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8/18/2019 Hcl -Examen Clínico General
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Cirugía Estomatológica enAdultos I
CD. Erick M. Boy
Lazoni
Historia
Clínica
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- ¿CM! "ABE#$
- ¿ESTAMOSPREPARADOS?- ¿CUÁL FUE EL
ERROR?
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%I"&!#IA CL'(ICA
• Doc. M)dico legal usado *or el *ersonal del+rea de la salud. Este doc. Contiene larealización de la ,ase cognoscitia de larelación m)dico-*aciente así mismo datos*ersonales de este /ue llearan al an+lisis o
síntesis0 conocidos como diagnóstico y tto.• Documento legal *ara el reconocimiento
,orense o ar1itra2es *enales0 *or lo cual elcontenido tiene /ue ser er+s 0 escrito conclaridad0 el d30 *lan tto0 *osi1lescom*licaciones y ariaciones0 así mismo lasindicaciones a seguir del *cte.0 *ara lograr losresultados *reistos.
• Documento m)dico legal0 /ue recogein,ormación ordenada0 com*leta y *recisa dela e3*eriencia /ue el odontólogo o1tiene desu relación directa con los *ctes.
• 4 E3*ediente M)dico 5documento uniersal0donde de1e /uedar registrada toda laactuación *ro,esional 1rindada al *cte. La %CL
siem*re esta acom*a6ada de e3+menesau3iliares7 #30 E3. La10 certi8cados0 in,ormesde interconsulta0 modelos.
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9A#&E" DE LA %I"&!#IA
CL'(ICA
I. Anamnsis
!. Filiaci"n.
#.Moti$o % cons<a.'.En(rm%a% Act&al.
-Inicio.
-Eolución.
-Actualidad.
).Antc%nts %l*acint.• 9atológicos0 :uir;rgicos0
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• 9A&!L!=IC!"7 • :?I#?#=IC!"7
*
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• =I(EC!-!B&IC!"7 *
E"&!MA&!L=IC!"7
* "!CI!-EC!!(MIC!"7
* %BI&!"7
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• EAME( CL'(IC!=E(E#AL• E3amen
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+ALORES ,ORMALES DE FRECUE,CARESPRATORA
=#?9! E&#E!
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+ALORES ,ORMALES PRES/, ARTERAL
CA&E=!#'A 9A "I"&LICAmm%gF
9A DIA"&LICAmm%gF
/PTMA 0!#1 2 031
,ORMAL 0!'1 2 034
,ORMAL ALTO !'1-!'5 2 34-35
%I9E#&E("I( QKH QOH
E"&ADI! K KH-KO OH-OO
E"&AD'! J KNH-KO KHH-KHO
E"&AD'! G QKPH QKKH
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• EAME( #E=I!(AL• E3amen de ca1eza y
cuello.• 9iel y ,aneras.• E3amen
estomatológico
-
!dontograma.- &e2idos 1landos.
Diagnóstico:Plan de tratamiento.
Evolución
Epicrisis. – Firma (pcte)
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9ara MemorizarRR
• La %Cl 0 es un documento medico legal0 muy im*ortante0 enel cual el *ersonal de salud registrar+ los datos *ersonalesdel *aciente0 /ue nos serir+n como re,erencias *ara
esta1lecer un diagnóstico y *lan de tratamiento *ara cada*aciente.
• Es di,ícil sa1er con e3actitud 0 /ue *aciente *uededesencadenar un caso de ?#=E(CIA y@o EME#=E(CIA0 *orlo tanto de1emos estar listos *ara actuar en caso sucedaestos acontecimientos.
• A*licar los conocimientos ad/uiridos a la >ora de llenar la%CL0 tratando de o1tener la mayor in,ormación del *aciente.
• ?na >istoria Bien llenada0 *uede eitar0 *oner en riesgo anuestros *acientes.
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#E
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M?C%A" =#ACIA"R
“ Para desembarcar en la isla de la sabiduría hayque navegar en un océano de dudas”
Sócrates.