Helse- og omsorgstjenester3 Forord Helse- og omsorgstjenester er en samling artikler om aktivitet og ressursbruk innenfor spesialisthelsetjenesten og deler av kommunehelsetjenesten

56 Statistiske analyser Statistical Analyses

Helse- og omsorgstjenester

Statistisk sentralbyrå • Statistics NorwayOslo–Kongsvinger

I denne serien publiseres analyser av statistikk om sosiale, demografiske ogøkonomiske forhold til en bredere leserkrets. Fremstillingsformen er slik atpublikasjonene kan leses også av personer uten spesialkunnskaper om statistikkeller bearbeidingsmetoder.

In this series, Statistics Norway publishes analyses of social, demographic andeconomic statistics, aimed at a wider circle of readers. These publications can beread without any special knowledge of statistics and statistical methods.

Statistiske analyser

Statistical Analyses

Standardtegn i tabeller SymbolTall kan ikke forekomme .

Oppgave mangler ..

Oppgave mangler foreløpig ...

Tall kan ikke offentliggjøres :

Null -

Mindre enn 0,5 av den brukte enheten 0

Mindre enn 0,05 av den brukte enheten 0,0

Foreløpig tall *

Brudd i den loddrette serien —

Brudd i den vannrette serien |

© Statistisk sentralbyrå, oktober 2002Ved bruk av materiale fra denne publi-kasjonen, vennligst oppgi Statistisksentralbyrå som kilde.

ISBN 82-537-5167-2 Trykt versjonISBN 82-537-5168-0 Elektronisk versjonISSN 0804-3221

Emnegruppe00.02 Levekår

Omslag: Siri E. BoquistTrykk: Lobo Media as

3

Forord

Helse- og omsorgstjenester er en samling artikler om aktivitet og ressursbruk innenforspesialisthelsetjenesten og deler av kommunehelsetjenesten. Publikasjonen inngår i serien"Sosialt utsyn" fra Statistisk sentralbyrå.

Artikkelsamlingen viser utviklingen i ressursbruk og aktivitet i henholdsvis somatisk ogpsykiatrisk spesialisthelsetjeneste, samt pleie- og omsorgstjenestene på 1990-tallet. Den tarfor seg årsakene til sykehusopphold, og behov som kriterium for bruk av helsetjenester medulik spesialisering.

Statistisk sentralbyrå har en lang tradisjon i å samle inn statistikk om helsetjenester. I tilleggtil tall fra nasjonal- og kommuneregnskapet om utgifter til helse og helsetjenester, blirstatistikk på institusjonsplasser, årsverk, og polikliniske konsultasjoner for henholdsvis soma-tiske og psykiatriske institusjoner og hjemme- og institusjonstjenesten benyttet. Viderebenyttes statistikk om legespesialister med fylkeskommunal driftsavtale og ambulansestatis-tikk. For å beskrive brukerne av tjenestene trekker vi på data samlet inn gjennom pasient-statistikken og utvalgsdata fra levekårspanelet.

Forfatterne i Helse- og omsorgstjenester er tilknyttet Seksjon for helsestatistikk, Statistisksentralbyrå. Arbeidet med publikasjonen ble igangsatt av Jon Erik Finnvold. Redaksjonenhar bestått av Ann Lisbet Brathaug, Dag Ellingsen, Berit Otnes, Jorun Ramm ogJohan-Kristian Tønder. Anne Skarateppen og Kirsten Aanerud har redigert teksten. Liv G.Hansen har laget tabeller og figurer. Prosjektet er delvis finansiert ved midler fra Sosial- oghelsedepartementet.

Statistisk sentralbyråOslo/Kongsvinger, 23. september 2002

Svein Longva

Helse- og omsorgstjenester Innhold

5

Innhold

Utsyn over helsetjenesten ........................................................................................................ 11

Utgifter til helseformål .............................................................................................................. 23

Høy vekst i utgifter til helseinstitusjoner ................................................................................. 33

Bestemmer behovene bruken av legespesialistene? .............................................................. 41

Flere behandlede pasienter i somatiske sykehus .................................................................... 53

Personell ved somatiske sykehus: Sterk vekst og økt kompetanse ....................................... 61

Sykehuslegene: Går produktiviteten ned? ............................................................................. 73

Sykehuspasientene: Hjerte- og karsykdom vanligste årsak til innleggelse ........................... 81

Ambulansen – fra transportmiddel til behandlingsinstitusjon ............................................... 91

Psykiatrien på 1990-tallet: Mer aktiv behandling ................................................................... 97

Pleie- og omsorgstjenestene ................................................................................................... 113

De siste publikasjoner utgitt i serien Statistiske analyser .................................................... 121

Helse- og omsorgstjenester Figurregister

7

Figurregister

Utgifter til helseformål

1. Totale utgifter til helseformål. 1990-2001. Milliarder kroner .................................................... 24

2. Offentlige helseutgifter i prosent av totale offentlige utgifter. 1990-2001 ............................... 27

3. Husholdningenes forbruk av helsetjenester i prosent av totalt konsum. 1990-2001 .................. 29

4. Helseutgifter i prosent av bruttonasjonalproduktet. Utvalgte land. 1998 .................................. 29

5. Helseutgifter per capita (US$ PPP). Utvalgte land. 1998 ........................................................... 31

Høy vekst i utgifter til helseinstitusjoner

1. Brutto driftsutgifter ved somatiske institusjoner. 1990-2000. Milliarder kroner ....................... 34

2. Brutto driftsutgifter i psykiatriske institusjoner. Løpende og faste priser. 1990-2000.Milliarder kroner .................................................................................................................... 34

Flere behandlede pasienter i somatiske sykehus

1. Antall utskrivninger i somatiske sykehus, etter innskrivningstype. 1990-2000. 1 000 .............. 54

2. Antall polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger ved somatiske sykehus. 1990-2000.Millioner ................................................................................................................................ 55

3. Antall DRG-poeng ved somatiske sykehus. 1992-1998. 1 000 ................................................ 57

4. Median ventetid for innleggelse, dagbehandling og poliklinikk. Pasienter med og utenventetidsgaranti. 1993-1999 .................................................................................................. 58

Personell ved somatiske sykehus: Sterk vekst og økt kompetanse

1. Andel sykepleiere av totalt antall pleiere (sykepleiere og hjelpepleiere). 1990 og 2000.Prosent .................................................................................................................................. 70

Sykehuslegene: Går produktiviteten ned?

1. Variasjon i andelen legeårsverk av totalt antall årsverk. 1990 og 2000. Prosent ....................... 74

Sykehuspasientene: Hjerte- og karsykdom vanligste årsak til innleggelse

1. Antall utskrevne pasienter, fordelt etter alder. 2000. 1 000 .................................................... 82

2. Antall utskrevne menn og kvinner, etter de vanligste sykdomsgruppene. 2000. 1 000 ............ 84

3. Antall pasienter utskrevet med utvalgte diagnoser, fordelt på kjønn. 2000. 1 000 .................. 86

4. Antall utskrevne pasienter med utvalgte diagnoser, fordelt på alder. 2000. 1 000 .................. 87

5. Antall utskrivninger, etter sykehusets tilknytningsfylke. 2000. 1 000 ....................................... 89

Figurregister Helse- og omsorgstjenester

8

Ambulansen – fra transportmiddel til behandlingsinstitusjon

1. Antall akuttinnleggelser og antall ambulanseoppdrag. 1989-2000. 1 000 .............................. 92

2. Bemanning i ambulansetjenesten. 1989-2000. Prosent .......................................................... 93

3. Antall ambulanser, etter eierforhold. 1989-2000 .................................................................... 93

Psykiatrien på 1990-tallet: Mer aktiv behandling

1. Antall døgnplasser ved voksenpsykiatriske institusjoner. 1960-2000. 1 000 ............................ 98

2. Døgnplasser i voksenpsykiatriske institusjoner, etter institusjonstype. 1990-2000. 1 000 ....... 100

3. Oppholdsdøgn ved voksenpsykiatriske institusjoner, etter institusjonstype. 1990-2000.Millioner .............................................................................................................................. 103

4. Utskrivninger av døgnpasienter ved voksenpsykiatriske institusjoner, etter institusjonstype.1990-2000. 1 000 ............................................................................................................... 104

5. Polikliniske konsultasjoner ved voksenpsykiatriske institusjoner, avdelinger og poliklinikker.1990-2000. 1 000 ............................................................................................................... 105

6. Antall beregnede legeårsverk i spesialisthelsetjenesten, voksenpsykiatri. 1990-2000 ............. 110

Pleie- og omsorgstjenestene

1. Plasser i institusjoner for eldre og funksjonshemmede. 1991-2000. 1 000 ............................ 115

2. Personer, etter boligforhold og aldersgruppe. 2000. Prosent ................................................ 119

Helse- og omsorgstjenester Tabellregister

9

Tabellregister


1. Utgifter til helseformål. 1990-2001 ........................................................................................ 25


1. Brutto driftsutgifter fordelt på institusjonstype. 1990-2000. Millioner kroner .......................... 34

2. Driftsutgifter fordelt på art. 1990, 1995-2000. Prosent .......................................................... 36

3. Brutto driftsutgifter ved somatiske institusjoner, korrigert for gjestepasientutgift/-inntekt,utgifter per innbygger. 1990, 1995 og 2000. Hele landet = 100 ............................................ 37

4. Antall liggedager, utskrivninger og polikliniske konsultasjoner per 1 000 innbyggere.1990 og 2000 ....................................................................................................................... 38

5. Brutto driftsutgifter ved psykiatriske institusjoner, korrigert for gjestepasientutgift/-inntekt,utgifter per innbygger. 1990, 1995 og 2000. Hele landet = 100 ............................................ 39

Bestemmer behovene bruken av legespesialistene?

1. Gjennomsnittlig antall kontakter med lege siste 12 måneder for egen sykdom, etter alder,egenvurdert helse, utdanningslengde, fylke og sentralitet. Prosent ......................................... 44

2. Andel som hadde hatt kontakt med privatpraktiserende spesialist for egen sykdom siste12 måneder, etter alder, egenvurdert helse, utdanningslengde, fylke og sentralitet. Prosent .. 45

3. Legetilbudsprofiler. Antall kontakter med ulike typer leger, etter alder, kjønn, utdannings-lengde, egenvurdert helse, fylke og sentralitet. Prosent ......................................................... 46

Personell ved somatiske sykehus: Sterk vekst og økt kompetanse1. Antall årsverk i somatiske sykehus. 1980, 1990 og 2000 ....................................................... 622. Antall personer som har fullført utdanning i skoleårene 1979/80-1997/98 ............................ 643. Opptak av nye studenter til helseutdanninger. 1990, 1995 og 1999 ..................................... 644. Årsverk for leger i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. 1990, 1995 og

2000 ..................................................................................................................................... 655. Årsverk for sykepleiere i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. 1990, 1995

og 2000 ................................................................................................................................ 676. Andel årsverk for sykepleiere og hjelpepleiere i somatiske sykehus. Prosent av antall

pleiere (sykepleiere og hjelpepleiere). 1990, 1995 og 2000 ................................................... 697. Antall årsverk for sykepleiere per hjelpepleierårsverk. 1990 og 2000 ..................................... 698. Hjelpepleiernes andel av pleierne (sykepleiere og hjelpepleiere). 1990 og 2000. Prosent ....... 71

Sykehuslegene: Går produktiviteten ned?1. Antall årsverk for leger, etter sykehustype. 1990, 1995 og 2000 ........................................... 732. Andel årsverk for leger i prosent av totalt antall årsverk ved somatiske sykehus. 1990,

1995 og 2000 ....................................................................................................................... 743. Andel årsverk for leger i prosent av helsepersonell ved somatiske sykehus. 1990, 1995

og 2000 ................................................................................................................................ 754. Antall pleiere per legeårsverk ved somatiske sykehus. 1990, 1995 og 2000 .......................... 75

Tabellregister Helse- og omsorgstjenester

10

5. Antall sykehusopphold per legeårsverk. 1990, 1995 og 2000 ................................................ 766. Antall DRG-korrigerte sykehusopphold for inneliggende pasienter per legeårsverk, etter

sykehustype. 1992 og 1998 .................................................................................................. 777. Antall polikliniske konsultasjoner og dagbehandlinger per legeårsverk. 1990, 1995 og

2000 ..................................................................................................................................... 77

Sykehuspasientene: Hjerte- og karsykdom vanligste årsak til innleggelse1. Antall pasienter utskrevet fra sykehus, utvalgte sykdomsgrupper. 1992-2000 ....................... 85

Psykiatrien på 1990-tallet: Mer aktiv behandling1. Fylkenes døgnplassdekning og forholdet til gjennomsnittlig døgnplassdekning. 1990,

1995 og 2000 ..................................................................................................................... 1012. Oppholdsdøgn ved voksenpsykiatriske institusjoner, etter institusjonstype. 1990-2000.

1 000 .................................................................................................................................. 1033. Utskrivninger fra voksenpsykiatriske institusjoner og avdelinger, etter institusjonstype.

1990-2000 .......................................................................................................................... 1044. Polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner. 1990-2000. 1 000 ................. 1055. Polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner per 1 000 innbyggere over

18 år. 1990-2000 ................................................................................................................ 1066. Dekningsgrad polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner, avdelinger og

poliklinikker og forholdet til gjennomsnittlig dekningsgrad, etter fylke. 1990, 1995 og2000 ................................................................................................................................... 107

7. Beregnede årsverk ved voksenpsykiatriske institusjoner. 1990-2000 ................................... 1088. Dekningsgrad beregnede årsverk i voksenpsykiatriske institusjoner, avdelinger og poli-

klinikker og forholdet til gjennomsnittlig dekningsgrad, etter fylke. 1990, 1995 og 2000 ... 109 9. Avtalte årsverk med fylkeskommunen blant spesialister i psykiatri og kliniske psykologer,

etter fylke. 1990, 1995 og 2000 .......................................................................................... 110

Pleie- og omsorgstjenestene1. Andel av kommunene med tilbud om ulike tjenester i kommuner og bydeler. Hele landet.

1999. Prosent ...................................................................................................................... 1142. Brukere av ulike pleie- og omsorgstjenester per 1 000 innbyggere i befolkningen. 1994

og 2000 .............................................................................................................................. 119

Helse- og omsorgstjenester Utsyn over helsetjenesten

11

Jorun Ramm

Utsyn over helsetjenesten

Utviklingstrekk for helsetjenestenDet offentlige bruker stadig mer på helse,og helsesektorens andel av totale offentli-ge utgifter ser ut til å øke. Ved tusenårs-skiftet brukte vi godt over 100 milliarderkroner på helse. Av dette finansierte detoffentlige om lag 85 prosent. Til tross forat vi prioriterer helse høyt utgiftsmessig,overstiger likevel behovet for helsetjenes-ter tilbudet. Det er en utbredt oppfatningi helsemiljøer at manglende resultaterkan forklares med utgangspunkt i organi-sasjon og struktur, mer enn i ressurstil-gangen til sektoren (jf. helseministerensredegjørelse 4. mars 2002(www.odin.dep.no/shd)). Enkelte helse-økonomer hevder også at utgiftsnivået tilhelsetjenester har nådd et punkt hvorøkte bevilgninger fører til marginaleendringer i helsetilstanden (bl.a. Haug2001). Dette har avstedkommet krav ombedre ressursutnyttelse og større effekti-vitet i sektoren, jf. hovedmålene i Helse-politikken mot år 2000. Nasjonal Helse-plan (St.meld. nr. 41, 1987-88) og bl.a.St.meld. nr. 50, (1993-94) Samarbeid ogstyring. Mål og virkemidler for en bedrehelsetjeneste. Sektoren har vært preget avet løpende endrings- og utviklingsarbeid.Flere større reformer kom på 1990-tallet.Både spesialisthelsetjenesten og primær-helsetjenesten har gjennomgått betydeli-ge endringer i organisering og finansier-ing. Endringene omfatter nye organisa-

sjonsformer som sammenslåinger avmindre sykehus til mer spesialiserteenheter, nye ledelsesformer, innføring avaktivitetsbasert finansiering i spesialist-helsetjenesten, og fastlegeordning i pri-mærhelsetjenesten. På andre halvdel av1990-tallet ble det utarbeidet en rekkeoffentlige utredninger, meldinger ogplaner der tilskudd ble øremerket særskil-te satsingsområder. Det gjelder "Hand-lingsplan for eldreomsorgen. Trygghet -respekt - kvalitet (St.meld. nr. 50, 1996-97), Opptrappingsplan for psykisk helse1999-2006 (St.prp. nr. 63, 1997-98) ogNasjonal kreftplan 1999-2003."

Økonomiske rammer forhelsetjenestenBeregninger (nasjonalregnskapet, Statis-tisk sentralbyrå) viser at summen avtotale helseutgifter i 1999 utgjorde omlag 8,5 prosent av bruttonasjonalprodukt(BNP). Helseutgifter i prosent av BNP eren angivelse av hva vi bruker på helse-fremmende tiltak i forhold til vår samledeøkonomi. Utgiftsandelen var relativtstabil rundt 8 prosent tidlig på 1990-tallet, men økte til 8,5 prosent i 1998 og1999. De foreløpige beregningene viser athelseutgiftene fortsatte å øke også i 2000og 2001, men svært høye priser på olje oggass, særlig i 2000, medførte at helseut-giftenes andel av BNP ble redusert til 8prosent i 2001. Utgiftene til helseformål

Utsyn over helsetjenesten Helse- og omsorgstjenester

12

omfatter alle utgifter, både private ogoffentlige, som går til forbruk eller inves-teringer i helsetjenester i tillegg til helse-relaterte utgifter til pleie- og omsorgsfor-mål for eldre og funksjonshemmede. Vedberegning av totale utgifter til både helse,pleie- og omsorgsformål, også velferdsre-laterte utgifter til eldre og funksjonshem-mede, utgjør disse om lag 9-10 prosent avBNP. Det offentlige finansierer godt over80 prosent av helseutgiftene. Stat ogkommune finansierer løpende drift (bl.a.lønn) og investeringer (utstyr) i sykehusog primærlegetjeneste, forebyggendehelsevirksomhet og refunderer hushold-ningenes utgifter til medisiner, legebesøk,tannlegebesøk mv. Staten, inkludertfolketrygden, har i løpet av 1990-tallettatt en større andel av finansieringsbyr-den. Noe av årsaken til den økte statligebyrden finnes i innføringen av innsats-styrt finansiering av sykehusene i 1997 ogøremerking av tilskudd (Nørgaard 2000).Kommuner og fylkeskommuner har redu-sert sin andel av utgiftene tilsvarende.Privat sektors bidrag til finansieringen avhelseutgiftene, som i hovedsak omfatteregenandeler for medisiner eller lege-/tannlegebesøk, har holdt seg stabilt påom lag 15 prosent. Se artikkelen om"Utgifter til helseformål" av Ann LisbetBrathaug for oversikt og gjennomgang avfinansielle aspekter ved helsetjenesten.

Poster i det offentligehelsebudsjettetFor enkelte utgiftsposter i helsebudsjettethar det nærmest vært en fordobling. Destørste enkeltpostene gjelder somatiskspesialistomsorg (sykehus/institusjoner)og eldreomsorg. Nærmere halvparten avde offentlige helseutgiftene går til spesia-listhelsetjenestene. Mye av endringeneavspeiler administrative forhold medomrokkering av utgifter. Det har blantannet vært en nedbygging av spesialist-

sykehusene og de små fylkessykehusene,mens det har vært en tilsvarende satsingpå regionsykehus og fylkessykehus. Like-ledes har det vært en sterk utbygging avpsykiatriske avdelinger ved somatiskesykehus i perioden 1990-1998. Somatiskeinstitusjoner (sykehus, sykestuer, føde-stuer, spesialsykehjem, somatiske opptre-ningsinstitusjoner mv.) har hatt en noekraftigere utgiftsvekst enn psykiatriskeinstitusjoner. Lønn er den klart størsteutgiftsposten i helse- og omsorgstjenes-ten. Mellom 70 og 80 prosent av drifts-utgiftene ved helseinstitusjonene går tillønn. Lønnsutgiftene har økt på 1990-tallet, sterkest i siste del. Ved somatiskesykehus er utgifter til medisinske for-bruksvarer og medikamenter også en storutgiftspost. Se artikkelen "Høy vekst iutgifter til helseinstitusjoner" av ElisabethNørgaard for (fylkesvis) fordeling avutgifter til spesialisthelsetjenester i hen-holdsvis somatisk og psykiatrisk sektor.

Helseutgiftene øker også i andrelandI likhet med i Norge, øker helseutgiftene ide fleste OECD-land. Det dreier seg omland der det offentlige finansierer hoved-tyngden av utgiftene. I snitt finansiererdet offentlige om lag tre fjerdedeler avhelseutgiftene i OECD-land. Andelen avBNP som settes av til dekning av helse-utgifter, sier noe om hvor mye ressursersom brukes på helse og dermed indirektenoe om prioriteringen av området. Frank-rike blir i mange sammenhenger trukketfram som et land med noen av verdensbeste helsetjenester. I WHOs WorldHealth Report 2000 blir Frankrike fram-hevet som det landet som "provides thebest overall health care" (WHO 2000). Isammenligningen til WHO rangeresNorge som nummer 11. Dette er høyererangering enn de andre skandinaviskelandene, mens USA, som relativt sett


13

bruker mest penger på helse, rangeressom nummer 37. Mer om internasjonalstatistikk om utgifter til helse og helse-regnskap finnes i artikkelen om "Utgiftertil helseformål" av Ann Lisbet Brathaug.

En sektor som synes umetteligPå andre del av 1990-tallet har det værten vekst i driftsutgiftene ved norskesykehus, nærmest en fordobling i medi-sinsk kvalifisert personell, og flere be-handlede pasienter. Til tross for økteressurser er det kronisk personellmangelved mange sykehus og helsekøene består.Det er lansert ulike teorier for hvorforetterspørselen etter helsetjenester ansessom uten grenser. En teori er at tilbudetgenererer sin egen etterspørsel. Flereleger og sykepleiere, mer avansert medi-sinsk utstyr for behandling av ulike lidel-ser og nye behandlingsmetoder på stadigflere områder virker som en katalysatorpå etterspørselen. Det skapes også for-ventninger i befolkningen til hva moder-ne medisin er i stand til å få til. Øktetterspørsel og større forventninger tilmedisinsk behandling fra brukere ogpasienter utløser behov for økte investe-ringer og mer helsepersonell. En annenteori er relatert til prising av tjenestene.I henhold til helseøkonomiske teorier viletterspørselen alltid overstige tilbudet nårprisen på tjenestene ikke reflektererkostnadene ved å produsere dem. I dager en del helsetjenester gratis, mens detfor andre tjenester beregnes egenandeler.Av fordelingsmessige hensyn er tjeneste-ne priset slik at den økonomiske terskelenfor å benytte seg av tilbudene, er lav.Dersom prisene hadde reflektert detreelle kostnadsnivået, hadde tilbudenesannsynligvis ikke eksistert eller de ville

være for kostbare for folk flest (f.eks.hofteoperasjoner).

Mer opplyste og krevendepasienterHelsetjenesten er et eksempel på ensektor med sterk offentlig regulering.Fordi tjenestene i hovedsak finansieresmed statlige midler, er det behov forkontroll med hvordan midlene forvaltes.Ut fra ansvaret for befolkningens helse ogvelferd er styring med sektoren nødven-dig for å ivareta forebyggende helseopp-gaver og holde en helsemessig beredskap.

I brukerperspektiv har offentlig styringvært nødvendig på grunn av sektorenshøye spesialisering og kunnskapsnivå.Forholdet mellom lege og pasient erkunnskapsmessig skjevt, og begrenserpasientenes medbestemmelse og innfly-telse på beslutninger som tas om behand-ling og helbred. Brukerne av tjenestenehar verken tilstrekkelig kunnskap ellerinnsyn til å kunne gjøre selvstendige valgi forhold til tilbudet som finnes. Slikbehandlingshierarkiet er bygget opp, erdet allmennlegen pasienten møter vedsykdom eller helseplager. Tilbudet pasien-tene mottar er således avhengig av all-mennlegens vurderinger og tiltak, samtkunnskap om tilgjengelige tilbud i spesia-listhelsetjenesten, for henvisning. All-mennlegene har med andre ord en sent-ral rolle i det medisinske behandlings-hierarkiet.

I tillegg til at spekteret av helsetjenesterer utvidet, har myndighetene gjennompolitiske signaler og vedtak1 lagt til rettefor større individuell frihet og økte rettig-heter vis-à-vis helsetjenesten. Dette er

1 Pasientrettighetsloven av 1/1 2001 gir pasienter rett til medvirkning og rett til informasjon, inkludertjournalinnsyn. En av rettighetene er fritt sykehusvalg. Pasienten skal kunne velge et annet sykehus enndet han geografisk sogner til. Loven pålegger også fylkene å ha pasientombud.


14

signaler i retning av at brukerne skalstille krav og forvente en rimelig standardpå helsetjenestene. Det dreier seg omfastlegerelasjon, utvidede pasientrettig-heter, ventelistegarantier, fritt sykehus-valg mv. Økt tilgjengelighet til informa-sjon, større kunnskap om sykdom ogbehandlingsmetoder og større innsyn isektoren har ført til at brukerne er enmer aktiv part i relasjonene. Dette harsannsynligvis også resultert i at mangekronikere og langvarig syke pasienter, utfra tidligere erfaringer med helsetjenes-ten, i dag gjør mer velinformerte valg ogogså kommuniserer bedre med helseper-sonellet? Den enkeltes ressurser variererimidlertid systematisk mellom befolk-ningsgrupper og er betinget av forholdsom sosialt nettverk og utdannings-lengde. Påstanden om at man skal værefrisk og ressurssterk for å få den hjelpenman trenger i helsevesenet, er med andreord ikke helt uten hold i virkeligheten. Iartikkelen av Jon Erik Finnvold "Er detbehovene som bestemmer bruken avlegespesialistene" behandles tematikkrelatert til tilgjengelighet til helsetjenes-ter. I hvilken grad bestemmer brukernesbehov og ressurser bruk av helsetjenestermed ulik spesialisering? Artikkelen ser påhvilken type behandlere som foretrekkes,og veien gjennom behandlingshierarkiet.

Økende behov for helse- og om-sorgstjenester – går vi riktig vei?Utviklingen i befolkningens helse har blittbåde bedre og dårligere. Vi ser en bedreobjektiv helse ved at dødeligheten hargått ned og levealderen øker, og en dårli-gere subjektiv helse ved at vi ser mersykdom, flere plager og mer uførhet(Haug 2001, Ramm 2000). Befolkningensoppfatning av egen helse har likevelendret seg lite den siste tiårsperioden.Befolkningsundersøkelser fra midten av1980-tallet og slutten av 1990-tallet viser

at åtte av ti mener de har god eller sværtgod helse. Imidlertid er sykdomsbildet iendring ved at andelen kronikere i be-folkningen og andelen mennesker medsammensatte sykdomsbilder ser ut til åøke. Videre ser det ut til at spekteret avproblemstillinger som bringes inn pålegekontoret er bredere. Blant annetoppsøkes legen oftere med problemstillin-ger som har en årsak i sosiale vansker ogmotgang. At området som forventesdekket inn av medisinen ekspanderer, eren utfordring for legene som utøver avprofesjon og for hele helsesektoren.

For kronisk syke mennesker er det viktigmed en tett legerelasjon. Fastlegerefor-men (innført juni 2001) gir grunnlag forkontinuitet i relasjonen mellom lege ogpasient. Fordi legen etter hvert vil fåbedre kunnskap om den enkelte pasient,kan trolig reformen bidra til at mennes-ker med sykdommer som har et langvarigforløp, får bedre oppfølging i betydnin-gen aksept og lindring av symptomer påprimærhelsenivå. Befolkningsundersøkel-ser og oversikter over årsaker til uføre-trygding (Rikstrygdeverket 2000) viser atallergiske lidelser, psykosomatiske lidelserog sykdommer i muskler og skjelett øker iutbredelse. Haug (2001) viser blantannet til at om lag hver femte kontakt iprimærhelsetjenesten skyldes belastnings-lidelser i muskel- og skjelettapparatet, itillegg er slike sykdommer årsak til halv-parten av alle sykemeldinger (op.cit.).

Teknologisk framskritt og politiske førin-ger (blant annet ordningen med innsats-styrt finansiering) har gitt resultater iform av rask og effektiv behandling av enrekke pasientgrupper. Sykehusene erutviklet til spesialiserte enheter som etledd i funksjonsdifferensiering der enkelt-sykehus har høy kompetanse på særskiltemedisinske problemstillinger. Svakheten


15

med ordningen trer fram i tilfeller der deter vanskelig eller det tar tid før pasientenfår en diagnose. Manglende diagnose bliren hindring i et behandlingssystem derbelønningssystemet (inntektene) er ba-sert på målrettet behandling som girresultater raskt. Helsevesenet stillesoverfor en vesentlig utfordring i møtemed pasientgrupper der symptomer erdiffuse og sykdomsbildet er sammensatt(f.eks. MS-pasienter, smertepasienter).

En større andel eldre i befolkningen harmedført at behandlingstilbud rettet moteldre har vært et satsingsområde på hele1990-tallet (jf. handlingsplan for eldre-omsorg 1998-2001). Andelen eldre over80 år i befolkningen vil øke ytterligerefram mot 2005. Framskrivninger forbefolkningen viser at neste bølge eldrekommer fra 2015. Pleie- og omsorgstje-nestene er bygget kraftig ut på 1990-tallet. Til nå har det særlig vært satset påtilbud utenfor institusjonene, dvs. hjem-mebasert pleie samt utbygging av boligertil pleie- og omsorgsformål.

Effektivitet versus likhet i tilbud tilalleHelsepolitikken fremmer to målsetningersom ikke uten videre er forenlige. Kravetom effektiv ressursutnyttelse på den enesiden og krav om nærhet til pasienten ogtilgjengelighet til tjenester for alle på denannen side (Dahl 1999). I et land somNorge er det kostbart å opprettholde etgodt tilbud i alle landets fylker og kom-muner, men dette er likevel et ufravikeligkrav. Det heter i Ot.prp. nr. 66 (2000-2001) at "Det er et helsepolitisk mål athele befolkningen, uavhengig av alder,kjønn og bosted skal ha god tilgang tilhelse- og omsorgstjenester av god kvalitet ien offentlig styrt helse- og omsorgsektor".Målene er ambisiøse og i praksis vil gradav måloppnåelse være både vanskelig

målbar og vanskelig å sammenligne.Aktiviteten innenfor et fylke eller enkommune kan reflektere ulikheter ikjønns- og alderssammensetning, sosialefaktorer og forskjeller i sykelighet. Detsom blir viktig er om målte ulikhetermellom fylker eller kommuner er ennødvendig tilpasning til lokale forholdeller et utslag av reelle ulikheter i tilbu-det ved ellers tilnærmet like vilkår.

Regionale forskjeller i sykehus-tilbudetLokal-, sentral- og regionsykehus har ulikgrad av spesialisering og er organisert forå ivareta ulike behov i ulike geografiskeområder. Lokalsykehusene er gjerne småsykehus som skal dekke det lokale beho-vet for vanlige tjenester innenfor spesiali-tetene indremedisin og kirurgi (og fød-selshjelp), med røntgen, laboratorie- oganestesiservice som støttefunksjoner. Vedsentralsykehusene er flere spesialitetersamlet. Tradisjonelt har hvert fylke hattett sentralsykehus. Regionsykehusene erorganisert for å møte flere fylkers medi-sinske behov. Disse sykehusene skal ivare-ta høyspesialiserte funksjoner og tjenesterinnenfor hver av helseregionene. I tillegghar disse sykehusene lokal- og sentral-sykehusfunksjoner.

Økt spesialisering ved sykehusene gjørdet nødvendig å sende pasienter, såkaltegjestepasienter, dit ekspertisen er. Akers-hus og Troms fylker sender flest pasientertil sykehus utenfor eget fylke, henholdsvis29 og 28 prosent av pasientene. Forlandet som helhet ligger tallet på rundt15 prosent. Det er flest kreftpasienter,hjerte-/karpasienter og ofre for ulykkersom blir behandlet på sykehus utenforeget fylke. Tilførsel av ressurskrevendepasienter fra andre fylker er noe av bak-grunnen for at fylker med regionsykehus


16

har flere liggedager og færre utskrivnin-ger enn gjennomsnittet for landet.

Ulik tilgang til personell er en faktor somhindrer idealet om likhet i behandlingstil-bud over hele landet. Det er til dels storevariasjoner mellom fylkene. Siste del av1990-tallet var preget av betydeligressurs- og personellvekst ved sykehuse-ne, men denne veksten har hatt småfordelingsvirkninger mellom fylkene(Samdata sykehus 2000). Fylkenes utgif-ter til egne pasienter har økt på hele1990-tallet. Variasjonen mellom fylkenehar ikke endret seg vesentlig. Troms,Finnmark og Oslo har de høyeste utgifte-ne per innbygger regnet ut fra bruttodriftsutgifter både ved somatiske ogpsykiatriske institusjoner. Kostnadenevarierer med sykehustype og etter hvorressurskrevende pasienter som behand-les. Fylker med regionsykehus har høyerekostnader til somatisk institusjonsomsorgper innbygger. Troms har høyeste utgiftper innbygger og er sammen med Horda-land det fylket der utgiftene øker mest(hhv. 8 og 7 prosent i gjennomsnitt per åri perioden 1990-2000). Akershus harlavest utgift, mens Buskerud har lavestvekst i utgiftene per innbygger med engjennomsnittlig årlig vekst på 4 prosent.

Innenfor psykiatrisk institusjonsomsorg erdet Nord-Trøndelag som har sterkestvekst i utgiftene med en gjennomsnittligårlig vekst på 10 prosent. Lavest vekst hardet vært i fylker som i utgangspunktethar høye utgifter. Finnmark har hatt3 prosents vekst i snitt de siste ti år ogOslo en årlig vekst på 5 prosent. Dettehar sammenheng med størrelsen påtilbudet og behovet som finnes.

Tilbudet av pleie- og omsorgstjenestervarierer fra kommune til kommune, oghar til dels ulik organisering. Imidlertid

har alle kommuner et kjernetjenestetil-bud som er lovpålagt. I 2000 hadde 86prosent av kommuner og bydeler tilbudom heldøgns hjemmesykepleie.

Strukturendringer – overgang tilstatlig eierskapFylkeskommunene hadde til og med 2001ansvaret for somatiske og psykiatriskesykehus, spesialisthelsetjenesten utenforsykehus, ambulanse-, psykolog- og tann-helsetjenesten. Staten har hatt ansvaretfor Rikshospitalet, Radiumhospitalet ogandre spesialsykehus med landsdekkendefunksjon. Før staten tok over ansvaret,var sykehusstrukturen organisert slik atdet innen hver av helseregionene fantestre typer sykehus rangert etter størrelseog grad av spesialisering: lokal-, sentral-,og regionsykehus. Strukturen har i flerefylker gjennomgått betydelige forandrin-ger i siste del av 1990-årene. Sykehusdrif-ten blir i økende grad sentralisert ogendringene på 1990-tallet omfatter bådeorganisatoriske fusjoner, funksjonsdiffe-rensiering og beredskapssanering.

Etter 1. januar 2002 er ansvaret for spe-sialisthelsetjenesten overført fra fylkes-kommunene til staten. Staten administre-rer eierskapet gjennom fem regionalehelseforetak, ett for hver landsdel: helse-region Øst (med administrasjon i Ha-mar), helseregion Sør (Skien), helseregi-on Vest (Stavanger), helseregion Midt-Norge (Stjørdal) og helseregion Nord(Bodø). Dette omfatter blant annet virk-somheten i sykehus og institusjoner. Vedå samle ansvaret for drift av sykehusenepå fem helseforetak er håpet at ledigkapasitet kan frigjøres på tvers av gamlegrenser og derved medføre kortere vente-tid, økt effektivitet og bedre utnyttelse avressursene (jf. helseministerens redegjø-relse om sykehusreformen 04.03.2002(www.odin.dep.no/shd)).


17

Spesialisthelsetjenesten: øktbelegg på færre plasserEt hovedtrekk ved utviklingen innenforspesialisthelsetjenesten på 1990-tallet ervektlegging av bedre ressursutnyttelse.Sentrale institusjoner/sykehus rettes iøkende grad mot behandlingsintensivvirksomhet. For å frigjøre behandlings-kapasitet i sykehusene, blir tradisjonellepleie- og omsorgsfunksjoner (langtids-pasienter) overført fra sykehusene/insti-tusjonene til kommunale institusjonereller hjemmebasert pleie. Både på 1980-og 1990-tallet er kapasiteten, målt iantall sengeplasser, bygget ned ved soma-tiske sykehus og ved institusjoner innenpsykiatrisk spesialisthelsetjeneste forvoksne. Unntatt er psykiatriske avdelin-ger på somatiske sykehus der det harvært en økning i sengeplasser. Til tross foren generell nedbygging av antallet plas-ser øker paradoksalt nok gjennomstrøm-ningen av pasienter. Dette skyldes i noengrad at enklere medisinske inngrep utfø-res med dagkirurgi eller poliklinisk be-handling. Antallet dagbehandlinger ogpolikliniske konsultasjoner har gått kraf-tig opp på 1990-tallet og frigjort behand-lingskapasitet ved tradisjonelle institusjo-ner og sykehusavdelinger. Samtidig ersykehusene stilt overfor større utfordrin-ger ved at den inneliggende pasientmas-sen er blitt mer ressurskrevende å be-handle. Større medisinske utfordringerkrever personellressurser med høy medi-sinsk-faglig kompetanse. Antallet årsverkav medisinsk personell har økt gjennomhele 1990-tallet, men fremdeles er detunderskudd på sykepleiere ved norskesykehus og mangel på leger i deler avhelsetjenesten.

Sterk vekst i utgifter til somatiskeinstitusjonerUtgifter til investeringer og drift av soma-tiske sykehus er høye. Om lag 37-38

prosent av de offentlige utgiftene tilhelsetjenester går til løpende drift avsomatiske sykehus/institusjoner. Bevilg-ningene til sykehusene har økt gjennomhele 1990-tallet og hatt en gjennomsnitt-lig årlig vekst på nesten 7 prosent. Fra1997 ble det innført ny finansieringsord-ning - innsatsstyrt finansiering for soma-tiske sykehus. Ordningen med stykkpris-finansiering supplerer fylkeskommunensrammetilskudd. Det medfører at statengir en delvis stykkprisrefusjon etter antallbehandlete pasienter og pasienttyngdeved sykehusene. Den statlige refusjons-satsen for gjennomsnittlige behandlings-kostnader er knyttet opp mot ulike diag-nosegrupper (jf. DRG - Diagnose Relater-te Grupper). Fylkeskommunene fikk istarten refundert 30 prosent av såkaltDRG-pris. I 1998 ble refusjonssatsenhevet til 45 prosent og fra 1999 til 50prosent av DRG-pris. Målet med ordnin-gen var å øke behandlingskapasiteten ogproduktiviteten i sykehusene. Systemetskulle være et incentiv til høyere effektivi-tet, særlig for legene, ved å synliggjørekostnadene av deres kliniske beslutninger(Pettersen 1997).

Poliklinisk behandlingUtviklingen innenfor behandlingsmetoderog teknologi gjør at stadig flere pasient-grupper kan behandles poliklinisk. Iperioden 1988-1990 ble det offentligetakstsystemet lagt om. De poliklinisketakstene skulle stimulere sykehusene til åbehandle flest mulig pasienter uten inn-leggelse, og samtidig motivere sykehuse-ne til å ta i bruk nye behandlingsmetoderved poliklinikkene. Antallet polikliniskedagbehandlinger og konsultasjoner harøkt med 41 prosent de siste ti årene.Aktiviteten var i 2000 på 3,6 millionerkonsultasjoner.


18

Kortere liggetid ved somatiskesykehusAktiviteten ved somatiske sykehus, i formav behandling av inneliggende pasienter(antall heldøgsopphold) har økt med13 prosent fra 1990 til 2000. I sammeperiode er antallet døgnplasser redusertmed vel 20 prosent, og det er registrertfærre liggedøgn ved sykehusene totaltsett. I 2000 ble det registrert vel firemillioner liggedøgn fordelt på 695 000heldøgnspasienter. Gjennomsnittlig ligge-tid per opphold er kortet ned. I 1990 lådøgnpasienter gjennomsnittlig 7,4 dagerpå sykehus, og i 2000 var oppholdstiden6,0 dager i snitt. Pasienter tilbringer medandre ord kortere tid på sykehuset peropphold, samtidig som flere opphold blirregistrert. Økningen i innleggelser vedsomatiske sykehus omfatter primærtakuttinnleggelser. Innleggelser for kø-pasienter (planlagte innleggelser) sistetiårsperiode har gått noe ned. Mye tyderpå at antallet re-innleggelser har økt på1990-tallet. En slik økning må imidlertidses i forhold til økningen i pasientmasseni samme periode. Se for øvrig artikkelen"Flere behandlede pasienter i somatiskesykehus" av Toni Kvalø for problemstillin-ger knyttet til ressursbruk og aktivitet isomatiske sykehus.

Mer helsefaglig personellBemanningsmessig er sykehusene styrket.Økt spesialisering og større fokus på aktivbehandling til fordel for pleie medførerstort behov for medisinsk kvalifisertpersonell. Størst har veksten vært i grup-per med høyere helsefaglig kompetanse.På 1990-tallet (fra 1990 til 2000) økteantall årsverk av leger med over 55 pro-sent og årsverk av sykepleiere med vel 43prosent. Annet høgskoleutdannet helse-personell som radiografer og ergotera-peuter, har hatt en større prosentvisvekst. For hjelpepleierne har utviklingen

gått i motsatt retning. Fra 1990 til 2000ble det om lag 21 prosent færre årsverkav hjelpepleiere. Fra 1990 til 1998 erhjelpepleiernes andel av pleieressursene(dvs. hjelpepleier- og sykepleierstillinger)ved somatiske sykehus redusert fra 30 til19 prosent. I tillegg til økt behov forspesialisert personell kan utviklingen moten større andel sykepleierårsverk påbekostning av hjelpepleierårsverk knyttesopp mot profesjonskamp mellom yrkes-gruppene. Utviklingen i personellressur-ser ved somatiske sykehus og relaterteproblemstillinger behandles i artikkelen"Personell ved somatiske sykehus: Sterkvekst og økt kompetanse " av Anne Mun-dal.

Flere leger: lavere behandlings-aktivitet per legeårsverkMer personell og bedre teknologi leggertil rette for flere behandlinger på færresenger. Til tross for større personellres-surser har det vært en nedgang i behand-lingsaktivitet per legeårsverk. I perioden1990-2000 er antall sykehusopphold perlegeårsverk redusert med nesten 27prosent. Reduksjonen har vært størst vedregionsykehusene og sentralsykehusene.Endringen i legeproduktiviteten kanskyldes at en større andel av pasient-populasjonen har kompliserte sykdoms-forløp, jf. overføring av enklere behand-linger til poliklinikkene og dagbehand-ling. Det ser også ut til at legene brukermer tid på indirekte pasientarbeid, somkompetanseutvikling i forhold til nyteknologi, arbeid i tverrfaglige grupper,forskning og utvikling generelt, enn pådirekte pasientkontakt. Problemstillingerknyttet til legeressursene i somatiskesykehus blir belyst i artikkelen "Sykehus-legene: Går produktiviteten ned?" avAnne Mundal.


19

Hjerte- og karsykdommer – årsak tilflest sykehusoppholdDe siste ti årene er det hjertesykdom ogslag, ulike kreftsykdommer og skadersom har medført flest sykehusopphold.Hjertepasienter (med hjerteinfarkt, hjer-neslag) er den største pasientgruppen vednorske sykehus. Vel 15 prosent av opphol-dene sett under ett skyldes sykdom ihjerte- og karsystemet. Kreftsvulster oggodartede svulster utgjorde 11 prosent avoppholdene i 2000. Dette til tross for atmange kreftpasienter nå mottar dagbe-handling eller poliklinisk behandling.Nesten 11 prosent av oppholdene skyldesskader og forgiftninger, vel 8 prosentskyldes sykdom i lunger og luftveier, 7prosent skyldes ubestemte symptomer ogplager og vel 6 prosent er relatert tilsykdommer i muskel-/skjelettsystemet.Det har vært en økning i innleggelserinnenfor alle de nevnte sykdomsgruppenepå 1990-tallet.

Eldre – den største pasientgruppeni somatiske sykehusForbruket av sykehustjenester er økende,særlig blant eldre. Eldre over 70 år sto fornesten en tredjedel av alle innleggelser,og vel 42 prosent av alle liggedager i2000. Det har vært en kraftig økning iinnleggelser blant pasienter over 80 år. Iperioden 1990-2000 økte antallet syke-husopphold for eldre sykehuspasientermed 52 prosent. Artikkelen "Sykehus-pasientene. Hjerte- og karsykdom vanlig-ste årsak til innleggelse" av Elin SkrettingLunde ser nærmere på pasientgjennom-strømning og -sammensetning ved soma-tiske sykehus; årsak til opphold, opp-holdstid mv.

Ambulanser med akuttmedisinskberedskapSiste tiårsperiode har aktiviteten i ambu-lansetjenesten, målt ved antall oppdrag,

økt med 42 prosent. Oppdrag i forbindel-se med et økt antall akuttinnnleggelserutgjør hoveddelen av aktivitetsøkningen.Flere behandlede pasienter på somatiskesykehus medfører også flere oppdrag forambulansen som transportmiddel mellombehandler ved sykehus og rehabiliterings-og opptreningsinstitusjoner, og mellomsykehus med ulike behandlingstilbud. På1990-tallet er bruksområdet for ambulan-sene utvidet. I tillegg til økt aktivitet hardet vært forbedret bemanning på færrebiler/båter. Kompetansehevning og to-manns bemannede ambulanser har førttil at virksomheten ikke lenger utelukken-de omfatter transportoppdrag, men haret tilbud av akuttmedisinsk beredskap. Ialle tomannsbetjente biler/båter skal detfinnes ambulansepersonell med kvalifise-ring innenfor helsefag. Utvikling elleretablering av et felles kommunikasjons-system (AMK-sentraler) har også gittbedre koordinering og utnyttelse avtjenesten. Artikkelen "Ambulansen - fratransportmiddel til behandlingsinstitu-sjon" av Toni Kvalø ser på ressurser ogaktivitet i ambulansetjenesten, og påutviklingen i tjenestens oppgaver overtid.

PsykiatriI Opptrappingsplan for psykisk helse erformålet å styrke de hjemmebasertetjenestene, etablere nye botilbud, dag-sentra og andre aktivitetstilbud, samt økepersonellkompetansen på feltet fram mot2006. I tråd med helsepolitiske målsettin-ger brukes institusjonsplassene til meraktiv behandling enn tidligere. Psykiatris-ke langtidspasienter blir i økende gradoverført til kommunale omsorgs- ogpleietilbud utenfor spesialisthelsetjenes-ten. Fra 1990 til 2000 ble hver fjerdeheldøgnsplass i voksenpsykiatriske insti-tusjoner lagt ned. Antallet plasser erredusert ved nesten alle typer


20

institusjoner, med unntak av psykiatriskeavdelinger ved somatiske sykehus. Ned-byggingen er et resultat av en omstruktu-rering av tilbudet hvor psykiatriske syke-hjem omdannes til mer behandlingsorien-terte institusjoner, for eksempel til døgn-enheter ved distriktspsykiatriske sentra(DPS). Distriktspsykiatriske sentra tilbyret bredt spekter av allmennpsykiatriskebehandlingstilbud på ulike omsorgsnivå(døgn- og dagbehandling og polikliniskbehandling) og er organisert på lokalsy-kehusnivå. Poliklinisk virksomhet får enstadig viktigere plass som behandlings-form også innenfor psykiatrien. Det bleregistrert nesten dobbelt så mange poli-kliniske konsultasjoner i voksenpsykiatris-ke institusjoner i 2000 sammenlignet med1990.

Utgifter til psykiatriske institu-sjonerLøpende utgifter til psykiatriske spesia-listhelsetjenester utgjør om lag 10 pro-sent av de offentlige helseutgiftene.Utgiftenes andel av totale driftsutgifterhar endret seg lite i løpet av 1990-årene.Totalt steg brutto driftsutgifter innenforvoksenpsykiatri med nesten 6 prosent isnitt per år fra 1990 til 2000, mensløpende utgifter innenfor barne- og ung-domspsykiatri hadde en noe sterkerevekst med rundt 8,5 prosent i året. Det erlønn og sosiale utgifter som trekker mestpå utgiftssiden. Lønnsutgiftene utgjorde81 prosent av driftsutgiftene ved psykiat-riske institusjoner i 2000.

Større pasientsirkulasjon vedvoksenpsykiatriske institusjonerDet har vært en betydelig nedgang iantallet psykiatriske døgnplasser forvoksne på 1980- og 1990-tallet, mensantallet årsverk innenfor sektoren har øktjevnt. Antallet utskrivninger etter døgn-opphold ved voksenpsykiatriske institu-

sjoner har økt og gitt kortere gjennom-snittlig oppholdstid for psykiatriske pasi-enter. Det gjennomsnittlige antall opp-holdsdøgn per utskrivning er mer ennhalvert fra 1990 til 2000. Per døgnplasser antall utskrivninger fordoblet fra 1990til 2000. Utviklingen i aktivitet og ressur-ser innenfor psykiatrisk spesialisthelsetje-nester blir beskrevet i artikkelen "Psykiat-rien på 1990-tallet: Mer aktiv behand-ling" av Borgny Vold.

I likhet med økende spesialisering vedsomatiske sykehus ser vi en tendens motmer spesialisert fagkompetanse hos an-satte også ved psykiatriske institusjoner.Fra 1990 til 2000 har antallet beregnedeårsverk i voksenpsykiatriske avdelingerog poliklinikker økt med nesten 9 pro-sent. Fordelingen på yrkesgrupper ogstillingskategorier viser at den fagligekompetansen har økt betraktelig i perio-den. Antall årsverk blant psykiatere harøkt med 34 prosent, blant sosionomermed 46 prosent og blant psykiatriskespesialsykepleiere med 70 prosent. Ihjelpepleierårsverk var det ingen økningog ellers en nedgang i annet personell.

Pleie- og omsorgstjenesten: ensektor i sterk ekspansjonTilbudet av pleie- og omsorgstjenester erbygget betydelig ut de senere årene.Tjenestene som gis utenfor institusjon erutvidet og forbedret og det er bygget nyeinstitusjoner og omsorgsboliger, særligmot slutten av 1990-årene. Organiserin-gen av pleie- og omsorgssektoren på1990-tallet har hatt fokus på styrking avhjemmetjenestene. Målsetningen har værtat hjelpetrengende skal kunne bo lengstmulig i eget hjem. Begrepet "eget hjem"omfatter alle typer boliger som den hjel-petrengende selv disponerer og betalerhusleien for, også kommunale boligermed ulik grad av tilpasning. Disse


21

boligene er ment å skulle fylle de tradi-sjonelle aldershjemmenes oppgave. Antal-let beboere i denne typen boliger har øktkraftig på andre del av 1990-tallet. Alders-hjemmene blir i økende grad omdefinerttil sykehjem som i hovedsak er forbeholdtde eldste og mest pleietrengende.

Økt ressursbruk – mye går tilavlønning av personellPå 1990-tallet har utgiftene til pleie- ogomsorgssektoren økt betydelig. De totaleutgiftene til personell og tjenesteytinginnenfor pleie- og omsorgssektoren inorske kommuner var i overkant av 38,5milliarder i 2000. En ikke ubetydeligandel av midlene har gått til lønnsutbeta-linger og oppretting av nye stillinger.Bare på 1990-tallet har antall årsverk ipleie- og omsorgssektoren økt med nær-mere 20 000. Andelen helsefaglig perso-nell innenfor sektoren er økende. Noe avøkningen i personell skyldes at kommu-nene overtok omsorgen for personer medpsykisk utviklingshemming tidlig på1990-tallet. Over halvparten av årsverks-økningen var personell med sykepleier-eller hjelpepleierutdanning. Om lag 63prosent av alle årsverk ble utført av per-sonell med helsefaglig eller sosialfagligutdannelse, og 37 prosent av årsverkeneav personell uten fagopplæring eller medannen utdannelse.

I løpet av siste tiårsperiode har det værten vridning i utgiftsfordelingen fra insti-tusjonsomsorg til pleie og omsorg utenforinstitusjon. Mens 70 prosent av utgiftenegikk til institusjonsdrift tidligere, gjaldtdette vel 50 prosent av utgiftene i 1998.Utgiftene til institusjoner (sykehjem ogaldershjem) steg med 3,5 prosent fra1991 til 1998 (Brathaug mfl. 2001).Løpende utgifter til hjemmebaserte tje-nester (i egen bolig) steg i gjennomsnittmed 13 prosent i året i tidsrommet 1991

til 1998, mens løpende utgifter til hjem-mebaserte tjenester i tilrettelagte boligersteg i gjennomsnitt med 16 prosent per åri samme periode (op.cit).

Aldershjem erstattes med hjemme-tilbud for de sprekeste og sykehjemfor de sykesteOm lag en av fem personer som har hjelpfra pleie- og omsorgstjenestene bor påinstitusjon. Institusjonsbeboerne er ihovedsak personer over 80 år. Og syv avti institusjonsbeboere er kvinner. I løpetav 1990-årene er antallet institusjonerredusert med nærmere 6 prosent. Antal-let og fordeling av institusjonsplasser påhenholdsvis aldershjem og sykehjem harogså endret seg i perioden. Mens 69prosent av institusjonsplassene var plas-ser ved sykehjem i 1991, var over 84prosent sykehjemsplasser i 2000.

Flere registerte brukere av hjemme-tjenestenVed utgangen av 2000 var det i overkantav 159 000 personer som mottok hjem-metjenester. Av brukere registrert hoshjemmetjenesten er vel en fjerdedelunder 67 år. I hovedsak er dette psykiskutviklingshemmede og unge med funk-sjonshemming. Det har blitt flere eldrebrukere de senere år. Økningen i brukereav hjemmetjenesten har økt fra 25 000 til38 400 fra 1992 til 2000, en økning på 65prosent. Situasjonen i pleie- og omsorgs-sektoren blir for øvrig omtalt i artikkelen"Pleie- og omsorgstjenestene" av ÅsneVigran.

ReferanserBrathaug, Ann Lisbet, Helge Brunborg,Elin Skretting Lunde, Elisabeth Nørgaardog Åsne Vigran (2001): Utviklingen avaldersrelaterte helse-, pleie- og omsorgsut-gifter, Rapporter 2001/14, Statistisksentralbyrå.


22

Dahl, Espen (1999): Hvor går helsevese-net, Det 21. århundrets velferdssamfunn,Fafo-rapport nr. 293, Institutt for arbeids-livs- og velferdsforskning.

Haug, Kjell (2001): Kostnader og ressur-ser i norsk helsevesen i Askildsen, JanErik og Kjell Haug (red.) (2001): Helse,økonomi og politikk. Utfordringer for detnorske helsevesenet, Cappelen, Akademiskforlag, Oslo.

http://www.odin.dep.no/shd (4. mars2002): Helseministerens redegjørelse omsykehusreformen.

Nasjonal kreftplan (1999-2003). Øremer-kede midler 1999. Sosial- og helsedepar-tementet.

Nørgaard, Elisabeth (2000): Helseutgif-ter: Staten betaler stadig mer, Samfunns-speilet 2/2000, Statistisk sentralbyrå.

Ot.prp. nr. 66 (2000-2001): Om lov omhelseforetak m.m. (helseforetaksloven).

Pettersen, I. J. (1997): Reisen til marke-det. Om økonomisk styring i sykehussek-toren. Sosialøkonomen nr. 2:2-9.

Ramm, Jorun (2000): "Sykdom og helse-plager" i Helse i Norge. Helsetilstand ogbehandlingstilbud belyst ved befolknings-undersøkelser. Statistiske analyser nr. 41,Statistisk sentralbyrå.

Rikstrygdeverket (2000): Trygdestatistiskårbok 2000, Utredningsavdelingen, Tryg-deetaten.

SAMDATA sykehus (2000): Sykehussekto-ren på 1990-tallet. Sterk vekst - stabilefylkesvise forskjeller. Sintef-rapport nr. 1,2000 Sintef Unimed.

Statistisk sentralbyrå (19xx): Nasjonal-regnskapet, 1990-1999.

St.meld. nr. 41 (1987-88): Helsepolitikkenmot år 2000. Nasjonal helseplan, Sosial-og helsedepartementet.

St.meld. nr. 50 (1993-94): Samarbeid ogstyring. Mål og virkemidler for en bedrehelsetjeneste, Sosial- og helsedepartemen-tet.

St.meld. nr. 50 (1996-97): Handlingsplanfor eldreomsorgen. Trygghet - respekt -kvalitet, Sosial- og helsedepartementet.

St.prp. nr. 63 (1997-98): Opptrappings-plan for psykisk helse 1999-2006.

WHO (2000): Who Assesses the World'shealth systems, Press release 21. June2000.

Helse- og omsorgstjenester Utgifter til helseformål

23

Ann Lisbet Brathaug


Fordi helse angår folks hverdag og dermed har en sentral plass i folks bevissthet, blirtemaet også gjenstand for debatt. Vi registrerer at helsespørsmål får en mer og mer domi-nerende plass i massemedia. Fokus settes i hovedsak på det økende presset på forbruket avhelsetjenestene og i noe mindre grad på forebyggingsaspektet. Spørsmålene som stilles erom vi har gode nok helsetjenester i Norge, og i kjølvannet av dette diskuteres det hvahelsetjenestene koster samfunnet og den enkelte. I 2001 brukte vi over 120 milliarderkroner på helse i Norge, eller bortimot 27 000 kroner per innbygger. Det offentlige finan-sierte godt over 80 prosent av utgiftene.

Det samlede nivået på helse oppfattessom et viktig mål på suksess i samfunnet,og målet for norsk helsepolitikk er blantannet bedre levekår for alle mennesker. ISosial- og helsedepartementets (SHD)redegjørelse Om folkehelsen 1999, påpe-kes det at viktige faktorer som påvirkerhelsen er knyttet til miljø og helsetjenes-ter (forbruk og kvalitet i helsetjenester),men at påvirkningen er "både kompleks,innbyrdes beslektet og ikke forstått tilfulle". Videre står det: "Forbedring avfolkehelsen forutsetter bidrag fra mangeaktører som helsetjeneste, pasienter ogderes organisasjoner, frivillige, politikereog andre sektorer i samfunnet. Disse hand-lingene krever et system av helsetjenestersom fremmer fysisk og mental helse ogbeskytter mot sykdom" (Sosial- og helsede-partementet 1999, Innledning).

Mange klager på tjenestene og hevder attilbudet er bedre i andre land. Skyldesklagingen at det ikke brukes nok ressur-ser/penger på helsetjenestene eller skyl-

des det at ressursene ikke utnyttes bestmulig? Kanskje skyldes det i bunn oggrunn ikke noe av dette, men at sammen-setningen av tjenestetilbudet ikke er isamsvar med etterspørselen, eller atkvaliteten på tilbudet ikke vurderes somtilfredsstillende.

Det offentlige ved staten, folketrygden ogkommunene, har tradisjonelt finansierthovedtyngden av helsetjenestene, menogså husholdningene betaler deler avhelseregningen. Dette fører derfor ogsåtil en debatt om det skjer noen omforde-ling i hvem som finansierer utgiftene overtid. Er det slik at pressede offentligebudsjetter betyr at byrdene veltes over påhusholdningene, eller prioriterer politi-kerne helse så høyt at de offentlige helse-utgiftene vokser på bekostning av andreoffentlige goder?

Denne artikkelen vil ikke besvare allespørsmålene som reises over. Fokuset erlagt på å beskrive hvordan utgiftene til

Utgifter til helseformål Helse- og omsorgstjenester

24

helseformål har utviklet seg fra 1990 til2001, og hva pengene brukes til. Viderediskuteres om det har skjedd noe medfinansieringen av utgiftene på 1990-tallet, og om det har skjedd noe medprioriteringen av helse. Siden det oftehevdes at helsetjenestene er så mye bedrei utlandet, omfatter artikkelen også ensammenligning av helseutgiftene i utvalg-te OECD-land. Sammenligningen kanikke si noe om hvor helsetjenestene erbest eller dårligst. Den kan derimot si noeom hvor mye ressurser som brukes påhelse og dermed indirekte noe om priori-teringen av området.

Økning i helseutgiftene på 1990-talletLøpende utgifter til helseformål i Norgehar økt fra om lag 56 milliarder kroner i1990 til nærmere 121 milliarder i 2001.Målt i faste priser tilsvarer dette en øk-ning på 49 prosent for hele perioden,eller i gjennomsnitt en volumøkning på3,7 prosent per år. I samme periode hardet vært en generell befolkningsøkning.Det betyr at regnet per innbygger, vokstehelseutgiftene i faste priser noe svakere,nærmere bestemt med 3,1 prosent i snittper år.

Til tross for at helseutgiftene, korrigertfor lønns- og prisøkninger, har vist enrelativ stabil vekst på 1990-tallet, betyrikke dette nødvendigvis at folk oppleverat de har fått mer "helse" for pengene,eller at helsetilstanden i befolkningen harblitt bedret. Befolkningens generellehelsetilstand henger som nevnt over,sammen med langt flere forhold ennressursbruken i helsetjenestene.

Helseutgiftene utgjorde om lag 8 prosentav bruttonasjonalproduktet (BNP) påførste del av 1990-tallet. Andelen holdtseg relativt stabil fram til og med 1997,

jf. tabell 1. I 1998 og 1999 økte andelentil 8,5 prosent, mens de foreløpige bereg-ningene for 2000 og 2001 tyder på at dengikk ned med nærmere 1 prosentpoeng i2000 for så å øke igjen til 8 prosent i2001. Konklusjonen er at helseutgiftenehadde en noe sterkere vekst enn økono-mien ellers på slutten av 1990-tallet.Denne økningen må ses i sammenhengmed flere satsinger på eldre og helse, jf.bl.a. Handlingsplanen for eldreomsorg1998-2001 (St.meld. nr. 50 (1996-97)),opptrappingsplanen for psykisk helse1999-2006, nasjonal kreftplan 1999-2003og plan for utstyrsinvesteringer vednorske sykehus 1998-2002. De foreløpigeberegningene viser at helseutgiftenefortsatte å øke også i 2000 og 2001, mensvært høye priser på olje og gass, særlig i2000, medførte at helseutgiftenes andelav BNP ble redusert. Dersom vi regnerhelseutgiftene som andel av BNP forFastlands-Norge, dvs. BNP eksklusive olje-og gassvirksomheten og utenriks sjøfart,

Figur 1. Totale utgifter til helseformål. 1990-2001. Milliarder kroner

0

20

40

60

80

100

120

140

2000199719941991

Totale utgifter til helseformål

Totale helseutgifter i faste 1990-priser

Milliarder kroner

Kilde: Beregninger basert på nasjonalregnskapet, Statistisk sentralbyrå.


25

framgår det at helseutgiftsandelen øktejevnt fra 9,6 prosent i 1997 til 10,5 pro-sent i 2001.

Det understrekes at helseutgiftene ogsåomfatter deler av utgiftene til pleie- ogomsorgsformål for eldre og funksjons-hemmede. Dette gjelder alle utgiftene

Tabell 1. Utgifter til helseformål. 1990-2001

1990 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 * 2001*

Totale utgifter tilhelseformål(mill. kroner) ................. 56 238 64 497 68 989 74 321 80 854 87 145 95 861 105 253 111 370 120 989Totale private ut-gifter (mill. kroner) .......... 9 674 9 800 10 608 11 719 12 799 13 700 14 665 15 592 16 502 17 497Totale offentligeutgifter (mill. kroner) ....... 46 564 54 697 58 381 62 602 68 055 73 445 81 196 89 661 94 868 103 492

Totale helseutgifteri faste 1990-priser(mill. kroner)1 ............... 56 238 61 339 62 742 66 531 70 932 73 454 75 971 81 173 81 863 83 630Totale helseutgifterper innbygger i faste1990-priser(mill. kroner)1 .................. 13 259 14 310 14 468 15 262 16 189 16 675 17 144 18 192 18 228 18 543

Årlig vekst i helseut-giftene (faste priser) ........ 3,1 2,3 1,7 6,0 6,6 3,6 3,4 6,8 0,9 2,2Årlig vekst i helse-utgiftene per innbygger(faste priser) .................... 2,8 1,7 1,1 5,5 6,1 3,0 2,8 6,1 0,2 1,7

Totale utgifter til helse-formål i prosent av BNP ... 7,8 8,2 7,9 7,9 7,9 7,8 8,5 8,5 7,6 8,0

Offentlig finansiertandel av helseutgiftene(prosent) ......................... 82,8 84,8 84,6 84,2 84,2 84,3 84,7 85,2 85,2 85,5Privat finansiert andel avhelseutgiftene (prosent) .. 17,2 15,2 15,4 15,8 15,8 15,7 15,3 14,8 14,8 14,5

Investeringer i helsefor-mål i prosent av totalehelseutgifter2 .................. 5,7 5,1 4,8 5,5 6,0 6,1 7,5 8,2 7,4 6,6

Offentlige helseutgiftersom andel av totaleoffentlige utgifter (prosent) 12,9 13,3 13,4 14,0 14,6 15,1 15,6 16,2 16,0 16,6Husholdningenes egen-betalinger som andelav totalt husholdnings-konsum (prosent) ............ 2,4 2,5 2,5 2,6 2,6 2,6 2,7 2,7 2,7 2,7

1 Deflatert med veid prisindeks for husholdningenes konsum av helsepleie, offentlig konsum av helsetjenester og bruttoreal-investeringer i fast kapital.

2 Både offentlige og private investeringer.Kilde: Nasjonalregnskapet, Statistisk sentralbyrå.


26

som kan karakteriseres som helserelater-te, se egen boks med definisjon av helse-utgiftene. Hvis man summerer helseutgif-tene og øvrige pleie- og omsorgsutgifter,dvs. de som er klassifisert som velferds-relaterte, vil samlede utgifter til helse-,pleie- og omsorgsformål utgjøre 9-10prosent av BNP. Også denne andelen øktenoe på slutten av 1990-tallet. Beregnin-ger viser at pleie- og omsorgsutgiftenesom er klassifisert som velferdsrelaterte1,var i størrelsesorden 15 milliarder kroneri 1997 (inkl. investeringer og hushold-ningenes egenbetalinger for mottattetjenester).

Helse et prioritert områdeTallene tyder på at på siste halvdel av1990-tallet har politikerne prioritert helsepå bekostning av andre områder. Deoffentlige helseutgiftene som andel avtotale offentlige utgifter var rundt 13prosent både i 1980-årene og de førsteårene på 1990-tallet. Tabell 1 viser at i1995 hadde "helseandelen" økt til 14prosent for deretter å øke ytterligere tilvel 16 prosent ved utgangen av tiåret.

Man kan spørre seg om det er det stadigefokuset på helsedebatten i massemediasom har medført den relative oppriori-teringen av helse, og gjort at så mange

Hva er helseutgifter?Utgiftene til helseformål omfatter alle utgifter, både private og offentlige, som går til forbruk ellerinvesteringer i helsetjenester mv. Utgiftene kan finansieres både av offentlige og private kilder,inklusive husholdningene. Som helseutgifter regnes eksempelvis husholdningenes kjøp av brillerog ortopedisk utstyr, legemidler, tannhelsetjenester, legetjenester, forbruk av fysioterapi og andrehelsetjenester, folketrygdens refusjoner i forbindelse med bruk av helsetjenester samt det offentli-ges utgifter (netto) til drift av sykehus og primærhelsetjenesten mv. Også offentlige utgifter tilhelseforebyggende tiltak og administrasjon av helsetjenester er inkludert. Likeledes inkluderesutgifter til drift av private sykehus mv. utover det som dekkes over offentlige budsjetter.

Helseutgiftene omfatter også deler av utgiftene til pleie- og omsorgsformål. Ifølge de internasjo-nale retningslinjene gjelder dette den delen av pleie- og omsorgsutgiftene som kan spesifiseressom utgifter til helseformål. I Norge har vi vært opptatt av å vurdere pleie- og omsorgstjenesterunder ett. Disse er i mange kommuner integrerte, og det er ikke fokusert på om de er helserela-terte eller velferdsrelaterte. På begynnelsen av 1990-tallet ble kommuneregnskapene endret til ensamlet føring av utgifter til pleie og omsorg. Denne praksisen er også innarbeidet i det norskenasjonalregnskapet. Konsekvensen har vært at vi har hatt problemer med å lage det etterspurteskillet mellom helse og velferd. Siden skillet er vesentlig for internasjonale sammenligninger, har vii rapportering, bl.a. til OECD, valgt å fordele pleie- og omsorgsutgiftene på de to formålene medandeler basert på tall fra det gamle kommuneregnskapet. Andelene har vært holdt konstanteetter 1991. Fra og med 2001 er det innført nye regnskapsforskrifter i alle kommuner. Det betyr atkilden for å fordele pleie- og omsorgsutgifter mellom helserelaterte formål og omsorgsformål blirvesentlig bedret i framtiden.

Kilde for å beregne helseutgiftene er nasjonalregnskapet og offentlige regnskaper. Utgiftene erdefinert i henhold til internasjonale retningslinjer gitt av OECD og i tråd med FNs prinsipper forføring av nasjonalregnskap.

1 Eksempler på velferdsrelaterte pleie- og omsorgsutgifter, er utgifter til hjemmehjelp og annen praktiskbistand, støttekontakter/avlastning, utgifter til eldresentre/aktivitetssentre mv.


27

handlingsplaner på området har blitt satti gang de siste årene? Svaret kan likegjerne være at prioriteringen skyldes enerkjennelse av at helsetilbudet har værtfor dårlig, og at det ikke har vært lagtstor nok vekt på helseforebyggende ar-beid. I Nasjonal kreftplan er ett av måle-ne å satse på lokalt forebyggende oghelsefremmende arbeid for å forebyggeutviklingen av kreft. I handlingsplanenfor eldreomsorg er hovedmålene blantannet å gi den enkelte trygghet om nød-vendige pleie- og omsorgstjenester tilpas-set den enkeltes behov, å styrke omfangetog kvaliteten på tjenestene, utvikle hel-hetlige og fleksible tjenestetilbud mv.(St.meld. nr. 50, 1996-97).

En annen årsak til at utgiftene til helsevokser på bekostning av andre ting, kanligge i demografiske endringer. Levealde-ren har økt og forventes fortsatt å øke,samtidig som høye fødselskull i begynnel-sen av 1920-årene og baby-boom fraslutten av 1940-årene gir en såkalt "eldre-

bølge". Antall eldre, absolutt og relativaldring av de eldre, er faktorer som påvir-ker framtidens utvikling og finansieringav helse- og sosialutgiftene. Beregningerhar vist at dess eldre folk er, dess høyerehelseutgifter har de. Når det gjeldersykehusinnleggelser, viser data fra Norskpasientregister at de eldre har mer kom-pliserte sykdomsforløp og dermed relativtsett "koster" mer. For aldersgruppen 70-74 år er f.eks. gjennomsnittskostnadenper person som er utskrevet fra sykehus,25 prosent høyere enn for snittet totalt(Brathaug mfl. 2001). Innenfor eldreom-sorg betyr kostnadsprofilen at dess flereeldre det er i befolkningen, dess høyerevil utgiftene bli, dersom man har sommålsetting å opprettholde en gitt stan-dard på tjenestene.

Man kan likevel ikke se bort fra at fram-tidens eldre blir sprekere, dvs. får etbedre funksjonsnivå og dermed klarer segmed et relativt sett lavere omsorgsnivå. Irapporten "Sprekere eldre, rimeligereeldreomsorg?", er konklusjonen at underforutsetning om konstant funksjonsnivåfra 1998 og framover, vil det skje enrelativt sterk økning i de offentlige utgif-tene til eldreomsorg. Tas det hensyn tilbedret funksjonsevne, vil anslagene påutgiftene regnet som andel av BNP kunneholdes stabile eller falle (Botten mfl.2000).

Det offentlige finansierer godtover 80 prosent av utgifteneStat og kommune finansierer løpendedrift av og investeringer i sykehus ogprimærlegetjenesten, inklusive forebyg-gende helsevirksomhet. I tillegg refunde-rer folketrygden store deler av hushold-ningenes forbruk av medisiner, legebesøk,tannlegebesøk mv. Dette medfører at detoffentlige på hele 1990-tallet harfinansiert vel 84 prosent av de totale

Figur 2. Offentlige helseutgifter i prosent avtotale offentlige utgifter. 1990-2001

0

4

8

12

16

20

2000199719941991

Prosent

Kilde: Offentlige regnskaper, Statistisk sentralbyrå.


28

helseutgiftene, mens husholdningene harfinansiert resten. Ved inngangen til nytttusenår viser beregningene at det offent-lige har økt sin andel av finansieringen tilvel 85 prosent. Det er følgelig ingen ting itallmaterialet som tyder på at knappeoffentlige budsjetter har medført at hus-holdningene må betale større andel av helse-regningen, selv om husholdningene iso-lert sett bruker stadig mer penger på helse.

Det tallene imidlertid viser, er at det harvært en omfordeling av finansieringsbyr-den mellom stat og kommune. Staten,inkludert folketrygden, finansierte enbetydelig større andel av de samledehelseutgiftene på slutten av 1990-åreneenn i begynnelsen. Dette gjelder bådeutgifter til spesialist- og primærhelsetje-nesten. I 1995 ble om lag 25 prosent avhelseutgiftene finansiert av staten, mens i1998 var andelen økt til nærmere 40prosent. Dette skyldes i hovedsak innfø-ringen av innsatsstyrt finansiering avsykehusene i 1997 og øremerking avinntekter gjennom handlingsplaner (Nør-gaard 2001). Samtidig som staten har øktsin andel, har kommunene og fylkeskom-munene redusert sin tilsvarende. Det erviktig å være klar over at statens ramme-overføringer til kommuner og fylkeskom-muner ikke anses som statlig finansieringav helseutgifter, men er en del av kom-munenes/fylkeskommunenes inntektersom de selv prioriterer bruken av.

Nærmere halvparten tilspesialisthelsetjenesteneAv det offentliges utgifter til helsetjenes-ter har mellom 35 og 36 prosent blittbrukt på løpende drift av somatiske syke-hus/institusjoner på hele 1990-tallet. Tilsammenligning utgjorde de løpendeutgiftene til psykiatriske spesialisthelse-tjenester nærmere 10 prosent av de totaleoffentlige helseutgiftene i begynnelsen av

1990-årene og 9 prosent på slutten avtiåret. Når det gjelder utviklingen i ogsammensetningen av utgiftene til soma-tiske og psykiatriske spesialisthelsetjenes-ter, vises det til artikkelen "Høy vekst iutgifter til helseinstitusjoner". Det gjøresoppmerksom på at driftsutgiftene tilspesialisthelsetjenesten som er tatt med idisse beregningene, er eksklusive investe-ringene i sykehusene.

Også husholdningene prioritererhelsePrivat sektors bidrag til finansieringen avhelseutgiftene holdt seg stabil på nærme-re 16 prosent av helseutgiftene fram til1997. Etter dette har husholdningenesfinansieringsandel falt til i underkant av15 prosent. Det aller meste av dette eregenbetalinger for medisiner, legebesøk,tannlegebesøk o.l. Resten er knyttet til atprivat sektor via gaver og overføringerellers, er med på å finansiere deler avinvesteringer i og drift av private helse-institusjoner.

Selv om husholdningene betaler en min-dre andel av helseregningen ved inngan-gen til årtusenskiftet enn de gjorde ti årtidligere, brukte husholdningene likevelstadig mer penger på helse gjennom1990-årene, særlig i siste halvdel av perio-den. I snitt har husholdningenes egenbe-talinger på helsetjenester, medisiner o.l.,regnet i faste priser, vokst med 3,2 pro-sent i året fra 1994 til 2001. At hushold-ningene prioriterer helse, vises også igjenved at helseutgiftenes andel av det totaltkonsumet i husholdningene har økt svakt,jf. figur 3. For 2001 er budsjettandelen tilhelse anslått til 2,7 prosent, men den var2,4 prosent i 1990. Til sammenligning varden 1,7 prosent i 1985, noe som altsåindikerer at en stadig voksende andel avdet totale konsumet er helserelatert.


29

Om lag en fjerdedel av husholdningenesegenbetalinger er knyttet til kjøp avmedisiner, mens utgiftene til kjøp avbriller og diverse medisinske artiklerutgjør om lag 14 prosent av betalingene.Utgiftene til kjøp av medisiner er økendeog utgjorde ved utgangen av 1990-talletover 28 prosent av egenbetalingene. Nårdet gjelder konsumet av helsetjenestene,er det utgifter til tannbehandling som erklart størst. Disse utgiftene utgjør mellom30 og 40 prosent av de totale egenbeta-lingene. Andelen avtok noe i siste del avperioden.

Sterk økning i investeringerInvesteringene i helseformål økte påslutten av 1990-tallet blant annet somfølge av de offentlige handlingsplaneneknyttet til helse og byggingen av et nyttRikshospital. Ved utgangen av tiåretutgjorde private og offentlige bruttoinves-teringer om lag 8 prosent av samledehelseutgifter mot vel 5 prosent på begyn-

nelsen. Det meste av investeringene eroffentlig finansiert.

I faste priser vokste investeringene medgjennomsnittlig 10,1 prosent per år fra1994 til 2001. I samme periode vokste deprivate utgiftene eksklusive investeringer,med 3,2 prosent og de løpende offentligeutgiftene med 3,9 prosent per år.

Norske helseutgifter om lag somandre landsØkende helseutgifter er årsak til bekym-ring i de fleste OECD-land (OECD 2001).Ifølge OECD er årsaken til dette at detoffentlige, som i Norge, finansierer ho-vedtyngden av utgiftene. Økende helseut-gifter blir dermed en ekstra byrde på deoffentlige budsjetter og vil, dersom detikke foregår en omprioritering i bud-sjettene, medføre at det generelleskattetrykket på personer og bedrifter

Figur 4. Helseutgifter i prosent av bruttonasjo-nalproduktet. Utvalgte land. 1998

0 4 8 12 16

USA

Tyskland

Frankrike

Canada

Nederland

Norge

Danmark

Italia

Østerrike

Sverige

Spania

Finland

Storbritannia

Kilde: OECD Health Data 2001.

Prosent

Figur 3. Husholdningenes forbruk av helsetje-nester i prosent av totalt konsum. 1990-2001

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

2000199719941991

Prosent

Kilde: Nasjonalregnskapet, Statistisk sentralbyrå.


30

øker. I snitt for OECD-landene finansiererdet offentlige rundt tre fjerdedeler avhelseutgiftene, mens tilsvarende tall ernærmere 85 prosent i Norge.

Ifølge OECD er de norske helseutgiftenesandel av bruttonasjonalproduktet (BNP)på linje med sammenlignbare land, jf.figur 4 som viser helseutgiftenes andel avBNP for utvalgte land for 1998. Tallene erhentet fra OECDs Health Data 2001(OECD 2001). Det framgår av tallene atutgiftenes andel av BNP varierer noe fraland til land, og at USA har den høyesteandelen med 12,9 prosent mens Norgesandel i 1998 var 8,5 prosent.

Et annet mål som ofte benyttes når mangjør sammenligninger over land, er utgif-ter per innbygger. For å gjøre utgiftstalle-ne mest mulig sammenlignbare, omreg-nes de til en felles valutaenhet, her US$ved å bruke kjøpekraftskorrigerte prisin-

2 PPP = Purchasing Power Parity.

Problemer med internasjonale sammenligningerDet vil alltid dukke opp problemer når man sammenligner statistikk fra et land til et annet, entendet er helseutgifter eller andre størrelser som studeres. Det betyr ikke at sammenligningene erverdiløse, men man må ta hensyn til at noe av forskjellene som observeres kan skyldes ulikedefinisjoner og avgrensninger. Når det gjelder helseutgifter, er en vanskelig grensedragning skilletmellom helse og sosial omsorg. Vi vet at dette er et område som behandles forskjellig i ulike land.

For å sikre best mulig sammenlignbarhet, arbeider internasjonale organisasjoner som OECD, FNog EUROSTAT med å etablere klassifikasjoner, standarder og definisjoner. OECD har blant annetutviklet et system for helseregnskap ("A System of Health Accounts"). Regnskapssystemet erutviklet for å møte politiske behov for data så vel som behov forskere på området står overfor.Det felles rammeverket som systemet er bygd rundt, vil sikre best mulig sammenlignbarhet avdata mellom land og over tid. Systemet er også utviklet slik at det gir sammenlignbare tall uav-hengig av hvordan organisering av helsetjenestene er i landene.

Flere land har testet ut, eller er i ferd med å teste ut, systemet, og OECDs helsedatabase vil etterhvert inneholde tall for helseutgifter som er basert på det nye systemet. Per i dag er det ingenland som fullt ut kan rapportere de data som OECD vil etterspørre, og i en overgangsperiode vilOECDs helsedatabase sannsynligvis inneholde tall der noen land har lagt om til det nye rammever-ket, mens andre ikke har gjort det. Statistisk sentralbyrå vil ta i bruk det nye helseregnskapssyste-met basert på OECDs retningslinjer i løpet av 2002.

dekser (US$ PPP2). Norske helseutgifterregnet per innbygger ligger i det øvresjiktet sammenlignet med andre land, jf.figur 5. For alle OECD-landene var gjen-nomsnittlige utgifter per innbygger på$ 1 700, mens de i Norge var vel 30prosent høyere. Det framgår at USA harde høyeste utgiftene per innbygger, og atNorges utgifter ligger like under Tysk-lands og Canadas, men over tilsvarendeutgifter i Nederland, Danmark og Frank-rike.

Som nevnt innledningsvis, kan sammen-ligningen ikke si noe om i hvilket landhelsetjenestene er best eller dårligst. Denvil likevel si noe om hvor mye ressursersom brukes på helse og dermed indirektenoe om prioriteringen av området. Frank-rike blir i mange sammenhenger trukketfram som et land med noen av verdensbeste helsetjenester. I WHOs WorldHealth Report 2000 blir Frankrike


31

framhevet som det landet som "providesthe best overall health care" (WHO 2000).I sammenligningen til WHO rangeresNorge som nummer 11. Dette er høyererangering enn de andre skandinaviskelandene, mens USA som relativt settbruker mest penger på helse, enten det erregnet som andel av bruttonasjonalpro-duktet eller som utgifter per innbygger,rangeres som nummer 37.

ReferanserBotten, Grethe, Terje P. Hagen og HansTh. Waaler (2000): Sprekere eldre, rimeli-gere eldreomsorg? Skriftserie 2000:6.Universitetet i Oslo.

Brathaug, Ann Lisbet, Helge Brunborg,Elin Skretting Lunde, Elisabeth Nørgaardog Åsne Vigran (2001): Utviklingen ialdersrelaterte helse-, pleie- ogomsorgsutgifter, Rapporter 2001/4,Statistisk sentralbyrå.

Nørgaard, Elisabeth (2001): Finansieringav helse- og sosialutgifter i Norge 1990-1998, Rapporter 2001/18, Statistisksentralbyrå.

OECD (2000): A system of Health Account(ISBN 92-64-17655-1).

OECD (2001): Health at a Glance(ISBN 92-64-18713-8).

Sosial- og helsedepartementet (1999):Om folkehelsen 1999, Redegjørelse.

St.meld. nr. 50 (1996-97): Handlingsplanfor eldreomsorgen, Sosial- oghelsedepartementet.

Statistisk sentralbyrå (19xx):Nasjonalregnskap 1990-1999, NOS.

St.meld. nr. 50 (1996-97): Handlingsplanfor eldreomsorgen, Sosial- og helsedepar-tementet.

WHO (2000): Who Assesses the World’shealth systems, Press release 21. June2000.

Figur 5. Helseutgifter per capita (US$ PPP1).Utvalgte land. 1998

0 1 2 3 4 5

USA

Tyskland

Canada

Norge

Nederland

Danmark

Frankrike

Østerrike

Italia

Sverige

Storbritannia

Finland

Spania

Purchasing power parity.1

Kilde: OECD Health Data 2001.

US$ PPP i 1 000

Helse- og omsorgstjenester Utgifter til helseinstitusjoner

33

Elisabeth Nørgaard


Om lag halvparten av de offentlige utgiftene til helseformål går til spesialisthelsetjenestene.Dette betyr at i 2000 ble det brukt over 42 milliarder kroner til løpende drift av somatiskeog psykiatriske institusjoner. Mellom 70 og 80 prosent av driftsutgiftene går til å dekkelønnskostnader, slik at sterk vekst i totale utgifter også reflekterer en sterk vekst i lønnsut-giftene. De fylkesvise variasjonene i utgifter per innbygger er til dels store, og noen forkla-ringer på disse variasjonene blir diskutert uten at det er mulig å trekke endelige konklusjo-ner om årsakene til forskjellene.

Sterkere utgiftsvekst mot sluttenav 1990-talletOpplysninger om brutto driftsutgifter vedsomatiske og psykiatriske institusjoner erbasert på regnskap rapportert fra denenkelte institusjon til Statistisk sentral-byrå. Alle institusjoner, både statlige,fylkeskommunale og private, rapporterertall. Totale brutto driftsutgifter for disseinstitusjonene vil ikke være lik totalebrutto driftsutgifter for spesialisthelsetje-nesten etter fylkeskommunens regnskap.Det er flere årsaker til dette; bl.a. inklu-derer fylkesregnskapene en del utgiftersom faller utenfor institusjonene (foreksempel ambulansetjenesten). Samtidigvil institusjonsregnskapene fange oppprivate institusjoner som ikke er med i deoffentlige regnskapene.

Tabell 1 illustrerer utviklingen i bruttodriftsutgifter fordelt på institusjonstype iperioden 1990-2000. I løpende prisersteg utgiftene fra 22,4 milliarder kroner i

1990 til 42,5 milliarder kroner i 2000.Dette tilsvarer en gjennomsnittlig årligendring på nesten 7 prosent. Veksten harvært sterkere mot slutten av 1990-talletenn i begynnelsen. I perioden 1990-1995vokste utgiftene i løpende priser i gjen-nomsnitt med rundt 4,5 prosent i året,mens det i perioden 1995-2000 var engjennomsnittlig årlig vekst på nesten 9prosent. Utgifter til somatiske institusjo-ner1 som utgjør nesten 80 prosent av detotale utgiftene til helseinstitusjoner harhatt en noe kraftigere vekst enn utgiftenetil psykiatriske institusjoner. I faste priserøkte kostnadene med 3,5 prosent i året igjennomsnitt. I perioden 1990-1995 varvolumveksten om lag 2,5 prosent i året,mens i de siste fem årene var veksten 4,6prosent i året.

Økt sentraliseringUtgiftene ved somatiske sykehus utgjordevel 98 prosent av de totale kostnadeneved somatiske institusjoner ved slutten av

1 Omfatter sykehus, sykestuer, fødestuer, spesialsykehjem, somatiske opptreningsinstitusjoner mv.

Utgifter til helseinstitusjoner Helse- og omsorgstjenester

34

1990-tallet. Dette er 1 prosentpoeng merenn ved begynnelsen av tiåret, og betyr atandre somatiske institusjoner, sykestuerm.m. har fått relativt mindre betydning.

Før sykehusene ble overført til statligeierskap var sykehusstrukturen bygget

opp slik at det innenfor hver helseregionfantes tre typer sykehus; lokal-, sentral-og regionsykehus:

Lokalsykehus er mindre sykehus somskal dekke lokalsamfunnets behov forde vanlige tjenestene innenfor spesiali-tetene indremedisin og kirurgi (ofte

Tabell 1. Brutto driftsutgifter fordelt på institusjonstype. 1990-2000. Millioner kroner1

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Helseinstitusjoner i alt ....................... 22 370 27 720 30 440 33 290 36 790 39 960 42 540

Somatiske institusjoner i alt ................... 17 570 21 980 24 190 26 560 29 200 31 660 34 020Somatiske sykehus ................................ 17 100 21 280 23 610 26 010 28 640 31 110 33 430Somatiske spesialsykehjem .................... 336 267 214 188 202 190 203(Re)habilitering/opptrening .................... 49 224 249 256 231 235 249Sykestuer/fødestuer ............................... 82 91 77 64 75 71 79Andre somatiske institusjoner ................ 5 120 37 39 48 46 51

Psykiatriske institusjoner i alt ................. 4 790 5 740 6 260 6 740 7 590 8 090 8 520Voksenpsykiatri ..................................... 4 310 5 080 5 540 5 910 6 650 7 070 7 410Barne- og ungdomspsykiatri .................. 482 660 719 832 939 1 010 1 110Helseinstitusjoner i alt, 1990-kroner ...... 22 370 23 989 25 407 26 820 28 250 29 430 30 090

1 Tall over 1 milliard er avrundet til nærmeste 10 million.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

Figur 1. Brutto driftsutgifter ved somatiskeinstitusjoner. 1990-2000. Milliarderkroner

0

10

20

30

40

200019981996199419921990

Milliarder kroner

Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

I alt

Faste 1990-kroner

Figur 2. Brutto driftsutgifter i psykiatriskeinstitusjoner. Løpende og faste priser.1990-2000. Milliarder kroner

0

2

4

6

8

10

200019981996199419921990

Milliarder kroner


Løpende prisere

Faste 1990-kroner9


35

inkludert fødselshjelp), med røntgen,laboratorie- og anestesiservice somstøttefunksjoner.

Sentralsykehus er større sykehus medover 200 sengeplasser. Her er flerespesialiteter samlet. Disse skal tilfreds-stille en fylkeskommunes samledebehov. Tradisjonelt har hvert fylke hattett sentralsykehus.

Regionsykehus er organisert for å møteflere fylkers medisinske behov. I hverhelseregion skal disse sykehuseneivareta høyspesialiserte funksjoner ogtjenester. I tillegg har disse sykehusenelokal- og sentralsykehusfunksjoner.

En mindre andel av totale utgifter gikk tildrift av lokalsykehusene i 2000 enn i1990, og resultatet er dermed en størresentralisering av driften av sykehusene.Lokalsykehusene sto for 33 prosent avdriftsutgiftene i 1990 mot 25 prosent i2000. I 1990 hadde region- og sentral-sykehusene en andel av driftsutgiftenehver på 30 prosent, i 2000 var andelen34 prosent. Bakgrunnen for denne utvik-lingen er sammensatt og vil ikke bli nær-mere analysert her, men mulige faktorerer endringer i organiseringen av sykehu-sene, endringer i sykdomsbildet, og end-ringer i produktivitet og effektivitet forde ulike sykehustypene.

Sterkere vekst i barne- og ung-domspsykiatri enn i voksenpsykiatriI 1990 utgjorde driftsutgifter ved barne-og ungdomspsykiatriske institusjoner 10prosent av driftsutgiftene ved psykiatriskeinstitusjoner, dvs. nesten 500 millionerkroner. Denne andelen har økt noe iperioden 1990-2000 og utgjorde i 200013 prosent av totale driftsutgifter, vel 1,1milliard kroner.

Utgiftene har altså steget noe sterkereinnenfor barne- og ungdompsykiatri ennfor voksenpsykiatri. Utgiftene ved barne-og ungdomspsykiatriske institusjonerøkte i gjennomsnitt med rundt 8,5 pro-sent per år fra 1990-2000, mens utgiftenefor de voksenpsykiatriske institusjoneneøkte med rundt 6 prosent i året. Målt ifaste priser hadde utgiftene for barne- ogungdomspsykiatri en volumvekst på 5,5prosent i snitt per år, mens utgiftene forvoksenpsykiatri steg med 2,5 prosent iperioden 1990-2000.

Lønnsutgiftene dominererFlere ulike faktorer kan ligge bak denkostnadsveksten som har skjedd på 1990-tallet. Forklaringen kan skyldes øktepriser på viktige innsatsfaktorer, bruk avny teknologi, flere og sykere pasienter,forhold ved ledelse og organisering, samtnye ressurskrevende oppgaver i tillegg tilpasientbehandling (St.prp. 47, 1999-2000).

Regnskapstallene viser at lønnsutgiftenedominerer utgiftssiden for både de soma-tiske og de psykiatriske institusjonene.Mellom 70 og 80 prosent av driftsutgifte-ne har gått til å dekke lønnsutgiftene ihelseinstitusjonene. Lønnsutgiftene påvir-kes både av sentrale forhandlinger og avden lokale ordningen for arbeidstid.Konkurranse om nøkkelpersonell er enunderliggende drivkraft for lønnsveksten.Vaktordninger og arbeidstidsmodellerpåvirker også utviklingen i lønnsutgiftene(St.prp. 47, 1999-2000). I tillegg påvirkerendringer i sammensetningen av årsverklønnsveksten. Både innenfor somatikk ogpsykiatri har fagkompetansen økt i løpetav 1990-tallet. Andelen leger, psykologerog sykepleiere har økt, samtidig somandelen for hjelpepleiere og annet pleie-personell uten høgskoleutdannelse harblitt redusert. Se for øvrig artikkelen ompersonellutviklingen på 1990-tallet.


36

I gjennomsnitt vokste lønnsutgiftene isomatiske sykehus med 6 prosent i året.Veksten var sterkere i siste halvdel av1990-tallet enn i begynnelsen. I perioden1990-1995 vokste lønnsutgiftene med3 prosent årlig, mens veksten i årene fra1995 til 2000 var 8 prosent i året. Tabell2 viser driftsutgiftene fordelt på utgiftsart.

Lønnsutgiftene innenfor voksenpsykiatristeg i gjennomsnitt med nesten 6 prosentper år fra 1990 til 2000, mens det var ensterkere vekst innenfor barne- og ung-domspsykiatrien hvor lønnsutgiftene stegmed om lag 9 prosent i snitt per år.

Fylkesvise variasjonerDet er et helsepolitisk mål at hele befolk-ningen, uavhengig av alder, kjønn ogbosted skal ha god tilgang til helse- ogomsorgstjenester av god kvalitet i enoffentlig styrt helse- og omsorgssektor(Ot.prp. 66, 2000-2001). Det blir oftepekt på at denne målsettingen ikke blir

oppfylt. Det er for eksempel store for-skjeller i ventetid for samme lidelse overfylkesgrensene, medisinsk praksis varie-rer innenfor enkelte områder, og det ervariasjoner innenfor psykisk helsevern.Fylkesvise variasjoner kan ha flere årsa-ker. Det er naturlig å anta at en høyaktivitet vil føre til høyere kostnader.Aktiviteten innenfor et fylke kan igjenreflektere ulikheter innenfor sykelighet,kjønns- og alderssammensetning, sosialefaktorer og kapasiteten til sykehusene.Prisen på innsatsfaktorer og produktivi-tetsnivået kan også variere mellom fylke-ne. Siden lønn utgjør mellom 70 og 80prosent av driftsutgiftene, kan forskjelleri lønnsnivå og bemanning føre til relativtstore variasjoner mellom fylkene.

For å få fram de fylkesvise variasjoneneer brutto driftsutgifter korrigert for utgif-ter og inntekter i forbindelse med gjeste-pasienter. Utgiftene reflekterer dermedfylkenes utgifter til egne innbyggere.

Tabell 2. Driftsutgifter1 fordelt på art. 1990, 1995-2000. Prosent

1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Brutto driftsutgifter vedsomatiske institusjoner ............ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Lønn inklusive sosiale utgifter ...... 71,3 70,6 70,8 71,4 71,5 72,0 71,7Medisinsk utstyr .......................... 0,5 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2Annet utstyr og vedlikehold ........ 3,9 2,4 2,2 2,0 2,0 1,6 1,6Medisinske forbruksvarer ogmedikamenter ............................. 11,6 13,9 12,5 12,3 11,7 12,3 11,4Andre driftsutgifter ..................... 12,2 10,4 10,9 10,8 11,5 11,1 11,7Overføringer ................................ 0,5 2,1 3,2 3,1 3,1 2,7 3,4

Brutto driftsutgifter vedpsykiatriske institusjoner ........ 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0Lønn inklusive sosiale utgifter ...... 81,3 79,2 78,9 79,4 78,0 79,0 80,7Medisinsk utstyr .......................... 0,1 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0Annet utstyr og vedlikehold ........ 3,4 3,1 2,6 2,5 2,2 1,9 2,2Medisinske forbruksvarer ogmedikamenter ............................. 1,1 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2Andre driftsutgifter ..................... 13,3 11,7 11 10,7 10,0 10,0 11,0Overføringer ................................ 0,9 4,9 6,4 6,2 8,7 7,8 4,8

1 Fra 1994 er utgifter og inntekter til personalboliger og barnehager tatt ut av brutto driftsutgifter og brutto driftsinntekter, ogfellesutgifter for sykehus med både somatiske og psykiatriske avdelinger er ført på riktig formål.



37

Tallene er indeksert i forhold til lands-gjennomsnittet som er satt lik 100.

Somatiske institusjonerI 1990 var fylkenes utgifter til egne inn-byggere nesten 4 000 kroner per innbyg-ger. Dette hadde økt til 6 900 kroner i2000. Tabell 3 viser korrigerte bruttodriftsutgifter ved somatiske institusjoner.

Regionsykehusene sammen med Rikshos-pitalet og Radiumhospitalet, behandlerofte pasienter som er mer ressurskreven-de enn pasienter som blir behandlet påandre sykehus. Disse sykehusene driverogså en utstrakt forskningsvirksomhet.Tabell 3 illustrerer at i fylker som harregionsykehus er kostnadene per innbyg-ger høyere enn i fylker uten slike syke-hus. Bortsett fra i 1990, er det Troms somi hele perioden har hatt den høyeste

utgiften per innbygger. I 1990 brukteTroms 5 000 kroner per innbygger, detteer 30 prosent mer enn gjennomsnittet. I2000 hadde utgiftene til Troms steget til11 000 kroner per innbygger, noe som er60 prosent mer enn landsgjennomsnittet.Akershus har hatt lavest utgift per inn-bygger i perioden 1990-2000. I 1990brukte Akershus vel 3 000 kroner perinnbygger, dette er om lag 20 prosentlavere enn landgjennomsnittet. I 2000var Akershus sine utgifter til egne innbyg-gere steget til 5 000 kroner per innbyg-ger. Til tross for denne økningen varlikevel utgiftene 25 prosent lavere enngjennomsnittet for landet.

Sterkest vekst i utgiftene har det vært iTroms og Hordaland med hhv. en vekstpå 8 og 7 prosent i gjennomsnitt per år iperioden 1990-2000. Buskerud er detfylket som har lavest vekst i utgiftene perinnbygger med en gjennomsnittlig årligvekst på 4 prosent.

Som tidligere nevnt, er det naturlig åanta at kostnadene vil variere med bru-ken av sykehus og hvor ressurskrevendepasientene er. I tabell 4 er antall ligge-dager, antall utskrivninger og antallpolikliniske konsultasjoner valgt somindikatorer for aktivitet. Liggedager ogantall utskrivninger er korrigert for gjes-tepasienter, mens polikliniske konsulta-sjoner viser fylket hvor konsultasjonenehar foregått. Det antas at polikliniskekonsultasjoner i hovedsak blir gitt tilfylkets egne innbyggere. Tallene er ikkekorrigert for forskjeller i kjønns- ogalderssammensetning, eller vektet forhvor ressurskrevende pasientene er.

Fylkene med regionsykehus kjennetegnesgenerelt med noen flere liggedager enngjennomsnittet for landet, og de harfærre utskrivninger enn gjennomsnittet.

Tabell 3. Brutto driftsutgifter ved somatiskeinstitusjoner, korrigert for gjeste-pasientutgift/-inntekt, utgifter perinnbygger. 1990, 1995 og 2000. Helelandet = 100

1990 1995 2000

Hele landet, løpende priser 3 956 4 752 6 915

Østfold ................................ 98 105 98Akershus ............................. 78 74 75Oslo .................................... 136 125 124Hedmark ............................. 96 98 97Oppland .............................. 91 94 94Buskerud ............................. 98 87 85Vestfold .............................. 86 86 86Telemark ............................. 90 98 92Aust-Agder ......................... 87 90 84Vest-Agder .......................... 94 92 86Rogaland ............................. 80 86 85Hordaland ........................... 95 102 109Sogn og Fjordane ................ 110 106 103Møre og Romsdal ................ 101 99 99Sør-Trøndelag ..................... 116 112 124Nord-Trøndelag ................... 97 94 91Nordland ............................. 103 108 101Troms .................................. 130 146 160Finnmark ............................. 114 108 112



38

Dette samsvarer med at disse sykehusenehar mer ressurskrevende pasienter. Unn-taket er Troms som har nærmere 4 pro-sent færre liggedager enn landsgjennom-snittet. Troms har imidlertid en høyereandel polikliniske konsultasjoner enngjennomsnittet. I 1990 hadde Troms 30prosent flere polikliniske konsultasjonerenn gjennomsnittet og i 2000 50 prosentflere slike konsultasjoner. Også Oslo ogSør-Trøndelag har et høyt antall polikli-niske konsultasjoner sammenlignet medandre.

Det er vanskeligere å forklare de høyekostnadene per innbygger i Finnmark.Antall liggedager i Finnmark er omtrentsom landsgjennomsnittet, fylket har flereutskrivninger enn landsgjennomsnittet ogogså færre polikliniske konsultasjonerenn de andre fylkene. Telemark er et

Tabell 4. Antall liggedager, utskrivninger og polikliniske konsultasjoner per 1 000 innbyggere. 1990 og2000

Liggedager Utskrivninger Polikliniske konsultasjoner

1990 2000 1990 2000 1990 2000

Hele landet .......................... 1 061 923 144 154 599 796

Østfold .................................. 1 046 939 141 162 698 623Akershus ............................... 846 762 128 136 290 483Oslo ...................................... 1 368 983 139 135 747 1 071Hedmark ............................... 1 142 922 161 164 595 799Oppland ................................ 1 096 958 148 172 359 586Buskerud ............................... 1 036 861 149 152 446 666Vestfold ................................ 1 003 896 141 144 510 631Telemark ............................... 963 1 026 141 182 504 715Aust-Agder ........................... 1 003 943 146 163 504 703Vest-Agder ............................ 1 123 913 143 164 474 609Rogaland............................... 936 900 129 141 573 615Hordaland ............................. 1 083 921 148 150 496 708Sogn og Fjordane .................. 1 087 992 167 187 669 772Møre og Romsdal .................. 1 018 963 145 165 680 787Sør-Trøndelag ....................... 1 045 1 014 136 148 971 1 040Nord-Trøndelag ..................... 1 036 865 151 158 661 1 095Nordland ............................... 1 150 993 175 178 502 663Troms.................................... 917 890 144 150 784 1 192Finnmark ............................... 1 152 925 167 180 326 565

Kilde: Pasientstatistikk, spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

annet fylket hvor det er vanskelig å for-klare kostnadstallene på bakgrunn avaktivitetstall. Telemark har relativt laveutgifter per innbygger, men er det fylketmed flest liggedager per 1 000 inn-byggere, samtidig som antall utskrivnin-ger er høye.

Fylkesvise variasjoner kan også forklaresmed variasjoner i tilgjengelighet til syke-hustjenester. I SAMDATA-rapporten 1/00(SINTEF Unimed NIS Samdata 2000) blirdet påpekt at det er stor variasjon mellomfylkene når det gjelder ventetid før førsteelektive sykehuskontakt for innlagtepasienter, andel pasienter som mottarventetidsgaranti, betydningen av geogra-fisk avstand til nærmeste sykehus ogantall årsverk for annet pleiepersonellenn leger og sykepleiere. De enkeltefylkene kommer ulikt ut i forhold til disse


39

indikatorene, og det er derfor vanskelig åtrekke entydige konklusjoner. SAMDATA-rapporten påviser også fylkesvise forskjel-ler i medisinsk praksis og i effektivitet.Også her er det vanskelig å trekke ende-lige konklusjoner.

Psykiatriske institusjonerGjennom hele 1990-tallet er det Oslo somhar de høyeste utgiftene per innbyggermed 2 000 kroner i 1990 og over 3 000kroner i 2000. Det er vanskelig å forklarehvorfor Oslo har så høye utgifter perinnbygger, men dette kan skyldes at Oslohar best tilbud, størst behov eller enkombinasjon av dette. For eksempel såhar Oslo flere døgnplasser og flere poli-kliniske konsultasjoner i forhold til be-folkningsgrunnlaget enn de andre

Tabell 5. Brutto driftsutgifter ved psykiatriskeinstitusjoner, korrigert for gjeste-pasientutgift/-inntekt, utgifter perinnbygger. 1990, 1995 og 2000. Helelandet = 100

1990 1995 2000

Hele landet, kronerper innbygger .... 1 049 1 270 1 889

Østfold ................. 78 79 79Akershus .............. 76 80 87Oslo ..................... 197 171 177Hedmark .............. 100 89 95Oppland ............... 98 103 94Buskerud .............. 86 88 90Vestfold ............... 77 83 85Telemark .............. 88 85 88Aust-Agder .......... 94 80 87Vest-Agder ........... 92 86 82Rogaland .............. 77 93 88Hordaland ............ 94 98 100Sogn og Fjordane . 92 95 85Møre og Romsdal . 96 99 94Sør-Trøndelag ...... 90 84 81Nord-Trøndelag .... 62 95 89Nordland .............. 84 93 90Troms ................... 112 111 111Finnmark .............. 143 141 110


fylkene. Finnmark har også relativt setthøye utgifter per innbygger, 1 500 kroneri 1990 og 2 000 kroner i 2000.

I 1990 hadde Nord-Trøndelag lavestutgifter med 650 kroner per innbygger,dette er nesten 40 prosent lavere ennlandsgjennomsnittet. I 2000 hadde Øst-fold, Sør-Trøndelag og Vest-Agder utgifterpå rundt 1 500 kroner per innbygger,rundt 20 prosent lavere enn snittet forlandet.

Nord-Trøndelag som hadde lavest utgiftper innbygger i 1990, er det fylket somhar hatt sterkest vekst i utgiftene med engjennomsnittlig årlig vekst på 10 prosent.Fylket har dermed nærmet seg landsgjen-nomsittet. Gjennomsnittet for alle fylkeneer 6 prosent årlig vekst. Lavest vekst hardet vært i Finnmark hvor utgiftene vokstemed 3 prosent i snitt fra 1990-2000.Deretter følger Vest-Agder og Oslo meden årlig vekst på 5 prosent.

ReferanserOt.prp. nr. 66 (2000-2001): Om lov omhelseforetak m.m. (helseforetaksloven).

SINTEF Unimed NIS Samdata (2000):Sykehussektoren på 1990-tallet. Sterkvekst - stabile fylkesvise forskjeller,SAMDATA sykehus 1/00.

St.prp. nr. 47 (1999-2000): Om sykehus-økonomi og budsjett 2000.

Helse- og omsorgstjenester Bruk av legespesialister

41

Jon Erik Finnvold

Bestemmer behovene bruken avlegespesialistene?

Behovene, målt som egenvurdert helsetilstand, er den faktoren som i hovedsak styrerbefolkningens bruk av helsetjenester. De som har svakest helse, har den klart høyestefrekvensen av legekonsultasjoner. Helsetilstand er også den egenskap som i størst gradbestemmer hvor spesialiserte helsetilbud som blir brukt.

Akademikere har færre kontakter med legetjenestene enn befolkningen for øvrig, og vurde-rer sin egen helsetilstand som relativt god. Likevel utgjør privatpraktiserende spesialisteren større andel av konsultasjonene for akademikere enn tilfellet er for den øvrige befolk-ningen. To grunner til dette er den høye konsentrasjonen av private helsetilbud i densentrale østlandsregionen, og at akademikere i mindre grad enn andre ønsker å bruke enfast allmennlege.

Det medisinske behandlings-hierarkietBefolkningens helseproblemer kreverhjelp på svært ulike nivåer av kompetanseog ekspertise. Tiltak i allmennpraksisutgjør det laveste nivået i det vi kan kalleet medisinsk behandlingshierarki. På nestenivå har vi privatpraktiserende spesialis-ter. Videre finnes det poliklinikker, avde-linger med fylkesfunksjoner og avdelingermed regionfunksjoner innenfor sykehus-sektoren. Den mest spesialiserte funksjo-nen ivaretas av sentre med landsfunk-sjon, som utgjør toppen av behandlings-hierarkiet. Dette hierarkiet kan se for-skjellig ut for ulike sykdomsgrupper. Fornoen sykdomsgrupper vil regionsykehusetrepresentere det øverste trinnet i behand-lingshierarkiet. Andre diagnoser vil haegne sentre eller institusjoner som tarimot pasienter fra hele landet. Enkelteregionsykehus vil også ha landsfunksjo-

ner, slik som transplantasjonsvirksomhetved Rikshospitalet, eller avansert brann-skadebehandling ved Haukeland sykehus.Eksempler på diagnosegrupper med egnelandsdekkende institusjoner er epileptike-re og astmatikere.

Det medisinske behandlingshierarkiet:Kommunehelsetjenesten/1.linjetjenesten:

1. Allmennpraksis

Fylkeshelsetjenesten/2.linjetjenesten:2. Privatpraktiserende spesialister3. Fylkessykehus4. Regionsykehus5. Senter med landsfunksjon

Et viktig prinsipp i norsk helsevesen erdet såkalte NEO-prinsippet (Nærmesteeffektive omsorgsnivå), som sier at "Hverpasient/familie må gjøre bruk av denkompetanse og ekspertise som tilstandenkrever, ikke mindre og ikke mer"

Bruk av legespesialister Helse- og omsorgstjenester

42

(Helsedirektoratet 1991). Pasienter medenkle eller lett diagnostiserbare sykdom-mer beholdes hos allmennlegen, mensvanskeligere kasus filtreres videre tilforskjellige spesialistnivå med økendegrad av servicetilbud. Sykdommens alvor-lighetsgrad bestemmer altså hvor spesiali-sert behandlingen skal være. Dette prin-sippet er viktig for å oppnå en rasjonellbruk av ressursene. Pasienter som kunnevært behandlet av allmennlegetjenestenpå en god måte, bør ikke oppta kapasite-ten til mer spesialiserte helsetilbud. Dettevil i så fall legge begrensninger på spesia-listhelsetjenestens muligheter til å brukesin kompetanse på de pasientgrupper denhar best forutsetninger for å hjelpe. Ogsåut fra en rettferdighetstankegang er detviktig at den begrensede ressursen somspesialiserte behandlingstilbud represen-terer, er like tilgjengelig for alle, uansettbosted eller sosial bakgrunn.

Spørsmålet som blir belyst i dette kapit-let, er hva som bestemmer pasientersbruk av ulike nivåer i det medisinskebehandlingshierarkiet. Gjennom levekårs-undersøkelsene har vi kartlagt et repre-sentativt utvalg av befolkningen, og settpå bruksfrekvensen for hhv. allmennlege-tjenester, privatpraktiserende spesialisterutenfor sykehus og polikliniske konsulta-sjoner ved sykehus. Er det slik at det ersykelighet som bestemmer hvor ofte deulike delene av hierarkiet benyttes? Ihvilken grad bruker befolkningsgruppermed en velfungerende helse i hovedsakprimærhelsetjenesten? Og er det de somhar dårligst helse, som i hovedsak brukerspesialisthelsetjenesten? Helsetilstand erdet kriterium som ut fra en normativ ogprofesjonsetisk betraktning er det somskal bestemme bruken av spesialisertehelsetilbud.

En rasjonell ressursutnyttelse, i betydnin-gen at de som har størst behov, også er desom får tilgang, kan forstyrres av ulikefaktorer som avstand og skjevheter igeografiske fordelingsmønstre. I tillegg tilhelsetilstand, analyseres også bosted ogsosial bakgrunn som forklaringer påvariasjoner i bruken av de ulike legetil-budene. I framstillingen legges det særligvekt på hvem som bruker privatpraktise-rende spesialister.

Levekårsundersøkelsen somdatakildeI materialet som legges fram under, erbruken av legetjenestene tematisertgjennom å gå direkte til de som brukerlegetjenestene, og stille spørsmål omblant annet helsetilstand og bruken avulike legetilbud. Disse og andre spørsmålvil bli belyst med utgangspunkt i enundersøkelse blant et utvalg på 5 000personer som ble intervjuet ved årsskiftet1999/2000 (se boks).

Hvem er ofte hos legen?I gjennomsnitt har en person over 16 år3,8 kontakter med legen i året for egensykdom. I tabell 1 ser vi at tallet på kon-takter naturlig nok øker med alder, ogikke minst med egenvurdert sykelighet.Mens personer som vurderer sin egenhelse som svært god eller god har 2 til 3kontakter i året, har personer som vurde-rer sin egen helse som dårlig eller sværtdårlig 11 til 16 kontakter i året i gjen-nomsnitt. Det er altså behovene, måltsom egenvurdert helse, som bestemmerfrekvensen av legebesøk. Tabellen viser atsvarpersoner med grunnskoleutdanninghadde 4,6 kontakter i året i gjennomsnitt.For personer med akademisk utdanning(universitet og høgskoleutdanning over18 år) var denne frekvensen nesten halv-ert, til 2,4 kontakter i gjennomsnitt perår. En nærmere analyse viste imidlertid at


43

Informasjon om legetjenestene i Panel 2000Informasjonsgrunnlaget om befolkningenssamlede bruk av legetjenester i Statistisksentralbyrås utvalgsundersøkelser er relativtbegrenset. I panel 2000 har vi forsøkt å samleinn informasjon om et representativt utvalg avbefolkningens bruksfrekvens og kontinuitetmed ulike legetilbud. Hovedformålene meddette er et ønske om å følge med på utviklin-gen over tid når det gjelder ulike aspekter vedbruken av legetjenestene. Det er to hoved-grunner til dette. For det første hevdes det atbefolkningens bruk av legetjenester har værtøkende. Man har konstatert en vekst i folke-trygdens utbetalinger til refusjoner, mendokumentasjon på individnivå har vært be-grenset. For det andre er det planlagt enordning som innebærer at hele befolkningen iutgangspunktet skal ha sin egen faste lege.Dette er en betydelig helsepolitisk reform, ogdet vil være av stor interesse å forsøke å spore

endringer i befolkningens relasjon til legen itiden før, under og etter reformen.

Panelet besto i utgangspunktet av et brutto-utvalg på 4 475 personer. Det var til sammen734 personer som intervjuerne av ulikegrunner ikke fikk stilt noen spørsmål. Mangeav disse ønsket rett og slett ikke å delta.Andre var midlertidig fraværende på grunnav ferie, skolegang eller arbeid. Vi forutsetterat de som deltok i undersøkelsen er repre-sentative for befolkningen for øvrig. Avspesiell interesse er frafall på grunn avhelsemessige årsaker. Undersøkelsen gaopplysninger om frafallsårsak, og viste at 31personer ikke deltok på grunn av langvarigsykdom eller svekkelse. Det er dermed ikkegrunn til å tro at vi har med et utvalg å gjøresom skiller seg vesentlig fra befolkningen forøvrig når det gjelder helse og behov forhelsetjenester. For nærmere dokumentasjonav utvalget, se Sundvoll 1999.

Spørsmål om legetjenester i Panel 2000:1. Omtrent hvor mange kontakter hadde du på grunn av egen sykdom med legevaktslege siste12 måneder? (ALLE LEGEKONTAKTER, BÅDE TELEFON- OG BESØKSKONTAKTER REGNES MED)

ANTALL KONTAKTER MED LEGEVAKTSLEGE

2. Omtrent hvor mange ganger har du i løpet av de siste 12 måneder vært i kontakt med allmenn-praktiserende lege på grunn av egen sykdom. Regn med allmennpraktiserende lege på legesenter,studenthelsetjeneste, bedriftslege, skolelege o.l. (ALLE LEGEKONTAKTER, BÅDE TELEFON- OGBESØKSKONTAKTER REGNES MED)

ANTALL KONTAKTER MED ALLMENNLEGE O.L.

3. Har du på grunn av egen sykdom vært hos legespesialist utenfor sykehus i løpet av de siste12 måneder?

1. JA2. NEI

4. Hvor mange ganger i løpet av de siste 12 måneder har du vært hos legespesialist utenfor sykehus?

5.Har du på grunn av egen sykdom vært hos legespesialist på sykehus for poliklinisk konsultasjon iløpet av de siste 12 måneder? Regn ikke med innleggelse.

1. JA2. NEI

6. Hvor mange ganger i løpet av de siste 12 måneder har du vært hos legespesialist på sykehus forpoliklinisk konsultasjon?

ANTALLOversikten over det totale antallet kontakter tar utgangspunkt i summen av spørsmålene 1, 2, 4 og6. Under er den enkelte type av legekontakt analysert enkeltvis, med en analysemodell som inklude-rer alder, egenvurdert helse, sentralitet, fylkestilknytning og utdanningslengde. Først er det under-søkt hva som kjennetegner ikke-brukerne av de ulike legetypene (Oppgav 0 på spørsmål 1 eller 2,eller "Nei" på spørsmål 3 og 5).


44

dette ikke var en statistisk sikker sam-menheng, når det ble tatt hensyn tilfaktorer som alder og egenvurdert syke-lighet. Kun egenvurdert helse ble funnetå vare statistisk signifikant.1

En av tre uten legekontaktI alt 33 prosent av de spurte oppga at deikke hadde hatt noen kontakt med lege-tjenesten det siste året. I denne gruppenvar det igjen en klar overrepresentasjonav personer som har en positiv opplevelseav sin egen helse. Det var også flere medlav alder i denne gruppen.2

Både for selve frekvensen av legekontak-ter – men også for fravær av legekontakt– var det behovene, målt som egenvur-dert sykelighet, som var utslagsgivende.Bosted eller utdanningslengde haddeingen statistisk sikker innflytelse på sann-synligheten for å ha vært hos lege siste år,eller for å ha hatt mange legekontakter.

I tallet på legekontakter inngår kontaktermed legevakt, allmennlege, privatprakti-serende spesialister og polikliniske kon-takter på sykehus. Spørsmålet er om vifinner igjen det samme mønsteret dersomvi betrakter de ulike legetilbudene hverfor seg? Typisk for ikke-brukere av lege-vakt var først og fremst at de vurderte sinegen helsetilstand som god eller megetgod. Det samme gjaldt for samtlige av deøvrige legetilbudene. Egenvurdert helseer den egenskapen som klarest skillermellom de som har hatt kontakt medlege, og de som ikke har hatt det. I tilleggvar det slik at lav alder økte sannsynlig-heten for å være blant ikke-brukerne. Sålangt er resultatene som forventet. Analy-sen viste også at det var flere som haddehatt kontakt med legevakt i de minstsentrale kommunene. Dette kan skyldesat små kommuner med få leger i størregrad baserer seg på legevaktsordningerfor å få turnusen til å gå rundt.

1 (P <0,0001, lineær multivariat regresjonsanalyse).2 (multivariat logistisk regresjonsanalyse).

Tabell 1. Gjennomsnittlig antall kontakter medlege siste 12 måneder for egen sykdom,etter alder, egenvurdert helse, utdan-ningslengde, fylke og sentralitet.Prosent

Alle ......................................... 3,8 (3 729)

Alder16-24 år ................................... 3,3 (501)25-44 år ................................... 3,7 (1 517)45-66 år ................................... 4,0 (1 244)67-79 år ................................... 4,8 (408)80- år ...................................... 6,3 (59)

Egenvurdert helseSvært god ................................ 2,0 (1 042)God ......................................... 3,4 (1 871)Verken god eller dårlig ............. 5,9 (578)Dårlig ....................................... 11,0 (202)Svært dårlig .............................. 16,3 (36)

UtdanningslengdeUngdomsskole el. lavere .......... 4,6 (642)Videregående utdanning .......... 3,9 (2 143)Universitet/høgskole 14-17 år ... 3,3 (732)Universitet/høgskole over 18 år 2,4 (195)Uoppgitt utdanning (N=64) ...... . .

FylkeBosatte i Oslo/Akershus ............ 3,8 (829)Bosatte i øvrige fylker ............... 3,8 (2 912)

Sentralitet1

Minst sentrale kommuner (0) ... 4,0 (446)Mindre sentrale kommuner (1) . 3,4 (332)Sentrale kommuner (2) ............ 3,7 (819)Mest sentrale kommuner (3) .... 3,9 (2 103)

1 Sentralitetsinndelingen bygger på Statistisk sentralbyråsstandard for kommuneklassifisering.

Kilde: Levekårspanelet, Statistisk sentralbyrå.


45

Hvem bruker privatpraktiserendespesialister?I tabell 2 ser vi at det var 12 prosent avde som vurderte sin egen helsetilstandsom meget god, som hadde hatt kontaktmed privatpraktiserende spesialist sisteår. Denne andelen var høyere jo dårligeresvarpersonene vurderte sin egen helsetil-stand. Blant de som vurderte sin egenhelse som meget dårlig, var det 39 pro-sent som hadde hatt kontakt med privat-

praktiserende spesialist. Ikke-brukerne avspesialister skiller seg imidlertid fra ikke-brukerne av de øvrige legetilbudene:Blant disse finner vi en statistisk sikkeroverrepresentasjon av bosatte i Oslo ogAkershus, av bosatte i sentrale strøkgenerelt, og av personer med høyereuniversitets- og høgskoleutdanning(tabell 2).

I tabell 3 er det beregnet hvor stor andelde ulike legekontaktene utgjør for deulike grupper. For de som hadde utdan-ning på universitets-/høgskolenivå (over18 års utdanning) utgjorde privatprakti-serende spesialister 17 prosent av kontak-tene, mens tilsvarende andel var mellom8 og 10 prosent for de andre utdannings-kategoriene.

Oversikten synes å antyde et underfor-bruk av polikliniske legekonsultasjonerblant akademikere. Mens andelen polikli-niske kontakter lå på mellom 10 og 14prosent for de øvrige utdanningskategori-ene, var 7 prosent av akademikerneskontakter polikliniske konsultasjoner. Enmultivariat analyse viste imidlertid atdette ikke var noen statistisk sikker sam-menheng, den lave andelen polikliniskekontakter i denne gruppen hadde sinbakgrunn i en mer positiv vurdering avegen helsetilstand.

Den samlede bruken av spesialisthelsetje-nester synes også å ha en skjev geografiskfordeling. Bosatte i mindre sentrale strøker mindre hos spesialist, og det er kontak-ten med privatpraktiserende spesialistersom er særlig lav.

Hva er så bakgrunnen for de observerteskjevhetene når det gjelder bruken avspesialisthelsetjenesten? Viktige momen-ter i en drøfting av disse funnene erlokaliseringsmønsteret i helsetjenesten,

Tabell 2. Andel som hadde hatt kontakt medprivatpraktiserende spesialist for egensykdom siste 12 måneder, etter alder,egenvurdert helse, utdanningslengde,fylke og sentralitet. Prosent

Alle ......................................... 17 (3 701)

Alder16-24 år ................................... 12 (439)25-44 år ................................... 15 (1 489)45-66 år ................................... 19 (1 280)67-79 år ................................... 19 (409)80- år ...................................... 20 (84)

Egenvurdert helseSvært god ................................ 12 (1 044)God ......................................... 16 (1 873)Verken god eller dårlig ............. 20 (580)Dårlig ....................................... 33 (205)Svært dårlig .............................. 39 (36)

UtdanningslengdeUngdomsskole el. lavere .......... 14 (642)Videregående utdanning .......... 17 (2 143)Universitet/høgskole 14-17 år ... 17 (732)Universitet/høgskole over 18 år 23 (195)Uoppgitt utdanning (N=64) ...... . .

FylkeBosatte i Oslo/Akershus ............ 21 (829)Bosatte i øvrige fylker ............... 16 (2 912)

Sentralitet1

Minst sentrale kommuner (0) ... 14 (446)Mindre sentrale kommuner (1) . 10 (332)Sentrale kommuner (2) ............ 17 (819)Mest sentrale kommuner (3) .... 19 (2 103)

1 Sentralitetsinndelingen bygger på Statistisk sentralbyråsstandard for kommuneklassifisering.

Kilde: Levekårspanelet, Statistisk sentralbyrå.


46

og variasjoner i ulike sosiale gruppersmåte å forholde seg til sykdom og helse-tjeneste på. Under knyttes noen kommen-tarer til disse momentene. Det må likevelbemerkes at disse avvikene er små, og atdet tross alt er behovene som i hovedsak

styrer bruken av legetjenestene. Slik hardet ikke alltid vært, hvorfor er det slik?

Behov som fordelingsmekanismeHvorfor er det så få som betrakter marke-det som et legitimt fordelingsprinsipp når

Tabell 3. Legetilbudsprofiler. Antall kontakter med ulike typer leger, etter alder, kjønn, utdannings-lengde, egenvurdert helse, fylke og sentralitet. Prosent

I alt Legevakt Allmenn- Spesialist Poliklinisk kontaktlege utenfor sykehus ved sykehus

Hele utvalget ......................... 100 15 64 10 12

Preferanser for fast lege1 ....................

Ønsker å bruke en fast allmennlege 100 14 65 9 12Ønsker å bruke flere leger ............. 100 18 53 16 13

Alder16-24 år ........................................ 100 20 58 13 925-44 år ........................................ 100 17 62 10 1145-66 år ........................................ 100 12 65 10 1367-79 år ........................................ 100 13 68 8 1280- år ............................................ 100 13 63 12 12

KjønnMann ............................................ 100 17 64 8 11Kvinne ........................................... 100 14 64 11 11

UtdanningslengdeUngdomsskole el. lavere ............... 100 15 66 8 11Videregående utdanning ............... 100 15 63 10 14Universitet/høgskole 14-17 år ........ 100 13 64 10 14Universitet/høgskole over 18 år ..... 100 18 58 17 7Uoppgitt utdanning (N=64) ........... . . . . .

Egenvurdert helseSvært god ..................................... 100 20 58 11 11God .............................................. 100 15 64 10 11Verken god eller dårlig .................. 100 12 67 9 13Dårlig/svært dårlig ......................... 100 12 65 10 12

FylkeBosatte i Oslo/Akershus ................. 100 13 61 14 11Bosatte i øvrige fylker .................... 100 15 64 9 11

Sentralitet1

Minst sentrale kommuner (0) ........ 100 22 61 7 10Mindre sentrale kommuner (1) ...... 100 16 67 5 12Sentrale kommuner (2) ................. 100 12 64 9 14Mest sentrale kommuner (3) ......... 100 14 63 12 11

1 Sentralitetsinndelingen bygger på Statistisk sentralbyrås standard for kommuneklassifisering.Kilde: Levekårspanelet, Statistisk sentralbyrå.


47

det gjelder helse? Michael Walzer (1983)tar som utgangspunkt at fordelingspro-sesser i velferdsstaten skjer innenforrelativt klart avgrensede "sfærer". Eksem-pler på slike sfærer er arbeidsmarkedet,helsesektoren og utdanningssektoren. Defordelingsprinsipper som gjelder innenforden enkelte sfære er relativt autonome,og i begrenset grad overførbare. Walzersanalyse av helsesektoren gir en konkreti-sering:

Han begynner historisk, og konstaterer athelsetjenester i tidligere tider stort settvar et anliggende for det frie marked, derleger ytte sine tjenester mot betaling.Walzer konstaterer at førmoderne medi-sin var marginal, legenes muligheter til åavhjelpe sykdom var begrensede. Sykdomble oppfattet som noe skjebnebestemt.Det eneste man kunne gjøre var å møtedet som måtte komme av sykdom oghelsemessige problemer med stoisk fata-lisme. Historisk har fordelingen av helse-tjenester hvilt i hendene på legeprofesjo-nen. Walzer karakteriserer legeprofesjo-nen som et laug, hvis historie har sineaner helt tilbake til Hippokrates i detfemte århundre f.Kr. Dette lauget haddeto oppgaver eller funksjoner, nemlig åekskludere ukonvensjonelle yrkesutøvere,og regulere antallet yrkesutøvere. Noegenuint fritt marked har neppe eksistert,og har heller aldri vært i medlemmenesinteresse. Legene var i hovedsak knyttettil de mer velstående samfunnslag, ofteansatt i adelige kretser. Walzer konstate-rer likevel at medisinens fordelingsmessi-ge prinsipp, dens "distributive logic", syneså være at helsetilbudet skulle stå i forholdtil pasientens sykdom, og ikke økonomis-ke evne eller samfunnsmessige status.Som følge av dette har legeprofesjonenifølge Walzer alltid hatt en kollektivtdårlig samvittighet. Allerede i antikkensHellas var det slik at legene tjente de

fattige i tillegg til betalende pasienter.Men etterspørselen etter legenes tjenestervar likevel begrenset, rett og slett fordidet var liten tiltro til nytteverdien avmedisinsk behandling. Derfor fant ikkelegeprofesjonens dårlige samvittighet sittmotstykke i politiske krav om å erstattelegenes frie rolle med et offentlig ansvar.Walzer trekker en parallell til kirkensrolle når han skal beskrive hvordan helse-tjenesten endrer karakter ved overgangentil moderne samfunn: I middelalderensEuropa var sjelens frelse et offentliganliggende, mens legemets tilstand deri-mot ble betraktet som et privat spørsmål.Evigheten var et sosialt anerkjent behov,og man måtte se til at alle hadde mulig-heter til å oppnå frelse og evig liv. Der-med institusjonaliseres behovet for frese,med kirke i hvert sogn, og obligatoriskekonfirmasjons- og dåpsritualer. I dag ersituasjonen i de fleste europeiske landreversert. Man har mistet troen på sjelensfrelse, og man har fått stadig større tiltrotil den moderne medisinens.

For moderne mennesker er det langlevetid og fravær av kroppslige plagersom er det grunnleggende behov. Aner-kjennelsen av disse behovene medførertiltak for å gjøre legetjenester tilgjengeligfor alle, og innføring av helsekontroller,helseopplæring for unge, vaksinasjons-programmer og lignende. Over tid hardet skjedd en gradvis overgang, en opp-trapping av det offentliges ansvar forhelse, og en langsom forvitring av interes-sen for religiøse tjenester. I takt medopptrappingen av det offentliges ansvarfor helse, fulgte det også en begrensningav legenes laug. Et av de første områdenesom ble gjenstand for offentlig engasje-ment, var forebyggende aktiviteter. Dettevar ikke tilfeldig, hevder Walzer, forditiltakene krevde relativt lite inngripen ilegenes laug. Etter hvert innebar


48

imidlertid omfanget av det offentligeansvaret at et betydelig antall av legenemåtte bli offentlige tilsatte, og at marke-det for legenes tjenester måtte opphøre,eller i hvert fall begrenses. En økendeerkjennelse av mulighetene til å kurereog forebygge sykdom hos allmennhetenmedfører et allment krav om at detoffentlige påtar seg et betydelig ansvar:People will not endure what they no longerbelieve they have to endure (s. 88). Storesamfunnsmessige utfordringer som epide-miske sykdommer, kroniske behandlings-krevende helseproblemer som hjerte-/karsykdommer og kreft, kostbar medi-sinsk forskning, utdanning av helseperso-nell og bygging av helseinstitusjonerbefinner seg langt utenfor rekkevidden tilden enkelte borger. Og i de fleste moder-ne samfunn har vi sett et betydelig enga-sjement på det helsepolitiske området,modifisert av ulike demokratiske ogpolitiske prosesser. Det offentlige ansvarblir en følge av at det har utviklet seg etbehov som er så dypfølt at det ikke kansies å uttrykke den eller den personalene, men samfunnet som helhet.

Men, hevder Walzer, i det øyeblikk etoffentlig engasjement starter, må ressur-sene anvendes slik at alle får tilgang.Tilbudet må avstemmes med den enkeltesbehov. Dette normative utgangspunkteter imidlertid i varierende grad realiserthevder Walzer, fordi det ikke er tatt noeinitiativ til å utfordre legeprofesjonen ogdet markedsbaserte medisinske området.Walzer har spesielt det amerikanskehelsevesenet i tankene. Og så lenge detfinnes en markedsbasert sfære innenforhelsetjenesten, vil økonomisk evne, ogikke behov, være dominerende: Individu-als will be cared for in proportion to theirability to pay, and not to their need forcare... (s. 89).

Den amerikanske helsetjenesten fungerer,ifølge Walzer, slik at middel- og overklas-sen anvender relativt omfattende privatelegetjenester, mens situasjonen for delavere sosiale skikt oftere er alvorligsykdom og hospitalisering. Ut fra etnormativt synspunkt kunne dette værtakseptert. Men så lenge det gjelder sosialtanerkjente behov – med betydelige kol-lektive ressurser involvert – bør manbegrense eller blokkere helsegodenes frieutveksling. Et fullt utviklet medisinsksystem forutsetter at legenes laug opplø-ses: "Needed goods cannot be left to thewhim, or distributed in the interest, ofsome powerful group of owners or practio-ners... I see no reason to respect thedoctor´s marked freedom. Needed goodsare not commodities (s. 89-90). Walzerutelukker ikke markedsbaserte løsningerpå fordeling av helsegoder. Man kangjennom politiske prosesser velge etbegrenset offentlig helsevesen, og overla-te resten til markedet. Han fremholderimidlertid at dette ikke er situasjonen idagens USA, der offentlige midler i stortomfang anvendes til finansiering avforskning, bygging av sykehus og tilskuddtil privatpraktiserende leger. Når det erslik, må de tjenester som følger av denneinnsatsen være tilgjengelige for alle pålikeverdig basis. På tross av sin kritikk avdet amerikanske helsevesenet, understre-ker han at det ikke er mulig å ha noenforutbestemt oppfatning om hvor omfat-tende helsetjenesten bør være. Våreholdninger til helsetjenester har en histo-rie, og som eksempelet over viser, harholdningen endret seg relativt radikaltgjennom historien, og vil endre seg igjen.

Lokaliseringsmønster og geografiDels kan det oppstå eller utvikle segsystematiske forskjeller mellom ulikeadministrative regioner når det gjelderhelsetjenesters omfang og karakter. Slike


49

forskjeller kan igjen reflekteres i profilenpå det tilbud befolkningen i disse områ-denefår og faktisk anvender. Eksemplerpå dette finnes både i England og USA(Mohan 1995a, McLafferty 1986). Dissestudiene viser hvordan strukturen i helse-sektoren endrer seg i retning av en størreetablering i geografiske områder derbefolkningen har en kjøpekraft overgjennomsnittet. Den geografiske fordelin-gen av privatpraktiserende spesialistermed avtale viser at denne ressursen haren skjev fordeling (Statistisk sentralbyrå2001). Fylker som Sogn og Fjordane ogFinnmark ligger lavest, med under 3årsverk per 10 000 innbyggere. Oslo ogAkershus ligger på topp, med hhv. 36 og22 årsverk per 10 000 innbyggere. Igjenmå det presiseres at det mangler enoversikt over leger uten avtale. Det erikke urimelig å anta at en oversikt meddisse inkludert, ville forsterke skjevhet-ene. Slike skjevheter kan avstedkommeulikheter i bruken av spesialisthelsetje-nestene, men ikke nødvendigvis. Sykehu-sene og de private kan utgjøre komple-mentære tilbud, dessuten er det mulig åhenvise på tvers av fylkesgrenser.

Mange, og spesielt geografiske studier,har vært opptatt av avstand til behand-lingstilbud som barriere mot bruken avhelsetilbud (Meade og Earickson 2000,Pinch 1985, Joseph og Phillips 1984).Ideen er at geografisk avstand represen-terer en kostnad som ofte fører til mindrebruk av tjenester. Norges spesielle boset-tingsmønster og kommunestruktur gjørdenne faktoren særlig relevant.

Lokaliseringsmønsteret når det gjelderleger har alltid vært et helsepolitisk pro-blem. Privatpraktiserende spesialister erleger med spesialistgodkjenning fra lege-foreningen, som driver sin egen praksisutenfor sykehusene. Slike praksiser drives

privat, men kan likevel betraktes som enintegrert del av det samlede offentligetilbud av spesialisthelsetjenester. Dettefordi et flertall av disse legene har enavtale med fylkeskommunale helsemyn-digheter om omfanget av praksisen. Itillegg mottar legene et driftstilskudd,samtidig som pasientene kun betaler enegenandel for konsultasjonen. Det reste-rende beløp dekkes over trygdebudsjet-tet. Vi kan følgelig si at privat spesialist-praksis i hovedsak er finansiert av detoffentlige, og dels også integrert i etoffentlig helsetilbud. Å integrere privatavtalepraksis og offentlig spesialisthelse-tjeneste innebærer at sykehusene kangjennomføre behandlinger på grunnlagav forundersøkelser gjort av spesialistutenfor sykehuset, og at sykehuset kansende pasienter til kontroll hos den sam-me spesialisten.

Det finnes privatpraktiserende spesialistersom driver sin praksis uten noen form foravtale med det offentlige. Konsultasjon avdenne type praksiser vil innebære enstørre kostnad for pasienten, idet denikke gir rett til refusjon fra trygden.Bruken av privatpraktiserende leger medavtale krever etter dagens regelverkhenvisning fra annen lege, selv om noenunntak finnes. Velger man derimot åoppsøke en spesialist uten avtale, kandette skje uten henvisning, men altså tilen høyere pris.

Datagrunnlaget som er anvendt i denneanalysen, gir ikke grunnlag for å skillemellom de to formene for spesialistprak-sis. Vi vet også lite om omfanget av privatpraksis som ikke er avtalebasert. Tallet påprivatpraktiserende spesialister medavtale utgjorde i 2000 1 056 årsverk(Statistisk sentralbyrå 2002). Det er litentvil om at det private legetilbudet er blittmer synlig de siste årene. I 1990 utgjorde


50

annonsene til privatpraktiserende legerunder 10 sider i Telenors gule sider forOslo. I 2002-utgaven opptok annonsenetil privatpraktiserende leger over 40 sider.Det synes følgelig å foregå en omsetningav private helsetilbud i et marked, og atdette er en delforklaring på de skjevhetersom er påvist i profilen på bruken (tabell3).

Selve begrepet "privat" i helsetjeneste-sammenheng påkaller assosiasjoner iretning av profitt, og at bare den som harpenger, kan få hjelp. Markedet som forde-lingsprinsipp er ikke allment akseptertnår det gjelder helse. Man kan i alle fall siat det er tverrpolitisk enighet om at denalt vesentlige delen av helsegodene skalfordeles etter behov, og at markedet skalspille en underordnet rolle. I den gradprivat helsetjeneste bør spille en rolle, erdet, ifølge legeforeningens representant,kun i en "symbiotisk" relasjon til detoffentlige. Den samlede legeressursenhevdes å bli best utnyttet dersom detogså finnes et privat tilbud (Aarseth2000).

Kan pasienten påvirke sinplassering i hierarkiet?På samme måte som hensynet til legepro-fesjonens autonomi kan skape skjevheteri fordelingsmønsteret av privatpraktise-rende spesialister, kan pasienters behovfor autonomi og medinnflytelse lettkomme i konflikt med idealet om denrasjonelle ressursutnyttelse.

Joan Busfield (1990) argumenterer for atdet er vanskelig å trekke noe klart skillemellom brukere av private og offentligehelsetilbud. Det er, med utgangspunkt ibritisk kontekst, minst tre grunner tildette: For det første er det få privateordninger som er spesielt rettet motkronikere eller personer med behov for

særlig hyppige konsultasjoner. Viderefinnes det en offentlig fastlegeordningsom omfatter praktisk talt hele befolknin-gen. Og i et livsløpsperspektiv er det fåprivate tilbud som inkluderer eldreom-sorg. De fleste vil derfor ha en relasjon tilet offentlig helsevesen, i alle fall om enbetrakter livsløpet under ett. Men selv omdet ikke er mulig å trekke et klart skille,er ikke det viktige om det finnes under-grupper med lett tilgang på private til-bud, og da særlig private spesialister. Hunstiller spørsmålstegn ved nytten av spesi-aliserte tilbud, og er usikker på om bru-ken av disse egentlig representerer enhelsegevinst for pasientene. Et moment idenne sammenhengen er at det oftedreier seg om de samme legene, somdriver privat praksis på siden av fastestillinger innenfor et offentlig helsevesen.

Man kan lett få inntrykk av at det helse-tilbud som den enkelte ender med åbruke, er bestemt av en relativt mekaniskutvelgelsesprosess, der særlig allmennle-gene spiller en viktig rolle når det gjelderhenvisning til mer spesialiserte behand-lingstilbud. Pasientene synes å væreoverlatt et begrenset rom for medbestem-melse og innflytelse. Riktignok har pasi-enten rett til å velge ved hvilket offentligsykehus en eventuell behandling skalforetas. Pasientrettighetsloven presisererlikevel at pasienten ikke kan velge be-handlingsnivå. Den enkelte kan også selvvelge hvilken allmennlege som foretrek-kes, men disse mulighetene er begrensetetter innføring av fastlegeordningen.Denne modellen er et resultat av detnorske politiske systemets balanse mel-lom behovet for valg og medbestemmelsepå den ene siden, og på den andre sidenbehovet for offentlig kontroll med ensektor som i hovedsak finansieres avoffentlige midler. Det ligger altså i lovver-ket nedfelt visse muligheter for personlig


51

valgfrihet. Mye tyder på at en slik valgfri-het kan ha fått økende betydning. Vedinnføring av fastlegeordningen i Norge,oppgir en av ti personer at de ikke ønskeren fast lege, men vil ha muligheten til åbruke flere leger (Finnvold og Paulsen2002). I andre land ser man en endringav innretningen på offentlig sektor. Vikti-ge deler av dette bildet er privatisering ogdelprivatisering av offentlig virksomhet,økt bruk av konkurranseutsetting, ogorganisatoriske løsninger der både priva-te, offentlige og frivillige organisasjonerløser lokale velferdsoppgaver, såkalte"local mixed economies of care" (Charles-worth, Clarke & Cochrane 1995). Vi stårmed andre ord overfor en lokal velferds-stat med økende diversitet. Storskala,byråkratiske og hierarkiske måter å for-midle velferdsgoder på er i ferd med åerstattes med noe nytt, som i større gradvektlegger autonomi til de som etterspørog formidler tjenester lokalt (Mohan1995b). Denne utviklingen er imidlertidikke entydig. Selv om den nye pasientret-tighetsloven betoner fritt sykehusvalg, erden statlige overtakelsen av sykehuseneet varsel om behov for større statligstyring. Og selv om helsemyndigheteneved innføringen av fastlegeordningenlegger vekt på den enkeltes rett til selv åvelge lege, er det klart at også dennereformen springer ut av et ønske omstørre offentlig kontroll.

Flere har argumentert for at konsumsfæ-ren får en stadig viktigere rolle i modernesamfunn. Det ligger i dette perspektiveten oppfatning om at det finnes et skillemellom bruk av private og offentligevelferdstjenester, og at dette er et skillesom kan bli mer viktig ettersom privatise-ring av helsetjenesten får et større om-fang. Spørsmålet er om det eksisterer etslikt skille innenfor helsetjenesten. Og iså fall, hvilken betydning har et slikt

skille, representerer det "an importantaxis of social polarisation"? (Busfield1990). Studien dokumenterer at detfinnes grupper med mer bruk av privatehelsetilbud, men disse skillene følger delsen klassedimensjon: Bruken av privatehelsetilbud er mer utbredt blant funksjo-nærer og høyere funksjonærer, og mindreblant ufaglærte arbeidere.

Spørsmålet om det finnes systematiskeforskjeller mellom ulike pasientgruppernår det gjelder bruken av ulike helsetil-bud er også reist av andre. En muligheterer at variasjoner i preferanser og vilje til åopptre som rasjonell forbruker av helse-tjenester, fører til at noen befolknings-grupper som i større grad enn andre,utvikler en rasjonalitet i forhold til det åvurdere nytten av ulike tilbud (Calnan,Cant og Gabe 1993). For i større grad åkunne velge mellom ulike tilbud, trengsdet også kunnskap om hvilke alternativersom er tilgjengelige. Denne kunnskapenkan variere systematisk mellom ulikebefolkningsgrupper, og være betinget avforhold som sosiale nettverk, utdannings-bakgrunn og lignende.

Det ikke tilfeldig at den begrensede empi-rien som finnes på dette er hentet fraStorbritannia som har hatt en sterktpolitisert diskusjon rundt reformer ivelferdsstaten. Does the UK have a privatewelfare class? spør Burchardt og Propper(1999), og svarer bekreftende. Det finnesen distinkt gruppe brukere av privatevelferdstilbud med høyere inntekt ogutdanning.

Erfaringene fra britisk helsetjeneste syneså ha en viss relevans for de mønstre somer observert med utgangspunkt i leve-kårsundersøkelsene. Men frekvensen avbruken av et tilbud sier ikke noe omhvorvidt bruken av helsetilbudene faktisk


52

resulterer i velferdsvirkninger for demdet gjelder. Akademikeres noe hyppigerebruk av privatpraktiserende spesialisterinnebærer ikke nødvendigvis at de har etkvalitativt bedre helsetilbud.

ReferanserBurchardt og Propper (1999): Does theUK have a private welfare class? Journalof social policy, vol. 28, no. 4.

Busfield, Joan (1990): Sectoral divisionsin consumption; the case of medical care,Sociology, 24, 77-96.

Calnan, Michael, Cant og Gabe (1993):Going private. Why people pay for theircare, Open university press.

Charlesworth, Clarke og Cochrane(1995): Managing local mixed economiesof care. Environment and planning, A 271419-1435.

Finnvold, J. E. og B. Paulsen (2002): Førinnføring av fastlegeordning – brukervur-deringer av allmennlegetjenesten i etveiskille, NIS-SINTEF/Statistisk sentral-byrå.

Helsedirektoratet (1991): Handlingsplanfor barn og unge med allergi/overfølsom-het, astma og andre kroniske lungesyk-dommer. Helsedirektoratets utrednings-serie 2-91.

Joseph og Phillips (1984): Accessabilityand Utilization: Geographical Perspecti-ves on Health Care Delivery.

Meade, S. Melinda and Robert J. Earick-son (2000): Medical Geography, 2nd Edit-ion, Guilford Press, New York og London.

McLafferty, Sara (1986): The geographi-cal restructuring of urban hospitals:Spatial dimensions of corporate strategy,Social science and medicine, Vol 23, no.10, 1079-1086.

Mohan, John (1995a): A National HealthService? The restructuring of Health Carein Britain since 1979.

Mohan, John (1995b): PostFordism andwelfare: an analysis of change in theBritish health sector, Environment andplanning, A 27 1555-1576.

Pinch, Steven (1985): Cities and services.The geography of collective consumption,London, Routledge og Kegan Paul.

Statistisk sentralbyrå (2001): Spesialist-helsetjenesten 1990-2000. Somatiskesykehus, psykiatriske institusjoner m.m.NOS C 699.

Statistisk sentralbyrå (2002):www.ssb.no/speshelsesom.

Sundvoll, Anne (1999): Samordnet leve-kårsundersøkelse 1999: panelundersøkel-sen: dokumentasjonsrapport. Notater,Statistisk sentralbyrå; 1999/66.

Walzer, Michael (1981): Philosophy anddemocracy, Political theory, vol. 9 no. 3,379-399.

Walzer, Michael (1983): Spheres of justice.A defence of pluralism & equality. Black-well.

Aarseth, Hans Petter (1998): Hva erfremtiden for privat spesialistpraksis?Tidsskrift for den norske lægeforening,nr. 25.

Helse- og omsorgstjenester Somatiske sykehus

53

Toni Kvalø

Flere behandlede pasienter i somatiskesykehus

Det har vært et økt aktivitetsnivå i de somatiske sykehusene i løpet av perioden fra 1990til 2000, fordi atskillig flere pasienter har fått behandling. Dette har imidlertid ikke hattsærlig virkning på ventelistene idet behovet for somatisk behandling har blitt større.

Et av hovedmålene i Nasjonal helseplan(St.meld. nr. 41, 1987-1988) var forbed-ret effektivitet og ressursutnyttelse innen-for helsesektoren. Dette skulle bidra til atflere pasienter ble behandlet, og at helse-køene ble kortere. To år senere ble detdessuten innført behandlingsgaranti1 somskulle sikre at prioriterte pasienter somventet på behandling i sykehus, fikk ettilbud innen en gitt tid. Gjennom 1990-tallet har denne garantien blitt ytterligereforbedret, samtidig som bevilgningene tilsykehusene har økt. De somatiske syke-husene mottar om lag 80 prosent av dissebevilgningene.

Hvilke resultater har så denne satsingengitt? Har de somatiske sykehusene blittmer effektive og helsekøene kortere?

Flere utskrivninger og kortereliggetidSer vi på aktivitetstallene for døgnbe-handling innenfor somatiske sykehus,finner vi at antall utskrivninger har øktmed nær 13 prosent fra 1990 til 2000.

Denne økningen utgjør nesten 80 000flere behandlede pasienter (se figur 1). Isamme periode har imidlertid antalldøgnplasser ved somatiske sykehus blittredusert fra drøyt 16 000 til i underkantav 14 000.

Til tross for nedgangen i plasser har det,som nevnt ovenfor, vært en økning iantall behandlede døgnpasienter. Dettehar vært mulig fordi ny teknologi og nyebehandlingsformer har redusert dengjennomsnittlige liggetiden per sykehus-opphold og dermed lagt grunnlaget former effektiv utnyttelse av plassene. Sam-tidig har innføringen av innsatsstyrtfinansiering gitt sykehusene et insentiv tilå behandle flest mulig pasienter så effek-tivt som mulig. I 1990 lå døgnpasientergjennomsnittlig 7,4 dager på sykehus, ogi 2000 var det tilsvarende tallet 6,0.Sykehusene behandler med andre ordflere døgnpasienter fordelt på færresenger ved å skrive ut pasientene tidli-gere. Samtidig med nedgangen i gjen-nomsnittlig liggetid har imidlertid antall

1 Garantien er hjemlet i forskrift om ventelisteregistre og prioritering av pasienter av 25. juli 1990nr. 620.

Somatiske sykehus Helse- og omsorgstjenester

54

Økning i antall polikliniskekonsultasjonerSelv om behandling av døgnpasienter eren stor og viktig del av de somatiskesykehusenes virksomhetsområde, utgjørdet på langt nær hele tilbudet. Behand-ling av pasienter som ikke overnatter påsykehuset er stadig økende. Antall poli-kliniske konsultasjoner og dagbehandlin-ger har økt med over 1 million i løpet avdet siste tiåret, som figur 2 viser. Dette eren økning på mer enn en tredjedel.

Figur 1. Antall utskrivninger i somatiske syke-hus, etter innskrivningstype1. 1990-2000. 1 000

0

200

400

600

800

200019981996199419921990

Antall i 1 000

Akuttinnskrivninger Elektive innskrivninger

I antall elektive innskrivninger er også de som er kodet som "født på sykehus" og "død i mottak" inkludert. Dette utgjorde litt over 1 prosent av totalt antall utskrivninger i 2000.

Kilde: Norsk pasientregister/pasientstatistikk, Statistisk sentralbyrå.

1

re-innleggelser økt. I perioden fra 1990til 2000 har 9 prosent flere pasienter blittre-innlagt2 etter et sykehusopphold. Detvar 33 715 re-innleggelser i 1990, og36 808 i 2000. Det kan med andre ord seut til at nedgangen i gjennomsnittligliggetid har medført at antall re-innleg-gelser har økt. Men samtidig som antalletre-innlagte pasienter har blitt større, harogså den totale pasientmassen økt. I 1990utgjorde re-innleggelsene 5,5 prosent avalle innleggelsene, og i 2000 utgjordedette 5,3 prosent. Slik sett kan det ikketrekkes noen entydig sammenheng mel-lom nedgangen i gjennomsnittlig liggetidog antall re-innleggelser.

Med en økning på rundt 80 000 flerebehandlede døgnpasienter, vil en kunneanta at det nå er færre pasienter somventer på behandling enn tidligere. Øk-ningen i behandlede pasienter bestårimidlertid utelukkende av pasienter somhar blitt innskrevet i forbindelse medakutt sykdom eller skade, såkalte akutt-innskrivninger (se figur 1). Venteliste-pasienter, på sin side, har fått eller venterpå å få tildelt tid og sted for behandling.Det er med andre ord tale om en elektiv(planlagt) innleggelse for disse, og somfigur 1 viser, har antall utskrivninger fordenne pasientgruppen gått ned i periodenfra 1990 til 2000. Det økte antallet be-handlede pasienter vil slik sett ikke hapåvirket helsekøen i større grad. En delav pasientene som har ventet på behand-ling, kan dog ha fått forverret sin tilstandi køen, og dermed blitt innlagt akutt.Dette utgjør imidlertid neppe en storandel av akuttinnskrivningene.

2 Tallene for re-innleggelser omfatter pasienter som legges inn med samme hoveddiagnose på sammeinstitusjon innen 31 dager etter siste sykehusopphold. Pasientstatistikken opererer uten personnummer,det er derfor kun mulig å følge pasienter innenfor ett og samme sykehus. Pasienter som re-innlegges pået annet sykehus, vil med andre ord ikke være inkludert i tallene, og det vil følgelig være en viss under-rapportering her.


55

Tallet i figur 2 inkluderer både polikli-niske konsultasjoner og polikliniskedagbehandlinger. De typer behandlingersom pasienter venter på å få utført, erbåde dagbehandlinger og døgnbehandlin-ger. Den sterke økningen i antall behand-linger på dagtid vil slik sett ha innvirketpositivt på helsekøen.

Et annet aspekt som bør trekkes inn idenne sammenhengen, er hva slags typebehandling økningen består i. For enkeltetyper behandlinger er det flere pasienterpå venteliste enn andre. Kirurgiske inn-grep er et eksempel på en slik type be-handling.

Som sagt, er tallene i figur 2 et mål på desamlede antall behandlinger på dagtid,og det foreligger heller ikke aktivitetstallsom er spesifisert etter behandlingsform.Slik sett er det vanskelig å si hvorvidtøkningen kun består av økt volum av den

Pasientdata: Fra regional til nasjonal statistikkFor SSB har arbeidet med å utvikle en landsomfattende statistikk på individnivå pågått sidenbegynnelsen av 1970-tallet. Da ble "det økonomiske og medisinske informasjonssystem" (ØMI)tatt i bruk av enkelte sykehus. På grunnlag av anonymiserte data fra dette EDB-systemet ble detfor årene 1973 til 1982 utarbeidet statistikk for pasienter på somatiske sykehus. I starten var detbare to fylker som hadde sykehus med dette systemet, men antallet fylker økte over tid, og i 1982omfattet statistikken utskrivninger fra alminnelige somatiske sykehus i 13 av fylkene.

En vesentlig mangel ved den tidligere ØMI-statistikken var at den på langt nær var landsomfatten-de, samtidig som datakvaliteten var sterkt varierende. I løpet av 1980-årene ble det imidlertid tatti bruk flere nye EDB-baserte registreringssystemer, og fra slutten av tiåret registrerte så å si allesomatiske sykehus pasientdata på EDB. Dette har gjort det mulig å innhente et tilnærmelsesvislandsomfattende datasett om sykehuspasienter uten altfor store innhentingskostnader. Selv omdatakvaliteten på slutten av 1980-tallet fortsatt var varierende, og selv om ulikheter i registrerings-systemene skapte visse problemer, kunne vi likevel si at vi endelig hadde fått et brukbart grunnlagfor utarbeiding av landsomfattende statistikk om sykehuspasienter. Den første årgangen av SSBsnye pasientstatistikk gjaldt pasienter utskrevet fra somatiske sykehus i 1989. Datakvaliteten harbedret seg ytterligere utover i 1990-årene, og sykehusenes registrering av data har også blitt noemer komplett i forbindelse med innføringen av innsatsstyrt finansiering av sykehusene i 1997 ogopprettelsen av Norsk pasientregister (NPR). I og med innføringen av innsatsstyrt finansiering, harsykehusene nå fått et økonomisk insitament til å kode mer nøyaktig, da blant annet bi-diagnoserogså gir uttelling. For å hindre en for sterk vekst i utgiftene, ble det samtidig innført et systemsom gjør at sykehusene ikke kan øke sine driftsutgifter mer enn 1 prosent per år.

Figur 2. Antall polikliniske konsultasjoner ogdagbehandlinger ved somatiske syke-hus. 1990-2000. Millioner

0

1

2

3

4

200019981996199419921990

Antall i millioner

Kilde: Norsk pasientregister/pasientstatistikk og spesialisthelsetjenesten, somatikk, Statistisk sentralbyrå.


56

type behandling som tradisjonelt harforegått på dagtid, eller om det harskjedd en overføring av oppgaver fra døgntil dag.

SINTEF Unimed NIS har dog samlet innnoe datamateriale som kan bidra til åbelyse dette. SINTEF har plukket ut treindikatoroperasjoner og fulgt utviklingenover hvor stor andel som har blitt utførtsom dagkirurgi i forhold til ved døgninn-leggelse ved sykehusene. Operasjoneneopplysningene gjelder, er åreknuteopera-sjoner, grå stær-operasjon og brokkopera-sjon. Tallene fra SINTEF viser at det harvært en markant økning i hvor stor andelav disse inngrepene som utføres dagkirur-gisk. I 1991 ble 57 prosent av åreknute-operasjonene utført som dagkirurgi, og i1999 var dette tallet økt til 77 prosent.Andel brokkoperasjoner utført på dagtidhar økt fra 26 til 50 prosent. For grå stær-operasjoner har tallet økt fra 47 til 88prosent (SAMDATA sykehusrapport 3/95og 1/00).

Selv om dette datamaterialet kun omfat-ter enkelte inngrep og ikke bygger på tallfra alle landets sykehus, er det en klartendens til at en stadig større andel kirur-giske inngrep utføres på dagtid. IfølgeSAMDATA sykehusrapport 1/00 utgjordedagkirurgi halvparten av alle kirurgiskeinngrep i 1999. Dagkirurgi er en merkostnadseffektiv behandlingsmåte enninnleggelse. Overføringen av disse oppga-vene til dagtid vil slik sett ha hatt enpositiv innvirkning på behandlingskapasi-teten til sykehusene. Som tidligere nevnt,er det stort behov for kirurgisk behand-ling. Bedret behandlingskapasitet pådette området vil følgelig ha bidratt til åredusere ventelistene her. I tillegg kom-mer selvfølgelig den økte polikliniskeaktivitetens virkning på ventelistene for

alle de andre behandlingsområdene somutføres på dagtid.

PasientsammensetningEt aspekt som også bør trekkes inn i endiskusjon om sykehusenes aktivitet ogeffektivitet er sammensetningen av pasi-entene. Ulike sykdommer krever ulikressursinnsats. En utskrivning av enpasient som har fått utført en åreknute-operasjon, er med andre ord ikke direktesammenlignbar med en som har fåttutført en lungetransplantasjon. For åkorrigere for slike ulikheter i ressursbruk,benyttes DRG-systemet. DRG står for"Diagnose Relaterte Grupper" og er etklassifiseringssystem hvor sykehusopp-holdene blir gruppert i medisinsk me-ningsfulle grupper som er mest mulighomogene i forhold til ressursbruk. Denenkelte DRG har en kostnadsvekt som erberegnet ut fra fire hovedkomponenter:røntgen-, laboratorie-, operasjons- ogliggetidsavhengige kostnader. I dettesystemet er den gjennomsnittlige ressurs-bruken per pasient vektet til 1,0.

Sykehusenes DRG-poeng beregnes avsummen av kostnadsvektene for alleoppholdene ved sykehusene. Dersom allepasientene har DRG-vekt lik 1, vil DRG-poengene være likt antall opphold vedsykehusene. Sykehus som har en høyandel pasienter med mer ressurskrevendesykdommer, vil ha flere DRG-poeng ennutskrivninger, og det motsatte vil væretilfelle for de sykehusene som har en høyandel pasienter med "lettere" sykdommer.På denne måten kan DRG-systemet væreet bedre mål på sykehusenes aktivitet ennantallet utskrivninger, samtidig somresultatene fra ulike sykehus vil være mersammenlignbare.

Det økte antallet utskrivninger betyr medandre ord ikke nødvendigvis at


57

sykehusene har blitt så veldig mye mereffektive. Bakgrunnen kan også være atde har behandlet flere pasienter med"lettere" diagnoser. De nasjonale tallenefor DRG-poeng er dessverre ikke sam-menlignbare i hele perioden fra 1990 til

2000, da ikke alle sykehusene har værtinkludert i tallene hele tiden. I tillegg erDRG-poeng for dagbehandling inkludertde siste årene. Det er dog mulig å sam-menligne tallene fra 1992 til 1998 sompresenteres i figur 3. Som vi ser herfra,var antallet DRG-poeng 626 470 i 1992og 743 028 i 1998.

Denne økningen utgjør 18,6 prosent. Tilsammenligning økte antall utskrivningermed nesten 12 prosent i tilsvarendeperiode. Det har altså vært en høyereprosentvis vekst i antall DRG-poeng enn iantall utskrivninger.

Så langt har vi sett at det har vært envesentlig aktivitetsøkning ved de somatis-ke sykehusene, både i akuttbehandling ogbehandlinger som vil ha bidratt til åredusere helsekøen. Hvordan har så detteinnvirket på ventelistene? Har ventetidenfor pasientene blitt kortere?

Endring i ventetid?I St.meld. nr. 41, 1987-88 ble det påpektat det eksisterer svært varierende rutiner

Figur 3. Antall DRG-poeng ved somatiskesykehus. 1992-1998. 1 000

0

200

400

600

800

1998199719961995199419931992

Antall i 1 000


DRG-systemetDRG-systemet ble utviklet ved slutten av 1960-tallet av forskere ved Yale-universitetet i USA.

I Norge har DRG-systemet blitt benyttet i somatiske sykehus siden 1988. Her har det blitt brukt forå korrigere for pasientsammensetning i produktivitets- og aktivitetsanalyser. I tillegg har det værten del av finansieringssystemet for sykehusene. Dette skjedde første gang i forbindelse med detstatlige stykkprisforsøket på begynnelsen av 1990-tallet. Senere ble det brukt som grunnlag fortoppfinansieringen på 1990-tallet, og når innsatsstyrt finansiering (ISF) ble igangsatt 1. juli 1997,utgjorde DRG-systemet basis for dette.

Dette finansieringssystemet fungerer på følgende måte: Staten setter en enhetspris for en DRG(dvs. DRG med vekt 1,0) som er beregnet som sykehusenes gjennomsnittskostnad per opphold.Denne var 27 796 i 2000. Sykehusene beregner sine DRG-poeng som summen av DRG-vekter foralle opphold ved sykehuset i løpet av et år. Staten refunderer 50 prosent av kostnadene knyttet tilgjennomsnittskostnaden per opphold. Den statlige refusjonen utregnes med andre ord som antallDRG-poeng*0,5*enhetsprisen for DRG.

Refusjonen utbetales til fylkeskommunene, som må dekke de øvrige kostnadene ved behandlingav pasienter gjennom sine "frie inntekter".


58

for registrering av pasienter på ventelistei de ulike helseinstitusjoner. Som et resul-tat av dette, ble det utarbeidet en for-skrift for ventelisteregistre og prioriteringav pasienter i 1990. I denne forskriftenble det satt klare regler for hvordanventelistepasienter skulle registreres slikat det skulle bli mulig å oppnå et ensartetnasjonalt registreringssystem.

SINTEF Unimed NIS har presentert tallover ventelistepasienter i sine rapporterfor sykehus. De første årene etter atforskriften ble iverksatt, var imidlertiddatakvaliteten dårlig, og det er ikke før ide seneste årene at kvaliteten på vente-listedata har nådd et tilfredsstillendenivå. De foreliggende tallene for median3

ventetid er presentert i figur 3. Somfiguren viser, var det en nedgang i vente-tiden for alle typer behandling fram til1997. Etter dette året var det en markantøkning i ventetiden for pasienter utengaranti for samtlige behandlingsformer.Dette må ses i sammenheng med forbe-dringen av behandlingsgarantien somtrådte i kraft 1.7.1997. I den nye garan-tien ble ventetiden for pasienter medalvorlige sykdommer redusert fra 6 til 3måneder. Økningen i ventetid for ikke-garanti-pasienter indikerer således at demed 3 måneders behandlingsgaranti ble

Figur 4. Median ventetid for innleggelse, dagbe-handling1 og poliklinikk. Pasienter medog uten ventetidsgaranti. 1993-19992

0

20

40

60

80

19991998199719941993

Median ventetid, antall dager

Det foreligger ikke spesifiserte ventelistetall for dagbehandling forut for 1997.

1

Kilde: SINTEF Unimed NIS SAMDATA sykehus 3/93, 3/95 og 3/99.

Innleggelser med garantiInnleggelser uten garantiPoliklinikk med garantiPoliklinikk uten garantiDagbehandling med garantiDagbehandling uten garanti

prioritert. Det har imidlertid ikke værtnoen ytterligere nedgang i ventetiden fordisse pasientene bortsett fra for de somventer på dagbehandling. Her har det

3 Median ventetid er den verdi hvor halvparten av pasientene har kortere ventetid og den andre halvparthar lengre ventetid.

VentetidsgarantiVentetidsgarantien er en garanti for at pasienter som oppfyller gitte kriterier, ikke skal vente merenn et visst tidsrom før de får behandling ved offentlig sykehus/poliklinikk. Garantien er hjemlet iforskrift om ventetidsgaranti av 27.6.1997. Denne forskriften omhandler både vurderingsgarantiog behandlingsgaranti. Vurderingsgarantien er en individuell rett som skal sikre at alle pasientersom henvises til offentlige sykehus eller poliklinikker, vurderes innen 30 virkedager fra henvisnin-gen er mottatt. Videre garanteres de pasienter som etter vurdering oppfyller kriteriene for be-handlingsgarantien, behandling innen tre måneder etter at henvisningen er mottatt.


59

vært en nedgang i median ventetid fra16 til 9 dager fra 1997. En del av bak-grunnen for dette kan være den økteandel oppgaver som utføres på dagtid.

Som vi har sett, har de somatiske sykehu-sene vært mer effektive idet de har be-handlet vesentlig flere pasienter det sistetiåret. Det er imidlertid vanskelig å sihvorvidt helsekøene har blitt kortere ellerlengre idet ventetiden for noen typerpasienter har økt og for andre er denredusert. Tallene viser dog at ventetidener redusert for pasientene med de mestalvorlige sykdommene, noe som er enpositiv utvikling.

ReferanserSAMDATA sykehus (1993): Sammenlig-ningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste1992. Sintef rapport nr. 3, 1993 SintefUnimed.

SAMDATA sykehus (1995): Sammenlig-ningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste1994. Sintef rapport nr. 3, 1995 SintefUnimed.

SAMDATA sykehus (1999): Sykehussekto-ren 1998 - fra rammefinansiering til ISF.Sintef rapport nr. 3, 1999 Sintef Unimed.

SAMDATA sykehus (2000): Sykehussekto-ren på 1990-tallet. Sterk vekst - stabilefylkesvise forskjeller. Sintef rapport nr. 1,2000 Sintef Unimed.

St.meld. nr. 41 (1987-88): Helsepolitikkenmot år 2000. Nasjonal helseplan..


61

Anne Mundal

Personell ved somatiske sykehus:Sterk vekst og økt kompetanse

Mangel på helsepersonell omtales ofte som et problem for effektiv sykehusdrift og som enhindring for å få redusert sykehuskøene. Det har imidlertid vært betydelig vekst i antallårsverk for helsepersonell knyttet til somatiske sykehus i perioden 1990 til 2000. For legerøkte antall årsverk med om lag 55 prosent i denne perioden, mens årsverk for sykepleiereøkte med i overkant av 43 prosent. For andre høgskoleutdannede helsepersonellgrupperhar veksten vært enda høyere. Omgjøring av hjelpepleierstillinger til sykepleierstillingerhar medført at årsverk for hjelpepleiere er redusert med 21 prosent på 1990-tallet.

Fra utgangen av 1990 til utgangen av2000 økte antall årsverk ved somatiskesykehus fra om lag 46 500 til vel 58 500,en vekst på nesten 26 prosent. Til sam-menligning økte antall årsverk med 13prosent i perioden 1980 til 1990, dvs. omlag 5 400 flere årsverk. Både på 1980- og1990-tallet var det størst vekst i årsverkfor ansatte med universitets- og høgsko-leutdanning innenfor helsefag. For defleste helseprofesjoner økte imidlertidantall årsverk langt mer på 1990-talletenn på 1980-tallet. Fra utgangen av 1990til utgangen av 2000 økte antall årsverkfor leger med nesten 2 500 og for syke-pleiere ble det i overkant av 6 700 flereårsverk. Til sammenligning var veksten iperioden 1980 til 1990 i underkant av1 000 flere legeårsverk og vel 3 700 flereårsverk for sykepleiere. Annet høgskole-utdannet helsepersonell som radiograferog ergoterapeuter, har hatt enda størreprosentvis vekst enn leger og sykepleiere.Årsverk for ergoterapeutene økte medom lag 102 prosent i perioden 1990 til2000, mens årsverk for radiografene økte

med nesten 76 prosent. Ergoterapeuteneer svært få i antall sammenlignet med deandre helsepersonellgruppene. Bioinge-niører er den høgskoleutdanningen medflest personell etter sykepleierne. Dissehadde en vekst fra 1990 til 2000 pånesten 37 prosent. For fysioterapeuter varveksten i overkant av 42 prosent.

Samtidig med sterk vekst for universitets-og høgskoleutdannet helsepersonell hardet blitt langt færre hjelpepleiere. Fra1990 til 2000 ble det om lag 1 400 færreårsverk for hjelpepleiere. I perioden 1980til 1990 var den tilsvarende reduksjonennærmere 450 årsverk. Mangel på syke-pleiere har ikke bidratt til å frigi

ÅrsverkÅrsverksinnsatsen er beregnet ved en punkt-observasjon av antall heltidsstillinger ogdeltidsstillinger (omregnet til heltidsstillinger)ved utgangen av kalenderåret. Tallenefanger ikke opp svingninger i løpet av året,omfanget av overtid og mertid (arbeidet tidutover avtalt arbeidstid).


62

arbeidsoppgaver til helsepersonell medlavere utdanning. Det er imidlertid enviss variasjon mellom sykehusene i per-sonellsammensetning.

Personellgruppen som omfatter ansattemed annen bakgrunn enn helsefag, dvs.ansatte i administrasjon, teknisk perso-nell, renhold, kjøkken osv. økte mednesten 15 prosent fra 1990 til 2000.Denne gruppens andel av årsverkene isykehusene har imidlertid blitt redusertnoe i denne perioden. Statistikken viserikke om det har skjedd endringer i sam-mensetningen av personell innenforgruppen i retning av større andel medhøyere utdanning slik som tilfellet er for

Tabell 1. Antall årsverk1 i somatiske sykehus.1980, 1990 og 2000

Personellgruppe 1980 1990 20002

Årsverk i alt ..................... 41 138 46 508 58 522

Leger ................................. 3 614 4 576 7 073Sykepleiere ........................ 11 885 15 614 22 343Hjelpepleiere ..................... 7 074 6 629 5 216Annet personell i pasient-rettet arbeid3 ..................... 1 885 689 772Fysioterapeuter ................. 650 675 961Bioingeniører ..................... 1 383 2 255 3 084Radiografer ....................... 423 729 1 281Ergoterapeuter .................. 119 143 289Vernepleiere ...................... 29Psykologer ........................ 60 56 175Sosionomer ....................... 199 167 128Administrasjons-, service-og driftspersonell .............. 13 846 14 974 17 170

1 Årsverk er summen av heltidsansatte og deltidsansatte(omregnet til heltidsansatte) ved utgangen av året. Overtider ikke inkludert.

2 For 1990 inngår ett privat (kommersielt) sykehus som ikkeomfattes av en offentlig helseplan i statistikkgrunnlaget. For2000 inngår alle private sykehus (5). Flere av disse erimidlertid små sykehus personellmessig.

3 For årene 1980 og 1990 omfatter personell i pasientrettetarbeid hovedsakelig ufaglært pleiepersonell. For 2000inkluderes også andre personellgrupper i pasientrettetarbeid her. Dette gjelder f.eks. pedagoger, audiografer,optikere.


helsepersonell. Det er imidlertid grunn tilå tro at det har skjedd en kompetanse-endring også her. Den teknologiske utvik-lingen har medført økt behov for perso-nell med teknisk kompetanse, og størreog mer komplekse organisasjoner krevermer ledelseskompetanse enn det som varnødvendig tidligere.

Hvordan har den sterke veksten i helse-personell ved somatiske sykehus på 1990-tallet vært mulig og hvorfor hevdes det atdet fremdeles er mangel på helseperso-nell? Nedenfor kommenteres forhold sompåvirker etterspørsel og tilbud av helse-personell i sykehusene. Deretter vil vi senærmere på personellgruppene leger,sykepleiere og hjelpepleiere.

Stadig økt etterspørsel etterhelsetjenesterDet er stor etterspørsel etter helsetjenes-ter ut fra et ønske om helseforbedringeller best mulig oppfølging ved kronisksykdom. Den medisinske og medisinsk-tekniske utviklingen gjør at sykehusenekan tilby nye behandlingsmetoder påstadig flere områder og nye køer oppstår.Dette skaper økt etterspørsel etter helse-tjenester og behov for mer helseperso-nell.

Vi har i Norge kunnet bygge ut sykehus-tilbudet i takt med den medisinske utvik-lingen, fordi vi har hatt økonomiskemuligheter til dette, og fordi dette er etområde som mange ønsker å prioritere ogsom har høy legitimitet i befolkningen.Satsing på helse har vært et viktig tema ide siste valgkampene, og flere mener deter et område som burde vært prioritertenda høyere. Befolkningen har vanskeligfor å akseptere at behandlingsmulighetersom finnes, ikke er tilgjengelige.


63

Internasjonal sammenligning er viktig ivår vurdering av sykehusene oghelsevesenet. Vi ønsker gjerne å ha et likeomfattende og godt tilbud av helsetjenes-ter som andre land vi ellers sammenlig-ner oss med. Med Internett kan pasiente-ne lett få tilgang til omfattende informa-sjon om sin egen sykdom og følge med påde siste nye behandlingstilbudene for sindiagnose. Dette skaper mer kunnskaps-rike og bevisste pasienter som er og vil blimer krevende i sin etterspørsel etterhelsetjenester. Det hittil vanlige forholdat legen har mest kunnskap om en diag-nose og behandlingstilbud, er kanskje iferd med å endres.

Den teknologiske utvikling ellers i sam-funnet har redusert behovet for arbeids-kraft innenfor mange næringer. Det sam-me har ikke skjedd innenfor helsesekto-ren. Medisinsk-tekniske framskritt har imange tilfeller gjort undersøkelses- ogbehandlingsmetoder enklere å utføre forhelsepersonell og mer skånsom for pasi-enten. Likevel er pasientbehandlingentotalt sett blitt mer og ikke mindre ar-beidskrevende. Fra midten av 1980-talletble analyser av laboratorieprøver i storgrad automatisert. Denne utviklingen erforsterket på 1990-tallet, men vi harsamtidig fått flere og ikke færre bioinge-niører. Laboratorieprøver som det tidlige-re tok lang tid å utføre er nå automatisertslik at analysetiden er gått betydelig ned.Dette medfører at legene i større gradenn før benytter laboratorieprøver iforbindelse med diagnostisering. I tilleggblir det stadig utviklet nye prøver, enutvikling som en forventer vil fortsette.

De nye metodene for billedframstillinghar gjort det enklere å synliggjøre syk-domsutvikling i kroppen, men har samti-dig økt behovet for røntgenleger ogrøntgenteknikere. Kikkhullsteknikk har

gjort det mulig å operere uten at detmedfører store åpne sår, noe som sparerpasienten for et langt sykeleie. Samtidighar dette i en del tilfeller ført til øktarbeidsmengde for kirurgene.

Etterspørselen etter leger har i store delerav 1990-tallet vært regulert av Legeforde-lingsavtalen. Avtalen ser imidlertid ikkeut til å ha fungert etter intensjonen, ogdet har blitt ansatt flere leger i syke-husene i sentrale strøk enn det som varhensikten.

Utover at nye undersøkelses- og behand-lingsmetoder skaper økt etterspørsel etteruniversitets- og høgskoleutdannet helse-personell, kan den sterke veksten i perso-nell også ses i sammenheng med profe-sjonskamp. Hjelpepleierstillinger har blittomgjort til sykepleierstillinger og skaptytterligere behov for sykepleiere. I mediahører vi om medisinske avdelinger somblir lagt ned på grunn av sykepleierman-gel, mens hjelpepleierne ønsker å arbeidemer i sykehusene. Det kan virke som omsykepleierne ønsker å ha kontroll overpleien særlig innenfor spesialisert soma-tisk medisin, og langt på vei har lykkesmed dette, se Dahle og Iversen 2001.

Tilbud av helsepersonellPå 1980-tallet ble antall personer medfullført utdanning innenfor de flestehelseutdanningene redusert av frykt foroverproduksjon av helsepersonell. I løpetav hele 1990-tallet har studieplasser forhelsepersonell imidlertid økt betydelig.Studieplasser for leger i Norge økte fra310 i 1990 til 528 i 1999. I og med atutdanningen av leger er lengre enn for deandre helseutdanningene, har en ikkesett effekten av dette på 1990-tallet, menen vil vente sterkere økning av nyutdan-nede leger framover. Til forskjell fra deandre helseutdanningene økte antall


64

personer med fullført sykepleierutdan-ning på 1980-tallet. På 1990-tallet hardenne utviklingen fortsatt i enda størregrad. For sykepleiere økte antall studie-plasser fra 2 520 i 1990 til 3 724 i 1999.Også for fysioterapeuter, bioingeniører,radiografer og ergoterapeuter har detvært en sterk økning i antall studieplasserpå 1990-tallet. I motsetning til andrehelseutdanninger har personer medfullført hjelpepleierutdanning blitt redu-sert på 1990-tallet som følge av laveresøking til denne utdanningen.

Legene foretrekker jobb på sykehusTil tross for at det fra 1980 har værtmangel på leger i Norge (Skoglund ogTaraldset 2000), har det, som tidligerenevnt, vært betydelig vekst i antall lege-årsverk knyttet til somatiske sykehus.Hvert år har det i gjennomsnitt blitt omlag 250 flere legeårsverk i sykehusene.

I første halvdel av 1980-tallet var detsterk bekymring for at det ville bli over-skudd på leger, og antall studieplasser blederfor redusert. I perioden 1980 til 1982var opptaket av medisinerstudenter 370per år. Fra 1984 ble antallet studieplasserredusert til 300 og økte ikke nevneverdigfør på 1990-tallet. Samtidig var det re-duksjon i antall medisinerstudenter iutlandet (Skoglund og Taraldset 2000).Veksten i antall studieplasser på 1990-

tallet (70 prosent) vil imidlertid gjøre seggjeldende fullt ut inn i neste tiår.

Til tross for lavere utdanningskapasitetpå siste halvdel av 1980-tallet, har densterke veksten i legeårsverk på 1990-tallet ved somatiske sykehus vært muligfordi veksten har vært større her enn iandre deler av helsetjenesten. I perioden1990 til 2000 ble det ca. 2 500 flereårsverk for leger i somatiske sykehus,mens økningen i kommunehelsetjenestenog i psykiatriske institusjoner var hen-holdsvis om lag 600 og 400 flere årsverk.I tillegg til økt utdanningskapasitet forleger i Norge, har det blitt utdannet engod del norske leger i utlandet og vi harfått flere utenlandske leger i Norge. Iskoleåret 1994/95 hadde 579 norskemedisinerstudenter i utlandet støtte fraStatens lånekasse for utdanning. Forskoleåret 1999/00 var antallet økt til1 664 (www.legeforeningen.no). Når detgjelder utenlandske leger i Norge, viser

Tabell 2. Antall personer som har fullført utdanning i skoleårene 1979/80-1997/98Skoleåret Leger Sykepleiere Hjelpepleiere Fysioterapeuter1 Bioingeniører Radiografer Ergoterapeuter

1979/80 ............ 340 1 692 3 091 168 170 68 611984/85 ............ 320 1 962 2 180 94 135 52 571989/90 ............ 279 2 043 2 796 116 89 57 551994/95 ............ 319 2 616 2 744 233 145 82 1491997/98 ............ 330 2 879 1 668 254 193 73 165

1 Omfatter også mensendieckutdanning.Kilde: Utdanningsstatistikk, Statistisk sentralbyrå.

1 Tallene er basert på Den norske Lægeforenings legeregister og inkluderer også leger som ikke er med-lemmer av Den norske lægeforeningen.

Tabell 3. Opptak av nye studenter til helseut-danninger. 1990, 1995 og 1999

1990 1995 1999

Leger ........................ 310 404 528Sykepleiere ............... 2 520 3 111 3 724Fysioterapeuter ........ 185 307 324Bioingeniører ............ 185 260 257Radiografer .............. 85 109 184Ergoterapeuter ......... 80 180 201

Kilde: KUF/NSD.


65

tall fra Den norske Lægeforening (2000)at per 5. mai 2000 hadde 15,1 prosenteller 2 3271 av 15 376 leger under 67 årutenlandsk statsborgerskap(www.legeforeningen.no).

Til tross for at det også er stor etterspør-sel etter leger innenfor kommunehelsetje-nesten og psykiatrien, viser den sterkeøkningen av leger ved sykehusene atlegene på 1990-tallet søker seg dit hvorkunnskapsutviklingen innenfor medisinener størst. Sykehusene er på toppen avkunnskapspyramiden innenfor medisinen.Her er det muligheter for forskning, ogdet er her innføring av nye diagnostise-

rings- og behandlingsmetoder skjer først.Selv om man også blir spesialist innenforallmennmedisin, er det innenfor sykehus-spesialitetene man har muligheter for åfordype seg innenfor et mer avgrensetfagområde. Dette gjør at somatiske syke-hus kan gi legene mer faglig interessantearbeidsplasser enn andre deler av helse-tjenesten. Det samme gjelder langt på veide andre helseprofesjonene hvor det ogsåskjer en faglig spesialisering.

Bakgrunn for spesialisert medisinDen holistiske lære innenfor medisinenble i løpet av 1900-tallet avskaffet av enmer reduksjonistisk tilnærming. Innenforden holistiske lære er hele mennesketsykt dersom en lider av en sykdom og enmå behandles ut fra det. En tar her ut-gangspunkt i helheten i stedet for å sum-mere delene. Gjennombruddet for enreduksjonistisk tilnærming kom med atman i 1876 kunne påvise at miltbrannskyldes en stavlignende mikoorganisme.Den nye tilnærmingen førte raskt til øktkunnskap om årsakene til en rekke syk-dommer som gonoré, tuberkulose, tyfus,kolera. Den nye tilnærmingen krevdekonsentrasjon om stadig mindre deler avkroppen og skapte grunnlaget for denspesialiseringen innenfor medisinen somskjøt fart på 1900-tallet (Berg 1987).

I Norge har man vært mer restriktiv medinnføring av nye legespesialiteter ennmange andre land i vår kulturkrets. Deter gjort for å sikre helhetstenkning innen-for faget. Det har også vært en bevisstpolitikk å ikke splitte opp medisinen formye av hensyn til at det vil kreve mangeflere spesialiteter for å dekke et fagfelt.Norge er et lite land som vil ha et litebefolkningsgrunnlag for smale spesialite-ter. Det vil derfor være svært kostbart åinnføre et system med mange spesialite-ter. Dessuten har det både på 1980- og

Tabell 4. Årsverk1 for leger i spesialisthelsetje-nesten2 og kommunehelsetjenesten.1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ................................... 8 898 10 200 12 813

Spesialisthelsetjenesten i alt 5 680 6 700 9 004Somatiske sykehus2 ........ 4 576 5 402 7 073Andre somatiske institu-sjoner3 ............................ 21 79 74Privatpraktiserende lege-spesialister4 ..................... 341 333 716Psykiatriske institusjoner . 742 886 1 141

Leger i kommunehelse-tjenesten i alt5 ................... 3 218 3 500 3 809

Ordinær legepraksis ikommunehelsetjenesten . .. 2 816 3 102Pleie- og omsorgstjenesten .. 201 230Helsestasjoner og skole-helsetjenesten ................ .. 213 228Annen kommunalt lønnetvirksomhet ...................... .. 271 250

1 Årsverk er summen av heltidsansatte og deltidsansatte(omregnet til heltidsansatte) ved utgangen av året. Avtaltovertid er inkludert for kommunehelsetjenesten. Ellers erovertid ikke inkludert.

2 Private sykehus som ikke er på offentlige helseplaner erinkludert fra og med 1995.

3 Fra og med 2000 er private opptrenings- og rehabiliterings-institusjoner inkludert under andre somatiske institusjoner.

4 Privatpraktiserende legespesialister uten driftsavtale er ikkeinkludert.

5 Eksklusiv fengselshelsetjenesten.Kilde: Spesialisthelsetjenesten/kommunehelsetjenesten,

Statistisk sentralbyrå.


66

1990-tallet vært mangel på leger ogproblemer med å få et tilstrekkelig antallspesialister innenfor de spesialiteteneman allerede har. I tillegg til spesialise-ring innenfor en fastsatt spesialistutdan-ning skjer der innenfor sykehusene ogforskningsinstitusjonene en spesialiseringbasert på forskningen som drives der.

I 1918 ble det vedtatt regler for spesiali-sering innenfor 14 legespesialiteter. An-tallet spesialiteter var økt til 31 i 1950 ogi 1990 var det 43 legespesialiteter. I løpetav 1990-årene har det vært små endrin-ger i legespesialitetene og det har ikkevært noen økning i det totale antalletspesialiteter. Til sammenligning haddeSverige i 1999 62 spesialiteter, Danmarkhadde 42 og EU 52 spesialiteter. InnenforEU må minst to land ha godkjent sammespesialitet for at den skal regnes med. Deter særlig innenfor somatikken at det harskjedd en oppsplitting av medisinen.

Selv om antallet medisinske spesialiteterikke har økt i løpet av 1990-tallet, har detvært sterk vekst i antall spesialistgodkjen-ninger. I 1991 var det per 15. mai 5 392spesialistgodkjenninger for sykehusspesi-aliteter (omfatter ikke psykiatri) for legerunder 70 år. Dette tallet var økt til 8 568ved begynnelsen av 2000, en økning påom lag 59 prosent. På 1990-tallet var detimidlertid et økende antall leger som fikkspesialistgodkjenning i Norge, men somarbeidet i utlandet. Dette er hovedsakeligutenlandske leger som har jobbet enperiode i Norge. I 1991 var nesten 3prosent av alle spesialistgodkjenningenefor yrkesaktive leger under 70 år i utlan-det. Dette tallet var økt til over 11 pro-sent i 2000. Per 21. januar 2000 var det7 316 godkjente sykehusspesialiteter her i

landet (omfatter ikke psykiatri) for yrkes-aktive leger under 70 år. En lege kanimidlertid ha flere spesialistgodkjennin-ger og er da medregnet under flere spesi-aliteter. Dersom en korrigerer2 fordobbeltspesialitet står en igjen med 5 241legespesialister.

Regulering av legestillingerI Norge har man forsøkt å styre utviklin-gen av legestillinger gjennom lover ogavtaler, mens man i andre nordiske landstort sett har overlatt dette til markedetinnenfor gitte økonomiske rammer. Iperioden 1989 til 1999 ble opprettelse avnye legestillinger regulert av legeforde-lingsavtalen, en avtale mellom staten,Sosial- og helsedepartementet, Kommu-nenes Sentralforbund, Oslo kommune ogDen norske Lægeforening, om tiltak for åbedre legedekningen i utkantstrøk. Der-som et sykehus ønsket å opprette en nystilling, måtte en søke et partssammen-satt legefordelingsutvalg. Avtalen serimidlertid ikke ut til å ha fungert etterintensjonen og ble ikke fulgt opp avpartene. Det lå heller ingen sanksjonsmu-ligheter i avtalen. Noen fylker var lojalemot avtalen, mens andre fylker ikkefulgte opp. I løpet av perioden 1996 til1998 opplyser Nasjonalt Råd for legefor-deling at Sosial- og helsedepartementetga amnesti for 1 030 ulovlige legestillin-ger som var opprettet i perioden 1990 til1998.

For å få en bedre styring med opprettelseav nye legestillinger vedtok Stortinget idesember 1998, gjennom endringer isykehusloven og kommunehelseloven, etlovbasert system for fordeling av nye lege-stillinger. Sosial- og helsedepartementetvil hvert år avgjøre hvor mange nye

2 Hver lege er plassert på kun én spesialitet, dvs. den spesialiteten som praktiseres i hovedstillingen. I detilfeller hvor opplysninger om hovedstillinger har manglet, har en benyttet sist godkjente spesialitet.


67

legestillinger innenfor hver medisinskspesialitet som kan opprettes ved syke-husene.

····· 1. januar 1999 ble Nasjonalt råd forspesialistutdanning av leger og legefor-deling (NR) opprettet. Rådet er etrådgivende organ for Sosial- og helse-departementet og skal blant annet giråd om nye legestillinger og spørsmålknyttet til spesialistutdanning av leger.Rådet har representanter fra Sosial- oghelsedepartementet, KommunenesSentralforbund, helseregionene, Dennorske Lægeforening, universitetene,samt en representant for pasientene oget sekretariat.

Fra NR ble opprettet har Sosial- og helse-departementet fulgt rådets anbefalingerom nye legestillinger.

Ved årsskiftet 1998/1999 var det 636ubesatte stillinger i sykehusene3 (Nasjo-nalt råd for spesialistutdanning av legerog legefordeling 1999). Med tanke på åbedre situasjonen for utkantsykehusene,psykisk helsevern og kommunehelsetje-nesten ga NR råd om bare 80 nye stillin-ger for sykehusene (omfatter også psykia-tri) i 1999 med visse føringer knyttet tilopprettelsen av disse. De nye legestillin-gene tildeles Helseregionene. Det ser uttil vi står overfor en sterkere offentligstyring av nye legestillinger i sykehusene.

Et særlig godt lønnsoppgjør for sykehus-legene i 1996 kan også ha hatt noe å sifor rekrutteringen til sykehusene(www.legeforeningen.no). Dette lønns-oppgjøret ga en god reallønnsutviklingfor assistentleger på 1990-tallet.

SykepleiereOgså for sykepleierne har det vært bety-delig vekst i antall årsverk ved somatiskesykehus. Som tidligere nevnt, økte antallårsverk med om lag 43 prosent, dvs. vel6 700 flere årsverk i perioden 1990 til2000. Til tross for denne betydeligeveksten omtales mangel på sykepleieresom et av de største problemene foreffektiv sykehusdrift. Stadig hører en imedia om redusert drift i pasientbehand-lingen ved sykehusavdelinger som følgeav for få sykepleiere. Også i andre delerav helsetjenesten har det vært betydeligvekst i antall sykepleierårsverk på 1990-tallet. Innenfor kommunehelsetjenestenøkte antall årsverk med om lag 7 500, oginnenfor psykiatrien ble det i underkantav 1 400 flere årsverk i perioden 1990 til2000. Sykehusene er imidlertid bedre stilt

Tabell 5. Årsverk1 for sykepleiere i spesialist-helsetjenesten og kommunehelse-tjenesten. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ................................... 30 449 37 793 46 128

Spesialisthelsetjenesten i alt 19 238 22 681 27 415Somatiske sykehus2 ........ 15 614 18 457 22 343Andre somatiskeinstitusjoner3 ................... 315 367 412Psykiatriske institusjoner . 3 309 3 857 4 660

Kommunehelsetjenesteni alt ................................... 11 211 15 112 18 713

Pleie- og omsorgstjenesten4 12 918 16 115Helsestasjoner og skole-helsetjenesten ................ 1 749 2 007Annen kommunalt lønnetvirksomhet ...................... 445 591

1 Årsverk er summen av heltidsansatte og deltidsansatte(omregnet til heltidsansatte) ved utgangen av året. Overtid erikke inkludert.

2 Private sykehus som ikke er på offentlige helseplaner erinkludert fra og med 1995.

3 Fra og med 2000 er private opptrenings- og rehabiliterings-institusjoner inkludert under andre somatiske institusjoner.

4 For 1990 er aldershjemmene ikke inkludert.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

3 Omfatter også psykiatriske sykehus.4 Ubesatte stillinger er definert som differansen mellom budsjetterte stillinger og faktisk brukte årsverk.


68

enn andre deler av helsetjenesten når detgjelder ubesatte stillinger. I 1999 var det300 ubesatte hele stillinger4 for syke-pleiere i sykehusene, mens det tilsvaren-de tallet var vel 3 000 i pleie- og om-sorgstjenesten. Dette er tall som Statistisksentralbyrå årlig innhenter fra kommunerog sykehus. Erfaringene fra datainnsam-lingen er at det er vanskelig å oppgivakansdata, og vi tar derfor forbehold omkvaliteten på disse dataene.

Selv om sykepleierne har kjempet mangekamper for å få en selvstendig rolle iforhold til legene med f.eks. egen ledelse,søker de seg helst til samme type institu-sjoner som legene og ikke der hvor deville hatt en mer selvstendig rolle som if.eks. sykehjemmene.

Den sterke veksten i sykepleierårsverk på1990-tallet har vært mulig fordi utdan-ningen av sykepleiere har økt betydeligbåde på 1980-tallet og ikke minst på1990-tallet. Fra 1990 til 1999 økte antallstudieplasser for sykepleiere fra 2 520 til3 724, en økning på nesten 48 prosent.Samtidig har det blitt rekruttert sykeplei-ere fra utlandet.

Ingen flukt fra sykepleieryrketI diskusjonen av sykepleiermangelen hardet blitt hevdet at det skjer en flukt frayrket. Askildsen og Holmås (2001) finnerimidlertid at det for et utvalg på om lag49 000 personer med fullført sykepleier-utdanning, var en yrkesdeltakelse på 85,2prosent (1996). Til sammenligning varyrkesdeltakelsen i hele befolkningen ialdersgruppen 25 til 66 år 77 prosent,82,7 prosent for menn og 71,6 prosentfor kvinner (Statistisk sentralbyrå 1996.)

Videre fant Askildsen og Holmås at over90 prosent av sykepleierne arbeiderinnenfor helse- og sosialsektoren. I tillegg

kommer sykepleiere som arbeider innen-for bedriftshelsetjeneste og lignende somen ikke har klart å identifisere.

Berge (2000) sammenlignet yrkesdelta-kelsen for sykepleiere med allmennlærereog førskolelærere, som også er kvinnedo-minerte yrker med omtrent samme ut-danningslenge og fant at sykepleierne istørre grad arbeidet innenfor utdannings-relevant sektor enn de andre yrkes-gruppene.

Sykepleiere jobber deltidAndelen som arbeider deltid er imidlertidhøyere blant sykepleiere enn for andreyrkesgrupper. Over 40 prosent av syke-pleierne arbeider i redusert stilling(Askildsen og Holmås 2001). I somatiskesykehus arbeidet 49 prosent av syke-pleierne deltid i 2000. Andelen sykepleie-re som arbeider deltid er omtrent uendreti løpet av 1990-tallet. Stillingsprosentenfor deltidsansatte har økt, fra i underkantav 57 prosent i 1990 til vel 62 prosent i2000. Deltidsansatte sykepleiere omtalesflere steder som en mulig arbeidskraft-reserve.

Olsen (2000) undersøkte arbeidskraftre-serven blant sykepleiere ved fem avdelin-ger ved tre sentralsykehus, og fant atstørrelsen på arbeidskraftreserven ersvært avhengig av definisjonen sombenyttes. Dersom en definerer arbeids-kraftreserven som differansen mellom helog avtalt arbeidstid blant de sysselsatte,fant Olsen at denne er 33 årsverk per 100årsverk. De fleste deltidsansatte arbeiderimidlertid mer enn det deres avtaltestillingsbrøk tilsier, i form av ekstravakter.Hvis en definerer arbeidskraftreservensom differansen mellom hel og faktiskarbeidstid, viste undersøkelse av timelis-ter ved to kirurgiske avdelinger atarbeidskraftreserven ble redusert til 25


69

årsverk per 100 årsverk. Olsen har ogsåundersøkt arbeidskraftreserven ved åintervjue 248 sykepleiere om ønsketarbeidstid, og fant da at arbeidskraft-reserven ble redusert til 2,3 årsverk per100 årsverk. Økte stillingsprosenter forde ansatte på fast basis kan imidlertidmedføre at færre vil arbeide ekstravakter.Dette kan bety at den reelle ressurstilgan-gen vil være mindre enn 2,3 årsverk per100 årsverk. Det store flertall i undersø-kelsen ønsker å jobbe deltid, og deltids-ansatte opplever seg ikke som annen-rangs ansatte i forhold til heltidsansattemed hensyn til informasjon, kontakt medkollegaer og faglig utvikling. På grunn avkravet om døgnkontinuerlig drift vedsykehusene og at ansatte ikke skal jobbeoftere enn hver tredje helg, vil ogsåarbeidsgiver være interessert i en andeldeltidsansatte (Olsen 2000). Også avhensyn til fleksibilitet i forhold til detuforutsigbare fraværet, vil arbeidsgivervære interessert i en viss andel deltidsan-satte. Denne undersøkelsen er ikke repre-sentativ for somatiske sykehus, men erlikevel et viktig bidrag i diskusjonen omdeltidsansatte som en mulig arbeidskraft-reserve, fordi problemstillingene som tasopp her vil være aktuelle for de flestesykehus.

Sykepleiere erstatter hjelpepleiereI tillegg til sykepleierne består pleien/sykepleiertjenesten av hjelpepleiere ogufaglærte pleiere. Sykepleierne lederpleien, men deltar også selv i denne. I

somatiske sykehus er det få ufaglærte ogvi vil derfor se bort fra denne personell-gruppen i denne artikkelen. Som tidligerenevnt, har det vært en sterk reduksjon iantall årsverk for hjelpepleiere i perioden1990 til 2000. Antall årsverk er redusertfra vel 6 600 til om lag 5 200 i 2000.

Reduksjonen var særlig stor på førstehalvdel av 1990-tallet. Andelen hjelpe-pleiere er dermed betydelig redusert, fra30 prosent av alt pleiepersonell i 1990 til19 prosent i 2000.

Samtidig med at det har vært, og fremde-les er, mangel på sykepleiere, har hjelpe-pleierstillinger blitt omgjort til sykepleier-stillinger. Sykepleierne har lenge arbeidetfor et arbeidsmonopol av pleien. Sidenetableringen av Sykepleierforbundet i1912 har sykepleierne kjempet for et egetfagområde, et arbeidsmonopol med klaregrenser til andre pleiergrupper (Martin-sen og Wærness 1979). I perioder medoverskudd på sykepleiere har organisasjo-nen vært særlig offensiv, mens det i perio-der med mangel på sykepleiere har værtproblematisk å fremme slike krav. I 1943fikk sykehusene tilskudd til 3 månedersutdannelse av hjelpesøstre. Norsk syke-pleierforbund (NSF) ønsket å løse syke-pleiermangelen på andre måter, menprotesterte ikke offentlig mot ordningen(Martinsen og Wærness 1979). I 1963kom landets første hjelpepleierskole.

Tabell 6. Andel årsverk for sykepleiere oghjelpepleiere i somatiske sykehus.Prosent av antall pleiere (sykepleiereog hjelpepleiere). 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

Sykepleiere .................... 70 77 81Hjelpepleiere ................. 30 23 19


Tabell 7. Antall årsverk for sykepleiere perhjelpepleierårsverk. 1990 og 2000

1990 2000

I alt .......................................... 2,4 4,3

Regionsykehus ......................... 2,7 5,2Sentralsykehus ......................... 2,4 4,1Lokalsykehus ............................ 2,3 3,9Spesialsykehus ......................... 1,4 2,8



70

Dette skjedde med støtte fra NSF. Det varimidlertid viktig at den nye yrkesgruppenble underlagt sykepleierne. Dahle ogIversen (2001) henviser til et interntdebattnotat fra 1982 der sykepleiernemener at sykepleiere og hjelpepleiere harutdanning for til sammen å kunne ivaretaden totale sykepleiertjenesten. NSF harimidlertid endret sitt syn på hjelpepleier-nes bidrag i pleien.

I innstillingen ”Sykepleiertjenesten iframtiden” som NSF vedtok på sitt lands-møte i Loen i 1989, heter det at sykeplei-erne skal stå for all direkte pleie av pasi-entene. Det betyr at sykepleierne ogsåskal gjøre det pleierarbeidet som hjelpe-pleierne tidligere har utført. Denne inn-stillingen, ofte omtalt som Loen-vedtaket,har skapt vrede og frustrasjon blanthjelpepleierne og ført til et atskillig meranstrengt forhold mellom de to yrkes-gruppene. Hjelpepleierne i somatiskesykehus opplever et stadig press i retningav omgjøringer av hjelpepleierstillinger tilsykepleierstillinger.

Ved alle typer sykehus har andelen hjel-pepleiere blitt redusert betydelig i perio-den 1990 til 2000. Nedgangen har værtstørst ved regionsykehusene etterfulgt avspesialsykehusene. Hjelpepleierandelenvar imidlertid svært høy ved spesialsyke-husene i 1990, og det er fremdeles høyestandel hjelpepleiere her. Regionsykehuse-ne har lavest andel hjelpepleiere etter-fulgt av sentral- og lokalsykehusene somhar samme andel hjelpepleiere.

Det er imidlertid en viss variasjon i brukav hjelpepleiere innenfor samme sykehus-type. Ved regionsykehuset med lavestandel hjelpepleiere var om lag 12 prosentav pleierne hjelpepleiere, mens ved re-gionsykehuset med høyest andel hjelpe-pleiere var i overkant av 19 prosent

hjelpepleiere. For sentralsykehusene varlavest andel hjelpepleiere i underkant av14 prosent, mens sykehuset med høyestandel hjelpepleiere hadde en andel pånesten 26 prosent. Ved lokal- og spesial-sykehusene var variasjonen enda større.Figur 1 viser variasjonen i sammensetnin-gen av pleiepersonellet ved sykehusenefor årene 1990 og 2000.

Wold og Eilertsen (1994) intervjuet syke-pleierledelsen ved seks sykehus vedrøren-de omgjøring av hjelpepleierstillinger tilsykepleierstillinger i perioden 1982 til1992. Alle tre kategorier sykehus errepresentert (region-, sentral- og lokalsy-kehus). Innenfor hver sykehustype er detvalgt ut to sykehus som plasserer seg ihver sin ende av skalaen over forholdstal-let mellom hjelpepleiere og sykepleiere.Det er hovedsakelig sykepleierledelsen

0

50

60

70

80

90Prosent

Prosentiler1

Kilde: Statistikk for spesialisthelsetjenesten 1990 og 2000,

Sykehusene er rangert etter andel sykepleiere av pleiere totalt, fra laveste til høyeste verdi.

1


Median

1990

908070605040302010

2000

Figur 1. Andel sykepleiere av totalt antallpleiere (sykepleiere og hjelpepleiere).1990 og 2000. Prosent


71

som svarer på intervjuene. Argumentasjo-nen for omgjøring av hjelpepleierstillin-ger til sykepleierstillinger går på at detteer en naturlig og nødvendig konsekvensav de store endringene som har skjedd isykehusene de seneste årene. Effektivise-ring av sykehusene gjør at pasienteneligger på sykehuset stadig kortere tid.

Utredninger skjer poliklinisk og rehabili-tering skjer utenfor sykehusene.Pasientene er kun innlagt i den akuttefasen, hvor behandlingen er intensiv.Enklere inngrep gjøres nå poliklinisk ellersom dagbehandling. Dette gjør at innelig-gende pasienter er sykere enn før. I til-legg brukes stadig mer avansert teknologii behandling og overvåkning. Dette gjørat pleieoppgavene blir stadig mer kreven-de og dermed øker også kravene til kom-petanse hos pleiebemanningen, og detløses ved å ansette flere sykepleiere.

Legeforeningen viser imidlertid til atbildet er mer sammensatt enn at kortereliggetid betyr sykere pasienter. Moderneteknologi gjør at mange kirurgiske inn-grep nå kan gjøres uten store åpne opera-sjoner. På denne måten medfører denmedisinske utvikling at pasienter behand-les på en måte som ikke svekker allmenn-tilstanden i like sterk grad som ved tidli-gere behandlingsformer (Wold ogEilertsen 1994).

Trange økonomiske rammer framhevesogså som en årsak til at pleiebemannin-gen i økende grad består av sykepleiere.Når grunnbemanningen er knapp, er dethensiktsmessig at hver enkelt kan utføreflest mulig oppgaver. Dessuten er hjelpe-pleiere med lang ansiennitet like dyresom nyutdannede sykepleiere. Wold ogEilertsen peker også på at pleiebemannin-gen er sterkt påvirket av situasjonen påarbeidsmarkedet. Der hvor tilgangen avsykepleiere er stor, vil andelen sykepleie-re i sykehusene også bli stor. I Loen-vedtaket hevder sykepleierne at denmedisinske utvikling har løpt fra hjelpe-pleierutdanningen, og at det å brukehjelpepleiere i en avlastningsfunksjon erutvikling i feil retning.

Offentlige myndigheter har ansvar for enfaglig forsvarlig helsetjeneste, og for godressursutnyttelse og godt arbeidsmiljø forde ansatte. I Handlingsplan for helse- ogsosialpersonell 1998-2001 (Sosial- oghelsedepartementet 1999) beskrivessituasjonen slik: ”Sykepleiere må dele utmat, hjelpe pasienter med personlig hygie-ne og gjøre kontorarbeid som hjelpepleiereog kontorpersonell kunne gjort like braeller bedre.... Profesjonene - særlig legeneog sykepleierne - har vunnet fram, men erogså blitt innhentet av sin egen vellykket-het. Fordi hjelpepleierne er fortrengt tilfordel for sykepleierne, er det ikke rom forå ansette støttepersonell som kan avlastesykepleierne for rutineoppgaver. Både legerog sykepleiere gir i økende grad uttrykk formistrivsel som følge av overkvalifisering.”

Offentlige myndigheter deler ikke syke-pleiernes syn på hjelpepleierne, menmener enkelte helseprofesjoner har utvi-det sitt arbeidsområde for mye, noe somskaper dårlig arbeidsfordeling mellomyrkesgruppene og fører til ressurssløsing.

Tabell 8. Hjelpepleiernes andel av pleierne(sykepleiere og hjelpepleiere).1990 og 2000. Prosent

1990 2000I alt .................................. 30 19

Regionsykehus ................. 27 16Sentralsykehus ................. 29 20Lokalsykehus .................... 31 20Spesialsykehus ................. 42 26



72

OppsummeringTrass i problemer med behandlingskapa-siteten ved somatiske sykehus, har detvært betydelig vekst i antall årsverk knyt-tet til sykehusene i perioden 1990 til2000. Kunnskapsutviklingen innenformedisinen gjør at en kan tilby behandlinginnenfor flere områder enn tidligere, ognye tilbud av helsetjenester skaper øktetterspørsel. Samtidig har vi i Norge hattøkonomiske muligheter til å følge opputviklingen innenfor spesialisert medisin.Den sterke veksten i personell knyttet tilsomatiske sykehus er også gjort muligved at det er satset på økt utdanningska-pasitet for helsepersonell, studier som deter stor søking til. En har også rekrutterthelsepersonell fra andre land. Selv omdet fremdeles er problemer med mangelpå helsepersonell i somatiske sykehus, erproblemene mindre her enn i andre delerav helsetjenesten. Både for leger og annethelsepersonell er de store spesialisertesykehusene attraktive arbeidsplasser.Samtidig med at det har vært sterk øk-ning i årsverk for universitets- og høgsko-leutdannet helsepersonell, har det værtbetydelig reduksjon i årsverk for hjelpe-pleiere. Profesjonskamp er et forslitt temainnenfor helsesektoren. Likefullt er det etanstrengt forhold mellom sykepleiere oghjelpepleiere. Ikke minst etter Loen-vedtaket fra 1989, hvor det varsles en nypraksis der sykepleiere skal stå for alldirekte pleie og fordi hjelpepleierstillin-ger i stor utstrekning er blitt omgjort tilsykepleierstillinger. Offentlige myndighe-ter ønsker at hjelpepleierne fremdelesskal stå for en del av pleien i sykehuseneunder ledelse av sykepleierne. I praksisvirker det imidlertid som sykepleierne istor grad har fått gjennomslag for sinstrategi.

ReferanserAskildsen, J. K. og Holmås, T. H. (2001):Arbeidsmarkedet for helsepersonell iNorge: Hvor blir det av sykepleierne? iHelse, økonomi og politikk, Utfordringerfor det norske helsevesenet, Oslo: Cappelen.

Berg, Ole (1987): Medisinens logikk,Studier i medisinens sosiologi og politikk.Universitetsforlaget.

Berge, C. (2000): Sykepleiernes yrkestil-knytning, hovedoppgave i sosialøkonomi.

Dahle, R. og M. Iversen (2001): Relasjo-nene mellom sykepleiere og hjelpepleie-re, Tidsskrift for Velferdsforskning, Nr. 4,2001, s. 239-251.

Martinsen, Kari og K. Wærness (1979):Pleie uten omsorg? i Norsk sykepleiemellom pasient og profesjon, Oslo: Pax.

Nasjonalt råd for spesialistutdanning avleger og legefordeling (1999): Spesialist-utdanning og legemarked, Årsmelding1999.

Olsen, T. S. (2000): Deltidsansatte syke-pleiere - ingen stor arbeidskraftreserve.Søkelys på arbeidsmarkedet, Nr. 17, 2000.

Skoglund, E. og A. Taraldset (2000):Legemarkedet i Norden 1980-2000,Tidsskrift for Den norske Lægeforening,Nr. 17, 2000.

Sosial- og helsedepartementet (1999):Handlingsplan for helse- og sosialpersonell1998-2001 : Rett person på rett plass, 3.utgave.

Statistisk sentralbyrå (1996): Arbeids-kraftundersøkelsen.

Wold, M. og R. Eilertsen (1994): Hjelpe-pleierens plass i framtidas sykehus, Norskhjelpepleierforbund, Oslo: De Facto,Kunnskapssenter for fagorganiserte.


73

Anne Mundal

Sykehuslegene:

ÅrsverkÅrsverksinnsatsen er beregnet ved en punkt-observasjon av antall heltidsstillinger ogdeltidsstillinger (omregnet til heltidsstillinger)ved utgangen av kalenderåret. Tallenefanger ikke opp svingninger i løpet av året,omfanget av overtid og mertid (arbeidet tidutover avtalt arbeidstid).

Går produktiviteten ned?

Antall korrigerte sykehusopphold per legeårsverk er redusert med om lag 16 prosent iperioden 1992 til 1998. Også i forhold til poliklinisk virksomhet er det redusert aktivitetper legeårsverk. Ved region- og sentralsykehusene har det vært sterk økning i legeårsverkpå 1990-tallet. Samtidig har det skjedd en endring i forholdet mellom antall leger ogpleiere fordi det har vært sterk vekst i legeårsverk, mot en reduksjon i antall hjelpepleier-årsverk. Pleiere (sykepleiere og hjelpepleiere) per legeårsverk er redusert fra 5,8 til 4,9 iperioden 1990 til 2000.

Antall legeårsverk ved somatiske sykehusøkte med om lag 55 prosent i perioden1990 til 2000. Den sterke veksten har førttil flere legeårsverk ved alle typer syke-hus. Antall årsverk ved sentral- og region-sykehusene økte med henholdsvis 74 og70 prosent. Både regionsykehusene ogsentralsykehusene har fått nesten 1 050flere legeårsverk i denne perioden. En delav økningen ved de store sykehuseneskyldes at lokalsykehus, spesialsykehusog andre mindre helseinstitusjoner harblitt innlemmet i disse sykehusene. Defem regionsykehusene har 36 prosent avlegeårsverkene, mens sentralsykehusene1

har 35 prosent. Til tross for at antalllokalsykehus har blitt redusert fra 53 til41 i perioden 1990 til 2000, økte antalllegeårsverk med om lag 280. For spesial-sykehusene var det også vekst i legeårs-verk, selv om det også for denne gruppenhar blitt færre sykehus.

Tabell 1. Antall årsverk for leger, etter syke-hustype. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ...................... 4 576 5 402 7 073

Regionsykehus ..... 1 502 1 876 2 547Sentralsykehus ..... 1 419 1 793 2 465Lokalsykehus ........ 1 417 1 459 1 698Spesialsykehus ..... 232 235 312Private sykehus1 ... 6 38 51

1 For 1990 er ett privat sykehus inkludert i statistikkgrunn-laget. Fra og med 1995 er alle private sykehus inkludert.


1 Inklusive Aker sykehus.


74

Veksten i legeårsverk har medført atandelen legeårsverk av totalt antall års-verk har økt fra 9,9 prosent i 1990 til12,1 prosent i 2000, jf. tabell 2. Figur 1viser variasjon mellom sykehusene i an-tall legeårsverk i forhold til totalt antallårsverk for årene 1990 og 2000.

Andelen legeårsverk har også økt i for-hold til annet helsepersonell. For eksem-pel var det 5,8 sykepleier- og hjelpe-pleierårsverk per legeårsverk i 1990 mot4,9 i 2000, en reduksjon på 16 prosent.Økningen i legeårsverk i forhold til andrepersonellgrupper, både i forhold til pleie-re, helsepersonell og personell for helesykehuset, har vært størst ved sentralsy-kehusene og spesialsykehusene. Spesial-sykehusene er imidlertid små i forhold tilde andre sykehustypene, kun 4 prosentav legene arbeider her. Andelen leger er

imidlertid størst ved regionsykehusene.Ved utgangen av 2000 var 21 prosent avhelsepersonellet ved regionsykehuseneleger, mens andelen ved sentralsykehus-ene og lokalsykehusene var henholdsvis18,9 og 16,4 prosent. Den høye legeande-len ved regionsykehusene har nok sam-menheng med at regionsykehusene skalstå for innføring av nye behandlingsmeto-der, behandle de medisinsk mest ressurs-krevende pasienter, utdanne nye leger ogdrive forskning. Private sykehus er utelatti denne sammenligningen fordi flere avdisse sykehusene fungerer mer som poli-klinikker og dagenheter enn andre syke-hus.

Behandlingsaktivitet ved syke-huseneMed så sterk økning i legeårsverk knyttettil somatiske sykehus på 1990-tallet blirdet nærliggende å se på hva en har fåttigjen for denne veksten i personellressur-ser. Egentlig burde en målt pasienteneshelseforbedring i forhold til ressursinn-sats. I og med at dette er svært krevendeå måle, beregner en produksjonen vedsykehus i form av antall helsetjenesterprodusert. Ved somatiske sykehus er detofte vanlig å beskrive aktiviteten i formav sykehusopphold for inneliggendepasienter, dagbehandling og polikliniskekonsultasjoner. Men denne måten å måle

Figur 1. Variasjon i andelen legeårsverk avtotalt antall årsverk. 1990 og 2000.Prosent

0

6

8

10

12

14

908070605040302010

Prosent

Prosentiler

Kilde: Statistikk for spesialisthelsetjenesten 1990 og 2000,

Sykehusene er rangert etter andel legeårsverk av totalt antall årsverk, fra laveste til høyeste verdi.

1

1


1990

2000

Median

Tabell 2. Andel årsverk for leger i prosent avtotalt antall årsverk ved somatiskesykehus1. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt .................... 9,9 10,8 12,1

Regionsykehus ... 11,1 11,6 12,8Sentralsykehus ... 9,9 10,8 12,4Lokalsykehus ...... 9,3 10,1 11,0Spesialsykehus ... 7,1 8,5 10,8

1 Private sykehus er ikke inkludert.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.


75

produksjonen på er imidlertid heller ikkeuproblematisk. I perioden 1990 til 2000økte antall heldøgnsopphold med 13prosent, mens polikliniske konsultasjonerinklusiv dagbehandling2 økte med 41prosent. Å finne et "riktig" mål for samletaktivitetsvekst kan være vanskelig fordidet er store forskjeller i ressursbrukmellom f.eks. en enkel poliklinisk kontrollog et lenger sykehusopphold som omfat-ter kompliserte medisinske inngrep. Ogsåfor inneliggende pasienter og polikliniskepasienter er det stor innbyrdes variasjon iressursbruk. For inneliggende pasienterer dette problemet løst ved DRG-systemet(Diagnose Relaterte Grupper) som vekterpasienter i medisinsk konsistente ogkostnadshomogene grupper. Fra 1999 erogså dagpasienter inkludert i DRG-syste-met, mens poliklinisk virksomhet ennågjenstår.

En måte å lage et samlet aktivitetstall på,er å vekte sammen inneliggende og poli-klinisk behandling basert på deres relati-ve kostnadsandeler. Dessverre manglermulighetene for å kunne skille ut kostna-dene knyttet til poliklinisk virksomhetfordi de fleste sykehusene per i dag ikke

har gode nok regnskapssystemer til dette.I mangel på kostnader har man derforofte benyttet polikliniske inntekter (refu-sjon fra Rikstrygdeverket og egenbeta-ling) som et anslag på kostnadene vedpoliklinisk behandling. I 1998 var syke-husenes inntekter for poliklinisk behand-ling2 vel 3,2 milliarder kroner, mensbrutto driftsutgifter var i overkant av28,6 milliarder kroner. Etter denne bereg-ningsmetoden utgjorde poliklinisk virk-somhet om lag 11,3 prosent av bruttodriftsutgifter ved sykehusene. Fra og med1999 kommer dagbehandlingen innunder Innsatsstyrt finansiering på sammemåte som heldøgnsoppholdene.

Intensjonen med avtalebaserte refusjonerfor polikliniske pasienter var å stimuleretil økt poliklinisk behandling og på dennemåten bidra til bedre ressursutnyttelse.Som nevnt, ligger det ikke kostnadsbereg-ninger til grunn for beregning av polikli-niske inntekter. En analyse av kostnadenetil poliklinisk virksomhet og dagkirurgived sykehusene i Akershus i 1995 viste atdenne virksomheten utgjorde 26 prosentav de samlede kostnadene ved sykehuset.Refusjon fra Rikstrygdeverket og egen-betaling utgjorde dermed 51 prosent av

Tabell 3. Andel årsverk for leger i prosent avhelsepersonell1 ved somatiske syke-hus2. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ................... 15,0 15,9 18,9

Regionsykehus .. 17,7 17,9 21,0Sentralsykehus .. 14,7 15,5 18,9Lokalsykehus ..... 13,8 14,6 16,4Spesialsykehus .. 11,5 13,5 18,0

1 Omfatter leger, sykepleiere, jordmødre, hjelpepleiere,fysioterapeuter, bioingeniører, radiografer, ergoterapeuter.

2 Private sykehus er ikke inkludert.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

Tabell 4. Antall pleiere1 per legeårsverk vedsomatiske sykehus2. 1990, 1995 og2000

1990 1995 2000

I alt ................... 5,8 5,5 4,9

Regionsykehus .. 4,9 4,8 4,4Sentralsykehus .. 6,0 5,6 5,0Lokalsykehus ..... 6,5 6,0 5,6Spesialsykehus .. 7,2 5,9 4,8

1 Sykepleiere og hjelpepleiere.2 Private sykehus er ikke inkludert.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

2 Omfatter dagbehandling som inngår i takster for legehjelp som utføres poliklinisk. Behandling avdialysepasienter er ikke inkludert.


76

kostnadene knyttet til denne virksomhe-ten.

Siden det er svakheter ved å anta atpolikliniske kostnader tilsvarerpolikliniske inntekter, og dermed beregneet samlet aktivitetsmål i sykehusene, harvi i fortsettelsen valgt å se på inneliggen-de behandling og poliklinisk virksomhethver for seg.

Færre sykehusopphold perlegeårsverkI perioden 1990 til 2000 er antall syke-husopphold per legeårsverk redusert fraom lag 136 til 98, en reduksjon på nesten28 prosent. Reduksjonen har vært størstved regionsykehusene etterfulgt av sen-tralsykehusene med en nedgang på hen-holdsvis 33 og 27 prosent.

Reduksjonen i sykehusopphold per års-verk er lavest for lokalsykehusene. Dethar imidlertid blitt langt færre lokalsyke-hus i perioden vi ser på, og flere av dissesykehusene har endret funksjon. Lokalsy-kehus som tidligere har hatt akuttbered-skap, har endret driften til kun planlagteinnleggelser. Det er en driftsform som ermindre kostnadskrevende enn om manogså har akuttberedskap. Tallene forlokalsykehusene er derfor vanskeligere åtolke.

DRG-korrigerte heldøgnsoppholdNoe av reduksjonen i sykehusopphold perlegeårsverk kan skyldes at pasienter somtidligere ble innlagt, nå behandles somdagpasienter eller polikliniske pasienter.Når enklere inngrep overføres til dagbe-handling eller poliklinisk behandling,betyr det at inneliggende pasienter harmer kompliserte sykdomsforløp enntidligere og er følgelig mer ressurskreven-de å behandle. Den medisinske utviklingmedfører også til at grensene for behand-ling stadig flyttes til å omfatte mer kom-pliserte inngrep. Som tidligere nevnt, erdet utviklet et system for ta hensyn tilpasienttyngde, Diagnose Relaterte Grup-per (DRG). Dette er den mest differensi-erte metoden for å knytte kostnader tilpasienter i våre sykehus. Systemet er etmedisinsk klassifikasjonssystem utviklet iUSA og til en viss grad tilpasset norskeforhold. I det norske systemet delespasientene inn i 495 diagnosegrupper(per 1997). Gruppene skal være kliniskmeningsfulle og ressursmessig homogene.Inndelingen bygger på utskivningsdiagno-se, operasjonskoder, bidiagnoser, alder ogkjønn. DRG-systemet bygger på indirektemålekriterier for ressursbruk per pasient-innleggelse. Beregningene gjøres ved atde pasientadministrative data behandleselektronisk i et grupperingsprogram somhenfører pasientene til den riktige diag-nosegruppen. Deretter knytter man kost-nadsberegninger til den enkelte pasient-gruppen. Fra 1997 ble finansieringen avinneliggende pasienter i somatiske syke-hus endret i retning av en delvis rammefi-nansering og delvis stykkprisfinansiering,hvor DRG-systemet er grunnlag for stykk-prisfinansieringen. (Se for øvrig artikke-len "Flere behandlede pasienter i somatis-ke sykehus".)

Til analysen av behandlingsaktivitet forinneliggende pasienter i forhold til antall

Tabell 5. Antall sykehusopphold1 per legeårs-verk. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ................................. 136 119 98

Regionsykehus ................ 102 88 68Sentralsykehus ................ 146 131 107Lokalsykehus ................... 166 147 131Spesialsykehus ................ 111 95 82

1 Sykehusoppholdene gjelder innlagte pasienter.Kilde: Pasientstatistikk og spesialisthelsetjenesten, Statistisksentralbyrå.


77

legeårsverk har vi her tatt utgangspunkt iperioden 1992 til 1998. Dette er gjort avhensyn til kvalitet og omfang av sykehussom har levert pasientdata, og fordidagopphold først er inkludert i DRG-tallene etter 1998. For å sikre sammen-lignbarhet i datamaterialet gjøres ana-lysen kun for de sykehusene som erinkludert i datagrunnlaget både i 1992 og19983. Av hensyn til bedre sammenlign-barhet mellom sykehustyper er sykehussom ikke har akuttberedskap, tatt ut.Tallene over korrigerte sykehusoppholder beregnet på grunnlag av 47 sykehus.

Også når vi korrigerer sykehusoppholdfor inneliggende pasienter etter pasient-tyngde, er det nedgang i heldøgnsopp-hold per legeårsverk. Reduksjonen erstørst ved regionsykehusene med ennedgang på 21 prosent. Både for sentral-sykehusene og lokalsykehusene er reduk-sjonen i heldøgnsopphold per legeårsverk13 prosent. Det er naturlig at det er enviss forskjell i aktivitet per legeårsverkmellom sykehustypene. De store sykehu-sene skal ha beredskap over et bredt

spekter av medisinske spesialiteter. Dettegjelder i større grad for regionsykehuseneenn for sentralsykehusene. Som tidligerenevnt, har også regionsykehusene størreoppgaver i forbindelse med utdanning avleger, forskning og innføring av nye be-handlingsmetoder.

Også når det gjelder polikliniske konsul-tasjoner og dagbehandlinger4 er detreduksjon i aktivitet per legeårsverk (10prosent), men nedgangen er mindre ennfor behandling av inneliggende pasienter.Nedgangen var størst for spesial- oglokalsykehusene og minst ved regionsyke-husene. Det er imidlertid ikke korrigertfor pasienttyngde her. Det er sannsynligat pasienttyngden for dagbehandlinger ogpolikliniske behandlinger har økt i ogmed at pasienter som tidligere ble inn-lagt, i økende grad blir behandlet somdagpasienter.

Mål på aktivitet per beregnet legeårsverker i dette kapitlet en partiell analyse, hvordet er forutsatt at andre innsatsfaktorerkan velges fritt. Sykehusene bruker

Tabell 6. Antall DRG-korrigerte sykehusopp-hold for inneliggende pasienter perlegeårsverk, etter sykehustype. 1992og 1998

1992 1998 Prosentvisendring fra

1992 til 1998

I alt ....................... 141 118 -16

Regionsykehus ...... 121 96 -21Sentralsykehus ...... 144 126 -13Lokalsykehus ......... 167 146 -13

Kilde: Spesialisthelsetjenesten, Sintef Unimed NIS Samdata,Statistisk sentralbyrå.

Tabell 7. Antall polikliniske konsultasjoner ogdagbehandlinger1 per legeårsverk.1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

I alt ...................... 558 558 503

Regionsykehus ..... 474 484 463Sentralsykehus ..... 546 600 513Lokalsykehus ........ 698 651 599Spesialsykehus ..... 314 236 215

1 Omfatter dagbehandling som inngår i polikliniske taksterfor legehjelp.


3 Hamar og Florø sykehus inngår i sentralsykehusene i Hedmark og Sogn og Fjordane i 1998, menvar tidligere selvstendige lokalsykehus. Disse sykehusene er her lagt til sentralsykehusene også i 1992.

4 Omfatter dagbehandling som inngår i takster for legehjelp som utføres poliklinisk. Dialyse er ikkeinkludert.


78

imidlertid flere innsatsfaktorer enn leger ipasientbehandlingen. Både andre perso-nellgrupper som sykepleiere, hjelpepleie-re, bioingeniører, radiografer osv. og uliketyper utstyr, er innsatsfaktorer som i defleste tilfeller er nødvendig i behandlin-gen av pasienter. Lav aktivitet per lege-årsverk kan skyldes lav aktivitet hosandre typer arbeidskraft.

Mer tid til indirekte pasientarbeid?I analysene som er gjort over, har vi tattutgangspunkt i direkte pasientarbeid perberegnede årsverk. I tillegg til direktepasientarbeid som diagnostisering, be-handling, operativ virksomhet osv., bru-ker legen tid på indirekte pasientarbeidsom journalføring, møter, beredskaps-vakt, kontakt med primærhelsetjenestenosv. Videre bruker legen tid på adminis-trativt arbeid, kompetanseoppbygging,forskning og undervisning. Vi har imidler-tid ikke data som gjør det mulig å ana-lysere legenes aktivitet på indirektepasientarbeid. En nedgang i behandlings-aktivitet per legeårsverk kan skyldes atlegene i løpet av 1990-tallet har hatt endreining i retning av å bruke mer avarbeidstiden til andre oppgaver enndirekte pasientarbeid. Mye tyder også påat kravet til dokumentasjon, pasientinfor-masjon og kontakt med andre offentligeinstanser har økt i perioden vi ser på.

Der er også mulig at legene bruker mertid på administrasjon enn før. Tidligereopererte legene mer selvstendig i sinprofesjonsutøvelse, mens det nå er mangeleger samlet i store sykehus i et hierarkisksystem. Denne utviklingen har tiltatt på1990-tallet hvor en har fått færre sykehusog flere leger.

Årsverksinnsatsen er beregnet ved enpunktobservasjon av antall heltidsstillin-ger og deltidsstillinger omregnet til hel-

tidsstillinger. Tallene fanger ikke oppsvingninger i løpet av året, omfanget avovertid og mertid. I denne sammenhen-gen representerer ikke dette et problemdersom det ikke har skjedd endringerover tid i sykehusene.

Rønningen og Magnussen (2001) harundersøkt utviklingen i legeproduktivite-ten ved 47 sykehus i perioden 1992-1998og fant fallende utvikling i legeprodukti-viteten ved flertallet av sykehusene.Sykehus med sterkest vekst i antall lege-årsverk har hatt svakest produktivitetsut-vikling. Tre ulike modeller ble benyttet ianalysen. Disse gir et fall i produktivitetpå mellom 8 og 17 prosent. Modellensom inkluderer poliklinisk virksomhet, ogsplitter inneliggende pasienter i medisin-ske pasienter, kirurgiske pasienter, in-deksopphold for andre innlagte og antalllangtidsliggedager, viser lavest fall iproduktivitet. Mangel på data over dag-behandling er den største svakheten medanalysen.

Rønningen og Magnussen har undersøktflere forhold som kan påvirke legepro-duktiviteten: Endring i pasientsammen-setningen i form av øyeblikkelig hjelp,innleggelser for indremedisinske pasien-ter og veksten i poliklinisk virksomhet,problemer med flaskehalser og omfangetav legers vaktarbeid. De finner at endringi pasientsammensetning og omfanget avlegenes vaktarbeid ikke påvirker legepro-duktiviteten. Flaskehalsproblemer harbetydning for legeproduktiviteten, mendatakvaliteten er problematisk, og detteresultatet er derfor usikkert.

Større krav til kompetanseKunnskapsutviklingen innenfor medisinengår raskt, og det er mulig at kompetanse-oppbygging krever mer tid enn tidligere.Rønningen og Magnussen peker på at det


79

fra legehold blir hevdet at dagens medi-sinsk-tekniske utstyr er mer krevende enntidligere, det gjelder både opplæring ibruk av utstyret og bruken av det. Medfærre legespesialiteter enn andre land vilspesialitetene i Norge dekke et størrefagområde og kompetanseoppbyggingenblir mer krevende. Økningen i antallsykehusleger på 1990-tallet bidrar ogsåtil at erfarne leger må bruke mer tid påopplæring og undervisning.

I dette kapitlet har vi kun sett på utviklin-gen i behandlingsaktivitet, men har ikkedata over kvalitet på behandlingen. Bru-ken av tverrfaglige team i f.eks. habilite-ring og rehabilitering hvor både nevrolog,pediater, sykepleier, psykolog og ergotera-peut kan bidra i forbindelse med utred-ning, behandling og tilrettelegging, styr-ker sannsynligvis kvaliteten på utredningog behandling, men bidrar til at helsetje-nestene krever mer personell.

Lavere behandlingsaktivitet for legenekan også skyldes knapphet på andrepersonellgrupper, f.eks. sykepleiere.Tidligere har vi vist at antall årsverk forsykepleiere og hjelpepleiere samlet harhatt en lavere vekst enn for legene. Vide-re krever effektiv ressursutnyttelse atsengeposter, operasjonsavdelinger, inten-sivenheter, røntgen og laboratoriet erdimensjonert riktig i forhold til hveran-dre, og at samspillet mellom dem eroptimalisert. Sykehusene er blant destørste bedriftene vi har, og i den perio-den vi har studert, har de blitt færre,større og mer kompliserte organisasjoner,noe som stiller større krav til ledelse ogorganisering av driften. Dersom de ulikeenhetene i sykehusene ikke har vokst i etriktig forhold til hverandre, eller deninterne organiseringen ikke fungerergodt, vil dette hindre gjennomstrømnin-gen av pasienter.

Vi har forutsatt at DRG systemet korrige-rer for forskjeller i pasienttyngde. Petter-sen (1998) peker imidlertid på at DRG-systemet kanskje ikke godt nok fangeropp forskjeller i sykdommens alvorlig-hetsgrad og pleietyngde siden det er storeforskjeller sykehusene imellom når detgjelder liggetid for pasienter innenforsamme DRG.

OppsummeringAntall årsverk for leger ved somatiskesykehus har økt betydelig i perioden 1990til 2000. Den sterke veksten har hovedsa-kelig vært ved regionsykehusene ogsentralsykehusene. Samtidig har det værten nedgang i behandlingsaktiviteten perlegeårsverk særlig ved regionsykehusene.Vi har her ikke funnet årsaken til redusertbehandlingsaktivitet, men prøvd å pekepå mulige forhold som kan bidra til åforklare denne utviklingen. Legenesarbeidsoppgaver kan ha hatt en dreining iretning av mer indirekte pasientarbeid,administrasjon og større krav til kompe-tanseoppbygging. Kvaliteten på helsetje-nesten kan også ha økt i perioden vi serpå og forskjellene mellom sykehusene ipasientsammensetning kan være størreenn det DRG-systemet fanger opp.

Somatiske sykehus har vært gjenstand foromfattende reformer de siste årene sominnføring av Innsatsstyrt finansiering, frittsykehusvalg og statlig eierskap for syke-husene. Sentrale mål for disse reformeneer å sikre økt kostnadseffektivitet vedøkonomiske insentiv, elementer av kon-kurranse og delegering av beslutnings-myndighet. Det gjenstår å se om dissereformene på sikt vil bidra til en dreiningi retning av økt pasientbehandling.

Mot slutten av 1990-tallet har sentralehelsemyndigheter ført en mer restriktivpolitikk i forhold til opprettelse av nye


80

legestillinger ved de store sentralsykehus-ene. Grunnen til denne innstrammingener hensynet til at det allerede er mangeledige stillinger ved lokalsykehusene og idistriktene, og at det er mangel på leger iandre deler av helsetjenesten, bådeinnenfor primærhelsetjenesten og innen-for psykiatritjenesten. Den sterke veksteni legeårsverk ved de store sentrale syke-husene som vi har sett på 1990-tallet, vilderfor muligens avta de nærmeste årene.På den annen side er utdanningskapasite-ten for leger økt betydelig på 1990-tallet.Etter hvert som de større kullene kommerut i arbeidsmarkedet, vil det trolig bidratil å redusere det underskuddet som vi idag observerer for denne gruppen.

Innføringen av statlig eierskap for syke-husene betyr at staten har fått eieransvarfor sykehusene og øvrig spesialisthelsetje-neste. Det er opprettet fem regionalehelseforetak etter samme geografiskeinndeling som de tidligere helseregione-ne. Alle offentlige sykehus er organisert i47 selvstendige helseforetak som liggerunder de regionale helseforetakene.Helseforetakene er egne rettssubjekt.Dette vil først og fremst bety endringer iforbindelse med regnskapsrapporteringfra sykehusene, men reiser også nyeproblemstillinger knyttet til statistikkover personellressurser og aktivitet. SSBarbeider aktivt for at viktige tidsserier forrelevante variabler videreføres slik atvirkningen av helsereformer skal kunneanalyseres.

ReferanserKostnadsberegning av dag- og polikliniskbehandling (1995). Helse- og sosialdirek-tøren i Akershus.

Pettersen, Inger J. (1998): Reisen tilsykehusmarkedet. Om økonomisk styringi sykehussektoren. Sosialøkonomen, Nr. 2,1998.

Rønningen, Lars og Jon Magnussen(2001): Utviklingen i legeinnsats og aktivi-tet ved de somatiske sykehusene på 1990-tallet. Sintef-rapport.


81

Elin Skretting Lunde

SykehuspasienteneHjerte- og karsykdom vanligste årsak tilinnleggelse

I løpet av 1990-tallet har antallet sykehusopphold økt for hele befolkningen. Mest markerter økningen blant de eldste. Det er flere kvinner enn menn som ligger på sykehus, men dehar like lange sykehusopphold i snitt. Sykehusoppholdene blir lengre jo eldre pasienten er.Eldre over 70 år står for nesten en tredjedel av alle innleggelsene. Vel 15 prosent av hel-døgnsoppholdene ved somatiske sykehus skyldes hjerte- og karsykdommer. Andre storediagnosegrupper er svulster, skader, svangerskap og barsel.

Hva vi blir syke av, hva vi ligger på syke-huset for og hva vi dør av, kan væreoverlappende fenomener, men vi finnerogså enkelte forskjeller. Ikke alle lidelsermedfører et sykehusopphold og mangesykdommer kan kureres, og har derforsjelden dødelig utgang. Likevel er sykdomgrunnen til nær 95 prosent av alle døds-fall, mens resten skyldes ytre årsaker somulykker og drap.1 Den vanligste dødsårsa-ken er hjerte- og karsykdommer, dernestkreftsykdommer. Dette er også de van-ligste sykehusdiagnosene. I 2000 ble detskrevet ut i underkant av 695 000 pasien-ter fra somatiske sykehus i Norge, og tilsammen lå de på sykehus over fire millio-ner døgn.

Det er ikke alle vi kan si noe om viapasientstatistikken, til og med 1999bygde den kun på data om pasienterutskrevet fra heldøgnsavdelingene påsomatiske sykehus. Fra og med 2000-årgangen er dagbehandlinger ved dissesykehusene også kommet med og blir

publisert på SSBs Internett-sider, men erikke inkludert i denne artikkelen. Andreinstitusjonstyper (f.eks. sykehjem, psykia-triske sykehus og fødestuer) er ikke med istatistikkgrunnlaget. Psykiatriske avdelin-ger på somatiske sykehus er også holdtutenfor. I tallene presentert her, er pasi-enter uten gyldig oppgitt kommunenum-mer tatt ut (de aller fleste av disse erpasienter bosatt i utlandet). Friske ny-fødte, ledsagere til pasientene og pasien-ter som er døde ved ankomst til sykehu-set er også ekskludert fra datamaterialet.

Kjønns- og aldersfordelingen blantpasienteneDet er flere kvinner enn menn som liggerpå sykehus. Mye av forklaringen ligger iat kvinner føder barn på sykehuset og atde lever lenger enn menn. Menn ogkvinner har i gjennomsnitt like langesykehusopphold, og sykehusoppholdetblir i hovedsak lenger jo eldre pasientener. Aldersgruppen 5-9 år har en gjennom-snittlig liggetid på 3,3 dager, mens

1 Statistisk sentralbyrå 2001.


82

pasienter på 80 år og eldre har 8,3 dager.Som figur 1 viser, er det blant 20-39-åringene vi finner flest sykehusopphold,her er det opphold i forbindelse medbarseltid og fødsel som står for nestenhalvparten av oppholdene, videre er detskader, sykdommer i fordøyelsesorganeneog muskel- og skjelettsykdommer sombidrar til dette tallet.

Barn på sykehusNesten 94 000 barn og unge i alderen 0til 19 år ble skrevet ut av sykehusene i2000. Flest barn finner vi i aldersgruppen1-5 år, med 31 000 utskrivninger. Vifinner også en rekke spedbarn under 1 årpå sykehusene (19 477 utskrivninger).Hvorfor ligger barn på sykehus? Denvanligste diagnosegruppen utgjøres avsykdommer i åndedrettssystemet, daspesielt akutte infeksjoner i luftveiene,andre sykdommer i de øvre luftveiene ogbronkial astma. Deretter følger skader,forgiftninger og visse andre konsekvenserav ytre årsaker, hvor ulike bruddskader,

hjernerystelse og andre indre hodeskaderuten skallebrudd er mest vanlig. Infek-sjonssykdommer, ulike sykdommer ifordøyelsesorganene og kreft medførerogså mange sykehusinnleggelser for barnog unge.

Koding av diagnoserI pasientstatistikken ble alle diagnosene fram til 1999 kodet i samsvar med "Klassifikasjon avsykdommer, skader og dødsårsaker - Norsk utgave av ICD-9", som ble tatt i bruk i 1986. I denorske registreringssystemene er det mulig å registrere et stort antall diagnoser for hver utskriv-ning. I pasientdataene er det fram til og med 1997 gitt plass for inntil tre diagnoser - en hoved-diagnose og to bidiagnoser. Fra og med 1998 er det mulighet for å føre sju bidiagnoser. Hoved-diagnosen, som anses som den mest alvorlige under sykehusoppholdet, blir brukt som for-delingsvariabel i alle analysene i denne artikkelen.

I 1999 ble ICD-9 (International Classification of Diseases versjon 9) byttet ut med den oppdaterteversjonen ICD-10, noe som medfører et brudd i statistikken da versjon 10 er mye mer omfattendeog detaljert enn tidligere versjoner. Videre har enkelte diagnoser byttet fra en diagnosegruppe tilen annen, noe som påvirker muligheten til å lage sammenlignbare tidsserier for alle diagnoser. Pået aggregert nivå er det likevel mulig å foreta sammenligninger. I denne artikkelen blir en delenkeltdiagnoser sammenlignet på tross av overgangen til ICD-10, fordi de er vurdert som rimeligsammenlignbare. Det har likevel vært nødvendig å foreta noen grep2 for å bedre mulighetene forsammenligning. Dette har blitt gjort med kategorien hjerte- og karsykdommer i tabell 1, og dethar også blitt gjort med lårhalsbruddene som blir beskrevet senere i artikkelen.

0 50 100 150 200

80 år og over

70-79 år

60-69 år

40-59 år

20-39 år

10-19 år

0-9 år

Antall i 1 000


Figur 1. Antall utskrevne pasienter, fordelt etteralder. 2000. 1 000

2 Hjerte- og karsykdommer er her definert som kode 390-459 i ICD-9 og kode I00-I99, G45 og M30 ogM31 i ICD-10. Lårhalsbrudd er definert som kode 820 i ICD-9 og S72.0-S72.2 i ICD-10.


83

Eldre på sykehusDe eldre over 70 år står for nesten entredjedel av alle innleggelsene. Vi kan seen spesielt kraftig økning blant pasiente-ne over 80 år i løpet av 1990-tallet. Fra1990 til 2000 har antall sykehusoppholdfor denne gruppen økt med 52 prosent(34 000 opphold). Antall eldre har økt iden samme tidsperioden, og vi lever littlenger enn før, så dette kan ikke automa-tisk tolkes som et uttrykk for at den eldrebefolkningen er sykere enn før. Antallsykehusopphold har økt for alle aldre ogbegge kjønn i løpet av denne perioden.Flest eldre (over 80 år) havner på syke-hus med hjerte- og karsykdommer, der-etter følger ulike typer skader og forgift-ninger, hvor lårhalsbrudd er den vanligste

diagnosen etterfulgt av andre skader.Også åndedrettssykdommer, spesieltlungebetennelse og influensa, medførermange sykehushopphold blant de eldste,som vist i figur 4. Som nevnt, ligger eldrelenger på sykehus enn andre pasientgrup-per, de over 80 år ligger drøyt 8 dagerper opphold. Lengden på de eldres syke-husopphold vil kunne påvirkes av kapasi-teten i eldreomsorgen.

De vanligste sykdommenePasienter med sykdom i sirkulasjons-organene, slik som for eksempel hjerte-infarkt og hjerneslag, utgjør den størstediagnosegruppen, hjerte- og karlidelser ersom nevnt, også den vanligste dødsårsa-ken. Den nest største sykdomsgruppenutgjøres av kreftsvulster eller godartedesvulster. Kreft rammer en rekke mennes-ker hvert år, i 1997 fikk henholdsvis10 200 kvinner og 10 800 menn diagno-sen kreft (Statistisk sentralbyrå 2001).Kreft rammer hyppigst fra 50-årsalderenog oppover, og halvparten av dem somfår diagnosen er over 70 år (Statensinstitutt for folkehelse 1999). Ikke allkreftbehandling medfører at du må over-natte/bo på sykehuset, en del blir be-handlet poliklinisk. Dette kan vi gjenfinnei sykehustallene, på tross av at flere fårkreft enn tidligere, har antall kreftpasien-ter som legges inn på sykehusene (somheldøgnspasienter) gått noe ned i 1999og 2000, samtidig har antallet som mot-tar dagbehandling eller poliklinisk be-handling, økt. Likevel medfører en kreft-diagnose fremdeles mange sykehusdøgn.

Blant kvinner er brystkreft den vanligstekreftdiagnosen. To av tre kvinner som fårbrystkreft, blir erklært friske igjen. Detteer en krefttype som øker, spesielt blantkvinner under 40 år. De fleste som fårsykdommen er mellom 70 og 79 år (Helse-nytt – for alle 2001). I 2000 ble 7 000

DatagrunnlagDet er viktig å gjøre oppmerksom på atpasientstatistikken er en såkalt episodesta-tistikk og derfor bare gir øyeblikksbilder avsituasjonen. Pasientene kan ikke identifise-res, noe som medfører at dataene ikke girgrunnlag for å ha person som enhet, ogpasientene kan ikke følges over tid. Pasient-statistikken har dermed den enkelte syke-husepisode som statistisk enhet. Følgeligtelles antall utskrivninger og ikke antallindivider som har vært syke (kanskje opptilflere ganger i løpet av et år). I tekstenbenyttes ofte ordet pasient, men da ibetydningen "utskrevet pasient".

En statistikk over hvorfor folk er innlagt påsykehus, kan aldri gi oss noe fullkommentbilde av sykdomsforekomsten i befolknin-gen. Men den kan bidra med en del avbildet. Andre relevante kilder er for eksem-pel dødsårsaksstatistikken, som viser hvafolk dør av, og helseundersøkelser medfokus på hverdagslidelsene og funksjons-nedsettelse. Videre vil trygdestatistikk medsykemeldinger og uføretrygding også kunnesi noe om hva vi lider av. Disse statistikkenevil ikke bli brukt her, men nevnes for å visenoen av de tilgjengelige data på området.


84

kvinner utskrevet (og i underkant av 50menn) fra sykehus med denne diagnosen.Brystkreft medførte til sammen over51 000 liggedøgn dette året. Blant menner det prostatakreft som er mest framtre-dende, og i 2000 ble nesten 5 300 mennskrevet ut fra sykehus med denne diagno-sen. Disse pasientene lå til sammen38 000 døgn på sykehus.

En annen kjent kreftform er lungekreft,denne er regnet som en av de farligstekreftformene. Sykdommen øker i utbre-delse, særlig blant kvinner (Helsenytt -for alle 2001). Diagnosen lungekreft stofor om lag 5 650 av sykehusoppholdene i2000, fordelt på ca. 3 550 menn og 2 100kvinner. Drøyt 4 000 menn og kvinner bleutskrevet etter behandling av kreft itykktarmen, mens nesten 2 000 pasienterble skrevet ut etter behandling for hud-kreft.

Kvinner og menn havner ofte på sykehusmed ulike diagnoser. For kvinner er detsvangerskap, fødsel og barseltid sommedfører flest sykehusopphold (71 000),deretter hjerte- og karlidelser (42 700)og svulster (41 400). Disse tre sykdoms-gruppene står bak 40 prosent av kvinne-nes sykehusinnleggelser. For menn er dethjerte- og karsykdommer som ligger påtoppen med vel 58 000 sykehusopphold,etterfulgt av skader, forgiftninger og visseandre konsekvenser av ytre årsaker(38 000) og svulster (35 300). Det utgjør43 prosent av mennenes sykehusinn-leggelser. Det er også andre kjønnsfor-skjeller å finne, for eksempel er det merenn dobbelt så mange kvinner som mennsom blir innlagt på grunn av brudd ilårhalsen. Også leddlidelser, grå stær oggallesten er en langt vanligere grunn tilsykehusopphold for kvinner enn formenn, mens dobbelt så mange menn somkvinner blir innlagt på grunn av kreft i

åndedrettsorganene og brokk. Det erogså mange flere menn enn kvinner sompådrar seg hjernerystelse og andre hode-skader.

Utviklingen for utvalgte sykdoms-grupper og enkeltdiagnoserI 2000 var det for første gang siden 1994en nedgang i antall heldøgnsopphold. Detvar dette året ca. 692 000 opphold, noesom er en nedgang på 0,8 prosent fra1999. Ser vi på hele perioden fra 1990 til2000, finner vi en vekst på nesten 13prosent i antall heldøgnsopphold. Det ersamtidig en tendens til stadig mer kort-varig behandling. I 2000 utgjorde antallpolikliniske dagbehandlinger og konsulta-sjoner ved somatiske sykehus nesten 3,6millioner undersøkelser og behandlinger.Veksten i perioden 1990 til 2000 er på41 prosent.

Tabell 1 gir oss en oversikt over enkeltesykdomsgrupper og utviklingen innenfordisse fra 1992 til 2000. Som vi ser, harinnleggelser på grunn av sykdom i ånde-drettssystemet økt de siste årene, mengår noe ned i 2000. Også innenfor

Figur 2. Antall utskrevne menn og kvinner, etterde vanligste sykdomsgruppene. 2000.1 000

0 20 40 60 80

Svangerskap,fødsel og barseltid

Skader ogforgiftninger

Hjerte- og kar-sykdommer

Svulster

Menn Kvinner

Antall i 1 000



85

hudsykdommer kan vi se en kraftig øk-ning flere år på rad, men i 2000 flaterdette ut. Skader og forgiftninger øktefram til 1998 for så å holde seg på nestensamme nivå i 1999 og 2000. Også hjerte-og karsykdommer viser samme tendens,først økning deretter nedgang, mensantall kreftpasienter steg fram til 1996. Iperioden 1996-1998 holdt antall kreftpa-sienter seg rundt 80 000, mens vi de tosiste årene kan se en nedgang til ca.77 000.

Rundt 11 prosent av alle heldøgnsopp-holdene skyldes kreftsvulster eller godar-tede svulster i 2000, mot om lag 12 pro-sent tidligere på 1990-tallet. For dennesykdomsgruppen økte antall oppholdmed 11 prosent fra 1992 til 1998. I 1999ser vi en nedgang på ca. 3 500 opphold(rundt 4 prosent), nedgangen er størstblant kvinnene. Vel 15 prosent av hel-døgnsoppholdene skyldes hjerte- ogkarsykdommer på hele 1990-tallet. Syk-

domsgruppen har økt med 22 prosent fra1992 til 1999, i 2000 ser vi en liten ned-gang. Det har vært en generell nedgang iundergruppen hjerteinfarkt fram til 1998,og pga. overgangen til ICD-10 er detvanskelig å sammenligne med 1999 og20003. Sykdommer i nervesystemet ogsanseorganene lå lenge på rundt 26 000utskrevne pasienter, men har de sisteårene økt noe, og lå i 2000 på ca. 31 000opphold. Som andel av alle utskrivninge-ne har denne diagnosen holdt seg stabil.Vi kan se en økning på 35 prosent på1990-tallet blant pasienter med lidelser iåndedrettet, i 2000 ser vi også her ennedgang. I 1992 var 7,5 prosent av syke-husoppholdene knyttet til denne diagno-sen, mens andelen i 2000 var gått opp til8,5 prosent. Antall pasienter med skaderog forgiftninger har også økt i løpet av1990-tallet, mens diagnosegruppen reg-net som andelen av alle sykehusopphold-ene har holdt seg stabil rundt 10,6-10,7prosent.

Tabell 1. Antall pasienter utskrevet fra sykehus, utvalgte sykdomsgrupper. 1992-2000

Diagnose 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

I alt ....................... 610 600 627 000 623 800 638 600 651 700 662 900 682 500 696 900 692 000

Svulster ................. 72 500 75 700 75 700 77 700 80 100 80 000 80 500 77 000 76 800Sykdommer i nerve-systemet ogsanseorganene ...... 26 900 26 500 25 700 26 400 27 900 28 000 28 600 31 200 31 200Hjerte- og karsyk-dommer ................ 87 000 93 900 93 800 96 500 97 800 101 400 106 200 106 800 105 000Sydommer i ånde-drettet ................... 45 500 50 200 46 200 50 800 50 600 54 800 57 000 61 400 58 800Sykdommer i hudog underhud ......... 5 400 5 500 5 400 5 400 5 700 5 900 6 700 7 100 7 200Skader og forgift-ninger ................... 64 500 66 500 66 300 68 700 71 300 73 000 75 000 74 700 74 300Andre årsaker tilsykehusopphold .... 309 000 308 600 310 700 312 700 318 300 319 800 328 600 338 600 338 700

Kilde: Pasientstatistikk, Statistisk sentralbyrå.

3 I 1999 ble diagnosene kodet i ICD-10 for første gang, og definisjonen av hjerteinfarkt endret seg noemed nytt kodesystem. Dette året ble det registrert en økning av antall hjerteinfarkt. Vi vet ikke omøkningen er reell eller kommer pga. nytt kodesystem.


86

Nå vil en del "vanlige" sykdommer blipresentert, lidelser som det både skrivesog snakkes mye om. Fokuset vil ligge påhvem som havner på sykehus, hvor man-ge det gjelder og utviklingen over tid.Influensa, lungebetennelse og astma eralle luftveislidelser som ikke nødvendig-vis medfører en sykehusinnleggelse,likevel havnet nesten 24 000 pasienter påsykehus på grunn av disse lidelsene i2000. Lårhalsbrudd og diabetes er andrelidelser som rammer mange mennesker.Mens lårhalsbrudd kan helbredes, erdiabetes en kronisk lidelse. Hjernehinne-betennelse er en fryktet sykdom detsnakkes mye om, men det er ikke mangesom rammes i året.

InfluensaInfluensa er en akutt infeksjon som skyl-des et virus. Det går som regel ikke merenn to år uten en influensaepidemi, somgjerne varer fire til seks uker (Amundsenmfl. 1992). Årlig rammes mellom 200 000og 400 000 personer, men det er bare etfåtall av disse som havner på sykehus. Forde fleste er influensa ingen alvorlig syk-dom, men for folk med svekket helse kandet være alvorlig og medføre en sykehus-innleggelse. Dessuten kan man utviklekomplikasjoner som også kan medføreren slik innleggelse. Dødsfall ved influensaskyldes gjerne slike komplikasjoner, somfor eksempel lungebetennelse. Antallinnleggelser på sykehus har økt fra 299 i1992 til 436 pasienter i 1998, i 1999 kanvi se en kraftig økning til 827 opphold. I2000 har antall pasienter gått noe ned til682. Det er flest eldre over 70 år somhavner på sykehus med en influensadiag-nose, omtrent like mange kvinner sommenn. Hvor mange som havner på syke-hus med en influensadiagnose vil avhen-ge av hvor hissig årets virus er.

AstmaAstma er en overfølsomhetssykdom medanfall av åndedrettsbesvær som hoved-symptom. Pasienter med astma har pro-blemer med å få luften inn og ut av lun-gene. Enkelte, da spesielt eldre, kan fåkomplikasjoner som bronkial astma oglungeemfysem (Amundsen mfl. 1992). Vimå regne med at omtrent 1 av 15 perso-ner har en eller annen form for obstruktivlungesykdom4. Antall innlagte astmapasi-enter har sunket med 36 prosent siden1992 og ligger på 4 511 opphold i 2000.Dette er et område hvor det har kommetnye og bedre medisiner på markedet, ogdette i kombinasjon med forebyggendebehandling, kan nok være med på åforklare noe av nedgangen i antall hel-døgnspasienter de senere årene. Denstørste pasientgruppen utgjøres av barn ialderen 0-9 år, og dobbelt så mangegutter som jenter. Samlet sett er det om

Figur 3. Antall pasienter utskrevet med utvalgtediagnoser, fordelt på kjønn. 2000. 1 000

0 2 4 6 8 10

Lungebetennelse

Lårhalsbrudd

Astma

Diabetes

Influensa

Hjernehinne-betennelse

Menn Kvinner

Antall i 1 000


4 Bronkial astma, kronisk bronkitt og emfysem tilhører gruppen obstruktive lungesykdommer.


87

lag like mange kvinner som menn somhar blitt innlagt på grunn av astma.

LungebetennelseLungebetennelse, pneumoni, er betegnel-sen på infeksjoner i lungevevet. Disse kandeles inn i to typer, primære og sekundæ-re pneumonier. Den første typen opptrerhos ellers friske mennesker og skyldes enfremmed mikroorganisme, mens denandre typen er sekundær til en annensykdom som har nedsatt kroppens mot-standskraft (Kjeldsen mfl. 1986). Vi kanse en sterk økning i antall pasienter somhar vært innlagt på grunn av lungebeten-nelse, i perioden 1992 til 2000 har antal-let økt fra 11 000 til nesten 19 000. An-tallet har gått jevnt oppover, men flatet uti 1999, og i 2000 kan vi se en nedgang på200 opphold. Pasientstatistikken sierdessverre ikke noe om grunnen til dennenedgangen. Det er litt flere menn ennkvinner som har havnet på sykehus pågrunn av lungebetennelse. Det er blantde eldste vi finner flest pasienter, nesten

to tredjedeler av pasientene er over 70 årgamle.

DiabetesDiabetes mellitus er en stoffskiftesykdomsom skyldes enten mangelen på hormo-net insulin fra bukspyttkjertelen ellernedsatt følsomhet for dette hormonet.Dette er en kronisk sykdom som rammer1 til 2 prosent av befolkningen (Kjeldsenmfl. 1986). Det er spesielt aldersdiabetessom er arvelig betinget. Aldersdiabeteskan som regel behandles ved å regulerekostholdet, gå ned i vekt og trene, mensjuvenil diabetes må behandles med insu-lin. Antall innlagte pasienter ligger påmellom 5 000 og 5 700 i året på 1990-tallet. I 2000 ble det skrevet ut 5 055pasienter, flest i alderen 20 til 59 år, ogdet var noen flere menn enn kvinner.

LårhalsbruddLårbensknokkelen er den største rørknok-kelen i kroppen. Lårbenshodet er forbun-det med knokkelskaftet med en tynn hals,

Figur 4. Antall utskrevne pasienter med utvalgte diagnoser, fordelt på alder. 2000. 1 000

0

2

4

6

8

80 år og over70-79 år60-69 år40-59 år20-39 år10-19 år0-9 år

Antall i 1 000

Influensa Lungebetennelse Astma Diabetes Lårhalsbrudd

Alder



88

lårbenshalsen. Eldre, og da spesielt kvin-ner, kan lett komme til å brekke denneved fall (Amundsen mfl. 1992). Siden1992 har antall pasienter skrevet ut frasykehus med diagnosen lårhalsbruddligget på rundt 10 000 i året. I 2000 ser vien svak nedgang, da det ble skrevet ut ca.9 600 pasienter. Det er over dobbelt såmange kvinner som menn som havner påsykehus med lårhalsbrudd, i 2000 gjaldtdet 6 900 kvinner og 2 700 menn. Det erflest eldre som brekker lårhalsen, spesieltmange finner vi i aldersgruppen 80 år ogover.

HjernehinnebetennelseDen vanligste årsaken til hjernehinnebe-tennelse (meningitt) er infeksjon, somoftest med bakterier, mer sjelden medvirus og svært sjelden på grunn av sopp.Bakteriell meningitt er en alvorlig syk-dom, som krever rask behandling hvisalvorlige følgetilstander skal unngås.Vanlige symptomer er kvalme, oppkast ogsterk hodepine, og etter hvert nakkestiv-het. Meningokokkmeningitt utgjør ca. 40prosent av tilfellene av bakteriemeningitt,og opptrer hyppigst hos barn og unge.Ved mistanke om hjernehinnebetennelsevil legen sørge for at pasienten øyeblikke-lig blir innlagt på sykehus (Amundsenmfl. 1992). Antall pasienter som leggesinn med hjernehinnebetennelse variererfra år til år, i 1992 var det 550 pasientermens i 2000 var det 390. I årene mellomhar tallet ligget på pluss/minus 400pasienter i året. Betennelsen forekommeromtrent like ofte hos menn som hoskvinner, i fjor rammet den hyppigst blantvoksne mellom 20 og 39 år. Den neststørste pasientgruppen utgjøres av barn ialderen 0-9 år.

Regionale forskjeller i sykehus-brukenSykehustilbudet varierer geografisk. Ienkelte utkantstrøk kan det være langt tilnærmeste sykehus, og dette kan medføreøkt bruk av sykestuer, legevakt og andreordninger. Samtidig gjør økt spesialise-ring hos sykehusene det nødvendig åsende pasienter, såkalte gjestepasienter,dit ekspertisen er. Dette gjelder f.eks.brannskadeavdelingen ved Haukelandsykehus som mottar pasienter fra helelandet. Det er spesielt Akershus og Finn-mark som sender mange pasienter tilsykehus utenfor eget fylke, henholdsvis29 og 28 prosent av pasientmassen. Sør-Trøndelag og Troms har lavest andelutskrivninger fra sykehus utenfor bo-stedsfylket, begge ligger på ca. 5 prosent.Tall for landet som helhet ligger på rundt15 prosent. Akershus sender mangepasienter til statlige sykehus i Oslo, somfor eksempel Rikshospitalet, mens Finn-mark sender mange pasienter til behand-ling i Troms fylke. Det er flest kreftpasi-enter, hjerte- og karpasienter og ofre forulykker som blir behandlet på sykehusutenfor eget fylke.

Det er Oslo som har det laveste antalletutskrevene pasienter per 1 000 innbyg-gere5 (135), mens Sogn og Fjordanetopper statistikken med 187 per 1 000innbyggere, tett fulgt av Finnmark med180. Landsgjennomsnittet ligger på 154sykehuspasienter per 1 000 innbyggere.Mange polikliniske konsultasjoner (1 071per 1 000 innbyggere) kan være med ogforklare hvorfor Oslo har et lavt antallutskrivninger i forhold til de andre fylke-ne. Samtidig vitner et høyt antallliggedøgn ved de somatiske sykehusene iOslo om at de også har mange tunge

5 Antall utskrivninger og antall liggedøgn per 1 000 innbyggere er korrigert for gjestepasienter.


89

Figur 5. Antall utskrivninger, etter sykehusetstilknytningsfylke. 2000. 1 000

0 20 40 60 80

Private

Staten

Finnmark

Troms

Nordland

Nord-Trøndelag

Sør-Trøndelag

Møre og Romsdal

Sogn og Fjordane

Hordaland

Rogaland

Vest-Agder

Aust-Agder

Telemark

Vestfold

Buskerud

Oppland

Hedmark

Oslo

Akershus

Østfold

Antall i 1 000


pasienter, som trenger langvarig behand-ling. Flere tall finnes i tabell 4 i artikke-len: Høy vekst i utgifter til helseinstitusjoner.

Det er Oslo som skriver ut flest heldøgns-pasienter, over 70 000, mens Hordalandog Rogaland skriver ut henholdsvis68 000 og 50 000 pasienter i året. Statenbehandler 43 000 heldøgnspasienter ogca. 5 000 behandles privat. Se figur 5.

SammendragDet siste tiåret er det hjertesykdom ogslag, ulike kreftsykdommer og skadersom har medført flest sykehusopphold for

begge kjønn. Pasientene utgjør en broketforsamling. På sykehuset finner vi bådeunge og gamle, men det er langt flereeldre enn yngre pasienter. Det er videreflere kvinner enn menn som ligger påsykehus, mye av forklaringen på detligger i at kvinner føder barn på sykehusog lever lenger enn menn. For de fleste avde store diagnosegruppene kan vi se enklar økning i løpet av 1990-tallet. I 2000ser vi mange steder en svak nedgang ellerutjevning, men om denne trenden ertilfeldig, eller vil holde seg i årene somkommer, gjenstår å se.

ReferanserAmundsen, Egil, Kåre Berg, Erik Kåss,Kaare R. Norum og Per Sundby (1992):(red). Medisinsk leksikon, 3. utgave,Kunnskapsforlaget, Oslo.

Helsenytt - for alle (2001):(www.helsenytt.no/artikler/bryst.htm)

Helsenytt - for alle (2001):(www.helsenytt.no/artikler/lungekre.htm)

Kjeldsen, Sverre, Kristin Lund, Dag Jacob-sen og Kaare Solheim (1986): Sykdoms-lære 1 - Indremedisin og kirurgi. Universi-tetsforlaget, Oslo.

Statens institutt for folkehelse (1999):Folkehelserapporten 1999.

Statistisk sentralbyrå (2001): Dødsårsaks-statistikken 1999 (www.ssb.no/emner/03/01/10/dodsarsak/).

Statistisk sentralbyrå (2001): Statistiskårbok 2001.

Helse- og omsorgstjenester Ambulansetjenesten

91

Toni Kvalø

Ambulansen – fra transportmiddel tilbehandlingsinstitusjon

Gjennom 1990-tallet har det vært en sterk økning i aktivitetsnivået innenfor ambulanse-tjenesten. Dette skyldes både et utvidet bruksområde for ambulansene, samt økt behov forambulansetjenester.

BakgrunnAmbulansetjenesten er hjemlet i lov omspesialisthelsetjenesten av 2. juni 1999,som erstattet lov om sykehus mv. av 19.juni 1969. Den er definert som "bered-skap for eller transport i forbindelse medundersøkelse eller behandling av pasien-ter som på grunn av sykdom eller skadehar behov for å bli transportert på båreeller som har behov for medisinsk be-handling eller tilgang til medisinsk utstyrunder transporten " (St.meld. nr. 43,s. 41). Ambulansetjenesten ble finansiertover stats- og trygdebudsjettet fram til detskjedde en endring i sykehusloven i 1985.Ifølge denne lovendringen skulle ansvaretfor planlegging, utbygging og drift avtjenesten tillegges landets fylkeskommu-ner. Hensikten med dette var å oppnågeografisk utjevning, desentralisert avgjø-relsesmyndighet og effektivisering (NOU1998:9, s. 61).

Statistisk sentralbyrå startet innhentingav statistikk fra ambulansetjenesten ietterkant av lovendringen i forbindelsemed en større omlegging av helsestatistik-

ken. I denne artikkelen presenteres tallfra og med den første årgangen i 1989 ogfram til 2000. Statistikken omfatter kunden fylkeskommunale ambulansetjenes-ten. Luftambulansen er ikke inkludert, dadette er en statlig oppgave.

Bortsett fra tekniske krav1 til ambulanse-kjøretøyet er det per i dag ikke fastsattnoen statlige krav til ambulansetjenestenverken når det gjelder bemanning, kom-petanse eller responstid. Det er hellerikke innhentet fullstendige opplysningerom disse områdene. Statistisk sentralbyråhar samlet inn opplysninger om antallkjøretøy av ulik type, hvor de er stasjo-nert, hvordan de er bemannet og dessu-ten antall oppdrag og kjørte kilometer.

Økt aktivitetDen viktigste trenden tallene for 1989-2000 viser, er at det har vært meget sterkøkning i aktivitet i ambulansetjenesten. Idenne perioden økte antall oppdrag mednesten 100 000, fra 291 461 i 1989 til413 073 i 2000. Dette tilsvarer en økningpå nesten 42 prosent. Ambulanseoppdrag

1 Disse kravene er hjemlet i forskrift for ambulansebil av 14. februar 1970 nr. 1 og forskrift om godkjen-ning og registrering av utrykningskjøretøy av 27. mai 1986 nr. 1581.

Ambulansetjenesten Helse- og omsorgstjenester

92

per 1 000 innbyggere har også stegetjevnt de siste årene. I 1989 var det gjen-nomsnittlig 69 oppdrag per 1 000 innbyg-gere i Norge, det tilsvarende tallet var92 i 2000.

Ambulansetjenestens oppdrag deles inn ihastegradene akuttoppdrag, hasteoppdragog vanlige oppdrag (se boks om hastegra-der). Det foreligger ikke tall over hvordan

oppdragene fordeler seg på hastegrad, ogdet er slik sett vanskelig å si hva slagstype oppdrag som har økt mest. Trekkervi imidlertid inn tall over antall akuttinn-leggelser ved somatiske sykehus, ser vi avfigur 1 at det har vært en sterk økningher. Selv om ikke ambulansetjenestenbidrar ved alle akuttinnleggelser, vil dettetallet påvirke antall oppdrag med akutthastegrad hos ambulansetjenesten. I NOU1998:9 presenteres også tall som peker iretning av at andel akuttoppdrag har økt.Her er det samlet inn tall fra ambulanse-tjenesten i Oslo og Sogn og Fjordane somviser at den prosentvise økningen i antallakuttoppdrag har vært atskillig større ennden samlede økningen i antall oppdrag(NOU 1998:9, s. 101).

Ambulansenes kjørelengde har naturlignok også økt. Antall kjørte kilometer iambulansetjenesten har steget fra 17,6 til25,5 millioner fra 1989 til 2000, noe somtilsvarer en økning på 45 prosent. Det harvært små endringer i gjennomsnittligkjørelengde per oppdrag i denne perio-den. I 2000 kjørte ambulansene gjennom-snittlig 1 kilometer lenger per oppdragenn i 1989. Gjennomsnittlig kjørelengdevil ha sammenheng med ambulansenesresponstid, men de foreliggende talleneer som tidligere nevnt, ikke fordelt etterhastegrad. Rene transportoppdrag avpasienter og andre oppdrag som ikkekrever rask respons vil med andre ordogså være inkludert i disse tallene. Der-med blir det vanskelig å benytte dettetallet som et mål for de ulike fylkenesresponstid i akutte situasjoner.

Økt ressursinnsatsØkt aktivitet medfører også økte utgifter.Tall fra SINTEF Unimed NIS (1993,2000) viser at fylkeskommunenes nettodriftsutgifter til ambulansetjenesten harøkt fra 572 millioner kroner i 1992 til

Figur 1. Antall akuttinnleggelser og antallambulanseoppdrag. 1989-2000. 1 000

0

100

200

300

400

500

1999199619931990

Antall i 1 000

Kilde: Norsk pasientregister/pasientstatistikk, spesialisthelsetjenesten, ambulansetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

Akuttinnleggelser

Antall oppdrag

HastegraderI henhold til Norsk medisinsk indeks gjelderfølgende definisjoner:- Akuttoppdrag: Antatt alvorlig tilstand der

de vitale funksjoner kan være truet ellermanifest forstyrret, og der ambulanse skalrykke ut og lege alarmeres.

- Hasteoppdrag: Antatt alvorlig tilstand derde vitale funksjoner kan bli truet og der deter behov for umiddelbar situasjonsvurde-ring av lege.

- Vanlige oppdrag: Tilstand som skal foreleg-ges lege til vurdering ved første passendeanledning.


93

926 millioner i 1999. Utgiftene er ikkespesifisert, men med en aktivitetsøkningpå 42 prosent vil lønnen utgjøre envesentlig del av kostnadsøkningen. Itillegg til høyere lønnskostnader forbun-det med økt drift, vil også det økte antal-let tomannsbetjente ambulanser ha bi-dratt til høyere kostnader. Som figur 2under viser, er andelen tomannsbetjenteambulansebiler 12 prosent større i 2000sammenlignet med 1989. (Økningen iantall énmannsbetjente ambulanser fra1999-2000 skyldes at énmannsbetjenteambulanser med ledsager forut for 2000 imange tilfeller ble registrert som to-mannsbetjente.) En oppgradering fraénmanns- til tomannsbetjening betyrimidlertid ikke kun en kostnadsøkningtilsvarende ett årsverk. Ambulanser ervanligvis i drift langt mer enn 8 timer idøgnet. En oppgradering fra énmanns- tiltomannsbetjening av ambulanser vilderfor medføre en kostnadsøkning tilsva-rende to til tre årsverk per ambulanse.

Samtidig med forbedret bemanning ogøkt aktivitet i ambulansetjenesten, harantall ambulansebiler gått ned. I 1989var det 687 ambulansebiler i drift i Nor-ge, og i 2000 var dette tallet 526. Hoved-årsaken til nedgangen i antall biler liggersannsynligvis i at "fredningstiden" for deambulanseeierne som besørget tjenestenda ansvaret for ambulansedrift ble tillagtfylkeskommunen, var over. Da dennelovendringen trådte i kraft 1. januar1986, fikk de eksisterende ambulanse-eierne rett til å fortsette sin drift i 10 år.Som figur 3 viser, skjedde den størstenedgangen i antall ambulansebiler fra1995 til 1996. Antall privateide biler gikkda ned fra 451 til 386. En ytterligereforklaring til nedgangen i antall ambulan-ser i perioden er at reserveambulanserikke lenger er inkludert i tallene fra ogmed 1999.

Figur 2. Bemanning i ambulansetjenesten. 1989-2000. Prosent

0

20

40

60

80

100

1999199619931990

Prosent

Enmannsbetjent Tomannsbetjent

Kilde: Spesialisthelsetjenesten, ambulansetjenesten, Statistisk sentralbyrå.

Figur 3. Antall ambulanser, etter eierforhold.1989-2000

0

200

400

600

800

1999199619931990

Antall

Fylkeskommunen

Privat/organisasjon

Kommunen

Kilde: Spesialisthelsetjenesten, ambulansetjenesten, Statistisk sentralbyrå.


94

Også antall ambulansebåter har sunket. I1989 ble det rapportert 71 ambulansebå-ter, og i 2000 var tallet 46. Det har imid-lertid ikke vært noen større endring iaktivitet blant disse ambulansene. Antalloppdrag for ambulansebåtene lå på 2 727i 1989 og 2 5572 i 2000. Selv om det ikkehar vært større endringer i aktiviteten,vitner også tallene her om bedret kapasi-tetsutnyttelse idet tjenesten utfører nes-ten samme mengde oppdrag med 25færre ambulansebåter.

Det foreligger ikke tall som viser utviklin-gen i antall timer per uke de ulike ambu-lansebilene og -båtene er i drift, og det erslik sett vanskelig å si om det utføres flereoppdrag per arbeidstime nå enn tidligere,eller om den økte kapasitetsutnyttelsenskyldes at ambulansene er i drift fleretimer per uke. Framveksten av akuttme-disinske kommunikasjonssentraler (AMK-sentraler) gjennom 1990-tallet vil dog hahatt en positiv innvirkning på mulighete-ne til å utnytte ambulansene mer effek-tivt.

Bakgrunn for utbredelsen av AMK-sentra-ler var utgivelsen av en forskrift3 fraSosial- og helsedepartementet som blantannet påla fylkeskommunene å etableremedisinsk alarmtelefonnummer og AMK-sentraler. I tillegg skulle det utformes etenhetlig landsdekkende kommunikasjons-system som skulle gjøre det mulig forbefolkningen, AMK-sentraler, legevakt-sentraler og helsepersonell i eksternberedskap å kommunisere på tvers avfylkesgrensene. Med et slikt felles kom-munikasjonssystem ble det lettere åkoordinere ambulansene, og sørge for enmer effektiv utnyttelse av ambulansene.

Vi har så langt sett at aktiviteten innenforambulansetjenesten har økt, samtidigsom tilbudet har bedret seg gjennom øktearbeidstimer og bedre bemanning. Detgjenstår da å se på hva den økte aktivite-ten kan skyldes. Er den et uttrykk for ensykere befolkning? Eller har arbeidsopp-gavene til ambulansene endret seg?

Fra en transporttjeneste til etbehandlingstilbudDeler av aktivitetsøkningen som harfunnet sted innenfor ambulansetjenesten,må ses i sammenheng med den innholds-messige endringen eller kvalitetshevnin-gen som har skjedd i tilbudet. I tidligereår var mange ambulanser énmanns be-tjente og bemannet av sjåfører med kom-petanse i tråd med "NOU 1976:2-model-len" (se boks om ambulansepersonellut-danningen). Det fantes med andre ordikke noe reelt behandlingstilbud i disseambulansene. Slik sett var ikke forskjel-len særlig stor fra bårebiler og vanligedrosjer. I løpet av årene har imidlertiddette endret seg betraktelig på grunn avøkte krav til helsepersonell generelt isamfunnet, samt de sentrale helsemyn-digheters og fylkeskommunenes interessefor å forbedre kompetansen til ambulan-sepersonellet (NOU 1998:9, kap. 6).

Fra de sentrale helsemyndighetenes sideble hovedoppgaven til ambulansetjenes-ten tidligere ansett for å være transportav pasienter (NOU 1976:2). I tiden somhar fulgt etter utgivelsen av denne publi-kasjonen har mye skjedd på området,spesielt når det gjelder kompetanse.Framveksten av fagområdet prehospitalakuttmedisin har endret ambulansefagetfra å være et transportyrke til et helsefag.

2 Rapporteringen av oppdrag for båtambulansene er noe mangelfull.3 Forskrift om medisinsk nødmeldetjeneste (kommunikasjonsberedskap i helsetjenesten) av 20. august

1990 nr. 720.


95

Fra å være en tremåneders utdanning bleambulansefaget i 1996 lagt under lov av23. mai 1980 om fagopplæring i arbeids-livet, og det inngår nå som et helsefag iden videregående skole. Utdanningenbestår av to år i skole og to års læretid ibedrift, og den avsluttes ved beståttfagprøve. Ambulansefaget tilbys ved seksskoler, og per 1998 var 161 elever i gangmed utdannelsen.

I takt med den forbedrede kompetanseninnen ambulansetjenesten, har også detoffentlige skjerpet sine krav. I St.meld. nr.43 (1999-2000) "Om akuttmedisinskberedskap" framkommer det at Sosial- oghelsedepartementet vil stille krav i formav forskrift om at minst én av ambulanse-personellet per bil per vakt skal ha doku-mentert fagkompetanse på nivå medfagbrev (s. 54). I tillegg vil det også stilleskrav om at ambulansebiler som hovedre-gel må være tomannsbetjente. Ambulan-sepersonell nummer to bør kunne doku-mentere akuttmedisinsk og pleiefagligkompetanse på nivå med NOU 1976:2.

Også internt i de ulike fylkeskommunenehar kravene til tjenesten økt. En gjen-nomgang av et utvalg opplæringsplanerbasert på NOU 1976:2-modellen, viser at

fylkeskommunene har utbedret dennebetraktelig (NOU 1998:9, s. 43). Størretjenester, som Oslo og Akershus, utdan-ner dessuten sitt eget personell opp tilsåkalt "paramedic"-nivå. Dette er enspesialutdanning/-trening som kvalifise-rer personellet til å utføre livreddendeførstehjelp av til dels avansert art pådelegasjon av lege. Fylkeskommunenestiller også krav til det medisinske utsty-ret i ambulansene. 16 fylkeskommunerhar utarbeidet standardkrav for utstyr iambulansetjenesten hvor blant annetdefibrillator, blodtrykks-apparat ogintubasjonsutstyr inngår (NOU 1998:9,s.102).

Ambulansetjenesten har med andre ordforbedret sitt behandlingstilbud, bådemed hensyn til personellets kompetanse,bemanning og medisinsk utstyr. Paralleltmed dette har kunnskapen og kravene tilakuttmedisin økt i samfunnet generelt(NOU 1998:9, s. 8). Brukerne forventeret skikkelig tilbud, samtidig som fylkes-kommunene ønsker å yte tilfredsstillendeservice til de som har behov for pasient-transport. Bruk av drosje og bårebil tiltransport av syke, er med andre ord ikkeakseptert i like stor grad lenger. Dette vilfølgelig ha hatt innvirkning på ambulan-senes aktivitetsnivå.

Også framveksten av luftambulanse-tjenesten kan ha bidratt til økt aktivitetblant bil- og båtambulansene. I de til-feller da man tidligere benyttet drosje ogbårebil fordi man måtte ha ambulansen iberedskap hvis det oppsto en nødsitua-sjon, kan nå i større grad ambulansenbrukes siden luftambulansen står i bered-skap.

Kombinert med det utvidede bruksområ-det for ambulansene har også behovet forambulansetransport økt. Dette gjelder

Ambulansepersonellutdanningen iNOU 1976:2Anbefalingene til kompetansekrav til ambu-lansepersonell i NOU 1976:2 "Utdanning avambulansepersonell" er faglig sett tredelte:- En kjøreteknisk del med i alt 62 timer teori.- En redningsteknisk del med i alt 62 timer

teori.- En medisinsk del som inkluderer en teore-

tisk del på 120 timer og tre ukers praktisktjeneste ved mottagelsesavdeling/intensivav-deling (1 uke), operasjons-/anestesiavdeling(1 uke) og medisinsk/kirurgisk avdeling(1 uke).


96

både den type oppdrag ambulansentradisjonelt har blitt brukt til, samt deoppdragene som tidligere hovedsakeligble utført av drosje eller bårebil.

Økt behovEn av de viktigste helsepolitiske målset-ningene for somatiske sykehus gjennom1990-årene, har vært å utbedre kapasite-ten og dermed gi flere pasienter behand-ling (se bl.a. St.meld. nr. 41, 1987-88 ogSt.meld. nr. 50, 1993-94). Aktivitetstalle-ne fra de somatiske sykehusene viser atsatsingen har gitt resultater. Antall ut-skrivninger har økt med om lag 80 000i løpet av 1990-tallet. En stor del av dissehar vært pasienter som er blitt innskrevetakutt. Som nevnt innledningsvis, bistårambulansetjenesten i mange tilfeller slikeinnleggelser, og denne økningen vil sliksett også ha medført en vesentlig økning iantall ambulanseoppdrag. Når det gjelderelektive (planlagte) innskrivninger vilimidlertid også ambulansen i noen gradbistå, f.eks. i tilfeller når pasienten måtransporteres på båre til sykehuset.

Flere behandlede pasienter vil også betyflere opphold på institusjoner for etterbe-handling i forbindelse med sykehusopp-holdet. Ambulanser brukes også til dennetype transporter, og en økning i slikeopphold vil følgelig også ha påvirketantall utførte ambulanseoppdrag.

I tillegg vil den økende spesialiseringenmellom sykehus ha medført flere pasient-transporter. På grunn av mangel på spesi-alutdannet personale samt fordelen medå utnytte kostbare investeringer, er detnødvendig med funksjonsdeling mellomsykehus (St.meld. nr. 50 kap. 6). Dettemedfører at en pasient kan bli transpor-tert mellom flere sykehus for å få enfullstendig behandling. Det vil dessutenvære ønskelig å begrense antall oppholds-

dager ved det aktuelle sykehuset grunnethøye kostnader. Forberedelse og påføl-gende pleie vil derfor skje ved andreinstitusjoner, noe som betyr flere oppdragfor ambulansene.

Samlet sett utgjør nok økningen i antallakuttinnskrivninger hoveddelen av aktivi-tetsøkningen innenfor ambulansetjenes-ten i tillegg til overføringen av oppgaverfra drosje og bårebil. Men den stadig øktespesialiseringen som finner sted innenforde somatiske sykehusene, vil høyst sann-synlig medføre økt transport mellominstitusjonene i framtiden. I tillegg vil denøkende andel eldre i befolkningen bidratil et større behov for sykehustjenester ogdermed også til ambulansetransport.

ReferanserNOU 1976:2: Utdanning av ambulanseper-sonell. Sosial- og helsedepartementet.

NOU 1998:9: Hvis det haster.... Fagligekrav til akuttmedisinsk beredskap. Sosial-og helsedepartementet.

SAMDATA sykehus (1993): Sammenlig-ningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste1992. Sintef-rapport nr. 3, 1993 SintefUnimed.

SAMDATA sykehus (2000): Sykehussekto-ren på 1990-tallet. Sterk vekst - stabilefylkesvise forskjeller. Sintef-rapport nr. 1,2000 Sintef Unimed.

St.meld. nr. 50 (1993-1994): Samarbeidog styring. Mål og virkemidler for en bedrehelsetjeneste. Sosial- og helsedepartemen-tet.

St.meld. nr. 43 (1999-2000): Om akutt-medisinsk beredskap. Sosial- og helsede-partementet.

Helse- og omsorgstjenester Psykiatriske helsetjenester

97

Borgny Vold

Psykiatrien på 1990-tallet:Mer aktiv behandling

De siste tiårene har tallet på voksenpsykiatriske døgnplasser i spesialisthelsetjenesten blittkraftig redusert. Utviklingen, som er ledd i en ønsket overgang mot mer aktiv behandlingmed større vekt på poliklinisk virksomhet, satte inn på 1970-tallet. I løpet av 1990-talletble hver fjerde døgnplass i voksenpsykiatriske institusjoner borte. Målsetningen er at plas-sene skal brukes til aktiv behandling og ikke være et bo- og omsorgstilbud. Gjennom tiåretble tallet på oppholdsdøgn i voksenpsykiatriske institusjoner redusert med 26 prosent,mens antall avsluttede døgnopphold økte med 67 prosent. I samme periode har den poli-kliniske aktiviteten økt vesentlig.

Historisk tilbakeblikkI mange år fungerte psykiatriske institu-sjoner som det Erving Goffman kaller"totale institusjoner" (Goffman 1961).Psykiatriske sykehus eller "asyler" var dendominerende institusjonsform fra denstore institusjonsoppbyggingen startetomkring midten av 1800-tallet. (Dennorske institusjonsoppbyggingen er be-skrevet i Vold, 1999.) Med begrepet "totalinstitusjon" sikter Goffman til institusjo-ner som har et tilnærmet totalansvar forbeboernes/pasientenes tilværelse. Innen-for asylets murer levde de psykisk sykeavsondret fra omverdenen for en kortereeller lengre periode, og alle fysiske, psy-kiske og sosiale behov skulle ivaretasinnenfor institusjonen. Asylene fungertemer som oppbevaringsanstalter enn sombehandlingsinstitusjoner.

På 1950-tallet begynte myndighetene åsatse på oppbygging av psykiatriskesykehjem for å avlaste de psykiatriskesykehusene som slet med store overbe-

legg. Det ble en arbeidsdeling mellom deto institusjonstypene. Sykehjemmene blelangtidsinstitusjoner hvor senil dementeog andre pasientgrupper med langvarigbehov for pleie og omsorg fikk plass, ogde ble i svært mange tilfeller varig bostedfor dem som ble innlagt. De psykiatriskesykehusene, på den andre siden, fikk vedat mange kroniske langtidspasienterforsvant ut, frigjort mer kapasitet tilbehandling. Vi fikk en todeling av psykiat-riske institusjoner: Psykiatriske sykehussom var best stilt personellmessig ogderfor kunne drive pasientbehandling, ogpsykiatriske sykehjem med lite og lavtutdannet personell og vekt på pleie ogomsorg.

En ny fase i norsk psykiatri ble markertved at ny lov om psykisk helsevern i 1961erstattet den gamle sinnssykeloven av1848. Institusjonsoppbyggingen fortsatteog nye institusjonstyper, som psykiatriskeklinikkavdelinger ved somatiske sykehusog psykiatriske poliklinikker, fikk stadig

Psykiatriske helsetjenester Helse- og omsorgstjenester

98

større betydning. Antallet døgnplasser ipsykiatriske institusjoner nådde sitt topp-punkt i 19731 (se figur 1). Den fagligeutviklingen innenfor psykiatrien, innfø-ringen av nye medikamenter og behand-lingsmetoder, trakk i retning av en stadigmer behandlingsorientert psykiatri. Grad-vis mistet de psykiatriske institusjonenemye av sitt preg som totale institusjoner.Nedbyggingen av tradisjonelle institu-sjonsplasser i psykiatrien startet på be-gynnelsen av 1970-tallet. Viktige ret-ningslinjer for den videre utvikling bletrukket opp i "Sykehusutbygging i et regio-nalt helsevesen" (St.meld. nr. 9, 1974-75).Et sentralt spørsmål som ble tatt opp her,og som har forblitt viktig i diskusjonen

omkring psykiatriens utvikling, var be-folkningens ulike tilgang til helsetjenesteravhengig av bosted.

Et annet spørsmål som fikk stor betyd-ning i denne perioden, og som har stått ifokus gjennom det tiåret som skal analy-seres nærmere i denne artikkelen, erknyttet til arbeidsdelingen mellom kom-munenes sosial- og primærhelsetjenesterpå den ene siden og spesialisthelsetjenes-ten, som inntil 31. desember 2001 var etfylkeskommunalt ansvarsområde, på denandre siden.

Helsepolitiske målsetningerOffentlige dokumenter som har pregetutviklingen av psykiatrien i siste tiår avforrige årtusen, kjennetegnes av at dethar funnet sted en grunnleggende end-ring i tenkningen omkring psykisk syk-dom og behandlingen av mennesker medpsykiatriske diagnoser. Endringen liggersom en undertone i de mål som har blittsatt for sektoren.

De helsepolitiske målsetningene som harlagt føringer for utviklingen av psykiatri-tilbudet gjennom 1990-tallet, er i hoved-sak formulert i tre sentrale offentligedokumenter (se boks). For å klargjøreden konteksten som de psykiatriskespesialisthelsetjenestene har utviklet seginnenfor, vil vi her presentere hovedtrek-kene i disse dokumentene. Mot dennebakgrunnen vil så utviklingstendenser forpsykiatrien bli presentert.

Figur 1. Antall døgnplasser ved voksenpsykiat-riske institusjoner. 1960-2000. 1 000

0

3

6

9

12

15

200019951990198519801975197019651960

Døgnplasser i 1 000

Kilde: Spesialisthelsetjenesten, psykiatri, Statistisk sentralbyrå.

1 Dette året ble det registrert om lag 13 800 døgnplasser i voksenpsykiatriske institusjoner og avdelinger.

Sentrale dokumenter for utviklingen av psykiatrien på 1990-talletSt.meld. nr. 41 (1987-88) "Nasjonal helseplan. Helsepolitikken mot år 2000".St.meld. nr. 50 (1993-94) "Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste".St.meld. nr. 25 (1996-97) "Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene".


99

I "Nasjonal helseplan. Helsepolitikken motår 2000" (St.meld. nr. 41, 1987-88) blekommunenes ansvar for befolkningenshelse vektlagt. Ansvaret for forebygging,diagnostisering, behandling og attføringskulle tillegges den kommunale helse- ogsosialtjenesten, mens spesialisthelsetje-nesten, som var et fylkeskommunaltansvar, skulle stå for spesialiserte helse-tjenester. Dette gjaldt uansett om det varsnakk om somatiske eller psykiatriskelidelser. Samtidig ble det fokusert på atspesialisthelsetjenesten skulle bistå kom-munene, blant annet ved å gi råd ogrettlede personell ansatt i kommunene.I forbindelse med den somatiske syke-hjemsreformen i 1988 ble det diskutertom også driften av de psykiatriske syke-hjemmene skulle overtas av kommunene.Dette ble ikke gjennomført, men prinsip-pet om at kommunene skulle få økt an-svar for pasientgruppen har vært domine-rende i tiden senere. I 1991 ble ansvaretfor omsorg for psykisk utviklingshem-mede overført til den enkeltes hjemkom-mune (HVPU-reformen), og i forhold tilmennesker med psykiske lidelser ble dettilsvarende antatt at det ville gi positivgevinst at ansvar for grunnleggendehelse- og sosialtjenester skulle ivaretaslokalt. En forutsetning for å kunne byggened institusjonsplasser i spesialisthelsetje-nesten og overføre ansvaret for pasientertil kommunene, var et tilstrekkelig godtpoliklinisk tilbud. Det ble imidlertid iNasjonal helseplan vektlagt som et avvoksenpsykiatriens hovedproblemer atden polikliniske kapasiteten var for dår-lig, og dette ble dermed en av hovedut-fordringene for utviklingen av psykiatri-tilbudet gjennom 1990-tallet.

Helsepolitiske målsetninger som bleformulert i Nasjonal helseplan ble utdy-pet i "Samarbeid og styring. Mål og virke-midler for en bedre helsetjeneste" (St.meld.

nr. 50, 1993-94). Her ble psykiatri truk-ket fram som en del av helsetilbudet somhadde behov for styrking, og man varopptatt av organiseringen av tilbudet tilpersoner med psykiske lidelser. Det varsærskilt arbeidsdelingen mellom primær-helsetjenesten og spesialisthelsetjenesteni forhold til psykiatriske langtidspasienterdet ble fokusert på. Det ble advart mot enfor rask nedbygging av institusjons-plasser, og understreket at kommunenemåtte ha ressurser til å påta seg de økteoppgavene som følger av institusjonsned-bygging. Videre ble det framhevet som etmål at mindre psykiatriske institusjonerinnenfor spesialisthelsetjenesten burdeomdannes fra institusjoner med vekt påpleie og omsorg (psykiatriske sykehjem)til mer aktive bo- og behandlingssentre.

"Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser ogtjenestetilbudene" (St.meld. nr. 25, 1996-97) var den første stortingsmeldingensom i sin helhet var viet psykisk helse-vern. I psykiatrimeldingen ble status forpsykiatrien gjennomgått, og man rede-gjorde for sentrale statlige målsetningersom skulle være grunnlaget for den vide-re satsningen. Sentrale stikkord var øktressursinnsats, omstrukturering av tjenes-tetilbudet, geografisk fordeling og økteffektivitet. Det psykiatriske behandlings-tilbudet for voksne skulle omorganiseresslik at psykiatriske sykehusavdelinger,distriktspsykiatriske sentra (DPS) ogprivatpraktiserende spesialister medfylkeskommunal driftsavtale skulle værehovedelementer. Vektleggingen av forde-ling av ansvar mellom kommunene ogspesialisthelsetjenesten ble videreført idenne meldingen. Psykiatrimeldingen blefulgt opp av en s:opptrappingsplan forpsykisk helse (St.prp. nr. 63, 1997-98)hvor målet om videre satsing på psykia-trien ble ledsaget av konkrete resultatmålog økte bevilgninger for å nå målene.


100

Opptrappingsplanen har et tidsperspektivsom strekker seg fra 1999 til 2006. Hoved-målene i planen er viktige for analysen avutviklingen på 1990-tallet, fordi de helse-politiske målene som ble presentert itidligere stortingsmeldinger her ble kon-kretisert.

Nedbygging av døgnplasser ivoksenpsykiatrienVed utgangen av 1990 hadde institusjo-nene innenfor spesialisthelsetjenestenpsykiatri nesten 7 750 døgnplasser avsattfor voksne pasienter. Ti år tidligere, vedutgangen av 1980, var det tilsvarendetallet vel 12 000. Det hadde med andreord funnet sted en omfattende nedbyg-ging av dette tilbudet gjennom 1980-årene, om lag 35 prosent av de voksen-psykiatriske døgnplassene ble borte itiårsperioden (se figur 1). Nedbyggingenfortsatte på 1990-tallet, selv om taktenble noe langsommere. Ved utgangen av2000 rapporterte voksenpsykiatriskeinstitusjoner å ha i underkant av 5 800døgnplasser. Gjennom dette tiåret for-svant altså ytterligere 25 prosent avdøgnplassene i voksenpsykiatrien. Figur 2viser grafisk utviklingen av døgnplasserpå 1990-tallet, og man kan se forholdetmellom plassantallet i de ulike voksen-psykiatriske institusjonstypene.

Døgnplasser i voksenpsykiatriske institu-sjoner kan grovt sett deles inn i plasser isykehus og plasser utenfor sykehus. Somsykehusplasser regner vi plasser i psykiat-riske sykehus, psykiatriske klinikker,nervesanatorier og psykiatriske avdelin-ger i somatiske sykehus. Plasser utenforsykehus omfatter psykiatriske sykehjem,ettervernshjem, psykiatriske bo- og be-handlingssentre og distriktspsykiatriskesentre (DPS). Mens 46 prosent av dettotale antallet voksenpsykiatriske plasser

i 1990 var sykehusplasser, hadde detteøkt til 51 prosent av plassene i 2000.

Vi ser at den relativt største reduksjonen idøgnplasser har skjedd ved voksenpsykia-triske institusjoner utenom sykehus. Mensdet ved utgangen av 1990 var i alt 4 200døgnplasser i slike institusjoner, var detteredusert til vel 2 800 ti år senere. Dettetilsvarer en reduksjon på 33 prosent iløpet av tiåret. Ved psykiatriske sykehusble også plassantallet redusert betrakteligdette tiåret, nedgangen var på 28 pro-sent. Psykiatriske klinikker og nervesana-torier har en tilsvarende nedgang, 27prosent av plassene har blitt borte fra1990 til 2000. Bare ved psykiatriskeavdelinger ved somatiske sykehus harutviklingen gått i motsatt retning: Det har

Figur 2. Døgnplasser i voksenpsykiatriskeinstitusjoner, etter institusjonstype.1990-2000. 1 000

0

2

4

6

8

200019981996199419921990

Døgnplasser i 1 000


Psykiatriske sykehus

Psykiatriske klinikker og nervesanatorier

Psykiatriske avdelinger, somatiske sykehus

Psykiatriske sykehjem, ettervernshjem, psykiatriskebo- og behandlingssentre, distriktspsykiatriske sentre(DPS)


101

blitt om lag 120 flere døgnplasser veddisse institusjonene i løpet av 1990-tallet,noe som tilsvarer en økning på 12 pro-sent.

Nedbyggingen av døgnplasser i institusjo-ner utenom sykehus, skyldes en omstruk-turering av tilbudet, hvor den tidligere sådominerende institusjonstypen psykiat-riske sykehjem har utspilt sin rolle. På1990-tallet har en rekke slike sykehjemblitt omdannet til mer behandlingsorien-terte institusjoner, gjerne som døgnenhe-ter ved nyopprettede distriktspsykiatriskesentre. En del sykehjem har blitt lagt nedeller overført til primærkommunene, og itillegg har plassantallet ved en del eksis-terende sykehjem blitt redusert. I psykia-

trimeldingen (St.meld. nr. 25, 1996-97)ble det advart mot videre nedbygging avpsykiatriske døgnplasser i sykehus. Avfigur 2 framgår det at den nedbyggingenav døgnplasser i disse institusjonene somhar funnet sted gjennom 1990-årene,inntraff tidlig i tiåret, mens plassantalletstabiliserte seg i siste halvdel.

Døgnplasser: redusertdekningsgradDersom vi ser på dekningsgraden fordøgnplasser i voksenpsykiatriske institu-sjoner, finner vi at mens det i 1990 var2,4 døgnplasser i slike institusjoner per1 000 personer over 18 år, var tilsvarendetall i 1995 og 2000 henholdsvis 1,9 og1,7 plasser per 1 000. Dette tilsvarer en

Tabell 1. Fylkenes døgnplassdekning og forholdet til gjennomsnittlig døgnplassdekning. 1990, 1995og 2000

1990 1995 2000Døgnplasser Dekningsgrad Døgnplasser Dekningsgrad Døgnplasser Dekningsgrad

per 1 000 i prosent av per 1 000 i prosent av per 1 000 i prosent av innbyggere landsgjen- innbyggere landsgjen- innbyggere landsgjen-

over 18 år nomsnittet over 18 år nomsnittet over 18 år nomsnittetutenom Oslo utenom Oslo utenom Oslo

Landet utenom Oslo 2,2 100 1,8 100 1,7 100Østfold ....................... 1,6 71 1,3 70 1,3 79Akershus .................... 1,7 79 1,4 78 1,2 72Hedmark .................... 2,0 89 1,4 75 1,2 69Oppland ..................... 2,5 114 2,1 114 1,7 102Buskerud1 ................... 2,6 118 2,1 116 1,3 79Vestfold ..................... 1,9 88 1,6 88 1,3 75Telemark .................... 2,1 97 1,5 82 1,4 83Aust-Agder ................ 3,0 137 2,2 122 2,0 117Vest-Agder ................. 2,9 131 2,1 116 1,8 107Rogaland .................... 2,5 111 2,2 124 2,0 120Hordaland .................. 2,7 122 2,1 117 1,9 111Sogn og Fjordane ....... 2,2 98 1,7 96 1,3 78Møre og Romsdal ....... 2,7 121 2,2 123 1,8 107Sør-Trøndelag ............ 2,2 101 1,6 89 1,5 89Nord-Trøndelag .......... 2,0 89 1,7 93 1,3 78Nordland .................... 1,4 64 1,2 65 1,2 72Troms ......................... 2,2 100 1,6 91 1,3 79Finnmark .................... 2,1 96 2,0 109 1,3 78

1 Buskeruds kraftige nedgang i døgnplassdekning fra 1995 til 2000 skyldes at Modum Bads nervesanatorium fra og med 1998 bleregistrert under tilknytningsfylket «Staten», mot tidligere under Buskerud.



102

reduksjon i dekningsgrad på 29 prosentgjennom tiåret, mens antall døgnplasser isamme periode altså ble redusert med 25prosent. Økning av antall personer over18 år og redusert plassantall bidrar tilreduksjonen i døgnplassdekning gjennomperioden.

En sentral helsepolitisk målsetning for1990-tallet har vært at bosted ikke skalvære avgjørende for hva slags behand-lingstilbud man får. Likevel ser vi at deter stor forskjell på døgnplassdekningenmellom fylkene. Oslo har gjennom hele1990-tallet vært det fylket som har flestdøgnplasser i voksenpsykiatriske institu-sjoner sett i forhold til antall innbyggere.Ved utgangen av 2000 hadde Oslo 2,7døgnplasser i voksenpsykiatriske institu-sjoner per 1 000 innbyggere i aktuellalder, mens dekningsgraden for landetsom helhet altså var 1,7. Oslo har gjen-nom hele perioden hatt klart høyeredøgnplassdekning enn øvrige fylker, ogdette kan dels forklares ut fra størrebehov i Oslos befolkning, og dels ut frastørre forekomst av lands- og regionsdek-kende tilbud. I tabell 1 sammenlignesderfor fylkenes døgnplassdekning medlandsgjennomsnittet eksklusive Oslo.

I 1990 varierte dekningsgraden mellom1,4 (Nordland) og 3,0 (Aust-Agder).Nordlands dekningsgrad var 36 prosentlavere enn gjennomsnittet for landetutenom Oslo, mens Aust-Agders dek-ningsgrad lå 37 prosent høyere enn dettesnittet. I 2000 varierte dekningsgradenmellom 1,2 (Akershus, Hedmark ogNordland) og 2,0 (Aust-Agder og Roga-land). Hedmarks dekningsgrad lå 31prosent under snittet for landet utenomOslo, mens Rogaland lå 20 prosent oversnittet. Forskjellene i døgnplassdekningmellom fylkene har altså blitt mindre frautgangen av 1990 til utgangen av 2000.

Det er imidlertid flere forhold som gjørdet problematisk å sammenligne fylkenesdøgnplassdekning. En rekke institusjonerog avdelinger har et opptaksområde somikke er sammenfallende med institusjo-nens beliggenhetsfylke. For eksempel erdet slik at avdelinger som er svært spesia-liserte, som gir tilbud til pasienter medsærskilte og lite utbredte diagnoser, vilmåtte ha et større opptaksområde enntilknytningsfylket for å kunne driveseffektivt, samt utvikle de ansattes fag-kompetanse. Vi har derfor også institusjo-ner og avdelinger med landsdekkende ogregionsdekkende funksjoner. Dersom viser på utgiftene til voksenpsykiatrien,finner vi at Oslo har klart høyest utgifterper innbygger, også dersom vi korrigererfor gjestepasientstrømmer over fylkes-kommunegrensene (se Nørgaards artikkel).

Som gjennomgangen av helsepolitiskemålsetninger for psykiatrien ovenforviste, har nedbygging av institusjonsplas-ser vært et offisielt mål. Det ble under-streket at pasientenes behov skulle væreavgjørende for hvilke behandlingstiltaksom ble satt i verk, og hovedprinsippetskulle være at behandling skulle skje påså lavt omsorgsnivå og så nær pasientensbosted som mulig. I dette ligger at polikli-nisk behandling og desentraliserte tilbudskulle prioriteres. Man advarte mot vide-re nedbygging av institusjonsplasser, utenat dette ble oppveid av styrking av detpolikliniske tilbudet. Utviklingen av poli-klinisk behandling på 1990-tallet, blir be-handlet nedenfor.

Endret bruk av psykiatriske døgn-plasserSom vi har sett, har det altså vært enbetydelig nedgang i antallet psykiatriskedøgnplasser for voksne gjennom 1990-tallet. Fra 1990 til 2000 ble hver fjerdeplass av denne typen bygget ned. I tillegg


103

var også tiåret før preget av nedbygging.Samlet var reduksjonen av slike plasserpå 52 prosent fra 1980 til 2000. Dethelsepolitiske målet har vært at plasseneskal brukes til mer aktiv behandling enntidligere, og at pasienter som hovedsake-lig har behov for pleie og omsorg, ikkeskal behandles i institusjoner tilknyttetspesialisthelsetjenesten, men få et ade-kvat kommunalt tilbud. Hva har så skjeddmed virksomheten i de voksenpsykiat-riske plassene gjennom 1990-tallet –hvordan brukes plassene?

Tabell 2 viser utviklingen i antall opp-holdsdøgn (i 1 000) ved voksenpsykiatris-ke institusjoner, fordelt på oppholdsdøgni og utenfor sykehus. Det årlige antalletoppholdsdøgn er vesentlig redusert iløpet av perioden. Det var nesten660 000 færre oppholdsdøgn i 2000sammenlignet med 1990, noe som tilsva-rer en reduksjon på 26 prosent.

Den samme informasjonen er grafiskframstilt i figur 3, hvor man tydelig serhvor stor andel av de totale oppholdsdøg-nene som har blitt registrert i de to ho-vedtypene av voksenpsykiatriske institu-sjoner. Mens 45 prosent av oppholdsdøg-

nene totalt i 1990 var ved psykiatriskesykehusavdelinger, hadde andelen økt til54 prosent i 2000. Reduksjonen i opp-holdsdøgn ved psykiatriske sykehusavde-linger var på 11 prosent i perioden oghele 38 prosent ved voksenpsykiatriskeinstitusjoner utenfor sykehus.

Antall avsluttede døgnopphold, det vil siutskrivninger etter døgnopphold vedvoksenpsykiatriske institusjoner, har øktbetydelig på 1990-tallet. Økningen fra1990 til 2000 har vært på om lag 13 500utskrivninger, noe som tilsvarer en øk-ning på hele 67 prosent i perioden.

Den relativt største veksten finner vi vedinstitusjoner utenfor sykehus, hvor antal-let utskrivninger har økt med 178 pro-sent. Ved psykiatriske sykehusavdelingerhar veksten vært på 46 prosent.

Figur 3. Oppholdsdøgn ved voksenpsykiatriskeinstitusjoner, etter institusjonstype.1990-2000. Millioner

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

200019981996199419921990

Oppholdsdøgn i millioner


Psykiatriske sykehusavdelinger

Voksenpsykiatriske institusjoner utenfor sykehus

Tabell 2. Oppholdsdøgn ved voksenpsykiatris-ke institusjoner, etter institusjons-type. 1990-2000. 1 000

1990 1992 1994 1996 1998 2000

I alt ......... 2 525 2 285 2 109 2 033 1 954 1 867

Psykiatriskesykehusav-delinger1 ... 1 127 1 025 997 985 1 034 1 005Institusjonerutenforsykehus2 ... 1 398 1 260 1 112 1 048 920 862

1 Omfatter psykiatriske sykehus, psykiatriske klinikker, nerve-sanatoria og psykiatriske avdelinger ved somatiske sykehus.

2 Omfatter psykiatriske sykehjem, ettervernshjem, psykiatriskebo- og behandlingssentre, distriktspsykiatriske sentre.



104

Gjennom hele 1990-tallet har det værttilnærmet full utnyttelse av døgnplassene.I 1990 var hver av de nærmere 7 750døgnplassene i gjennomsnitt i bruk 326døgn. Dette endret seg lite til 1995 hvorde nesten 6 400 døgnplassene gjennom-snittlig var belagt 324 døgn. Ved utgan-gen av 2000 var det i underkant av 5 800døgnplasser, og disse var i gjennomsnittbelagt 323 døgn. Det har imidlertidskjedd store endringer i antall utskrivnin-ger etter døgnopphold per døgnplass iperioden: Mens det i 1990 var gjennom-snittlig 2,6 utskrivninger per plass, øktedette til 3,9 i 1995 og videre til 5,9 ut-skrivninger per plass i gjennomsnitt i2000. Det har med andre ord blitt størrepasientsirkulasjon i de voksenpsykiatriskeinstitusjonene i løpet av 1990-tallet.

Det gjennomsnittlige antall oppholdsdøgnper utskrivning ble mer enn halvert fra1990 til 2000. I 1990 var det gjennom-snittlig 123 oppholdsdøgn per utskrivningav døgnpasienter i voksenpsykiatriske

institusjoner og avdelinger. I 1995 haddedette blitt redusert til gjennomsnittlig 82døgn. For 2000 ble tallet på oppholds-døgn per utskrivning ytterligere redusert,og var på 56 døgn i gjennomsnitt. Kritikkhar blitt rettet mot nedbyggingen avdøgnplasser med den begrunnelse atnedbygging kan føre til flere reinnleggel-ser. Siden det ikke samles inn pasientdatapå identifiserbar form, kan vi ikke svarepå om flere utskrivninger og korteregjennomsnittlig oppholdstid skyldes atflere får hjelp, eller om mange blir utskre-vet for raskt og senere innlagt på nyttetter kortere eller lengre tid; om detskapes såkalte "svingdørspasienter".

Endringen i aktivitet ved voksenpsykia-triske døgninstitusjoner gjenspeiler atmange psykiatriske langtidspasienter ikkelenger er innlagt ved institusjoner i spesi-alisthelsetjenesten, men får kommunale

Tabell 3. Utskrivninger fra voksenpsykiatriskeinstitusjoner og avdelinger, etterinstitusjonstype. 1990-2000

1990 1992 1994 1996 1998 2000

I alt .. 20 290 22 066 22 947 26 134 28 923 33 847

Psykiat-riskesykehus-avdelin-ger1 .. 17 080 18 203 17 956 19 732 21 428 24 908Insti-tusjo-nerutenforsyke-hus2 .. 3 210 3 863 4 991 6 402 7 495 8 939

1 Omfatter psykiatriske sykehus, psykiatriske klinikker,nervesanatorier og psykiatriske avdelinger ved somatiskesykehus.

2 Omfatter psykiatriske sykehjem, ettervernshjem, psykiatriskebo- og behandlingssentre, distriktspsykiatriske sentre.


Figur 4. Utskrivninger av døgnpasienter vedvoksenpsykiatriske institusjoner, etterinstitusjonstype. 1990-2000. 1 000

0

10

20

30

40

200019981996199419921990

Utskrivninger i 1 000


Psykiatriske sykehusavdelinger

Voksenpsykiatriske institusjoner utenfor sykehus


105

tilbud. En rekke institusjoner har i trådmed statlige anbefalinger blitt omdannettil mer behandlingsorienterte institusjo-ner. Vi har fått nye distriktspsykiatriskesentre, som til dels er bygget opp ved attidligere psykiatriske sykehjem organisa-torisk er slått sammen med tidligerefrittstående poliklinikker. Denne institu-sjonstypen skal tilby et bredt spekter avallmennpsykiatriske behandlingstilbud påulike omsorgsnivå (døgn-, dagbehandlingog poliklinisk behandling), og er organi-sert på lokalsykehusnivå med et begren-set opptaksområde.

Sterk økning i poliklinisk aktivitetSom nevnt, har man i de helsepolitiskemålsetningene som har preget 1990-talletsett kapasiteten for døgnbehandling ogdet polikliniske tilbudet til menneskermed psykiske lidelser i sammenheng. Ethovedpoeng har vært at det poliklinisketilbudet måtte styrkes dersom det skullevære forsvarlig å bygge ned tallet pådøgnplasser. Dårlig utbygd polikliniskbehandlingskapasitet, har for mange hattden følgen at innleggelse i døgninstitu-sjon har vært eneste tilgjengelige behand-lingstilbud.

Tabell 4 viser utviklingen i polikliniskekonsultasjoner ved voksenpsykiatriskeinstitusjoner, poliklinikker og avdelingerfra 1990 til 2000. Fra og med 1996 hardet blitt understreket ved datainnsamlin-gen at det kun er refusjonsberettigedepolikliniske konsultasjoner som skalrapporteres. Før denne tid er det grunn tilå anta at også konsultasjoner, som ikkegir grunnlag for refusjon fra folketrygden,

har blitt inkludert, for eksempel indirektepasientarbeid og møter med samarbeids-partnere.

Vi ser at det gjennom 1990-tallet har værten sterk økning i gjennomførte poliklinis-ke konsultasjoner med voksne pasienter.Her må vi likevel ta forbehold om atdatakvaliteten antas å ha blitt stadigbedre i perioden, slik at det er en vissusikkerhet knyttet til om økningen harvært så sterk eller kanskje sterkere ennden som synes her, jf. forrige avsnitt. Viser at det ble registrert nesten dobbelt såmange polikliniske konsultasjoner i vok-senpsykiatriske institusjoner i 2000 sam-menlignet med 1990; den registrerteøkningen er på hele 94 prosent. Figur 5

Tabell 4. Polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner. 1990-2000. 1 000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Polikliniskekonsultasjoner .. 271,6 347,6 347,9 354,7 408,8 429,4 435,4 449,1 473,5 503,7 527,6


Figur 5. Polikliniske konsultasjoner ved voksen-psykiatriske institusjoner, avdelinger ogpoliklinikker. 1990-2000. 1 000

0

100

200

300

400

500

600

200019981996199419921990

Antall konsultasjoner i 1 000



106

gir en grafisk framstilling av informasjo-nen i tabell 4.

I tillegg til den polikliniske aktivitetensom gjennomføres i institusjoner i spesia-listhelsetjenesten, har myndighetene lagtvekt på at privatpraktiserende spesialistermed fylkeskommunal driftsavtale skalbetraktes som en sentral del av det totalespesialiserte psykiske helsevern (seSt.meld. nr. 25, 1996-97). Når personell-situasjonen innenfor psykisk helsevernfor voksne blir gjennomgått nedenfor, blirdisse avtalespesialistene regnet med, mendet foreligger dessverre ikke statistikkover antall polikliniske konsultasjonerdisse har gjennomført. Her er det altsåsnakk om en viktig del av aktiviteteninnenfor psykisk helsevern som ikke erstatistisk dokumentert2.

Dersom vi ser på antall gjennomførtepolikliniske konsultasjoner i forhold tilbefolkningen i voksenpsykiatriens mål-gruppe (personer over 18 år), ser vi entydelig økende tendens. Mens det i 1990ble registrert 83 polikliniske konsultasjo-ner i voksenpsykiatriske institusjoner,poliklinikker og avdelinger per 1 000innbyggere over 18 år, hadde dette økt til128 i 1995 og videre til 153 i 2000 (se

tabell 5). Statistikken viser at det relativeantall polikliniske konsultasjoner i for-hold til befolkningsgrunnlaget, økte med84 prosent i tiårsperioden, men konklu-sjonen må vurderes i lys av forhold veddatainnsamlingen og datakvaliteten somdet ble redegjort for ovenfor.

Dersom vi sammenligner registrertepolikliniske konsultasjoner i de ulikefylkene sett i forhold til innbyggere over18 år i fylket, viser tabell 6 at det er storeforskjeller fylkene imellom. Oslo hadderelativt flest konsultasjoner i 1990 og1995, med henholdsvis 151 og 213 poli-kliniske konsultasjoner per 1 000 innbyg-gere over 18 år. I 2000 ble det høyesteantallet polikliniske konsultasjoner iforhold til befolkningsgrunnlaget regis-trert i Vestfold, med 213 konsultasjonerper 1 000. I 1990 var det færrest konsul-tasjoner i forhold til folketallet i Østfoldog Hordaland, med 58 konsultasjoner per1 000 innbyggere. Både i 1995 og 2000ble det relativt laveste antallet poliklinis-ke konsultasjoner registrert i Akershus,med 73 konsultasjoner per 1 000 innbyg-gere i 1995 og 99 konsultasjoner i 2000.

Tabell 6 viser også at det var mindreforskjell mellom fylkene i 2000 enn det

Tabell 5. Polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner per 1 000 innbyggere over18 år. 1990-2000

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Polikliniske konsultasjonerper 1 000 innbyggereover 18 år ..................... 83 106 105 107 122 128 129 133 139 147 153


2 Innenfor prosjektet Fylkes-KOSTRA, helsetjenester, ble det fra statistikkåret 2000 gjort forsøk på å fåoversikt over disse konsultasjonene. Syv av landets fylkeskommuner leverte data innenfor KOSTRA detteåret. Imidlertid var ikke datakvaliteten på materialet god nok for offentliggjøring. For statistikkåret2001 skal alle fylkeskommunene levere KOSTRA-data, og spørsmålet om antall konsultasjoner hosprivatpraktiserende avtalespesialister videreføres. Det er derfor håp om at denne aktiviteten etter hvertogså kan tallfestes.


107

var 10 år tidligere. I 1990 lå Hordaland31 prosent under landsgjennomsnittet,mens Oslo lå 82 prosent over. For 2000 låAkershus 35 prosent under gjennom-snittsverdien, mens Vestfold lå 33 prosentover. Når det gjelder polikliniske konsul-tasjoner, er det liten strøm av pasientermellom fylkene, og Oslo er derfor inklu-dert når landsgjennomsnittet beregnes.Det må igjen understrekes at manglendeopplysninger om antall polikliniske kon-sultasjoner hos privatpraktiserende psyki-atere og psykologer med og uten fylkes-kommunal driftsavtale, kan gi et noeskjevt bilde av forskjellene fylkene imel-lom. Oslo har gjennom 1990-tallet hattklart flest privatpraktiserende psykiatere

og kliniske psykologer med fylkeskommu-nal driftsavtale.

Er det sannsynlig at fylkeskommunenesbruk av driftsavtaler med privatpraktise-rende spesialister kan bidra til å utjevneforskjellene mellom fylkene? I analysenav personellsituasjonen i psykisk helse-vern for voksne på 1990-tallet, som følgersenere i artikkelen, har vi i tillegg tilpersonell ansatt i psykiatriske institusjo-ner også tatt med privatpraktiserendepsykiatere og kliniske psykologer medfylkeskommunal driftsavtale. Tabell 9viser at det er klart flest privatpraktise-rende spesialister med driftsavtale i Oslo.Konsultasjonene disse utfører kommer itillegg til de registrerte konsultasjonene

Tabell 6. Dekningsgrad polikliniske konsultasjoner i voksenpsykiatriske institusjoner, avdelinger ogpoliklinikker og forholdet til gjennomsnittlig dekningsgrad, etter fylke. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

Polikliniske Dekningsgrad Polikliniske Dekningsgrad Polikliniske Dekningsgradkonsultasjoner i prosent av konsultasjoner i prosent av konsultasjoner i prosent av

per 1 000 landsgjen- per 1 000 landsgjen- per 1 000 landsgjen- innbyggere nomsnittet innbyggere nomsnittet innbyggere nomsnittet

over 18 år over 18 år over 18 år

Landet i alt ......... 83 100 128 100 153 100

Østfold ................. 58 70 123 96 135 88Akershus .............. 60 72 73 57 99 65Oslo ..................... 151 182 213 167 204 133Hedmark .............. 84 101 119 93 191 125Oppland ............... 109 130 136 106 196 128Buskerud .............. 64 76 91 71 148 97Vestfold ............... 86 103 146 114 213 139Telemark .............. 68 82 91 71 195 127Aust-Agder .......... 80 96 105 82 111 73Vest-Agder ........... 75 90 125 98 129 84Rogaland .............. 77 92 155 121 125 82Hordaland ............ 58 69 99 78 114 75Sogn og Fjordane . 93 112 157 122 149 97Møre og Romsdal . 86 103 88 69 170 111Sør-Trøndelag ...... 72 86 135 106 125 82Nord-Trøndelag .... 100 121 152 119 190 124Nordland .............. 84 101 112 88 144 94Troms ................... 63 76 143 112 172 112Finnmark .............. 75 90 108 84 122 80



108

ved institusjonene i tabell 6. Dette betyrat det er flere som får et slikt behand-lingstilbud i Oslo enn det tabell 6 isolertsett tyder på. Enkelte andrefylkeskommuner har en forholdsvis lavdekningsgrad hva polikliniske konsulta-sjoner angår, men dette kan til en vissgrad kompenseres av mange årsverk avprivatpraktiserende. Dette gjelder foreksempel Hordaland, hvor mange privat-praktiserende spesialister bidrar til attilbudet om poliklinisk behandling erbedre enn det som kommer fram i tabell 6.

Personellsituasjonen – fylkesviseforskjellerNår myndighetene har presentert sinemålsetninger for psykiatrien, er proble-mer omkring rekruttering av personell etpoeng som stadig har blitt trukket fram.Tilgangen til personell er en flaskehals,som også i stor grad har hindret idealetom likhet i behandlingstilbud over helelandet i å bli innfridd.

SSB gjennomfører årlige punkttellingerav personell i psykiatriske institusjoner,hvor et estimat for antall årsverk lagesved å legge sammen antall heltidsansatteog antall deltidsansatte ved utgangen avåret og regne om til heltidsansatte pådette tidspunktet. Dersom institusjoner istor grad er nødt til å benytte seg avovertidsarbeid for å få personellkabalentil å gå opp, vil ikke dette bli registrert iberegnede årsverk, som kun tar hensyn tilavtalt arbeidstid eller stillingsbrøk. Fordidet er en punkttelling som ligger bak

SSBs årsverkstall, vil ikke variasjoner ipersonellinnsatsen gjennom året blifanget opp. Det er imidlertid ikke grunntil å tro at dette skaper systematiske feil idatamaterialet, men at beregningsmåtengir et godt bilde av utviklingstendenserfor personellinnsatsen over tid. Tabell 7viser beregnede årsverk i voksenpsykia-triske institusjoner, poliklinikker og avde-linger i perioden 1990 til 2000.

Tabell 7 viser at antall beregnede årsverkved voksenpsykiatriske institusjoner,avdelinger og poliklinikker økte mednesten 9 prosent fra 1990 til 2000.

Om vi ser på dekningsgraden for perso-nell i voksenpsykiatriske institusjoner,avdelinger og poliklinikker per 1 000innbyggere over 18 år, viser tabell 8 atden var på 4,0 i 1990, 3,9 i 1995 og 4,1 i2000. Gjennom hele 1990-tallet har detvært store forskjeller fylkene imellom.Oslo har hele tiden hatt den høyestedekningsgraden, med henholdsvis 7,5,6,6 og 6,3. Oslos høye dekningsgrad kandels forklareres med mange landsdekken-de og regiondekkende tilbud, og ved atnyrekruttering til Oslo av ulike årsaker erlettere enn til institusjoner andre steder ilandet. I tillegg er det vanlig å anta atstorbyproblemer gjør at behovet forspesialiserte psykiatriske helsetjenester erstørre hos Oslo-befolkningen enn i befolk-ningen ellers i landet.

Klinisk psykologi og psykiatri har lengeutgjort store grupper blant

Tabell 7. Beregnede årsverk1 ved voksenpsykiatriske institusjoner. 1990-2000

1990 1992 1994 1996 1998 2000

Beregnede årsverk ved voksenpsykiatriskeinstitusjoner .................................................... 12 980 13 006 12 826 13 151 13 689 14 147

1 Beregnede årsverk er antall heltidsansatte pluss antall deltidsansatte omregnet til heltidsansatte per 31. desember i statistikkåret.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, psykiatri, Statistisk sentralbyrå.


109

privatpraktiserende helsepersonell meddriftsavtale. I 1998 ble det gjennomførten regelendring i tilknytning til de privat-praktiserende spesialistenes adgang til åfå refusjon fra folketrygden. Endringenmedførte at helsepersonell med privatpraksis uten driftsavtale med fylkeskom-munen ikke lenger fikk adgang til tryg-derefusjon for sine pasienter. Paralleltmed dette ble det etablert en øremerkettilskuddsordning til fylkeskommuner sominngikk driftsavtaler med helsepersonellsom til da hadde hatt privat praksis utendriftsavtale. I denne ordningen ble drifts-avtaler for spesialister i psykiatri ogklinisk psykologi prioritert. Som nevnt,

understreker offentlige myndigheter atprivatpraktiserende spesialister i psykiatriog kliniske psykologer, skal være ensentral del av fylkenes spesialiserte tilbudom helsetjenester innenfor psykisk helse-vern.

Av tabell 9 framgår det at det i 2000 varflere fylkeskommuner som hadde inngåttdriftsavtaler med privatpraktiserendespesialister i psykiatri og kliniske psykolo-ger enn ti år tidligere. I 1990 var det femfylkeskommuner som ikke hadde inngåttslik avtale med spesialister i psykiatri,mens tilsvarende tall for 2000 var tofylkeskommuner. Det var seks

Tabell 8. Dekningsgrad beregnede årsverk1 i voksenpsykiatriske institusjoner, avdelinger og poli-klinikker og forholdet til gjennomsnittlig dekningsgrad, etter fylke. 1990, 1995 og 2000

1990 1995 2000

Beregnede Dekningsgrad Beregnede Dekningsgrad Beregnede Dekningsgradårsverk i prosent årsverk i prosent årsverk i prosent

per 1 000 av lands- per 1 000 av lands- per 1 000 av lands-innbyggere gjennom- innbyggere gjennom- innbyggere gjennom-over 18 år snittet over 18 år snittet over 18 år snittet

Landet i alt ........... 4,0 100 3,9 100 4,1 100

Østfold ................... 2,8 70 2,7 71 3,2 78Akershus ................ 2,8 71 2,9 75 3,2 77Oslo ....................... 7,5 188 6,6 169 6,3 153Hedmark ................ 3,7 93 3,3 86 3,7 91Oppland ................. 3,9 98 3,9 101 4,1 101Buskerud2 ............... 3,6 90 3,7 95 3,4 82Vestfold ................. 3,3 83 3,4 87 3,5 85Telemark ................ 3,1 78 3,1 79 3,8 94Aust-Agder ............ 3,1 78 2,9 74 3,2 79Vest-Agder ............. 3,3 83 3,5 89 3,9 95Rogaland ................ 3,5 87 3,7 96 4,1 100Hordaland .............. 3,8 95 4,1 106 4,2 102Sogn og Fjordane ... 3,0 76 3,4 87 3,7 91Møre og Romsdal ... 4,0 100 3,7 97 4,3 105Sør-Trøndelag ........ 4,7 118 3,6 94 4,0 98Nord-Trøndelag ...... 3,1 78 3,5 92 3,6 87Nordland ................ 3,2 81 3,5 90 3,6 89Troms ..................... 4,5 114 4,6 118 4,3 105Finnmark ................ 3,2 81 3,6 92 3,1 75

1 Beregnede årsverk er heltidsansatte pluss deltidsansatte omregnet til deltidsansatte per 31. desember i rapporteringsåret.2 Buskeruds nedgang i dekningsgrad fra 1995 til 2000 skyldes at Modum Bads nervesanatorium fra og med 1998 ble registrert

under tilknytningsfylket Staten, mot tidligere under Buskerud.Kilde: Spesialisthelsetjenesten, psykiatri, Statistisk sentralbyrå.


110

årsverk for spesialister i psykiatri ogandre leger i voksenpsykiatriske institu-sjoner, pluss antall avtalte årsverk mellomfylkeskommunene og spesialister i psykia-tri med fylkeskommunal driftsavtale.

Totalt har antall beregnede årsverk forleger (spesialister i psykiatri og andreleger tilsatt i voksenpsykiatriske institu-sjoner og privatpraktiserende spesialisteri psykiatri med fylkeskommunal driftsav-tale) økt fra 694 i 1990 til 1 116 i 2000.Dette tilsvarer en økning på 61 prosent iperioden.

Psykisk helsevern framoverNorge er nå i ferd med å gjennomføre enomfattende reform av spesialisthelsetje-nesten. 1. januar 2002 ble ansvaret for

Tabell 9. Avtalte årsverk med fylkeskommunenblant spesialister i psykiatri ogkliniske psykologer, etter fylke. 1990,1995 og 2000

Spesialister i Kliniskepsykiatri psykologer1

1990 1995 2000 1990 1995 2000

Landet i alt 55,8 56,3 162,0 95,8 101,8 395,1

Østfold ...... 0,7 - 3,8 6,5 6,5 18,3Akershus ... 9,6 7,8 17,6 13,9 14,6 49,2Oslo .......... 20,9 21,7 64,6 36,5 37,8 125,9Hedmark ... 2,5 3,1 5,8 4,9 7,1 11,2Oppland .... - - 0,4 3,0 3,0 9,6Buskerud ... 2,5 2,5 7,6 4,0 4,0 19,1Vestfold .... 2,3 2,3 11,5 5,0 5,0 14,8Telemark ... 1,0 1,0 3,4 1,0 1,0 11,5Aust-Agder 0,7 0,7 3,9 - - 3,8Vest-Agder 0,5 0,5 3,1 - - 4,7Rogaland... 1,2 2,0 7,1 10,5 10,5 26,7Hordaland . 6,9 6,3 18,4 6,6 8,7 52,0Sogn ogFjordane .... 1,0 0,7 0,9 - - 9,0Møre ogRomsdal .... - - 0,2 - - 11,4Sør-Trøndelag . 2,4 3,2 7,5 1,0 1,0 14,5Nord-Trøndelag . - - - - - 1,7Nordland ... - 1,5 3,0 2,0 1,5 7,4Troms........ 3,6 3,0 3,1 1,0 1,0 4,3Finnmark ... - - - - - -

1 Kliniske psykologer omfatter også spesialister i barne- ogungdomspsykiatri.

Kilde:Spesialisthelsetjenesten, spesialister med fylkeskommu-nale driftsavtaler, Statistisk sentralbyrå..

fylkeskommuner som ikke hadde inngåttdriftsavtale med privatpraktiserendekliniske psykologer i 1990, mens for 2000gjelder dette bare en fylkeskommune. Viser også at antallet avtalte årsverk totaltble nesten tredoblet i perioden.

Leger har en sentral profesjon i psykiskhelsevern, og både leger tilsatt i institu-sjonene og privatpraktiserende spesialis-ter i psykiatri er viktige for å sikre atbefolkningen får helsetjenester av godkvalitet. Figur 6 viser antall beregnede

Figur 6. Antall beregnede legeårsverk i spesia-listhelsetjenesten, voksenpsykiatri.1990-2000

Årsverk


Beregnede årsverk for spesialister i psykiatri vedvoksenpsykiatriske institusjoner

Beregnede årsverk for andre leger ivoksenpsykiatriske institusjoner

Avtalte årsverk for privatpraktiserende psykiateremed fylkeskommunal driftsavtale

0

200

400

600

800

1000

1200

200019981996199419921990


111

spesialisthelsetjenesten overført fra fyl-keskommunene til staten, og fem regio-nale helseforetak med staten som eier bleopprettet. Sykehus og institusjoner erorganisert som helseforetak under deregionale helseforetakene. Eierskaps- ogforetaksreformen gjennomføres dermedmidt i opptrappingsperioden for psykiskhelsevern som er presentert i Opptrap-pingsplan for psykisk helse 1999-2006(St.prp. nr. 63, 1997-98).

Reformen vil medføre endringer i rappor-teringsopplegget for spesialisthelsetjenes-ten. Som en følge av eierskiftet vil helse-foretakene skifte fra et finansielt orientertregnskapssystem til å følge regnskaps-lovens bestemmelser. Dette gir Statistisksentralbyrå nye utfordringer med hensyntil å kunne produsere sammenlignbareøkonomiske indikatorer før og etterreformen. Rapportering av aktivitet,plasser og personell reiser også nyeproblemstillinger. Sykehusene og institu-sjonene utfører sentrale samfunnsoppga-ver av stor velferdsmessig betydning, ogdet er viktig at det kan produseres statis-tikk som tilfredsstiller behovene til så velpolitiske myndigheter som forskningsmil-jøer og allmennheten også i framtiden.SSB arbeider aktivt for å sikre at tids-serier for relevante variabler skal kunnevidereføres, slik at effekten av helserefor-men skal kunne evalueres.

ReferanserGoffman, Erving (1961): Asylums: Essayson the Social Situation of Mental Patientsand Other Inmates. New York: AnchorBooks.

St.meld. nr. 9 (1975-75): Sykehusut-bygging i et regionalt helsevesen.

St.meld. nr. 41 (1987-88): Nasjonal helse-plan. Helsepolitikken mot år 2000.

St.meld. nr. 50 (1993-94): Samarbeid ogstyring. Mål og virkemidler for en bedrehelsetjeneste.

St.meld. nr. 25 (1996-97): Åpenhet oghelhet. Om psykiske lidelser og tjenestetil-budet.

St.prp. nr. 63 (1997-98): Opptrappings-plan for psykisk helse 1999-2006.

Vold, Borgny (1999): "Psykiatriens histo-rie i Norge, del 1: Den store institusjons-oppbyggingen" i Samfunnsspeilet 1999, 1,Statistisk sentralbyrå.

Helse- og omsorgstjenester Pleie- og omsorgstjenestene

113

Åsne Vigran

Pleie- og omsorgstjenestene

Mange av oppslagene om pleie- og omsorgstjenester i aviser og tidsskrifter, kanskje særliginnenfor omsorg for eldre, har vært preget av oppslag som: "Kommunene er ikke forberedtpå eldrebølgen", "Pleietrengende ligger alene 15 timer i døgnet ", "Eldre låses inne ". Kritik-ken har vært rettet både mot institusjonsomsorgen og mot hjemmetjenestene. Enkelthen-delser slås stort opp, "virkeligheten" er ikke til å leve med, men er alt bare elendighet?

Tilbudet av pleie- og omsorgstjenesterhar ikke vært, og er i dag fortsatt ikke,likt i alle kommuner. Tilbudene someksisterer er heller ikke organisert påsamme måte, noen kommuner har en høygrad av integrering mellom de uliketjenestene, for eksempel at all pleie- ogomsorgstjeneste drives fra en institusjonog man fordeler personellet mellomhjemme- og institusjonstjenester etterbehov. Andre kommuner har et klarereskille mellom tjenestesteder og tjeneste-typer. Til tross for ulik organisering kanman si at ingen kommuner er helt utentjenester, og at alle har de mest sentraletjenestene pålagt gjennom lov.

435 kommuner – og mange måter åorganisere tjenestetilbudet påNår man betrakter tilbudet av pleie- ogomsorgstjenester i norske kommuner,vises et mangfold av tjenester, og ulikebrukergrupper med forskjellige behov.Tilbudet av tjenester har blitt byggetbetydelig ut de siste årene. Blant annet ertilbud om dagsenter eller aktivitetssentertilpasset for ulike brukergrupper blitt merog mer vanlig.

Innslaget av private tilbud er stort påenkelte områder, mens andre igjen ihovedsak domineres av kommunaletilbud. Ofte er de private tilbudene etsupplement til de kommunale tilbudeneog drives med tilskudd fra kommunen.Mengden private foretak og ideelle orga-nisasjoner som driver virksomhet innen-for institusjonsomsorgen har ligget noksåkonstant rundt 10 prosent av det totaleantallet institusjoner. Mange av disseprivate institusjonene er innlemmet i kom-munale planer og mottar en betydeligkommunal støtte til drift av institusjonen.

Tabell 1 viser at det kommunale tilbudetfor en del tjenester har økt siden 1996,med unntak for tilbud om trygghets-alarm, fotpleie og eldresenter. Tilbudet avdisse tjenestene er likevel ikke blitt min-dre, men i motsetning til øvrige tjenester,er det de private tilbudene som er blittflere.

Norges Handikapforbund gjennomførte iperioden 1990-1993 en prøveordningmed brukerstyrt personlig assistanse.Ordningen er en alternativ organisering

Pleie- og omsorgstjenestene Helse- og omsorgstjenester

114

av praktisk bistand og personlig assistan-se for sterkt funksjonshemmede som harbehov for bistand både i og utenfor hjem-met. I motsetning til øvrige tjenester, erdet brukeren selv som avgjør hva detildelte timene med hjelp skal benyttestil. Fra 1994 ble det for første gang ytt etstatlig stimuleringstilskudd til ordningen.De første årene hadde den et relativtbeskjedent omfang, men i 1998 haddeom lag 45 prosent av alle kommuneretablert et tilbud om brukerstyrt person-lig assistanse. Fra og med mai 2000 eralle kommunene pålagt ved lov å ha etslikt tilbud til dem som har behov for det.Statistisk sentralbyrå har registrert enkel-te opplysninger om ordningen siden

1996. Om lag 680 personer var omfattetav ordningen i 2000.

Hvis man sammenligner svar fra kommu-nene om når og hvordan tjenestene ertilgjengelige, har det vært en viss utvik-ling i tilbudet siden tidlig på 1990-tallet.I 1993 hadde over halvparten av kom-muner og bydeler et tilbud om heldøgnshjemmesykepleie til de brukerne somhadde behov for det. I 2000 har nær 86prosent dette tilbudet.

Fra aldershjem til sykehjemTidlig på 1990-tallet var 1 100 institusjo-ner for eldre og funksjonshemmede idrift. I overkant av en tredjedel av disse

Tabell 1. Andel av kommunene med tilbud om ulike tjenester i kommuner og bydeler. Hele landet.1999. Prosent

Kommunalt Prosent endring i Privat Både kommunalt Tjenesten tilbud kommunalt tilbud tilbud og privat tilbud finnes ikke

Vaktmestertjenester .............................. 79,4 3,6 1,5 0,4 18,7Trygghetsalarm ..................................... 90,2 -0,1 2,6 6,8 0,4Matombringing ..................................... 93,6 7,2 1,5 2,3 2,6Fotpleie ................................................. 20,6 -9,5 64,7 4,9 9,8Ferieavlastning ...................................... 81,9 21,7 0,4 0,2 17,4Helgavlastning ...................................... 78,1 . 0,4 0,4 21,1Trygghetsplasser .................................... 21,7 . 0,4 0,2 77,7Eldresenter ............................................ 63,6 -0,4 4,9 3,2 28,3Dagsenter for funksjonshemmede ......... 34,0 36,2 0,9 0,2 64,9Dagsenter for psykisk utviklingshemmede 69,8 13,5 0,2 0,0 30,0Dagsenter for psykiatriske pasienter ...... 67,9 65,9 0,4 0,4 31,3Dagsenter for aldersdemente ................ 28,3 29,8 0,2 0,0 71,5Dagsenter for flere brukergrupper ......... 40,0 6,1 1,7 0,0 58,3

Kilde: Pleie- og omsorgsstatistikk, Statistisk sentralbyrå.

Kommunale pleie- og omsorgstjenesterDet kommunale tilbudet av pleie- og omsorgstjenester omfatter praktisk bistand (hjemmehjelp ogannen hjelpevirksomhet, som boveiledning, opplæring i dagliglivets gjøremål og brukerstyrtpersonlig assistanse) og hjemmesykepleie. Alle de forannevnte tjenestene ytes i den enkeltes bolig.I tillegg tilbyr mange kommuner en rekke andre tjenester til eldre og funksjonshemmede som borhjemme, bl.a. ambulerende vaktmester, fotpleie, trygghetsalarm, matlevering, tilbud om eldre-senter eller plass i dagsenter eller dagavdeling i institusjon. Kommunene tilbyr også ulike formerfor avlastning til pårørende, støttekontakt og mulighet for plass i en tilrettelagt bolig eller eninstitusjonsplass i syke- eller aldershjem.


115

institusjonene var somatiske sykehjem,mens resten var aldershjem eller andretyper kombinerte institusjoner. Antalletinstitusjoner er redusert med nærmere 6prosent siden begynnelsen av 1990-årene, men tallet på sykehjem har øktkraftig og utgjorde mer enn 60 prosent avalle registrerte institusjoner i 2000. I taktmed nedgangen i antall institusjoner hardet vært en nedgang i institusjonsplass-ene fra 45 900 i 1991 til 42 900. Sam-mensetningen av institusjonsplassene harderimot endret seg. Mens 69 prosent avinstitusjonsplassene var sykehjemsplasseri 1991, var over 84 prosent sykehjems-plasser i 2000.

Enerom i institusjon – et knaptgode?En av flere myter innenfor eldreomsorgenser ut til å være at muligheten til å få etenerom på institusjon er et knapt gode.Satsingen på enerom har vært i fokusover lengre tid, både som satsingsom-råde for flere politiske partier, og etterhvert som mål i handlingsplanen foreldreomsorgen. Ennå har ikke alle ene-rom, men da ses det bort fra det faktumat av alle de 37 700 rommene i institusjo-ner for eldre og funksjonshemmede, erover 32 400 enerom. De resterende 5 300rommene fordeler seg på 5 200 dobbelt-rom og om lag 100 flersengsrom. Etannet faktum som blir borte, er at de nyeinstitusjonene som er opprettet eller erunder bygging, bare har enerom – og detbygges stadig nye institusjoner. Statistik-ken forteller ikke noe om hvorvidt romsom er beregnet for én, brukes av to pågrunn av et midlertidig overbelegg vedinstitusjonen.

Tilskuddene til pleie- og omsorgstjeneste-ne har vært betydelige, og en stor andelhar gått til bygging og ombygging avinstitusjoner og bygging av omsorgsboli-

ger. Disse boligene skal ha en viss utfor-ming og et visst tilbud, og kommunenekan søke om å få oppstartingstilskudd tilbyggingen fra Husbanken. I 2000 ble detregistrert i overkant av 13 100 slike om-sorgsboliger.

I 2000 var det om lag 42 900 institusjons-plasser og 46 400 boliger til pleie- ogomsorgsformål. Som et resultat av desiste års tilskuddsordninger ventes beggekategorier å få en markant stigning iårene framover.

En undersøkelse gjengitt i tidsskriftet"Aldring & Eldre" (Ytrehus 1999) viser atkommunene har gjort ulike tilpasninger iforhold til de mål som er lagt for dek-ningsgrader innenfor institusjonsomsorgog boliger i handlingsplanen for eldreom-sorgen. I et representativt utvalg kommu-ner viser tendensen at man både byggerboliger og institusjonsplasser. Hvis man

Figur 1. Plasser i institusjoner for eldre ogfunksjonshemmede. 1991-2000. 1 000

0

20

40

60

80

100

2000199919981997199619951994199319921991

Antall i 1 000

Sykehjemsplasser Aldershjemsplasser

Boliger til pleie- og omsorgsformål



116

betrakter den nasjonale statistikken, serbildet litt annerledes ut. Dersom man serinstitusjonsplassene i forhold til antalletpersoner over 67 år, viser tallene for 2000en nokså stabil dekningsgrad i forhold til1994 (fra 7,2-7,0), mens boligdekningenhar steget (fra 4,6-7,6). Hvis man serutbyggingen av sykehjemsplasser isolertfra andre institusjonsplasser, viser dennelikevel en stigende tendens fra 5,2 til 5,9plasser per 100 personer over 67 år. Detteer likevel langt lavere utbyggingstakt ennfor boligene. Økningen i antall syke-hjemsplasser oppveier ennå ikke fullt utnedbyggingen i antall plasser i alders-hjem.

Tilrettelagte boliger som"mellomstasjon"Å betrakte reduksjonen i institusjonsplas-ser isolert kan gi et litt skjevt bilde av hvasom skjer i pleie- og omsorgstjenestene. Ien årrekke har målet vært at hjelpetren-gende skal kunne bo lengst mulig i sitteget hjem. I handlingsplanen for eldre-omsorgen heter det "Eldreomsorgen skalbidra til at eldre med behov for pleie ogomsorg kan fortsette å leve et trygt ogmest mulig verdig og selvstendig liv. Ethovedmål er at eldre skal kunne fortsetteå bo i sine egne hjem så lenge som mulig.Men en forutsetning for dette er at tje-nestene kapasitets- og kvalitetsmessig erutbygd slik at eldre føler seg trygge på atde får et godt tjenestetilbud når de tren-ger det. Målet er at alle som har behovfor det, skal få et tilfredsstillende og mestmulig likeverdig tjenestetilbud, uavhen-gig av bosted, inntekt og sosial status."

Begrepet "eget hjem" omfatter i dag ogsåkommunale boliger med ulik grad avtilpasning for eksempel for personer somer avhengig av å bruke rullestol eller harulike typer bevegelseshemminger. Fellesfor boligene er at dette er enheter som

hjelpetrengende selv disponerer og beta-ler husleie for. I tillegg til en tilpassetbolig får beboeren ulike tjenester entenfra tilknyttet personale eller etter enindividuell vurdering fra hjemmetjeneste-ne. Disse boligene er ment å skulle fyllede tradisjonelle aldershjemmenes oppga-ve. I 1994 ble det opprettet en tilskudds-ordning for bygging av omsorgsboliger,boliger med helt spesifikke krav til stør-relse og innredning der det også skalvære mulighet for heldøgns pleie ogomsorg dersom beboeren har behov fordette. Omsorgsboliger ble første gangregistrert i pleie- og omsorgsstatistikken i1997, og disse boligene utgjorde mer ennen fjerdedel av de 46 400 boligene somble brukt til pleie- og omsorgsformål i2000.

Økt ressursbruk – og mye går tillønnUtgiftene til personell og tjenesteytinginnenfor pleie og omsorg i norske kom-muner var i 2000 i overkant av 38,5milliarder kroner, eller i overkant av190 000 kroner per bruker. Sammenlig-net med 1994 tilsvarer det en økning perbruker på nærmere 50 prosent.

Om lag 80 prosent av utgiftene innenforpleie og omsorg er knyttet til lønn. Myeav økningen i utgiftene kan forklares medopprettelse av nye stillinger. Bare på1990-tallet har tallet på årsverk i pleie-og omsorgssektoren økt med nesten20 000 årsverk. Andelen kvalifisert helse-personell innenfor sektoren, f.eks. syke-og hjelpepleiere, er økende. Noe av øk-ningen skyldes at kommunene overtokomsorgen for personer med psykiskutviklingshemming tidlig på 1990-tallet.

I 2000 ble det utført 89 700 årsverk ipleie- og omsorgssektoren, en økning på10 200 årsverk siden utløpet av 1997, et


117

halvår før handlingsplanen for eldreom-sorgen ble iverksatt. Over halvparten avdisse årsverkene ble utført av personellmed sykepleier- eller hjelpepleierutdan-nelse. Fysioterapeuter og leger utførte omlag 600 årsverk i institusjonene innenforpleie og omsorg. Årsverkene som utføresav disse to yrkesgruppene i pleie- ogomsorgstjenestene ellers, kan ikke skillesut fra årsverkene som utføres i kommune-helsetjenesten for øvrig. Hvis man serhelsefaglig og sosialfaglig utdannelsesammen, ble 63,4 prosent eller 56 533 avalle årsverk utført av personell med entenhelsefaglig eller sosialfaglig utdannelse,og 36,6 prosent (3 274) av årsverkene avpersonell uten fagopplæring eller medannen utdannelse.

Hvis de utførte årsverkene fordeles påantall brukere, ble det utført omtrent 0,4årsverk per bruker som er registrert sominne i tjenesten ved utløpet av året. Der-som man betrakter hjemmetjenestene oginstitusjonstjenestene separat, ble detutført en noe høyere andel årsverk perbruker i institusjon. Andelen årsverkutført per bruker i institusjon var noehøyere for somatiske sykehjem enn ialdershjem.

Hvem får tilbud om pleie- ogomsorgstjenester – og hva slag?Ved utgangen av 2000 hadde nesten202 000 personer (se ramme om beboerei boliger til pleie- og omsorgsformål)hjelp gjennom pleie- og omsorgstjeneste-ne. Om lag en femtedel av disse persone-ne bodde i institusjonene, de øvrige fikkhjelp fra hjemmetjenestene i eget hjem.Dette er alle personer som var registrertsom brukere av tjenestene ved utgangenav året. I løpet av året vil altså flere havært innom tjenestene. Ved utgangen av2000 var over halvparten av de registrer-te brukerne personer over 80 år.

Yngre brukere vanlig ihjemmetjenestene ...Hjemmetjenesten er den av tjenesteneinnenfor pleie og omsorg som har detstørste innslaget av yngre brukere. I fjorutgjorde personer under 67 år omtrent enfjerdedel av brukerne som var registrertper 31. desember. Sett i forhold til befolk-ningen utgjør disse brukerne likevel ensvært liten del, om lag 1 prosent av allekvinner under 67 år og en enda lavereandel blant menn i samme alderskatego-ri. Det høye antallet unge brukere skyldesat de fleste tjenester som ytes til personermed psykisk utviklingshemming og andreunge med funksjonshemming som enfølge av HVPU-reformen fra 1991, nåregnes inn under hjemmetjenestene. Nårman følger utviklingen i antall brukere avhjemmetjenester bakover i tid, ser vi atde unge brukerne er den gruppen somhar økt mest i antall, fra 25 000 i 1992 tili overkant av 38 400 i 2000. I de senereårene er det også blitt flere eldre brukere.

Den nasjonale pleie- og omsorgsstatistik-ken er basert på summariske opplysnin-ger, og kan ikke gi svar på hvor mangetjenester den enkelte får, eller hvor stortbehov den enkelte bruker har for tjenes-ter. Imidlertid finnes det systemer for

Beboere i boliger til pleie- ogomsorgsformålPersoner som bor i en bolig til pleie- ogomsorgsformål er ikke regnet inn i det totalebrukertallet. Årsaken er at disse brukerneofte mottar en eller annen form for praktiskbistand eller hjemmesykepleie og dermedallerede er registrert som mottakere avhjemmetjenester. Av samme årsak er perso-ner som mottar avlastning eller støttekontaktheller ikke regnet med i totaltallet av motta-kere. Pleie- og omsorgsstatistikken gir ikkenoe totalbilde av sammensetningen av tilbudtil den enkelte bruker.


118

registrering av enkeltindivider i kommu-nene. Et av disse systemene, Gerix, blirbrukt av om lag 50 kommuner (heretterkalt Gerix-kommuner). Kommunene sombrukte Gerix, utgjorde ikke et representa-tivt utvalg av kommuner, men dataenekan likevel gi et godt bilde av situasjonen.1997 er valgt som analyseår på bakgrunnav at tallene viser liten variasjon mellomstatistikkårgangene og det var flest kom-muner som sendte inn data dette året. I1997 viste resultater fra disse kommune-ne at om lag 26 500 brukere mottoktjenester. Av disse mottok 20 500 hjem-metjenester, mens 6 000 bodde i institu-sjon. Hvis man sammenligner de sammealdersgruppene i Gerix-kommuner meddet som framkommer i den nasjonalestatistikken, er brukerratene innenfor deulike tjenestene omtrent like. Det erderfor grunn til å anta at disse tallenekan gi et nokså godt bilde av hva somforegår innenfor tjenestene. Mottakerneav hjemmetjenester som var over 67 år,fikk i gjennomsnitt hjelp nær 5 timer peruke. Hvis man holder den enkeltes be-hovsnivå konstant, fikk personer sombodde alene i gjennomsnitt litt mer hjelpenn de som bodde sammen med noen.Den tildelte mengden hjelp øker noe medalderen, og menn får i gjennomsnitt noemer hjelp enn kvinner, uansett om de boralene eller ikke. Når man sammenlignerresultatene over flere år, viser disse sværtliten variasjon.

I pleie- og omsorgsstatistikken samles detinn opplysninger om ressurskrevendebrukere, dvs. brukere som får tjenester ihjemmet tilsvarende 35,5 timer i ukaeller mer enn ett årsverk i året. I 2000 bledet registrert nesten 6 000 personer ellerlitt over 3,5 prosent av alle mottakerneav hjemmetjenester. De aller fleste avmottakerne var i aldersgruppen 18-66 år.Fordelingen er tilsvarende i Gerix-kom-muner. Også her er de fleste av de res-surskrevende brukerne mellom 18 og 66år. En annen side ved tjenestene som vifortsatt vet svært lite om, er om de perso-nene som får hjelp gjennom de kommu-nale tjenestene, synes de får nok hjelp.Brukerens objektive behov sammenfallerikke alltid med den enkeltes følte behov.

… mens eldre dominererinstitusjoneneInstitusjonsbeboerne i Gerix-kommunerhadde i gjennomsnitt et langt høyerebehovsnivå enn brukerne av hjemmetje-nester. Noe av dette kan antakelig forkla-res med at institusjonsbeboerne i hoved-sak er personer over 80 år. Av nær 42 200beboere ved utgangen av 2000, var10 700 eller vel en fjerdedel under 80 år.Fem av seks av disse var i aldersgruppen67-79 år. Over 70 prosent av institusjons-beboerne er kvinner. I de senere årenehar flere avisoppslag tatt for seg situasjo-nen til yngre mennesker som bor i institu-sjoner for eldre. Målsetningen fra detoffentliges side har vært at disse skal få ettilbud utenfor institusjon. Fortsatt bornesten 1 600 personer under 67 år iinstitusjon, men bare i overkant av 250personer er under 50 år. Blant de yngstebeboerne er 190 innskrevet for langtids-opphold. I hovedsak er tilbud om plass iinstitusjon likevel forbeholdt de eldste ogmest pleietrengende.

Beregningen av behovsnivå i Gerix-dataeneBehovsnivået for den enkelte bruker erregnet ut som et veid gjennomsnitt pågrunnlag av 17 ulike behovsvariabler. Be-hovsvariablene er skalert fra 1-7 ("7" repre-senterer stort hjelpebehov og "1" represen-terer at brukeren i stor grad er selvhjulpen.Resultatene som presenteres er et rentgjennomsnitt av de veide gjennomsnittene(brukergjennomsnitt).


119

Stadig mer vanlig å bo i bolig tilpleie- og omsorgsformålNær 1 prosent av befolkningen, over45 500 personer, bodde i boliger somkommunene disponerer til pleie- ogomsorgsformål i 2000. Antallet beboere islike boliger har økt kraftig i andre halv-del av 1990-tallet. Sammenlignet medinstitusjonene finner vi her en langthøyere grad av yngre beboere, mer ennen fjerdedel er under 67 år. Også her erde kvinnelige beboerne i flertall. Bare i deyngste aldersgruppene er det flest menn.

En større andel bruker pleie- ogomsorgstjenesteneEn måte å sammenligne tilbudet avtjenester i ulike år på, er å sammenlignebruksratene innenfor ulike tjenester ogaldersgrupper. En sammenligning avårene 1994 og 2000 kan gi et bilde avutviklingen. Når man ser på hjemme-tjenestene, har den generelle bruksratensteget i befolkningen og den har steget

Figur 2. Personer, etter boligforhold og alders-gruppe. 2000. Prosent

0 20 40 60 80 100

90 år og over

85-89 år

80-84 år

67-79 år

0-66 år

Prosent

Beboere i institusjoner

Beboere i boliger til pleie- og omsorgs-formålPersoner uten tilbud om bolig- ellerinstitusjonsplass fra pleie- og omsorgs-tjenesten


for de aller eldste aldersgruppene, menhar gått noe ned for personer mellom80 og 84 år. Bruksratene for boliger harøkt for alle aldersgrupper. Dette gjelderbåde boliger med tilrettelagte tjenester

Tabell 2. Brukere av ulike pleie- og omsorgstjenester per 1 000 innbyggere i befolkningen. 1994 og2000

I alt 0-66 år 67-79 år 80-84 år 85-89 år 90 årog over

1994Befolkning ................................... 4 348 410 3 726 624 448 306 99 955 51 483 22 042Brukere av hjemmetjenester ........ 32,7 7,2 108,7 329,6 456,3 451,9Beboere i boliger for eldre ogfunksjonshemmede ..................... 7,0 2,4 18,8 58,6 81,3 93,9Beboere i institusjoner ................. 10,0 0,4 22,8 103,9 222,4 442,6

2000Befolkning ................................... 4 503 436 3 889 736 416 799 111 706 59 200 25 995Brukere av hjemmetjenester ........ 35,5 9,9 108,6 318,0 467,5 493,5Beboere i boliger for eldre ogfunksjonshemmede ..................... 10,1 3,5 29,9 76,3 120,9 150,5Beboere i institusjoner ................. 9,4 0,4 21,8 89,5 193,7 385,0

Brukere av hjemmetjenester ........ 159 669 38 393 45 246 35 524 27 677 12 829Beboere i boliger for eldre ogfunksjonshemmede ..................... 45 515 13 452 12 472 8 524 7 156 3 911Beboere i institusjoner ................. 42 236 1 598 9 090 10 001 11 469 10 007



120

og fast tilsatt personale og boliger utenslik tilrettelegging. Dette stemmer godtoverens med det generelle bildet. Talletpå boliger har steget kraftig de siste fireårene. Ser vi derimot på institusjoner, harbruksratene gått ned for de fleste alders-grupper, unntatt personer under 67 år.Nedgangen i bruksrater i institusjoneneskyldes i hovedsak nedleggelse av flerealdershjem, samt ombygging og moderni-sering av mange institusjoner slik at defyller dagens krav til tilbud om enerom tilde som ønsker det. I tillegg til gjenåpnin-gen av ombygde institusjoner har flerenye institusjoner blitt åpnet i 2000 ogflere kommer til i 2001.

Positiv utvikling i 1990-åreneHvis man ser utviklingen innenfor pleie-og omsorgstjenester på 1990-tallet underett, kan den vanskelig ses som annet ennpositiv. Tilbudet av tjenester er utvidet ogpå mange områder nok også forbedret iog med nybygging og ombygging av enrekke boliger og institusjoner. Til tross forat satsingsperioden for handlingsplanenfor eldreomsorgen nå er over, vil mannok også i kommende år se en fortsattutvikling av både institusjons- og boligtil-bud.

ReferanserSt.meld. nr. 50 (1996-97): Handlingsplanfor eldreomsorgen. Trygghet - respekt -kvalitet. Sosial- og helsedepartementet.

Ytrehus, Siri (1999): Utbygging av om-sorgsboliger og sykehjem. Lokale tilpas-ninger og kommunal variasjon, Aldring &Eldre, nr. 3, 1999.

121

Helse- og omsorgstjenester Publikasjoner

De sist utgitte publikasjonene i serien Statistiske analyserRecent publications in the series Statistical Analyses

35 Sosialt utsyn 2000. 2000. 256s. 265kr inkl. mva. ISBN 82-537-4789-6

36 O.F. Vaage: Norsk mediebarometer1999. 2000. 79s. 155 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4794-2

37 Natural Resources and the Environ-ment 2000. 2000. 298s. 265 kr inkl.mva. ISBN 82-537-4832-9

38 O.F. Vaage: Kultur- og fritids-aktiviteter. 2000. 122s. 180 kr inkl.mva. ISBN 82-537-4841-8

39 E. Søbye: Statistikk og historie. 2001.145s. 180 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4860-4

40 Social Trends 2000. 2001. 253s. 265kr inkl. mva. ISBN 82-537-4902-3

41 Helse i Norge. Helsetilstand ogbehandlingstilbud belyst ved befolk-ningsundersøkelser. 2001. 158s. 260kr inkl. mva. ISBN 82-537-4912-0

42 O.F. Vaage: Norsk mediebarometer2001. 79s. 180 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4913-9

43 S.T. Vikan: Kvinner og menn i Norge.2001. 132s. 210 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4916-3

44 O.F. Vaage: Norsk kulturbarometer2000. 2001. 98s. 180 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4924-4

45 M.I. Kirkeberg: Inntekt, skatt ogoverføringer 2001. 2001. 155s. 180kr inkl. mva. ISBN 82-537-4965-1

46 Naturressurser og miljø 2001. 2001.278s. 300 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4967-8

47 Natural Resources and theEnvironment 2001. Norway. 2001.293s. 300 kr inkl. mva.ISBN 82-537-4995-3

48 D. Ellingsen: Kriminalitet ogrettsvesen. 2001. 73s. 180 kr inkl.mva. ISBN 82-537-5010-2

49 R. Kjeldstad og M. Rønsen: Ensligeforeldre på arbeidsmarkedet 1980-1999. En sammenligning med giftemødre og fedre. 2002. 122s. 180 krinkl. mva. ISBN 82-537-5027-7

50 B. Lie: Innvandring og innvandrere2002. 2002. 117s. 210 kr inkl. mvaISBN 82-537-5044-7

51 J.E. Lystad: IKT- barometer 2001.2002. 88s. 180 kr inkl. mva.ISBN 82-537- 5046-3

52 O.F. Vaage: Til alle døgnets tider.Tidsbruk 1971-2000. 2002. 254s.260 kr inkl. mva.ISBN 82-537-5055-2

53 O.F. Vaage: Norsk mediebarometer2001. 2002. 83s. 180 kr inkl. mva.ISBN 82-537-5061-7

54 B. Lie: Immigration and immigrants.2002. 188s. 210 kr inkl.mva.ISBN 82-537-5108-7

55 F. Brunvoll og H. Høie:Naturressurser og miljø 2002. 2002.197s. 260 kr inkl. mva.ISBN 82-537-5167-1

Documents

Helse- og omsorgstjenester3 Forord Helse- og omsorgstjenester er en samling artikler om aktivitet og ressursbruk innenfor spesialisthelsetjenesten og deler av kommunehelsetjenesten