Upload
ophira
View
161
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım. Dr. Nazire AFŞAR, Nöroloji Anabilim Dalı. Akış:. Bilinç: mekanizmalar Tanımlar Bilinç değişiklikleri: Koma Akut konfüzyonel durum Nöbet: Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?. Bilinç Değişikliği. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Dr. Nazire AFŞAR,
Nöroloji Anabilim Dalı
Koma ve Nöbet Hastasına Yaklaşım
İstanbul, Kasım 2011
Akış:
Bilinç: mekanizmalar Tanımlar
Bilinç değişiklikleri: Koma
Akut konfüzyonel durum Nöbet:
Primer / epilepsi? Sekonder: altta yatan nedir? SE?
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği
Bilinç değişiklikleri acil servis ve yoğun
bakım ünitelerinde en sık nöroloji
konsültasyonu nedenidir.
% 85 metabolik ve sistemik neden
% 15 SSS ait neden
Bilinç Mekanizmaları ve
Tanımlar
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç
Asendan retiküler aktive edici sistem
(ARAS) Sentral tegmental fasikül
Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus,
parabrachialis)
İstanbul, Kasım 2011
Uyanıklık ve Uyarılabilirlik
Normal uyku-uyanıklık ve uyarılabilirlik;
Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS);
Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne
bağlıdır.
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
Koma
Stupor
Letarji
Konfüzyon
Deliryum
Bitkisel yaşam
Akinetik mutizm
Hiperkinetik mutizm
Beyin ölümü
Demans
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Bozuklukları: Tanımlar
Koma
Stupor
Letarji
Konfüzyon
Deliryum
Bitkisel yaşam
Akinetik mutizm
Hiperkinetik mutizm
Beyin ölümü
Demans
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Değişikliği
Bilinç açık: uyanık ve farkında
Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında
Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık
azalmış
Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil
Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında
değil
İstanbul, Kasım 2011
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
Koma sanılan durumlar: “locked-in”, vejetatif
durum ve afazi
“Locked-in”: BA trombozu ve yaygın pons
infarktı sonrası gelişir, günlerce koma
olarak tanı alabilir, otonomik ve pupiller
yanıt ve vertikal göz hareket varlığı önemli
İstanbul, Kasım 2011
Vejetatif durum: nadiren karıştırılır, uyku –
uyanıklık döngüsünün varlığı yeterli
Afazi: motor tip daha çok karıştırılabilir, ancak
hasta ile iletişim varlığı ayırt edicidir
Bilinç Kapalı: Yanlış Tanı
Etyolojide neler
düşünmeliyiz?
İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada:
Primer Amaç:
Fokal yapısal SSS lezyonlarının, global
metabolik problemlerden ayrımını yapmak
Muayene ile birlikte stabilizasyon, laboratuar,
görüntüleme ve tedavi eş zamanlı planlanmalı
O2, iki geniş IV yol, EKG, kardiak
monitorizasyon
İstanbul, Kasım 2011
İlk Aşamada:
Hızlı nörolojik değerlendirme
Fokal nöroloji defisit önemli
Stick Kan şekeri (hipoglisemi gerçek bir
acildir)
Opioid overdozu ?
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Hipoksi
Hiperkapni
Hipoglisemi
Hiperglisemi
Elektrolit anormallikleri
Hiponatremi
Wernicke
ensefalopatisi
Üremik ensefalopati
Sepsis
Hepatik ensefalopati
Hipertansif
ensefalopati
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: Sistemik Neden – SSS Difüz Etkilenimi
Endokrin hipo/
hiperfonksiyonu Düşük kardiyak
debi, Yaygın
hipoperfüzyon Hipovolemi, Anemi,
Toksik madde
maruziyeti İlaç veya alkol geri
çekilmesi İlaç etkileşimi Serotonin sendromu Nöroleptik malign
sendromu
İstanbul, Kasım 2011
Etiyoloji: SSS Ait Nedenler
SSS travması
İntrakranial kanama - SAK
İskemik inme
Yer-kaplayan oluşum
SSS enfeksiyonu
Nöbetler (status epileptikus / postiktal periyod)
Demans
Muayene
İstanbul, Kasım 2011
Fizik MuayeneFizik Muayene
Vital bulgular:Solunum: hiper- veya hipoventilasyonKB: hiper- veya hipotansitonKan gazı: hipoksi veya hiperkarbiAteş – sistemik enfeksiyonHipotermi?
İstanbul, Kasım 2011
Fizik MuayeneFizik Muayene
Hastanın bilinç düzeyi ?
Pupilleri ?
Uyaranlara cevabı ?
Travma belirtileri var mı?
Koma skalasının belirlenmesi (AVPU,
glaskow koma skalası v.b.)
İstanbul, Kasım 2011 21
Koma – Fizik MuayeneKoma – Fizik MuayeneAnahtar NoktalarAnahtar Noktalar
Konfüze hastada postiktal durumdan şüpheleniliyorsa: Dilde ısırık ? NÖBET !!!
Skalp ayrıntılı muayene edilmeli !!! Sıklıkla küçük-gizli travmalar atlanır (posttravma!)
Koma nedeni alkol ? (altta başka etyoloji varmı ?) SAK – SUBDURAL ?
İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları
Glasgow koma skoru
Dörtlü test
Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011
Lokalizan değeri olan klinik bulgular
İskelet kası motor yanıtları
Pupillerin çapı ve reaktivitesi
Göz hareketleri ve okülovestibüler
yanıtlar
Solunum şekli
İstanbul, Kasım 2011
Koma skorları
Glasgow koma skoru
Dörtlü test
Hepatik koma skalası
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
4
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye
4
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement
4 6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement
4 6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement
4 6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement
4 6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement
4 6
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
Motor yanıtlar: Lezyon Lokalizasyonu
Hemisferik Lezyon
Üst Mezensefalon Hasarı
Üst Pontin Hasar
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement Verbal
4 6 5
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebre
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
GLASGOW KOMA SKALASI
Eye Movement Verbal
4 6 5
4- Spontan açık
3- Verbal uyaranla
2- Ağrılı uyaranla
1- Açmıyor
6-Emre uyma
5-Ağrıyı lokalize
4-Fleksör Yanıt
3-Dekortike
2-Deserebe
1-Yanıt yok
5-Oriente
4-Dezoriente
3-Uygunsuz cevap
2-Homurtu
1-Yanıt yok
İstanbul, Kasım 2011
Komada Kullanılan Başlıca Beyin sapı Refleksleri
İstanbul, Kasım 2011
Pupiller
metabolik ansefalopati:küçük, reaktif
diensefalik:küçük, reaktif
pretektal:büyük, fikse,hippus
III KS(unkal):dilate, fikse,
mezansefalik:orta büyüklük, fikse
pons:pinpoint
İstanbul, Kasım 2011
Pupiller
Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil
Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat
Hipoksi
Hipotermi
İleri miyotik pupil
Opiate intoksikasyonu
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
Hemisferik;
Horizontal konjuge bakış bozuklukları
Gezici göz hareketleri – “rowing”
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
Üst beyin sapı;
Vertikal konjüge bakış parezileri
Konverjans retraksiyon nistagmus
3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu
İNO, disosiye vertikal nistagmus
Superior oblique myokimi
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
Pons; Horizontal konjüge bakış bozuklukları
İNO, BİNO
Oküler bobbing
Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok)
6.KS tutuluşu
İstanbul, Kasım 2011
Göz hareketleri
Meduller; Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat
nistagmus
Torsiyonel/seesaw nistagmus
Sakkadik dismetri
Okuler lateropulsiyon
İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir
Bilinç kapalı
Beyin sapı sağlam
İstanbul, Kasım 2011
Göz Hareketleri: Okülosefalik R
Baş 30 derecede: her iki tarafa çevrilir ve göz hareketleri gözlenir
Bilinç kapalı
Beyin sapı HASARLI
İstanbul, Kasım 2011
Kalorik testler
İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler reflekslerVestibülo-oküler refleksler
Bilinç kapalı
Beyin sapı sağlam
Soğuk Su Soğuk Su
İstanbul, Kasım 2011
Vestibülo-oküler reflekslerVestibülo-oküler refleksler
Bilinç kapalı
Beyin sapı HASARLI
Soğuk Su Soğuk Su
İstanbul, Kasım 2011
Komada solunum
İstanbul, Kasım 2011
Beyin Sapı Bulgularının Özeti
İstanbul, Kasım 2011
Koma
Kardiyak Arrest Sonrası Komada Prognoz
Beyin sapı refleksleri yok
1. gün: status myoklonikus
1-3. gün: SEP elde edilemiyor
1-3.gün: Serum NSE>33µg/l
3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok
Beyin ölümü testleri
Kötü prognoz
Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:203-210
İstanbul, Kasım 2011 50
Koma – Psödokoma Ayrımı
Pupiller cevap, ekstraokuler hareketler,
kas tonusu ve refleksler
Stick Kan şekeri bakılırken ekstremitelerde
sıçrama?
Manuel göz açma: gerçek komada direnç
yok!
Direk bakışta pupillerin tam görülememesi,
İstanbul, Kasım 2011 51
Koma – Psödokoma Ayrımı
Gözlerin yukarı deviye olması ve sadece skleraların görülmesi
Gerçek koma: Göz kapakları açıldığında, kendiliğinden yavaşça kapanır ve tam kapanmaz
Sol eli yüze düşürme testi ? Psödokomada: Soğuk kalorik vestibuler
testte karşı tarafa nistagmus
İstanbul, Kasım 2011 52
Koma - Tanı
Laboratuvar testleri :
Kan Şekeri (Hipoglisemiyi atlama)
Özellikle DM ve Kr. Alkolizmde etiyoloji
hipoglisemi
Elektrolitler (en sık Na)
Hiponatremi sık neden, tümör olanlarda
kalsiyum metabolizma bozukluğu sık
İstanbul, Kasım 2011 53
Koma - Tanı
Laboratuvar testleri : Arteryal Kan Gazı (asidoz önemli)
pH: (salisilat zehirlenmesi, methanol) COHbg: (CO, Duman zehirlenmesi)
Tam Kan Sayımı (uzamış kanama zamanı önemli) Trombositopeni; Kanama, sepsis
Kanama profili
Algoritma
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayır
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rijidite
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayır
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
Acil incelemeler
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
Acil incelemeler
BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
Acil incelemeler
evet
BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
Acil incelemeler
evet
BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler
İstanbul, Kasım 2011
ABC ve oksijenasyon
Yanıt alınamayan hasta
Bilinç kapalı
Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım
hayırPsikojen, locked-in synd, N-M paralizi,rigidite
Uygun yaklaşım
evet
Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil
Beyinsapı bulguları?
hayırLateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz?
Acil incelemeler
evet
BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz
Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler
BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama
Akut Konfüzyonel Durum
İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonel Durum
Hastanın uyanıklık durumundaki, zihinsel
içeriğindeki veya dikkatindeki herhangi bir
akut veya kronik değişiklik
İstanbul, Kasım 2011 72
Akut Konfüzyonel Durum
YBU’nde en nöroloji konsültasyon
istem nedeni bilinç durum değişikliği
veya konfüzyon / ajitasyon
İstanbul, Kasım 2011
Konfüzyon mu, Demans mı?
Akut konfüzyonel durum:
Bilinç ve dikkatin genel bozukluğu ile
karakterli, akut, geçici, dalgalanan, geri
dönme potansiyeline sahip organik
beyin bozukluğudur. Uyku-uyanıklık
döngüsü bozulmuştur.
İstanbul, Kasım 2011
Konfüzyon mu, Demans mı?
Demans
Bilinç ve dikkatin sağlam kaldığı,
hafıza ve kortikal fonksiyonlarda
bozukluğa neden olan ilerleyici
organik beyin bozukluğudur.
İstanbul, Kasım 2011
Akut Konfüzyonal Durum
Psikiyatrik olmayan etiyoloji ile akut genel
düşünce ve algılama bozukluğu
Fiziksel (organik) beyin sendromu
(OBS)sekonder gelişim
Bilinç düzeyinin bozulması ve dikkatsizlik
Hızlı dalgalanan seyir
Hiperaktif (ajite), hipoaktif ve karma formlarda
bulunur
İstanbul, Kasım 2011
Hazırlayıcı Faktörler
İleri yaş
Altta yatan erken evre deamnsdemans
Duyusal bozukluk (görme azlığı, işitme azlığı)
Hastanede bulunma nedeni medikal durum
Yüksek kan üre nitrojeni/ kreatinin oranı
(dehidratasyon)
Uykusuzluk
Çevresel faktörler (YBÜ – akut hastalık)
Geçirilmiş cerrahi….
İstanbul, Kasım 2011
Deliryum ile İlişkili İlaçlarDeliryum ile İlişkili İlaçlar Sedatifler- hipnotikler; Benzodiazepinler – toksiste /geri çekilme
Narkotikler - özellikle Demerol
Antikolinerjikler Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar
Antiparkinson ajanlar Kardiyak ilaçlar örneğin Digital
Diğerleri H2 blokerler – Lityum Steroidler – Antikonvülzanlar Metoklopramid
İstanbul, Kasım 2011
Tedavi
Hızla geri dönen problemlerin tanınması ve tedavisi (hipoksi, hipoglisemi, narkotik doz aşımı)
Oksijen tedavisi (hipoksi/CO zehirlenmesi), İlaçlar
Ajitasyonda Geriyatrik hastalarda daha düşük dozlar kullanın Haloperidol: (1-5 mg PO); 0.5-5 mg IV infüzyon Atipik antipsikotikler: ketiapin po Uzun etkili benzodiazepinden kaçının
YBÜ’nde Nöbet
İstanbul, Kasım 2011
Sorular
Tek nöbet? Tekrarlayıcı nöbet? SE? Altta yatan nörolojik sorun var mı? Sistemik nedenler nedir?
Enfeksiyon / sepsis Antibiyotikler – karbapenemler ve kinolonlar…
Arrest / CPR Metabolik imbalanslar (hiponatremi, üremi,
hepatik ytm…)
İstanbul, Kasım 2011
Sorular:
Ne yapılmalı – yapılmamalı?
Tek nöbet sonlanmış ise diazepam
VERME
En önemli nöbet tetikleyicisi: metabolik
sorunlar / sepsis
Kullanılan ilaçları gözden geçir (antibiyotik)
İstanbul, Kasım 2011
Sorular
Arrest / CPR sonrasında en sık
myoklonik nöbetler – oldukça dirençli
Fokal nöbet: altta yatan ve yeni gelişen
nörolojik sorun?
Nöbet sonrasında bilinç etkilenimi var
veya artmış ise: dikkat SE!!
Status Epileptikus
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi”
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus
Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus
“20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi” Konvulsif status epileptikus
Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua
Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel
İstanbul, Kasım 2011
NKSE
SE yalnızca bilinen epileptik hastada
OLMAZ – şüphe gerekir…
Hafif bilinç etkilenimi SE tek belirtisi
olabilir
YBÜ / acilde mutlaka EEG!
Neurology 2000; 54: 340-345; Pandian et al., 2004; Clin EEG Neurosci 2004; 35: 173-180; Crit Care Med 2007; 35:2830-2836; AAN 2010,
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
NYBÜ’de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004
Komalı hastaların %8’inde NKSE görülüyor
Towne et al., 2000
NKSE olan komadaki hastaların %70’inde “subtle” hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
%90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile
gösteriliyor Claaseen
et al., 2004
Jeneralize konvülzif nöbet %14-20
oranında NKSE ile devam ediyor
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite
ve mortalite yüksek değil
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE)
Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite
ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı
Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre
değişiyor
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”
Ajitasyon/agresyon
Anoreksi
Afazi/mutizm
Otomatizmalar
Göz kırpma
Katatoni
KomaKoma
KonfüzyonKonfüzyon
DeliriumDelirium
Bulantı-kusmaBulantı-kusma
AğlamaAğlama
NistagmusNistagmus
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Klinik Bulgular”
Perseverasyon Delüzyon Ekolali Kişilik değişikliği Şarkı söyleme Psikoz
Göz deviasyonu Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”
Belirtiler:EEG: Benzodiazepinlere yanıt:
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”
Belirtiler: Konvülzif hareketlerEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG ve klinik iyileşme
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”
? Belirtiler: KomaEEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG iyileşme
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Tanı”
? Belirtiler: Koma
? EEG: PLED, PEDBenzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası
EEG iyileşme
İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/IM
Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak
İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
Diazepam 20 mg PR/IV – Midazolam 10 mg
intranazal/bukkal/IM
Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile
karşılaşmayacak!!!
Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz
Levetirasetam IV / po: 2000mg/gün
Fenobarbital 20 mg/kg IV 50-100 mg/dak
İstanbul, Kasım 2011
SE Tedavisi
Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg)
- 0.05-2 mg/kg/saat cIV
Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg)
– 1-15 mg/kg/saat
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Komplikasyon”
Hastane komplikasyonları %39
enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik,
dermatolojik
Akut medikal hastalıkta %55
Epilepsili hastada %22
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”
Mortalite %18
Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27
Kriptojenik NKSE: %17
Epileptik hastada NKSE: %6
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Mortalite”
Varolan sistemik hastalık önemli
Hastanede akut komplikasyonlar önemli
Mental durum değişikliğinin derecesi
önemli
EEG bulguları ile bir ilişki yok
İstanbul, Kasım 2011
Nonkonvulsif Status Epileptikus“Epilepsi sekeli”
Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG’de lateralizasyon gösterenlerde
daha sık
İstanbul, Kasım 2011
Status Epileptikus “Kötü prognoz”
İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG’de burst supresyonların olması EEG’de periyodik lateralize edici
deşarjların olması (PLED)
İstanbul, Kasım 2011
Sonuç:
Bilinç bozukluğunda ayırıcı tanısı önemli
Hızlı ve ekip yaklaşımı önemli
Etiyolojiye yönelik tetkik ve erken tedavi
prognozu iyi yönde etkiler
İstanbul, Kasım 2011
Teşekkürler...