HEALTH CHOICE GENERATIONS 2018 AVISO DE · PDF fileEl área de servicio del Plan 002 de Hea lth Choice Generations incluye a los siguientes condados: Apache, Coconino, Gila, Maricopa,

El área de servicio del Plan 002 de Health Choice Generations incluye a los siguientes condados: Apache, Coconino, Gila, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima y Pinal.

El plan de necesidades especiales Health Choice Generations HMO SNP (SNP, por sus siglas en inglés) es un plan de atención coordinada con un contrato de Medicare y un contrato con el programa Arizona Medicaid. La inscripción en el SNP de la HMO de Health Choice Generations depende de la renovación de los contratos.

H5587_2018_1_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/9/2017

HEALTH CHOICE GENERATIONS HMO SNP

2018 AVISO DE CAMBIO ANUAL

La discriminación es contra la ley

Health Choice Generations HMO SNP cumple con las leyes federales de derechos civiles

aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Health Choice Generations HMO SNP no excluye a las personas ni las trata de forma diferente

debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Health Choice Generations HMO SNP:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se

comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:

○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.

○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos

accesibles, otros formatos).

• Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés,

como los siguientes:

○ Intérpretes capacitados.

○ Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Yohance DeHorney.

Si considera que Health Choice Generations HMO SNP no le proporcionó estos servicios o lo

discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad

o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Yo Hance De Horney, Coordinador de

Derechos Civiles, 410 N. 44th Street, Ste. 900, Phoenix, AZ 85008, Teléfono: 1-800-656-8991

ext.4617 (TTY: 711), Fax: 480-760-4739, Email: [email protected]. Puede

presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda

para hacerlo, Yo Hance De Horney, Coordinador de Derechos Civiles está a su disposición para

brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil

Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services

(Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de

Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o

por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human

Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

mailto:[email protected]

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Health Choice Generations HMO SNP complies with applicable Federal civil rights laws and

does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.

Health Choice Generations HMO SNP cumple con las leyes federales de derechos civiles

aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Health Choice Generations HMO SNP bik’ehgo h0ji[‘9n7g77 bidadeeti’7g77 W11shindoon t’11 1t’4

bil1’ashdla’ii bee b1 1dahaazt’i’7g77 bibee haz’32nii d00 doo ak’7j8’ nits1h1kees da d77 ninahj8’

a[‘33 dadine’4, dine’4 bik1g7 1t’eh7g77, bin11hai’7g77, nazhnit[‘ago da, 47 doodaii’ asdz1n7 d00 din4

1t’eh7g77.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to

you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).

ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística.

Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).

D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11

jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-656-8991 (TTY: 711)

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Multi-Idioma Insertar

Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Español (Spanish): ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Diné Bizaad (Navajo): D77 baa ak0 n7n7zin: D77 saad bee y1n7[ti’go Diné Bizaad, saad bee 1k1’1n7da’1wo’d66’, t’11 jiik’eh, 47 n1 h0l=, koj8’ h0d77lnih 1-800-656-8991 (TTY: 711.)

(Chinese): 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-800-656-8991（TTY：711）。

(Vietnamese): CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-800-656-8991 (TTY: 711).

:(Arabic)

Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Korean: 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수

있습니다. 1-800-656-8991 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-800-656-8991 (ATS : 711).

German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-800-656-8991 (TTY: 711).

Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-800-656-8991 (телетайп: 711).

Japanese: 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。

1-800-656-8991（TTY: 711）まで、お電話にてご連絡ください。

:Persian

:Syriac ܐ ܪ ܗ ܚܬܘ ܢ ܐ ܢ: ܙܘ ܐ ܐ ܬܘ ܢ ܟ ܡܝ ܡܙ ܢ ܐ ܗ ܐ ܠ ܫ ܝ ܪ ܬܘ ܬܘ ܢ، ܐ ܨܝ ܬܘ ܢ ܡ ܒܠܝ ܐ ܕܩ ܬ ܠܡ ܐ ܚ ܪܬ ܝ ܕܗ ܢ ܐ ܬ ܒܠ ܫ ܢ ܐܝ ܓ ܠ ܩܪܘ ܢ. ܡ ܢ ܐ ܥ ܢܝ (TTY: 711) 8991-656-800-1 ܡ

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم

.(711 هاتف الصم والبكم:

(رقم 8991-656-800-1

توجھ: اگر بھ زبان فارسی گفتگو می کنید، تسھیالت زبانی بصورت رایگان برای شمافراھم می باشد. با (TTY:711) (x1-800-656-8991) تماس بگیرید.

Serbo-Croatian: OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-656-8991 (TTY- Telefon za osobe sa oštećenim govorom ili sluhom: 711).

Thai: เร ยน: ถ าค ณพ ดภาษาไทยค ณสามารถใช บร การช วยเหล อทางภาษาได ฟร โทร 1-800-656-8991

(TTY: 711).

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación de OMB 0938-1051 (Vence: 31 de mayo de 2020) (Aprobado en 05/2017)

Plan de Health Choice Generations (HMO SNP) ofrecido por Health Choice Arizona, Inc.

Aviso anual de cambios para el año 2018

Usted está actualmente inscrito en Health Choice Generations. El año entrante habrá algunos

cambios en los costos y beneficios del plan. En este manual se describen dichos cambios.

¿Qué hacer ahora?

1. PREGUNTE: ¿qué cambios se aplican a usted?

Revise los cambios de nuestros costos y beneficios para determinar si le afectan.

Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que cubra sus necesidades

del año entrante.

¿Estos cambios afectan los servicios que utiliza?

Vea las secciones 1 y 2 para obtener más información sobre los cambios de los costos y

beneficios en nuestro plan.

Revise los cambios en el manual de nuestra cobertura de medicamentos recetados para

determinar si le afectan.

¿Se cubrirán sus medicamentos?

¿Sus medicamentos se encuentran en un nivel diferente, con diferentes costos

compartidos?

¿Alguno de sus medicamentos tiene nuevas restricciones, como necesitar una aprobación

por parte de nosotros antes de surtir la receta?

¿Puede seguir utilizando las mismas farmacias? ¿Existen cambios a los costos por usar

esta farmacia?

Revise la Lista de medicamentos del año 2018 y consulte la Sección 1.6 para obtener más

información sobre los cambios en nuestra cobertura de medicamentos.

Revise si sus médicos y otros proveedores estarán en nuestra red el año entrante.

¿Sus médicos están en nuestra red?

¿Y los hospitales u otros proveedores que utiliza?

Consulte la Sección 1.3 para obtener más información sobre nuestro Directorio de

proveedores.

Piense en sus costos totales de atención médica.

¿Cuál será su desembolso directo por los servicios y por los medicamentos recetados que

usa con regularidad?

¿Cuánto pagará de prima y deducibles?

¿Cómo están los costos totales de su plan en comparación con los de las otras opciones de

cobertura de Medicare?

Piense si está satisfecho con nuestro plan.

2. COMPARE: conozca acerca de los otros planes disponibles.

Revise la cobertura y los costos de planes en su área.

Use la función de búsqueda personalizada en el Buscador de planes de Medicare en el

sitio web https://www.medicare.gov . Haga clic en “Find health & drug plans” [buscar

planes de salud y de medicamentos].

Revise la lista en la parte de atrás del manual Medicare y Usted.

Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre sus opciones.

Una vez que se decida por un plan preferido, verifique los costos y la cobertura en el sitio

web del plan.

3. ESCOJA: decida si desea cambiar de plan.

Si desea quedarse con Health Choice Generations, no necesita hacer nada. Seguirá en

Health Choice Generations.

Si desea cambiarse a un plan diferente que pueda cubrir mejor sus necesidades, puede

cambiar de plan en cualquier momento. Su nueva cobertura comenzará el primer día del

siguiente mes. Consulte la Sección 3.2 en las páginas 13 y 14 para obtener más

información sobre sus opciones.

Recursos adicionales

Este documento está disponible en español de forma gratuita.

Comuníquese a nuestro número de Servicios para Miembros al 800-656-8991 para

obtener más información. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). El horario de

atención es los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Es posible que este documento esté disponible en otros formatos como braille, letra

grande, o en otros formatos alternativos. Este documento también puede estar disponible

en otro idioma además del inglés. Para obtener información adicional, llame al número de

Servicios para Miembros que figura más arriba.

La cobertura de este plan califica como cobertura esencial mínima (MEC, por sus

siglas en inglés) y cumple con el requisito de responsabilidad compartida individual de la

Ley de Protección al Paciente y del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas

en inglés). Visite el sitio web de Servicios de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en

https://www.medicare.gov/

inglés) en https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para más

información.

Acerca de Health Choice Generations

Health Choice Generations HMO SNP es un plan coordinado de salud con un contrato de

Medicare. El plan tiene, además, un acuerdo escrito con el programa Medicaid de

Arizona para coordinar sus beneficios del Sistema de Contención de Costos del Cuidado

de la Salud de Arizona (AHCCCS, por sus siglas en inglés) (Medicaid).

Cuando este manual dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Health Choice

Arizona, Inc. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Health Choice

Generations.

H5587_2018_1_SP CMS Aceptado 8/9/2017

https://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families

1

Aviso anual de cambios para el año 2018 de Health Choice Generations

Resumen de costos importantes para el 2018

La tabla siguiente compara los costos del año 2017 con los del año 2018 de Health Choice

Generations en varios rubros importantes. Tenga en cuenta que este es solo un resumen de los

cambios. Es importante que lea el Aviso anual de cambios completo y que revise el Resumen

de Beneficios adjunto para ver si algún otro cambio en los costos o en los beneficios que le

afecta.

Costo 2017 (este año) 2018 (año entrante)

Prima mensual del plan*

* Su prima puede ser mayor o

menor que este monto. Consulte la

Sección 1.1 para ver más detalles.

$0-$35.10 $0 -$32.90

Visitas al consultorio del médico Visitas de atención

primaria: 0 % o 20 % del

costo por visita

Visitas a un especialista:

0 % o 20 % del costo por

visita

Visitas de atención

primaria: 0 % o 20 % del

costo por visita

Visitas a un especialista:

0 % o 20 % del costo por

visita

Si es elegible para la

ayuda con el costo

compartido de Medicare

bajo AHCCCS

(Medicaid), pagará $0 por

visita.

2



Hospitalizaciones

Incluye cuidados agudos

hospitalarios, rehabilitación

hospitalaria, hospitales de atención

a largo plazo, y otros tipos de

servicios para pacientes

hospitalizados. La atención

hospitalaria comienza el día en que

el paciente es internado

formalmente en el hospital por

indicaciones del médico. El día

antes del alta es el último día como

paciente hospitalizado.

$0 o:

$1,316 de deducible para

los días 1 al 60

$329 de copago al día

para los días 61 al 90

$658 de copago al día

para 60 días de reserva

vitalicia

Estas cantidades quedan

sujetas a cambio por parte

de Medicare en el 2018.


ayuda con el costo


bajo AHCCCS

(Medicaid), usted pagará

$0.

3



Cobertura de medicamentos

recetados de la Parte D

(Consulte la Sección 1.6 para ver

más detalles).

Deducible: $0

Copago durante la etapa

de cobertura inicial:

Medicamentos

genéricos y

medicamentos

tratados como

genéricos, por receta,

dependiendo del nivel

de "Ayuda adicional"

o de la condición

institucional:

- Copago de $0; o

- Copago de $1.20; o


- Coaseguro del 25 %

Todos los demás

medicamentos, por

receta, dependiendo

del nivel de "Ayuda

adicional" o de la

condición

institucional:

- Copago de $0; o




Deducible: $0

Copago durante la etapa

de cobertura inicial:

Medicamento

genérico/preferido de

múltiples fuentes, por

receta, dependiendo

del nivel de "Ayuda

adicional" o de la

condición

institucional:

- Copago de $0; o




Todos los demás

medicamentos, por

receta, dependiendo

del nivel de "Ayuda

adicional" o de la

condición

institucional:

- Copago de $0; o




4



Monto máximo de desembolso

directo

Este es el monto máximo que

desembolsará por los servicios

cubiertos de la Parte A y de la

Parte B.

(Consulte la Sección 1.2 para ver

más detalles).

$6,700


ayuda con el costo


bajo AHCCCS

(Medicaid), no será

responsable de

desembolsar lo que le

corresponde del monto

máximo de desembolso

directo para servicios

cubiertos de la Parte A y

de la Parte B.

$6,700


ayuda con el costo


bajo AHCCCS

(Medicaid), no será

responsable de

desembolsar lo que le

corresponde del monto

máximo de desembolso

directo para servicios

cubiertos de la Parte A y

de la Parte B.

5


Aviso anual de cambios para el año 2018

Índice

Resumen de los costos importantes para el año 2018 .............................................. 1

SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año entrante .............. 6

Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................ 6

Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo de desembolso directo ....................................... 6

Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores...................................................................... 7

Sección 1.4 – Cambios en la red de farmacias.......................................................................... 8

Sección 1.5 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos ............................ 8

Sección 1.6 – Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D ................ 12

SECCIÓN 2 Cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid) ....................... 16

SECCIÓN 3 Cómo elegir un plan ......................................................................... 16

Sección 3.1 – Si desea seguir en Health Choice Generations ................................................. 16

Sección 3.2 – Si desea cambiar de plan .................................................................................. 17

SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan ............................................................. 18

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare y AHCCCS (Medicaid) ...................................................................... 18

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados .......................................................................................... 18

SECCIÓN 7 ¿Preguntas? ..................................................................................... 19

Sección 7.1 – Ayuda de Health Choice Generations .............................................................. 19

Sección 7.2 – Cómo obtener ayuda de Medicare .................................................................... 20

Sección 7.3 – Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid) ................................................ 20

6


SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el año entrante

Sección 1.1: Cambios en la prima mensual


Prima mensual

(Además, debe seguir pagando su

prima de la Parte B de Medicare, a

menos que AHCCCS [Medicaid] la

pague por usted).

$0 - $35.10 $0 - $32.90

Sección 1.2: Cambios en el monto máximo de desembolso directo

Para protegerlo, Medicare requiere que todos los planes de salud limiten lo que se paga de

"desembolso directo" durante el año. Ese límite se denomina el “monto máximo de desembolso

directo”. Cuando alcance este monto, por lo general, usted no pagará nada por los servicios

cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año.

7



Monto máximo de desembolso

directo

Como nuestros miembros también

reciben ayuda de AHCCCS

(Medicaid), muy pocos miembros

alcanzan alguna vez este máximo de

desembolso directo.

Si es elegible para la ayuda con los

copagos de la Parte A y de la Parte B

de AHCCCS (Medicaid), no será

responsable de desembolsar lo que le

corresponde del costo máximo de

desembolso directo para los servicios

cubiertos de la Parte A y de la Parte

B. Los gastos por los servicios médicos

cubiertos (como los copagos) se toman

en cuenta para el cálculo del monto

máximo de desembolso directo. Los

gastos por medicamentos recetados no

se toman en cuentan para el monto

máximo de desembolso directo.

$6,700

$6,700

Una vez que haya

pagado los $6,700 de

desembolso directo por

los servicios cubiertos

de la parte A y de la

parte B, usted no pagará

nada por los servicios

cubiertos de la parte A y

de la parte B durante el

resto del año.

Sección 1.3: Cambios en la red de proveedores

Hay cambios en nuestra red de proveedores para el año entrante. Consulte el directorio de

proveedores actualizado en nuestro sitio web en HCGenerations.com. También puede llamar a

Servicios para Miembros para obtener información actualizada o para pedirnos que le enviemos

el directorio de proveedores por correo. Revise el directorio de proveedores del año 2018 para

saber si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.)

están en nuestra red.

Es importante que sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, en los médicos y en los

especialistas (proveedores) que forman parte de su plan durante el año. Existen varios motivos

por los que su proveedor podría abandonar el plan, pero, si su médico o su especialista

abandonan el plan, usted tiene ciertos derechos y ciertas protecciones que se resumen a

continuación:

8


Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que

le brindemos acceso ininterrumpido a médicos y a especialistas calificados.

Haremos un esfuerzo de buena fe para proporcionarle un aviso con al menos 30 días de

anticipación para informarle que su proveedor abandonará nuestro plan, de modo que

tenga tiempo para seleccionar un nuevo proveedor.

Le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado que continúe a cargo de sus

necesidades de atención médica.

Si está recibiendo tratamiento médico, tiene derecho a solicitar que no se interrumpa el

tratamiento médicamente necesario que está recibiendo, y nosotros le ayudaremos a

garantizar que esto no suceda.

Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor calificado para reemplazar a

su proveedor anterior o que no está recibiendo la atención medica como es debido, tiene

derecho a presentar una apelación de nuestra decisión.

Si se entera de que su médico o su especialista abandonarán nuestro plan, comuníquese

con nosotros para que podamos ayudarle a buscar un nuevo proveedor y a supervisar su

atención médica.

Sección 1.4: Cambios en la red de farmacias

El monto que usted paga por sus medicamentos recetados puede depender de la farmacia que

use. Los planes de medicamentos de Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría

de los casos, sus medicamentos recetados están cubiertos solo si las recetas se surten en una de

nuestras farmacias de la red.

Hay cambios en nuestra red de farmacias para el año entrante. En nuestro sitio web,

HCGenerations.com, hay un directorio de farmacias actualizado. También puede llamar a

Servicios para Miembros para obtener información actualizada o para pedirnos que le enviemos

el directorio de farmacias por correo. Revise el directorio de farmacias del año 2018 para

saber cuáles farmacias están en nuestra red.

Sección 1.5: Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos

Tenga en cuenta que el Aviso anual de cambios solo informa acerca de los cambios en sus

beneficios y costos de Medicare.

Cambiaremos nuestra cobertura de ciertos servicios médicos para el año entrante. La siguiente

información describe estos cambios. Para obtener detalles sobre la cobertura y los costos para

estos servicios, consulte el Capítulo 4, Tabla de beneficios (lo que está cubierto y lo que debe

9


pagar) en su Evidencia de cobertura del año 2018. Recibirá una copia de la Evidencia de

cobertura del año 2018 a más tardar el 31 de diciembre del 2017.


Atención de emergencia Coaseguro de $0.

Copago de $75.

No se aplica el copago si se

le interna inmediatamente en

el hospital.

Si es elegible para la ayuda

con el costo compartido de

Medicare bajo AHCCCS

(Medicaid), usted pagará $0.

Coaseguro de $0 o de $80.

No se aplica el coaseguro si

lo internan en el hospital

dentro de los 3 días.

Copago de $0.

Si es elegible para la ayuda

con el costo compartido de

Medicare bajo AHCCCS

(Medicaid), usted pagará $0.

10



Dental Deducible, copago o coaseguro

de $0.

Proporcionaremos $1,600 al

año para:

Dos exámenes orales al año.

Dos profilaxis (limpieza) al

año.

Una radiografía dental al

año.

Los servicios dentales

integrales incluyen:

servicios que no son de

rutina, servicios de

diagnóstico, servicios de

restauración, endodoncia,

periodoncia y extracciones.

No incluye puentes,

dentaduras postizas o

restauraciones faciales.

El examen y la limpieza deben

realizarse en la misma visita en

el consultorio. Las radiografías

deben hacerse durante la visita

en el consultorio.

Deducible, copago o coaseguro

de $0.

Proporcionaremos $2,000 al

año para:

Dos exámenes orales al año.

Dos profilaxis (limpieza) al

año.

Una radiografía dental al

año.

Los servicios dentales

integrales incluyen:

servicios que no son de

rutina, servicios de

diagnóstico, servicios de

restauración, endodoncia,

periodoncia y extracciones.

No incluye puentes,

dentaduras postizas o

restauraciones faciales.

El examen y la limpieza deben

realizarse en la misma visita

preventiva en el consultorio.

Las radiografías deben hacerse

durante la visita preventiva en

el consultorio. Una radiografía

permitida por año, que puede

consistir en:

- Una radiografía de aleta de

mordida o radiografía simple

O

- Una radiografía completa,

también conocida como

radiografía completa de la

boca (fmx), también conocida

como panorámica. La

radiografía

completa/panorámica solo se

permite una vez cada 36

meses.

11



Vista Deducible, copago o

coaseguro de $0.

Proporcionamos:

$175 para anteojos (lentes

y marcos) cada año. Sin

lentes de contacto.

Un examen de los ojos de

rutina al año.

Deducible, copago o

coaseguro de $0.

Proporcionamos:

$300 para anteojos (lentes

y marcos) y/o lentes de

contacto cada año.

Un examen de los ojos de

rutina al año.

Audición Deducible, copago o

coaseguro de $0.

Proporcionamos:

$500 para audífonos por

año calendario.

Un examen de audición de

rutina gratis al año.

Deducible, copago o

coaseguro de $0.

Proporcionamos:

$1,500 para audífonos

cada 3 años.

Un examen de audición de

rutina gratis al año.

Artículos de venta libre

(OTC, por sus siglas en

inglés)

Proporcionamos $60 cada

tres meses.

El envío es gratis para el

primer pedido solo en un

trimestre.

Proporcionamos $100 cada

tres meses.

Envío gratis.

Podología La podología no está

cubierta.

Proporcionamos una visita

médica de rutina cada tres

meses.

El cuidado de rutina de los

pies incluye corte o

eliminación de callos y de

callosidades; arreglo, corte y

recorte de uñas,

mantenimiento higiénico y

otros mantenimientos

preventivos, que incluyen

limpieza y remojo de los pies.

12



Quiropráctico La quiropráctica no está

cubierta.

Proporcionamos una visita de

rutina en el consultorio

médico cada mes.

Las visitas de rutina en el

consultorio quiropráctico

incluyen todas las

modalidades de tratamiento y

radiografías.

Sección 1.6: Cambios en la cobertura de medicamentos recetados de la Parte D

Cambios en nuestra lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina Formulario de medicamentos o “Lista de

medicamentos”. En este sobre, hay una copia de nuestra Lista de medicamentos.

Hicimos cambios en nuestra Lista de medicamentos, incluidos cambios en los medicamentos que

cubrimos y cambios en las restricciones que corresponden a nuestra cobertura en ciertos

medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos

estarán cubiertos para el año entrante y para ver si habrá alguna restricción.

Si algún cambio en nuestra cobertura de medicamentos le afecta, puede:

Analizarlo con su médico (o con otro prescriptor) y solicitar al plan que haga una

excepción para cubrir el medicamento.

o Para saber lo que debe hacer para solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9

de su Evidencia de cobertura [Lo que debe hacer si tiene problemas o desea

presentar una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)] o llame a

Servicios para Miembros.

Analizarlo con su médico (o con otro prescriptor) para encontrar un medicamento

diferente que nosotros cubramos. Llame a Servicios para Miembros para solicitar una

lista de medicamentos cubiertos que traten el mismo problema médico.

En algunos casos, es necesario cubrir un suministro único temporal de un medicamento fuera del

formulario en los primeros 90 día del año del plan o en los primeros 90 días de membresía para

evitar una brecha en la terapia. (Para obtener más información sobre cuándo puede recibir un

13


suministro temporal y cómo solicitarlo, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de

cobertura). Cuando reciba un suministro temporal de un medicamento, debe hablar con su

médico para decidir qué hacer cuando se le acabe dicho suministro temporal. Puede cambiar a

otro medicamento cubierto por el plan o solicitar al plan que haga una excepción en su caso y

cubra su medicamento actual.

La excepción al formulario de medicamentos estará cubierta el año entrante, siempre y cuando

tenga la autorización previa vigente.

Cambios en los costos de los medicamentos recetados

Nota: si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos ("ayuda adicional"), la

información sobre los costos de los medicamentos recetados de la Parte D podría no

aplicarse a su situación en particular. Le enviamos un anexo por separado, llamado “Cláusula

de la evidencia de cobertura para las personas que reciben ayuda adicional para pagar sus

medicamentos recetados” (también llamada “Cláusula de subsidio por bajos ingresos” o

“Cláusula LIS”), que le informa sobre la cobertura de sus medicamentos. Debido a que recibe

“ayuda adicional” y no ha recibido este anexo a más tardar el 30 de septiembre del 2017, llame a

Servicios para Miembros y solicite la “Cláusula LIS”. Los números de teléfono de Servicios para

Miembros están en la Sección 7.1 de este manual.

Existen cuatro “etapas de pago de medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la

Parte D dependerá de la etapa de pago del medicamento en la que se encuentre. (Puede consultar

el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las

etapas).

A continuación, se describen los cambios para el año entrante correspondientes a las dos

primeras etapas: la Etapa de deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de los

miembros no pasan a las otras dos etapas: la Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura

catastrófica. Para obtener información sobre los costos de estas etapas, consulte su Resumen de

beneficios o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de la Evidencia de cobertura).

14


Cambios en la Etapa de deducible

Etapa 2017 (este año) 2018 (año entrante)

Etapa 1: Etapa de deducible

anual

Durante esta etapa, pagará el

costo total de sus medicamentos

de la Parte D O de los de marca

hasta que haya alcanzado el

deducible anual.

El deducible es de $400.00.

El monto de su deducible

es $0 o $400.00, según el

nivel de "ayuda adicional"

que reciba. (Lea el anexo

separado, la "Cláusula

LIS", para el monto de su

deducible).

El deducible es de $405.00.

El monto de su deducible

es $0 o $405.00, según el

nivel de "ayuda adicional"

que reciba. (Lea el anexo

separado, la "Cláusula

LIS", para el monto de su

deducible).

Cambios en su costo compartido de la Etapa de cobertura inicial

Para saber cómo funcionan los copagos y el coaseguro, consulte el Capítulo 6, Sección 1.2, Tipos

de desembolsos directos que podría pagar por sus medicamentos cubiertos en su Evidencia de

cobertura.

15



Etapa 2: Etapa de cobertura

inicial

Una vez que paga el deducible

anual, pasa a la Etapa de

cobertura inicial. Durante esta

etapa, el plan paga la parte del

costo de sus medicamentos que le

corresponde a este y usted paga

la que le corresponde a usted.

Los costos que figuran en esta

columna son para el suministro de

un mes (31 días) si surte su receta

en una farmacia de la red que

acepte el costo compartido

estándar. Para obtener

información acerca de los costos

para un suministro a largo plazo,

o para el envío de medicamentos

recetados por correo, consulte el

Capítulo 6, Sección 5 de su

Evidencia de cobertura.

Su costo por suministro de

un mes surtido en una

farmacia de la red con

costo compartido estándar:

Medicamentos genéricos y

medicamentos tratados

como genéricos: según su

nivel de "Ayuda adicional"

o su condición

institucional, usted paga

$0 o

$1.20 o

$3.30 o

25 % de coaseguro

por receta.

Todos los demás

medicamentos:

según su nivel de "Ayuda

adicional" o su condición


$0 o

$3.70 o

$8.25 o

25 % de coaseguro

por receta.

___________________

Su costo por suministro de

un mes surtido en una

farmacia de la red con

costo compartido estándar:

Medicamentos genéricos y

medicamentos tratados

como genéricos: según su

nivel de "Ayuda adicional"

o su condición


$0 o

$1.25 o

$3.35 o

25 % de coaseguro

por receta.

Todos los demás

medicamentos:

según su nivel de "Ayuda

adicional" o su condición


$0 o

Copago de $3.70; o

Copago de $8.35; o

25 % de coaseguro

por receta.

__________________

16



Etapa 2: Etapa de cobertura

inicial

(continuación)

Una vez que haya

pagado $4,950 de

desembolso para

medicamentos de la

Parte D, pasará a la

siguiente etapa (Etapa

de cobertura

catastrófica).

Una vez que haya

pagado $5,000 de

desembolso para

medicamentos de la

Parte D, pasará a la

siguiente etapa (Etapa

de cobertura

catastrófica).

Cambios en las etapas de brecha de cobertura y de cobertura catastrófica

La Etapa de brecha de cobertura y la Etapa de cobertura catastrófica son dos etapas de cobertura

de medicamentos para las personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los

miembros no pasan a ninguna de estas etapas.

Para obtener información acerca de sus costos en estas etapas, consulte su Resumen de beneficios

o el Capítulo 6, Secciones 6 y 7 de su Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 2 Cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid)

AHCCCS (Medicaid) puede realizar cambios a sus beneficios de AHCCCS (Medicaid) para el

próximo año de contrato.

Consulte el Resumen de beneficios y/o la Evidencia de cobertura para obtener información

adicional acerca de estos beneficios.

SECCIÓN 3 Cómo elegir un plan

Sección 3.1: Si desea seguir en Health Choice Generations

Si desea quedarse en nuestro plan, no necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan

diferente ni se cambia a Medicare Original, su membresía en nuestro plan se renovará de forma

automática para el año 2018.

17


Sección 3.2: Si desea cambiar de plan

Esperamos que el año entrante siga siendo nuestro miembro, pero, si desea cambiarse de plan

para el año 2018, siga los siguientes pasos:

Primer Paso: infórmese y compare sus opciones

Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente en cualquier momento.

-- O-- puede cambiarse a Medicare Original en cualquier momento.

Su nueva cobertura comenzará el primer día del siguiente mes. Si se cambia a Medicare Original,

necesitará decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare.

Para obtener más información sobre Medicare Original y sobre los distintos tipos de planes de

Medicare, lea Medicare y Usted del año 2018, contacte a su Programa Estatal de Asistencia de

Seguros de Salud (consulte la Sección 5) o llame a Medicare (consulte la Sección 7.2).

También puede obtener información sobre los planes en su área con el Buscador de planes de

Medicare en el sitio web de Medicare. Visite https://www.medicare.gov y haga clic en “Find

health & drug plans” (Buscar planes de salud y de medicamentos). En este enlace, puede

encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de

Medicare.

Segundo Paso: Cambie su cobertura

Para cambiarse a un plan de salud de Medicare distinto, inscríbase en el plan nuevo.

Se desafiliará automáticamente de Health Choice Generations.

Para cambiarse a Medicare Original con un plan de medicamentos recetados,

inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se desafiliará automáticamente de Health

Choice Generations.

Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados, puede:

o Enviarnos una solicitud por escrito para desafiliarse. Comuníquese con Servicios

para Miembros si necesita más información sobre cómo hacerlo (los números de

teléfono están en la Sección 7.1 de este manual).

o – o – Comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24

horas del día, los 7 días de la semana y pedir desafiliarse. Los usuarios de TTY

deben llamar al 1-877-486-2048.

Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos recetados

de Medicare separado, Medicare podría inscribirlo en un plan de medicamentos, al menos

que haya optado por que no se le inscriba de forma automática.


18


SECCIÓN 4 Plazo para cambiar de plan

Dado que es elegible para Medicare y para AHCCCS (Medicaid), puede cambiar su cobertura de

Medicare en cualquier momento. Puede cambiarse a otro plan de salud de Medicare (con o sin

cobertura de medicamentos recetados de Medicare) o cambiarse a Medicare Original (con o sin

un plan de medicamentos recetados de Medicare separado) en cualquier momento.

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen orientación gratuita sobre Medicare y AHCCCS (Medicaid)

El Programa Estatal de Asistencia de Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés) es un

programa gubernamental con asesores capacitados en cada estado. En Arizona, el programa

SHIP se llama SHIP de Arizona.

SHIP de Arizona es independiente (no está vinculado a ninguna compañía de seguros o de planes

de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno Federal para ofrecerles

orientación gratuita local sobre seguros médicos a los beneficiarios de Medicare. Los asesores

de SHIP de Arizona pueden ayudarle con sus preguntas o problemas relacionados con Medicare.

Pueden ayudarle a comprender sus opciones de planes de Medicare, y responden preguntas sobre

el cambio de planes. Puede llamar a SHIP de Arizona al (602)542-4446 o a la línea directa de

atención estatal (800) 432-4040. Si llama fuera del horario de oficina, puede dejarles un recado

en el correo de voz.

Para obtener más información sobre SHIP de Arizona, visite su sitio web (https://des.az.gov).

Para preguntas acerca de sus beneficios de AHCCCS (Medicaid), póngase en contacto con

AHCCCS (Medicaid), (602) 417-4000, TTY (602) 417-4191, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a

5:00 p. m, hora local (excepto los días feriados estatales). Número gratuito dentro del estado:

(800) 654-8713 (fuera del condado de Maricopa). Pregunte cómo el inscribirse a otro plan o

cómo el regresar a Medicare Original afectan la forma en que recibe su cobertura de AHCCCS

(Medicaid).

SECCIÓN 6 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados

Es posible que califique para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados.

“Ayuda Adicional” de Medicare. Debido a que tiene AHCCCS (Medicaid), ya está

inscrito en "ayuda adicional", también denominada "subsidio por bajos ingresos". La

Ayuda adicional paga algunas de las primas de sus medicamentos recetados, deducibles

anuales y coaseguro. Debido a que califica para ello, no tendrá una brecha de cobertura ni

recargos por inscripción tardía. Si tiene preguntas sobre la Ayuda adicional, llame a:

19


o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-

877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7:00 a. m. y las 7:00

p. m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778

(solicitudes).

o La Oficina de AHCCCS (Medicaid) de Arizona (solicitudes).

Ayuda para pagar el costo compartido de medicamentos recetados para personas

con VIH/SIDA. El Programa de Ayuda de Medicamentos contra el SIDA (ADAP, por

sus siglas en inglés) ayuda a garantizar que las personas elegibles para ADAP que viven

con VIH/SIDA tengan acceso a los medicamentos contra el VIH que les pueden salvar la

vida. Las personas deben cumplir con determinados criterios, incluyendo prueba de

residencia en el Estado y de su condición de VIH, bajos ingresos según lo define el

Estado y falta de seguro o seguro insuficiente. Los medicamentos recetados de la Parte D

de Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para la ayuda para pagar el

costo compartido de medicamentos recetados a través de ADAP Assist de Arizona. Para

obtener información sobre los criterios de elegibilidad, sobre los medicamentos cubiertos

o sobre cómo inscribirse en el programa, llame al (800) 334-1540 o al (602) 364-3610.

SECCIÓN 7 ¿Preguntas?

Sección 7.1: Ayuda de Health Choice Generations

¿Tiene alguna pregunta? Estamos para ayudarle. Llame a Servicios para Miembros al 800-656-

8991. (Solo los usuarios de TTY deben llamar al 711). Recibimos llamadas telefónicas los 7 días

de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Las llamadas a estos números son gratuitas.

Lea su Evidencia de cobertura del año 2018 (describe los costos y beneficios para el año entrante).

Este Aviso anual de cambios es un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para el año

2018. Para obtener detalles, puede consultar la Evidencia de cobertura del año 2018 de Health

Choice Generations. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los

beneficios de su plan. Explica sus derechos y las reglas que debe seguir para recibir los servicios

y los medicamentos recetados cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de

cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en HCGenerations.com. Cabe recordarle que nuestro

sitio web contiene información más actualizada sobre nuestra red de proveedores (Directorio de

proveedores) y sobre nuestra lista de medicamentos cubiertos (Formulario de

medicamentos/Lista de medicamentos).

20


Sección 7.2: Cómo obtener ayuda de Medicare

Para obtener información directamente de Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la

semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web de Medicare

Puede visitar el sitio web de Medicare (https://www.medicare.gov). Contiene información sobre

costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarle a comparar los planes de salud de

Medicare. Puede encontrar información sobre los planes disponibles en su área con el Buscador

de planes de Medicare del sitio web. (Para ver la información sobre los planes, visite

https://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” (Buscar planes de salud y

de medicamentos).

Lea Medicare y Usted del año 2018.

Puede leer el manual Medicare y Usted del año 2018. Cada año, en otoño, se envía este manual

por correo a las personas que tienen Medicare. Contiene un resumen de los beneficios, derechos

y protecciones de Medicare, además de respuestas a las preguntas más frecuentes acerca de

Medicare. Si no tiene una copia de este manual, puede obtenerlo en el sitio web de Medicare

(https://www.medicare.gov), o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas

del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 7.3: Cómo obtener ayuda de AHCCCS (Medicaid)

Para obtener más información acerca de AHCCCS (Medicaid), puede llamar a AHCCCS de

Arizona al (602) 417-4000 de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m, hora local (excepto los

días feriados estatales). Número gratuito dentro del estado: (800) 654-8713 (fuera del condado de

Maricopa). Los usuarios de TTY deben llamar al 602-417-4191.




H5587_2018_1_SP |Plan 002| Aceptado por CMS 8/9/2017

DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE DE HEALTH CHOICE GENERATIONS HMO SNP:

LLAME AL: 1-800-656-8991

Las llamadas a este número son gratuitas. El Departamento de Servicios para Miembros está disponible de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Esta información está disponible en diferentes formatos e incluye español y letras más grandes. Si necesita información del plan en otro formato o idioma, llame a Departamento de Servicios para Miembros. El Departamento de Servicios para Miembros ofrece además servicios de intérprete gratis para aquellas personas que no hablan inglés.

TTY 711Este número requiere equipos telefónicos especiales y es solo para personas con dificultades auditivas o para hablar. Las llamadas a este número son gratuitas. El Departamento de Servicios para Miembros está disponible de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana.

ESCRIBA A:Health Choice Generations HMO SNP410 N. 44th St., Suite 510,Phoenix, AZ 85008

SITIO WEB:HCGenerations.com

PROGRAMA DE ASISTENCIA Y SEGURO MÉDICO DEL ESTADO DE ARIZONA (SHIP DE ARIZONA)

SHIP de Arizona es un programa estatal con fondos del gobierno Federal que ofrece asesoramiento gratuito local de seguros médicos a los beneficiarios de Medicare.

LLAME AL:1-800-432-4040

ESCRIBA A:Arizona SHIP1789 W. Jefferson St (Site Code 950A)Phoenix, AZ 85007

SITIO WEB:https://des.az.gov

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HEALTH CHOICE GENERATIONS 2018 AVISO DE · PDF fileEl área de servicio del Plan 002 de Hea lth Choice Generations incluye a los siguientes condados: Apache, Coconino, Gila, Maricopa,