Heilsuvernd barna

Katrín Davíðsdóttirbarnalæknir

Þroska- og hegðunarstöðNám í barnasjúkdómafræðum

10. mars 2014

Heilsuvernd barna

• Sagan• Hlutverk og markmið

heilsuverndar barna• Ung- og smábarnavernd• Skólaheilsugæsla• Sérstök verkefni• Þroska- og hegðunarstöð

Heilsuvernd barna á Íslandisögulegt yfirlit

• 1909 Skólaeftirlit, síðar skólaheilsugæsla í Rvk

• 1927 Upphaf ungbarnaverndar í Rvk– Hjúkrunarfélagið Líkn, Katrín Thoroddsen

• 1950 Lög um ónæmisaðgerðir• 1953 Barnadeild Heilsuverndarstöðvar

Reykjavíkur• 1973 Lög um heilsugæslustöðvar• 2000 Miðstöð heilsuverndar barna (MHB) • 2009 Þróunarstofa Heilsugæslu

Höfuðborgarsvæðisins (HH)• 2013 Þróunarsvið HH

Hjúkrunarfélagið Líkn

Heilsuverndarstöðin

Börn á Íslandi eftir aldri1. janúar 2012

Heimild: Hagstofa Íslands

0-5 ára (27911)

6-11 ára (25352)

12-15 ára (17352)

16-17 ára (9068)

79851

Ungbarnadauði á Íslandi1771-2000

Sex prestaköll

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Dau

ðsfö

ll (

‰)

Ártal (10-ára tímabil)

Ungbarnadauði

Nýburadauði

Ungbarnadauði OECD 2008

Þróunarsvið HH hlutverk

• Faglegur bakhjarl við heilsugæsluna um heilsuvernd barna

• Þróun og samræming á þjónustu í ung- og smábarnavernd og í skólaheilsugæslu

• Fagleg stefnumótun um heilsuvernd barna í samvinnu við Landlæknisembættið

• Rannsóknir, kennsla, útgáfa fræðsluefnis, söfnun upplýsinga

• Miðlæg þjónusta um ýmis sérverkefni• Sérhæfð ung- og smábarnavernd

– Eftirfylgd lítilla fyrirbura (var hætt 1. febr. 2014)

Heilsuvernd barnatilgangur og markmið

• Fylgjast reglulega með heilsu og þroska barna, líkamlegum, andlegum og félagslegum.

• Styðja við fjölskyldur og stuðla að því að börnum séu búin bestu möguleg uppvaxtarskilyrði á hverjum tíma.

• Finna frávik hvað varðar heilsufar, vöxt, þroska, hegðun, líðan o.fl. og hlutast til um úrræði.

• Góð samvinna foreldra, lækna, hjúkrunarfræðinga og annars fagfólks er mikilvæg.

Heilsuvernd barna - kostir

• Getur skapað jákvæð tengsl fjölskyldna við heilbrigðiskerfið

• Gefur tækifæri til fræðslu og leiðsagnar fyrir foreldra um ýmislegt sem snýr að heilsu, vexti, þroska, hegðun, líðan, forvörnum o.fl

• Er sveigjanlegt kerfi eftirlits og ráðgjafar• Minnkar hættu á að vissar fjölskyldur í

þörf fyrir þjónustu gleymist• Skapar ramma utan um bólusetningar

Forvarnir sjúkdóma

• Fyrsta stigs forvarnir– minnka fjölda nýrra sjúkdómstilfella, þ.e.a.s.

nýgengi– t.d. bólusetningar, slysavarnir og varnir gegn

barnaofbeldi

• Annars stigs forvarnir– minnka algengi á sjúkdómi með því að

minnka sjúkdómslengd og áhrif þeirra með því að greina sjúkdóminn snemma og fljótt gefa góða meðferð

Skilgreining á skimun

Kerfisbundin athugun eða rannsókn á einstaklingum sem ekki hafa sótt sér læknishjálpar vegna einkenna frá þeim sjúkdómi sem skimað er fyrir.

Framkvæmd til að finna einstaklinga í áhættuhópi fyrir ákveðinn sjúkdóm svo frekari rannsókn geti farið fram og meðferð og forvörnum komið við

Skimun íheilsuvernd barna

• Meðfæddir sjúkdómar– td. hjartagallar, mjaðmaliðhlaup, launeista

• Vöxtur barna– td. þyngd (vanþrif/offita), höfuðummál, lengd

• Sjón og heyrn• Þroski, hegðun, líðan

– td. seinn mál- eða hreyfiþroski, einhverfa, ADHD

Ung- og smábarnaverndhefðbundin verksvið

• Vöxtur og næring• Þroski og hegðun• Ónæmisaðgerðir• Finna frávik (líkamleg, þroski, hegðun,

félagsleg), koma vandamálum í farveg og fylgja þeim eftir

• Fræðsla og leiðbeiningar • Rannsóknir• Smálækningar

Ung- og smábarnavernd

Heimavitjanir

(Heimavitjun)

DTaP,Hib,IPV,PnC

DTaP,Hib,IPV,PnC

DTaP,Hib,IPV,PnC

MMR

dTaP

<6 vikur

6 vikna

9 vikna

3 mán

5 mán

6 mán

8 mán

10 mán

12 mán

18 mán

2 1/2 árs

4 ára

Hjúkr.fr. Læknir Bólusetn.Aldur Fræðsla

Stuðningur

Vöxtur

Þroski

Heyrn, Sjón

Hegðun

Líðan

Aðbúnaður

MnC

MnC

Skólaheilsugæsla• Fer fram í skólum• Skólahjúkrunarfræðingar og læknar• Skimanir

– Hæð, þyngd, lífsstíll, líðan (6, 9 og 12 og 14 ára)– Sjón (6, 9, 12 og 14 ára)– Heyrn ef áhyggjur

• Bólusetningar– MMR 12 ára, – barnaveiki, kíkhósti, stífkrampi og mænusótt 14 ára– HPV 12 ára

• Fræðsla og forvarnarstarf– 6H heilsunnar www.6h.is

Heilsuvernd barna

• Handbók um ung- og smábarnavernd

• Handbók um skólahjúkrun• Vefsíður

– www.heilsugaeslan.is– www.6h.is– www.landlaeknir.is

Samanburður við önnur lönd

• www.oecd.org/els/social/family/database

• http://www.unicef-irc.org/publications/pdf/rc11_eng.pdf

Næring ungbarna

• Brjóstamjólk fyrstu 4-6 mánuðina (eingöngu)• Þurrmjólk (ef ekki bm) fyrsta árið• Föst fæða, grautar, mauk frá (4-) 6 mán. aldri

– Byrja hægt, ein tegund í einu– Auka fjölbreytni hægt og bítandi, gefa úr öllum

fæðuflokkum• Stoðmjólk/mjólkurafurðir, frá 6 mán. aldri

– Gæta þess að mjólk og mjólkurafurðir verði ekki meginuppistaðan

Næring ungbarna

• Hafa í huga – Öll börn (og reyndar allir) þurfa D-vítamín

• Ráðlagður dagskammtur 400 IE – Járnþörf og járnbúskap– Ofnæmi/óþol

• Passa upp á að barnið fái öll nærigarefni ef takmörkuð eða fábreytt fæðuinntaka vegna ofnæmis/óþols, eða ef foreldrar velja sérstakt mataræði

Vöxtur

• Vaxtarlínurit– þyngd/lengd/höfuðummál

• Þumalfingurregla um frávik í lengd og þyngd:– Fyrsta aldursárið

1 SF á 3 mán

– Eftir annað aldursárið½ SF á einu ári

Þróun ofþyngdar/offitugrunnskólabörn í Rvk

óbirtar niðurstöður frá Þróunarstofu HH

Bekkur Kjörþyngd Ofþyngd Offita Oflétt

Fjöldi Hlutfall Fjöldi Hlutfall Fjöldi Hlutfall Fjöldi Hlutfall

1.bekkur 2.349 85,0% 287 10,4% 93 3,3% 35 1,3%

4. bekkur 2.105 82,7% 337 13,2% 82 3,2% 23 0,9%

7. bekkur 2.064 78,9% 413 15,8% 108 4,1% 32 1,2%

9. bekkur 1.867 78,4% 362 15,2% 128 5,4% 25 1,0%

Meðaltal 81,3% 13,6% 4,0% 1,1%

Þróun ofþyngdar/offitugrunnskólabörn í Rvk

óbirtar niðurstöður frá Þróunarstofu HH

Þroski

• Fylgjast með þroskaáföngum– samhverfar hreyfingar, heldur höfði,

veltir sér, situr, skríður, togar sig upp í standandi stöðu, gengur án stuðnings. hleypur, hoppar, fer í stiga

– opnar lófa, skoðar hendur, grípur í leikfang, flytur milli handa, tangargrip, krotar, borðar með skeið og gaffli

Þroski frh.

• myndar augnsamband, brosir, sýnir áhuga• hjalar, bablar, skilur einstaka orð, fyrstu

orðin, tengir saman orð, skilur einföld fyrirmæli

• klappar saman lófum, vinkar, notar bendingar markvisst, bendir á líkamshluta, sækir hlut sem er beðið um

• sjálfsbjörg• þrifaþjálfun

Sérstakt þroskamat• Lykilaldursskoðanir

– 6 vikna, 3, 6 og 10 mánaða– 18 mánaða

• PEDS

– 2 ½ árs og 4 ára • PEDS• Brigance

• Ef grunur um frávik • Vísa í viðeigandi athugun og úrræði

Þroskafrávik

• Þegar einhver röskun veldur því að þroski barns fer ekki eftir „eðlilegum“ brautum miðað við það sem er þekkt (norm)

• Frávikin valda því að barnið nær ekki þroskaáföngum, færni eða hegðunarþáttum á sama aldri og önnur börn, (á sama hátt, með sama hraða og sömu aðferðum)

Grunur um frávik í hreyfiþroska

• Ósamhverfar hreyfingar• Heldur ekki höfði 5 mánaða• Krepptir lófar eftir 3 mánaða• Aukinn tonus• Nýburaviðbrögðin hverfa ekki eftir 6 mánaða aldur• Varnarviðbrögðin ekki komin við 6-8 mánaða aldur• Önnur höndin ríkjandi fyrir 18 mánaða aldur• Viðvarandi táfótarstaða eftir að barnið er farið að

ganga

Þróun hreyfinga og viðbragða

Seinkaður málþroski

• Mismunagreiningar– Málþroskaröskun, ef barnið þroskast

eðlilega að öðru leyti– Heyrnarskerðing– Þroskahömlun– Einhverfa– Vanörvun– Kjörþögli (hjá eldri börnum)

Áhættuþættir fyrir einhverfu

• Ekkert babl, bendingar eða annað látbragð við 12 mánaða aldur

• Einstök orð ekki komin við 16 mánaða aldur• Tveggja orða tengingar ekki komnar við 24

mánaða aldur• Ef barnið tapar orðum sem það var farið að

nota eða missir aðra færni• Systkini með einhverfurófsröskun• Áhyggjur foreldra eða heilbrigðisstarfsmanns

af þroska og hegðun

Ónæmisaðgerðir

• Verja einstaklinginn• Verja þjóðfélagið - hjarðónæmi• Þátttaka allra mikilvæg - þekjun

• Grunnbólusetning• Styrking (booster)

• Hvernig gefið• Frábendingar

Nálar og stungur

Í vöðva eða djúpt undir húð:

minnst 5/8” (25G)

Infanrix Polio Hib Barnaveiki, stífkrampi, kikhósti, Haemophilus influensae hjúpgerð b og mænusótt

• Aldur– 3, 5 og 12 mánaða

• Framkvæmd– 0,5 ml djúpt í vöðva

Synflorix Pneumokokkar, 10 hjúpgerðir, 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F,

• Aldur– 3, 5 og 12 mánaða

• Framkvæmd– 0,5 ml djúpt í vöðva,

ATH! Ekki sama læri og Infanrix Polio Hib

BoostrixBarnaveiki, stífkrampi og kikhósti

• Aldur– 4 ára

• Framkvæmd– 0,5 ml djúpt í

vöðva

Boostrix-polioBarnaveiki, stífkrampi,kikhósti og mænusótt

• Aldur– 14 ára

• Framkvæmd– 0,5 ml djúpt í

vöðva

NeisVac-CHeilahimnuhimnubólga vegna meningokokka af gerð C

• Aldur– 6 og 8 mán

• Framkvæmd– 0,5 ml í vöðva

MMR/PriorixMislingar, hettusótt og rauðir hundar

• Aldur– 18 mánaða og 12 ára

• Framkvæmd– 0,5 ml djúpt undir húð

Cervarixpapillomaveira (HPV)

• Aldur– 12 ára

• Framkvæmd– Gefið djúpt í

vöðva, þarf að gefa þrjá skammta (0,1,6 m)

KikhóstiKikhósti

Kikhósti á Íslandi

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1888

1893

1898

1903

1908

1913

1918

1923

1928

1933

1938

1943

1948

1953

1958

1963

1968

1973

1978

1983

1988

1993

1998

Ár

Fjö

ldi

á h

verj

a 10

0 00

0 íb

úa

• 1927: Í fyrsta sinn reynd bólusetning með bóluefni framleitt á Rannsóknarstofu Háskólans

• 1950: Lög um ónæmisaðgerðir (nr. 36/1950). Ungbörnum boðin bólusetning gegn kikhósta

• 1959 almennar bólusetningar hefjast

• 2000 tekið upp acellulert bóluefni í stað whole cell

• 2000 ákveðið að endurbóluetja 5 ára börn, nú 4 ára

1950 1959

Barnaveiki á Íslandi

0

100

200

300

400

500

600

18

88

18

93

18

98

19

03

19

08

19

13

19

18

19

23

19

28

19

33

19

38

19

43

19

48

19

53

19

58

19

63

19

68

19

73

19

78

19

83

19

88

19

93

19

98

Ár

Fjö

ldi

á 10

0 00

0 íb

úa

• Bólusetning reynd í fyrsta sinn árið 1935. Talin hafa komið í veg fyrir faraldur

• 1950: Lög um ónæmisaðgerðir (nr. 36/1950). Ungbörnum boðin bólusetning gegn barnaveiki

Barnaveiki

1935

Mænusótt /lömunarveiki

Mænusótt á Íslandi

0

100

200

300

400

500

600

1888

1893

1898

1903

1908

1913

1918

1923

1928

1933

1938

1943

1948

1953

1958

1963

1968

1973

1978

1983

1988

1993

1998

Ár

Fjö

ldi á

100

000

íbú

a

Án lamana

Lamanir

• 1956 Bólusetning gegn mænusótt hafin

• 1960 Síðustu mænusóttartilfellin með lömunum greind á Íslandi

• 1963 Síðasta mænusóttartilfellið greint á Íslandi (erlent barn)

1956

H. influenzae sjúkdómur á Íslandi

0

5

10

15

20

2575 77 79 81 83 85 87 89 91 93 95 97

Ár

Fjö

ldi

tilf

ella

BlóðsýklunHeilahimnubólga

Serogroups of meningococci causing disease

0

5

10

15

20

25

301

98

3

19

84

19

85

19

86

19

87

19

88

19

89

19

90

19

91

19

92

19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

Year

nu

mb

er

of

ca

se

s

Other than B or C

C

B

Mislingar

Mislingar á Íslandi

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

18

88

18

93

18

98

19

03

19

08

19

13

19

18

19

23

19

28

19

33

19

38

19

43

19

48

19

53

19

58

19

63

19

68

19

73

19

78

19

83

19

88

19

93

19

98

Ár

Fjö

ldi

á 10

0 00

0 íb

úa

• Bólusetningar gegn mislingum hefjast á Íslandi upp úr 1960

• 1976 Bólusetningin tekin upp við 2 ára aldur

• 1989 Bólusetning tekin upp með bólusetningu gegn rauðum hundum og hettusótt við 18 mánaða aldur

• 1994 Ákveðið að endurbólusetja við 9 ára aldur, breytt 2001 í 12 ára

1976

Mislingar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

36

37

38

39

40 °C

°C

°C

°C

Days of disease

Cough

Red eyesKoplick´s spots

Runny nose

Fever

Rash

Stílfært frá ARI News, No. 28, April-July 1994

Hettusótt

Hettusótt á Íslandi

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

4.000

4.500

18

88

18

93

18

98

19

03

19

08

19

13

19

18

19

23

19

28

19

33

19

38

19

43

19

48

19

53

19

58

19

63

19

68

19

73

19

78

19

83

19

88

19

93

19

98

Ár

Fjö

ldi

á 1

00

00

0 í

bú

a

• 1989 Bólusetning hafin meðal 18 mánaða gamall barna (ásamt bólusetningu gegn mislingum og rauðum hundum)

• 1994 Endurbólusetning 9 ára barna, breytt 2001 í 12 ára

1989

Rauðir Hundar

Rauðir hundar á Íslandi

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

Ár

Fjö

ldi

á 1

00

00

0 í

bú

a

• 1979 Bólusetning hafin meðal næmra 12 ára stúlkna

• 1989 Bólusetning hafin meðal 18 mánaða gamall barna (ásamt bólusetningu gegn mislingum og hettusótt)

• 1994 Endurbólusetning 9 ára barna, breytt 2001 í 12 ára

1979 1989

Þróun bólusetninga ogvaxandi áhyggjur um öryggi þeirra

Frá RT Chen, CDC, Atlanta, USA

Sérstök verkefni á þróunarsviði

• Eftirfylgd lítilla fyrirbura– < 32 vikna meðganga < 1500 g við

fæðingu– Langtímaeftirfylgd í samvinnu við lækna

og hjúkrunarfræðinga vökudeildar og við lækna og hjúkrunarfræðinga í ung- og smábarnavernd heilsugæslunnar

• Lagt niður 1. febr. 2014, verið að endurskoða hvernig þessu verður háttað í farmtíðinni

Sérstök verkefni (frh)

• Brjóstagjafaráðgjöf• Stuðningur við foreldra með

skerta greind– Sérsniðið fræðsluefni

• Stuðningur við mæður með vanlíðan, þunglyndi eða annan vanda

• Aðrir hópar með sérstakar þarfir

Þroska- og hegðunarstöð (ÞHS) saga

• 1998 - Greiningarteymi barnadeildar Heilsuverndarstöðvar Reykjavíkur

• 2000 - Þroska- og hegðunarsvið MHB

• 2009 - Þroska- og hegðunarstöð (ÞHS)

• http://www.heilsugaeslan.is/onnur-thjonusta/throskaoghegdunarstod/

Þroska- og hegðunarstöð

• Þverfaglegt teymi– barnalæknar, sálfræðingar,

iðjuþjálfi, (sjúkraþjálfari), félagsráðgjafi (talmeinafræðingur)

– gagnkvæmt og mikið upplýsingaflæði

– samstarf, sveigjanleiki og traust– sameiginleg ákvarðanataka

Þroska- og hegðunarstöð

• Frumgreining þegar áhyggjur vakna af frávikum í þroska eða atferli (0-5 ára)

• Nánari greining vegna ADHD eða skyldra raskana (frá 2006)

• Íhlutun um úrræði - meðferð– Innan leik/grunnskóla– Þjálfun/meðferð hjá sérfræðingum– Námskeið fyrir foreldra og börn– Lyfjameðferð

Af hverju greining?

• Inngrip snemma draga úr alvarleika meðfæddra eða áunninna raskana

• Minnkar líkur á þróun viðbótarerfiðleika

• Jafnar aðstöðu foreldra og barna, óháð búsetu og atgerfi og tekur tillit til þarfa fjölskyldunnar

• Miðar að auknum lífsgæðum

Greiningarteymi í heilsugæslu

• Nær til allra barna• Er ókeypis• Er sérhæfður hluti almenns kerfis • Lágur þröskuldur fyrir tilvísun• Stutt bið eftir úrskurði í kjölfar

gruns• Stutt bið eftir úrræðum

Skimun–greining-meðferð

1. stig

Skimun fyrir

öll börn íung- og

smábarna-vernd

Eðlilegurþroski

Nánari greining

Úrræði, þjálfun

Frum-greining

Frávik?2. stig 3. stig

Ferli ef grunur um ADHD

66

Svar Bið

Vinnsla

Skil

Lokið

Tilvísun

Ráðgjöf

Eftirfylgd Lokið

Lyfja-meðferð

Lokið

Útskrift

Endurmat áætlað

Ekki endurmat

Svar

VinnsluferliInntökuteymi,vikulegir fundir,athugun gagna

Bréf, símtöl

Skilaviðtal,Skýrslur og

tilvísanirSkilafundir

Yfirfærsla eftirfylgdar

Samskipti, listar

Námskeið

15.1.2014

Námskeið á vegum ÞHS

• Námskeið um uppeldi barna– Uppeldi sem virkar – færni til framtíðar– Þjálfunarnámskeið um uppeldi barna með

ADHD– Klókir litlir krakkar

• Námskeið fyrir börn– Snillingarnir– Klókir krakkar

• Námskeið fyrir fagfólk

Tilvísanir 2005 – 2012

69

Fjöldi vísað/greind m. ADHD

22.04.23 70

LeikskóliSkóli Félagsl

eg þjónust

a

Fátækt

Heilbrigðisþjónust

a

Framtíðin ógnvænleg

Lítil áhrif og skortur á þátttöku

Neikvæð fjölmiðlun

Ófullnægjandi löggjöf

Stéttskipt búseta Neikvæð

þróun menningar

Neikvætt umhverfi

Fjárhagslegur stuðningur

við fjölskylduna

Jákvæð barnamenni

ng

Félagslíf

Óhagstæð áhrif markaðsvæðingar

Skortur á dagvistun

Atvinnuleysi

Sjúkdómarog slys

CHILDChild Health Indicators of Life and Development

Heilbrigði og vellíðan

Heilbrigðisþjónusta og stefnumótun

Verndandi og áhættuþættir

Efnahags- og félagslegir þættir

BarnasáttmáliSameinuðu þjóðanna

1. greinBörn eru allt fólk í heiminum yngra en 18 ára.

2. greinÖll börn eiga sama rétt. Engin mismunun má eiga sér stað.

6. greinBörn eiga rétt á að fá að lifa og þroskast.

24. greinÖll börn eiga rétt á heilsugæslu og hjúkrun.