trong máu nhanh chóng tăng cao (acute rise) sẽ kích thích đáp ứng phóng noãn

của buồng trứng. Đáp ứng với sự tăng của LH, tuần hoàn máu đến buồng trứng tăng kéo theo hiện tượng thoát mạch của các protein huyết tương gây phù tại chỗ, và kích thích giải phóng tại chỗ các hoạt chất như prostaglandin, histamine, vasopressin, collagenase. Lúc này nang trứng chín đã lồi lên hẳn trên bề mặt buồng trứng, một vùng nhỏ của thành nang ở phía lồi lên bề mặt buồng trứng trở nên yếu đi do sự thoái triển của collagen ở vỏ nang và sự thiếu máu tại chỗ gây chết tế bào hạt cùng với sự tiết dịch nang dẫn đến làm tăng áp suất của dịch nang làm cho vùng này biến đổi về màu sắc và độ trong của thành nang và tạo thành vết trong suốt, là chỉ dấu của điểm vỡ (stigma). Do sự yếu đi của thành nang và sự tăng áp suất của dịch nang ngày càng nhiều (cũng có thể kèm sự co bóp của các sợi cơ trơn) dẫn đến vỡ nang qua điểm vỡ và phóng noãn. Giảm phân một kết thúc ngay trước khi trứng rụng và tạo noãn bào 2. Sự vỡ đột ngột của vỏ nang làm cho các tế bào vòng tia bao bọc noãn và cực cầu 1 được phóng thích khỏi buồng trứng. Khi trứng rụng, noãn bào 2 tiến hành ngay lần giảm phân tiếp theo và ngừng ở kỳ giữa 2. Do sự vỡ của nang, ở thành hốc nang cũng có một số mạch máu bị vỡ dẫn đến chảy máu ra ngoài hay đọng lại trong hốc nang. Sau khi được phóng thích, noãn bào 2 và cực cầu 1 được bao bọc bởi màng trong suốt và một ít dịch nang được loa vòi hứng lấy và đi vào vòi trứng. Nếu có thụ tinh, quá trình giảm phân tạo noãn chín và các cực cầu 2 mới xảy ra, nếu không noãn sẽ thoái triển trong vòng 24 giờ và bị thực bào.

2.5 Hoàng thể (Corpus luteum): Sau khi trứng rụng, các tế bào hạt và tế bào vỏ trong của nang tổ chức lại thành một tuyến nội tiết gọi là hoàng thể nằm tại vùng vỏ của buồng trứng, có kích thước lớn tới 2-4,5cm, có chức năng chính là sản xuất progesterone tác động lên nội mạc tử cung. Về mặt đại thể, hoàng thể có màu vàng và có thể quan sát được trên tiêu bản buồng trứng còn tươi.

Sự hình thành của hoàng thể: Sau khi vỡ nang và trứng rụng, nang trứng xẹp lại và nhăn nheo do sự co bóp của các sợi cơ trơn thành nang và sự phóng thích dịch nang. Một ít máu đọng trong hốc nang đông lại tạo cục máu đông và được mô liên kết xâm nhập. Mô liên kết hình thành cùng cục máu đông sẽ dần dần được loại bỏ và chỉ còn là một dấu hiệu nhỏ ở trung tâm hoàng thể. Lúc này các tế bào hạt của nang không phân bào nữa mà chỉ gia tăng kích thước và trở thành tế bào hoàng thể hạt (granulosa lutein cells) và chiếm tới khoảng 80% khối lượng hoàng thể. Tế bào này có đặc điểm là những tế bào lớn tới 20-35µm, đa diện, ưa kiềm, nhân sáng màu, bào tương có nhiều hạt sắc tố, nhiều ti thể, lưới nội bào không hạt, bộ Golgi phát triển. Tế bào hoàng thể hạt có chức năng chế tiết progesterone, khác với các tế bào hạt ở trước rụng trứng có đặc điểm hình thái của tế bào chế tiết protein, và cũng có chức năng chuyển hóa androgen do tế bào hoàng thể vỏ sản xuất ra thành estrogen.

Tế bào vỏ trong của nang trứng cũng biến đổi để trở thành tế bào hoàng thể vỏ (theca lutein cells). Đây là những tế bào có cấu tạo tương tự với tế bào hoàng thể hạt nhưng kích thước nhỏ hơn, khoảng 15µm, ăn màu nhuộm đậm hơn và khu trú ở lớp ngoại vi và ở các nếp gấp của thành hoàng thể. Tế bào hoàng thể vỏ có chức năng chế tiết progesterone và tiền chất của estrogen là một androgen. Chất này khi đi vào các tế bào hoàng thể hạt thì sẽ được chuyển thành estrogen.

Các mao mạch và mạch bạch huyết ở lớp vỏ trong cũng phát triển, biến đổi và tạo một tuyến nội tiết kiểu lưới với các mạng lưới mao mạch xen kẽ các tế bào hoàng thể. Ở ngoài cùng hoàng thể cũng được bao bọc bởi vỏ xơ vốn là lớp vỏ ngoài của nang trứng đã vỡ.

Thời gian tồn tại của hoàng thể: Tùy thuộc vào việc có thai hay không. Nếu noãn không được thụ tinh: Hoàng thể phát triển mạnh trong khoảng 10-12 ngày sau khi trứng rụng rồi bắt đầu thoái hóa và biến đi, tế bào hoàng thể sẽ tự tiêu đi theo kiểu chết tế bào sinh lý (apoptosis, còn gọi là chết tế bào theo kiểu lập trình: programmed cell death). Hoàng thể này là hoàng thể chu kỳ (corpus luteum of menstruation). Nếu noãn được thụ tinh và có thai: Hoàng thể hoạt động và tồn tại cùng với thai kỳ cho tới khi chức năng của nó bị bánh nhau thay thế. Tới tháng thứ 5-6 của thai kỳ hoàng thể mới bắt đầu thoái hóa và chức năng chế tiết steroid khi đó sẽ được thay thế bởi hoạt động của lá nuôi của màng nhau, tới cuối kỳ có thai hoàng thể mới biến đi. Hoàng thể này gọi là hoàng thể thai nghén (corpus luteum of pregnancy).

Hoàng thể chu kỳ và hoàng thể thai nghén sau khi thoái triển, tế bào hoàng thể bị thực bào bởi đại thực bào và hình thành một sẹo màu trắng gọi là thể trắng (corpus albicans) có bản chất là mô liên kết đặc. Sau một thời gian, tùy theo kích thước của hoàng thể mà thể trắng có thể tồn tại kéo dài nhiều tháng hay nhiều năm, sau đó sẹo này dần bị thay thế bởi mô liên kết của vùng vỏ buồng trứng. Chức năng của hoàng thể: LH từ thùy trước tuyến yên kích thích sự biến đổi của các thành phần tế bào nang thành tế bào hoạt động chế tiết estrogen và progesterone của hoàng thể. Nội tiết của hoàng thể chủ yếu là progesterone và một ít estrogen cũng như inhibin A (ức chế tiết FSH từ tuyến yên). Progesterone chỉ có tác động lên niêm mạc tử cung sau khi niêm mạc này đã bị tác động bởi estrogen. Progesterone có tác dụng chính là làm niêm mạc tử cung phát triển và chịu nhiều biến đổi để đón hợp tử đến làm tổ và cho phôi thai phát triển. Do vậy, khi hoàng thể chu kỳ thoái triển gây ra sự sụt giảm progesterone dẫn đến hiện tượng kinh nguyệt. Ngoài tác dụng duy trì nội mạc tử cung, progesterone còn kích thích các tuyến tử cung gia tăng chế tiết, giữ vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng phôi trước khi bành nhau bắt đầu hoạt động. Estrogen có tác dụng khôi phục niêm mạc tử cung sau kinh.

Trong giai đoạn sớm của thai kỳ, bào tương của tế bào hoàng thể có các hạt chứa relaxin, là một hormone thuộc loại polypeptide, có tác dụng ức chế co bóp của tử cung khi có thai và làm giãn nở cổ tử cung khi chuyển dạ.

2.6 Tế bào kẽ: Các tế bào vỏ của các nang trứng bị tịt trong quá trình thoái triển của nang trứng tồn tại rải rác hay thành nhóm riêng lẻ trong mô đệm vỏ gọi là tế bào kẽ, tồn tại từ tuổi thiếu niên đến mãn kinh, có tác dụng chế tiết steroid và chịu sự tác động của LH.

3. Vòi trứng

Hai vòi trứng có cấu tạo là các cấu trúc hình ống, một đầu nối với tử cung và thông vào lòng tử cung, một đầu di động tự do trong ổ bụng và thông vào khoang phúc mạc. Vòi trứng dài khoảng 10-12cm, được chia làm bốn đoạn: Đoạn thành nằm trong tử cung, đoạn eo, đoạn bóng và loa vòi.

Thành của vòi trứng có cấu tạo bởi ba lớp, từ trong ra ngoài gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.

Lớp niêm mạc: Niêm mạc vòi trứng có các nếp gấp dọc, nhiều ở đoạn bóng. Niêm mạc được bao phủ bởi biểu mô trụ đơn gồm các tế bào trụ có lông chuyển và tế bào chế tiết. Các lông chuyển di động kiểu làn sóng về phía tử cung, cùng với sự tiết dịch của tế bào tạo nên sự di chuyển của màng dịch nhầy bao phủ niêm mạc vòi trứng. Sự di chuyển này góp phần vào làm cản trở sự di chuyển của vi trùng từ tử cung xâm nhập vào khoang phúc mạc. Ngoài chức năng nuôi dưỡng và bảo vệ noãn, chất tiết vòi trứng cón có khả năng kích thích hoạt động của tinh trùng.

Lớp cơ: Cơ trơn dày, gồm lớp cơ vòng hay xoắn ở trong và lớp dọc bên ngoài, có chức năng vận chuyển noãn hay hợp tử về phía tử cung.

Lớp thanh mạc: Là phúc mạc tạng.

4. Tử cung

Tử cung có hình dáng giống quả lê lộn ngược. Trong độ tuổi sinh sản và khi không có thai, tử cung kích thước khoảng 7-7,5cm chiều dài, 4-4,5cm chiều rộng và dày khoảng 2,5cm. Ở thời kỳ mãn kinh, tử cung teo nhỏ và trở lại kích thước như trước dậy thì. Từ trên xuống dưới được chia làm ba phần: Thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.

Thân tử cung: Chiếm ¾ tử cung, có phần trên cùng của tử cung gọi là đáy tử cung. Bên trong tử cung có khoang tử cung với một khoảng hẹp ở phía dưới gọi là lỗ trong.

Eo tử cung: Nối thân và cổ tử cung, eo tử cung là nơi được chọn để can thiệp trong kỹ thuật mổ lấy thai.

Cổ tử cung: Chiếm ¼ đoạn dưới tử cung, có một phần lồi vào âm đạo và có lỗ mở mở vào âm đạo gọi lỗ ngoài.

Từ ngoài vào trong, thành tử cung được cấu tạo bởi ba lớp cấu trúc: Lớp vỏ ngoài, lớp cơ và lớp niêm mạc.

4.1 Lớp vỏ ngoài: Bao gồm mô liên kết, trung biểu mô, có chứa mạch máu và thần kinh. Ở phần trên tử cung đuợc bao bởi lá phúc mạc, ở phần dưới tử cung mô liên kết xơ lẫn với mô liên kết của hố chậu.

4.2 Lớp cơ: Lớp cơ dày nhất ở thân tử cung, khi không có thai dày tới 1,25cm, cấu tạo bởi các bó cơ trơn xen lẫn với mô liên kết. Các bó cơ trơn xếp thành ba lớp rất sát nhau, gồm có:

Lớp ngoài gồm có các bó sợi sắp xếp dọc, mỏng. Lớp giữa gồm có các bó sợi chéo nhau, rất dày, có nhiều mạch máu lớn. Lớp trong mỏng, bao gồm các bó sợi sắp xếp dọc ở ngoài và xếp vòng ở trong.

Trong thai kỳ, cơ tử cung tăng trưởng mạnh cả về kích thước và số lượng tế bào cơ trơn. Tử cung tăng kích thước cũng do tăng luợng collagen được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi và nhiều tế bào cơ trơn có cấu trúc siêu vi của tế bào chế tiết protein. Sau thai kỳ, tử cung trở lại kích thước bình thường do sự thoái triển của một số các tế bào cơ trơn và do sự phân hủy collagen.

Lớp cơ ở cổ tử cung gồm một ít các bó sợi cơ trơn chủ yếu xếp theo hướng vòng và phân tán lẫn vào trong mô liên kết xơ-chun.

4.3 Nội mạc thân tử cung (endometrium):Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung có cấu trúc đơn giản gồm biểu mô và lớp đệm. Lớp đệm được cấu tạo bởi những tế bào liên kết hình thoi hay hình sao, chứa ít sợi liên kết, không có sợi chun, có các tuyến ngắn (tuyến giả) không hoạt động do biểu mô lõm xuống tạo nên.

Trong tuổi hoạt động sinh dục: Nội mạc dày, phát triển và biến đổi theo chu kỳ. Biểu mô được cấu tạo bởi những tế bào trụ có và không có lông chuyển cũng như tế bào trung gian. Lớp đệm có cấu tạo là mô liên kết giàu tế bào sợi, nhiều chất nền, ít sợi tạo keo, giàu mạch máu, chứa những tuyến do biểu mô lõm xuống tạo thành. Lớp đệm còn chứa các đám lympho có vai trò quan trọng trong phản ứng miễn dịch, có thể liên quan đến sinh sản.Nội mạc được chia làm 2 lớp:

Lớp chức năng (functional layer): Gồm biểu mô phủ và phần nông của các tuyến tử cung. Được hình thành trong giai đoạn trước rụng trứng (giai đoạn đầu của một chu kỳ kinh), phát triển nhờ sự kích thích của estrogen (giai đoạn nang trứng) và sau đó dày lên và biến đổi do tác động của progesterone được tiết ra bởi hoàng thể (giai đoạn hoàng thể) nhằm cung cấp môi trường thích hợp cho sự làm tổ của trứng đã thụ tinh và nuôi thai. Lớp này bong ra khi có kinh.

Lớp nền (lớp đáy, basal layer): Nằm bên dưới lớp chức năng, sát cơ tử cung, bao gồm lớp đệm và đoạn dưới của các tuyến tử cung. Lớp này ít thay đổi trong chu kỳ kinh, không bong ra khi có kinh và là nơi tạo ra lớp chức năng mới.

Khi có thai, nội mạc tử cung có sự thay đổi rất đáng kể. Các nguyên bào sợi ở lớp đệm trở thành tế bào rụng, chúng có đặc điểm là to, đa diện và tổng hợp protein. Lúc này nội mạc được chia thành màng rụng đáy (decidua basalis) nằm giữa phôi và cơ tử cung, màng rụng bao (decidua capsularis) nằm giữa phôi và khoang tử cung, và màng rụng thành (deciduas parietalis) ở các vị trí còn lại.

Sau khi mãn kinh: nội mạc thân tử cung teo đi, số lượng các tuyến trong lớp đệm cũng giảm.

Cung cấp máu cho nội mạc tử cung xuất phát từ các động mạch cung (arcuate artery) của lớp cơ thân tử cung gồm các động mạch xoắn (spiral artery) cho lớp chức năng và các nhánh của các động mạch thẳng cho lớp nền.

Chu kỳ kinh nguyệt:

Nội mạc tử cung có các chu kỳ tái sinh lệ thuộc vào sự điều hòa của các steroid sinh dục nữ. Chu kỳ kinh nguyệt là một trong các hệ quả của các thay đổi ở buồng trứng liên quan đến sự tạo noãn. Chu kỳ kinh nguyệt có thể dài ngắn khác nhau tùy theo cá thể, có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến thể chất, tâm lý, khí hậu, môi trường…Một chu kỳ kinh trung bình có độ dài là 28 ngày. Bắt đầu từ khi thấy kinh, chu kỳ được chia ra các giai đoạn như sau: Kỳ hành kinh, kỳ tăng sinh và kỳ chế tiết. Lưu ý rằng sự phân chia này chỉ có tính tương đối và phục vụ cho mục đích học tập, còn trong thực tế đó là một quá trình khép kín, có tính kế thừa và nối tiếp nhau.

Kỳ hành kinh (menstrual phase): Từ ngày thứ 1-4. Do hoàng thể ngừng hoạt động dẫn đến sụt giảm nồng độ estrogen và progesterone nhanh chóng, các động mạch xoắn co thắt mạnh, có đôi chỗ bị vỡ dẫn đến chảy máu, thiếu máu và hoại tử đột ngột của biểu mô. Lớp chức năng của biểu mô hoại tử, bong tróc lẫn với chảy máu và bị cuốn trôi ra ngoài.

Kỳ tăng sinh (proliferative phase, kỳ nang trứng, kỳ estrogen): Từ ngày thứ 4-14. Nồng độ estrogen trong máu tăng lên từ từ do sự phát triển của một số nang trứng và các tế bào vỏ trong của các nang này tiết estrogen ngày càng nhiều. Nội mạc khôi phục lại và ngày càng dày lên do sự tăng sinh của tế bào tuyến và tế bào sợi từ lớp nền. Tới cuối giai đoạn này nội mạc dày khoảng 2-3mm. Mới đầu biểu mô có hình vuông sau biến đổi thành mô trụ với đa số tế bào có lông và tạo các ống tuyến thẳng hoặc hơi cong có lòng hẹp. Tế bào biểu mô trụ tuyến có nhân nằm về phía mặt đáy, bào tương chứa nhiều khoang lưới nội bào hạt, ti thể điển hình, bộ Golgi gia tăng kích thước và nằm trên nhân, ở cuối kỳ này còn có một số tế bào có bào tương chứa các hạt glycogen nằm ở phía đáy tế bào.

Đáp ứng của tuyến yên: Đầu kỳ này do estrogen và progesterone sụt giảm vì sự suy thoái của hoàng thể dẫn đến kích thích tiết FSH (Follicle Stimulating Hormone) từ tuyến yên. Sự kiện FSH trong máu tăng kích thích các nang trứng phát triển và tế bào vỏ của các nang này gia tăng chế tiết estrogen. Khi Estrogen đạt đỉnh (khoảng ngày thứ 10) sẽ bắt đầu kích thích thùy trước tuyến yên tiết LH, khi đó FSH và LH phối hợp nhau kích thích nang trứng trở thành chín. Khi LH tăng nhanh và đạt đỉnh sẽ kích thích rụng trứng. Kỳ chế tiết (secretory phase, kỳ hoàng thể, kỳ progesterone): Từ ngày 15-28.

Hoàng thể hình thành sau rụng trứng và bắt đầu chế tiết progesterone. Dưới ảnh hưởng của progesterone trên một nền sẵn có estrogen, nội mạc tiếp tục dày thêm và có các thay đổi để chuẩn bị cho trứng làm tổ:

i. Lúc này mao mạch trong lớp đệm giãn, lớp đệm phù xung huyết, nội mạc ứ máu đến cực độ do các động mạch bị vặn xoắn.

ii. Số lượng tế bào có lông giảm dần. iii. Biểu mô tuyến hoạt động mạnh và tăng chiều cao: Các tuyến nội mạc dài ra và

cong queo khúc khuỷu, lòng ống tuyến dãn rộng và chứa đầy chất tiết. Các tế bào tuyến tích trữ glycogen ở phía đáy và dần dần tích trữ lên đến ngọn tế bào khiến nhân dần dần bị đẩy về sát đáy. Sự xuất hiện của glycogen trong tế bào tuyến tử cung là dấu hiệu cho thấy hoàng thể đã hình thành. Ở cuối kỳ này, nội mạc tử cung có bề dày đạt đỉnh, lên đến 5mm.

iv. Sự phì đại của các tế bào liên kết: Tới ngày thứ 22-24 của chu kỳ, các tế bào liên kết ở lớp chức năng do chứa nhiều chất dinh dưỡng trở thành những tế bào hình cầu hay đa diện, tạo thành mô giống biểu mô và có xu hướng trở thành tế bào rụng như thấy ở nội mạc tử cung khi có thai.

Nếu không có thụ tinh: Khi estrogen, progesterone tăng cao đến một mức nào đó sẽ ức chế ngược tuyến yên tiết FSH, LH dẫn đến sụt giảm hai hormone này làm hoàng thể bị thoái hóa kéo theo sụt giảm estrogen, progesterone ở cuối kỳ chế tiết. Hậu quả là xuất hiện kinh nguyệt.

Nếu có thụ tinh, phôi sẽ đến làm tổ tại tử cung khoảng ngày thứ 7-8 sau rụng trứng, lúc đó chất tiết của tuyến nội mạc tử cung được cho là nguồn dinh dưỡng chính cho phôi trước khi phôi làm tổ. Ngoài ra progesterone còn có tác dụng ức chế sự co bóp của cơ trơn tử cung, tạo thuận lợi cho quá trình làm tổ của phôi. Phôi và sau đó là lá nuôi của nhau được hình thành và tiết ra hormone hướng sinh dục HCG (Human Chorionic Gonadotropin) có tác dụng duy trì sự hoạt động của hoàng thể. Hoàng thể tiếp tục tiết progesterone (và một ít estrogen) duy trì mội mạc tử cung cho đến tháng 5-6, và dần dần hoạt động chế tiết này được lá nuôi của nhau thay thế. Trong thai kỳ nội mạc tử cung dày hơn, các tuyến to hơn và tiết nhiều chất tiết hơn so với kỳ chế tiết, và hiển nhiên là hiện tượng hành kinh sẽ không xảy ra khi có thai.

4.4 Nội mạc cổ tử cung: Ống cổ tử cung có nội mạc là biểu mô trụ, các khe tuyến nhỏ không có hoạt động chế tiết ở tuổi trước dậy thì. Trong tuổi hoạt động sinh dục nội mạc ít thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt, có cấu tạo gồm biểu mô trụ lông, tiết nhày, và có thêm các ống tuyến phân nhánh tiết nhày. Sau mãn kinh, biểu mô teo đi và hoạt động chế tiết cũng giảm dần.

Chất tiết cổ tử cung đóng vai trò quan trọng trong quá trình thụ thai. Ở thời điểm rụng trứng chất tiết trở nên loãng tạo điều kiện cho tinh trùng dễ đi vào gặp noãn. Trong kỳ hoàng thể chất tiết trở nên đặc và trong thai kỳ thì tạo nút chặn cổ tử cung ngăn chặn mọi xâm nhập từ ngoài vào. Trước sanh, collagen cổ tử cung bị phân hủy làm cho cổ tử cung trở nên mềm đi.

Đoạn cổ tử cung lồi vào lòng âm đạo được bao phủ bởi biểu mô lát tầng không sừng hóa.

4.5 Âm đạoTừ ngoài vào gồm ba tầng: vỏ xơ, cơ và niêm mạc. Lớp vỏ xơ có nhiều sợi chun dày, có tính đàn hồi cao, có hệ tĩnh mạch phong phú. Lớp cơ trơn chủ yếu xếp dọc, có một ít bó hướng vòng ở phía gần niêm mạc. Niêm mạc là biểu mô lát tầng không sừng. Trong tuổi hoạt động sinh dục tế bào biểu mô sản xuất nhiều glycogen (do đáp ứng với estrogen), và là nguồn cung cấp glycogen cho vi khuẩn thường trú âm đạo chuyển hóa thành axit lactic, hạ thấp pH âm đạo có tác dụng ức chế vi khuẩn xâm nhập. Dưới niêm mạc là mô liên kết thưa, có nhiều sợi chun, nhiều lympho bào, bạch cầu đa nhân.

5. Cơ quan sinh dục ngoài (vulva, external genitalia)Bao gồm tiền đình cùng màng trinh được phủ bởi niêm mạc, và âm vật cùng môi lớn, môi nhỏ được phủ bởi da. Âm vật có cùng nguồn gốc phôi thai học với dương vật và cũng được cấu tạo bởi các thể cương. Môi lớn và môi nhỏ được cấu tạo bởi mô liên kết có nhiều sợi chun. Bề mặt môi nhỏ còn có nhiều tuyến bã nhờn. Môi lớn có nhiều mỡ, mặt ngoài có lông cứng. Âm hộ còn có các tuyến tiết nhày như hai tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin, tuyến này có cùng nguồn gốc như tuyến hành niệu đạo ở nam) đổ vào tiền đình âm hộ, và các tuyến nhỏ nằm rải rác ở cạnh niệu đạo, âm vật.

6. Tuyến vú (the breast, the mamalian glands)

Tuyến vú có bản chất là một biến thể của tuyến mồ hôi. Ở nữ giới, tuyến vú cũng thay đổi tùy theo các giai đoạn phát triển sinh dục của cá thể. Ở tuyến vú của phụ nữ trưởng thành, chịu trách nhiệm sản xuất sữa là các nang tuyến, lấp đầy các khoảng trống giữa các cấu trúc sản xuất và vận chuyển sữa là mô mỡ, mô liên kết sợi đàn hồi, các dây treo Cooper giúp định hình dạng tuyến vú. Tuyến vú cũng có hệ bạch mạch phong phú. Ở phụ nữ cho con bú, tỉ lệ mô tuyến so với mô mỡ là 2:1 tăng lên đáng kể so với 1:1 của phụ nữ không nuôi con bằng sữa mẹ.

Trước dậy thì: Tuyến vú chỉ có cấu tạo gồm các ống dẫn sữa ít phân nhánh và nằm sâu dưới da.

Ở tuổi dậy thì: Dưới ảnh hưởng của estrogen, tuyến vú bắt đầu phát triển. Tuyến vú có cấu tạo gồm khoảng 15-20 thùy ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết đặc. Trong các thùy có các ống tuyến nối với các nhánh của ống dẫn sữa và cuối cùng các ống dẫn tập trung thành 4-18 ống dẫn tại đầu vú. Ở đầu tận hay thành bên của các ống dẫn đoạn tận cùng trong nhu mô có các đám tế bào biểu mô mà sau sẽ phát triển thành các nang tuyến.

Khi có thai: Các ống dẫn tiếp tục phân nhánh và tạo các mầm mới. Các đám tế bào biểu mô phát triển thành các nang chế tiết.

Ở thời kỳ cho con bú: Dưới ảnh hưởng phối hợp của các hormone kích thích tiết sữa do lá nhau tiết ra, các thùy tuyến vú có cấu trúc điển hình của một tuyến ngoại tiết kiểu

chùm nho nối vào các ống dẫn sữa. Các nang tuyến đuợc bao bọc bởi màng đáy và đuợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết và các tế bào cơ-biểu mô.

Các tế bào tiết sữa đang chứa sữa hoặc đang có hoạt động tổng hợp sữa có đặc điểm là các tế bào hình trụ, nhân nằm ở trung tâm tế bào, bào tương có nhiều các lưới nội bào có hạt, lưới nội bào không hạt, bộ Golgi và ti thể phát triển mạnh. Phía ngọn các tế bào này có các không bào chứa các giọt mỡ, đuợc bao quanh bởi một lớp màng bào tương mỏng và đẩy màng tế bào lồi vào lòng nang tuyến. Ngoài ra, cũng quan sát được ở cực đỉnh tế bào các hạt chứa các protein của sữa như casein, lactabulmin, các globulin miễn dịch... Khi các hạt chứa các protein và mỡ này tiến đến cực ngọn tế bào sẽ được bài xuất vào lòng nang theo kiểu bài tiết ở cực ngọn (apocrine) cho các hạt mỡ và kiểu xuất bào (exocytosis) cho các túi protein. Sau khi tiết sữa, các tế bào chế tiết sữa trở nên xẹp xuống và được quan sát thấy ở hình thái dẹt. Protein chính của sữa là casein, carbonhydrate chính là lactose. Hoạt động chế tiết sữa xảy ra không đồng thời ở các nang tuyến cũng như ở các thùy.

Tế bào cơ-biểu mô có dạng hình sao, có các nhánh bào tương tỏa ra nối với các tế bào cùng loại ở lân cận và tạo thành mạng lưới các tế bào bọc ngoài các tế bào chế tiết.

Ở phụ nữ nuôi con bằng sữa mẹ, động tác bú sữa của trẻ kích thích giải phóng oxytocin từ tuyến yên gây co thắt các tế bào cơ biểu mô của các nang tiết sữa và các ống dẫn sữa dẫn đến phản xạ phóng sữa (milk ejection reflex). Các yếu tố như stress, giận dữ có thể hạn chế sự giải phóng oxytocin và làm triệt tiêu phản xạ này.

Sau khi mãn kinh: Tuyến vú thoái triển, chỉ còn lại một ít ống bài xuất rải rác trong mô liên kết.

Câu hỏi tự lượng giá

1. Hệ sinh dục nữ, chọn câu đúng:A: Cơ quan sinh duc bên trong gồm buồng trứng và các nang trứng.B: Hệ sinh dục nữ gồm những cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh dục ngoài.C: những đường sinh dục nữ gồm vòi trứng, tử cung, âm đạo, các tuyến sinh dục.D: Bộ phận sinh dục ngoài gồm màng trinh, tiền đình, môi nhỏ, môi lớn, âm vật.E: Bộ phận sinh dục ngoài gồm âm hộ và tuyến vú.

2. Hệ sinh dục nữ, chọn câu sai:A: Trong một chu kỳ kinh nguyệt thường chỉ có một trứng rụng.B: Chu kỳ kinh nguyệt được điều khiển bởi cơ chế nội tiết.C: Noãn nguyên bào tiếp tục được sinh ra và tăng trưởng ở giai đoạn dậy thì.D: Noãn bào 2 thực hiện giảm phân ngay sau khi được hình thành và ngừng ở kỳ giữa 2.

E: Nang trứng nguyên phát có chứa noãn bào 1.

3. Hệ sinh dục nữ, chọn câu đúng:A: Trong quá trình tăng trưởng của nang trứng, noãn không tăng trưởng.B: Cực cầu 1 có vai trò kích thích thụ tinh.C: Tổng cộng có hai cực cầu 2 được sinh ra do quá trình thụ tinh của trứng.D: Hoàng thể được sinh ra sau phóng noãn.E: Hoàng thể có màu vàng sau khi thoái hóa.

Đáp án: 1B, 2C, 3D

Tài liệu tham khảo:

4. Sách thầy Kiệt5. Sách thầy Dũng6. The ovary: basic biology and clinical implications. J Clin Invest. 2010

April 1; 120(4): 963–972.7. Boron WF, Boulpaep EL. Chapter 54: The Female Reproductive System.

Medical Physiology: A Cellular And Molecular Approach. 2004. pp. 1300. ISBN 1-4160-2328-3

Section of the ovary. 1. Outer covering. 1’. Attached border. 2. Central stroma. 3. Peripheral stroma. 4. Bloodvessels. 5. Vesicular follicles in their earliest stage. 6, 7, 8. More advanced follicles. 9. An almost mature follicle. 9’. Follicle from which the ovum has escaped. 10 corpus luteum

Human Ovary with Fully Developed Corpus Luteum (Ed Uthman)

Hợp tử

Tinh trùng thụ tinh

Noãn bào 2

Noãn bào 1

Noãn nguyên bào

Cực cầu 2

Cực cầu 1