Tartu Ülikool

Arstiteaduskond

Stomatoloogia kliinik

Tiia Vahtra

HAMMASTE AUTOTRANSPLANTATSIOON

Üliõpilastöö

Juhendaja:

Arst-õppejõud Janne Tiigimäe-Saar

Tartu 2013

2

SISUKORD

SISSEJUHATUS JA AJALOO ÜLEVAADE ......................................................................... 3

1. TRANSPLANTATSIOONI NÄIDUSTUSED ................................................................... 5

2. PREOPERATIIVNE DIAGNOSTIKA ............................................................................... 7

3. DOONORHAMBA VALIK ................................................................................................ 8

4. KIRURGILINE TEHNIKA ................................................................................................. 9

5. POSTOPERATIIVNE HOOLDUS, JÄRELKONTROLL ............................................... 11

6. TRANSPLANTATSIOONIJÄRGSE PARANEMISE PRINTSIIBID ............................. 12

6.1 Pulp ..............................................................................................................................13

6.2 Periodontaalligament ...................................................................................................14

7. PIKAAJALINE PROGNOOS JA VÕRDLUS IMPLANTAATIDEGA .......................... 15

KOKKUVÕTE ....................................................................................................................... 16

SUMMARY ........................................................................................................................... 17

KASUTATUD KIRJANDUS ................................................................................................ 18

3

SISSEJUHATUS JA AJALOO ÜLEVAADE

Hamba autotransplantatsioon on hamba ümberistutamine samal indiviidil suuõõne ühest

piirkonnast teise. Selline raviviis hamba asendamiseks ei ole kuigivõrd sageli pakutav

lahendus, sest paljudel arstidel puuduvad teadmised hammaste transplantatsioonist ja selle

võimalustest. Hamba ümberistutamine on alternatiivne ravivõimalus just kasvavatel noortel,

kuna sellega kaasnevad kõik või enamik naturaalse hamba kasulikest omadustest. Samuti on

autotransplantatsioon hea ravivõimalus bioloogilisest ja majanduslikust aspektist vaadatuna

ka täiskasvanutel.

Alljärgnevas töös on püütud anda ülevaade hammaste transplantatsiooni ajaloost ja

erinevates uuringutes saadud tulemustest. Pikemalt on käsitletud järgnevaid teemasid:

transplantatsiooni näidutused, sobilike patsientide ja hammaste valik, operatsiooni tehnika,

ümberistutamisele eelnev planeerimine ja järgnev paranemine ning prognoos ja seda

mõjutavad tegurid. Lõpuks on analüüsitud transplantaadi ja implantaadi eeliseid ja puudusi.

Hammaste ümberistutamisega on tegeletud sadu või isegi tuhandeid aastaid. 18. sajandi

lõpus ja 19. sajandi alguses oli Londoni hambaravi praksistes indiviididevaheline hammaste

transplantatsioon suhteliselt tavaline protseduur. Seda nimetatakse allotransplantatsiooniks.

Tuntud Šoti kirurg John Hunter viis Londonis läbi allotransplantatsiooni eksperimente ning

esitles saadud tulemusi 1772. aastal. Allotransplantatsiooni miinuseks on doonorhamba

lühike eluiga, keskmiselt 6 aastat, mis tuleneb immuunreaktsioonidest [6].

Esimesed hammaste autotransplantatsioonid teostati 1950. aastatel. Skandinaaviamaades

hakati teostama operatsioone rangelt kontrollitud tingimustes ning nende edu on tõestatud

pikaajalistes uuringutes, kus autotransplantaatide elulemus ulatub 45 aastani

postoperatiivselt. Põhjamaade entusiastide esimesed katsetused seisnesid lagunenud

esimeste molaaride asendamises ebaküpsete kolmandate molaaridega. Professor Jens O.

Andreaseni juhtimisel töötati välja autotransplantatsiooni baasprotokollid [6, 7].

Veel sama kümnendi lõpus publitseeriti esimesed katsetused arenemisjärgus premolaaride

ümberistutamisest. Slagsvold ja Bjercke avaldasid esimesena juhtumite seeria premolaaride

autotransplantatsioonist ülalõua eesmisesse regiooni. Nad kirjeldasid aastatel 1959 – 1970

34 juhtumit, mille keskmine järelkontrolli aeg oli 6.2 aastat ning tulemuseks saadi 100%-

line elulemus. Kuigi Schwartz et al. said 291 juhtu analüüsides transplantaatide 10 aasta

elulemuseseks vaid 56,6%, saadi mõni aasta hiljem hoopis paremaid tulemusi. Andreaseni

4

juhitud retrospektiivses uuringus oli elulemus 95% ebaküpsete ja 98% küpsete hammaste

transplantatsioonil, kasutades standardiseeritud atraumaatilise kirurgilist tehnikat. Veel

näiteid järjestikku publitseeritud usaldusväärsetest uuringutest arenemisjärgus hammaste

autotransplantatiooni elulemusest ja edukusest on esitatud tabelis 1 [6].

Czochrowska et al. avaldatud uuring oli esimene, milles on üheaegselt välja toodud nii

elulemuse kui edukuse protsendid. Lisaks oli väga täpselt määratletud nende kahe näitaja

olemus. Elulemus on uuringuperioodi lõpuks suus olevate hammaste hulk kokku

transplanteeritud hammaste arvust. Edukuse kriteeriumid on järgmised: progresseeruva

juureresorptsiooni ja anküloosi puudumine, normaalsed kõvad ja pehmed parodondikoed

transplantaadi ümber, krooni-juure suhe väiksem kui 1 [6].

Tabel 1. Ebaküpsete hammaste autotransplantatsiooni edukuse ja elulemuse tulemused

[6]

Edukus Elulemus Järelkontrolli

aeg (aasta)

Valimi

suurus

Slagsvold ja Bjercke, 1974 - 100% 6.2 34

Kristerson, 1985 - 93% 6.3 52

Schwartz et al., 1985 - 56,6% 10 291

Andreasen et al., 1990 - 95% 1-13 370

Kristerson ja Lagerström, 1991 82% - 7.5 50

Kugelberg et al., 1994 96% - 4 23

Czochrowska et al., 2002 79% 90% Kuni 41 30

Jonsson ja Sigurdsson, 2004 92% - Kuni 22 32

Tanaka et al., 2008 100% - Kuni 14 19

Kvint et al., 2010 81% - 4.8 269

Mensink ja Van Merkesteyn, 2010 - 100% 1-2 63

Vilhjálmsson et al., 2011 100% - 4.5 17

Jätkuvalt avaldatakse uusi hammaste transplantatsiooniga seotud uuringute tulemusi ning

tulevikus loodetakse lisaks sünnipäraselt kaasa antud doonorhammastele kasutada ka laboris

kasvatatud hambaid. Kuna doonorhammaste hulk on piiratud ning keskmise või raske

hüpodontiaga patsiendid vajavad mitmeid hambaid, siis tüvirakkudest in vitro

kasvatatavatest hammastest oleks abi. Teoreetiliselt oleks võimalik kasutada ka

ksenotransplantaate (teise liigi esindajalt võetud hambaid), kuid see ei ole eetiliselt

vastuvõetav [6].

5

1. TRANSPLANTATSIOONI NÄIDUSTUSED

Hammaste transplantatsiooni võimalusi on palju erinevaid, kuid tavaliselt on põhjused

järgmised:

1. Ülalõua eesmiste hammaste kaotus trauma või patoloogiliste protsesside tõttu.

2. Ulatuslikult lagunenud 6. hammaste asendamine 8. hammastega.

3. Sünnipäraselt puuduvate hammaste asendamine.

4. Ektoopiliselt paiknevate hammaste asendi muutmine [6].

Enamasti on transplantatsioon näidustatud lastel ja noortel, kellel implantatsioon on

vastunäidustatud, sildproteesi tegemine ei ole samuti enamasti võimalik ning osaline

plaatprotees tuleks kõne alla vaid ajutise lahendusena. Kui arenevale lapsele paigaldatakse

implantaat, siis kudede vertikaalne kasv selles piirkonnas peetub ning hiljem on tulemus

esteetiliselt vastuvõetamatu: implantaadi kroon asub teistest hammastest apikaalsemal [1].

Kõige enam kaotavad lapsed ülemisi esihambaid trauma tõttu vanuses 8-12. Sellel

vahelduva hammaskonnaga pubertaalse kasvuspurdi eelsel ajal on transplantatsioon väga

heaks hamba asendamise meetodiks [2].

Täiskasvanutel on hamba asendamise valikmeetodiks implantatsioon, kuid sobivatel

tingimustel (doonorhamba olemasolu, edukas juureravi jne) õnnestub ka hamba

transplantatsioon. See on hea ravimeetod majanduslikult vähekindlustatud patsientidele ning

kindlasti parem lahendus kui intaktsetele hammastele sildproteesi tegemine [1]. Adhesiivselt

kinnitatud sildproteesi viie aasta elulemus on kõigest 87.7% [13].

Kui hammast ei ole võimalik taastada kaariese ja või selle tüsistuste tõttu ning see kuulub

eemaldamisele, siis hamba transplantatsioon on üheks võimaluseks hambarea terviklikkuse

taastamiseks. Trauma tõttu tekkinud komplitseeritud juuremurd võib samuti tähendada

hamba kaotust. Avulseerunud esihambaid võib olla vahel võimatu replanteerida. Sellistel

juhtudel võiks hamba asendamiseks kaaluda transplantatsiooni.

Mõnikord võib trauma tõttu murdunud hamba päästa intraalveolaarne transplantatsioon ehk

kirurgiline ekstrusioon, mis annab horisontaalse juuremurru puhul võimaluse hamba

taastamiseks tihvti ja krooniga. Kui juure pikkus on küllaldane, siis võib osutuda vajalikuks

murdunud juure asendi muutmine alveoolis, roteerides seda isegi kuni 180°, kuna murrujoon

kulgeb näiteks palatinaalselt väga sügaval (vaata näidet D12 kohta pildiseeriast jooniselt 1).

6

Noorele patsiendile oleks selline transplantatsioon hea võimalus murdunud hamba

säilitamiseks ning ka täiskasvanutele alternatiiviks implantatsioonile [1].

Joonis 1. Trauma tõttu tekkinud ülemiste intsisiivide murd ja kirurgiline ekstrusioon. (a, b, c)

D12 krooni-juuremurd, mille koronaalse fragmendi (d) eemaldamisel näha murrujoone sügavus palatinaalsel.

(e) Lateraalne intsisiiv enne transplantatsiooni. (f) D12 transplantatsiooni järgselt. Hammast roteeriti 180°,

ekstrudeeriti ning fikseeriti õmblusega. (g) Röntgenülesvõte vahetult pärast operatsiooni. Juureravi oli

alustatud enne operatsiooni. (h) CBCT vahetult pärast transplanteerimist. (i) Viis nädalat pärast operatsiooni,

vahetult enne krooni taatamist komposiidiga. (i, j, k) Nelja aasta pärast järelkontrollis: komposiidiga taastatud

kolme intsisiivi kroonid, D12 röntgenülesvõte ja CBCT, millelt näha normaalne paranemine [1]

Sünnipäraselt puuduv hammas on näidustus transplantatsiooniks, kui patsiendil on olemas

sobiv doonorhammas. Näiteks teise alumise premolaari aplaasia puhul võib selle kohale

siirdada ülemise teise premolaari, kui need nagunii eemaldatakse ortodontilisel näidustusel.

Enne operatsiooni võib olla vajalik ruumi loomine ortodontiliselt. Kasvaval lapsel on

implantatsioon vastunäidustatud, kuid hamba transplantatsioon tagab kongenitaalselt

puuduva hamba piirkonnas alveolaarluu ja pehmete kudude loomuliku arengu ning

normaalse hammaste lõikumise ja hambumuse kujunemise [1].

7

2. PREOPERATIIVNE DIAGNOSTIKA

Hamba transplantatsioonioperatsiooni planeerimine peaks toimuma kirurgi, ortodondi,

endodondi ja proteesiarsti koostööna, et valida välja sobiv doonorhammas, vajadusel luua

juurde ruumi ning täpsustada juureravi ja hamba kroonimise vajadus. Hamba

transplantatsioon on meeskonnatöö ning patsient peab olema teadlik selle erinevatest

aspektidest, edasisest ravivajadusest ja riskidest. Eduka planeerimise aluseks on patsiendi

igakülgne uurimine. Vajalikud on nii panoraam- kui ka periapikaalsed röntgenülesvõtted

ning 3D-uuring (Cone-beam computed tomography, CBCT) doonor- ja retsipientkohast

nägemaks juur(t)e anatoomiat, arengutaset ja ruumitingimusi [1].

3D-uuring on samuti abiks maksillaarsiinuste ja mandibulaarkanali anatoomia

täpsustamiseks, ruumi analüüsimiseks ning transplantaadi tulevase asendi planeerimiseks.

Lisaks annab see võimaluse luua arvutiprogrammiga doonorhambast kolmemõõtmeline

prototüüp, mille abil saab laboris valmistada šablooni operatsiooni lihtsustamiseks ja

prognoosi parandamiseks. Šablooniks võib võtta ka standardseid prefabritseeritud

„hambaid“ või leida sobiva kujuga šabloon varem ekstraheeritud ja steriliseeritud hammaste

hulgast võrreldes seda doonoriga röntgenpildil. Neid saab vajadusel modifitseerida ja

paremaks steriliseerimiseks võib neist valada metallist mudeli [6].

Kaitsmaks pulpi infektsiooni eest, on soovitatav teostada antibiootikumprofülaktika üks tund

enne operatsiooni algust. Doonorhamba ekstraktsioonil katkeb pulbi verevarustus ja seetõttu

on oluline tagada eelnevalt antibiootikumi kõrge kontsentratsioon pulbikoes vältimaks

infektsiooni teket ekstraalveolaarsel perioodil [1].

8

3. DOONORHAMBA VALIK

Näidustuse olemasolul sobivad transplantaadiks kõik nn üleliigsed hambad. Sageli on

nendeks ortodontilistel näidustustel eemaldatavad ülemised premolaarid, 8. hambad ning

lisahambad. Ümberistutataval hambal peab olema sobiv juur(t)e pikkus ja kuju, mis sobib

retsipientkohta. Arenemisjärgus juurtega hambaid on lihtsam ekstraheerida ning nende

prognoos on parem revaskularisatsiooni võimaluse tõttu [1]. Verevarustuse taastumise ja

juure edasise arengu suhtes oleks optimaalne doonorina kasutada poole kuni kolmveerandi

ulatuses välja arenenud juurega hambaid, mille juuretipp ei ole formeerunud. See tähendab

Morreesi juurte arengu klassifikatsioonis 3.-4. staadiumi [14].

Formeerunud juuretipuga hambad sobivad samuti doonorhammasteks, aga arvestada tuleb

pulbi nekroosiga, sest verevarustuse taastumine küpsetel hammastel võimalik ei ole.

Kindlasti vajavad need hambad endodontilist ravi, mida saab teostada enne või pärast

transplantatsiooni või operatsiooni ajal ekstraoraalselt. Eelistatult võiks alustada

transplanteeritud hamba juureraviga kahe nädala jooksul postoperatiivselt, et vältida

juureresorptsiooni teket [6].

9

4. KIRURGILINE TEHNIKA

Eduka tulemuse saavutamiseks transplantatsioonil on oluline piisav kudede hulk, mis tagab

hea paranemise ja regeneratsiooni. Seetõttu on kirurgilistele protseduuridele erilised

nõudmised ning tähtis on, et kirurgil oleks täielik ülevaade transplantatsiooni operatsiooni

läbiviimise tehnikast ja opereeritavate piirkondade kudedest.

Transplantatsiooni operatsioon teostatakse tavaliselt lokaalaneteesias ning on võrreldav 8.

hammaste eemaldamise operatsiooniga. Kirurgiline trauma peab olema minimaalne nii

transplantaadil eelkõige kui retsipientkohal. Esmalt valmistatakse ette retsipientpiirkond

algsest olukorrast sõltuvalt. Tavaliselt ekstraheeritakse lootusetu hammas või juur ning

ekskohleeritakse põletikulised koed. Vajadusel kujundatakse alveool doonorhambale

sobilikuks preoperatiivsetest uuringutest saadud info kohaselt või kasutades šablooni enne

doonorhamba eemaldamist. Vajadusel prepareeritakse veel luud eemaldatud doonorhamba

mõõtmise järel enne selle sobitamist alveooli.

Teine võimalus hamba ümberistutamiseks on retsipientkoha alveooli preparatsioon algusest

peale, kui hammas puudub antud piirkonnas sünnipäraselt või on juba varem eemaldatud.

See eeldab väga täpset operatsioonieelset planeerimist ning võimalusel soovitatakse

kasutada prefabritseeritud või direktselt/indirektselt valmistatud šabloonhammast, mida saab

doonorhamba asemel alveooli proovida ilma prognoosi halvendamata. Madalatel pööretel

töötava vesijahutusega luupuuriga kujundatakse alveool 2 mm sügavam ja 1 mm laiem kui

doonorhammas [7] .

Kui retsipientkoht on valmis kujundatud, siis toimub doonorhamba ekstraktsioon.

Doonorhamba eemaldamise raskusest sõltub oluliselt transplantatsiooni edukus, sest mida

kergemini on teostatav ekstraktsioon, seda paremini säilib periodontaalligament, mis on

hamba normaalse kinnitumise eelduseks. Veelgi olulisem on jälgida doonorhamba juure

arengut. Optimaalne oleks 70-80% ulatuses formeerunud juurega doonorhammas.

Lõikumata hammaste puhul on tavaliselt võimalik neid ekstraheerida koos folliikli ja

juuretupega [1].

Tuleb vältida igakülgselt periodontaalkiudude kahjustamist ning see eeldab võimalikult vähe

proove hamba retsipientkohta sobitamiseks ning kiudude kuivamise vältimist ekstraoraalselt.

Soovitatav on hammast ekstraktsiooni ja transplantatsiooni vahepeal säilitada füsioloogilises

lahuses või sellega immutatud marlis. 0.9% NaCl lahuse asemel on kasutatud ka Emdogain

preparaati, mis on emaili maatriksi derivaat. See sisaldab sigade embrüote emailist eraldatud

10

amelogeniini perekonna valke. Emdogain stimuleerib preodontoblatide prolifereerumist ja

ebaküpsete osteoblastide diferentseerumist. Lisaks on sellel preparaadil madala pH (4-5

vahel) tõttu antibakteriaalne toime. Eelnevalt nimetatud omadustele vaatamata on

Emdogaini ja füsioloogilise lahuse kasutamisel saadud transplantatsiooni edukuses võrdsed

tulemused [11].

Doonorhammast ei ole soovitatav lihvida, kuid vajadusel võib modelleerida

naaberhammaste emaili proksimaalpindadelt. Eelistada tuleks siiski eelnevat ortodontiliselt

ruumi loomist. Transplantaat peaks lõplikul paigaldamisel minema passiivselt oma õigesse

asendisse allpool oklusioonitasapinda ilma ümbritsevate kudede surveta [1]. Suure defekti

puhul võib hamba ja alveooli vahele lisada autogeenseid luufragmente või allogeenset

luuasendusmaterjali, kuid see ei taga paremaid tulemusi [3]. Viimasena õmmeldakse

pehmekoe lapp ilma pingeta ning hamba fikseerimiseks asetatakse õmblused ka üle

oklusioonipinna labio-lingvaalsuunas üheks-kaheks nädalaks [1].

Alati peaks transplanteeritud hamba trauma vältimiseks fikseerima infraoklusiooni. Rigiidset

lahast ei soovitata kasutada, kuna see pidurdab juure arengut ning võib suurendada pulbi

nekroosi ohtu. Rigiidse lahase pikaajaline kasutamine (4-6 nädalat) takistab periodondi

regeneratsiooni ning suurendab anküloosi, parodontiidi ja juureresorptsiooni tekke riski. Kui

ainult õmblustega ei ole võimalik saavutada transplantaadi stabiilsust (liikuvus alla 2 mm),

siis osutub vajalikuks (pool)jäik lahastamine ortodontilise traadi ja komposiidiga neljaks

nädalaks. Saab kasutada ka termoplastsest massist valmistatud kapelahast, kuid uuringud ei

ole näidanud selle kasutamisel teiste fiksatsioonimeetoditega võrreldes paremat prognoosi

[5, 8, 14].

11

5. POSTOPERATIIVNE HOOLDUS, JÄRELKONTROLL

Ühe nädala jooksul pärast transplantatsiooni operatsiooni peaks patsient saama

antibiootikumravi ning loputama suud vähemalt kaks nädalat 0.12% kloorheksidiini

lahusega, soovitatav on süüa pehmeid toite. Seitsme päeva pärast võib eemaldada õmblused

ja nelja nädala pärast lahase, kui hammas on saavutanud normaalse liikuvuse. Aasta jooksul

toimub juurte lõplik formeerumine ja hamba lõikumine oklusioonitasapinda. Algselt juba

väljaarenenud juuretipuga hammaste kanalite ravi peaks algama hilisemalt kahe nädala

möödumisel transplanteerimisest [1].

Järelkontrollid võiksid toimuda 1-2 nädala, kuu, 3 kuu, 6 kuu ja aasta pärast. Igal

kontrollvisiidil tuleb uurida hamba liikuvust, oklusiooni, vitaalsust. Vajalik on sondeerida

igemetaskuid, palpeerida ning perkuteerida. Metalne kõla perkussioonil ja periodontaalpilu

puudulikkus röntgenülesvõttel viitavad anküloosile. Oluline on teda, et isegi normaalse

paranemise juures võib pulbi testimine anda kuni kuus kuud ebanormaalseid tulemusi.

Lisaks patsiendi läbivaatusele, on oluline hinnata transplantatsiooni edukust ka röntgen- või

täpsemalt 3D- ülesvõttelt jälgimaks: periodontaalpilu, lamina dura`t, juurte formeerumist,

alveolaarluu taset. Samuti avastamaks võimalikke komplikatsioone: anküloos, periodontiit,

juureresorptsioon, juurekanali obliteratsioon [8, 14].

Kui hammas ei saavuta oklusaalseid kontakte vastaslõualuu hammastega ja/või puuduvad

proksimaalsed kontaktid, siis 3-9 kuu möödudes võib alustada ortodontilise raviga. Umbes

30% transplantaatidest jääbki infraoklusiooni ning see võib põhjustada vastashamba liigset

eruptsiooni ning vähendada transplantaadi eluiga puuduva funktsiooni tõttu. Samas uuringus

leiti veel, et üle 30% transplanteeritud hammastest puudub üks ja kuni 15% mõlemad

proksimaalsed kontaktid. Selline olukord soodustab katu kogunemist ning põhjustab

kinnituskudede kadu ja igemetaskute teket. Tihedad proksimaalsed kontaktid tagavad

transplantaadi esmase ja pikaajalise stabiilsuse ja soodustavad juure normaalset arengut [4].

Kui transplanteeritud hammas vajab krooni modifitseerimist, siis esialgne hamba kuju

muutmine ja täidise asetamine soovitatakse teostada kahe-kolme kuu möödumisel

operatsioonist enne ortodontilist ravi. Tavaliselt on vajalik muuta ülemiste intsisiivide

asemele siirdatud premolaaride kroonide kuju. Ortodontilise ravi järgselt on võimalik

hambale lõpliku kuju andmine täidise või laminaadiga, samuti võib kaaluda molaaride,

premolaaride kroonimist endodontilise ravi järgselt murdumise vältimiseks [6].

12

6. TRANSPLANTATSIOONIJÄRGSE PARANEMISE

PRINTSIIBID

Paranemist positiivselt mõjutavad patsiendipoolsed faktorid on: noor iga, hea suuhügieen ja

koostöövalmidus, süsteemsete krooniliste haiguste puudumine, mittesuitsetamine. Hamba

transplantatsiooni õnnestumises on määrava tähtsusega kaks kude: pulp ja

periodontaalligament (vt joonist 2). Hamba ümberistutamisel pulbikoe verevarustus katkeb.

Revaskularisatsioon säilitab hamba vitaalsuse. Uuringud on näidanud, et arenemisjärgus

olevatel avatud juuretipuga hammastel on verevarustuse taastumine võimalik. Siiski ei

tohiks doonorhamba areng operatsiooni ajal olla liialt varajases järgus, sest siis on oht juure

formeerumise peetumiseks. Lõplikult väljaarenenud juuretippudega hambad

devitaliseeruvad ja vajavad endodontilist ravi [1].

Joonis 2. Juure pikkuse ja pulbi paranemise suhe. Andreaseni järgi modifitseeritud

doonorhamba juure arengu staadiumid. Pidevjoonega on märgitud arvatav juure arengu tase pärast

transplantatsiooni. Punktiirjoonega on näidatud pulbi revaskularisatsiooni ja paranemise võimalus.

Kriipsjoonega on tähistatud periodontaalligamendi arvatav paranemine. Neid näitajaid jälgides on ideaalne aeg

transplantatsiooniks 4.-5. arengustaadium (70-80% ulatuses arenenud), mil on maksimaalselt sobiv aeg juure

pikkuse arenemiseks ning periodondi ja pulbi paranemiseks [1]

13

6.1 Pulp

Areneva hamba juuretipus asub Hertwigi epiteel ning transplantatsiooni järgselt mõne päeva

möödudes hakkavad kapillaarid selle kaudu prolifereeruma avatud juuretipust

koronaalsemale. Umbes ühe nädala möödudes on pulbiruum täidetud vitaalse pulbikoega.

Mõne kuu möödudes võib toimuda kiire kaltsifitseerumine ning juurekanali osaline

oblitereerumine (vt joonis 3). Samal ajal võib siiski jätkuda juure areng tänu Hertwigi

epiteelile [1].

Avatud juuretipuga hammas on pärast ümberistutamist esimestel nädalatel väga vastuvõtlik

infektsioonidele, sest verevarustus ei ole veel täielikult taastunud. Kui pulp infitseerub, siis

võib patsient hamba kaotada põletikulise juure resorptsiooni tekke tõttu. Eksperimentaalsed

uuringud on näidanud, et süsteemne antibiootikumravi vähendab infektsiooni riski ning

seepärast on soovitatav läbi viia ühenädalane antibiootikumravi operatsiooni järgselt. Lisaks

tuleb vältida hamba lihvimist, mis avaks infektsiooniväratiks olevaid dentiinituubuleid. Kui

neid printsiipe jälgitakse, siis on infektsiooni teke väga harv ning pulbikude

revaskulariseerub. Pärast ajutist verevarustuse häiret võib pulp kaltsifitseeruda ja

oblitereeruda. See on tavapärane nähtus ning ravi ei vaja. Pigem annab see tunnistust

revaskularisatsioonist, kuna vaid elus pulbikude on suuteline formeeruma uut kõvakude

pärast transplantatsiooni [1].

Joonis 3. Pulbi paranemise ja juure arengu illustratsioon. (a) Arenev hammas koos Hertwigi

epiteeliga juuretipus istutatakse retsipientkohta. (b) Mõne päeva möödudes prolifereeruvad kapillarid

juuretipust koronaalsemale ning selle mõjul paljunema hakanud pulbi rakud täidavad juurekanali. (c) Kuid

hiljem võib toimuda kiire juurekanali kaltsifikatsioon, osaline obliteratsioon ning samal ajal toimub juure

lõplik areng [1]

Lõplikult väljaarenenud juuretipuga hammastes ei taastu transplantatsiooni järgselt

verevarustus kunagi ning neil tuleb teostada alati endodontiline ravi periodontiidi ja

põletikulise juureresorptsiooni vältimiseks [1].

14

6.2 Periodontaalligament

Transplantaadi prognoosi mõjutab kõige enam periodontaalligamendi kahjustamine

erinevates transplantatsiooni faasides: doonorhamba ekstraktsioonil, suuvälisel säilitamisel

ning uude kohta asetamisel. Kui periodontaalligamendi kahjustuse ala on väike, siis

suudavad kõrvalasuvad rakud selle piirkonna prolifereerudes parandada. Suurema

kahjustuse kohale uut periodontaalligamenti ei teki ning sel juhul on oht alveolaarluu

ülekasvuks ja hamba pinnaga seostumiseks. Selle tulemusena võib tekkida anküloos või

aendusresorptsioon, mille käigus hammas asendub luuga ning see lõpeb hamba kaotusega.

Selliste tüsistuste vältimiseks peab kirurgiline tehnika olema eriti ettevaatlik [1].

Suurem asendusresorptsiooni tekke risk on väljaarenenud juurtega hammastel, sest nende

ekstraktsioon on raskem ning periodontaalligamendi vigastamine tõenäolisem. Seega tuleks

võimalusel eelistada arengujärgus juurtega transplantaate. Periodontaalligamendi paranemist

soosib hamba lühiaegne fiksatsioon elastse lahasega, et oleks tagatud hamba füsioloogiline

liikumine [1].

Ulatuslikult kahjustamata periodontaalligamendil on ka osteoidse koe regeneratsiooni võime

ning luu võib taastuda isegi siis, kui transplantaadil puudub algselt kontakt alveolaarluuga.

Alveolaarluust koronaarsemale jääva periodontaaligamendi ja igeme sidekoe vahele tekib

uus kinnitus. Transplantaadi juure ja alveolaarluu vahelisest verekoagulumist areneb

granulatsioonkude ja ebaküps luu 1-3 nädala jooksul ning luudefekti suurusest ja patsiendi

vanusest olenevalt küpseb luu ja periodont lõplikult 1-6 kuu jooksul. Vigastamata

periodontaalligament suudab taastada periodondi ja luu, kui see on pehme koega kaetud (vt

joonis 4) [1].

Joonis 4. Näide periodontaalligamendi võimest genereerida luukude. (a) D15 transplantatsiooni

järgselt D45 kohal 15-aastasel patsiendil. (b) Kolm kuud postoperatiivselt, vahetult juureravi alustamise järel.

Ca(OH)2-ga apeksifikatsiooni indutseerimine. Juba on näha luukoe moodustumist transplantaadi ümber. (c)

Üks aasta ja viis kuud hiljem on toimunud normaalne paranemine ja luu regeneratsioon [1]

15

7. PIKAAJALINE PROGNOOS JA VÕRDLUS

IMPLANTAATIDEGA

Transplantatsiooni edukus sõltub suuresti kirurgi teadmistest ja oskustest ning operatsiooni

traumaatilisusest. Kõige sagedasemad tüsistused on juure resorptsioon ja anküloos [10].

Mida raskemini toimub doonorhamba eemaldamine, seda suurema tõenäosusega

ebaõnnestub transplantatsioon. Väga oluline edukuse määraja on transplantaadi

ekstraalveolaarne aeg. Kui see jääb alla 1 minuti, nekrotiseerub pulp 7%, kui aga üle 1

minuti, siis tekib pulbi nekroos juba 20% juhtudest [6]. Periodontaalligamendi rakkude

eluvõimelisus ekstraalveolaarsel väheneb järsult pärast 18. minutit [3].

Mõnede uuringute kohaselt on hammaste transplantatsioon edukas 100% juhtudest. Nendest

osade puhul on alust arvata, et edukus sõltub vaid hamba olemasolust suus mingi perioodi

jooksul. Objektiivsem oleks hinnata ka paranemist ilma progresseeruva juureresorptsioonita

jälgimisperioodil. Sellisel juhul on edukus molaaridel 72-90%, premolaaridel 89-98% ja

kaniinidel 25-81%. Kõrgemad tulemused on saadud uuringutest, mis jälgisid formeerumata

juurtega hambaid, kuna need revaskulariseerusid transplanteerimise järel [1].

Välja arenenud juuretega hammaste puhul on edukus alati väiksem, sest

periodontaalligamendi vigastamise tõenäosus on nende hammaste ekstraheerimisel suurem.

Samuti oluline edukust mõjutav faktor juureravi õnnestumine. Intraalveolaarse

transplantatsiooni ehk kirurgilise ekstrusiooni edukus on 88-90% [1].

Kuigi hetkel on lastel ja noortel hammaste asendamise kuldstandardiks eemaldatav või

fikseeritud protees kasvamise lõpuni ning seejärel implantatsioon, on hammaste

autotransplantatsioonil mitmeid eeliseid. Tänu periodontaalligamendile toimub

transplantaadi lõikumine koos lõualuu kasvu ning selle propriotseptiivsus on võrreldav teiste

hammastega. Lisaks on transplanteeritud hambaid võimalik liigutada ortodontiliste

aparaatidega. Osseointegreerunud implantaat on aküloosis ning sellel puuduvad eelnevad

omadused [6, 12].

Kui transplantatsioon peaks millalgi ebaõnnestuma, siis jääb alles implantatsiooni võimalus,

kuna luu maht on säilinud. Viie aasta elulemus üksiku krooniga implantaadil on 96.8%, kuid

kauguuringud puuduvad (vs ≥40 aastat kliinilisi uuringuid transplantaatidega). Sellegi

poolest on implantatsioon hetkel maailmas eelistatuim hamba asendamise meetod ning

sobilik enamasti kõigile (sobilikke doonorhambaid kõigil pole) [9, 12].

16

KOKKUVÕTE

Hammaste autotransplantatsioon on võrdlemisi pika ajalooga hästi dokumenteeritud

ravimeetod puuduvate hammaste asendamiseks. Tänapäeval on diagnostika, operatsiooni

planeerimise (šabloon) ja järelkontrolli vahendid hästi kättesaadavad, kuid sellele vaatamata

ei ole Eestis transplanteerimist väga praktiseeritud. Eestis ei ole antud teema aktuaalne

informatsiooni ja väljaõppe puudumise tõttu. Vaatamata sellele tasub meeles pidada, et

naaberriigi arstid on saavutanud selles valdkonnas väga häid tulemusi. Implantatsioon on

hetkel väga aktuaalne teema ning nende paigaldamine tundub info külluse tõttu turvaline.

Edukalt siirdatud transplantaadil säilivad kõik või enamik naturaalse hamba omadustest

(vitaalsus, propriotseptiivsus, biosobivus, kaasa kasvamine, liigutatavus). Eelkõige tasuks

hamba ümberistutamist kaaluda kasvavatel patsientidel, kel puudub hammas sünnipäraselt

või kes on selle kaotanud trauma või kaariese/selle tüsistuse tagajärjel. Implantatsioon ei ole

lastel lubatud ning teised meetodid hamba asendamiseks (suust eemaldatavad proteesid)

võivad olla ebamugavad ning vajavad pidevat vahetamist. Formeerumata juuretippudega

hammaste siirdamisel on noortel patsientidel saadud uuringutes isegi 100% edukus.

Sobiva doonorhamba olemasolul võib transplantatsioon olla alternatiivseks ravimeetodiks ka

täiskasvanutel, kellele implantatsioon jääb finantsiliselt kättesaamatuks. Täielikult

formeerunud juurtega hammaste ümberistutamisel tuleb arvestada endodontilise ravi

vajadusega. Kui sobival patsiendil on transplantatsioon erinevate spetsialistide koostöös

põhjalikult planeeritud, operatsioon korrektselt teostatud ning patsient järgib ettekirjutusi,

siis saavutatakse ka hea tulemus.

Loodan, et tehtud töö annab piisava ülevaate hammaste transplantatsiooni võimalustest,

teostamise tehnikast, edukust määravatest teguritest ja prognoosist kõigile neile, kes teemast

väga palju ei tea. Ise sain antud teemat uurides palju uusi teadmisi ja kinnitust meetodi

edukuse kohta ning julgen seda ravivõimalust soovitada oma patsientidele.

17

SUMMARY

The aim of this study is to give an overview of the autotransplantation of teeth. Firstly, the

results obtained in different studies of autotransplatation of teeth are described. Following

topics are discussed: indications for transplantation, suitable patients and teeth selection,

preoperative diagnostics and planning, surgical techniques, postoperative care and follow

up, factors affecting postoperative healing and prognosis. Finally, advantages and

disadvantages of the implantation and transplantation are analyzed.

Autotransplantation is repositioning of autogenous tooth from one site into another in the

same individual. Autotransplantation is well studied and has predictable results comparable

to implants, with reported success rates often greater than 90%. It is well known that

surgical technique and recovering of pulp and periodontal tissue are critical for successful

results. Nevertheless, today implants have become a popular treatment option to replace

missing teeth and autotransplantation has been overlooked by many dentists.

Autotransplantation is a viable option for replacing teeth missing for various reasons when a

donor tooth is available. Autotransplantation can provide patients with all the benefits of a

natural tooth, but is rarely considered as a treatment option, mostly because of a lack of

knowledge. Autotransplantation is a viable treatment alternative, especially in growing

adolescents as implants and other prosthetic replacements are not always indicated. It

provides a biological and economical treatment option for tooth replacement for adults also.

18

KASUTATUD KIRJANDUS

1. Andersson L., Kahnberg K.-E., Pogrel M. A. (2010). Oral and Maxillofacial Surgery.

Oxford: Blackwell Publishing Ltd.

2. Andreasen J. O., Andreasen F. M., Andersson L. (2007). Textbook and Color Atlas of

Traumatic Injuries to the Teeth. 4th edition. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.

3. Bae J.-H., Choi Y.-H., Cho B.-H., Kim Y.-K., Kim S.-G. (2010). Autotransplantation of

teeth with complete root formation: a case series. Journal of Endodontics 36(8), 1422-

1426.

4. Bauss O., Kiliaridis S. (2009). Evaluation of tooth position, occlusion, and interproximal

contacts after transplantation of immature third molars. European Journal of

Orthodontics 31(2), 121-128.

5. Bauss O., Schwestka-Polly R., Schilke R., Kiliaridis S. (2005). Effect of different

splinting methods and fixation periods on root development of autotransplanted immature

third molars. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 63(3), 304-310.

6. Cross D., El-Angbawi A., McLaughlin P., Keightley A., Brocklebank L., Whitters J.,

McKerlie R., Cross L., Welbury R. (2013). Developments in autotransplantation of teeth.

The Surgeon 11, 49-55.

7. Herrera-Gimbernat D., Recio-Lora C., Torres-Lagares D., Romero-Ruiz M.-M.,

Gutiérrez-Pérez J.-L. (2011). Current state of dental autotransplantation. Medicina Oral,

Patologia Oral, Cirugia Bucal 16(7), e948-952.

8. İsa-Kara M., Sarı F., Emre-Coşkun M., Kuştarcı A., Burak-Polat H., Özdemir H., Polat S.

(2011). Stabilization of autotransplanted teeth using thermoplastic retainers. Medicina

Oral, Patologia Oral, Cirugia Bucal 16(3), e369-375.

9. Jung R. E., Pjetursson B. E., Glauser R., Zembic A., Zwahlen M., Lang N. P. (2008). A

systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported

single crowns. Clinical Oral Implants Research 19(2), 119-130.

10. Kvinta S., Lindstenb R., Magnussonc A., Nilssond P., Bjerkline K. (2010).

Autotransplantation of Teeth in 215 Patients. A Follow-up Study. Angle Orthodontist

80(3), 446-451.

19

11. Marques-Ferreira M., Rabaça-Botelho M.-F., Carvalho L., Oliveiros B., Palmeirão-

Carrilho E.-V.. (2011). Autogenous tooth transplantation: Evaluation of pulp tissue

regeneration. Medicina Oral, Patologia Oral, Cirugia Bucal 16(7), e984-989.

12. Park J. H., Tai K., Hayashi D. (2011). Tooth Autotransplantation as a Treatment Option:

A Review. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry 35(2), 129-136.

13. Pjetursson B. E., Tan W. C., Tan K., Brägger U., Zwahlen M.,. Lang N. P. (2008). A

systematic review of the survival and complication rates of resin-bonded bridges after an

observation period of at least 5 years. Clinical Oral Implants Research 19(2), 131-141.

14. Schmidt S. K., Cleverly D. G. (2012). Tooth Autotransplantation: An Overview and Case

Study. Northwest Dentistry July-August, 29-33.