HARR‹SONNöroloji

DENNIS L. KASPER, MDHarvard T›p Okulunda, ‹ç Hastal›klar› Profesörü,Mikrobiyoloji ve Moleküler Genetik Profesörü; Brigham da ‹çHastal›klar› Laboratuar› direktörü ve Boston Kad›nHastanesinde çal›flmakta.

ANTHONY S. FAUCI, MD‹mmünoregülasyon Laboratuar› Baflkan›; Ulusal Alerji ve‹nfeksiyon Hastal›klar› Enstitüsü Direktörü, Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü, Bethesda

DAN L. LONGO, MDBilimsel Direktör, Ulusal Yafll›l›k Enstitüsü, Ulusal Sa¤l›k Enstitüsü, Bethesda

EUGENE BRAUNWALD, MDHarvard T›p Okulunda, Hersey Seçkin ‹ç Hastal›klar›

Profesörü; Brigham’ da TIMI Çal›flma grubu Baflkan›; BostonKad›n Hastanesinde çal›flmakta.

STEPHEN L. HAUSER, MDRobert. A. Fishman Seçkin Nöroloji Profesörü ve Kürsü

Baflkan›, Kaliforniya-San Fransisco Üniversitesi, San Fransisco

J. LARRY JAMESON, MDIrwing S Cutter ‹ç Hastal›klar› Profesör ve Kürsü Baflkan›,

Northwestern Üniversitesi Feinberg T›p Okulu; NorthwesternMemorial Hastanesi fief Hekimi, Chicago

Editörler

Editör

Stephen L. Hauser, MDRobert. A. Fishman Seçkin Nöroloji Profesörü ve

Kürsü Baflkan›, Kaliforniya-San Fransisco Üniversitesi, San Fransisco

Yard›mc› Editörler

Scott Andrew Josephson, MDNörovasküler ve Davran›flsal Nöroloji Araflt›rma Görevlisi

Joey D. English, MD, PhDDoçent

John W. Engstrom, MDProfesör ve Baflkan Yard›mc›s›

Nöroloji Anabilim Dal›California Üniversitesi, San Francisco, California

Çevirenler

Uzm. Dr. Mustafa ÇelikHacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi

Psikiyatri Anabilim Dal›

Uzm.Dr. O¤uzhan KurflunAnkara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi

Nöroloji Anabilim Dal›

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹

HARR‹SONNöroloji

© 2009 Nobel T›p Kitabevleri Ltd. fiti.

HARR‹SON NÖROLOJ‹

Çevirenler: Uzm. Dr. Mustafa Çelik ve Uzm. Dr. O¤uzhan Kurflun

ISBN: 978-975-420-632-6

HARRISON Neurology in Clinical MedicineStephen L. HauserISBN: 0-07-145745-3© McGraw-Hill Companies

Bu kitab›n Türkçeye çeviri hakk› ©McGraw-Hill Companies taraf›ndan NOBEL TIP K‹TABEVLER‹’ne verilmifltir. 5846 ve2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i herhangi bir bölümü, resmi veya yaz›s›, yazarlar›n ve yay›nlay›c›s›n›n ya-z›l› izni al›nmadan tekrarlanamaz, bas›lamaz, kopyas› ç›kar›lamaz, fotokopisi al›namaz veya kopya anlam› tafl›yabilecekhiçbir ifllem yap›lamaz.

Düzenleme : Veri Medikal Yay›nc›l›kBask› / Cilt : Nobel Matbaac›l›k

Ankara: MN Medikal & Nobel T›p KitabeviHalk Sok. No: 5 S›hhiye-Ankara

Tel: (0312) 431 16 33Fax: (0312) 432 21 85

‹zmir: Güven & Nobel T›p Kitabevi168. Sok. No: 10/1 Bornova-‹zmir

Tel: (0232) 339 16 96Fax: (0232) 339 17 54

‹zmir: Güven & Nobel T›p KitabeviSSK ‹fl Han› P/36 Konak-‹zmir

Tel: (0232) 425 27 58 Fax: (0232) 483 57 02

Bursa: Günefl & Nobel T›p KitabeviAlt›parmak Cad. Burç Pasaj›, BursaTel/Fax: (0224) 224 60 21

Adana: Nobel T›p KitabeviAdnan Kahveci Bulvar› 31/C AdanaTel: (0322) 233 00 29Fax: (0322) 234 99 56

Samsun: Nobel T›p Kitabevi Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6 SamsunTel: (0362) 435 08 03Fax: (0362) 435 04 90

NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.

Merkez:Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

fiube:Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s› Cerrahpafla-‹stanbul Tel: (0212) 586 17 58

fiube: Kad›köy R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7 Kad›köy-‹stanbul Tel: (0216) 336 60 08 Fax: (0216) 345 58 25

‹Ç‹NDEK‹LER

Yazarlar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix

KISIM INÖROLOJ‹YE G‹R‹fi

1 Girifl:Nörolojik Hastal›klar›n Patogenezi. . . . . . . . . . 3Stephen L. Hauser / M. Flint Beal

2 Nörolojik Hastal›¤› Olan Hastaya Yaklafl›m . . . . . . 15Joseph B. Martin / Daniel H. Lowenstein /Stephen L. Hauser

3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme . . . . . 25William P. Dillon

KISIM IINÖROLOJ‹K HASTALI⁄IN KL‹N‹K

MAN‹FESTASYONLARI

4 A¤r›: Patofizyolojisi ve Tedavisi . . . . . . . . . . . . . . . 39Howard L. Fields / Joseph B. Martin

5 Bafl A¤r›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Neil H. Raskin

6 S›rt ve Boyun A¤r›s› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69John W. Engstrom

7 Afazi, Bellek Kayb› ve Di¤er YüksekSerebral Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89M.-Marsel Mesulam

8 Akut Konfüzyonel Durumlar ve Koma . . . . . . . . . 103Allan H. Ropper

9 Sersemleme (Dizziness), Senkop ve Vertigo . . . . . . 115Robert B. Daroff / Mark D. Carlson

10 Dengesizlik ve Yürüme Bozukluklar› . . . . . . . . . . 129Richard K. Olney

11 Görsel Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Jonathan C. Horton

12 Koku Alma, Tat Alma ve ‹flitmeBozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Anil K. Lalwani / James B. Snow, Jr.

13 Uyku Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Charles A. Czeisler / John W. Winkelman /Cnery S. Richardson

KISIM IIISANTRAL S‹N‹R S‹STEM‹

HASTALIKLARI

14 Nöbetler ve Epilepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Daniel H. Lowenstein

15 Yo¤un Bak›m Nörolojisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213J. Claude Hemphill

16 Konküzyon ve Di¤er Kafa Yaralanmalar›. . . . . . . . 225Allan H. Ropper

17 Serebrovasküler Hastal›klar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Wade S. Smith / S. Claiborne Johnston / J. Donald Easton

18 Alzheimer Hastal›¤› ve Di¤er Demanslar . . . . . . . 273Thomas D. Bird / Bruce L. Miller

19 Parkinson Hastal›¤› ve Di¤erHareket Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Mahlon R. DeLong / Jorge L. Juncos

20 Ataksik Bozukluklar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315Roger N. Rosenberg

21 Amiyotrofik Lateral Skleroz ve Di¤erMotor Nöron Hastal›klar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Robert H. Brown, Jr.

22 Otonomik Sinir Sisteminin Bozukluklar›. . . . . . . . 329Philip A. Low / John W. Engstrom

23 Trigeminal Nevralji, Bell Palsisi veDi¤er Kraniyal Sinir Bozukluklar› . . . . . . . . . . . . . 341M. Flint Beal / Stephen L. Hause

24 Spinal Kord Hastal›klar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Stephen L. Hauser / Allan H. Ropper

25 Sinir Sisteminin Primer veMetastatik Tümörleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Stephen M. Sagar / Mark A. Israel

26 Pitüiter ve Hipotalamusun NörolojikBozukluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Shlomo Melmed / J. Larry Jameson / Gary L. Robertson

27 Paraneoplastik Nörolojik Sendromlar . . . . . . . . . . 395Joseph Dalmau / Myrna R. Rosenfeld

28 Multipl Skleroz ve Di¤erDemiyelinizan Hastal›klar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405Stephen L. Hauser / Douglas S. Goodin

v

Nörolojik belirtileri olan hastalar› tedavi eden doktorlar,aralar›nda bilgisayarl› tomografi (BT), BT anjiyografi(BTA), perfüzyon BT (pBT) manyetik reoznans görüntü-leme (MRG), MR anjiyografi (MRA), ifllevsel MRG(iMRG), MR spektroskopi (MRS), MR nörografi ve per-füzyon MRG’nin (pMRG) oldu¤u giderek artan say›da gö-rüntüleme seçene¤i ile karfl›laflmakt›r. ‹lave olarak arala-r›nda anjiyografi; vasküler yap›larda embolizasyon vestentleme ve diskografi, seçilmifl sinir kökü enjeksiyonlar›ve epidural enjeksiyonlar›n oldu¤u giderek artan say›dagiriflimsel nöroradyoloji tekni¤i elde bulunmaktad›r. Mul-tidedektör BT anjiyografi ve gadolinyum kontrastl› MRAgibi yeni geliflmeler konvansiyonel anjiyografi endikas-

yonlar›n› daraltm›flt›r ve bu teknik art›k tan› için küçükdamar detay›n›n gerekli oldu¤u ya da giriflimsel tedavile-rin planland›¤› hastalara saklanmaktad›r (Tablo 3-1).

Genel olarak MRG santral sinir sistemi (SSS) özellik-le de spinal kord, kraniyel sinirler ve posterior fossa yap›-lar›n› etkileyen lezyonlar›n tespitinde BT’den daha duyar-l›d›r. Suyun mikroskopik hareketindeki redüksiyonu tes-pit eden bir sekans olan difüzyon MR akut iskemik inme-yi tespit etmek için en faydal› tekniktir ve ensefalit, abse-ler ve prion hastal›klar›n›n tespitinde faydal›d›r. AncakBT h›zla elde edilebilir ve yayg›n olarak bulunmaktad›r.Bu sebeple akut inme, hemoraji ve kafa içi ya da spinaltravma düflünülen hastalar›n ilk de¤erlendirmesi içinpragmatik bir seçenektir. BT ince kemik detaylar›n gö-rüntülenmesinde de MRG’den daha duyarl›d›r ve iletim-sel iflitme kayb›n›n bafllang›ç de¤erlendirmesi yan›nda ka-fa taban› ve kalvaryumu etkileyen lezyonlar için de endi-kedir.

B‹LG‹SAYARLI TOMOGRAF‹

TTEEKKNN‹‹KK

BT imaj› vücudun bir kesitinden geçen X-›fl›n› demetininatenüasyonunun bilgisayarl› analizi sonucu oluflturulan,anatominin kesitsel temsilidir. X ›fl›n› demeti hastan›netraf›nda dönerken vücudun seçilmifl bölgelerinden geçer.Vücut taraf›ndan atenüe edilmeyen X-›fl›nlar› X-ray tü-pünden 180° aç›yla yerlefltirilmifl olan x-›fl›n› detektörle-ri taraf›ndan tespit edilir. Bilgisayar 360° x-›fl›n› atenüas-yon profilinden “back projection” imaj›n› hesaplar. Örne-¤in kemikte oldu¤u gibi daha fazla X-›fl›n› atenüasyonuyüksek dansiteli alanlara sebep olurken X-›fl›n› atenüasyo-nu zay›f olan yumuflak dokular›n dansitesi düflüktür. Birimaj›n çözünürlü¤ü radyasyon dozuna, kollimasyona (ke-sit kal›nl›¤›), görüfl alan›na ve ekran›n matriks büyüklü-

NÖROLOJ‹K BOZUKLUKLARDABEY‹N GÖRÜNTÜLEME

William P. Dillon

25

BÖLÜM 3BÖLÜM 3

n Bilgisayarl› Tomografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

n Manyetik Rezonans Görüntüleme . . . . . . . . . . . . . . . . .29Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Komplikasyonlar› ve Kontraendikasyonlar› . . . . . . . . . .32

n Manyetik Rezonans Anjiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33n Echo-Planar MR Görüntüleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33n Manyetik Rezonans Nörografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34n Pozitron Emison Tomografi (PET) . . . . . . . . . . . . . . . . .34n Miyelografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Kontraendikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

n Omurga Müdahaleleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Diskografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Seçilmifl Sinir Kökü ve Epidural Spinal Enjeksiyonlar . .35

n Anjiyogafi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Tekni¤i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Endikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Komplikasyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Spinal anjiyografi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

n Giriflimsel Nöroradyoloji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36n Okuma Önerileri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

¤üne ba¤l›d›r. Modern bir BT taray›c›s› 0.5-1s/kesit h›-z›nda, milimetre alt› çözünürlükte 0.5-1mm kadar incekesitler alabilir; tüm beynin çal›fl›lmas› 20-60 saniyedetamamlan›r.

Helikal BT hasta X-›fl›n› demeti içinde hareket eder-ken sürekli BT bilgisi elde edilen bir tür taray›c›d›r. He-likal tarama modunda mora dönen X-›fl›n› demetinde sü-rekli hareket ederek heliks oluflturur ve bu çeflitli kesitkal›nl›klar›nda tekrar formatlanabilir. X-›fl›n› kayna¤›na180 dereceyle konumland›r›lan tekli ya da çoklu (4-64aras›nda) detektörler hasta etraf›nda demetin her bir dön-güsü için birden çok kesit oluflturabilir. Bu multidetektör

taray›c›lar inceleme bafl›na düflen süreyi daha da k›salt-m›flt›r ve vasküler anatominin ve de beyin parankimininperfüzyon özelliklerinin h›zl› de¤erlendirmesine izin verir(fiekil 3-1 ve 3-2). Multidetektör taray›c›n›n avantajlar›aras›nda daha k›sa tarama süresi, hasta ve organ hareketi-nin azalmas› ve intravenöz kontrast infüzyonu s›ras›ndaimajlar›n dinamik olarak elde edilebilmesi yer al›r. Bukontrastla vasküler yap›lar›n BT anjiografileri elde edile-bilir ve BT perfüzyon görüntüleri al›nabilir (fiekil 3-1Bve 3-2). BTA imajlar› daha sonra üç boyutlu gösterim içinifllemlenerek anjiyografi benzeri görüntüler elde edilebilir(fiekil 3-1C). BTA’n›n karotid bifürkasyonu ve kafa içi ar-

K›s›m I Nörolojiye Girifl26

TABLO 3-1

BT, ULTRASON VE MRG KULLANILMASI HAKKINDA KILAVUZLAR

DURUM ÖNER‹LEN TEKN‹K

HemorajiAkut parankimal BT, MRSubakut/kronik MRGSubaraknoid hemoraji BT, BTA, lomber ponksiyon → anjiyografi

Anevrizma‹skemik enfarkt

Hemorajik enfarkt BT ya da MRGKüçük enfarkt MRG>BTKarotid ya da vertebral diseksiyon MRG/MRA, BTA, anjiyografiVertebral baziler yetmezlik BTA, MRG/MRAKarotid stenozu BTA>Doppler ultrasonu, MRA

fiüpheli kitle lezyonuNeoplazi, primer yada metastatik MRG+kontrastEnfeksiyon/abse MRG+kontrastFokal bulgularla birlikte immünosuprese MRG+kontrast

Vasküler malformasyon MRG+/- anjiyografiBeyaz cevher bozukluklar› MRG

Demiyelinizan hastal›k MRG +/- kontrastDemans MRG>BTTravma

Akut travma BT (kontrastl› de¤il)Shear yaralanmas›/kronik hemoraji MRG

Bafl a¤r›s›/migren BT (kontrastl› de¤il)/MRGNöbet

‹lk sefer, fokal nörolojik kusur yok Tarama amaçl› BT +/- kontrastParsiyel kompleks/ refrakter MRG ile birlikte koronal T2W görüntülemeKraniyel nöropati MRG ile birlikte kontrastMenenjiyel hastal›k MRG ile birlikte kontrast

OMURGABel a¤r›s›

Nörolojik kusur yok 4 hafta sonra MRG yada BTFokal kusurlarla birlikte MRG>BT

Spinal stenoz MRG ya da BTServikal spondiloz MRG ya da BT miyelografiEnfeksiyon MRG + kontrast, BTMiyelopati MRG + kontrast> miyelografiArteriyovenöz malformasyon MRG, miyelografi/anjiyografi

Not: BT, bilgisayarl› tomografi; MRG, manyetik rezonans görüntüleme; MRA, MR anjiyografi; BTA,BT anjiyografi; T2W, T2 a¤›rl›kl›.

teriyel ve venöz anatominin de¤erlendirilmesinde faydal›oldu¤u kan›tlanm›flt›r.

‹ntravenöz kontrast genellikle bir BT çal›flmas›ndanönce ya da o s›rada vasküler yap›lar› belirlemek ve kan be-yin bariyerindeki (KBB) kusurlar› tespit etmek için kul-lan›l›r. Bu kusurlar tümörler, enfarktlar ve enfeksiyonlar-la iliflkilidir. Normal SSS’de sadece damarlar ve KBB ol-mayan yap›lar (örn pitüiter bez, koroid pleksus ve dura)kontrast verilmesini takiben parlar. ‹yotlu kontrast ajan-lar›n›n kullan›lmas› alerjik reaksiyon riski tafl›r ve maliye-ti ve radyasyon dozunu artt›r›r. Kitle lezyonlar›n› karak-terize etmede faydal› ve BTA çal›flmalar›n›n edinilmesin-de gerekli olan kontrast maddeleri kullanma karar› herzaman dikkatli düflünülmelidir.

EENNDD‹‹KKAASSYYOONNLLAARR

BT beyin ve omurgaya akut travman›n flüpheli subarak-noid kanaman›n ve iletimsel iflitme kayb›n›n de¤erlendi-

rilmesinde tercih edilecek primer tetkiktir (Tablo 3-1).Kafa taban›, orbita ve omurgadaki kemiksi yap›lar›n de-¤erlendirilmesinde BT MRG’yi tamamlay›c›d›r. Omur-gada BT kemiksi spinal stenozu ve spondilozu olan hasta-lar›n de¤erlendirilmesinde faydal›d›r ancak nörolojik ku-surlar› olanlarda MRG genellikle tercih edilir. BT beyinomurilik s›v›s› (BOS) fistülünü tespit etmek için, kafa içisisternalar› de¤erlendirmek amac›yla intratekal kontrastenjeksiyonu sonras›nda (BT siternografi) ve spinal suba-raknoid aral›¤›n de¤erlendirilmesinde (BT miyelografi)de kullan›labilir.

KKOOMMPPLL‹‹KKAASSYYOONNLLAARR

BT güvenli, h›zl› ve emniyetlidir. Radyasyon maruziyetiçal›flma bafl›na 3-5 cGy aras›ndad›r. Çocuklar görüntüle-nirken maruziyet azalt›lmaya çal›fl›lmal›d›r. En s›k komp-likasyonlar intravenöz kontrast ajanlar›n kullan›lmas›ylailiflkilidir. ‹yonik olan ve olmayan fleklinde iki genifl kon-trast medya kategorisi vard›r. ‹yonik ajanlar görece daha

Bölüm 3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme 27

fiEK‹L 3-1Parçalanm›fl anterior serebral arter anevrizmas›n›n BT anjiyografisi(BTA). 45 yafl›ndaki bir erkek akut bafl a¤r›s› ile baflvurur. A. Kon-trastl› olmayan BT intraventriküler, subaraknoid ve frontal lob hemo-rajisini gösteriyor. B. BT anjiyografiden bir kesit arterior serebral ar-terde flüpheli bir geniflleme gösteriyor (ok). C. Bir yaz›l›m kullanarakyap›lan 3 boyutlu yüzey rekonstrüksiyonu anterior serebral anevriz-may› do¤ruluyor ve bunun yak›ndaki damarlara göre oryantasyonuve iliflkisini gösteriyor (ok). BTA görüntüsü intravenöz kontrast med-yan›n h›zl› bir bolus infüzyonu s›ras›nda yap›lan 1 mm helikal BT ta-ramalar›yla oluflturulmufltur.

güvenli ve ucuz olsa da reaksiyon ve yan etki s›kl›¤› dahafazlad›r. Sonuçta iyonik ajanlar›n yerini büyük ölçüdeiyonik olmayanlar alm›flt›r (Tablo 3-2).

Kontrast nefropatisi hemodinamik de¤ifliklikler, renaltübüler t›kanma ve hücre hasar› ya da kontrast ajanlaraimmünolojik reaksiyonlardan kaynaklanabilir. Kontrastverildikten sonraki 48 saat içinde serum kreatininde85mmol/L (1mg/dl) yükselme genellikle kontrast nefropa-

tisinin tan›m› olarak kullan›lsa da akut böbrek yetmezli-¤inin di¤er sebepleri d›fllanmal›d›r. Prognoz genellikle iyidüzeydedir. Serum kreatinin düzeyleri 1-2 hafta içinde ba-zal düzeye döner. Kontrast nefropatisi için risk faktörleriaras›nda ileri yafl, öncesinde renal hastal›k varl›¤›, diyabet,dehidrasyon ve yüksek kontrast dozu yer al›r. Diyabeti vehafif böbrek yetmezli¤i olan hastalar kontrast ajanlar›n ve-rilmesinden önce iyi hidrate edilmelidir. MR görüntüleme

K›s›m I Nörolojiye Girifl28

Akut boyun a¤r›s› ve sol hemiparezisi olan 49 yafl›nda biradam. A. Aksiyel kontrasts›z BT taramas› sa¤ orta sereb-ral arterde sa¤ putameni tutan (ok bafllar›) silik düflük dan-site ile iliflkili sa¤ orta serebral arter içindeki yüksek dansi-teyi (ok) gösteriyor. B. 40 mL kontrast enjeksiyonu sonra-s›nda ayn› kesit yerinden al›nan 45 görüntüyle hesaplananortalama geçifl zaman› haritas›. Sa¤ hemisfer boyunca or-talama geçifl zaman›n›n uzad›¤› görülüyor (oklar). C. CTAçal›flmas›nda Willis poligonundan aksiyel maksimum in-tensite projeksiyon proksimal sa¤ orta serebral arterde ani

bir t›kanmay› gösteriyor (ok). Oklüzyonun distalinde ak›-m›n kollaterallerle yeniden sa¤land›¤› görülüyor. Ancakhastada bir sa¤ bazal ganglia enfarkt› oturmufl. D. Sa¤ in-ternal karotid arterin sajital reformasyonu. Düflük dansite-li, lipid yüklü plak (oklar) internal karotid arterin lümeninidaralt›yor (siyah oklar). ‹nternal jugüler ven gösterilmifl(beyaz oklar). E. 3D yüzey BTA görüntüleri (farkl› hasta)sa¤ internal karotid arterde aterosklerotik hastal›kla uyum-lu kalsifikasyon ve daralma gösteriyor.

fiEK‹L 3-2

gibi alternatif görüntüleme teknikleri de düflünülebilir.‹lave olarak sodyum bikarbonat ve N-asetilsisteinin arala-r›nda oldu¤u birkaç ajan›n kontrast uygulanmas› öncesiverildi¤inde kontrast nefropatisi riskini azaltt›¤› gösteril-mifltir. ‹yonik olmayan, ozmolaritesi düflük medya renalkan ak›m›nda daha az anormallik oluflturur ve daha az en-dotelyal hücre hasar› yapar ancak yine de risk alt›ndakihastalarda dikkatli kullan›lmal›d›r (Tablo 3-3).

Di¤er yan etkiler nadirdir ama iyodinli kontrast med-ya IV verilirken vücut genelinde bir s›cakl›k hissi ve me-talik bir tat oluflabilir. ‹ntravenöz kontrast medyaya ana-filaktik reaksiyonlar nadir olsa da en fliddetli yan etkiler-dir ve hafif uçuklardan bronkospazm, akut anafilaksi veölüme kadar de¤iflir. Bu alerjik reaksiyonlar›n patogenezitam olarak anlafl›lamam›flt›r ama histamin gibi arac›lar›nsal›verilmesi, antikor-antijen reaksiyonlar› ve komplemanaktivasyonunun yer ald›¤› düflünülmektedir. fiiddetlialerjik reaksiyonlar iyonik olmayan medya alan hastalar›nyaklafl›k %0.04’ünde oluflur. Bu oran iyonik medyadanalt› kat daha azd›r. Risk faktörleri aras›nda önceki birkontrast reaksiyonu, deniz kabuklular›na karfl› besin aler-jileri ve atopi (ast›m ve saman nezlesi) yer al›r. Böyle has-talarda kontrasts›z bir BT ya da MRG ifllemi kontrast ve-rilmesine alternatif olarak düflünülmelidir. ‹yotlu kon-trast kesinlikle gerekiyorsa öncesinde glukokortikoidlerve antihistaminikler verilmeli ve iyonik olmayan bir ajankullan›lmal›d›r (Tablo 3-4). ‹yotlu kontrast materyalealerjisi olan hastalar genellikle gadolinyum bazl› MRkontrast materyaline reaksiyon göstermez ancak daha ön-

ce kontrast verilmesine karfl› alerji öyküsü olan hastalardabenzer flekilde ön tedavi yapmak ak›lc› olacakt›r.

MANYET‹K REZONANSGÖRÜNTÜLEME

TTEEKKNN‹‹KK

Manyetik rezonans biyolojik dokulardaki protonlar, sta-tik bir manyetik olan (magnet) ve ilgilenilen vücut alan›-n›n yan›na yerlefltirilen halkalar ve spesifik bir frekanstaverilen radyofrekans (RF) dalgalar› formundaki enerjininaras›ndaki karmafl›k bir etkileflimdir. Mekansal lokalizas-yon ana magneti çevreleyen manyetik gradyentler ile eldeedilir. Hidrojen protonlar›n›n enerji hali magnetin alankuvveti için spesifik bir frekansta verilen RF ile geçiciolarak ekzite edilir. Ard›ndan protonlar›n denge enerjihaline geri dönmesi bir RF enerjisi sal›verilmesine sebep

Bölüm 3 Nörolojik Bozukluklarda Beyin Görüntüleme 29

TABLO 3-2

BÖBREK FONKS‹YONU BOZULMUfi OLANHASTALARDA ‹NTRAVENÖZ KONTRASTKULLANILMASI KILAVUZU

<133 (<1.5)

133-177 (1.5-2.0)

>177 (>2.0)

177-221 (2.0-2.5)

>265 (>3.0)

SERUM KREAT‹N‹Nμmol/L (mg/dL ÖNER‹

Toplam 150 mL olacak flekilde iyo-nik yada non iyonik medya kullan

Noniyonik; diyabetikleri 10 saat bo-yunca 1mL/kg ile hidrate et

Kontrasts›z BT yada MRG yapmay›düflün; gerekirse noniyonikkontrast

Noniyonik sadece gerekirse(yukar›daki gibi); diabetiklerdekontraendike

Noniyonik kontrast medya sadece24 saat içinde diyaliz yap›lacakolan hastalara verilir.

TABLO 3-3

‹YON‹K OLMAYAN KONTRAST MEDYAKULLANILMASI ‹Ç‹N END‹KASYONLAR

• Kontrast medyaya karfl› istenmeyen reaksiyonöyküsü (atefl, k›zarma ya da mide bulant›s› ya dakusma epizodu hariç).

• Ast›m ya da baflka fliddetli akci¤er hastal›¤›• Atopik alerji öküsü (steroid/antihistaminikler ile ön te-

davi)• 2 yafl›ndan küçük çocuklar• Böbrek yetmezli¤i ya da kreatinin >177μmol/L

(>2.0mg/dl).• Aralar›nda yeni ya da yaklaflan kardiyak dekom-

pansasyon, fliddetli aritmiler, stabil olmayan anjinapektoris, yeni miyokard enfarktüsü ve pulmonerhipertansiyonun oldu¤u kardiyak ifllev bozuklu¤u

• Diyabet • fiiddetli debilitasyon

TABLO 3-4

KONTRAST ALERJ‹S‹ OLAN HASTALAR ‹Ç‹NPREMED‹KASYON KILAVUZLARI

Tetkikten 12 saat önce:Prednizon 40 mg PO ya da metilprednizon 32 mg

POTetkikten 2 saat önce:

Prednizon 40mg PO ya da metilprednizon 32 mgPO ve

Simetidin 300mg PO ya da ranitidin, 150 mg POTetkikten hemen önce:

Benadril 50mg IV (alternatif olarak tetkikten 2 saatönce PO verilebilir)

aRisk kreatin düzeyleri artmakta olan hastalarda en fazlad›r.Not: BT, bilgisayarl› tomografi, MRG, manyetik rezonans görün-tüleme.