Học phần 2 Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác ... Line ARV_VIE_FINAL.pdf · • Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa vào đơn vị nào

Tập huấn HIV Người lớn HAIVN, Học phần 2 Hướng dẫn Giảng viên Bài 11: Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác dụng phụ 231

Học phần 2 Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác dụng phụ

Tổng thời gian bài học: 105 phút

Mục đích: Mục đích của bài này là để cho học viên nâng cao hiểu biết về liều dùng và các tác dụng phụ của các thuốc ARV bậc hai có sẵn ở Việt Nam. Mục tiêu: Kết thúc bài học này, học viên sẽ có khả năng:

• Giải thích được các lựa chọn phác đồ bậc 2 dựa vào các phác đồ bậc một thất bại • Mô tả được các tác dụng phụ thường gặp của các thuốc phác đồ bậc 2

Tổng quan bài học

Bước Thời gian Hoạt động/

Phương pháp Nội dung Nguồn lực cần thiết

1 5 phút Trình bày Giới thiệu, Mục tiêu học tập (Slide 1-2) Máy chiếu và máy tính xách tay

2 5 phút Trình bày, Thảo luận

Tổng quan về các thuốc ARV bậc hai ở Việt Nam (Slide 3-5)

Máy chiếu và máy tính xách tay

3 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: TDF, 3TC, và AZT (Slide 6-16)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.1

4 15 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: ABC và DDI (Slide 17-25)

Máy chiếu và máy tính xách tay

5 20 phút Trình bày Các thuốc ARV bậc hai: PI (Slide 26-36)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu phát tay M2S11.2

6 35 phút Nghiên cứu trường hợp

Các thuốc ARV bậc hai trong thực hành lâm sàng (Slide 37)

Máy chiếu và máy tính xách tay Tài liệu thực hành M2S11.3

7 5 phút Trình bày Những điểm chính (Slide 38-39) Máy chiếu và máy tính xách tay

Nguồn lực cần thiết

• Bảng lật, giấy, bút viết bảng và băng dính che • Máy chiếu và máy tính xách tay • Các Slide • Tài liệu phát tay M2S11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine • Tài liệu phát tay M2S11.2: Liều dùng và tác dụng phụ của Indinavir (IDV) • Tài liệu thực hành M2S11.3: Các ca bệnh tình huống ARV bậc hai


Mở bài

Chỉ dẫn cho giảng viên: Bước 1 (5 phút)

Trình bày Slide 1-2 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày.

Sli

de

1 M2-11-Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác

dụng phụ-VIE

HAIVN Học phần 2, Chỉnh sửa tháng 4/2012

Sli

de

2



Trình bày Slide 3-5 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên để định hướng trình bày và thảo luận.

Sli

de

3

Sli

de

4 Lưu ý rằng slide này động. Không bấm chuột

qua các câu trả lời trên slide cho đến SAU

KHI hỏi học viên các câu hỏi “Những phác

đồ bậc 2 nào được khuyến cáo dựa trên các

phác đồ bậc 1 liệt kê trong bảng?”.

DÀNH thời gian để các học viên suy nghĩ, sau

đó yêu cầu người xung phong để giải thích

câu trả lời của mình.

Sli

de

5 GIỚI THIỆU các thuốc điều trị bậc 2 có sẵn với

tên gốc và tên viết tắt của chúng.

LƯU Ý rằng:

• Trong chương trình điều trị của chính phủ, LPV/r

(tên thương mại là Aluvia và Kaletra) là loại

thuốc PI duy nhất sẵn có.

• Indinavir được sản xuất ở Việt Nam và có thể

được sử dụng cho những bệnh nhân ngoài chương

trình miễn phí, vì thế có thể có ích nếu xem qua

loại thuốc này.



Trình bày Slide 6-16 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu phát tay M2S11.1 để định hướng trình bày.

Sli

de

6

Sli

de

7

Sli

de

8


Sli

de

9 GIẢI THÍCH rằng TDF thường dung nạp rất tốt.

Tác dụng phụ chính là nhiễm độc thận, nhưng

không phổ biến (<1-2%).

GIẢI THÍCH rằng nhiễm độc thận do TDF nói

chung xảy ra ở những bệnh nhân đã có bệnh về

thận, các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận (ví

dụ như. Tiểu đường), hoặc ở những bệnh nhân

đang dùng các thuốc khác độc cho thận (ví dụ

như. aminoglycosides)

Sli

de

10 GIẢI THÍCH rằng khi sử dụng TDF độ thanh

thải creatinine cần được tính toán để xác định

liều đúng cho từng bệnh nhân

• Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa vào

đơn vị nào mà phòng xét nghiệm của anh/chị sử

dụng để báo cáo kết quả về creatinine.

CHỈ học viên tham khảo Tài liệu phát tay

M2S11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

để xem công thức tính toán độ thanh thải

creatinine.

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam, năm 2009

Sli

de

11


Sli

de

12 CHỈ RA rằng Lamivudine hay 3TC được dùng

trong cả phác đồ bậc 1 và bậc 2


HIV/AIDS, Bộ y tế, Việt Nam. Tháng 8 năm

2009

Sli

de

13 NHẤN MẠNH rằng Lamivudine thường dung

nạp rất tốt với ít tác dụng phụ.

Sli

de

14

GIẢI THÍCH rằng AZT đôi khi được dùng như

là thành phần của phác đồ bậc 2. Nó sẽ được

trình bày ngắn gọn ở đây vì đã trình bày chi tiết

trong Học phần 1, Bài 11: Liều dùng và tác

dụng phụ của điều trị ARV bậc một.


Sli

de

15 ÔN LẠI ngắn gọn liều dùng của AZT


HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

.

Sli

de

16 ÔN LẠI các tác dụng phụ của AZT

GIẢI THÍCH rằng tác dụng phụ phổ biến nhất

của AZT là buồn nôn, nôn, và đau đầu. Những

triệu chứng này thường sẽ hết cùng với việc tiếp

tục sử dụng thuốc và điều trị các triệu chứng.



Tài liệu phát tay M2S11.1: Tính toán độ thanh thải Creatinine

Độ thành thải Creatinine (CrCl) cần được tính toán cho từng bệnh nhân trước khi kê đơn Tenofovir (TDF) để xác định liều phù hợp. Công thức để tính toán độ thanh thải creatinine phụ thuộc vào đơn vị mà phòng xét nghiệm của anh/chị dùng báo cáo kết quả creatinine.

Tính toán ước lượng độ thanh thải Creatinine dựa vào Creatinine trong huyết thanh:

Nếu Creatinine huyết thanh là đơn vị mg/dl, thì sử dụng công thức Cockcroft-Gault với đơn vị là mg/dl:

Nếu Creatinine huyết thanh đơn vị là μmol/l, thì:

• Đổi umol (micromoles)/l của creatinine thành mg/dl (bằng cách chia cho 88) và sử dụng công thức ở trên hoặc

• Dùng công thức Cockcroft-Gault đơn vị μmol/l





Sli

de

17

Sli

de

18

GIỚI THIỆU tên thương mại phổ biến của

ABC là Ziagen

GIẢI THÍCH kỹ hơn dòng đầu tiên: • ABC có thể được cho 600 mg 1 lần/ngày (thực

hành trên thế giới)

NHẤN MẠNH rằng những bệnh nhân có phản

ứng quá mẫn không bao giờ dùng lại ABC bởi vì

điều này tiềm ẩn tác dụng phụ nặng. Các slide

tiếp theo sẽ nói rõ về phản ứng quá mẫn với ABC


HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm 2009

Sli

de

19

GIẢI THÍCH rằng quá mẫn với ABC liên quan

đến dấu ấn (marker) di truyền HLA-B*5701. Ở

một số nước, bệnh nhân được sàng lọc tự tồn tại

của marker này trước khi khởi động ABC.

NHẤN MẠNH rằng quá mẫn với ABC là một

tác dụng phụ nặng tiềm ẩn; đặc biệt nếu tiếp tục

bất chấp các triệu chứng tiến triển hoặc tái phát ở

những bệnh nhân đã có phản ứng với ABC trước

đó.


Sli

de

20 GIẢI THÍCH rằng phát ban liên quan đến ABC

thường nhẹ và thường không phải là triệu chứng

ưu thế.

• Điều này tương phản với phát ban nổi trội do

phản ứng quá mẫn với Cotrim hoặc NVP

GIẢI THÍCH rằng các kết quả xét nghiệm bất

thường không đặc hiệu, nhưng có thể bao gồm:

• Giảm bạch cầu, thiếu máu, giảm tiểu cầu

• Tăng nồng độ men aminotransferase, ni tơ, u rê

máu ,creatinine, men lactate dehydrogenase

Sli

de

21 CŨNG GIẢI THÍCH rằng xác suất quá mẫn

với abacavir tăng khi tồn tại các triệu chứng lâm

sàng nhiều hơn

Sli

de

22

GIẢI THÍCH rằng xử trí quá mẫn với ABC bao

gồm: • Dừng abacavir (cùng với các thuốc kháng retro

vi-rút khác) và tiến hành chăm sóc hỗ trợ.

• Corticosteroid chưa được chứng minh mang lại

lợi ích trong hoàn cảnh này.

GIẢI THÍCH rằng những trường hợp quá mẫn

nặng có thể cần phải cho nhập viện.


Sli

de

23

Sli

de

24 GIỚI THIỆU rằng tên thương mại phổ biến của

ddI là Videx

GIẢI THÍCH rằng có 2 dạng trình bày của ddI:

1. Có chất đệm: cho ddI dạng viên lớn tan trong

nước. Những viên này chứa chất đệm rất đặc hiệu

làm thay đổi pH của dạ dày một cách chính xác

cho phép thuốc được hấp thụ. Nếu như thuốc

uống cùng với thức ăn trong dạ dày, thì chất đệm

không tác động chính xác và ddI không được hấp

thụ hoàn toàn.

2. Bao tan trong ruột (EC): ddI được bảo vệ chống

lại sự phá hủy của axit của dạ dày bằng cách sử

dụng một lớp vỏ bọc các hạt trong bao con

nhộng. Bao tan trong ruột sẽ tan ra khi những hạt

vào trong ruột non, vị trí mà thuốc được hấp thụ.

ddI dạng EC có thể nuốt không nhai hay hòa tan

vào trong nước.


HIV/AIDS, Bộ Y tế, Việt Nam, tháng 8 năm

2009 .


Sli

de

25 GIẢI THÍCH rằng phác đồ có chứa đồng thời

ddI và d4T có độc tính nhiều hơn chỉ dùng một

trong hai thuốc. Vì thế không nên sử dụng kết

hợp này.

GIẢI THÍCH rằng hầu hết các tác dụng phụ của

ddI giống với của d4T, nhưng có lẽ ít gặp hơn.

Có một ngoại lệ là viêm tụy thường gặp hơn đối

với ddI.

GIẢI THÍCH rằng bệnh gan nặng đã xảy ra đối

với những bệnh nhân dùng ddI và có thể do

nhiễm toan lắc-tic cùng với gan nhiễm mỡ hoặc

tăng áp lực tĩnh mạch cửa không xơ gan.

• Dừng ddI nên được xem xét ở những bệnh nhân

có biểu hiện các dấu hiệu suy gan.



Trình bày Slide 26-36 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và tài liệu phát tay M2S11.2 để định hướng trình bày.

Sli

de

26

NHẮC LẠI cho học viên về các thuốc PI có sẵn

ở Việt Nam:

• Trong chương trình điều trị của chính phủ, chỉ có

LPV/r (tên thương mại là Aluvia và Kaletra) sẵn

có.

• Indinavir được sản xuất ở Việt Nam và có thể

được sử dụng cho những bệnh nhân ngoài chương

trình miễn phí. Vì thế, sẽ có ích cho họ nếu biết

về thuốc đó, bởi vì có thể gặp những bệnh nhân

dùng thuốc đó

CHỈ học viên tham khảo Tài liệu phát tay

M2S11.2: Liều dùng và tác dụng phụ của

Indinavir (IDV) để biết thêm thông tin về

Indinavir trong trường hợp họ cần phải tra cứu về

nó.

Sli

de

27

GIỚI THIỆU rằng Aluvia và Kaletra là tên

thương mại của LPV/r. Aluvia có sẵn ở Việt

Nam

GIẢI THÍCH rằng LPV/r chứa 2 thuốc :

lopinavir và ritonavir. • Cả 2 thuốc đều thuộc loại thuốc ức chế men

protease

• ritonavir cho với liều rất thấp không tác dụng

khác kháng lại HIV.

• Chức năng của ritonavir ức chế chuyển hóa của

lopinavir và tạo nên nồng độ thuốc LPV cao trong

ngày.

• Dạng kết hợp 2 thuốc là quan trọng và giải thích

nhiều tương tác thuốc phức tạp (trao đổi sau)

quan trọng mà bác sỹ cần biết.


Sli

de

28 GIẢI THÍCH rằng ritonavir được dùng với liều

một mình hầu như không có tác dụng kháng retro

vi-rút. Tuy nhiên, kết hợp với một thuốc PI

khác, nó có tác dụng mạnh lên chuyển hóa của

thuốc đó – tác dụng tăng cường.

GIỚI THIỆU rằng các slide tiếp theo mô tả

ngắn gọn dược động học của RTV và lý do tại

sao nó được đồng trình bày với LPV.

Sli

de

29 CHỈ học viên tham khảo Học phần 2, Bài 7:

Dược động học và tương tác thuốc để biết thêm

chi tiết về các chất ức chế CYP 450.

GIẢI THÍCH rằng Ritonavir làm tăng nồng độ

của các PI khác bằng cách ức chế enzym

Cytochrome P450. Điều này được gọi là “tăng

cường” có nghĩa là nâng lên hay làm mạnh thêm

trong tiếng Anh.

Sli

de

30

GIẢI THÍCH rằng biểu đồ giải thích sự khác

nhau giữa cho LPV không có RTV tăng cường

và cho LPV/r tăng cường

• Đường chấm chỉ LPV không tăng cường. LPV

không tăng cường có nồng độ đáy thấp làm tăng

cơ hội kháng thuốc và nồng độ đỉnh cao làm tăng

nguy cơ tác dụng phụ và độc tính.

• Đường liền chỉ LPV được tăng cường. LPV được

tăng cường có nồng độ ổn định hơn không có

đỉnh cao hay đáy thấp. Điều này làm cho ít tác

dụng phụ, ít nguy cơ kháng thuốc và cần dùng

thuốc ít hơn.

LƯU Ý:

• TrụcY: nồng độ Lopinavir trong huyết tương

• Trục X: thời gian (giờ)


Sli

de

31 GIẢI THÍCH rằng LPV/r nói chung dung nạp

rất tốt. Tuy nhiên một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân biểu

hiện một vài tác dụng phụ với LPV/r. Những tác

dụng phụ này có thể phân chia thành các tác

dụng phụ dài hạn hoặc ngắn hạn

GIẢI THÍCH thêm về cách xử trí các tác dụng

phụ ngắn hạn của LPV/r. Bởi vì nó là PI duy

nhất sẵn có ở Việt Nam, rất quan trọng trong việc

xử trí các tác dụng phụ ngắn hạn, đặc biệt vì hầu

hết các bệnh nhân có thể dung nạp thuốc theo

thời gian.

Tiêu chảy:

• Tiêu chảy rất hay gặp khi dùng LPV/r.

• Nó sẽ cải thiện sau vài tuần dùng thuốc.

• Nó có thể xử trí được cùng với thuốc chống tiêu

chảy, như là loperamide.

Buồn nôn, Nôn:

• Ít gặp hơn so với tiêu chảy

• Uống thuốc lúc ăn có thể giúp ích

• Có thể dùng thuốc chống nôn như

metoclopramide (10mg tối đa 3 lần/ngày)

Sli

de

32

GIẢI THÍCH rằng các tác dụng phụ này thường

gặp đối với hầu hết các thuốc ức chế men

protease hiện có.


Sli

de

33

GIẢI THÍCH rằng phân bố lại chất béo (loạn

dưỡng mỡ) ảnh hưởng số lượng lớn 30-40% bệnh

nhân HIV điều trị phác đồ ARV mạnh. Nó liên

quan đến những vùng mỡ tích tụ và những vùng

mỡ mất đi; điển hình là sự kết hợp cả hai.

MÔ TẢ và CHỈ RA tích tụ mỡ ở vùng

thân/bụng và vùng cổ lưng ở 2 bức ảnh trên slide.

Slide lấy từ Bs. Cecilia Shikuma

Sli

de

34 NHẤN MẠNH rằng loạn dưỡng mở khó điều trị.

Cách điều trị tốt nhất là chuyển đổi sang một

thuốc không PI (chẳng hạn là thuốc NNRTI),

nhưng ở Việt Nam hầu hết bệnh nhân điều trị

bằng các thuốc PI đều đã thất bại với các thuốc

ARV bậc một với NNRTI hoặc không dung nạp

NNRTI.

Sli

de

35

DANH MỤC bộ xét nghiệm lipid:

• Cholesterol

• LDL

• HDL

• Triglyceride

NHẤN MẠNH rằng những bệnh nhân đang điều

trị PI nên sàng lọc đường huyết lúc đói và bộ xét

nghiệm lipid ít nhất một năm một lần. Điều trị

giống như đối với những bệnh nhân không nhiễm

HIV.


Sli

de

36 NHẤN MẠNH rằng tương tác thuốc là một chủ

đề rất quan trọng đối với LPV/r.

GIẢI THÍCH rằng tương tác thuốc quan trọng

nhất ở Việt Nam là tương tác với Rifampin.

• Nồng độ LPV giảm xuống 75% khi dùng cùng

với Rifampin

• Vì vậy, Aluvia không nên cho cùng rifampin.

• Nếu rifampin và Aluvia phải dùng cùng nhau,

ritonavir có thể cho thêm để tăng thêm nồng độ

của LPV. Điều này chỉ nên làm ở các bệnh viện

tuyến trên.

GIẢI THÍCH rằng một tương tác quan trọng

tiềm ẩn khác là với methadone

• Nồng độ methadone giảm cùng với Aluvia.

• Thông thường điều này không dẫn đến hội chứng

cai và thường liều dùng của methadone không

cần phải điều chỉnh.

• Tuy nhiên, những bệnh nhâ đang uống kết hợp

cần được theo dõi sát các dấu hiệu cai và nhu cầu

cần điều chỉnh liều methadone.



Tài liệu phát tay M2S11.2 Liều dùng và tác dụng phụ của Indinavir (IDV)

1. Liều dùng:

Liều dùng cho người lớn

• 800 mg 8 giờ một lần

• IDV/r: 400/100 mg 2 lần/ngày

Hạn chế thức ăn

• Không được tăng cường: 1 giờ trước hoặc 2 giờ sau bữa

ăn

• Bữa ăn ít béo hoặc váng sữa có thể chấp nhận

• Phải uống > 1,5 lít nước/ngày để phòng ngừa sỏi thận

Khác

• Tốt nhất là cho với ritonavir để tăng cường

• Hạn chế thức ăn áp dụng chỉ với IDV không được tăng

cường

• Crixivan là tên thương mại của Indinavir

2. Tác dụng phụ:

Sỏi thận: 12% người lớn uống IDV.

o Sỏi thận là tác dụng phụ hay gặp nhất của IDV, tư vấn bệnh nhân uống ít nhất 1,5 lít nước mỗi ngày để giảm nguy cơ mất nước và hình thành sỏi.

Không dung nạp tiêu hóa: o Buồn nôn, nôn, tiêu chảy

Tăng bilirubin máu: o Thường không có ý nghĩa lâm sàng

Lâu dài: tác dụng phụ lâu dài của IDV giống như của các PI khác.

o Loạn dưỡng mỡ: tái phân bố mỡ o Mỡ máu cao: tăng cholesterol, triglyceride o Rối loạn đường huyết: kháng insulin, tăng đường huyết, bệnh tiểu đường




Trình bày Slide 37 sử dụng ghi chú dành cho giảng viên và Tài liệu thực hành M2S11.2 để định hướng hoạt động nghiên cứu trường hợp.

Sli

de

37 CHIA học viên thành các nhóm 3-4 người.

CHỈ họ đến Tài liệu thực hành M2S11.3: Tình

huống ca bệnh điều trị ARV bậc hai.

CHO họ 20 phút để tìm hiểu kĩ ca bệnh, sau đó

tập hợp thành nhóm lớn và để họ báo cáo kết quả

của mình.



Tài liệu thực hành M2S11.3: Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai

Nghiên cứu trường hợp điều trị ARV bậc hai

Câu hỏi: 1. Những xét nghiệm đánh giá ban đầu nào cần được thực hiện trước khi chuyển sang phác

đồ bậc hai?

Trước khi chuyển sang phác đồ bậc hai, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm để làm cơ sở trước khi phác đồ mới bắt đầu. Bệnh nhân khởi động điều trị TDF cần có nồng độ creatinine và bệnh nhân điều trị LPV/r cần có bảng lipid và glucose. Ngoài ra, là ý tưởng tốt khi có số lượng tế bào CD4 gần đây và xét nghiệm chức năng gan (ALT).

Câu hỏi: 1. Anh/chị nên khuyến cáo liều dùng TDF nào?

(Chỉ học viên tham khảo Tài liệu phát tay M2S11.1 để xem công thức tính toán độ thanh thải creatinine và xem slide số 10 để kê đơn TDF) Dùng công thức trong Tài liệu phát tay M2S11.1, một bệnh nhân 28 tuổi với cân nặng là 55 kg và nồng độ creatinine 170 μmol/l có CrCl ước lượng khoảng 48 ml/min. Bệnh nhân này vì thế nên uống liều TDF 300 mg 2 ngày một lần.

Trường hợp 1 Một người đàn ông 28 tuổi đã được khẳng định thất bại điều trị và được chuyển sang điều trị phác đồ bậc hai. Bác sỹ điều trị có kế hoạch khởi động phác đồ

TDF, 3TC, LPV/r.

Hướng dẫn nghiên cứu trường hợp: 1. Chọn người trình bày cho nhóm của anh/chị. Người trình bày sẽ chia sẻ quyết định

và câu trả lời của nhóm anh/chị với nhóm lớn hơn. 2. Chọn người ghi chép lại cho nhóm của anh/chị. Người ghi chép có thể viết lên giấy

hoặc trên bảng lật 3. Thảo luận trường hợp cùng nhau và trả lời các câu hỏi liên quan khi anh/chị được

hỏi.

Trường hợp 1, Phần 2 Kiểm tra ban đầu, creatinine của bệnh nhân là 170 μmol/l. Cân nặng của anh ta là 55 kg.


Câu hỏi: 1. Anh/chị nghi ngờ nguyên nhân gì gây nên các triệu chứng của cô ấy?

Bệnh nhân có khả năng nhất là quá mẫn với abacavir. Các triệu chứng xuất hiện

trong vòng 6 tuần điều trị abacavir. Các triệu chứng bao gồm cả thực thể và cơ quan

đặc hiệu (đặc biệt là các triệu chứng về tiêu hóa), và các triệu chứng càng nặng thêm

sau mỗi liều tiếp theo. Những đặc điểm này gợi lên nghi ngờ cao về quá mẫn với

ABC.

2. Anh/chị xử trí bệnh nhân này như thế nào?

Xử trí phản ứng quá mẫn bao gồm dừng abacavir (cùng với các thuốc kháng

retrovirus khác) và cung cấp chăm sóc hỗ trợ. Corticosteroid chưa được chứng minh

mang lại lợi ích trong hoàn cảnh này. Các triệu chứng thường cải thiện trong vòng

vài ngày sau dừng thuốc ABC. Mạo hiểm lại với abacavir có liên quan đến những

phản ứng đe dọa tính mạng, bao gồm sốc phản vệ, giảm huyết áp, giảm chức năng

thận, và suy hô hấp. Những bệnh nhân có phản ứng quá mẫn với abacavir không bao

giờ nên mạo hiểm lại lần nữa với abacavir.

Trường hợp 2 • Một bệnh nhân nữ 28 tuổi có số lượng CD4 là 180 được điều trị phác

đồ bậc hai với ddI, ABC, và Aluvia (LPV/r) sau khi được chẩn đoán thất bại điều trị với phác đồ bậc một.

• Hai tuần sau khi thay đổi phác đồ điều trị ARV, cô ấy có biểu hiện sốt, khó chịu, buồn nôn, và nôn.

• Các triệu chứng nổi trội nhất nhiều giờ sau mỗi liều abacavir và các triệu chứng có vẻ tiến triển xấu hơn sau mỗi liều.

• Khi khám anh/chị có lưu ý thấy phát ban dát sần nhỏ.

Trường hợp 3 • Bệnh nhân nam 27 tuổi được chẩn đoán là thất bại điều trị; số lượng

CD4 là 45

• Trước khi khởi động phác đồ bậc hai, tuy nhiên, anh ta mắc Lao phổi BK+

• Anh ta được chuyển đến viện Lao và điều trị với phác đồ RHEZ. • Anh ta bây giờ đã được chuyển lại phòng khám ngoại trú HIV để xử trí

điều trị ARV.


Câu hỏi: 1. Lo ngại chính liên quan đến Lao và phác đồ điều trị ARV bậc hai là gì?

Lo ngại chính là tương tác thuốc giữa Rifampin và Lopinavir có thể dẫn đến nồng độ

Lopinavir thấp. Nồng độ Lopinavir bị giảm đến 75%. Điều này có nghĩa là bệnh

nhân sẽ có nguy cơ phát triển kháng thuốc với các thuốc ARV phác đồ bậc hai do

phác đồ không tối ưu nếu rifampin và LPV/r được dùng cùng nhau với liều tiêu

chuẩn.

2. Anh/chị xử trí bệnh nhân này như thế nào?

Xử trí bệnh nhân này phức tạp. Sử dụng phác đồ ARV bậc hai tiêu chuẩn sẽ có nguy

cơ thất bại điều trị do nồng độ LPV trong máu thấp. Bệnh nhân nên được chuyển đến

tuyến tỉnh hoặc trung ương để xử trí lopinavir “gấp đôi liều” hoặc “siêu tăng

cường”. LPV siêu tăng cường, ritonavir cộng thêm được cho để tăng cường nồng độ

của LPV lên để bù cho nồng độ thấp hơn trong máu gây ra bởi rifampin. Bệnh nhân

phải được theo dõi chặt chẽ do nguy cơ độc gan và những tác dụng phụ tiêu hóa nặng

với phác đồ này.

Một tùy chọn khác là chờ đợi đến khi giai đoạn tấn công Lao hoàn thành và sau đó

chuyển đổi bệnh nhân sang phác đồ ARV bậc hai với TDF, 3TC, LPV-r (với HE

trong pha điều trị Lao duy trì). Tuy nhiên, chúng ta biết rằng trì hoãn phác đồ ARV

hiệu quả ở bệnh nhân có đồng nhiễm Lao dẫn đến tỉ lệ tử vong cao hơn và vì thế có

thể đây không phải là phương án tốt nhất.

Phác đồ 3 thuốc NRTI được khuyến cáo bởi Bộ Y tế trong một số tình huống nhưng

không nên áp dụng trong trường hợp này. Với thất bại điều trị được khẳng định, bất

kỳ phác đồ 3 thuốc NRTI nào cũng sẽ rất yếu để đạt được sự ức chế vi-rút





Sli

de

38

Sli

de

39


Documents

Học phần 2 Bài 11 Điều trị ARV bậc 2: Liều dùng và tác ... Line ARV_VIE_FINAL.pdf · • Công thức tính độ thanh thải creatinine dựa vào đơn vị nào