HASTA YHASTA YÖÖNETNETİİMMİİ VE VE KLKLİİNNİİKTE PROBLEM KTE PROBLEM

ÇÖÇÖZMEZME Doç. Dr. Nurver TurfanerDoç. Dr. Nurver Turfaner Aile Hekimligi ADAile Hekimligi AD

Aile Hekimliğinde Aile Hekimliğinde Problem Çözme Problem Çözme

Stratejilerinin Özellikleri Stratejilerinin Özellikleri

• Hastalık paternleri, toplumdaki hastalık Hastalık paternleri, toplumdaki hastalık paternlerine benzer.paternlerine benzer.Yüksek insidans: Akut, kısa süreli, geçici, Yüksek insidans: Akut, kısa süreli, geçici, kendini sınırlayankendini sınırlayanYüksek prevalans: KronikYüksek prevalans: Kronik

• * Hasta, aile hekimine başvurduğunda klinik * Hasta, aile hekimine başvurduğunda klinik tablo farklılaşmamış ve organize olmamıştır. tablo farklılaşmamış ve organize olmamıştır.

* Her tür sorun koşulsuz ele alınmalıdır. * Her tür sorun koşulsuz ele alınmalıdır.

İnsidans İnsidans

Bir yıl içinde yeni tespit edilen hasta Bir yıl içinde yeni tespit edilen hasta sayısı sayısı

PrevalansPrevalans

Toplumda belirli bir hastalığa sahip Toplumda belirli bir hastalığa sahip olanların sayısı (Eski ve yeni vakaların olanların sayısı (Eski ve yeni vakaların

toplamı) toplamı)

Farklılaşmamış TabloFarklılaşmamış Tablo

Hekim tarafından daha önce Hekim tarafından daha önce değerlendirilmemiş, kategorize değerlendirilmemiş, kategorize edilmemiş veya isimlendirilmemiş edilmemiş veya isimlendirilmemiş klinik durumklinik durum

Farklılaşmama nedenleriFarklılaşmama nedenleri* Hastalık geçici, akut, kendini sınırlayıcı, * Hastalık geçici, akut, kendini sınırlayıcı,

tanı almadan iyileşmektetanı almadan iyileşmekte* Hastalık sınırda veya ortada * Hastalık sınırda veya ortada * Hastalığın doğal seyri gereği * Hastalığın doğal seyri gereği

farklılaşmadan uzun süre aynı kalıyor (ör: farklılaşmadan uzun süre aynı kalıyor (ör: geçici görme bulanıklığı-multipl skleroz)geçici görme bulanıklığı-multipl skleroz)

* Hastalık, kişilik ve yaşam evreleri ile ilişkili * Hastalık, kişilik ve yaşam evreleri ile ilişkili (ör: kronik ağrı)(ör: kronik ağrı)

Organize Olmamış TabloOrganize Olmamış Tablo

Hasta, hekime geldiğinde Hasta, hekime geldiğinde şikayetlerinin neden-sonuç şikayetlerinin neden-sonuç

ilişkilerini bilmez ilişkilerini bilmez

Organize olmama nedenleriOrganize olmama nedenleri• Hasta aynı anda birden fazla sorun Hasta aynı anda birden fazla sorun

anlatıranlatır• Sorunlarda öncelik sırası yokturSorunlarda öncelik sırası yoktur• En önemli sorun en sona kalabilir En önemli sorun en sona kalabilir • En duyarlı sorun dolaylı veya metaforik En duyarlı sorun dolaylı veya metaforik

bir dille anlatılabilir bir dille anlatılabilir • Gerçek sorun ve hastalık aynı değildirGerçek sorun ve hastalık aynı değildir• Hasta gereksiz bilgiler verebilir Hasta gereksiz bilgiler verebilir

* Hekim, hastalığın erken döneminde doğru tanı * Hekim, hastalığın erken döneminde doğru tanı koyabilmelikoyabilmeli

* Hastayla sürekli ilişkisi olduğu için tanı * Hastayla sürekli ilişkisi olduğu için tanı koyabilecek yeterli zamanı varkoyabilecek yeterli zamanı var

* Düşündüğü tanının doğruluğunu gözlemleme * Düşündüğü tanının doğruluğunu gözlemleme imkanı varimkanı var

* Hekim öncelikli sorunu bulup çözümleyebilmeli * Hekim öncelikli sorunu bulup çözümleyebilmeli

Aile hekiminin klinikte Aile hekiminin klinikte problem çözerken iki problem çözerken iki

amacı varamacı var

* Ciddi, major ve yaşamı tehdit eden * Ciddi, major ve yaşamı tehdit eden durumları, minör durumlardan erken durumları, minör durumlardan erken dönemde ayırabilmek dönemde ayırabilmek

* Hastanın sorununu, biyopsikososyal * Hastanın sorununu, biyopsikososyal yaklaşımla ele alabilmek yaklaşımla ele alabilmek

Tanı koyma süreciTanı koyma süreci * Hekimin, hastadan bilgi alması* Hekimin, hastadan bilgi alması* Bunlara kendi tecrübelerini * Bunlara kendi tecrübelerini

eklemesieklemesi* Daha önceden belirlenmiş hastalık * Daha önceden belirlenmiş hastalık

paternleri ile ilişkilendirmesi paternleri ile ilişkilendirmesi

Tanı koymanın amaçlarıTanı koymanın amaçları• Tedaviyi planlayabilmek Tedaviyi planlayabilmek • Prognozu öngörebilmekPrognozu öngörebilmek• Etyoloji ve hastalık nedenlerini ve risk Etyoloji ve hastalık nedenlerini ve risk

faktörlerini anlayabilmek faktörlerini anlayabilmek • Atipik durumlar hakkında tahminde Atipik durumlar hakkında tahminde

bulunabilmek bulunabilmek • Diğer klinisyenlerle işbirliği, dil birliği ve Diğer klinisyenlerle işbirliği, dil birliği ve

iletişim iletişim

Klinikte karar verirken iki Klinikte karar verirken iki süreçsüreç

1. Genelleme süreci1. Genelleme süreci2. Bireyselleştirme süreci2. Bireyselleştirme süreci

* No two patients are the same * No two patients are the same * No two illnesses are the same * No two illnesses are the same

• Tanı koyma (sınıflandırma ve Tanı koyma (sınıflandırma ve isimlendirme), problem çözme isimlendirme), problem çözme sürecinin önemli bir parçasısürecinin önemli bir parçası

• Hekim kişisel ve çevresel şartları Hekim kişisel ve çevresel şartları birlikte ele alabilmelibirlikte ele alabilmeli

• Hekim risk, yarar, prognoz, etik gibi Hekim risk, yarar, prognoz, etik gibi kavramları içeren karmaşık ve zor kavramları içeren karmaşık ve zor kararlar alabilmelikararlar alabilmeli

• Hastayı karar verme sürecine dahil Hastayı karar verme sürecine dahil edebilmeliedebilmeli

Birinci basamakta Birinci basamakta konvansiyonel klasifikasyon konvansiyonel klasifikasyon

sistemi ile (ör: ICD-10) sistemi ile (ör: ICD-10) vakaların sadece %50’sine vakaların sadece %50’sine

tanı konabilirtanı konabilir

• Yurt dışı çalışmaYurt dışı çalışma• 62 aile hekimliği merkezi62 aile hekimliği merkezi• 163 hastada öksürük semptomu, 163 hastada öksürük semptomu,

akciğerlerde dinleme bulgularıakciğerlerde dinleme bulguları• Laboratuar veya görüntüleme yöntemi Laboratuar veya görüntüleme yöntemi

kullanılmamışkullanılmamış• 152 (%93) hastaya antibiyotik reçetesi 152 (%93) hastaya antibiyotik reçetesi

verilmiş verilmiş

SonuçSonuçHekim tanı ve tedavide, semptom ve Hekim tanı ve tedavide, semptom ve

bulguları kullanmakta bulguları kullanmakta

Hasta davranışının anlaşılması Hasta davranışının anlaşılması • Hasta neden geldi?Hasta neden geldi?• Gerçek geliş nedeni? (gizli gündem) (kapı Gerçek geliş nedeni? (gizli gündem) (kapı

tokmağındaki el sendromu)tokmağındaki el sendromu)• Neden bugün ve bu saatte geldi?Neden bugün ve bu saatte geldi?• Şikayetleri ile ne anlatmak istiyor?Şikayetleri ile ne anlatmak istiyor?• Nasıl bir dil ve anlatım kullanıyor? Nasıl bir dil ve anlatım kullanıyor? • Kendi sorunlarını nasıl algılıyor? Kendi sorunlarını nasıl algılıyor? • Esas sorun? Esas sorun? • Sorunların, koşullar ve yaşam evreleri ile ilişkisi?Sorunların, koşullar ve yaşam evreleri ile ilişkisi?

Hasta Davranış KategorileriHasta Davranış Kategorileri

• Tolerans sınırı (ağrı, rahatsızlık, yetersizlik Tolerans sınırı (ağrı, rahatsızlık, yetersizlik tolere edilemez)tolere edilemez)

• Kaygı sınırı (ör: hemoptizi)Kaygı sınırı (ör: hemoptizi)• Semptom olarak ortaya çıkan yaşam Semptom olarak ortaya çıkan yaşam

sorunlarısorunları• İdari nedenler (rapor, belge)İdari nedenler (rapor, belge)• Koruyucu hizmetlerKoruyucu hizmetler

Semptomun iki özelliğiSemptomun iki özelliği• Hastayı, hekime getirme gücü Hastayı, hekime getirme gücü

(kapasitesi) (hasta için önemi) (kapasitesi) (hasta için önemi) (iyatrotrofik stimulus) (ör: hemoptizi-(iyatrotrofik stimulus) (ör: hemoptizi-öksürük)öksürük)

• Semptom, bulgu veya testin Semptom, bulgu veya testin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif kestirim değerlerinegatif kestirim değerleri

Enfeksiyöz mononükleozis-Monospot testEnfeksiyöz mononükleozis-Monospot test

Monospot test

Pozitif

Negatif

Var Yok

EMN

17

3

69

911

ac

bd

Sensitivite = a a + c X 100

Spesifisite = d b + d X 100

(%85)

(%93)

A A değil A B

Acil Acil değil

Aile Hekimliğinde kullanılan kategori örnekleri

Üst SYE Alt SYE

Bakteriyelenf

Akut abdomen

Akut abdomen

değil Viralenf

Aktif romatizma

Aktif Romatizma

değilPsikojenik Organik

Kategorizasyonda Dikkat!Kategorizasyonda Dikkat!• Hastanın sorunu iki kategoride Hastanın sorunu iki kategoride

birden yer alıyor olabilir (ör: birden yer alıyor olabilir (ör: psikojenik ve organik ya da üst ve psikojenik ve organik ya da üst ve alt solunum yolları enfeksiyonu)alt solunum yolları enfeksiyonu)

• Zaman içinde kategori değiştirebilirZaman içinde kategori değiştirebilir

Crombie’nin eliminatif tanısıCrombie’nin eliminatif tanısı

Hastada hangi tanının olmadığına Hastada hangi tanının olmadığına kararkarar

vermekvermek

Problem çözme süreciProblem çözme süreci• Hekim sorunla karşılaşırHekim sorunla karşılaşır• En az 1, en çok , ortalama 2-5 hipotez En az 1, en çok , ortalama 2-5 hipotez

oluştururoluşturur• Araştırmaya başlar (öykü, FM, laboratuar, Araştırmaya başlar (öykü, FM, laboratuar,

görüntüleme, vs)görüntüleme, vs)• Teyit eden ve etmeyen kanıtları (ipuçlarını) Teyit eden ve etmeyen kanıtları (ipuçlarını)

araştırıraraştırır• Veriler, hipotezi teyit etmiyorsa hipotezi Veriler, hipotezi teyit etmiyorsa hipotezi

gözden geçirir, yeni hipotez oluşturur gözden geçirir, yeni hipotez oluşturur

İpuçları İpuçları

• Bilgi maddeleriBilgi maddeleri• Tek/MultipleTek/Multiple• Semptom (subjektif)/Bulgu (objektif) Semptom (subjektif)/Bulgu (objektif) • Kesin/Tahmini Kesin/Tahmini

Harekete geçiren olaylar (klinik, davranışsal)

Tanı süreci modeli

Hipotezler

Araştırma

Tedavi kararı

Takip

Tekrar değerlendir

Aile hekimliğinde hastalar erken Aile hekimliğinde hastalar erken dönemdedönemde

başvurdukları için başvurdukları için “semptomlar”“semptomlar” daha önemlidaha önemli

Aile hekimi, 10 yılda bir vaka görse bileAile hekimi, 10 yılda bir vaka görse bile (düşük prevalans hekimliği), baş ağrısı (düşük prevalans hekimliği), baş ağrısı

ileile gelen bir hastada subaraknoid gelen bir hastada subaraknoid

kanamayıkanamayı atlamamalıatlamamalı

Dikkatiniz için teşekkür Dikkatiniz için teşekkür ederimederim