tilsyn med sosial og helse€¦ · Sosial- og helse-direktoratet Nasjonalt folkehelse- institutt Andre etatar Fylkesmannen 18 EMBETE tilsyn med sosial og helse. KRONIKKAR OG ARTIKLAR

TILSYNSMELDING2003

tilsyn med sosial og helse

Produktet vårt er tillit! .......................................................................................................................... 3

Tilsynsorgana i statleg sosial- og helseforvaltning ........................................................................... 4

Kronikkar og artiklar

Oppstykka tilbod til alvorleg psykisk sjuke ........................................................................................ 6

Den brysomme fagligheten ................................................................................................................. 8

Langt unna lik tilgang til spesialisthelsetenester ............................................................................. 10

Portvakter i velferdsstaten ................................................................................................................. 12

Psykisk sjuke får langt frå nok hjelp i pleie- og omsorgssektoren ................................................. 14

Mindre tvang og makt overfor personar med psykisk utviklingshemming .................................. 15

Kosmetisk kirurgi – drøm, mareritt eller mulighet? ......................................................................... 16

Ulik eigenbetaling for sterilisering er urettferdig ............................................................................ 18

Amming i Noreg gjennom nokre tiår ............................................................................................... 19

Store forskjellar i offentleg tannhelseteneste til eldre og uføre .................................................... 20

Myten om hòla i tannhelsetenesta ................................................................................................... 21

Dent-O-Sept-saka avdekte store manglar i helsetenesta ................................................................ 22

Fleire korridorpasientar ved indremedisinske avdelingar .............................................................. 23

Bruk av reaksjonsforma åtvaring ...................................................................................................... 24

Fleire mistar autorisasjonen, og sakene blir meir alvorlege .......................................................... 25

Seksuelle overgrep mot pasienten ................................................................................................... 26

Rusmiddelmisbruk blant helsepersonell truar tryggleiken ............................................................. 27

Helsepersonell med autorisasjon i fleire land ................................................................................. 28

Legemiddelassistert rehabilitering – tilbod med urovekkjande skilnader ..................................... 29

Sars og tilsyn med smittevernberedskapen ved flyplassar ............................................................ 30

Det burde smitte å ha smittevernplan .............................................................................................. 30

Manglar ved kommunale pleie- og omsorgstenester ..................................................................... 31

Betre legedekning med fastlegeordninga, men ikkje i sjukeheimar .............................................. 32

Tal og fakta

Tal og fakta ............................................................................................................................................34

INNHALD

Redaksjonsgruppa for Tilsynsmelding 2003: Sidsel Platou Aarseth, Anne Solberg, Elisabet Helsing, Nina Husom,Magnar Kleppe, Helge Høifødt.

Omsett til nynorsk av Språksmia AS, [email protected]

Kommentarar og spørsmål kan sendast [email protected] 2003 på Internett: www.helsetilsynet.no

Helsetilsynet • Tilsynsmelding 2003

PRODUKTET VÅRT ER TILLIT!

3

Foto

: Wer

ner J

uvik

■ Overskrifta er vald for å stimuleretil ettertanke: Kva nytte har vi av til-syn? For nokre veker sia hadde Helse-tilsynet besøk frå Afrika. Gjestenevåre arbeidde med å byggje oppordningar for akkreditering i heim-landa sine. Dei ville derfor høyremeir om korleis vi kontrollerer sosial-og helsetenestene på vegner av detoffentlege. Etter gjennomgangen vardei mektig forundra over at vi stolteså mykje på tenesteytaren. Det verkamest som om dei tykte at vi var naive.

Dei afrikanske gjestene oppdagaraskt kjernen i tilsynsfilosofien vår.Den går kort sagt ut på at teneste-ytaren sjølv har heile ansvaret for åkvalitetssikre eigne tilbod og tenesterog oppfylle ulike kvalitative ogkvantitative krav. Tilbod og tenesterskal sikrast gjennom systematisketiltak i form av internkontroll ellerkvalitetsstyring. Begge styringskon-septa omfattar tiltak for å styre pro-sessar, kontrollere produkt og dess-utan forbetre og utvikle tilbod ogtenester.

Tilsynet blir da eit ekstra tryggings-nett – ei form for uavhengig eksternkontroll – som kjem i tillegg til deikontrolltiltaka verksemda har sjølv.Denne eksterne kontrollen har avressursomsyn form av stikkprøver.Han byggjer på tillit når tilsynsorga-net ser at verksemdene har etablertvelfungerande interne styringssy-stem. At noko slikt kan fungere,hadde dei afrikanske gjestene vanske-leg for å tru. Det er dei ikkje aleineom. Men erfaringane med modellener gode. Det viser seg stadig at orga-nisasjonar som er avhengige av tillitfor å overleve, tek ansvar og viser atdei har evne til å yte det som blirkravd.

Ei vesentleg brikke i internkontrollog kvalitetsstyring er dei ordninganeein har for å oppdage og korrigeresvikt og manglar. Ein vesentleg føre-setnad for at tilsynet kan ha tillit tilein tenesteytar, er at tenesteytarensyner seg i stand til nett dette. Avvikog feil skal bli oppdaga som ein delav den daglege verksemda og ikkjeliggje der og vente på å bli oppdagaav tilsynet når det kjem på besøk.Poenget med det er sjølvsagt at denansvarlege skal rette opp manglaneså snart som råd.

Sosial- og helsetenesta i Noreg skalleve opp til høge politiske og faglegeambisjonar. Det er vanskeleg å tenkjeseg at avvik og feil aldri skal skje.Men det er mogeleg å sjå for segtenester som førebyggjer og taklardette betre enn i dag. Mange avtekstane i denne meldinga syner atvi enno har ein veg å gå før sosial-og helsetenesta har utvikla styrings-system som er gode nok.

Auka tryggleik inngår i den nyenasjonale strategien for å betre kva-liteten i sosial- og helsetenesta.Dette trur Helsetilsynet er ei viktigpåpeiking. Folk må ha tillit til attenestene er trygge. Ei viktig sideved tillit til tryggleik er at folk kanvere sikre på at feil og manglar ikkjeblir skjulte, men kjem fram i detoffentlege rommet. Helsetilsynetmeiner derfor at eit typisk trekk vedein tryggleikskultur er evna til åvere open om svikt, feil og manglarsom oppstår.

Vi ser at dette kan opplevast som eintrussel mot den einskilde arbeidsta-karen i sosial- og helsetenesta.Utfordringa er da å sikre opne trygg-leikssystem som plasserer ansvaret

på rett nivå, og som ikkje på urettgrunnlag peiker på «folk på golvet»som dei ansvarlege. Her er detmykje å gjere enno, både hos oss påtilsynssida, men også hos teneste-ytarane og leiarar på alle nivå. Ikkjeminst må vi hugse at menneskelegeomsyn talar for varsemd når ein skalta stilling til korleis einskildhen-dingar blir publiserte i det offentlegerommet.

Ein tryggleikskultur må ikkje berrevere open for feil og manglar. Orga-nisasjonen må også vere i stand til åarbeide systematisk med dei røyns-lene som både arbeidstakarar ogbrukarar får i det daglege. Helsetil-synet trur at ein ved å kople arbeidetmed feil og manglar nærare tilarbeidet med å gjere seg nytte avdaglege erfaringar også kan veremed på å byggje ned frykta for ågjere skuggesidene av tenesteytingasynlege. Dette ligg til grunn forkrava til eit internkontrollsystemslik desse er fastsette i § 4 i forskriftom internkontroll i sosial- og helse-tjenesten.

Eit internkontrollsystem er såleisein reiskap for systematisk førebyg-gjande arbeid med tryggleik. Evnatil å vere open om dette arbeidet eravgjerande for tilliten folket har tilsosial- og helsetenesta. Helsetilsy-net skal gjennom arbeidet sitt med-verke til dette. Produktet vårt er der-for ikkje tilsyn, men tillit. Tilsyn erberre eit verkemiddel i dette arbei-det.

Mars 2004

Lars E. Hanssenhelsedirektør

■ Frå 1. januar 2003 blei fylkesleg-ane integrerte i fylkesmannsembeta.Statens helsetilsyn fekk frå sametidspunktet ansvaret for overordnafagleg tilsyn med sosialtenesta.

I tilsyn med helsetenesta og helse-personell fungerer fylkeslegen som«Helsetilsynet i fylket», direkteunderlagd Statens helsetilsyn. Denneordninga blei innført i lov- og for-skriftsverket med verknad frå 1. sep-tember 2003.

Oppgåvene for Statens helsetilsyn(med kortforma Helsetilsynet)omfattar å:• overvake helsetenestene og sosial-

tenestene opp mot dei behova be-folkninga har for tenester, og deikrava samfunnet har til tenestene

• styre tilsynet med sosialtenestasom fylkesmennene utfører, og til-synet med helsetenesta og helse-personell som Helsetilsynet i fylka(tidlegare fylkeslegane) utfører

• behandle enkeltsaker som dreierseg om alvorleg svikt i helsetenes-tene, og der det er aktuelt medreaksjonar mot helsepersonell ellerpålegg mot verksemder

• styre klagesaksbehandlinga omrettar til tenester som befolkningahar etter blant anna sosialteneste-lova og pasientrettslova

• formidle tilsynserfaringar til for-valtinga og tenestene

Fylkesmannens tilsyn medsosialtenesta omfattar å:• føre tilsyn med sosialtenesta gjen-

nom systemrevisjonar, kartleggingarog andre metodar – dels som delav landsomfattande tilsyn fastsettav Helsetilsynet og dels valt ut fråtilhøva i fylket

• gi pålegg når ei verksemd blirdriven på ein måte som kan haskadelege følgjer for tenestemot-takar eller på annan måte er uhel-dig eller uforsvarleg

• overprøve vedtak og behandleklager i samband med bruk av tvangog makt overfor menneske medpsykisk utviklingshemming

• ta del i områdeovervaking og for-midle tilsynserfaringar til forval-tinga og tenestene

Fylkesmennene behandlar klagesakersom gjeld den retten befolkningahar til tenester etter sosialtenestelova.

Helsetilsynet styrer denne oppgåvasom overordna styringsorgan, menoppgåva blir ikkje rekna som tilsyn.

Oppgåvene for Helsetilsynet i fylket omfattar å:• føre tilsyn med helsetenesta gjen-

nom systemrevisjonar, kartleggingarog andre metodar – dels som delav landsomfattande tilsyn bestemtav Helsetilsynet og dels valt ut fråforholda i fylket

• behandle enkeltsaker som dreierseg om svikt i helsetenestene, ogsom kjem til Helsetilsynet i fylketgjennom klager frå pasientar

• behandle klagesaker som gjeld ret-ten befolkninga har til tenester etterblant anna pasientrettslova og kom-munehelsetenestelova

• utføre ulike oppgåver i sambandmed smittvern m.m.

• ta del i områdeovervaking og for-midle tilsynserfaringar til forvalt-ninga og tenestene

Meir informasjon på Helsetilsynetsnye nettstad: www.helsetilsynet.no

TILSYNSORGANA I STATLEG SOSIAL- OG HELSEFORVALTNINGFAGLEGE STYRINGSLINER

4 Helsetilsynet • Tilsynsmelding 2003

OVERORDNA FAGLEG TILSYN

STATENS HELSETILSYN

TILSYN MED HELSETENESTA OG HELSEPERSONELL TILSYN MED

SOSIALTENESTA

I FYLKET

18 EININGAR

Helsedepartementet Sosialdepartementet

Sosial- og helse-

direktoratet

Nasjonalt folkehelse-

instituttAndre etatar

Fylkesmannen

18 EMBETE

tilsyn med sosial og helse

KRONIKKAR OG ARTIKLAR

■ Helsetilsynet er spørjande til omdesse forskjellane er større enn detsom kan sameinast med målet omlikeverdig tenestetilbod til befolk-ninga. Viktige element må på plassfør spesialisthelsetenestene til vaksnemed psykiske problem fungerer somei samanhengande kjede. Helseføre-taka har det overordna ansvaret fordette.

SPESIALISTHELSETENESTER TIL VAKSNE MED PSYKISKE PROBLEMI 2003 gjennomførte Helsetilsyneteit landsomfattande tilsyn med spe-sialisthelsetenestene til vaksne medpsykiske problem (1). Helsetilsyneti fylka hadde tilsyn med eitt dis-triktspsykiatrisk senter (DPS) og eiakuttavdeling i det same opptaks-området. Tilsynet var avgrensa til ågjelde tilboda til menneske som harsjukdommar med psykotiske symp-tom og menneske som har prøvd ågjere sjølvmord, det vil seie deialvorlegast sjuke. Kontinuitet ogsamanheng i tilboda har aller mest åseie for desse gruppene, og dette varderfor eitt hovudtema for tilsynet. Iden samanhengen blei det òg under-søkt korleis verksemdene medverkari arbeidet med individuell plan, ogkorleis spesialisthelsetenesta girrettleiing til kommunane. Om verk-semdene prioriterer og tek imot deialvorlegast sjuke pasientane, om deiorganisatorisk er tilpassa desse pasi-entgruppene, og om dei sikrar nød-vendig kompetanse, blei også under-søkt for å vurdere om spesialist-helsetenesta fungerer som ei saman-hengande kjede.

ANSVAR OG OPPGÅVERDet er eit viktig fagleg krav at einsikrar at pasientar som har sjuk-dommar med psykotiske symptom,

og som har vore innlagde i ei akut-tavdeling eller ein post, blir følgdeopp også etter at dei er skrivne ut avakuttavdelinga. Dette føreset at deter ei tydeleg funksjonsdelingmellom akuttavdeling og DPS, og atdet er lagt til rette for samarbeid ogkommunikasjon på måtar som ergodt kjende av alle partar.

Det viktigaste ein fann i sambandmed tilsynet, var svikt i samhand-linga internt i spesialisthelsetenesta.I så mange som halvparten av alleverksemdene er ansvars- og oppgåve-fordelinga mellom akuttavdeling ogDPS anten ikkje avklart, ikkjeskriftleg nedfelt eller ikkje formidlatil alle det vedkjem. Mange stader

OPPSTYKKA TILBOD TIL ALVORLEG PSYKISK SJUKE

Det er store variasjonar i korleis det psykiske helse-vernet i Noreg er organisert, og korleis det fungerer. Det kan sjå ut til at forskjellane er vel så store innanforhelseregionar og helseføretak som mellom dei.


■ Det psykiske helsevernet(spesialisthelsetenestene tilmenneske med psykiske pro-blem) er lagt om kraftig dei sei-nare åra. Sjukeheimar er bygdened, det same er størstedelenav sengeplassane i dei psykia-triske sjukehusa. I staden er detetablert distriktspsykiatriskesentra (DPS) med ansvar forallmennpsykiatriske tenestersom sjukehusa tidlegare tokhand om. Sjukehusavdeling-ane skal no yte meir spesiali-serte tenester. Einingar somtidlegare var sjølvstendige, ermange stader slått saman i eitnytt DPS. Einingane kan verelokaliserte saman, eller det kanvere stor geografisk avstandmellom dei. Ressurstilgangen,behandlingsideologien og kul-turen kan vere svært ulikmellom for eksempel ein tidle-gare poliklinikk og ein tidlegaresjukeheim. Slike forskjellar kandet også vere mellom DPS ogsjukehusavdelingar som skal gieit samordna tilbod til densame befolkninga, og som skalsamarbeide om dei same pasi-entane.

finst det heller ingen rutinar ellerfaste arenaer for kommunikasjon.Dette gjer det vanskeleg å overførepasientar mellom akuttavdeling ogDPS på ein smidig måte. Moglegefølgjer kan vere at pasientar ikkjefår nødvendig behandling, eller atdei ikkje får rett behandling fordidei blir behandla på feil nivå. Det ereksempel på at pasientar som er fordårlege til å klare seg utan systema-tisk oppfølging, blir skrivne ut tilheimen fordi DPS ikkje har plass.Det er også eksempel på at akutt-avdelinga i mangel av andre tilbod,held tilbake pasientar som er klarefor å skrivast ut. Dette fører til over-belegg. Det er vidare omtalt at akutt-avdelinga tek imot pasientar medlettare psykiske lidingar som ikkjefår behandlingstilbod andre stader;dette kan fortrengje dei alvorlegastsjuke. Ved fleire DPS-døgnavde-lingar er det rapportert ein så stormangel på lege- og psykologressursarat ein ikkje kan ta imot dei alvor-legast sjuke.

Helsetilsynet ser svært alvorleg påat distriktspsykiatriske sentra, fordidei manglar kvalifisert personell,ikkje kan gi eit tilbod til alvorlegsjuke pasientar. Dette bryt med pri-oriteringsforskrifta. Helseføretakahar ansvar for å sikre store nok res-sursar og høg nok kompetanse i sen-tra, og i døgnavdelingane så vel somi poliklinikkane, slik at dei kan tagodt nok hand om dei allmenn-psykiatriske funksjonane som blantanna opptrappingsplanen for psy-kisk helse tiltenkjer dei.

INDIVIDUELL PLANIndividuell plan er eit lovpålagtverkemiddel for å styrkje samhand-linga mellom pasient og tenesteytarar

og mellom ulike tenesteytarar. Allepasientar i psykisk helsevern har retttil individuell plan, og alle pasientarunder tvunge psykisk helsevern skalha individuell plan, uavhengig av omdei sjølve ønskjer det. Individuellplan er ein svært viktig rett særlegfor pasientar som får tilbod frå fleiretenester og nivå. Individuell plan erviktig spesielt fordi han er med på åsikre at pasientane får påverke valog utforming av løysingar. Berre eitfåtal av dei verksemdene der det harvore tilsyn, kan vise at dei har tekeinitiativ til eller aktivt har medverkatil at pasientane får ein individuellplan. Fleire stader er det uvisse omeigne plikter og om pasientrettane.Konsekvensen av svikt på detteområdet er at pasientane mistar eitviktig høve til betre koordinertetenester, som reduserer risikoen forå falle mellom stolar.

Det landsomfattande systemet medtenester for barn og unge med psy-kiske problem i 2002 avdekte ein til-svarande situasjon. Helsetilsynetrådde i samband med dette til at einarbeidde for betre samsvar i lov ogrettleiingsmateriell om ansvarsfor-holda knytte til individuell plan. Til-rådinga er følgd opp i framlegget frå Sosial- og helsedirektoratet omtiltak under opptrappingsplanen2003–2006 (2). Tilsynet i 2003 gjerbehovet for ei slik opprydding endameir tydeleg. Tilsynet gir også grunntil å spørje om fagmiljøa ser på indi-viduell plan som eit lite høvelegverktøy, og om kva som kan vereårsakene til det.

PASIENTOPPLYSNINGARSvært mange av dei alvorlegast sjukepasientane treng både kommunalehelse- og sosialtenester og spesialist-

helsetenester. Epikrisen formidlarviktige opplysningar om pasienten,og han er ein føresetnad for at nesteledd følgjer opp pasienten faglegforsvarleg. I nær eitt av tre tilsynavdekte ein at krava om at epikrisenskal sendast innan forsvarleg tid, ogat han skal sendast både til tilvis-ande og oppfølgjande instans, ikkjeblei følgde opp. Enkelte stader erdet sett interne fristar som er i stridmed regelverket. Ein har observertat det kan ta frå fleire veker til fleiremånader før epikrisen blir send.Moglege følgjer av at epikrisenikkje kjem innan forsvarleg tid ellerikkje kjem i det heile, er at pasientarrisikerer at dei må vente unødiglenge på å bli følgde opp vidare, atdei får feil behandling, eller atbehandlinga blir avbroten.

Dette tilsynet har avdekt at det i psy-kisk helsevern er for dårleg kjenn-skap til og forståing for delar avregelverket. Det er derfor eit stortbehov for å betre kunnskapen omkva lover som gjeld, slik at ein tekvare på viktige pasientrettar og sliksikrar forsvarleg helsehjelp tilbefolkninga.

Helsetilsynet • Tilsynsmelding 2003 7

LITTERATUR1. Oppsummering av tilsyn i 2003med spesialisthelsetjenesten tilvoksne med psykiske problemer.Rapport fra Helsetilsynet 4/2004.Oslo: Statens helsetilsyn, 2004.2. Opptrappingsplanen for psykiskhelse. Sosial- og helsedirektoratetsforslag til tiltak 2003–2006. Oslo:Sosial- og helsedirektoratet, 2003.

■ Ett tema som stadig vender tilbake i faglig og poli-tisk debatt, er forholdet mellom på den ene siden styr-ende folkevalgte organer og deres administrative hjelp-ere og på den andre siden profesjonene. Kamp mot«ekspertokrati» og «profesjonsvelde» blir stadig ofterefremhevet som en hovedoppgave for et demokratisksamfunn. Jurister, helse- og sosialarbeidere, lærere ogmiljøeksperter blir sett på med stadig mer kritisk blikk, til dels under entusiastisk applaus fra visse politiskemiljøer.

I Danmark har denne skepsisen blant annet ført til atman har opprettet et eget institutt skreddersydd rundt enstatistiker med en sterkt kritisk holdning til den etabler-te miljøforskningen, og man var meget nær ved å foretaen reell nedleggelse av landets uavhengige menneske-rettsinstitutt. I Norge har liknende tendenser kommet tiluttrykk ved en utfasing eller svekkelse av faglig leder-skap både i undervisnings- og forskningssektoren og ihelse- og sosialtjenestene, og nå tar den nye maktutred-ningen opp igjen kritikken fra 1940- og 1950-årene motjuristene som en trussel mot demokratiet.

Vi ser også energiske forsøk på å marginalisere faglig-heten i den politiske debatten. Offentlig tilsatte blir delspålagt munnkurv av sin arbeidsgiver, dels søkt utelukketfra å delta i lokalpolitikken og dels mistenkeliggjort. Viser konturene av et nytt – politisk – inhabilitetsbegrep:Den som har fagkunnskap på et område bør ikke delta ieller prøve å påvirke politiske beslutningsprosesserannet enn langs en velstrukturert hørings- eller tjeneste-vei. Professorer i etikk som prøver seg med en fagligkritikk av regulering av forskning og bruk av biotekno-logi, får grei beskjed: «Dette har Stortinget bestemt, gåtilbake til studerkammeret ditt!» De eneste fagfolk somikke er mer eller mindre inhabile, er økonomer og pro-fesjonelle administratorer. De andre skal styre trikkensin og ellers holde munn.

Denne skepsisen til faglighet er ikke nødvendigvis ube-grunnet. Vi har sett – og vil stadig se – at eksperter står fram med en vitenskapelig pondus som ikke nødvendigvis avspeiler en tilsvarende ubestridelig ogsikker faglig kunnskap, eller at ideelle faglige kjepp-hester ris med suveren forakt for de økonomiske ogpolitiske rammebetingelsene offentlig forvaltning måoperere innenfor. Den jublende og selvbevisste

vitenskapspositivismens tid er forbi, og reflekterte ogoppdaterte fagfolk innser i større grad enn tidligere sinegen og sitt eget fags begrensninger. Paradokset er at ien situasjon hvor vi vet mer, er vi også blitt mer tilbake-holdne med å fremholde betydningen av det vi vet. Nårstorsamfunnet har mindre tiltro til oss enn tidligere,skyldes det kanskje også at vi har mindre tiltro til ossselv.

Men dermed står vi i fare for å svikte det samfunn somvi i ulike roller er satt til å tjene. Den som vet på fagliggrunnlag, men tier om at en organisasjonsmessigreform eller innstramming av økonomiske ramme-betingelser vil medføre en alvorlig svekkelse av stan-darden på den utdanning som gis barn og unge, avlevevilkårene og den sosiale tilpasning for menneskersom er avhengige av offentlige tjenester og stønad, ellerav muligheter for adekvat helsehjelp for den somtrenger det, påtar seg alvorlig etisk ansvar for de feil ogde lidelser som følger av slike omorganiserings- ellerinnstrammingstiltak. Dette gjelder enten man er saks-behandler i den offentlige forvaltning, tjenesteyter iprivat eller offentlig virksomhet, eller utenforståendefagekspert, for eksempel ved universitetene. Hvis densom vet, tier, kan han eller hun ikke bebreide de somikke vet for at de handler – eller ikke handler.

I en forvaltningsrettslig sammenheng angir dette engrunnleggende referanseramme for tilsatte og forvalt-ningsorganer med faglige oppgaver. Ved overlevering avvitnemål lover juristen aldri vitende å vike fra rett ogrettferdighet. Tilsvarende etiske forpliktelser liggerklart nok under fagutdannelse og autoriseringsordningerinnenfor helse- og sosialfag. Like lite som en ingeniørkan pålegges å konstruere en bro som under gitte for-hold vil bryte sammen, eller å godkjenne en klart brann-farlig bygning, kan tilsatte med ansvar for å påse at detblir gitt et lovlig og faglig forsvarlig tjenestetilbudinnenfor undervisning, barnevern eller helse- og sosial-tjenester, pålegges å iverksette eller se mellom fingrenemed tiltak som vil medføre at de ytelsene som gis, ikkeholder den faglige minimumsstandard som lovgiver harforutsatt. Om nødvendig vil den enkelte tilsatte ha rett –og etter omstendighetene også en etisk plikt – til å gå utmed sin kunnskap om hun eller han ikke får gjen-nomslag for denne innenfor systemet. Intet politisk ved-tak kan legitimt sette lokk på faglig kritikk, heller ikke

DEN BRYSOMME FAGLIGHETENNoen refleksjoner om forholdet mellom faglig integritet og politisk lederskap i offentlig forvaltning


Jan Fridthjof Bernt (f.1943), professor dr. juris,Juridisk fakultet, Universitetet i Bergen

fra dem som er tilsatt hosdet offentlige.

I praksis vil terskelen forat offentlig tilsatte går utmed kritikk av sin arbeids-giver, være altfor høy til atdette kan fungere som eneffektiv faglig garanti forde beslutningene som tas,og de tjenestetilbudenesom gis. Skal faglig kon-troll kunne fungere somen effektiv kvalitetssik-ring av politiske og ad-ministrative beslutninger,må det etableres egneorganer som har slik kontroll som sin uttrykkeligearbeidsoppgave. Denne kontrollfunksjonen må da væreklart atskilt fra forvaltningsfunksjonen; kontrollorganetmå ikke ha oppgaver som medfører at det møter seg selvi døren fordi det har medvirket ved de beslutninger somskal kontrolleres, eller har hatt et løpende forvaltnings-messig tilsynsansvar for den aktuelle virksomheten.

Det er også grunnleggende viktig at kontrollorganet haren klart uavhengig forvaltningsmessig status. Det erikke nødvendig at organet i alle deler skal være unndrattstyring fra overordnede politiske og forvaltningsmessigeorganer, men det må ikke kunne gis instruksjoner ominnholdet i de faglige vurderingene som foretas og ut-talelsene som avgis, og heller ikke om hvilke saker somtas opp innenfor rammene som er trukket opp for orga-nets virksomhet.

Dette er utgangspunkter som de aller fleste vil væreenige om i prinsippet. Men her som i mange andre fag-politiske sammenhenger er det grunn til å huske på at«man skal ha meget god moral for å selge gummistrikksom metervare». Det vil oppstå situasjoner hvor denøverste politiske eller administrative ledelse på ulikemåter vil prøve å formidle til tilsynsorganet at nå er dettatt en politisk beslutning, og at det ikke er tilsynsorga-nets oppgave å gå på tvers av denne. Spørsmålet blir dahvorvidt tilsynsorganet kan eller bør bøye nakken lojaltoverfor et slikt utsagn, eller til og med uoppfordretutøve selvsensur.

Et tilsynsorgan har ikke noenalminnelig vetorett overfor av-gjørelser truffet av kompetenteforvaltningsmessige eller poli-tiske organer. Men hvor et til-synsorgan ved lov er tillagt etselvstendig ansvar for lovlig ogfaglig forsvarlighet, kan manikke – verken rettslig eller etisk– sette kikkerten for det blindeøyet hvis det man ellers ville fåse, var et lovstridig vedtak elleren lovstridig utøvelse av ansvarfor tjenester til borgerne.

Det er grunnleggende viktig atde organene – og de medarbeid-

erne der – som har et ansvar for rettslig og annen fagligkontroll med offentlige og private velferdstjenester, ikkelar seg kneble av ønske fra politisk og administrativledelse om å unngå «støy» i beslutningsprosessene ogønske om lojalitet overfor trufne vedtak. Velferdsstatenslegitimitet avhenger ikke bare av dens evne til å gi ogfordele goder til borgerne på en forsvarlig måte innen-for de til enhver tid gitte økonomiske rammer. Like viktiger den tilliten borgerne har til at systemet fungerer somet troverdig sikkerhetsnett og administreres på en måtesom ikke utsetter borgerne for alvorlig kvalitetssvikt ide ytelsene som gis. Faglige tilsynsorganer er helt nød-vendige for å etablere og opprettholde denne tilliten. Ettilsynsorgan som ikke sier klart og sterkt ifra ved retts-lig eller faglig svikt, vil ikke bare svikte sin faglige ogetiske forpliktelse i forhold til allmennheten, det vilogså bidra til å undergrave respekten for faglighet ograsjonalitet i offentlig forvaltning.

De eneste fag-folkene som ikke er mereller mindre inhabile, er økonomer og profe-sjonelle administratorer.De andre skal styretrikken sin og ellersholde munn


■ Helsetilsynet konstaterer at dessefunna snarare kjem av det etablertefaglege skjønnet, og ikkje av kjenn-skap til nytt regelverk. Helsetilsyneter uroa over at ein innanfor spesia-listhelsetenesta i liten grad kjennertil og bruker regelverket for priorite-ring mellom pasientar. Tenestenehar eit stort betringspotensial når detgjeld å følgje opp sine eigne priori-teringar av pasientar. Når tenesteneikkje følgjer opp regelverket, fårikkje pasientane den nødvendigeinnsikta dei treng for å ta vare pårettane sine. Ventelistene er i sværtmange tilfelle lite haldbare sominformasjon for å styre ressursanedit dei trengst mest. Tilsynet viser atdet er mange utfordringar å ta tak ifør ein kan seie at folk har lik til-gang til jamgode spesialisthelse-tenester same kvar dei bur i landet.

I 2003 gjennomførte Helsetilsynet ifylka eit landsomfattande tilsyn medpasientane i somatiske poliklinikkarfor å undersøkje korleis spesialist-helsetenesta tek vare på rettane tilpasientane (1). Ein gjennomførtetilsyn i 50 poliklinikkar som varspreidde på alle dei fem helseregio-nane. Helsetilsynet valde å sjå nærarepå:– om spesialisthelsetenesta sikrar at

pasientane som blir viste dit, fården vurderinga dei har krav på,

– korleis spesialisthelsetenesta følgdeopp resultatet av vurderinga,

– korleis spesialisthelsetenesta sikrarat pasientar som har rett til helse-tenester, får informasjon om kvahelsehjelp dei kan vente seg, korlang ventetida er, og kva sjukehusdei kan velje.

Målet med lov om pasientrettigheterer å sikre folk lik tilgang til spesia-

listhelsetenester av god kvalitetsame kvar dei bur i landet. Lova skalvere med på å setje sterkare søkjelyspå pasienten og betre koordineringaav ressursbruken i helsetenesta. Pasi-enten skal få betre høve til å velje til-tak og behandling, og kvar og når deiskal gjennomførast. Spesialisthelse-tenesta står overfor nye utfordringarnår det gjeld korleis ho skal innretteseg for å oppfylle lovkrava.

VURDERING AV TILVISINGAR FRÅ LEGEPasientar som blir viste til spesialist-helsetenesta, har rett til å få helse-situasjonen sin vurdert innan 30arbeidsdagar etter at tilvisinga bleigitt, eller raskare dersom det er mis-tanke om alvorleg eller livstruandesjukdom. Tilsynet viste at dei allerfleste poliklinikkane vurderte tilvis-ingane samanhengande, og at dei ihovudsak heldt fristane i pasient-rettslova. Dei pasientane som tronghelsehjelp raskt, fekk det. Vedenkelte poliklinikkar var systemetfor å vurdere tilvisingane sårbart isamband med avvikling av ferie og anna fråvær. Berre ved få poli-klinikkar tok ein regelmessig ut-skrift frå lista over mottekne til-visingar for å vere sikre på å haldetrettidagarsfristen. Funna viste ogsåat tilvisingane, med få unntak, bleivurderte av spesialistar med rettkompetanse på det aktuelle området,slik lova krev.

INNHALDET I VURDERINGADet at pasienten får helsetilstandensin vurdert, vil ikkje nødvendigvisseie at han eller ho får ein diagnose.Å fastslå ein diagnose kan vere einprosess som tek lang tid. Pasientenhar likevel rett til å få vurdert kva hoeller han kan vente seg av vidareutgreiing eller behandling. Ein skal

også vurdere om pasienten har retttil nødvendig helsehjelp eller ikkje.Pasientar som har rett til det, skalprioriterast framfor andre pasientar.Dei skal ha tilgang til helsehjelp inn-anfor den tida som helsetenestavurderer som fagleg forsvarleg; detgjeld også helsehjelp ved poliklinik-kar eller sjukehus utanfor den helse-regionen dei høyrer til. Dei pasien-tane som etter ei vurdering får rett tilnødvendig helsehjelp slik ho er skil-dra i pasientrettslova og i forskriftom prioritering og rett til helsehjelp,er dei same som er omfatta av prio-riteringsgruppene I og II i LønningII-utvalet (2). Når ein vurderer omein pasient har rett til nødvendig hel-sehjelp, vurderer ein om pasientenhøyrer til under desse gruppene. Deter heilt avgjerande for å kunne prio-ritere rett mellom pasientane at eingjer ei slik vurdering. Spesialisthelse-tenesta skal på denne måten sikre atdei gruppene som i størst grad trenghelsehjelp, får slik hjelp.

Tilsynet viste at omgrepet nødven-dig helsehjelp blei oppfatta som nyttved mange poliklinikkar. Mange avdei verken kjende til eller haddeteke i bruk forskrifta om prioriter-ing, og i mange tilfelle avgjorde einikkje om pasienten hadde rett tilnødvendig helsehjelp eller ikkje.Ein prioriterte etter fagleg forsvar-leg skjønn, og enkelte poliklinikkarnytta også omgrep som ventetids-garanti og garantipasient. Kravet omå skilje ut prioriteringsgruppe I og IIfrå dei andre prioriteringsgruppenegjennom å gi dei rett til nødvendighelsehjelp, blei i liten grad følgt opp.

TILBAKEMELDING TIL PASIENT OG LEGEEtter at spesialisthelsetenesta harvurdert tilvisinga frå lege, har pasi-

Helsetilsynet er tilfreds med at ein i den somatiske spesi-alisthelsetenesta i stor grad ser ut til å halde seg innan-for fristen når ein vurderer tilvisingar frå lege, og er ogsånøgd med at dei sjukaste pasientane raskt får hjelp.


■ Pasientar med lidingar som eromfatta av prioriteringsgruppeneI og II etter Lønning II-utvalet,har rett til nødvendig helsehjelpetter pasientrettslova § 2–1. Dessepasientane skal prioriterast fram-for andre pasientar.

LANGT UNNA LIK TILGANG TIL SPESIALISTHELSETENESTER

enten og legen rett til å få informasjonom resultatet av vurderinga. Ei slikvurdering skal opplyse om pasientenhar rett til nødvendig helsehjelp, omhan eller ho kan klage på vedtaket,om kva helsehjelpa går ut på, og omtidspunktet for eventuell oppfølging.

Tilsynet viste at i den grad helsete-nesta gav tilbakemelding, var detpasienten som fekk det. Ved deialler fleste poliklinikkane fekk pasi-enten ikkje informasjon om haneller ho hadde fått rett til nødvendighelsehjelp eller ikkje, og ikkje infor-masjon om høvet til å klage. Brevetmed tilbakemelding inneheldt førstog fremst informasjon om tidspunktfor vidare oppfølging, eventueltmelding om at pasienten skulle fåvite tidspunkt seinare. Legen somhadde vist pasienten vidare, fekksjeldan tilbakemelding om utfalletav vurderinga, og hadde derfor litaoversikt over om det var nødvendig åfølgje opp pasienten i ventetida. Dettevar eitt av områda der det var størstforskjell mellom lovkrav og praksis.

Når spesialisthelsetenesta ikkje føl-gjer opp regelverket godt nok, får detkonsekvensar for pasienten. Pasientenfår ikkje den innsikta i eigen helse-situasjon som han eller ho treng for åkunne vurdere å klage på vedtak ellerå søkje helsehjelp ein annan stad.

Prioriteringa ein pasient får etter atspesialisthelsetenesta har vurderttilvisinga frå legen, er knytt til for-ståinga av kva som er medisinskforsvarleg tid for sjukdommen ellerplaga som pasienten har søkt omhelsehjelp for. Den tidsfristen pasi-enten har fått, er ikkje juridiskbindande, men poliklinikkane harsjølve ansvar for å følgje opp dei

prioriteringane dei har gitt pasien-tane.

Tilsynet viste at poliklinikkane for-holdsvis greitt klarte å halde fristanedersom dei ikkje hadde for mangepasientar. I mange verksemder harventelistene auka monaleg det sisteåret, og erfaringane viser at mangepasientar måtte vente vesentleglenger enn det poliklinikken haddeoppgitt. Ein stad der pasientanehadde fått prioritet innan tre månadereller innan seks månader, fekk deisamtidig eit standardbrev som for-talde at reell ventetid var høvesvissju månader og eitt år. Svært mangepoliklinikkar mangla rutinar for åsjå til at ein klarte å følgje opp denventetida som var oppgitt.

Manglande styring utgjer ein farefor at enkelte pasientar ikkje får for-svarlege helsetenester. Tilsynet visteat poliklinikkane i liten grad varmerksame på at dei sjølve haddeansvar for å sikre at pasientar medrett til nødvendig helsehjelp, fekkhjelp i ein annan helseregion der-som verksemda sjølv ikkje haddehøve til å hjelpe innan medisinskforsvarleg tid. Det kan sjå ut til atmange verksemder såg på si eigaventeliste som ein ordrereserve ogein positiv ressurs, og dei unngjekkå sjå på behandlingskapasiteten ispesialisthelsetenesta som heilskap.

Observasjonar viste at ein ikkjeregistrerte ventelister systematisk,at det var store feilkjelder på vente-listene for pasientar med rett til nød-vendig helsehjelp, at datasystemetikkje blei utnytta til å ta ut relevantstyringsinformasjon og at vente-listene ikkje gav ei realistisk over-sikt over ventelistesituasjonen. Det er

nærliggjande å spørje om priori-teringane som blir følgde opp, erreelle.

RETTEN TIL FRITT SJUKEHUSVALPasientar har rett til å velje kvaoffentleg sjukehus eller distriks-psykiatrisk senter som skal under-søkje eller behandle dei. Fritt sjuke-husval gjeld ikkje i barne- ogungdomspsykiatrien. For landet settunder eitt skal fritt val av sjukehusbidra til at ressursar og kapasitet blirbetre utnytta. For å kunne velje måpasientane ha oversikt over kvar ilandet behandlingstilboda finst, ogkor lang ventetid dei kan rekne med.

Mange verksemder oppdaterte ikkjeventelistene systematisk, og deiregistrerte heller ikkje om pasientenhadde rett til nødvendig helsehjelp.Andre stader hadde ein ikkje rutinarfor å kontakte pasientar som haddestått på venteliste i meir enn seksmånader. Fleire poliklinikkar haddeerfart at da dei kalla inn pasientarsom hadde venta lenge, var dei ikkjelenger aktuelle for behandling.Dette førte til urealistiske ventelis-ter, og såleis til at val av sjukehusskjedde på feil grunnlag.

Observasjonane tyder på at det bleigjort lite for å informere pasientaneom retten dei har til å velje sjuke-hus, og om kor lang ventetida vedpoliklinikken er. Berre unntaksvistok ein med slik informasjon når eingav tilbakemelding til pasienten.Somme verksemder har ein brosjyremed informasjon om fritt sjukehus-val, men denne blei sjeldan lagd vedi brevet til pasienten.


LITTERATUR1. Oppsummering av tilsyn i 2003 med pasientrettigheter i somatiskspesialisthelsetjeneste. Rapport fra Helsetilsynet 3/2004. Oslo: Statenshelsetilsyn, 2004.2. Norges offentlige utredninger. Prioritering på ny. Gjennomgangav retningslinjer for prioritering i norsk helsetjeneste. NOU 1997: 18.Oslo: Statens forvaltningstjeneste, Seksjon statens trykning, 1997.


Lars Inge Terum (f.1952), professor ogforskningssjef ved Senter for profesjonsstudier,Høgskolen i Oslo.

■ Velferdsstaten har mange portvakter. De forvalteroffentlige goder, som helse- og sosialtjenester ogøkonomiske ytelser. Portvakter ivaretar særdeles viktigeog verdifulle oppgaver i velferdsstaten. Oppgavene deer satt til å ivareta, er av en slik art at sentrale myndig-heter bare i begrenset grad kan forutbestemme hva somkonkret skal gjøres. Dette er i stor grad delegert til port-vakten å bestemme. De stilles her ofte overfor vanske-lige avveininger og valg. På den ene siden skal de foretaindividuelle vurderinger, og på den annen side skal deoppfylle rettsstatens norm om ikke å handle vilkårlig.Det er imidlertid sterkt problematisk hvis mer privatenormer og verdier er avgjørende for de anbefalinger ogvedtak portvaktene gjør. Portvaktens arbeid handlermed andre ord også om både rettssikkerhet og velferds-statens legitimitet.

HANDLINGSGRUNNLAGETDet er portvaktens handlings- og beslutningsgrunnlagsom drøftes i denne kronikken. På den ene siden erhandlingsgrunnlaget empirisk kunnskap, som kan væremer eller mindre vitenskapelig fundert, og på den andresiden lover, rundskriv og retningslinjer, som kan væremer eller mindre klare og entydige. Både den empiriskekunnskapen og anvendelse av lover forutsetter for-tolkning og utøvelse av skjønn. Teoretisk kunnskap girsjelden klare handlingsangivelser, og lover inneholderofte begreper og kriterier som er flertydige. I tillegg mådet enkelte tilfelle fortolkes, og det skjer selvfølgelig ilys av både vitenskapelig kunnskap, erfaring og kriteri-ene i loven – men ikke bare det. Fortolkningen fargesogså av portvaktens mer private oppfatninger om hvilkeplikter og rettigheter som bør gjelde i samfunnet.

Studier av leger og sosialarbeidere, i rollen som port-vakter, har avdekket at deres vurderinger og beslutning-er ikke bare styres av faglige og juridiske hensyn, mende preges også i betydelig grad av utenomfaglige pre-misser (1, 2, 3).

LEGERLegens oppgave ved krav om uførepensjon er å skriveerklæringer om den enkelte fyller de medisinske vil-kårene i loven. De skal bl.a. vurdere om det er snakk omvarig sykdom, om den fører til nedsatt funksjonsevne ogtil redusert inntektsevne. Legene skal med andre ord tastilling til komplekse spørsmål, som ikke bare handler

om tilstanden til pasienten, men også om pasientensmuligheter på arbeidsmarkedet. Ved hjelp av tenkte til-feller (vignetter), der psykiske problemer og diffuselidelser stod sentralt, fikk mer enn 300 allmennleger ioppgave å vurdere «pasientene» i lys av vilkårene foruførepensjon. Legene måtte også ta stilling til en del mergenerelle påstander om uførepensjonister, uførepen-sjonen og måten denne ordningen ble administrert på (1).

Studien viste at det blant legene var stor uenighet omhvorvidt pasienten tilfredsstilte de medisinske vilkårene.Mer interessant var det at disse vurderingene variertesystematisk med legenes mer private normer og verdier.Blant annet viste det seg at leger som gav uttrykk forgenerell skepsis både til uførepensjonisters livsførsel oguførepensjonen som ordning, oftere mente at pasientenikke oppfylte de medisinske vilkårene, enn leger somhadde et mer positivt syn på pensjonistene og ordningen.Studien indikerte med andre ord at legenes vurderingerav diffuse lidelser ved krav om uførepensjon ble påvirketav deres implisitte verdier og politiske normer. Detbetyr at utenomfaglige premisser virket styrende påderes beslutninger.

SOSIALARBEIDERE Ved tildeling av sosialhjelp skal sosialarbeiderne vurderehvem som ikke kan sørge for sitt livsopphold gjennomarbeid. Igjen skal portvakten vurdere den enkeltes res-surser og muligheter på arbeidsmarkedet. En studie avsosialarbeidere ved mer enn 40 sosialkontor viser at vur-deringen av like tilfeller (vignetter) resulterer i ulike ved-tak (3). Disse forskjellene avspeiler ikke først og fremstfaglig uenighet – altså uenighet i fortolkning av sosiallo-ven eller av sosialfaglige teorier. Forskjellige beslut-ninger var snarere uttrykk for uenighet om hvilke verdi-er som bør vektlegges, og hva som oppfattes som rett-ferdig. Det var uenighet blant sosialarbeiderne om bl.a.livsførsel og hvilke krav som skulle stilles til dem somsøkte økonomisk stønad. Studien avdekket at sosialar-beiderne hadde uklare forestillinger om fagets grenserog om mer private verdi- og rettferdighetsoppfatningerhadde en legitim plass i vurderingen. Nesten ingen gavuttrykk for at det var betenkelig at utenomfaglige pre-misser påvirket deres beslutninger.

VERDIFORANKRET FAGLIGHETInnen flere profesjonsfag blir det understreket at faget

PORTVAKTER I VELFERDSSTATEN

FOTO

: SIW

ELL

EN

JA

KO

BS

EN


Litteratur1. Terum LI, Nergård TB. Medisinsk skjønn og rettstryggleik, Tidsskr Nor Lægeforen

1999; 119: 2192–6. 2. Terum LI, Nergård TB. Uførepensjon og likebehandling. I: Bay AH, Hvinden B,

Koren C, red.: Virker velferdsstaten? Oslo: HøyskoleForlaget, 2001.3. Terum LI. Portvakt i velferdsstaten. Om skjønn og beslutninger i sosialtjenesten.

Oslo: Kommuneforlaget, 2003.4. Westin S. Ervervsmessig uførhet – et forhold mellom individets ressurser og

arbeidslivets krav. I: Bruusgaard D, Hatland A, Syse A, red. Et nødvendig gode.Folketrygdens plass i velferds-Norge. Oslo: AdNotam, 1994.

ikke bare består av teore-tisk kunnskap og yrkes-messige ferdigheter, menat det også har en verdi-forankring. Det tales om«verdiforankret faglig-het». Bak dette ligger deten oppfatning om at yrkes-utøvelsen må gis et per-sonlig uttrykk. I pakt meddette hevdes det mer gene-relt at det ikke er mulig å unngå at portvaktensskjønnsutøvelse blir pregetav mer implisitte verdier,og at dette også kan bidratil å sikre gode beslut-ninger (4). Dette er utvilsomt riktig, men likevel proble-matisk.

For å kunne handle adekvat må portvakter i sitt arbeid tasin egen subjektivitet i bruk. Med det mener jeg både atde må møte «den andre» med en viss grad av innlevelseog nærvær, og at yrkesutøvelsen tematiserer normativespørsmål og involverer derfor også portvaktens egneverdier og normer. Det store spørsmålet blir derforhvordan portvaktens subjektivitet kan holdes i sjakk –hvordan en i yrkesutøvelsen både kan gjøre bruk avegne verdier og normer og samtidig etablere en vissdistanse til egne verdi- og rettferdighetsoppfatninger.

Dette blir særlig påtrengende når det er offentlige tjenes-ter som utøves, og kollektive goder som fordeles. Beslut-ningene må da kunne rettferdiggjøres i forhold til interes-sene til alle borgere, ikke bare den enkelte klient somportvakten står ansikt-til-ansikt med. Det stilles krav omå følge opptrukne politiske retningslinjer, de retts-normene som gjelder på området, og at man er forberedtpå å kunne forsvare sine handlinger overfor eksternkritikk og offentlig gransking. Det er ikke nok å handlerettsriktig, handlingene må også kunne legitimeres i detoffentlige rom. Portvakten må opptre nøytralt og likebe-handlende i forhold til ulike personlige oppfatninger avdet gode liv og i forhold til partikulære verdier og moral-oppfatninger. Deres omsorgs- og solidaritetsnormer må ikke stride mot allmenne prinsipper for rettferdig-het. Dette utgjør den standard som konkrete beslut-

ninger og prosedyrer skal eva-lueres mot.

TØYLE SUBJEKTIVITETENUlike typer tiltak kan bidra til åtøyle subjektiviteten og sikremest mulig riktige beslutning-er. I noen grad handler det omtiltak som kan bidra til mer kri-tisk refleksjon hos den enkelteportvakt, men først og fremsthandler det om å utvikle prose-dyrer og institusjonelle ord-ninger som skal bidra til riktigebeslutninger.

Det er viktig å problematisereog kritisk drøfte hva som menes med «verdiforankretfaglighet». Det trengs mer åpenhet rundt portvaktensvurderinger og beslutninger, for bl.a. å få fram at detgjøres bruk av ulike typer kunnskap, som krever uliketyper begrunnelser. Rettslige prosedyrer som alt er etablert,må benyttes, og i tillegg bør det drøftes om ikke nyeinstitusjonelle ordninger bør utvikles; ordninger sombåde etterspør begrunnelser og bidrar til større åpenhetrundt portvaktens vurderinger og avgjørelser i enkelt-saker. Lokalt kan dette skje gjennom større grad avkollegial åpenhet, ulike ombudsordninger bør utprøvesmer systematisk, og forslaget om å etablere en sosial-domstol bør drøftes nærmere. Mer generelt trengs deten debatt om institusjonelle tiltak som kan bidra til åsikre kvaliteten på portvaktens vurderinger og beslut-ninger. Dette handler ikke bare om interessene til denenkelte klient eller pasient, men om velferdsstatens legi-timitet.

Portvaktens arbeidhandler om både retts-sikkerhet og velferds-statens legitimitet

■ Den nasjonale kartlegginga ipleie- og omsorgstenesta som Helse-tilsynet utførte våren 2003, omfatta13 240 tenestemottakarar i eit repre-sentativt utval av 73 kommunar (1).Målet var å sjå på ulike sider vedforholdet mellom dei behova tene-stemottakarane har, og det teneste-tilbodet dei får. Kartlegginga er medpå å gi kunnskap om sentrale trekkved den kommunale pleie- og om-sorgstenesta i heile landet.

UNDERSØKINGA VISER:• Dei fleste tenestemottakarane får

tilstrekkeleg hjelp i høve til hjelpe-behov.

• Det er ein systematisk samanhengmellom hjelpebehov og tilbod, detvil seie at dei som er skrøpelegast,får mest hjelp, og dei sprekaste fårminst.

• Samanlikna med andre teneste-mottakarar får menneske med psy-kiske lidingar langt frå nok hjelppå alle område som er undersøkte.

• Dei som bur i eigen bustad og ersterkt avhengige av hjelp, får eitmeir avgrensa tenestetilbod både iinnhald og omfang enn dei medsame behov som bur i kommunalepleie- og omsorgsbustader.

• Berre åtte prosent av dei som var isjukeheimar, var der på korttids-opphald.

• Berre 40 prosent av tenestemot-takarane hadde eit tilstrekkeleg til-bod om sosial kontakt og aktivitet.

Gjennom eitt definert døgn bleibemanningssituasjonen i sjukeheimarog heimesjukepleie registrert.Registreringa viste at 3,7 prosent avstillingane i sjukeheimane og 9,2prosent av stillingane i heimesjuke-pleia var utan personale den aktuelledagvakta. I sjukeheimane mangla

det sjukepleiar i éin av fire sjuke-pleiarstillingar, i heimesjukepleiamangla det sjukepleiar i éin av femstillingar. Hjelpepleiarstillingane varbetre dekte. I sjukeheimen mangladet hjelpepleiar i éin av 20 stillingar,og i heimesjukepleia mangla dethjelpepleiar i éin av 15 stillingar.Kartlegginga viser at kommunanedekkjer personalbehovet med ufag-lært personell, særleg gjeld det iheimesjukepleia.

Helsetilsynet ser det som sværtuheldig at enkelte brukargrupperikkje får dekt behovet for pleie- ogomsorgstenester. Det er ei særlegutfordring for kommunane å sjå deisom ikkje blir sedde, og å høyre deigruppene som i mindre grad ennandre formidlar behova sine; antenfordi det kan dreie seg om vanske-lege og ømtolige forhold, eller fordidei ikkje er i stand til å ta vare påsine eigne interesser og behov ogvurdere konsekvensane av sineeigne val. Leiinga i kommunen haransvar for å planleggje og styreverksemda slik at knappe helsefag-lege og medisinske personellressursarblir brukte til beste for dei teneste-mottakarane som treng slik kompe-tanse mest.

PSYKISK SJUKE FÅR LANGT FRÅ NOKHJELP I PLEIE- OG OMSORGSSEKTOREN

Dei fleste som får pleie- og omsorgstenester, fårtilstrekkeleg hjelp, men menneske med psykiskelidingar kjem dårlegast ut på alle område iHelsetilsynets nasjonale kartlegging.

LITTERATUR1. Pleie- og omsorgstjenesten i kom-munene: tjenestemottakere, hjelpe-behov og tilbud. Rapport fra Helse-tilsynet 10/2003. Oslo: Statens helse-tilsyn, 2003.


■ Dette kjem fram i fleire av rap-portane frå tilsyn med tenester tilpsykisk utviklingshemma som fylkes-mennene utførte i 2003.

Rapportane frå fylkesmennene girHelsetilsynet inntrykk av at teneste-tilbodet til personar med psykiskutviklingshemming utviklar segpositivt i mange kommunar. Deirapporterer at alternative tiltak blirbrukte i større grad, at det blir satsameir på å førebyggje, og at bruk avtvang og makt mot den enkeltetenestemottakaren er redusert.

Ein del rapportar informerer om atdet framleis skjer uheimla makt-bruk. Det vil mellom anna seie attenestemottakarar blir utsette fortvang utan at det er fatta vedtak, attidlegare vedtak ikkje er fornya,eller at tilsette ikkje har sendt mel-ding om skadehindrande tiltak ienkelttilfelle.

Lov om sosiale tjenester heimlarbruk av tvang og makt overforenkelte psykiske utviklingshemmafor å hindre at dei utset seg sjølveeller andre for vesentleg skade. Medtvang og makt reknar ein tiltak somtenestemottakaren motset seg, eller

tiltak som grip så sterkt inn at deiutan omsyn til motstand må reknastsom bruk av tvang og makt. Einreknar også inngripande varslings-system som bruk av tvang og makt.Ein kan bruke tvang og makt for åhindre skade i naudssituasjonar, nårslike situasjonar tek seg opp att,eller som tiltak for å dekkje grunn-leggjande behov for mat og drikke,påkledning, kvile, søvn, hygiene,personleg tryggleik, opplæring ogtrening.

Føresetnaden for å bruke tvang ogmakt er at det er heilt nødvendig forå hindre eller avgrense vesentlegskade. Lov og forskrift inneheldderfor klare kriterier for kva som erfagleg og etisk forsvarleg bruk avtvang og saksbehandlingsreglar forå sikre rettstryggleik for brukaren.

Saksbehandlingsreglane sikrar mel-lom anna at fleire personar oginstansar skal vurdere eventuelltvangsbruk, og at ein skal unngå åbruke tvang, eventuelt reduserebruken til eit minimum. Teneste-mottakar har også krav på kvalifi-sert personale når planlagde tvangs-tiltak skal gjennomførast, samt atdet er to til stades dersom det ikkje

er til ulempe. Det blir stilt ulikekompetansekrav for ulike tiltak. Nårein gjennomfører planlagde skade-hindrande tiltak, skal ein tenesteytarminst ha relevant utdanning på høg-skolenivå, ved tiltak for å dekkjegrunnleggjande behov skal den eineminst ha relevant utdanning fråvidaregåande opplæring.

Kommunane pliktar å leggje til rettefor minst mogleg bruk av tvang ogmakt for å førebyggje og å prøveandre løysingar før dei tek i bruktvang og makt. Kommunen må ogsåsikre nødvendig opplæring og fag-leg rettleiing og oppfølging av til-sette når dei gjennomfører slike til-tak.

Rapportane er relativt ulike i formog innhald og gir derfor ikkjegrunnlag for detaljerte kvantitativeoppsummeringar. I somme kom-munar fungerer opplæring av til-sette, kompetanseutvikling og rett-leiing bra, mens andre har vanskarmed å tilby dei tilsette tilstrekkelegopplæring og rettleiing. Mangekommunar har søkt dispensasjon fråutdanningskrav for å gjennomføreåtferdsendrande tiltak og omsorgs-tiltak. Tal frå årsrapporteringa fråfylkesmennene for 2002 viser at deter gitt dispensasjon frå utdannings-krav i 266 av 377 godkjende vedtak.

Statens helsetilsyn vil i 2004 følgjemed på tilsynserfaringar og andrekjelder til kunnskap om tenesta tilpsykisk utviklingshemma.

MINDRE TVANG OG MAKT OVERFOR PERSONAR MED PSYKISKUTVIKLINGSHEMMING

Bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma i kommunaneer i dei fleste tilfella i tråd med vedtak som er gjorde. Men sommestader blir det framleis brukt makt utan at det er fatta vedtak om det,eller utan at det er sendt melding.

15

KVA SEIER LOVA OM TVANG OG MAKT?Kapittel 4A i lov om sosiale tjenester (www.lovdata.no) heimlar bruk avtvang og makt overfor enkelte psykisk utviklingshemma for å hindre atdei utset seg sjølve eller andre for vesentleg skade. Kommunen pliktarå leggje til rette for minst mogleg bruk av tvang og makt, det vil seie til-tak som tenestemottakaren motset seg, eller tiltak som grip så sterkt innat dei utan omsyn til motstand må reknast som bruk av tvang og makt.

Mellombels reglar om bruk av tvang og makt, tidlegare kapittel 6A, somkom i 1999, blir frå 1.1. 2004 erstatta med eit nytt kapittel 4A, Rettssik-kerhet ved bruk av tvang og makt overfor enkelte personer med psykiskutviklingshemming.


■ Kroppen har aldri vært en konstant størrelse. Livetsetter sine spor på våre kropper, gjennom aldring,svangerskap, sykdom og livsførsel. Kroppen har til alletider og i alle kulturer vært utsatt for manipulering avmenneskene; gjennom ulike kulturelle praksiser har viforsøkt å forme kroppen i tråd med de kulturellenormene for hvordan kroppen skal være. Kosmetiskkirurgi føyer seg inn i rekken av praksiser som konkretformer kroppen. Kosmetisk kirurgi er en del av plastikk-kirurgien og beskriver hovedsakelig inngrep som erment å forbedre utseendet. Motsatt brukes termenrekonstruktiv kirurgi for å beskrive kirurgiske inngrepder formålet er å reparere skader som er medfødte, ellerfølger av sykdom eller ulykker.

Kosmetisk og estetisk kirurgi betegner den sammetypen kirurgi, men mange plastikkirurger foretrekkerordet estetisk fremfor kosmetisk for å unngå assosia-sjoner til sminke og skjønnhetssalonger (1).

Ved hjelp av kosmetisk kirurgiske inngrep kan man iøkende grad fjerne det uønskede eller legge til detønskede. I kjølvannet av utviklingen innen medisinskteknologi og viten blir den mer ekstreme formforvand-lingen ikke bare en drøm (eller mareritt), men en mulig-het. Samtidig tvinger denne utviklingen oss til å settespørsmålstegn ved hva som er naturlig og normalt vedkroppen. Utviklingen reiser politiske, økonomiske, kul-turelle og moralske spørsmål. Det dreier seg om ihvilken grad kosmetisk kirurgi skal ses som en fri-gjørende versus en undertrykkende praksis, og videre,hvilket syn man skal ha på dem som ønsker å få utførtkosmetiske inngrep på egen kropp – tar de frie valg ellerstyres de av falsk bevissthet? Som ytterpunktene på enskala kan man si at mens noen gleder seg over frem-skrittet, vil andre synes at det tukles for mye medkroppen.

UNDERTRYKT BEVISSTHETFor motstandere av kosmetisk kirurgi vil praksisenfremstå som grunnleggende problematisk, eller nær-mest som en uting. Det oppfattes som skremmende atstadig flere får utført denne typen inngrep på egenkropp, og det er ubehagelig at slike inngrep synes å fåstørre aksept i samfunnet. Det kan hevdes at denkosmetiske kirurgien selv er med på å skape mindre-verdighetskomplekser hos folk gjennom reklame og

annonsering i aviser og blader. Kirurgene søker på sinside å rettferdiggjøre sin egen lukrative praksis. Denkosmetiske kirurgien er en del av et skjønnhetstyranni,en undertrykkende praksis som undergraver individetsmulighet til å være seg selv eller akseptere seg selv som den man er. Faren ved et slikt perspektiv blir at mantillegger dem som ønsker å få utført et kosmetisk inn-grep på egen kropp, en form for falsk bevissthet. Detblir opp til andre å beskytte disse menneskene mot segselv, for de vet tydeligvis ikke sitt eget beste. Også som forsker kan man lett ende opp med et slikt syn på demsom vil endre kroppen sin ved hjelp av kosmetiskkirurgi.

FRIGJØRENDE VALGØnsket om å ta dem som får utført denne typen inngreppå alvor, har ført til at forskere innen feltet har rettetoppmerksomheten mot dem som er engasjert i kosme-tisk kirurgi. Fra dette perspektivet tas det særligutgangspunkt i hva kosmetisk kirurgi betyr for dem somønsker å få utført denne typen inngrep på egen kropp.(2, 3, 4). Heller enn å se dette som selvvalgt under-kastelse har man fokusert på identitet som et nøkkelordfor å forstå mer av hva praksisen betyr for dem somønsker å få utført kosmetiske inngrep på egen kropp.Mens økt tilgjengelighet, større aksept og utviklingenav medisinsk teknologi og kunnskap blir viktige faktorerfor å skape et rom for det kroppsformende prosjektet,rettes fokus mot hvordan kosmetiske inngrep kan væreet ledd i en identitetskonstruksjon der man skaper segselv. Fra et slikt perspektiv vil kosmetisk kirurgi ikkebare være en undertrykkende praksis, men kan være enfrigjørende prosess. I samtaler med dem som har fåttutført et kosmetisk inngrep, er det nettopp dette somfremheves; de har tatt skjeen i egen hånd. De har aktivtgått inn for å skape sitt eget liv, sin egen kropp. Det erderes eget valg, og de har først og fremst gjort det forseg selv (3, 4). Det dreier seg om en gjenerobring avegen kropp.

Å SKAPE SEG SELVPå hvilke måter kan kosmetisk kirurgi sies å være etredskap i et identitetsprosjekt? Hvem ønsker de å være?Flesteparten av dem som har blitt intervjuet om dette,sier at de ikke ønsker å være noen andre enn seg selv (2,3, 4). Tvert imot synes det som om man blir mer segselv etter et kosmetisk inngrep. Samtidig framheves

KOSMETISK KIRURGI – DRØM, MARERITT ELLER MULIGHET?


Ida Samuelsen (f.1974), cand.polit. med hovedfag i sosialantropologi. Ansatt ved Institutt for sam-funnspsykologi,Universitetet i Bergen.


Litteratur1. Regnault P, Daniel RK. Aesthetic Plastic Surgery: Principles and Techniques.

Boston/Toronto: Brown and Company, 1984. 2. Davis K. Reshaping the Female body. The Dilemma of Cosmetic Surgery. New

York and London: Routledge, 1995.3. Samuelsen IL. Selv, skalpell og skjønnhet. En studie av estetisk kirurgi som

kroppspraksis i Paris. Hovedfagsoppgave i sosialantropologi. Bergen: Instituttfor sosialantropologi, Universitetet i Bergen, 2001.

4. Samuelsen IL. Problemet er at du er kvinne. Om estetisk kirurgi og den «post-gravide» kvinnekroppen. Tidsskrift for kvinneforskning 2002; 4/01: 2–20.

frykten for å bli en annen,for i tillegg til de ulikerisikoene forbundet medet hvert kirurgisk inngrep,kan man også ende oppmed å miste seg selv. Men,hvem er dette selvet, hvor-dan ser det ut? Det kansynes som om det er fleremåter man kan man kom-me i utakt med seg selvpå, men oftest vil aldringvære en hovedårsak. Detsynes å herske en oppfat-ning om at når du blireldre – noe som vanskeligkan unngås – så er du ikkelenger deg selv. Det aldrende ansiktet blir en maske som det ungdommelige og egentlige selvet skjuler segbak. Ved hjelp av kosmetiske inngrep kan man finnetilbake til seg selv, man kan holde seg naturlig ung tilman dør.

PROBLEMATISKE KROPPERFor kvinner kommer i tillegg de kroppslige endringenesom følger av ett eller flere svangerskap. Den «post-gravide» kroppen er en ødelagt kropp (3, 4). Den bådekan og bør føres tilbake til sin opprinnelige «pre-gravide» tilstand. I Frankrike synes det å være et offent-lig anliggende å reparere morskroppen. En kvinne somhar født to barn eller flere, vil få dekket en mageløft-operasjon av det offentlige helsevesenet (3, 4). Hvilketsignal gir dette med hensyn til hva som oppfattes somnormalt og naturlig ved kvinnekroppen? Er det slik atkvinnekroppen grunnleggende sett er problematisk? For uavhengig av alder og bakgrunn er det jo fremdelesflest kvinner blant dem som ønsker å få utført kosme-tiske inngrep. Det kan virke som om problemkroppenstadig favner videre, mye av det som tidligere fremstodsom naturlig og normalt ved kroppen, fremstår nå somunaturlig og unormalt. Samtidig rammer det stadig flerekropper, også mannskroppen synes i dag å være etpotensielt objekt for kroppsprosjektet. Dette fortelleross i alle fall at den kosmetiske kirurgen er med på åforme våre kulturelle standarder og normer for hva enkropp er, og hva en kropp bør være.

KOSMETISK KIRURGI – ET DILEMMAI debatten om kosmetisk kirur-gi ser man ofte hvordan praksi-sen preges av en ambivalens,den både skremmer og fascine-rer. Forskning på feltet har ogsåvist at kosmetisk kirurgi opp-leves som et dilemma for demsom er engasjert i praksisen,både for dem som ønsker åendre på egen kropp og fordem som leverer tjenestene ogutfører dem. Den kosmetiskekirurgien representerer dessutenet dilemma i videre forstand.En sentral problemstilling er

hvem som fortjener medisinsk oppmerksomhet, hvasom bør være et offentlig helsetilbud og hvilke tilbudsom skal finansieres privat. Mens det synes å være bredpolitisk enighet om at den rekonstruktive kirurgienhører hjemme i den offentlige helsetjenesten, vil denkosmetiske kirurgien ofte oppfattes som en skjønnhets-praksis. Dette er inngrep som bør betales av egenlomme. Men når grensen mot den rekonstruktive kirur-gien blir utydelig, tvinges vi til å sette spørsmålstegnved hvem som fortjener medisinsk oppmerksomhet ogkanskje også økonomisk støtte. Det handler om å skillede «verdig trengende» fra dem som kun er «forfenge-lige». Også fra et medisinsk synspunkt representererden kosmetiske kirurgien et dilemma, for uavhengig avårsak og hvem som betaler – hvordan kan det forsvaresat kirurgene skjærer i friske kropper?

Det aldrende ansik-tet blir en maske somdet ungdommelige ogegentlige selvet skjulerseg bak

■ Liv Haugen, leiar av Fagråd forkvinne- og kjønnsspørsmål i tilsyn,meiner at Fagrådet har støtte forsynet sitt i FNs internasjonale men-neskerettskonvensjon (CEDAW) (1).Der står det i artikkel 12 blant annaat ein for å sikre likestilling mellommenn og kvinner når det gjeld helse-tenester, må setje i verk alle eignatiltak for å avskaffe diskrimineringav kvinner. Familieplanlegging blirnemnd spesielt.

I 2002 blei det innført eigenbetalingfor lågt prioriterte helsetenester.Sterilisering er oppført som ei lågtprioritert teneste. Det vil seie atpasienten av eiga lomme må dekkjeheile eller delar av inngrepet.Kvinner må betale 6089 kroner forsterilisering, det vil seie halve kost-naden, mens menn må ut med 1268kroner. Tidlegare betalte både mennog kvinner omkring 250 kroner forinngrepet. Konsekvensen av ateigenbetalinga har auka så drama-tisk, har vore at talet på inngrep hargått ned med nærare 80 prosentblant kvinnene. Talet på menn somvel å sterilisere seg, er omtrent detsame som før.

– Fagrådet er kritisk til at sterilise-ring er kategorisert som ei lågt prio-ritert helseteneste. Rådet meiner atinngrepet bør vere ein del av detoffentlege helsetilbodet for at vi

som nasjon skal ta vare på repro-duktive rettar som ein del av men-neskerettane, seier Liv Haugen.

Den store prisforskjellen mellommenn og kvinner har vekt sterkereaksjonar blant brukarane. Mangehar vendt seg til helsestyresmaktene.Likestillingsombodet bad Helse-departementet om å endre reglane,men oppmodinga førte ikkje fram. Imars 2003 fastslo klagenemnda forlikestilling at forskjellsbehandlingaer i strid med likestillingslova. Detvar Helsedepartementet som haddeklaga saka inn for nemnda, ogdepartementet grunngav prisfor-skjellen med at det er eit mykje meirkomplisert inngrep å steriliserekvinner enn å sterilisere menn.Klagenemnda svarte at målet medsteriliseringa er det same uavhengigav kjønn. Derfor må inngrepet ha likpris for kvinner og menn. Også kla-genemnda bad Helsedepartementetom å endre regelverket, men ingen-ting har skjedd.

Fagråd for kvinne- og kjønnsspørs-mål i tilsyn, som er eit rådgivandeorgan for Helsetilsynet, har enga-sjert seg i saka med same syn somLikestillingsombodet. Rådet meinerat sterilisering er ein reproduktivrett på linje med annan prevensjon,fødselshjelp, barselpermisjon ogfødselspengar.

– I eit slikt perspektiv er det innly-sande at ein må behandle menn ogkvinner likt. Det skal ikkje vereslike forskjellar i det offentlege hel-sevesenet vårt, seier Liv Haugen.

– Å ha kontroll over reproduksjonener viktig for kvinnehelsa. For mangeer sterilisering den einaste måten deikan få slik kontroll på, fordi andreprevensjonsmetodar har for storebiverknader.

Fagrådet har skriftleg rådd Helsetil-synet til å påverke Helsedeparte-mentet til å fjerne den uønskte for-skjellen i dei høva menn og kvinnerhar til å unngå graviditet.

– ULIK EIGENBETALING FOR STERILISERING ER URETTFERDIG

– Når ei kvinne vel bort sterilisering på grunn avhøg eigenbetaling, vil det seie at dei rettane kvinnahar til å kontrollere om og når ho vil ha barn, blirredusert.


LITTERATUR1. International Convention on theElimination of All Forms of Discrimi-nation against Women (CEDAW),vedteken i 1979. Office of the HighCommissioner for Human Rights.www.unhchr.ch/html/menu3/b/e1cedaw.htm

■ Grunnlaget for dei pliktene Noreg har på området helse og menneskerettar, finst blant anna i Den internasjona-le konvensjonen om økonomiske, sosiale og kulturelle rettar (ØSK) frå 1966. ØSK er frå det perspektivet som liggtil grunn for intervjuet, spesielt viktig, fordi Noreg som det første landet i verda innlemma denne konvensjonen inasjonal lov. Det skjedde først ved ei generell grunnlovsendring om menneskerettane i 1994, og seinare blei detvidareutvikla for blant anna ØSK i den såkalla menneskerettslova frå 1999.

Kvinnekonvensjonen frå 1979 er førebels ikkje innlemma i norsk lov.


Endringar i rutinane ved fødeavdelingane kan havore med på å fremje den høge ammefrekvensen iNoreg. Gjennom ein stille revolusjon har norskefødeavdelingar lagt om rutinane. Det har ført til atmor og barn no har vesentleg meir tid saman fråfødselen til heimreisa.

AMMING I NOREG GJENNOM NOKRE TIÅR

FAGRÅD FOR KVINNE- OGKJØNNSSPØRSMÅL I TILSYNHelsedirektøren oppnemnde i 2003eit eige Fagråd for kvinne- ogkjønnsspørsmål i tilsyn. Fagrådetskal sikre at Helsetilsynet får råd fråfagpersonar om kvinne- og kjønns-perspektiv i dei sakene tilsynetarbeider med. Målet er at fagrådetskal vere med på å skape eit betregrunnlag når Helsetilsynet gir råd ogtilrådingar til departementa, andremyndigheiter og aktørar i sosial- oghelsetenesta.

Aktuelle område for arbeidet i fag-rådet kan vere: Kva bør merksemdarettast mot i overordna fagleg til-syn, kva bør ein undersøkje ved til-syn i sosial- og helsetenesta, kvasærlege omsyn må ein ta når einbehandlar tilsynssaker, kva følgjerfår sosial- og helsepolitiske refor-mer på tenestene, treng ein å endreregelverk? I tillegg er høyringssakerogså eit aktuelt område for fagrå-det.

Fagrådet for 2003–2005 er rekrut-tert frå forskings-, forvaltings- ogpraksisfeltet, og har desse med-lemmene:• Liv Haugen, lege,

Helsebygg Midt-Noreg (leiar)• Arnhild Taksdal, kriminolog,

Rokkansenteret, Universitetet i Bergen

• Gunhild Hagestad, sosiolog,Høgskolen i Agder

• Kjell Erik Øie, sjukepleiar,Kirkens Bymisjon

• Krishna Chudasama, sosionom,Fredrikstad kommune

• Berit Schei, lege, Institutt for samfunnsmedisin, Noregs teknisk-naturvitskaplegeuniversitet

• Alice Kjellevold, jurist,Høgskolen i Stavanger

• Marius Råkil, psykolog,Alternativ til Vold

• Åge Wifstad, filosof, Institutt for samfunnsmedisin,Universitetet i Tromsø

■ I 1973 hadde mor og barn mindreenn fem timar dagleg samvær ved 58prosent av fødestadene, i 2000 varmor og barn saman frå 20 til 24timar ved 85 prosent av avdelingane.Å mate etter skjema, opphavleg kon-struert for å mate med kumjølk, slikdei gjorde tidlegare, er historie. Mens92 prosent av avdelingane i 1973svarte at dei alltid følgde ein slik be-stemt måltidsrytme, var det i 2000ingen som gjorde dette. I dag er det be-hova til barnet som stort sett regulerermatemønsteret. Den positive utvik-linga er dokumentert i fire landsdek-kjande undersøkingar av materutinarved norske fødeavdelingar. Undersø-kingane er gjennomførte i 1973,1982, 1991 og sist i 2000 (1). Under-søkingane er utførte med støtte fråHelsetilsynet. Svarprosenten harvore 100 prosent kvar gong.

Forfattarane av Ammeundersøkelsenår 2000 gjer seg nokre tankar omkva grunnen til dei mange endring-ane kan vere. Tidsalderen med denindustrielle revolusjonen var sterktprega av tru på nytteverdien avnaturvitskaplege oppdagingar. Detteførte med seg entusiasme for alt somverka «vitskapleg» fundert, og ei til-svarande forakt for gammaldagseframgangsmåtar. Av ulike grunnargjaldt dette i særleg grad fødsels- ogspedbarnskulturen. Mødrene lærte atdei måtte ta seg saman og kjempemot den uvitskaplege trongen deihadde til å trøyste barnet med brystet.Dette førte til stadig søkkjandeammefrekvens i alle landa i verda. INoreg tok mødrene sjølve opp kam-pen med helsebyråkratiet, som i sta-den for å avvise dei, lytta til fram-

legga deira om endringar. Rapportendokumenterer ein del av desseendringane.

Dessverre er ammefrekvens i Noreglite dokumentert. Det kan sjå ut til atmerksemda som har vore retta motden suksessen som amminga harvore, har ført til eit mindre behov forå dokumentere fenomenet. I dag blirårlege svingingar i ammefrekvens ogkor lenge amminga varer, nøye over-vaka i Danmark og Sverige. Det erikkje planar om liknande overvakingi Noreg.

LITTERATUR1. Eide I, Heiberg E, Helsing E, PapeKP. Ammeundersøkelsen år 2000.Mor, barn og materutiner ved norskefødeavdelinger i perspektiv 1973–2000. Oslo: Statens helsetilsyn, 2003.

■ Etter lov om tannhelsetjenestenskal den offentlege tannhelsetenestagi eit regelmessig og oppsøkjande til-bod til fem prioriterte grupper (sjåramme). Ei av desse gruppene ereldre, langtidssjuke og uføre somanten bur i institusjon eller er mot-takarar av heimesjukepleie. Ein rap-port frå Helsetilsynet (1) viser at deter store forskjellar mellom fylka nårdet gjeld kor mange mottakarar avheimesjukepleie som får tilsyn i denoffentlege tannhelsetenesta.

I Nord-Trøndelag og Sør-Trøndelager det berre 20 prosent av desse somfår tilsyn, og det er monaleg lågareenn i andre fylke. Til samanlikning erhalvparten av mottakarane av heime-sjukepleie i Vest-Agder under tilsyn.Å vere under tilsyn vil seie at tann-lege eller tannpleiar skal undersøkjepersonen, at personen skal få nødven-dig tannbehandling, og at personen

skal få opplæring i førebyggjande til-tak og tilbod om oppfølging.

Statistikken gir ikkje noko eintydigsvar på om den offentlege tannhel-setenesta i kvart fylke har oppfyltlovkravet for denne gruppa. Statis-tikken gjer ikkje greie for kormange personar som får eit tilbod,men kor mange personar som tekimot eit tilbod frå den offentlegetannhelsetenesta. Det vil seie at deisom ikkje er under tilsyn av offent-leg tannhelseteneste, anten ikkje harfått eit tilbod, eller så har dei valt åikkje bruke tilbodet dei har fått.

Eit interessant spørsmål som rappor-ten ikkje gir svar på, er kor mangeeldre, langtidssjuke og uføre blantmottakarane av heimesjukepleie deter som aldri har fått eit tilbod omoffentleg tannhelseteneste, men somville ha brukt eit slikt tilbod?

Helsetilsynet reknar med at det erstørst fare for at fylkeskommunenikkje gir eit forsvarleg tilbod tileldre, langtidssjuke og uføre i hei-mesjukepleia i fylke der delen av deisom er under tilsyn, er under lands-gjennomsnittet.

Vi skal kort nemne omfanget avoffentleg tannhelseteneste for toandre prioriterte grupper: I gjen-nomsnitt for heile landet får 94 pro-sent av barn og ungdom tilsyn avden offentlege tannhelsetenesta.Under 90 prosent får tilsyn i Nord-Trøndelag, Telemark og Vest-Agder.Landsgjennomsnittet for psykiskutviklingshemma vaksne er 89 pro-sent, men det er store forskjellarmellom fylka. I Vest-Agder, er berre75 prosent under tilsyn.

STORE FORSKJELLAR I OFFENTLEG TANN-HELSETENESTE TIL ELDRE OG UFØRE

I Vest-Agder får halvparten av alle som mottek tenester frå heimesjukepleia, tilsyn av offentlegtannlege, mens berre éin av fem i Nord- og Sør-Trøndelag.


LITTERATUR1. Tannhelsetjenesten i Norge.Rapport fra Helsetilsynet. Rap-port fra Helstilsynet 5/2004. Oslo:Statens helsetilsyn, 2004.

FEM PRIORITERTE GRUPPER I TANNHELSETENESTAEtter lov om tannhelsetjenesten (§ 1–3) skal den offentlege tann-helsetenesta gi eit regelmessig ogoppsøkjande tilbod til prioritertegrupper og yte tenester til vaksneklientar som betaler, i samsvarmed vedteken plan for fylket.

Dei fem prioriterte gruppene er:• Barn og ungdom frå fødsel til

det året dei fyller 18 år• Psykisk utviklingshemma i og

utanfor institusjon• Grupper av eldre, langtidssjuke

og uføre i institusjon og heime-sjukepleie

• Ungdom som fyller 19 eller 20år i behandlingsåret

• Andre grupper som fylkeskom-munen har vedtatt å prioritere

0 10 20 30 40 50

Sogn og FjordaneFinnmark

OsloTroms

NordlandBuskerud

Heile landetMøre og Romsdal

AkershusTelemark

VestfoldHedmark

Aust-AgderØstfold

Sør-TrøndelagNord-Trøndelag

OpplandVest-Agder 49

4537

363535

3433

3131

3030

2827

2623

2020

* Tal manglar for Rogaland og Hordaland, da dei rapporterer berre samla tal for eldre,langtidssjuke og uføre i institusjon og heimesjukepleie.

PROSENTDELEN ELDRE, LANGTIDSSJUKE OG UFØRE SOM FÅR HEIMESJUKEPLEIE OG SOM VAR UNDER TILSYN AV DEN OFFENTLEGE TANNHELSETENESTA I 2002

■ Dei siste åra har den geografiskefordelinga av tannlegar og beman-ningssituasjonen i den offentlegetannhelsetenesta fått stor merksemd.Det gjeld særleg dei spesielle pro-blema i dei nordlegaste fylka, medmange ledige stillingar, stor utskif-ting av tannlegar og rekrutterings-problem (1).

Rapporten frå Helsetilsynet (2)viser at situasjonen i Nord-Noregikkje er så negativ som vi før hartrudd. Av alle fylka i landet kjemFinnmark, Troms og Nordland påførste, andre og tredje plass overfylke med høgast bemanning i denoffentlege tannhelsetenesta. Beman-ninga er målt som talet på personar idei prioriterte gruppene per tannle-geårsverk (sjå tabell).

Nord-Noreg kjem heller ikkje dår-leg ut når vi ser på den samla be-

manningssituasjonen for tannlegar,det vil seie summen av tannlegar iden offentlege tannhelsetenesta ogprivatpraktiserande tannlegar. Be-manninga totalt i Troms i 2002 varfem prosent høgare enn lands-gjennomsnittet. Berre Oslo ogHordaland hadde fleire tannlegar iforhold til folketalet enn Troms.Bemanningsnivået totalt i Nordlandog Finnmark var i 2002 høvesvis 12prosent og 11 prosent lågare ennlandsgjennomsnittet. Tannlege-mangelen er mest akutt i Sør-Trøn-delag og Nord-Trøndelag.

Ein må sjølvsagt ta omsyn til geo-grafiske tilhøve når ein vurdererbemanningsnivået. Fylke medspreidd busetnad har andre utfor-dringar enn dei med tett busetnadnår det gjeld å bruke dei tilgjenge-lege ressursane på ein gagnleg måte.


MYTEN OM HÒLA I TANNHELSETENESTA

Dei tre nordlegaste fylka har den høgaste bemanninga ilandet i den offentlege tannhelsetenesta og hevdar seggodt i statistikken for samla tannlegeressursar, viser einfersk rapport frå Helsetilsynet.

21

BEMANNINGSSITUASJONEN I TANNHELSETENESTA FORDELT PÅ FYLKA I 2002

Talet på personar i dei Talet på personar 21 år Talet på personar i heileprioriterte gruppene per og eldre per tannlege- befolkninga per tannlege-utført tannlegeårsverk i årsverk for privat- årsverk for alle tannlegar

Fylke offentleg tannhelseteneste praktiserande tannlegarØstfold 1 769 1 106 1 203Akershus 1 747 990 1 121Oslo 2 014 791 909Hedmark 1 339 1 429 1 357Oppland 1 129 1 329 1 216Buskerud 1 235 1 214 1 184Vestfold 1 989 1 005 1 143Telemark 1 252 1 163 1 152Aust-Agder 1 089 1 268 1 173Vest-Agder 1 554 1 144 1 216Rogaland 1 574 1 162 1 245Hordaland 1 035 1 047 1 022Sogn og Fjordane 1 129 1 568 1 282Møre og Romsdal 1 254 1 231 1 202Sør-Trøndelag 1 431 1 574 1 497Nord-Trøndelag 1 134 1 831 1 492Nordland 950 1 622 1 299Troms 814 1 360 1 106Finnmark 692 2 167 1 283Heile landet 1 317 1 142 1 158

LITTERATUR1. Tannhelsetjenesten. Geografisk for-deling, hensiktsmessig oppgave-fordeling og samarbeid mellomoffentlig og privat sektor. Oslo: Helse-departementet, 2003.2. Tannhelsetjenesten i Norge. Rap-port fra Helsetilsynet 5/2004. Oslo:Statens helsetilsyn, 2004.

■ Helsetilsynet meiner at produ-sent, styresmakter og helseleiararbør ta lærdom av Dent-O-Sept-saka,der det blei påvist at mange pasientarvar smitta av bakterien Pseudomonasaeruginosa etter at munnpenselenDent-O-Sept var brukt på dei. Bak-terien Pseudomonas aeruginosa finstoveralt i naturen. Han er ufarleg fordei fleste, men kan gi alvorleg in-feksjon hos personar som er alvor-leg sjuke eller svekte.

Utbrotet råka 27 sjukehus vinteren2000–2001, og 71 pasientar døyddemens dei var innlagde. Alle haddeopphavleg ein alvorleg sjukdom.Det er derfor vanskeleg å seie i kvagrad infeksjonen var med på å fram-skunde døden.

Helsetilsynets Tilsynsmelding 2002(1) gjer greie for korleis første fasenav Dent-O-Sept-saka blei handtert.Arbeidet med å klargjere omfangetav sjukdomsutbrotet, sjølve hen-dingsgangen og korleis noko sliktkunne skje, heldt fram til Helsetil-synet sende den endelege rapportensin til Helsedepartementet 28. okto-ber 2003 (2).

KONKLUSJONANE I RAPPORTEN• Helsetilsynet meiner at helseperso-

nell og helseteneste ikkje har hand-la uforsvarleg ved å skaffe ogbruke Dent-O-Sept munnpenslar tilmunnstell fram til produktet bleitrekt frå marknaden 9. april 2002.Praksisen med å bruke same penselfleire gonger, som også var i stridmed bruksrettleiinga frå produsen-ten, må ein likevel sjå på som fagleguforsvarleg. Men dette har etter Hel-setilsynets meining ikkje hatt noko åseie for sjølve infeksjonsutbrotet.

• Helsetilsynet meiner at smitte-

vernsystema i norske helseinstitu-sjonar ikkje har vore uforsvarlege.Det er dermed ikkje grunnlag for åhevde at uforsvarleg smittevern gavgrunnlag for det aktuelle pseudo-monasutbrotet, eller at dette vargrunnen til at det blei så omfattande.

• Helsetilsynet vurderer det slik atein heller ikkje kan laste helse-tenesta for ikkje å ha erkjent atDent-O-Sept-penslane var ureina.Penslane var ureina hos produsen-ten, som ifølgje Sosial- og helse-direktoratet urettmessig haddeCE-merkt utstyret, og som hellerikkje følgde opp svikt ved utstyretpå ein tilfredsstillande måte. Helse-tilsynet meiner at hovudårsaka tildet omfattande pseudomonasut-brotet er at ein infisert munnpenselblei introdusert i helsetenesta.

• Helsetilsynet i fylka konkludererat enkeltpasientane har vore for-svarleg behandla og følgde opp isamband med utbrotet, og at kvali-tetsutval og sjukehusleiing harhandtert utbrotet på ein tilfredsstil-lande måte. Dei har heller ikkjeavdekt forhold av ein art som harført til at saker er sende over fråtilsynsorganet i fylket til Helsetil-synet sentralt for at det skal vur-dere om ein eventuelt skal reagereadministrativt mot helsepersonelleller verksemd.

• Saka har likevel avdekt manglar påfleire område der det er grunn til åvurdere om ein treng å setje i verktiltak for å betre tryggleiken i hel-setenesta. Helsetilsynet meiner atdet er behov for at helsetenesta gårgjennom rutinane på fleire områdei tråd med krava i internkontroll-forskrifta.

• Det verkar som om kunnskapaneom kva munnhola har å seie i smit-tevernsamanheng, er for lite imple-

mentert i helsetenesta. Dels kandet sjå ut til at det ikkje har vore eifastsett semje om kva som er godpraksis ved munnstell.

• Det verkar også som om verksem-dene berre i lita eller inga utstrek-ning har vurdert Dent-O-Sept hygi-enisk/medisinsk-fagleg da produktetblei kjøpt inn. Helsetilsynet ser pådesse opplysningane som urovek-kjande. Det er grunn til å gå ut ifråat desse forholda gjeld generelt forhelsetenesta, sjølv om vi ikkje kansjå bort frå at forsvarlege rutinarhar vore på plass somme stader.

• Helsetilsynet ser det som heiltgrunnleggjande at verksemder de-finerer kva krav produktet skal til-fredsstille, når dei kjøper inn medi-sinsk utstyr. Dersom slike vurde-ringar manglar når ein skaffar segmedisinsk utstyr som skal brukast imunnhola, meiner Helsetilsynet atdet er i strid med kravet om at deihelsetenestene som blir tilbydde,skal vere forsvarlege. Samtidig vilvi stille spørsmål om styresmaktenebør gjere krava til korleis helsete-nesta skal styre innkjøp og kontrollav innkjøpte produkt tydelegare.

• Helsetilsynet vurderer det slik atenkeltpersonell vanskeleg kan gje-rast ansvarleg for at helsetenestatilsynelatande har hatt lite medvitomkring farane ved å bruke Dent-O-Sept-penslar. Det same gjeldopplysningar om at meldepliktaikkje har vore halden når helseper-sonell har oppdaga misfarga pens-lar og utette posar. Ansvaret måleggjast til verksemdene, somikkje har sett til at personellet harfått gode nok retningslinjer i sam-band med bruken av penslane. Det er også ei plikt for verksem-dene å sjå til at lovpålagdemeldingsrutinar fungerer.

DENT-O-SEPT-SAKA AVDEKTE STOREMANGLAR I HELSETENESTA

Sjølv om ein ikkje kan klandre helsepersonell for å hahandla uforsvarleg ved å bruke munnpenselen Dent-O-Sept, er det avdekt store manglar på fleire nivå når det gjeld styring og leiing.


LITTERATUR1. Tilsynsmelding 2002. Oslo:Statens helsetilsyn, 2003.2. Rapport til Helsedepartementetom Helsetilsynets oppfølging iDent-O-Sept-saken. Rapport fraHelsetilsynet 11/2003. Oslo: Sta-tens helsetilsyn, 2003.

KORRIDORPASIENTAR OG UTSKRIVINGSKLARE PASIENTAR PER 1 000 SENGER, GJENNOMSNITT PER DAG I KARTLEGGINGSVEKENE I 1999, 2002 OG 2003

Tal på korridorpasientar Tal på utskrivingsklareper 1 000 senger pasienter per 1 000 senger

1999 2002 2003 1999* 2002 2003Regionale helseføretakHelse Aust 29 28 33 91 68 90Helse Sør 43 36 35 91 52 83Helse Vest 73 56 71 61 52 37Helse Midt-Noreg 96 35 73 72 49 62Helse Nord 25 22 29 76 56 61RegionsjukehusUllevål universitetssjukehus HF 110 43 45 122 70 66Rikshospitalet HF 17 2 0 287 86 0Helse Bergen HF (Haukeland og Voss) 150 77 62 45 34 48St. Olavs Hospital HF 155 89 161 77 68 72Universitetssjukehuset Nord-Noreg HF 60 61 81 55 36 19Heile landet 48 36 46 75 57 65

* onsdagen i kartleggingsveka

■ Ei ny landsomfattande kartleggingsom blei utført ved indremedisinskeavdelingar i 2003, viser at den positi-ve trenden frå 1999 til 2002 harsnudd (1).

Den gode nyheita er at situasjonenved tre av dei fem store sjukehusa harbetra seg, det vil seie ved Ullevål uni-versitetssjukehus HF, RikshospitaletHF og Helse Bergen HF (Haukelanduniversitetssjukehus og Voss sjuke-hus). Ved St. Olavs hospital HF ogUniversitetssjukehuset i Nord-NoregHF slit dei framleis med eit betydelegtal korridorpasientar.

Kartlegginga omfatta 27 helseføretakog tre private sjukehus. Alle dei aktu-elle offentlege og private sjukehusasvarte på skjemaet. Data for 1999 og

2002 blei justerte i høve til helseføre-taksstrukturen i 2003, slik at talakunne samanliknast. Kartleggingablei gjord i veke 38 både i 2002 og2003 (2).

LITTERATUR1. Korridorpasienter og utskrivnings-klare pasienter i indremedisinske av-delinger. Utviklingen 1999–2003. Rap-port fra Helsetilsynet 2/2004. Oslo:Statens helsetilsyn, 2004.2. På feil sted til rett tid? Korridorpa-sienter og utskrivningsklare pasien-ter i indremedisinske avdelinger.Kartlegging 2002 og utviklingen1999–2002. Rapport fra Helsetilsynet1/2003. Oslo: Statens helsetilsyn,2003.

FLEIRE KORRIDORPASIENTAR VEDINDREMEDISINSKE AVDELINGAR

I 2003 har talet på korridorpasientar ogutskrivingsklare pasientar auka, og sjukehusaer tilbake på 1999-nivå.


■ Tilsynsorganet kan gi uformelle til-bakemeldingar i form av å påpeikepliktbrot, jamfør helsepersonellova § 55, ein kan gi åtvaring, jamfør § 56,eller ein kan kalle tilbake autorisa-sjon eller rekvireringsrett, jamfør §§57 og 63. I somme tilfelle kan detvere aktuelt å avgrense ein autorisa-sjon i staden for å kalle han tilbake,jamfør § 59.

Føremålet med å gi helsepersonelltilbakemeldingar mellom anna i formav åtvaring er å endre forhold som einvurderer som uforsvarlege. Dersomein meiner at det ikkje er nok å giåtvaring, kan ein vurdere å kalle til-bake autorisasjonen.

Helsetilsynet har i 2003 gitt åtvaringtil helsepersonell i 59 saker. Dette ersaker som er svært ulike i innhald.Vilkåra for å gi åtvaring følgjer av § 56 første ledd, som lyder:«Statens helsetilsyn kan gi advarseltil helsepersonell som forsettligeller uaktsomt overtrer plikter etterdenne lov eller bestemmelser gitt imedhold av den, hvis pliktbruddeter egnet til å medføre fare for sik-kerheten i helsetjenesten eller til åpåføre pasienter en betydeligbelastning.»

Når Helsetilsynet vurderer om einskal gi åtvaring, må tilsynet slå fast atplikter etter helsepersonellova erbrotne. I tillegg vurderer ein gradenav aktløyse/skuld og om det forhol-det som er vurdert, er ein risiko fortryggleiken. Ein må også etter skjønnvurdere om det er nødvendig og ten-leg å reagere med åtvaring i denkonkrete saka.

Det er ofte vanskeleg å vurdere etterskjønn. Ofte er det avgjerande for

vurderinga om åtvaring i den aktuellesituasjonen er i samsvar med føre-målet. Vidare er det ei overordnamålsetjing å behandle like saker likt.

Det er umogleg å stille opp ei kom-plett liste over skjønnsmoment nårein vurderer om ein skal gi åtva-ring. Kva reaksjonsmåte ein vel,byggjer på det inntrykket tilsyns-organet sit att med etter å ha gåttgjennom alle forholda som på eineller annan måte kan vere viktig forkva reaksjon ein vel.

Tida som er gått sia pliktbrotetskjedde, er viktig når ein vel reak-sjonsform, særleg dersom tilsynsor-ganet i tillegg har informasjon om atkritikkverdige forhold er endra.Vidare blir det lagt vekt på kva slagsrammevilkår aktuelt helsepersonellhar hatt for yrkesutøvinga si. Derforkan det etter ei konkret vurderingtale mot å gi åtvaring dersomarbeidsgivar ikkje har lagt godt noktil rette for forsvarleg yrkesutøving.Eit element i vurderinga kan ogsåvere om helsepersonellet tidlegarehar fått administrative reaksjonar,og i kva grad personellet erkjenneravviket eller på annan måte visersjølvinnsikt med omsyn til den aktu-elle hendinga. At saker også erbehandla av NPE (Norsk pasient-skadeerstatning), arbeidsgivar ogandre, skal som regel ikkje ha noko åseie for korleis tilsynssaka blir vur-dert. Ein straffedom kan ha noko åseie for avgjerda i tilsynsorganet der-som det ser ut til at dommen dekkjerdei omsyna tilsynsorganet skal ta.

Eksempel der det ikkje blei gitt reak-sjon: I samband med eit mindrekirurgisk inngrep blei to pasientarforveksla slik at kirurgen gjorde feil

inngrep, og pasienten måtte opere-rast ein gong til i same seansen. Detblei vist til at kirurgen har plikt til ågjere seg viss på kven pasienten er,men det blei ikkje gitt åtvaringmellom anna fordi sjukehuset ikkjehadde rutinar som sikra at personel-let på operasjonssalen fekk meldingom endringar i operasjonsprogram-met som var sett opp. Som ledd itotalvurderinga blei det også opplystat legen klart hadde erkjent avviketog teke lærdom av hendinga, at hanvar under opplæring, og at helleringen andre i operasjonsteamet vargjorde kjende med at operasjonspro-grammet var endra.

Eksempel der det blei gitt åtvaring:Ei kvinne oppsøkte legevakta etterto veker med magesmerter. Legenoppfatta tilstanden som influensa ogvalde å sjå korleis det utvikla seg.Seks dagar seinare var situasjonenforverra med luftsmerter og mage-knip, og ho var øm over nedre del avmagen. Blodprosenten var låg. Legengav jerninjeksjon og antibiotikum ogbestilte røntgenundersøking av tar-men. Etter at kvinna kontakta annalege, blei ho lagd inn på sjukehus ogoperert for svangerskap utanfor liv-mora. Helsetilsynet fann at legenhadde handla uforsvarleg ved åikkje vurdere tilstanden som alvor-leg. Forsøminga var også med på åpåføre pasienten stor belastning, oglegen fekk åtvaring for dette.

Dersom ein påviser uakseptabelåtferd som ikkje knyter seg til yrkes-utøvinga, for eksempel tjuveri, brukav vald og anna, har Helsetilsynetikkje høve til å gi åtvaring. Med min-dre slike forhold er så alvorlege at deifører til tap av autorisasjon, har Helse-tilsynet ikkje høve til å reagere.

BRUK AV REAKSJONSFORMA ÅTVARING

Statens helsetilsyn har høve til å reagere overfor helsepersonell somhandlar i strid med dei reglane som gjeld for å utøve yrket. Lovgivarhar på denne måten gitt klart uttrykk for at det er viktig at samfunnetkontrollerer slik yrkesutøving.


■ Talet på reaksjonar auka frå 103 i2002 til 125 i 2003. Det var 56 sommista autorisasjonen som helseper-sonell i 2003, mot 40 året før. Bak-grunnen for at autorisasjonen blirkalla tilbake, er i dei fleste tilfellamisbruk av rusmiddel, eller andrepersonlege forhold. Sjukepleiararutgjer den største gruppa. 21 av dei28 sjukepleiarane som mista autori-sasjonen, gjorde det på grunn avrusmiddelmisbruk.

Grunnlaget for tilsynssakene eroftast klager frå pasientar og pårør-ande, men i somme tilfelle ogsåinformasjon frå pressa, erstatnings-saker og meldingar frå arbeids-givarar eller andre kjelder om uhelleller skade. Når Helsetilsynet i fylkameiner at det er grunnlag for åreagere mot helsepersonell, blirsaka send til Statens helsetilsyn,som har avgjerdsmakt til å reagereformelt ved for eksempel å gi åtvar-ing eller ta autorisasjonen frå helse-personellet.

Statens helsetilsyn behandla ferdig172 tilsynssaker i 2003. Det blei gitt125 administrative reaksjonar etterhelsepersonellova. Det blei berreklaga over 19 av desse til Statenshelsepersonellnemnd. Omkring halv-parten av tilsynssakene som bleiavslutta med reaksjon i 2003, erretta mot legar: 37 legar fekk åt-varing, dei fleste på grunn av ufor-svarleg behandling, mens 16 legarmista autorisasjonen. Av desse vardet sju legar som først hadde mistaautorisasjonen i eit anna nordiskland, og som ein konsekvens avdette også mista den norske autori-sasjonen sin.

29 mista autorisasjonen som helse-personell på grunn av rusmiddel-misbruk, fire på grunn av seksuellutnytting av pasient, tre på grunn aveigen sjukdom og åtte på grunn avat dei på førehand hadde mistaannan nordisk autorisasjon som lågtil grunn for den norske. Dei reste-rande autorisasjonstapa kom av

ulike alvorlege brot på helseperso-nellova.

Berre sju verksemder i 2003 fekkkritikk frå sentralt hald for utilstrek-keleg organisering og leiing. Detlåge talet kjem av at Helsetilsynet ifylket avsluttar saker der det ikkje ergrunnlag for å reagere mot helseper-sonell. Dersom det er grunnlag for årette kritikk mot leiinga for sviktved organisering eller styring, er detHelsetilsynet i fylket som gir dennekritikken i dei fleste sakene.

Den gjennomsnittlege saksbehand-lingstida for tilsynssaker var 8,9månader, medianen er seks måna-der. I 2002 var gjennomsnittlegbehandlingstid 8,2 månader. Per 31.desember 2003 var 132 tilsynssakertil behandling i Statens helsetilsyn.


Statens helsetilsyn behandla 172 tilsynssaker i 2003,og sakene er alvorlege. Halvparten av tilsynssakene erretta mot legar. Ein tredel av alle saker blei avsluttautan formelle reaksjonar.

25

TABELLEN VISER HELSETILSYNETS REAKSJONAR OVERFOR HELSEPERSONELL I 2001, 2002 OG 2003Åtvaring Tap av autorisasjon Avgrensing av autorisasjon

2003 2002 2001 2003 2002 2001 2003 2002 2001Lege 37 27 22 16 9 15 3 3Tannlege 2 6 2 2 3 1Psykolog 6 2 2 3 1 1Sjukepleiar 6 6 7 28 22 12 2Hjelpepleiar 2 1 1 3 5 5 1 1Jordmor 1 2 1Fysioterapeut 2 1 1 2 1Kiropraktor 2 2Vernepleiar 1 1 1Radiograf 1Ambulansearbeidar 1Omsorgsarbeidar 1Apotekteknikar 1Helsesekretær 1Uautorisert 2SUM 59 49 38 56 40 36 4 7 1

FLEIRE MISTAR AUTORISASJONEN, OG SAKENE BLIR MEIR ALVORLEGE

■ Pasient-behandlar-relasjonen erprega av at han ikkje er i likevekt.Kor stor mangelen på likevekt er,avheng av kva slags behandling detdreier seg om. Han er for eksempelstørre i psykoterapi enn ved tannbe-handling. Men felles for mangebehandlarrelasjonar er at pasientenhar problem som behandlaren skalhjelpe til med å løyse, og at pasien-ten er i ein situasjon der han eller holegg sider av seg sjølv opne; sidersom vanlegvis er skjulte for andre.Dette gjer pasienten spesielt sårbarog avhengig, og behandlaren måikkje utnytte situasjonen til eignepersonlege føremål, uavhengig avom pasienten ønskjer ei slik ut-vikling.

Det er ikkje uvanleg at ein pasientønskjer å gjere om ein terapeutiskrelasjon til ein personleg, intimrelasjon. Det er ei oppgåve for be-handlaren å ha innsikt i at detteskjer, og setje i verk tiltak for åverne pasienten og seg sjølv. Der-som behandlaren går med på«invitasjonen» frå pasienten, er deteit uttrykk for manglande dømme-kraft.

Helsepersonell må kunne skiljemellom det viktige i å vise pasientennærleik, støtte og omsorg, og det åbruke behandlingsrelasjonen til åtilfredsstille kjenslebehova og/eller

dei seksuelle behova som pasientenog behandlaren har.

Helsepersonellet må kunne setjenødvendige grenser og ta opp oggjere noko med sine eigne kjenslerog dei kjenslene pasienten har ibehandlinga, utan å gå inn i ein per-sonleg relasjon til pasienten.

Når ein etablerer ein behandlar-relasjon, fører det med seg at be-handlaren pliktar å vise respekt for rettane og integriteten til pasien-ten, og at pasienten skal føle segverdig. I dette ligg også at ein skalrespektere dei private grensene tilpasienten. Kvar enkelt behandlingskal vere modell for korleis ein tekvare på denne respekten. Behandla-ren representerer såleis ikkje berreseg sjølv, men ein må sjå på haneller ho som representant for profe-sjonen, og for korleis pasientar for-står verksemda. Når ein behandlaretablerer intime personlege rela-sjonar, er det ikkje berre øydeleg-gjande for kvar enkelt pasient, detsvekkjer også den allmenne tillitentil helsetenesta.

Dersom ein behandlar går inn i eitseksuelt forhold til ein pasient, erdet eit grovt tillitsbrot og eit svikmot pasienten. Slik uforsvarlegverksemd og grov mangel på fagleginnsikt kan gjere helsepersonell

ueigna til å drive forsvarleg i yrketsitt, slik at ein må kalle tilbake auto-risasjonen eller gi åtvaring. Det somer avgjerande for kva reaksjon til-synsorganet vel, er blant anna om-fanget av behandlingskontakten,kva type behandling det dreier segom, kor langt tilbake i tid misgjerdaligg og liknande.

Helsetilsynet stør seg til kravet omforsvarleg verksemd i § 4 og reglaneom åtvaring og tap av autorisasjon i§§ 56 og 57 i helsepersonellova nårdet arbeider med saker som dreierseg om seksuelle overgrep mot pasi-ent. Føremålet med tilsynet er blantanna å ta vare på rettstryggleiken forpasienten, og medverke til tryggleikog nødvendig kvalitet i helsetenestaog tillit hos pasientane. Det kan verenødvendig å gi åtvaring eller kalletilbake autorisasjonen for å fremjedesse måla. I førearbeida for tilsyns-lova er det ein føresetnad at Helse-tilsynet skal melde straffbare mis-gjerder som vi blir kjende med i til-synsverksemda vår. Å skaffe seg

SEKSUELLE OVERGREP MOT PASIENTEN

I åra 2001–2003 var det 17 saker der helsepersonell – alle menn – mistaautorisasjonen etter å ha innleidd eit seksuelt forhold til ein pasient. Åtte saker førte til åtvaringar. Kvifor reagerer Helsetilsynet med strengereaksjonar når helsepersonell går inn i seksuelle forhold til pasientar?


REAKSJONAR MOT HELSEPERSONELL ETTER SEKSUELL UTNYTTING AV PASIENT

2001 2002 2003Åtvaring 4 2 2Tap av autorisasjon 6 7 4

For meir enn 2400 år sia sa Hippokrates i eiden sin: «Overalt der eg kjeminn i huset, vil eg verke til det beste for pasienten, halde meg frå all medvi-ten urett, og særleg unngå kjønnsleg omgang med dei kvinnene og men-nene, slavane og frie som bur der.» Det er altså ikkje noko nytt at ein ser pådet som uansvarleg å gå inn i eit seksuelt forhold til pasienten. Legar stårikkje i noka særstilling her. Det same gjeld også anna helsepersonell.

27

seksuell «omgang ved misbruk avstilling, avhengighetsforhold ellertillitsforhold» er straffbart etter §193 i straffelova, og det kan straffastmed fengsel inntil fem år. Helsetil-synet melder derfor slike misgjerdertil politiet.

Personell som yter tenester etter lovom sosiale tenester, og som ikkje erautorisert helsepersonell, fell ikkjeinn under reglane i helsepersonello-va. Desse yter i mange tilfelle tenes-ter overfor brukarar som sjølveikkje er i stand til å ta vare på eignebehov, og som ikkje er i stand til åmelde frå om overgrep. Personelletyter ofte tenestene i heimane til bru-karane. Dette er ei stor utfordringfor tilsynsorganet. At det ikkje ermogleg å gi denne gruppa perso-nellreaksjonar etter helsepersonello-va, vil ikkje seie at tilsynsorganetikkje vil gripe fatt i tilfelle der vi erblitt kjende med at brukarar er sek-suelt utnytta. Dette er straffbart pålik linje med saker der helseperso-nell utnyttar pasientane, og slikesaker blir melde. Både i sosial- oghelsetenesta er det eit arbeidsgiva-ransvar å sikre at dei tilsette ikkjeutset pasientane eller klientane forovergrep frå dei tilsette.

■ I 2003 behandla Helsetilsy-net 51 saker om misbruk avrusmiddel blant helseperso-nell. 26 av dei 51 sakene gjaldtsjukepleiarar, 14 gjaldt legar, 4gjaldt hjelpepleiarar, 2 gjaldtpsykologar, 1 gjaldt apotek-teknikar, 1 gjaldt vernepleiar,og 3 gjaldt saker med uautori-sert helsepersonell. Det varnokre fleire kvinner enn mennsom blei tekne for rusmiddel-misbruk, omkring halvpartenav dei arbeidde i spesialhelse-tenesta, dei andre i primær-helsetenesta eller på beggenivå.

I åtte av ti saker gjaldt misbru-ket vanedannande legemiddel,aleine eller saman med alko-hol. I ein av fire saker gjaldtmisbruk berre alkohol. Det varrelativt sett fleire sjukepleiararenn legar som misbruktenerveroande middel, mens detvar fleire legar som misbruktealkohol. Funnet samsvarermed misbruksmønsteret i heilebefolkninga, viser rusmiddel-statistikk frå Statens instituttfor rusmiddelforsking (SIRUS).

I åtte av ti saker hadde helse-personell vore rusa i tenesta,eller det var sterk mistanke omdette. Kjønn eller yrke haddeikkje noko å seie for dette fun-net. Tjuveri av legemiddel varein del av problemkomplekseti seks av ti saker, oftare i sakermot sjukepleiarar enn motlegar. Dette heng truleg samanmed at mange sjukepleiarardisponerar nøklar til medisin-skåp, mens legane kan skaffe

seg legemiddel direkte frå apo-tek.

Helsetilsynet avgjorde å kalletilbake autorisasjonen i sju av10 saker. 22 sjukepleiarar og 9legar mista autorisasjonen,mens 2 sa han frå seg frivillig.Helsetilsynet gav åtvaring i 6saker. Tjuveri av legemiddel ertruleg årsaka til at fleire sjuke-pleiarar enn legar mista autori-sasjonen.

Dei tilsynssakene som Helse-tilsynet årleg reiser på grunnav rusmiddelmisbruk, står forein svært liten del av yrkesak-tivt helsepersonell; 0,9 promil-le av alle legar, 0,4 promille avalle sjukepleiarar og 0,05 pro-mille av alle hjelpepleiarar.Likevel meiner Helsetilsynet atmisbruk av rusmiddel er eitkvalitetsproblem i helsetenestafordi det set livet og helsa tilpasientane i fare. Helsetilsynettrur at rusmiddelmisbruk blanthelsepersonell er underrappor-tert. Mange tilsynssaker viserat helsepersonell tidlegare harvore mistenkte for rusmiddel-misbruk utan at arbeidsgiva-rane har rapportert dette til til-synsorgana.

Helsepersonell som misbruker rusmiddel, ereit alvorleg tryggleiksproblem ihelsetenesta.


RUSMIDDELMISBRUK BLANT HELSEPERSONELL TRUARTRYGGLEIKEN

■ Spørsmålet mange stilte etter atsaka kom på trykk i Aftenposten,var korleis det kunne skje at sjuke-pleiaren i 2003 framleis hadde norskautorisasjon og dermed kunne arbeidei Noreg.

Saka førte til at Helsetilsynet bleiklar over at informasjon frå deiandre nordiske landa om tilbakekal-ling av autorisasjonar ikkje varfølgd godt nok opp. I den aktuellesaka hadde Socialstyrelsen i Sverige,som svarer til Statens helsetilsyn,som rutine orientert nordiske helse-styresmakter om tapet av autorisa-sjon. Det blei likevel ikkje under-søkt om sjukepleiaren også haddenorsk autorisasjon, noko ho hadde.Helsetilsynet vurderte derfor aldriom tap av svensk autorisasjon skullefå noko å seie for den norske autori-sasjonen. Sjukepleiaren kunne der-for arbeide i Noreg, sjølv om hoikkje hadde autorisasjon i Sverige.

Som ei følgje av denne saka gjekkHelsetilsynet gjennom all informa-sjonen tilsynet hadde fått om helse-personell som var fråtekne autorisa-sjonen sin i dei andre nordiske landa.Det førte til at sju personar mistaden norske autorisasjonen sin, og attre sa han frå seg frivillig. Helsetil-synet har no endra rutinane sine slikat ein heile tida kan følgje opp infor-masjon om helsepersonell som ikkjelenger har autorisasjon i andre nor-diske land.

Samarbeidet mellom dei nordiskelanda på dette området byggjer påein avtale mellom landa (1). Avtalengår mellom anna ut på at dei nordiskelanda skal orientere kvarandre omautorisasjonar som blir trekte tilbake.Dersom det er nødvendig, skal dei

også informere om grunngivinga forå kalle autorisasjonen tilbake. Dess-utan går det fram av avtalen at god-kjenning som seinare er gitt i einannan stat, skal kallast tilbake der-som godkjenninga er trekt tilbake avden staten som opphavleg gav henne.I andre situasjonar kan ein berrekalle tilbake godkjenninga i sam-svar med reglane i den staten somhar gitt henne.

Som illustrasjon av problemet vil vibruke eit eksempel der ein lege medopphavleg autorisasjon frå Noregseinare får autorisasjon i Sverige,Danmark og Finland på grunnlagav den norske autorisasjonen. Der-som den svenske autorisasjonen blirkalla tilbake, kan Danmark, Finlandog Noreg berre kalle autorisasjonentilbake i samsvar med reglene somgjeld i det respektive landet. Der-som den norske autorisasjonen blirkalla tilbake, skal Sverige, Danmarkog Finland kalle autorisasjonen til-bake utan nærare saksførebuing(dvs. innhenting av informasjon m.v.)fordi grunnlaget for autorisasjonenda er falle bort.

Trass i at det finst ein nordisk avtaleom dette området, avdekte saka medden svenske sjukepleiaren at det erulik praksis for når informasjon blirgitt, og kva slags informasjon somblir levert ut. Ei årsak til dette kanvere at landa har ulike reglar for nårdei kan levere ut opplysningar somer bundne av teieplikt.

Helsetilsynet har teke initiativ over-for dei andre nordiske landa for å fåetablert ein einsarta praksis for åutveksle informasjon mellom landa.Problemstillinga blei blant annadrøfta i eit møte hausten 2003.

For helsepersonell frå EØS/EU-land,Europa elles og land i andre verds-delar finst det ingen avtalar ominformasjonsutveksling på dette om-rådet. I praksis er det arbeidsgivarsom har ansvar for å sikre kvalifika-sjonar og kompetanse når ho tilsethelsearbeidarar frå desse områda.

HELSEPERSONELL MED AUTORISASJON I FLEIRE LAND

«En 27 år gammel svensk sykepleier ved Rikshospitalet mistet allerede i 2002 sin svenske autorisasjon til å arbeide som sykepleier.Sist lørdag skal hun i ruset tilstand ha satt en giftsprøyte i armen påen nyoperert kvinne,» skreiv Aftenposten 15. mai 2003.


LITTERATUR1. Overenskomst om felles nordiskarbeidsmarked for visse yrkesgrup-per innen helsevesenet og for vete-rinærer. Oslo: Sosial- og helsede-partementet, 1993.

■ Tilbodet om legemiddelassistertrehabilitering (LAR) eller metadon-assistert rehabilitering (MAR) bleilandsdekkjande i 1998. Talet på kli-entar har auka raskt i alle regionane,og LAR har gitt gode resultat fornokre av dei tyngste narkotikamis-brukarane. Behandlinga fører medseg langvarig substitusjonsbehand-ling med morfinstoff som metadoneller buprenorfin, tett psykososialoppfølging og ulike støttetiltak.Målet er å gi klientane eit rusfritt til-være og eit mest mogleg ordna livutanfor rusmiljøa, akseptabel livs-kvalitet og hjelp eller behandling forsosiale, psykiske og somatiske pro-blem, eventuelt også rehabiliteringtil yrkeslivet.

Sosial- og helsetenester til narkotika-misbrukarar er eitt av dei tema Helse-tilsynet prioriterer for områdeover-vaking. Helsetilsynet har for eksem-pel vore oppteke av om det er geo-grafiske forskjellar på korleis be-handlinga er forma ut, og kor til-gjengeleg LAR er, og om dette harfått noko å seie for kvaliteten påtenestetilbodet til pasientane. Vidareer Helsetilsynet oppteke av om trygg-leiken rundt føreskriving og utlever-ing av metadon er god nok.

Ut frå kunnskap og erfaringar somHelsetilsynet har fått, er det nokreområde som gir særleg grunn til uro (1, 2, 3, 4).• Det er alvorlege manglar i behand-

lingskapasiteten. I somme lands-delar er det lange ventelister ogventetider. I dag blir ca. 2400 per-sonar behandla. Det udekte beho-vet for behandlingsplassar er stort.På landsbasis vurderer ein at 70prosent av 10 000 aktuelle nar-kotikamisbrukarar bør få eit slikt

tilbod. Ventetida, som har vore opptil tre år, er redusert i somme lands-delar mens ho aukar i andre. Fram-leis må somme vente inntil to årfor å få plass.

• Regionane har til dels ulik grad avstruktur og kontroll når behandlingastartar opp. Det same gjeld ogsåmens pasientane blir behandla. Detkan verke som dei praktiserer re-habiliteringsmålet ulikt, ved atsomme ikkje alltid krev full rus-meistring og fråhald frå heroin ogandre rusmiddel under behand-linga. Data tyder på at det er ulikebehandlingsresultat når det gjeldsidemisbruk og ulik praksis i for-hold til pasientar som ikkje oppnårdei ideelle målsetjingane.

• Kommunane prioriterer ulikt kvensom skal få behandling og har fleirestader «uoffisielle ventelister».Det kan vere vanskeleg å rekrut-tere legar, og det er varierande gradav samarbeid mellom sosialtenestaog legane.

• Det har vore ein sterk auke i meta-donrelaterte forgiftingsdødsfall;frå fem dødsfall i 1999 til 44 i2002. Talet på dødsfall hengsaman med korleis mengda avlegalt omsett metadon har utviklaseg, men det er berre eit mindretalav dei døde som ser ut til å ha voremed i LAR. Dei andre må derforha fått metadon på annan måte,truleg illegalt. Ein enkeltdosemetadon kan vere dødeleg for einsom ikkje er tilvand, særleg der-som metadon blir teke i tillegg tilandre stoff. Det er sannsynleg atsomme av dei som går på meta-don, omset eller gir stoffet vidareillegalt til andre. Vi kan derfor sjåpå den illegale lekkasjen som einsamfunnsmessig biverknad avLAR-tiltaket ved at skaden råkar

brukarar som ikkje går på meta-don, og i liten grad pasientgruppa.

Når det gjeld behandling av rusmis-brukarar generelt, er Helsetilsyneturoa over at mangel på opprustingav tilbodet og mangel på tilbod omkompetanseutvikling framleis kangi køar og uakseptable ventetider.Frå 1. desember 2004 har dei regio-nale helseføretaka fått ansvar forakuttiltak, utgreiing, helsefaglegeog sosialfaglege behandlingstilbod iinstitusjon. Samtidig har rusmiddel-misbrukarane fått rettar etter pasient-rettslova. Helsetilsynet vil følgjeutviklinga i dei regionale helseføre-taka nøye med tanke på geografiskeskilnader i tenestetilbodet og korleisdei tek hand om pasientrettane. I til-legg skal fylkesmennene gjennom-føre eit landsomfattande tilsyn meddei kommunale sosialtenestene tilrusmiddelmisbrukarar i 2004.


LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING– TILBOD MED UROVEKKJANDE SKILNADER

Helsetilsynet er uroleg over skilnadene i ventetid ogkapasitet, skilnad i behandlingsopplegg og prioritering,og den sterke auken i metadonrelaterte dødsfall deisiste åra.

29

LITTERATUR1. Waal H, Haga E. MaintenanceTreatment of Heroin Addiction.Oslo: Cappelen Akademisk For-lag, 2003.2. MAR i Norge: Utvikling, utfor-dringer og perspektiver. Notatvedtatt som grunnlag for plan-arbeid av nasjonalt kontaktmøtefor MAR-regionene. Bergen29.–30.11.2002.3. Kornør H, Waal H. Metadon-dose, behandlingsvarighet ogheroinbruk i medikamentassis-tert rehabilitering. Tidsskr NorLægeforen 2004; 124: 332-4.4. Metadon – et tveegget sverd.Oslo: Nasjonalt folkehelseinsti-tutt, 2003. www.fhi.no

■ Sars-epidemien (alvorleg akuttluftvegssyndrom) og invasjonen avIrak var bakgrunnen for at Helsede-partementet gav Helsetilsynet i opp-drag å føre tilsyn med smittevernbe-redskapen ved Oslo Lufthavn Garder-moen i mars 2003. Helsedirektørenutvida seinare tilsynet også til andreflyplassar med utanlandstrafikk. Iperioden frå mars til mai blei detgjennomført tilsyn med kommu-nane Bergen, Kristiansand, Sande-fjord, Sola, Stjørdal og Ullensaker (1).

Tilsyna viste at éin kommune mang-la oppdatert smittevernplan. I dennekommunen var det også tvil om beredskapsressursane innanforsmittevern var tilstrekkelege. Tre

kommunar hadde basert seg på atein legevaktlege skulle varslast ogrykkje ut til flyplassen for å hand-tere situasjonar med mistanke omalvorleg allmennfarleg smittsamsjukdom om bord i fly. Ingen avdesse kommunane hadde utarbeiddprosedyrar, gitt opplæring til leganeeller halde øvingar der smittevernvar tema. I tre kommunar skulleikkje kommunelegen varslast i slikesituasjonar. Ingen av kommunele-gane hadde beredskapsordning forsmittevernoppgåvene, trass i at detberre er kommunelegen som har retttil å fatte hastevedtak etter smitte-vernlova. To kommunar hadde ikkjepeikt ut avløysar for kommune-legen.

Statens helsetilsyn og Helsetilsyneti fylka samarbeidde om tilsyna i deiseks flyplasskommunane. Temaetfor tilsynet var dei planane og res-sursane kommunane hadde for åhandtere situasjonar der det var mis-tanke om alvorleg allmennfarlegsmittsam sjukdom blant passasjerareller besetning om bord i fly somkom til flyplassen. Sjølv om talet påkommunar som blei undersøkte, erlågt, går Helsetilsynet likevel ut ifråat tilsyna gir bra innsikt i kvautfordringar vertskommunane forflyplassane har på området. Helse-tilsynet i fylka følgjer opp at kom-munane rettar på dei avvika somblei påpeikte under tilsynet.

SARS OG TILSYN MED SMITTEVERN-BEREDSKAPEN VED FLYPLASSAR

Helsetilsynet meiner at det ikkje var tilfredsstillandesmittevernberedskap i halvparten av flyplass-kommunane da tilsyn blei gjennomført under sars-epidemien våren 2003.


■ Ei kartlegging som Helsetilsynetutførte i alle kommunane somma-ren 2003, uroa tilsynsorgana. Kart-legginga byggjer på svar frå 83 pro-sent av kommunane. Ho viste at einfiredel av desse kommunane ennoikkje hadde utarbeidd ein smitte-vernplan, sjølv om dette blei lov-festa allereie i 1994.

• Ein tredel av kommunane somhadde smittevernplanar, manglarutinar for å oppdatere dei.

• Halvparten av kommunane haddeikkje ferdige planar for helsebe-redskap og sosial beredskap.

• Ni av ti kommunar hadde utnemntsmittevernlege, men éin av firehadde ikkje oppnemnt avløysar.

• Berre eitt av dei fem regionale

helseføretaka hadde vedteke einsmittevernplan. Dei fire som stodatt, rekna med å ha planane klareved årsskiftet 2003–2004.

Kartlegginga viste at planarbeidetpå smittevernområdet er i god gjen-ge i mange kommunar. Men Helse-tilsynet er svært kritisk til at såmange som éin av fire kommunar

Smittsam hjernehinnebetennelse i barnehagen, nyelegionellatilfelle, «kvitt pulver» på postkontoret, sars-dødsfall ... Kva slags beredskap har kommunen når detkjem slike meldingar?

LITTERATUR1. Oppsummering etter tilsyn medkommunenes smittevernberedskapved 6 flyplasser med internasjonal fly-trafikk. Rapport fra Helsetilsynet1/2004 Oslo: Statens helsetilsyn, 2004.

DET BURDE SMITTE Å HA SMITTEVERNPLAN

■ Det kjem fram i Helsetilsynetsoppsummering av erfaringar frå til-syn med kommunale helsetenester iperioden 1998–2003 (1). Dei flestetilsyna er gjennomførte i helsetenes-ter til eldre og aldersdemente, mennokre også blant personar med psy-kisk utviklingshemming og personarmed psykiske lidingar.

Helsetilsynet i fylka formidlar sværtvarierte inntrykk av kvaliteten påtenestene og i kva grad brukaranefår dekt dei grunnleggjande behovasine. Helsetilsynet er uroa over atmange kommunar ikkje kan doku-mentere rutinar som sikrar at bruka-rane får dekt desse behova. Mangepeiker på at gode rapporterings- ogdokumentasjonsrutinar gjer det let-tare å avdekkje fare for svikt.

Rutinar for saksbehandling er i ferdmed å bli betre, men tilsyna har på-vist store manglar i dei kommunalerutinane for saksbehandling når deiskal tildele tenester, når dei skalendre tenester, eller når tenester fellbort. Helsetilsynet er uroa over atmange kommunar ikkje oppfyllerlovkrava til saksbehandling. Detsvekkjer rettstryggleiken for bruka-rane og kan føre til at mange ikkjefår dei tenestene dei har krav på.

Helsetilsynet har inntrykk av atkompetanse-, opplærings- og be-manningssituasjonen i kommunanevarierer. Samla blir det teikna eitbilete av ein sektor der personell-situasjonen er «på strekk». Mangenok tilsette med nødvendig kompe-tanse er avgjerande for at brukaraneskal få eit forsvarleg og fullgodttenestetilbod. Helsetilsynet er uroa

over at auken i personell og kompe-tanse ikkje er stor nok til å dekkjebehova.

Samla viser erfaringane frå Helsetil-synet i fylka at dei fleste kommu-nane har planar for å utvikle ellervidareutvikle system for internkon-troll (styringssystem). Det er likevelfå som har innført systematiske til-tak som sikrar fullgod styring ogkontroll med tenestene. Kommu-nane manglar ofte systematiske til-tak for å handtere avvik, dei har ikkjegode nok system for å følgje oppinternkontrollen, og dei gjennom-fører ikkje risiko- og sårbarheitsana-lysar.

LITTERATUR1. Kommunale helsetjenester i pleie-og omsorgssektoren, tilsynserfa-ringer 1998–2003. Rapport fra Helse-tilsynet 9/2003. Oslo: Statens helse-tilsyn, 2003.


MANGLAR VED KOMMUNALE PLEIE- OG OMSORGSTENESTER

Kommunane manglar ofte system for internkontroll ipleie- og omsorgssektoren, dei har ofte ikkje rutinarfor å sikre at ein tek hand om dei grunnleggjandebehova til brukarane, og det er påvist manglar isaksbehandlinga når kommunane tildeler tenester.

31

ikkje har innfridd lovkravet frå 1994om smittevernplanar. I desse kom-munane kan det vere vanskeleg åsetje i verk nødvendige tiltak i einakutt situasjon, og det kan vere van-skeleg å få tak i dei rette instansaneog personane. Derfor må smitte-vernplanane komme på plass, presi-serer Helsetilsynet. Helsetilsynetmeiner at det er kritikkverdig atmeir enn éin av tre kommunar somhar smittevernplanar, manglar ruti-nar for å oppdatere desse.

Det er viktig at ein avløysar kan gåinn i funksjonen som smittevernlegeved feriar og anna fråvær. Det erikkje godt nok at berre 75 prosent avkommunane har oppfylt dette kra-vet. Det er også grunn til å uroe segover at halvparten av kommunaneikkje blei ferdige med beredskaps-planane innan fristen 1. juli 2003.Både i ein akutt situasjon og nårberedskapen varer over tid, er detnødvendig at kommunen har einstrategi for korleis desse utfordring-ane skal taklast, ikkje minst for åskape tryggleik i befolkninga.

Helsetilsynet i fylka følgjer oppfunna frå kartlegginga og er særlegmerksame på kommunar som ikkjehar svart, kommunar som ikkje harsmittevernplan, og kommunar somikkje har teke hand om funksjonensom smittevernlege. Helsetilsynet ifylka kjem i samråd med fylkes-mannen til å følgje opp arbeidetmed planane for helseberedskap ogsosial beredskap.

LITTERATUR1. Kartlegging av kommunenes bered-skap på smittevernområdet pr. juni2003. Rapport fra Helsetilsynet 7/2003.Oslo: Statens helsetilsyn, 2003.

■ Tilbakemeldingar frå Helsetilsyneti fylka i 2003 viser at fastlegeord-ninga er i god gjenge i dei flestekommunane, og at legedekninga ikommunane er blitt monaleg betre(1). I desember 2003 var 110 listerutan lege (i juni 2001 var talet 277).Dette vil seie at rundt 68 000 inn-byggjarar var utan eit reelt fastlege-tilbod. Helsetilsynet er tilfreds medden positive utviklinga, men vilframleis overvake legetenesta ikommunane med særleg vekt påkommunar med dårleg legedekning.Berre 0,5 prosent av befolkningahar aktivt reservert seg mot å ta deli fastlegeordninga (2).

Rapportar frå fylka viser at innbyg-gjarane bruker retten til å bytte fast-lege. Det er likevel store geografiskevariasjonar. Skal ein kunne byttelege, må det vere ledig kapasitet.Det er flest legebytte i Oslo. Her erogså den høgaste delen lister medledig kapasitet (73,4 prosent). Pålandsbasis har 52,7 prosent av listeneledig kapasitet (2).

Talet på kvinnelege fastlegar harauka svakt etter at ordninga blei inn-ført. Fleire fylke peiker likevel på atetterspørselen etter kvinnelege fast-legar er større enn tilgangen.

Kommunane kan krevje at fastleganetek del i offentleg helsearbeid, det vilseie legetenester i sjukeheimar,fengsel, skolar, helsestasjonar, smit-tevern og miljøretta helsevern. Rap-portar frå Helsetilsynet i fylka i2003 viser at ikkje alle kommunarhar brukt dette høvet. Helsedirektørenseier seg lei for dette. Det blir foreksempel rapportert om sjuke-heimar der mange legar deler pålegetenesta. Helsetilsynet vil peike

på at dette kan gå ut over kontinu-iteten i tenesta.

I rapportane kjem det også framfleire eksempel på at fastlegerollasom koordinator for helsetenester tilmenneske med samansette behovikkje blir teken godt nok vare på.Tilsynserfaringar viser at fastlegenikkje alltid blir kopla inn eller infor-mert om kva tiltak andre kommunaleaktørar set i verk for barn og ungemed psykiske lidingar.

Kommunane har ansvar for å eta-blere legevaktordning på dagtid forsituasjonar som ikkje er akutte, mender pasienten ikkje kan vente pålegehjelp til neste dag eller overhelga. Ei undersøking i 432 kom-munar i 2002 kan tyde på at underhalvparten av kommunane hadde eitsystem som sikra pasientane til-gjenge til lege på dagtid. Under-søkinga tok utgangspunkt i telefon-nummeret som er oppført underrubrikken «Når hjelpa kan ventelitt» på side 2 i telefonkatalogane.Resultata er presentert i Tilsynsmel-dinga for 2002 (3).

Helsetilsynet i fylka blei i 2003bede om å følgje opp kommunarmed mangelfullt system for til-gjenge til lege på dagtid og rappor-tere til Statens helsetilsyn. I Roga-land blei for eksempel kartleggingagjord på nytt i dei åtte kommunanesom ikkje hadde system på plass.Fire av desse hadde framleis ikkjetilfredsstillande ordningar. Dessekommunane er bedne om å gjereskriftleg greie for korleis dei følgjeropp dette vidare. I Vest-Agder badHelsetilsynet i fylket om tilbake-melding frå seks kommunar. Rap-portane viste at det stort sett dreidde

seg om tekniske problem som deiarbeidde med å løyse. Også i andrefylke blir kommunar følgde opp pådenne måten.

Statens helsetilsyn sende i desember2003 brev til Helsetilsynet i Opp-land med kopi til Helsetilsynet ifylka. Brevet presiserte krav til kor-leis kommunane skal organisereakutthjelptilbodet innan for allmenn-legetenesta. Her blir det blant annagjort greie for kva ansvar kommu-nen har, og kva ansvar fastlegen har,for å få systemet til å fungere.

BETRE LEGEDEKNING MED FASTLEGE-ORDNINGA, MEN IKKJE I SJUKEHEIMAR

Etter vel to år med fastlegeordning konkluderer Helsetilsynet atordninga har ført til betre dekning av kurative tenester, men det ser uttil at legeoppgåver i sjukeheimar, i skolehelsetenesta og innanforførebygging ikkje har høg nok prioritet i kommunane.


LITTERATUR1. Helsetilsynets bidrag til statusrap-port om fastlegeordningen. Rapportfra Helsetilsynet 8/2003. Oslo: Sta-tens helsetilsyn, 2003.2. Styringsdata for fastlegeordninga4. kvartal 2003. Oslo: Rikstrygde-verket, 2004.3. Tilsynsmelding 2002. Oslo: Statenshelsetilsyn, 2003.

TAL OG FAKTA

KLAGESAKER OM RETTAR I SOSIALTENESTA I 2002Fylkesmannen er klageinstans for enkeltvedtak gjordeav sosialtenesta, jamfør sosialtenestelova § 8–6. Etter§ 8–7 kan fylkesmannen prøve alle sider av vedtaket,men når ein skal prøve det frie skjønnet, kan ein berreendre vedtaket når skjønnet er klart urimeleg.

Talet på klagesaker etter sosialtenestelovaavslutta hos fylkesmennene i 2002Lovregel/ Lovregelen/ Talet på avsluttakapittel kapittelet gjeld saker§ 4–2 a Praktisk bistand og opplæring,

under dette brukarstyrt personleg assistanse 324§ 4–2 b Avlastingstiltak 162§ 4–2 c Støttekontakt 170§ 4–2 d Plass i institusjon eller bustad

med omsorgstenester heile døgnet 39§ 4–2 e Omsorgsløn 325§ 4–3 Kven som har krav på hjelp 20§ 4-4 Tiltak for å lette omsorgsbør 3kap. 5 Økonomisk sosialhjelp 4421§ 6–1 Behandlingstiltak for rusmiddelmisbrukarar 91§ 7–6 Plass i bustad med omsorgstenester heile døgnet 39§ 11–2 Eigenbetaling frå brukarane 169

Anna 226Sum 5989

Klagesaker etter sosialtenestelova i 2002– utfall av vedtak hos fylkesmannenUtfall Talet på Prosent av

saker alle sakerVedtaket i kommunen gjort om (medhald for klagar) 628 10Tilbakesende til kommunen for ny behandling 710 12Vedtaket i kommunen stadfesta 4653 78Sum 5991 100

16 prosent av klagesakene om tenester (kap. 4 i lova) og9 prosent av klagesakene om økonomisk sosialhjelp (kap.5 i lova) blei gjorde om. Grunnane til at sakene blei gjor-de om, var feil saksbehandling (70 saker), klart urimelegskjønn (314 saker), feil lovbruk (233 saker) og andregrunnar (11 saker). Delen av saker som blei gjorde om,varierer frå 3 til 20 prosent mellom fylka, delen av sakersom blei sende tilbake, varierer frå 8 til 27 prosent.

Talet på klagesaker som kjem til fylkesmannen per1000 innbyggjarar, varierer mellom 0,9 i Hedmark og2,4 i Finnmark. Landsgjennomsnittet er 1,4.

Ved utgangen av 2002 var 1220 saker under behandlinghos fylkesmennene.

Saksbehandlingstida i kommunane var i gjennomsnittca. 2 månader for landet, og varierte mellom 1 og 3,5månader i fylka. Saksbehandlingstida hos fylkesmenne-ne var ca. 2 månader og variererte frå 1 til 5 månadermellom fylkesmannsembeta. I 137 saker var behand-lingstida hos fylkesmannen lengre enn 6 månader.

KLAGESAKER OM RETTAR I HELSETENESTA I 2003Helsetilsynet i fylket er klageinstans når dei rettanebefolkninga er gitt i pasientrettslova og nokre andre lov-reglar, ikkje blir oppfylte. Før ein kan fremje klagesakfor Helsetilsynet i fylket, skal den som har ansvar fortenesta (kommunen osb.) ha vurdert saka på nytt. Hel-setilsynet i fylket kan prøve alle sider av saka. Avgjerdafrå Helsetilsynet i fylket er endeleg.

34

TAL OG FAKTA

Her er taloversikter over dei viktigaste oppgåvene som tilsynsorgana (Statenshelsetilsyn, fylkesmennene, Helsetilsynet i fylka) gjennomfører. Meir utførlegstatistikk kan ein finne på nettstaden www.helsetilsynet.no


Klagesaker om rettar i helsetenesta avslutta ved Helsetilsynet i fylka 2003Lovregel Lovregelen gjeld Talet på avslutta saker der Talet der klagaren

den aktuelle retten er vurdert har fått medhaldPasientrettslova§ 2–1 første ledd rett til nødvendig helsehjelp frå kommunehelsetenesta 30 9§ 2–1 andre ledd rett til nødvendig helsehjelp frå spesialisthelsetenesta 29 9§ 2–2 rett til vurdering innan 30 dagar 4 1§ 2–3 rett til fornya vurdering 1 0§ 2–4 rett til val av sjukehus 4 3§ 2–5 rett til individuell plan 16 13Kap. 3 rett til medverknad og informasjon 11 3Kap. 4 samtykke til helsehjelp 4 3Kap. 5 rett til innsyn, retting og sletting i journal 30 13Kommunehelsetenestelova§ 2–1 rett til nødvendig helsehjelp 89 27Tannhelsetenestelova§ 2-1 rett til nødvendig tannhelsehjelp 4 2Anna – ikkje kategorisert 13 6

I saksmengda på 199 saker avslutta i 2003 er det gitt heilteller delvis medhald i 70 saker, noko som tilsvarer 35prosent. Talet på klager knytte til rettar gjekk ned med 77i høve til 2002, da talet var 276. Tala tyder på at pasient-rettslova framleis er lite kjend. Saksbehandlingstida varlengre enn 2 månader i 57 prosent av sakene og lengreenn 6 månader i 13 prosent av sakene.

TILSYN MED SOSIALTENESTA I 2003 Det er ikkje gjennomført landsomfattande tilsyn medsosiale tenester i 2003 sia dette var første året da Helse-tilsynet har hatt overordna fagleg ansvar for dette områ-det. I samarbeid med representantar for fylkesmenneneer det førebudd landsomfattande tilsyn med sosialetenester til rusmiddelmisbrukarar i 2004.

Tabellen gir ei oversikt over systemrevisjonar og anna til-syn. Systemrevisjonane er fordelte på tilsyn med sosialte-nester og tilsyn med både sosial- og helsetenester (fellestilsyn). Rundt halvparten av systemrevisjonane dreier segom saksbehandlingsreglar. Somme stader er opplæring ogden kompetansen tenesteytaren har, tekne med i slike til-syn. Den andre halvdelen av systemrevisjonane handlarom tema under kap. 6A: saksbehandling, bruk av tvang,eigenkontroll ved meldingar og skadehindrande tiltak.

Tilsyn på staden etter kapittel 6A i sosialtenestelova er til-syn med korleis vedtak om å bruke tvang og makt over-for psykisk utviklingshemma blir gjennomførte. Dessetilsyna er ikkje gjennomførte som systemrevisjonar.

Tilsyn med rusinstitusjonar er heller ikkje gjennomførtesom systemrevisjonar, men ved å besøkje institusjonarog å intervjue tilsette og dei som bur i institusjonane. Itillegg går ein eventuelt gjennom tvangsprotokollar ellerannan dokumentasjon.

Når det gjeld tilsyn med rusinstitusjonar og tilsyn påstaden med heimel i kap. 6A, er det sannsynlegvis eiunderrapportering, sia oversikta byggjer på talet på inn-sende rapportar til Helsetilsynet. Den endelege oversik-ta skal liggje føre i rapporten om klagesaker og tilsyn.

Troms har gitt 2 pålegg til ein kommune. Utover detteer det ikkje registrert pålegg.

Rapporten frå fylkesmennene om tilsyn og behandlingav klagesaker har frist til våren 2004. Det kjem da til åbli laga ein eigen rapport. Statens helsetilsyn tek siktepå å samordne rapporteringsrutinane slik at vi frå 2004skal kunne gi ein samla fullstendig aktivitetsrapport.

TILSYN MED VERKSEMDER I HELSETENESTA (SYSTEMREVISJONAR M.M.) I 2003

I dei 121 tilsyna med kommunehelsetenesta er det tekemed 20 fellestilsyn mellom Fylkesmannen og Helsetil-synet i fylket og 7 tilsyn med smitteberedskapen i kom-munar som har flyplassar med internasjonal trafikk.

Helsetilsynet i fylka utførte i 2003 landsomfattande til-syn etter rettleiar fastsett av Helsetilsynet med• helsetenesta til vaksne med psykiske problem: 39

enkelttilsyn• pasientrettar i den somatiske spesialisthelsetenesta: 50

enkelttilsyn

Helsetilsynet publiserer oppsummeringsrapport fråkvart av dei landsomfattande tilsynsområda i serienRapport frå Helsetilsynet i mars 2004.

Verksemd og tema for dei 119 tilsyna som ikkje er teknemed i landsomfattande tilsyn, er valde ut frå den infor-masjonen Helsetilsynet i fylka har. I 2003 er det blantanna gjennomført 69 tilsyn med pleie- og omsorgste-nesta i kommunane, 13 tilsyn med skolehelsetenesta, 8tilsyn med kommunale helsetenester til menneske medpsykiske problem og 7 tilsyn med den kommunale lege-tenesta. Dei andre tilsyna har vore retta mot miljørettahelsevern, fengselshelsetenesta, helseplanlegging, habi-litering og rehabilitering, psykiatriske institusjonar, ambu-lansetenesta, fødeinstitusjonar og akuttmottak i sjukehus.

Helsetilsynet i Rogaland gjennomførte 27 tilsyn medpetroleumsverksemda. Desse er ikkje tekne med i talaovanfor.


Oversikt over tilsyn fylkesmennene har gjort med sosiale tenester i 2003Fylke System- Felles system- Tilsyn på Rusinsti-

revisjonar revisjonar staden 6A tusjonarsosial helse og sosial

Østfold 3 1 7 20Oslo og Akershus 6 25 33Hedmark 3 8 11Oppland 4 12 22Buskerud 4 5 23Vestfold 2 3 9 18Telemark 4 5 11Aust-Agder 4 7 4Vest-Agder 3 1 12 18Rogaland 1 1 33 10Hordaland 6 39 10Sogn og Fjordane 4 2 4Møre og Romsdal 4 31 6Sør-Trøndelag 6 10 10Nord-Trøndelag 3 0 4Nordland 14 10 5Troms 5 13 6Finnmark 4 1 7Heile landet 66 20 229 222

Talet på tilsyn (systemrevisjonar) utførte av Helsetilsynet i fylka i 2003Fylke Sum tal Av desse i Av desse i

på tilsyn kommune- spesialist-helsetenesta helsetenesta

Østfold 7 2 5Oslo og Akershus 33 22 11Hedmark 12 6 6Oppland 8 4 4Buskerud 11 6 5Vestfold 11 7 4Telemark 15 8 7Aust-Agder 7 3 4Vest-Agder 9 5 4Rogaland 11 6 5Hordaland 19 10 9Sogn og Fjordane 10 5 5Møre og Romsdal 4 0 4Sør-Trøndelag 15 9 6Nord-Trøndelag 4 1 3Nordland 19 14 5Troms 18 12 6Finnmark 6 1 5Sum 219 121 98

Avvik som er meir enn eitt år gamlePer 31. desember 2003 var det 75 tilsyn utførte i 2002eller tidlegare som framleis hadde opne avvik (brot pålov eller forskrift påpeikt i tilsynet der det ikkje er ordnaopp i forholda). Dette er ein auke frå 32 eitt år tidlegare.Av dei 75 gjeld• 27 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikkar (BUP)

og dei kommunale helsetenestene til barn og unge medpsykiske problem (landsomfattande tilsyn i 2002)

• 27 pleie- og omsorgstenester/helsetenester til eldre, avdette 6 spesielt retta mot tenester til aldersdemente

• 6 skolehelsetenester• 6 andre spesialisthelsetenester enn BUP

Helsetilsynet i fylka følgjer opp avvik overfor eigarar ogansvarlege drivarar av tenestene inntil avvik er retta opp.

PåleggHelsetilsynet har ikkje gitt pålegg i 2003, jamfør lov omstatlig tilsyn med helsetjenesten § 5 m.fl. Det er gitt varselom pålegg i to saker:• til Fet kommune og Oslo kommune i samband med

Lucia-stiftelsen (desember 2003)• til Odontologisk fakultet, Universitetet i Oslo, i sam-

band med journalinnsyn (september 2003)

TILSYNSSAKER (ENKELTSAKER) I HELSETENESTA I 2003Dette er saker som Helsetilsynet i fylka behandlar pågrunnlag av klager frå pasientar og pårørande og andrekjelder, og som handlar om mogleg svikt i tenestene.

Saksmengda heng ikkje saman med at byane er store,eller at landdistrikta er mange.

Det er vanskeleg å forklare kvifor det er så store for-skjellar i talet på tilsynssaker i ulike delar av landet.Helsetilsynet skal analysere dette materialet vidare ogvere merksam på slike forskjellar.

SaksbehandlingstidResultatmål i 2003 var at gjennomsnittleg saksbehand-lingstid skulle vere 5 månader. For 2004 er målet at median

saksbehandlingstid skal vere 5 månader. Faktisk gjennom-snittleg saksbehandlingstid i 2003 var vel 7 månader. Halv-parten av sakene har kortare saksbehandlingstid enn 5,5månader. I 9 fylke er gjennomsnittleg saksbehandlingstid5 månader eller kortare, i 2 fylke lengre enn 10 månader.

FordelingarNedanfor gir vi informasjon om kjeldene for tilsynssa-kene, kva og kven dei handlar om, og dei vurderinganeog konklusjonane sakene har resultert i. Somme enkelt-saker er sette saman på ein måte som gjer at meir enn éihelseverksemd og/eller eitt helsepersonell er vurderte. Idei 1446 sakene er det i alt vurdert 1678 helseverksem-der og helsepersonell.

Fordeling på kjelde for sakerDei kjeldene som finst oftast, er (talet på gonger kjel-dene er opphav til ei sak i parentes):• pasientar og deira pårørande og fullmaktshavarar (856)• pasientombod (116)• meldingar om skade, uhell og nestenuhell etter lov om

spesialhelsetjenesten § 2–3 (91)• arbeidsgivar (79)

Fordeling på tenester Dei deltenestene som oftast er vurderte i tilsynssakene,er (talet på vurderingar i parentes):• offentleg spesialisthelseteneste (604)• allmennlege-/fastlegeteneste (635), av desse legevakt

(191)• sjukeheimar (109)• privat spesialisthelseteneste (75)

Fordeling på helsepersonellkategoriarDei helsepersonellkategoriane som oftast er vurderte, er(talet på vurderingar i parentes):• legar (838)• sjukepleiarar (96)• psykologar (39)• tannlegar (35)• hjelpepleiarar (18)• fysioterapeutar (15)

Det er til saman 32 vurderingar knytt til dei 22 andrehelsepersonellkategoriane.

Fordeling på medisinsk områdeDei medisinske områda som flest tilsynssaker er vur-derte mot, er:• psykiatri (177)• kirurgi (109)• indremedisin (86)• fødselshjelp og kvinnesjukdommar (62)• ortopedisk kirurgi (25)• anestesiologi (22)• barne- og ungdomspsykiatri (20)• nevrologi (17)• barnesjukdommar (17)• nevrokirurgi (15)• onkologi (15)• radiologi (14)


Saksmengd tilsynssaker – Helsetilsynet i fylka 2003Fylke Saker per

Saker avslutta 100 000 innb.Østfold 47 18Oslo og Akershus 258 26Hedmark 81 43Oppland 35 19Buskerud 88 36Vestfold 66 30Telemark 72 43Aust-Agder 62 60Vest-Agder 93 58Rogaland 104 27Hordaland 144 33Sogn og Fjordane 39 36Møre og Romsdal 51 21Sør-Trøndelag 80 30Nord-Trøndelag 61 48Nordland 107 45Troms 42 28Finnmark 16 22Sum 1446 32

Talet på vurderingar totalt er 640 fordi berre vurdering-ar av spesialisthelsetenesta blir kategorisert etter detmedisinske området som ligg nærast.

Ei sak har ofte meir enn eitt vurderingsgrunnlag.Gjennomsnittet for dei 1446 sakene var ca. to vurde-ringsgrunnlag per sak.

Tabellen viser at dei fleste tilsynssakene som venta erknytte til spørsmål om forsvarleg verksemd, men det erogså eit stort tal som gjeld informasjon og dokumenta-sjon. Sakene som gjeld rusmiddel og andre spørsmålknytte til det å vere eigna, er ofte alvorlege og endar imange tilfelle med reaksjonar frå tilsynsorgana.

Fordeling på utfallet av sakeneEi sak kan ende både med kritikk mot helsepersonelleller oversending til Helsetilsynet og kritikk mot verk-semda (systemkritikk). Utfallet av behandlinga i Helse-tilsynet i fylka fordelte seg slik (talet på saker i parentes):• oversende til Helsetilsynet (195)• påpeikt pliktbrot overfor helsepersonell (213)• råd eller rettleiing gitt til helsepersonell (443)• systemkritikk retta til direktør/rådmann (33)• systemkritikk retta til fagleg leiar (17)• ingen merknad (763)

Misbruk av trygdemidlarI 2001 blei det oppretta fem stillingar for å ta hand om tilsynssaker knytte til misbruk av trygdemidlar.Denne aktiviteten er ført vidare i samarbeid med trygde-etaten.

Tilsynssaker i HelsetilsynetBehandlinga av dei alvorlegaste tilsynssakene i Helse-tilsynet er omtalte i ein eigen artikkel på side 25, der deter statistikk for reaksjonar mot helsepersonell og kritikkmot verksemder.

MELDESENTRALEN I 2003Tabellen viser fylkesvis fordeling av meldingar om hen-dingar for perioden frå 1. januar til 6. november 2003.Talet på meldingar om pasientskade er dei siste tre åraredusert i høve til tidlegare år. Ein reknar med at reduk-sjonen i hovudsak heng saman med at meldeplikta noomfattar forhold som har ført til eller kan føre til mona-leg pasientskade, mens det tidlegare også blei meldt omnestenuhell og hendingar utan pasientskade.

Helsetilsynet meiner at hendingar som fører til fare forpasientskade, er underrapporterte. Det kan sjå ut til atunderrapporteringa kjem både av at helsepersonell ikkjemelder frå til sine overordna, og at helseinstitusjonarikkje følgjer opp meldeplikta til tilsynsorgana. Ein kanderfor ikkje seie at talet på melde hendingar er represen-tativ for denne typen hendingar i spesialisthelsetenesta.

Helsetilsynet meiner at underrapporteringa av melde-pliktige forhold er urovekkjande. Uroa gjeld i særleggrad at underrapporteringa kan indikere at helseføreta-ka manglar systematisk kvalitetsarbeid når dei handte-rer uønskte hendingar. Det å lære av feil, nestenuhellm.m. er eit viktig verkemiddel for å førebyggje svikt ogskal vere ein sentral del av internkontrollen i tenesta.Dei fleste tilfella av pasientskade, uhell og nestenuhellskal ein handtere lokalt i tenesta, og dei er ikkje melde-pliktige. For Helsetilsynet er tilsyn med at den lokale


Fordeling på rettsleg grunnlag Rettsleg grunnlag Talet på vurderings-(lovregel i helsepersonellova) grunnlag Forsvarleg verksemd: oppførsel (§ 4) 183Forsvarleg verksemd: undersøking (§ 4) 270Forsvarleg verksemd: behandling (§ 4) 646Forsvarleg verksemd: diagnostikk (§ 4) 292Forsvarleg verksemd: medisinering (§ 4) 159Forsvarleg verksemd: anna (§ 4) 240Hjelp med ein gong (§ 7) 58Informasjon (§ 10) 74Organisering av verksemd (§ 16) 119Teieplikt, opplysningsrett, opplysningsplikt (kap. 5 og 6) 83Pasientjournal (§§ 39-44) 205Kravet til å vere eigna: rusmiddelmisbruk (§ 57) 35Kravet til å vere eigna: andre forhold (§ 57) 51

Meldingar om nestenuhell og betydeleg skade på pasientFylke Meldingar Betydeleg personskade Unaturleg dødsfall

Talet på Meldingar Talet på Meldingar Talet på Meldingarmeldingar per 100 000 meldingar per 100 000 meldingar per 100 000

innbyggjarar innbyggjarar innbyggjararØstfold 152 60 43 17 3 1Oslo og Akershus 304 30 115 12 23 2Hedmark 23 12 14 7 3 2Oppland 21 11 10 5 4 2Buskerud 55 23 16 7 6 3Vestfold 30 14 14 6 7 3Telemark 46 28 18 11 10 6Aust-Agder 68 66 19 18 6 6Vest-Agder 41 26 18 11 3 2Rogaland 19 5 16 4 2 1Hordaland 105 24 58 13 11 3Sogn og Fjordane 13 12 7 7 1 1Møre og Romsdal 25 10 13 5 5 2Sør-Trøndelag 128 48 21 8 3 1Nord-Trøndelag 56 44 5 4 6 5Nordland 45 19 10 4 4 2Troms 47 31 15 10 1 1FinnmarkSum 1178 26 412 98 2

kvalitetssløyfa går rundt, og at kvalitetsutvala speler eiviktig rolle i forbetringsarbeid, det vesentlege.

MEDIEOMTALE OG INNSYN I DOKUMENT I 2003Omfang av medieomtaleMedia har stor interesse for Helsetilsynets saker. Saman-likna med året før har det likevel vore ein nedgang i taletpå oppslag i elektroniske nyheitsmedium på mellom 10og 15 prosent, frå 3381 i 2003 til 2912 i 2002.

Helsetilsynet blei omtalt 1372 gonger i 2003 mot 1261gonger året før. Helsetilsynet omfattar også Helsetilsynet ifylka, som er den nye nemninga på fylkeslegekontora. Fyl-keslege, som frå september 2003 berre er ei stillingsnem-ning, var nemnd i 1381 nyheitsoppslag, mot 1914 året før.

Helsedirektør Lars E. Hanssen blei omtalt ved namn i159 elektroniske nyheitsartiklar i 2003, mot 206 året før.

Innsyn i dokument frå HelsetilsynetHelsetilsynet fekk i 2003 i alt 1700 tingingar på innsyn idokument frå dei presseorgana som tek del i Elektroniskpostjournal (EPJ). Dette er ein auke på 28 prosent frå2002. Auken kjem av at Helsetilsynet ikkje leverte offent-leg postjournal til EPJ i januar og delar av februar 2002.

Større saker i massemediaÅrsstatistikken for tilsynssaker (enkeltsaker) vekkjeralltid interesse i media. Eit eksempel er statistikken overtalet på og typen reaksjonar frå Helsetilsynet. Den blirbrukt i nyheitssaker både lokalt og nasjonalt.

Tilsynsmelding 2002 blei lagd fram på ein pressekonfe-ranse 10. mars saman med det landsomfattande tilsynetretta mot barn og unge med psykiske problem. Mediafesta seg ved smugling og illegal omsetjing av legaltføreskrivne sovemiddel. Same dagen som Tilsynsmel-dinga blei presentert, sette VG i gang ein artikkelserieom eldreomsorga med utgangspunkt i ei dagbok skrivenav ei kvinne om den siste tida hennar på ein sjukeheim.Planane om ei nasjonal kartlegging av forholda i eldre-omsorga i regi av Helsetilsynet fekk derfor større merk-semd enn venta.

I mai tok media opp at helsepersonell kan ha mista denutanlandske autorisasjonen sin utan at norske helsestyre-smakter reagerer. Det viste seg at både rutinane internt iHelsetilsynet i slike saker hadde svikta, og at kommuni-kasjonen mellom dei nordiske landa om slike forholdikkje var god nok. Helsetilsynet sa seg lei for rutinesvik-ten samtidig som det byrja arbeidet med å betre desse.

Da Helsetilsynet la fram ei kartlegging av smittevern-planane i kommunane i august, viste ho at éin av firekommunar ikkje hadde lovpålagde smittevernplanar. Hel-sedirektøren sa at han var uroleg over tala. Saka blei pre-sentert i riksmedia, men i liten grad følgd opp i lokal-media.

Hausten 2003 presenterte Helsetilsynet to rapportar somkastar lys over og oppsummerer forholda i pleie- og

omsorgssektoren i Noreg. Da den nasjonale kartleggingaav forholda i pleie- og omsorgssektoren blei lagd fram ioktober, var ho med på å balansere den intense debattensom hadde vore under valkampen ein månad tidlegare.Rapporten som oppsummerer tilsynserfaringane våre,avdekkjer eit monaleg betringspotensial. Den nasjonalekartlegginga er ei representativ undersøking om korleisdet står til, og det er meir positivt enn den allmenne opp-fatninga om forholda i pleie- og omsorgssektoren.

I oktober arrangerte Helsetilsynet det årlege KarlEvang-seminaret. Temaet var hiv/aids i 20 år – eingrenselaus trussel. Seminaret fekk stor merksemd ipressa. Karl Evangs helseopplysningspris blei delt ut tillegen Anders Seim.

Helsetilsynet har frå 2003 fått overordna ansvar for til-syn med delar av sosialtenesta. Dette arbeidet er føre-bels i ein oppbyggingsfase og har i liten grad ført tilomtale i media.

PRESSEMELDINGAR I 200311/2003 Anders Seim fikk Karl Evangs helseopplys-

ningspris 2003 (20. oktober)10/2003 Mest hjelp til skrøpelige i sykehjem – minst til

psykisk syke og hjemmeboende (16. oktober)9/2003 Presseinvitasjon: Karl Evang-seminaret 2003 –

Hiv/aids i 20 år: en grenseløs trussel (16. okto-ber)

8/2003 Ledelse og systematisk styring – en forutsetningfor gode pleie- og omsorgstjenester (7. oktober)

7/2003 Presseinvitasjon: Tilsyn i endring – Den 6. nor-diske tilsynskonferansen (12. september)

6/2003 Bedre legedekning med fastlegeordningen,men ikke i sykehjem (4. september)

5/2003 1/4 av norske kommuner har ikke lovpålagtesmittevernplaner (18. august)

4/2003 Manglende smittevernberedskap på Garder-moen (15. april)

3/2003 Tilsynsmelding 2002 (10. mars)2/2003 Invitasjon til pressekonferanse – Tilsynsmel-

ding 2002 (7. mars)1/2003 Reaksjoner mot helsepersonell 2002 (22. januar)

RUNDSKRIV FRÅ HELSETILSYNET I 2003Helsetilsynet har ikkje gitt ut rundskriv i 2003.


REKNESKAPSRESULTAT 2003 (tusen kroner)Helsetilsynet – budsjettkap. 708 Budsjett Rekneskap AvvikFaste lønsutgifter 35 476 34 622 854Variable lønsutgifter 2 304 3 455 -1 151Drift av bygningar etc.(husleige, straum, reinhald, vakthald) 12 100 12 289 -189Andre driftsutgifter 19 209 16 774 2 435Sum utgifter 69 089 67 140 1 948Inntekter 5 110 5 886 776Netto utgift/mindreforbruk 63 979 61 254 2 724

UTGIVINGAR 20021/2002 Utredning om drift og organisering av

morsmelkbanker 2/2002Tilsyn ved regionsykehusene i 2001 –

oppsummeringsrapport 3/2002 Fylkeslegenes tilsyn med helsetjenester

til aldersdemente i 2001 – oppsummer-ingsrapport

4/2002 Fylkeslegenes tilsyn med helsetjeneste ifengsler 2001 – oppsummeringsrapport

5/2002 Nasjonal strategi for kvalitetsutvikling ihelsetjenesten – rapport om prosjektetfra Helsetilsynet til Helsedepartementet

6/2002 Dent-O-Sept munnpensel som smitte-kilde for alvorlig sykehusinfeksjon –Rapport fra Helsetilsynet til Helsemi-nisteren

7/2002 For det var ikke plass til dem i herberget– Overbelegg og korridorpasienter iindremedisinske avdelinger i landetssomatiske sykehus – Utviklingen1997–2001

8/2002 Quality in Health Care – the Role ofGovernment in Supervision and Moni-toring in Norway

9/2002 Helseforhold og helsetjenestetilbud tilmennesker med psykiske lidelser. Envurdering av tilgjengelige datakilder –Rapport fra arbeidsgruppen for tilsynmed psykisk helsearbeid i kommune-helsetjenesten og psykisk helsevern ispesialisthelsetjenesten i 2001 og 2002

10/2002 Spesialisthelsetjenestens veilednings-oppgaver overfor kommunehelsetje-nesten – Rapport fra en pilotunder-søkelse i Sogn og Fjordane og Sør-Trøndelag i 2001

11/2002 Sikrere legemiddelhåndtering i pleie-og omsorgstjenester

UTGIVINGAR 20031/2003 På feil sted til rett tid? Korridorpasien-

ter og utskrivningsklare pasienter iindremedisinske avdelinger – kartleg-gingen 2002 og utviklingen 1999–2002

2/2003 Kartlegging av tilgjengeligheten tillege – «Når hjelpen kan vente litt»

3/2003 Oppsummering etter tilsyn med smit-tevernet i intensivavdelinger septem-ber 2002

4/2003 Oppsummering av landsomfattendetilsyn med helsetjenester til barn ogunge med psykiske problemer i 2002

5/2003 Styrket smittevern i kommunene -sluttrapport fra prosjektet

6/2003 Der det er hjerterom ... Kartlegging avbelegg i psykiatriske akuttavdelinger2002

7/2003 Kartlegging av kommunenes bered-skap på smittevernområdet pr. juni2003

8/2003 Helsetilsynets bidrag til statusrapportom fastlegeordningen

9/2003 Kommunale helsetjenester i pleie- ogomsorgssektoren – tilsynserfaringer1998–2003

10/2003 Pleie- og omsorgstjenesten i kommu-nene: Tjenestemottakere, hjelpebehovog tilbud

11/2003 Rapport til Helsedepartementet omHelsetilsynets oppfølging i Dent-O-Sept-saken

UTGIVINGAR 20041/2004 Oppsummering etter tilsyn med kom-

munenes smittevernberedskap ved 6flyplasser med internasjonal flytrafikk

2/2004 Korridorpasienter og utskrivningsklarepasienter i indremedisinske avdelinger.Utviklingen 1999-2003

3/2004 Oppsummering av tilsyn i 2003 medpasientrettigheter i somatisk spesialist-helsetjeneste

4/2004 Oppsummering av tilsyn i 2003 medspesialisthelsetjenester til voksne medpsykiske problemer

5/2004Tannhelsetjenesten i Norge

PUBLIKASJONSSERIEN RAPPORT FRA HELSETILSYNET

I serien formidlar vi resultat frå tilsyn i sosial- og helsetenesta. Serienblei etablert i 2002. Alle utgivingane i serien er lagde ut i fulltekst påwww.helsetilsynet.no

Statens helsetilsyn Norwegian Board of HealthPb 8128 Dep0032 OSLO

Tel.: (+47) 21 52 99 00 Faks: (+47) 21 52 99 99E-post: [email protected]: www.helsetilsynet.no

Besøksadresse: Calmeyers gate 1

IK 2769 – 2004

DE

SIG

N O

G P

RO

DU

KS

JON

: GA

ZE

TT

E/IL

LUS

TR

AS

JON

ER

: JU

ST

YN

A N

YK

A

Documents

tilsyn med sosial og helse€¦ · Sosial- og helse-direktoratet Nasjonalt folkehelse- institutt Andre etatar Fylkesmannen 18 EMBETE tilsyn med sosial og helse. KRONIKKAR OG ARTIKLAR