HEMAR-G HEMÞÝRELÝKTE ARAÞTIRMA …hemarge.org.tr/ckfinder/userfiles/files/2011/2011-vol13...bakýmýný yürüttüðü hasta ve ailenin bireysel amaçlarýný da göz önüne alarak

68 Hemþirelikte Araþtýrma Geliþtirme Dergisi - 2011 -2

ÖzetHemþirelerin, kendi bilimsel bilgi birikimini oluþturabilmesi içinhemþirelik model ve kuramlarýný geliþtirmesi ve test etmesigerekmektedir. Roy'un Uyum Modeli, hemþirelikte araþtýrma,uygulama ve eðitim alanýnda en yaygýn kullanýlan, sürekli test edilenve geliþtirilen modellerden biridir. Modelin ana kavramý ise"uyum"dur. Koroner arter bypass greft giriþimi bireyin tüm alanlardauyumunu bozar. Roy'un Uyum Modeli'ne göre hemþireliðin amacý;bireyin çevresel uyaranlara karþý düzenleyici ve biliþsel-duyuþsal baþetme mekanizmalarýný kullanarak fizyolojik, benlik kavramý, rolfonksiyon ve karþýlýklý baðlýlýk alanlarýnda etkili uyum davranýþlarýoluþturmak ve bireyi mükemmel uyum düzeyine ulaþtýrmaktýr. Bumakalede koroner arter bypass grefti uygulanan hastanýn erkendönem hemþirelik bakýmý Roy'un Uyum Modeli kavramlarýna göreanaliz edilmiþtir.

Anahtar Sözcükler: Roy'un uyum modeli, uyum, koroner arter bypassgreft ameliyatý, hemþirelik.

Analysis of Early Nursing Care in Coronary ArteryBypass Graft Patients According to the Roy AdaptationModelAbstractThe nurses should test and develop nursing models and theories tocreate their own scientific knowledge. Roy Adaptation Model is one ofthe models most commonly used, and constantly tested and improvedin research, practice, and education fields of nursing. The principalconcept of the model is "adaptation". Coronary artery bypass graftsurgery distorts adaptation of the individual in all dimensionsincluding bio-psycho-social-spiritual fields. According to the RoyAdaptation Model, the goal of nursing is to develop effectiveadaptation behaviors in physiological, self-concept, role functional and

* Bil. Uzm., Hem. Ýzmir AtatürkEðitim ve Araþtýrma Hastanesi-Ýzmire-mail: [email protected]**Yard. Doç. Dr. Dokuz EylülÜniversitesi Hemþirelik YüksekokuluCerrahi Hastalýklarý Hemþireliði AD, Ýzmir

HEMAR-GKoroner Arter Bypass Greftli Hastalarda Erken Dönem HemþirelikBakýmýnýn Roy'un Uyum Modeline Göre Analizi

HEMÞÝRELÝKTE ARAÞTIRMAGELÝÞTÝRME DERGÝSÝ

Emine ÇATAL*Aklime DÝCLE** Derleme

interdependence adaptive modes by using regulatoryand cognitive-affective coping mechanismsagainst environmental stimulants and to achievethe patients to the integrated living process. Inthis article, early nursing care of patients whounderwent coronary artery bypass grafting wasanalyzed according to Roy Adaptation Model'sconcepts.

Keywords: Roy adaptation model, adaptation,coronary artery bypass graft surgery, nursing.

GiriþHemþirelik; felsefe, kuram, uygulama ve

araþtýrma üzerine kurulmuþ ve insan saðlýðýnýkorumaya ve geliþtirmeye odaklanan bir saðlýkdisiplinidir (Fawcett 2005, Alligood ve Tomey2006). Hemþirelik bilimi, birey ya da gruplarýnbakýmýna özel bir yaklaþým saðlayan model vekuramlarý aracýlýðýyla bilgi birikimini geliþtirir(Moreno ve dið. 2009). Hemþirelik modelleri vekuramlarý; hemþirelik uygulamalarýna,araþtýrmalarýna felsefi bir yaklaþýmla özel birbakýþ açýsý saðlar. Bu nedenle de hemþirelikte ilkkuramsal çalýþmalar, daha etkin bakýmverebilmede bir gereksinim olarak ortayaçýkmýþtýr (Fawcett 2005, Roy ve Jones 2007,Velioðlu 1999).

Hemþirelik modelleri ve kuramlarý, bireyinçevresinde yer alan belirli deðiþkenlerinhemþirelik bakýmý üstündeki etkilerini öncedentahmin etmeye olanak saðlar (McEven ve Willis2006). Örneðin; gereksinimi ya da sorunu olansaðlýklý ya da hasta bireyin bakýmýnda, hemþirelikmodellerinden birisinin kullanýlmasý, bakýmýnsonucu hakkýnda güçlü ipuçlarý ortaya koyabilir(De-Santo-Madeya 2007, Velioðlu 1999). Bugereksinime yanýt aramak için Roy'un UyumModeli, hemþirelikte araþtýrma, uygulama, eðitimgibi birçok alanda en yaygýn kullanýlan, en çokgeliþtirilen ve sürekli test edilen modellerden

biridir (Fawcett 2005, Dobratz 2008, Moreno vedið. 2009, Roy 2009).

Roy'un Uyum Modeli, Callista Roy tarafýndan1964-1966 yýllarýnda "karþýlýklý etkileþim" dünyagörüþüne dayalý geliþtirilmiþtir. Modelin kökeni;adaptasyon, genel sistem ve baþ etme teorisi gibiyirmi birinci yüzyýlda halen geçerli ve güvenilirkabul edilen teorilere dayanýr (Roy 2009). Roy'unUyum Modeli, birey ve gruplarýn uyumunaodaklanarak hemþirelik bilimine katkýsaðlayabilen bir modeldir. Roy'a göre birey vegruplar bütünüyle uyum yapabilen sistemlerdir.Model hemþireliðin; insan, çevre, saðlýk vehemþirelik metaparadigma kavramlarýnýn tümünüaçýkça tanýmlar ve araþtýrmalarla da modelinkavramlarýna iliþkin önermeler test edilebilir(Fawcett 2005, Roy 2009). Roy, modelinioluþtururken tümdengelimi, modelindeki dörtuyum alanýný açýklarken ise tümevarýmýkullanmýþtýr (Fawcett 2005).

Roy'un Uyum Modeli klinik uygulamadahemþireliðin tüm ilgi alanlarýnda; saðlýklý çocukve yetiþkinlerde, kýsa ve uzun dönem bakýmgerektiren hastalarda, yüksek risk gruplarýndahemþirelik bakýmýna rehberlik edebilir. Enönemlisi, bu modele dayalý geliþtirilen hemþirelikgiriþimleri kolayca uygulanabilir (Frederickson2007, Barone ve dið. 2008, Roy 2009). Model,birçok kronik hastalýkta olduðu gibi,yetiþkinlerde en fazla ölüm nedeni olan koronerarter hastalýklarýnýn (KAH) önlenmesi, akutyönetimi ve uzun dönem bakýmýnda etkinkullanýlabilecek modellerden biridir. KAH'ýntedavisinde semptomlarý iyileþtirmek ve saðkalýmsüresini uzatmak amacýyla kullanýlan temeltedavi yöntemlerinden birisi de koroner arterbypass greft (KABG) ameliyatýdýr. Bu ameliyatbireyin temel yaþamsal fonksiyonlarýný doðrudanetkileyen büyük bir uyarandýr ve bireyinuyumunu bozar (Eagle ve dið. 2004, Onat 2009).

Koroner Arter Bypass Greftli Hastalarda Erken Dönem Hemþirelik Bakýmýnýn Roy'un Uyum Modeline Göre Analizi

Hemþirelikte Araþtýrma Geliþtirme Dergisi - 2011 -2 69

KABG ameliyatý sonrasý erken dönemdeuyumun temel amacý, hastalarýn yaþamýnýnkorunmasý ve sürdürülmesidir (Aranki ve dið.2008a, Aranki ve dið. 2008b, Aroesty 2008).Ancak, bu dönemde biyolojik ve psikososyaluyumun temel bileþeni olan hayatta kalma çabasý,hem içsel hem de dýþsal pek çok uyaranla süreklitehdit altýndadýr. Bu nedenle ameliyat sonrasýerken dönemde KABG uygulanan hastalarýnbakýmýný tüm boyutlarýyla açýklayan ve kapsamlýele alan bir yaklaþýmla yönetilmesi gerekir(Reston ve dið. 2003, Martin ve Turkelson 2006).

Literatür incelendiðinde Roy'un UyumModeli'nin kullanýldýðý KABG hasta grubundayürütülen Kan'ýn (2009) çalýþmasýnda, uyumdavranýþlarý ve iyileþme algýsý test edilmiþ, rolfonksiyon alaný ile iyileþme algýsý arasýndaanlamlý iliþki ortaya konmuþtur. Ayný araþtýrmadarol fonksiyon alaný ile sosyal destek arasýnda dayüksek düzeyde korelasyon olduðu gösterilmiþtir(Kan 2009). Flanagan (1998) çalýþmasýnda,hastalarýn KABG ameliyatý öncesi ve sonrasýbenlik alanýna iliþkin uyum davranýþlarý arasýndaanlamlý fark olmadýðýný göstermiþtir. Varvaro(1991) 83 koroner arter hastasý (MI, angina,KABG) kadýnla yürüttüðü çalýþmasýnda,fizyolojik alanda yorgunluk ve enerji düzeyindeazalma; benlik alanýnda anksiyete ve rolfonksiyonu alanýnda etkisiz uyum davranýþlarýifade ettiklerini bildirmiþtir. Buna karþýn aynýhasta grubunda karþýlýklý baðlýlýk alanýnda isearkadaþ, eþ, çocuk ve aileden saðlanan sosyaldestekten memnuniyetin yüksek olduðu, bualanda etkili uyum davranýþý gösterdiklerisaptanmýþtýr. Ayrýca Artinian (1988), KABGuygulanan hastalarýn eþleriyle yürüttüðüçalýþmasýnda, hastanede yatýþ süresince ve altýhafta boyunca stres yönetiminde olumludurumsal uyaranlarýn baþ etme sürecini pozitifyönde etkilediðini belirtmiþtir. Ancak, literatürdeKABG uygulanan hastalarda ameliyat sonrasý

erken dönem hemþirelik bakýmýnda; uyaranlarý,uyaranlarýn uyum alanlarýna etkisini, etkili/etkisiz uyum davranýþlarýný bir bütün olaraksistematik biçimde analiz eden makaleyerastlanmamýþtýr. Ülkemizde de hemþirelikuygulama ve araþtýrma alanlarýnda modelkullanýmý yaklaþýmý son yýllarda önemkazanmakla birlikte KABG uygulanan hastagrubunda, Roy'un Uyum Modeli'ni kullanarakyapýlan bir incelemeye ya da yürütülen birçalýþmaya ulaþýlamamýþtýr. Bu makalede KABGgeçiren hastanýn erken dönem bakým yönetimi,bireyin uyum alanlarýna etki eden uyaranlarýndeðerlendirilmesi ve hemþirelik bakýmý Roy'unUyum Modeli rehber alýnarak incelenmiþtir.

Roy'un Uyum Modeli'ne Göre KABGUygulanan Hastalarda Ameliyat SonrasýErken Dönem Bakým Yönetimi

Bireyin biyolojik ve psikososyal uyumunubozan KABG cerrahisinde iyileþme dönemindegözlenen, erken ve geç dönem davranýþlar vebunlarý etkileyen çevresel uyaranlar arasýndaönemli farklar vardýr (Toit 2003, Eagle ve dið.2004, Aranki ve dið. 2008a, Aranki ve dið.2008b). Hastalar KABG sonrasý ilk 24 saatiyoðun bakým ünitesinde geçirmekte, ameliyattanyaklaþýk 4-5 saat sonra ekstübe edilmektedir.Genellikle ameliyat sonrasý 5. veya 7. gündetaburcu edilen hastalar, 10. veya 12. gündekikontrolde tekrar deðerlendirilmektedir. Bumakalede KABG ameliyatý ile ilk kontrol tarihleriarasý erken dönem olarak kabul edilmiþtir. Bubölümde KABG sonrasý erken dönem bakýmyönetimi; Roy'un Uyum Modeli'nin kavramlarý vehemþirelik süreci adýmlarýna göre ayrýntýlý olaraktartýþýlmýþtýr. Roy'un Uyum Modeli'ne görehemþirelik sürecinin adýmlarý; "davranýþlarýndeðerlendirilmesi, uyaranlarýn deðerlendirilmesi,hemþirelik tanýlarý, hedef belirleme, hemþirelikgiriþimleri ve deðerlendirmeyi" içermektedir(Moreno ve dið. 2009, Roy 2009).

Emine Çatal, Aklime Dicle


Roy'un Uyum Modeline Göre HemþirelikSüreci

1. Davranýþlarýn Deðerlendirilmesi

Roy'a göre davranýþ, bilgi, beceri, yetenek vekararlarý içeren tüm tepkilerdir. Davranýþýbelirleyen ölçüt ise etkili ve etkisiz uyumdavranýþýdýr. Modelde, etkili uyum davranýþý birsistem olarak insanýn bütünlüðünü koruyan vegeliþtiren davranýþlardýr. Etkisiz uyum davranýþýise, bütünlüðe katkýda bulunmayan davranýþlardýr.Roy, davranýþýn deðerlendirilmesinde,düzenleyici ve biliþsel-duyuþsal baþetmemekanizmalarýndan oluþan uyum alanlarýnýkullanmýþtýr. Bu alanlar; fizyolojik, benlikkavramý, rol fonksiyon ve karþýlýklý baðlýlýkolarak dört kategoride ele alýnmýþtýr (Chiou 2000,

Fawcett 2005, Roy 2009, Velioðlu 1999).

Hemþire, ilk olarak birey ve gruplarýn dörtuyum alaný için gözlenen ve gözlenemeyendavranýþlarý hakkýnda sistematik bir þekilde veritoplar (Barone ve dið. 2008). Davranýþlarýndeðerlendirilmesine, hasta ile iletiþimin baþladýðýandan, süreç sonuna kadar devam edilir. Hemþire,bireyin uyumunu gösteren ölçütleri dikkatealarak daha sonraki adýmlar için öncelikleribelirler. Bu öncelikler; birey, grup, aile vetoplumun hayatta kalmasýný, büyümesini,varlýðýnýn korumasýný ve mevcut potansiyellerinietkileyen davranýþlar olarak sýralanmalýdýr (Roy2009). Bakýmý yöneten hemþire, her alandakiuyum davranýþlarýna iliþkin kesin olmayan,önerme niteliði taþýyan kararlar oluþturur;



Þekil 1: KABG Uygulanan Hastanýn Ameliyat Sonrasý Erken Dönem Bakýmýnýn Roy Uyum Modeli Kavramlarý ile Þematize Edilmesi

bakýmýný yürüttüðü hasta ve ailenin bireyselamaçlarýný da göz önüne alarak uyumu ifade edennormlarla birlikte davranýþlarý etkili ve etkisizuyum davranýþlarý olmak üzere kesin olmayan birkarara baðlar (Moreno ve dið. 2009, Roy 2009).

KABG uygulanan hastalarda erken dönembakým yönetimi; Roy'un Uyum Modelikavramlarý ve bu kavramlarýn birbiriyleiliþkilendirilmesinde bir örnek oluþturmasýamacýyla þekillendirilerek sunulmuþtur (Þekil 1).

Fizyolojik Alanda DavranýþlarýnDeðerlendirilmesi

Fizyolojik alanda davranýþlar, dokuz bölümdedeðerlendirilmektedir. Bunlar; oksijenlenme,beslenme, boþaltým, aktivite ve dinlenme,korunma, duyular, sývý-elektrolit ve asit-bazdengesi, nörolojik fonksiyonlar, endokrinfonksiyonlardýr (Roy 2009). Büyük bir giriþimolan KABG cerrahisi bireyin fizyolojik alanýoluþturan bu fonksiyonlarýn tümünü etkiler.

a. Oksijenlenme: KABG sonrasý erkendönemde hastanýn mekanik ventilasyongereksinimi vardýr, cerrahi tedaviye baðlý olarakpnömohemotoraks eþlik eder ve hastadaatelektazi, akut solunum sýkýntýsý sendromu gibitýbbi sorunlar geliþebilir. Bu durumda,oksijenlenme bölümü için hipoksi, ventilasyondabozulma, gaz deðiþimi / taþýnmasý ve dokuperfüzyonunda bozulma, kompansasyondayetersizlik gibi uyum sorunlarý görülebilir. Ayrýcahastada greft oklüzyonu, kanama vb. nedenlerlemiyokard oksijenlenmesinde bozulma sonucukan basýncýnda deðiþiklik, kardiyak out-put’taazalma, disritmi gibi etkisiz uyum davranýþlarýgözlenebilir (Aranki ve dið. 2008a, Aranki vedið. 2008b, Roy 2009). Oksijenasyonda olumluuyum göstergeleri ise ventilasyon, gaz deðiþimi,gaz transportu ve kompansasyonmekanizmalarýnýn yeterli olmasýdýr. Hastanýnperiferal oksijen satürasyonu, kan gazlarý,

ortalama arter basýncý ve nabýz sayýsýnýn normalsýnýrlarda sürdürülmesi (Roy 2009) de bu bölümiçin gözlenebilen etkili uyum davranýþlarýdýr.

b. Beslenme: KABG uygulanan hastalardabulantý, kusma, yetersiz beslenme ve diyetkýsýtlamasýna uyumda güçlük olabilir (Aranki vedið. 2008b). Bu bölüm için, diyetine uygunbeslenme, sindirim ve emilimin yeterli olmasý,diðer nutrisyonel ve metabolik gereksinimlerinkarþýlanmasý etkili uyum göstergeleridir (Roy2009). Hastanýn albumin düzeyinin normalolmasý, oral beslenmeyi tolere edebilmesi vediyetine uymasý gözlenebilen etkili uyumdavranýþlarý için örnek verilebilir.

c. Boþaltým: KABG sonrasý hastada, kardiyakout-put’ta deðiþiklik, anestezik ajanlar, ameliyatabaðlý kan ve volüm kaybý, parasempatik sisteminbaskýlanmasý, immobilite, beslenememeye baðlýbarsak ve üriner boþaltýmda uyum sorunlarýgörülebilir (Aranki ve dið. 2008b, Roy 2009).Hastanýn saatlik idrar çýkýþýnýn, barsak seslerinin,dýþkýlama sayýsýnýn ve þeklinin normal sýnýrlardaolmasý gözlenebilen etkili uyum davranýþlarýolarak deðerlendirilebilir.

d. Aktivite ve dinlenme: Hastada ejeksiyonfraksiyonunun düþük olmasý ve kardiyak out-put'un azalmasýna baðlý huzursuzluk, yorgunluk;aðrý, anestezik ilaçlara baðlý bulantý, kusma ilekonforda azalma; anksiyeteye baðlý uykuyadalmada ve derin uyku uyumada güçlük (Hunt veHendrata 2000, Gallagher ve McKinley 2007,Roy 2009), ameliyata baðlý hareket kýsýtlýlýðý gibiaktivite ve dinlenme bölümünde uyum sorunlarýgörülebilir (Aranki ve dið. 2008a, Aranki ve dið.2008b). Hastanýn ameliyat sonrasý döneme uygunderin soluma-öksürme egzersizi ve mobilizasyongibi beklenilen aktiviteleri tolere etmesi/katýlabilmesi, yeterli uyumasý ve dinlenmesietkili uyum davranýþlarýdýr.



e. Korunma: Hastada cerrahi giriþimin doðasýgereði hipotermi, deri bütünlüðünde bozulma,invaziv giriþimler sonucunda pnömoni,endokardit, üriner enfeksiyon, yara iyileþmesindegecikme ve hipertermi gibi uyum sorunlarýgörülebilir (Aranki ve dið. 2008b). Bu bölümdehastanýn inflamasyon, immün yanýt, ýsýregülasyonundaki etkili uyum göstergeleri;enfeksiyon belirtilerinin olmamasý, normal vücutýsýsý gibi gözlenebilen uyum davranýþlarý olarakyansýr (Roy 2009).

f. Duyular: Hastalarda KABG ameliyatýsonrasý duyusal fonksiyonlarda bozulma,yaralanma riski, özbakým yetersizliði, duyusalyüklenme ya da yoksunluk, iletiþimde bozulma,akut aðrý gibi uyum sorunlarý görülebilir (Arankive dið. 2008b). Duyusal uyaranlarýn, düzenleyicive biliþsel-duyuþsal baþetme mekanizmalarýylaetkili algýlanmasý, yorumlanmasý vedeðerlendirilmesi bu bölüm için uyumgöstergeleridir (Roy 2009). Hastayla etkiliiletiþim kurma, primer duyusal fonksiyonlarýnýnyeterli olmasý, bakýma katýlabilmesi gözlenebilenetkili uyum davranýþlarýdýr.

g. Sývý-elektrolit ve asit-baz dengesi:Ameliyat sonrasý ilk 24 saatte hemoraji ve þok,hipovolemi ya da hipervolemi, ödem, elektrolitdengesizlikleri ve pH deðiþikliðinindüzenlenmesinde tampon sistemlerinin yetersizliði,solunum ve metobolik asidoz gibi etkisiz uyumdavranýþlarý görülebilir (Aranki ve dið. 2008b, Roy2009). Hastanýn sývý-elektrolit dengesininkorunmasý, kan pH'sýnýn kimyasal tamponsistemleri ile düzenlemesi ve asit-baz dengesininsürdürülmesi, fizyolojik alanýn bu bölümü içingözlenebilen etkili uyum davranýþlarýdýr (Roy2009).

h. Nörolojik fonksiyon: Hipoksiye baðlýserebral perfüzyonda bozulma ve bilinç

düzeyinde azalma, deliryum, biliþsel-entelektüelfonksiyonda ve duygu durumunda bozulmahastada uyumun etkisiz olduðunu gösterir. Yetersizkompansasyon sonucunda da kafa içi basýnç artýþýve herniasyonlara baðlý pupil dilatasyonu, duyu vemotor kayýp ve epileptik nöbetler görülebilir(Selnes ve dið. 2003, Ýþkesen ve dið. 2007, Arankive dið. 2008b). Nörolojik fonksiyon bölümü içinuyarýlma, algýlama, bilginin iþlenmesi,düzenlenmesi, depolanmasý, konuþma ve etkilimotor yanýt uyum göstergeleridir (Roy 2009).Hastanýn glaskow koma skalasýnýn 13-15 arasýndaolmasý ise gözlenebilen en etkili uyum davranýþýdýr.

ý. Endokrin fonksiyon: Kardiyak cerrahisempatik yanýta baðlý stres hormonlarýnýn veendojen katekolaminlerin salgýlanmasýna nedenolan büyük bir stresördür (Aranki ve dið. 2008b).KABG uygulanan hastada hormonal sistemindüðüm/ kavþak/ döngüleri ve biyolojik ritimdeetkisiz regülasyon/ düzenleme görülebilir (Roy2009). KABG sonrasý stresin kontroledilememesi ve uzun sürmesi bireydetükenmeyle sonuçlanabilir (Tung ve dið. 2008).Hastanýn temel fizyolojik fonksiyonlarýnýnkorunmasý ve sempatik yanýtýn ortadan kalkaraknormal fizyolojik fonksiyonlara dönebilmesi,yaþam bulgularýnýn normal sýnýrlardasürdürülmesi etkili uyum davranýþý olarakdeðerlenilebilir.

Benlik Kavramý Alanýnda DavranýþlarýnDeðerlendirilmesi

Roy benlik kavramýný, fiziksel benlik (fizikselnitelikler, fiziksel fonksiyon, cinsiyet özellikleri,saðlýk/ hastalýk durumlarý ve fiziksel görünüm)ve kiþisel benlik (karakter özellikleri, kendideðerleri, kendine güvenme, inanma, ahlaki-etik-manevi özellikler, toplumda var olan benimsenendeðerler) olarak iki boyutta açýklamýþtýr (Dobratz2008, Roy 2009, Velioðlu 1999). Ayrýca benlik



alanýnda grup kimlik kavramýný; kiþilerarasýiliþkiler, grup imajý, sosyal çevre ve grup kültürüolarak dört kategoride tanýmlamýþtýr (Fawcett2005, Roy 2009).

KABG ameliyatý nedeniyle hasta, benlikkavramýnýn her iki boyutunda da etkisiz uyumdavranýþý geliþtirme potansiyeline sahiptir(Flanagan 1998, Kan 2009). Hasta ameliyatsonrasý; göðüs ön duvarý ve greft insizyonunabaðlý beden imajýnda bozulma, nörolojikdeðiþikliklerle birlikte beden algýsýnda deðiþiklikgibi, fiziksel benlikte etkisiz uyum davranýþlarýyaþayabilir. Hastalar kiþisel benlik kavramýnailiþkin olarak, biliþsel ve entellektüelfonksiyonlarda bozulmanýn etkisiyle benliksaygýsýnda azalma, güçsüzlük, suçluluk duygusu,anksiyete ve depresyon gibi etkisiz uyumdavranýþlarý gösterebilir (Boudrez ve De Backer2001, Tung ve dið. 2008, Roy 2009). Ayrýcahastalarda kaygý nedeniyle seksüel yetersizlikgözlenebilir. Bunlara ek olarak KABG sonrasýiyileþme dönemi özelliklerine göre hastanýn grupkimlik kavramý boyutu (kiþilerarasý iliþki, sosyalçevre gibi) da etkilenebilir (Tung ve dið. 2008).

Bireyin beden deðiþiklikleri, benliði tehditeden unsurlar ve yaþadýðý kayýplarla ahlaki-etik-manevi geliþim süreci içinde olumlu beden imajý,etkili cinsel fonksiyon, fonksiyonel benliksaygýsý, fiziksel büyüme, geliþme veolgunlaþmada bütünlüðü geliþtirecek etkili baþetme stratejilerini kullanabilme benlik alanýnýnuyum göstergeleridir (Roy 2009).

Rol Fonksiyon Alanýnda DavranýþlarýnDeðerlendirilmesi

Rol fonksiyon alanýnda bireyin toplum içindesahip olduðu roller üç boyutta ele alýnýr. Birincilrol; yaþa, cinsiyete ve geliþimsel evrelere göretanýmlanan rollerdir. Ýkincil rol; kiþiningeliþimsel evreleri ve birincil rolleriyle iliþkiligörevlerinin tanýmlandýðý rollerdir. Üçüncül rol

ise; kiþi tarafýndan özgürce seçilen, geçici veyaanlýk olan, genellikle de kiþinin o anki geliþimselsüreci içerisinde yerine getirdiði küçük iþler vegörevlerdir (Fawcett 2005, McEven ve Willis2006, Roy 2009).

KABG uygulanan hastalar rol fonksiyonalanýnda tanýmlanan rollerin her birinde sorunyaþayabilir; etkisiz rol deðiþimi, uzamýþ rolkaybý, üstlendiði roller arasýnda ya da bir roliçinde çatýþma yaþamasý ve rol karmaþasý gibiuyum sorunlarý gösterebilir (Kan 2009, Roy2009). Hastalarda erken dönemde,komplikasyonlar nedeniyle birincil rollerdecinsiyet, yetiþkin rollerini yerine getirememe;ikincil rollerde aile reisliði, anne, baba, eþrollerini yerine getirememe, hastaneye tekraryatýþlar nedeniyle ev iþlerini yürütememe, iþedönememe; üçüncül rollerde sosyalsorumluluklarý sürdürememe (dernek vb.), özelgeliþimsel beceri ve yetenekleri (resim yapma,yüzme) sürdürememe gibi etkisiz uyumdavranýþlarý gözlenebilir (Tung ve dið. 2008).Bireyin rollerinde açýklýk, rollere hakim olma,etkili rol deðiþim süreci, rollerde bütünlük, roldeðiþimiyle birlikte etkili rol entegrasyonu veperformansý gösterebilme ve rolün yüklediðisorumluluðu üstlenme/ hesap verebilme bualandaki uyum göstergeleridir (Roy 2009).

Karþýlýklý Baðlýlýk Alanýnda DavranýþlarýnDeðerlendirilmesi

Karþýlýklý baðlýlýk alaný, dayanýþmaçerçevesinde iliþkilere sahip olan birey vegruplara özgü davranýþlarý açýklar. Bu alandakitemel hedef iliþkisel bütünlüktür ve geliþimseliliþkilerdeki güven hissini ifade eder. Karþýlýklýbaðlýlýk alanýnda uyum göstergeleri, bireyler vedestek sistemleri arasýnda sevgi, saygý, deðerlerinalýnýp verilmesini içeren etkileþimlerdir (McEvenve Willis 2006, Roy 2009). Bireyde, baðýmlýlýkve baðýmsýzlýkta etkisiz örüntü, iliþkisel



gereksinim için destek sistemlerinde yetersizlik,iliþkilerde güven kaybý, yabancýlaþma, etkisiziletiþim ve yalnýzlýk karþýlýklý baðlýlýk alanýndagörülebilecek uyum sorunlarýdýr (Roy 2009).KABG uygulanan hastalarda ameliyat öncesi vesonrasý dönemde bakýmýn güven iliþkisi içindesürdürülmesi gerekir. Bireyler gereksinimduyduklarý anda saðlýk çalýþanlarýndan,yakýnlarýndan, deðer verdiði kiþilerden, sosyalgruplarýndan ve toplumsal kuruluþlardan destekalabileceklerini bilmek ve güven duymak ister.Güven iliþkisi oluþmayan ve yeterli desteklenmeyenhastalarda sosyal izolasyon, aile içi iliþkilerdebozulma gibi etkisiz uyum davranýþlarý görülebilir(Hacýalioðlu ve Özer 2008, Kan 2009).

Uyum Alanlarý Arasýndaki ÝliþkininDeðerlendirilmesi

Roy davranýþ ve uyum alanlarýnýn boyutlarýnýaçýklarken, bütünlük fikrini ele almýþtýr. Bir uyumalanýndaki davranýþ diðer alanlardakidavranýþlara etki eder (Chiou 2000, Roy 2009).KABG uygulanan hastada insizyon yerine baðlýyara yeri enfeksiyonu (fizyolojik alan-korunmaalaný) geliþirse, insizyon ve kötü kokulu akýntýyabaðlý beden imajýnda bozulma (benlik alaný-fiziksel benlik), hastaneye tekrar yatýþ, kanamanedeniyle revizyon, rollerini yerine getirmededeðiþiklik (rol fonksiyon alaný), anksiyeteye,rollerini yerine getirmede deðiþikliðe, bedenimajýnda bozulmaya baðlý aile içi iletiþimdebozulma (karþýlýklý baðlýlýk alaný) bir aradagörülebilir. Bu nedenle bakýmý yürüten hemþireher bir davranýþýn diðer uyum alanlarýndakidavranýþlara etkisini de göz önündebulundurmalýdýr (Fawcett 2005, Roy 2009).

2. Uyaranlarýn Deðerlendirilmesi

Roy'un Uyum Modeli'nde hemþirelikgiriþimleri; çevresel uyaranlarýn etkisiniyönetmeyi; arttýrmayý, azaltmayý, deðiþtirmeyiiçerir (Moreno ve dið. 2009). Çevresel uyaranlar;

odak, durumsal ve olasý uyaran olarakgruplanmýþtýr (Roy 2009). Davranýþsal yanýtaprimer etki eden odak uyarana ilk olarakmüdahale edilir. Odak uyaranýn deðiþtirilmesininmümkün olmadýðý durumlarda durumsal uyaranayönelik giriþimde bulunulur ve giriþimin etkisiniise bireyin davranýþlarýnda etkili uyumgösterebilmesi belirler (Frederickson 2000,Dobratz 2008, Roy 2009).

Odak uyaran, bir sistem olarak kiþilertarafýndan en kolay ve hýzlý fark edilen, içsel veyadýþsal çevresel uyarandýr ve genellikle bilinçdahilinde gerçekleþir. Bu makalede KABGuygulanan hastanýn bakým yönetiminde, cerrahigiriþiminin kendisi en temel odak uyarandýr vekiþinin uyum yapma yeteneðini belirler (Kan2009, Roy 2009).

Durumsal uyaran; odak uyaranýn etkisinekatkýda bulunan diðer tüm uyaranlardýr.Durumsal uyaranlar kiþinin odak uyarana karþýnasýl uyum davranýþý göstereceðini belirler (Roy2009). KABG geçiren hastanýn ameliyat sonrasýerken döneme uyumunu belirleyen ve uyumalanlarýndaki her bir davranýþý doðuran durumsaluyaranlar da farklýdýr. Örneðin; ameliyat sonrasýerken dönemde fizyolojik alandaki oksijenlenmebölümüne iliþkin hipoksi için; öykü (> 60 yaþ,diabetüs mellitus-DM, hipertansiyon-HT,geçirilmiþ miyokard infarktüsü-MI), kullanýlangreft tipi, EF<,%40, ameliyat esnasýnda bypasssayýsý>4, kardiyopulmoner bypass >120 dk vekross-klemp süresi >90 dk, anestezik ajanlar,koroner arterlerinin yapýsý, kollateral dolaþýmýndurumu, hipotermi derecesi, tipi gibi birçokfaktör durumsal uyarandýr. Literatürde KABGameliyatý sonrasý erken dönemde mortalite vemorbiditeye etki eden risk faktörlerinindeðerlendirildiði çalýþmalarda belirlenen ve etkisitanýmlanan risk faktörleri ise KABG ameliyatýiçin yeni durumsal uyaranlarý oluþturacaktýr(Eagle ve dið. 2004). KABG hastasý için ameliyat



sonrasý uyum sürecini ve baþ etmeyi etkileyenönemli durumsal uyaranlar ise; ameliyat öncesianksiyete, depresyon, baþ etme-uyum yeteneði,yaþam kalitesi ve iyileþme algýsýdýr (Eagle ve dið.2004). Artinian (1988) KABG uygulanan hastalarýneþlerinde yaptýðý çalýþmada, durumsal uyaranýolumlu ve olumsuz olarak sýnýflamýþ ve sosyaldesteði olumlu durumsal uyaran olarak saptamýþ,olasý uyaranlarýn bilinmediðini belirtmiþtir.

Olasý uyaran ise; bireyin iç ve dýþ çevresindenkaynaklanan, etkileri henüz belirlenemeyenfaktörlerdir. Kiþi bu faktörlerin etkisinin farkýndaolmayabilir ya da uyaranýn etkisi yeterince açýkolmayabilir veya bilimsel olarak gösterilmemiþolabilir (Roy 2009). KABG uygulanan hastalardaobezite (Linhout ve dið. 2004, Nisanoðlu ve dið.2006) ve kros-klemp tekniðinin (Güden ve dið.2001, Grega ve dið. 2003) ameliyat sonrasý erkendönemde kardiyak sonuçlar üzerine etkileribilimsel olarak açýk deðildir. Bu nedenle obeziteve kros-klemp tekniðinin KABG hastasý içinolasý uyaran olduðu söylenebilir.

Odak uyaran ve durumsal uyaran bireye veduruma özgü yer deðiþtirebilir. Her uyaran bellibir durumda uyum üzerindeki etkisine göresýnýflandýrýlýr, koþullar deðiþtikçe uyaranlar arasýsýnýflandýrmalar da çok hýzlý þekilde deðiþebilir.Ayrýca durumsal uyaran sayýsý arttýkça odakuyaranýn etkisi de artmaktadýr (Alligood veTomey 2006, Roy 2009). Literatürde pek çokçalýþmayla bu faktörlerin, KABG uygulananhastalarda mortalite ve morbiditeye etkisibelirlenmeye çalýþýlmaktadýr.

3. Hemþirelik Tanýsý

Roy'un Uyum Modeli'ne göre hemþireliktanýsý, bireyin odak uyaran ya da odak uyaranýnetkisini arttýran durumsal uyaranlara karþýdüzenleyici ve biliþsel-mekanizmalarý ile dörtuyum alanýnda gösterdiði etkisiz davranýþlarýbelirleyen karar verme sürecidir (Fawcett 2005,

Roy 2009). Hemþireler, bu modeletemellendirilen hemþirelik tanýlarýný, KuzeyAmerika Hemþirelik Tanýlarý Birliði (NorthAmerica Nursing Diagnosis Association-NANDA) taksonomisinde yer alan hemþireliktanýlarý ile birlikte kullanabilir. Bu amaçla Roy'unUyum Modeli fizyolojik alanýnýn oksijenlenmeve beslenme bölümlerinde sýrasýyla etkili uyumgöstergeleri ve etkisiz uyum göstergeleriverilmiþtir. Roy'un Uyum Modeli'nin etkisizuyum davranýþlarýna iliþkin hemþirelik tanýlarýNANDA hemþirelik tanýlarý ile ifadeedilebilmektedir.

4. Hedef Belirleme

Hemþire uyum sürecinin davranýþsalhedeflerinin belirlenmesinde aktif rol alýr vebireyin katýlýmýna fýrsat verir. Hemþire, hedefleribelirlemede; uyum kavramýnýn hayatta kalma,büyüme, üreme, kontrol, birey ve çevredönüþümleri olmak üzere beþ boyutunu dikkatealýr (Fawcett 2005). Modele göre uyum;uzlaþmacý, dengeleyici ve mükemmel uyumolmak üzere üç düzeyde deðerlendirilir (Fawcett2005, Dobratz 2008, Roy 2009). Bu süreçtehemþire, etkisiz uyum davranýþlarýnýn etkilidavranýþlara dönüþtürülmesi, var olan etkili uyumdavranýþlarýnýn sürdürülmesi veya geliþtirilmesiniamaçlar. Bu amaçlar doðrultusunda davranýþlarýnkýsa/ uzun dönem sonuçlarýný, nasýl/ hangi yöndedeðiþeceðini ve süreyi göz önüne alan biryaklaþým kullanýr (Roy 2009).

KABG uygulanan hastada ameliyat sonrasýerken dönemde bakýmýn temel amacý homeostatikdengeyi korumak, kardiyovasküler fonksiyonusürdürmek, dolayýsýyla uyumun temel bileþeniolan hayatta kalmayý saðlamaktýr (Aroesty 2008).Uzun dönemde ise sekonder ve tersiyer korumaile devam eden KAH'na iliþkin yeni koronerdamar týkanýklýklarý, angina, MI ya da anikardiyak ölüm riskinin yönetilmesiyle yaþam



kalitesinin yükseltilmesini hedefler (Ramanath veEagle 2008). Çünkü uyum düzeyleri göz önünealýndýðýnda KABG cerrahisi ile "uzlaþmacý uyumdüzeyi"nden, "dengeleyici uyum düzeyi"neulaþtýrýlan hasta için temel hedef "mükemmeluyum düzeyi"ne ulaþmaktýr.

5. Hemþirelik Giriþimleri

Roy'un Uyum Modeli'nde hemþirelikgiriþimleri uyaranlarýn yönetimidir (De-Santo-Madeya 2007, Roy 2009). Hemþire her biruyaranýn yönetiminde; etkili ve etkisiz uyumdavranýþýný gösteren beklenilen sonuçlarý gruplar,bireyin düzenleyici ve biliþsel-duyusal baþetmemekanizmalarýný tanýmlar, hedefe ulaþabilmekiçin alternatif giriþimler belirler. Bu giriþimlerdenbireyin etkili uyum davranýþlarýný arttýranhemþirelik giriþimlerini seçer. Seçilen giriþimler,uyaraný en uygun þekilde yönetecek, uyumdüzeyini yükseltecek yöntem ve aþamalarbelirlendikten sonra uygulanýr (Moreno ve dið.2009, Roy 2009).

KABG uygulanan hastalarda erken dönemdeuyum düzeyini deðiþtirebilecek potansiyel birçokuyaran bulunmaktadýr (Kan 2009). Anastomozalanlarýndan kanama/ hemorajik þok riski bunabir örnektir. Hastada ileri yaþ, aspirin tedavisi,ameliyat, kardiyopulmoner bypass süresi, heparintedavisindeki farklýlýklar, trombositopeni gibifaktörler (Eagle ve dið. 2004) kanama riski içindurumsal uyarandýr. Modele göre kanama/hemorajik þok riski hemþirelik tanýsý alýndýðýndaetkili uyum davranýþý, greft açýklýðýnýn korunmasýve anastomoz alanlarýndan kanama olmamasýdýr.Etkisiz uyum davranýþý ise, drenaj miktarýnýn 200ml/saat üzerinde olmasý ve durumun ilerleyiciyapýsýna baðlý þok belirtilerinin gözlenmesidir.KABG uygulanan hastada erken dönemde; drenajmiktarý, rengi, cilt rengi, kan basýncý, nabýz,solunum, vücut ýsýsý ve kan deðerlerindeki sonuçlarkanama/ hemorajik þok için deðerlendirme

ölçütleridir. Hemþirelik giriþimleri; hastalarýnyaþam bulgularýnýn, hipovolemi belirtilerinin, kandeðerlerinin ve drenaj miktarýnýn izlenmesi, greftaçýklýðýný korumak için önerilen profilaktiktedavinin doðru dozda sürdürülmesi olaraksýralanabilir.

6. Deðerlendirme

Hemþire, dört uyum alanýnýn her bir boyutuiçin gözlenen ve gözlenemeyen davranýþlarýsistematik bir þekilde yeniden deðerlendirir vehemþirelik giriþimlerinin etkinliðine kararvermede önceden belirlediði deðerlendirmeölçütlerini kullanýr (Fawcett 2005, Roy 2009).Uygulama sonrasý birey ve hemþirenin birliktebelirlediði amaçlara ulaþýlýr, birey bu amaçlaraulaþtýðýný, davranýþlarla gösterir ve uyaranlarakarþý etkili uyum davranýþlarýný sürdürmeyebaþlar. Böylece bireyin diðer uyaranlara vereceðitepkiler için gerekli enerjisi korunmuþ olur(Moreno ve dið. 2009, Roy 2009). Hemþirelikgiriþimleri etkili olduysa ve bireyin uyumsürecini bozacak herhangi bir tehdit unsuru yoksahemþire davranýþa ve uyarana iliþkin endiþesini/hemþirelik tanýsýný sona erdirebilir. Eðerhemþirelik giriþimleri sonucu baþarýsýzsa,hemþire baþarýsýzlýðýn olasý nedenlerini belirler.Bunlar; belirlenen amaçlarýn gerçeðe uygunolmamasý, birey tarafýndan kabul edilemezolmasý, deðerlendirmede eksik ve hatalý veriolmasý, giriþimin uygun gerçekleþtirilmemesiolabilir. Bu nedenle hemþire, hastanýn etkisizuyum davranýþlarýný derinlemesine incelemekiçin hemþirelik sürecini yeniden baþlatýr (Fawcett2005, Alligood ve Tomey 2006, Moreno ve dið.2009, Roy 2009). KABG uygulanan hastalardaameliyat sonrasý erken dönem bakým yönetimineýþýk tutacaðý düþünülen ve Roy'un UyumModeli'nin hemþirelik süreci adýmlarýný içerenbakým planýndan örnek bir bölüm sunulmuþtur(Þekil 2).



SonuçGünümüzde KABG uygulanan hastalarla

yürütülen birçok çalýþmada hasta bakýmyönetiminin farklý boyutlarý ele alýnmýþtýr. Bununyaný sýra bu hasta grubunda Roy'un UyumModeli'nin bazý kavramlarý test edilmiþ vekavramlar arasý iliþkiler ortaya konmuþtur. Bumakalede de Roy'un Uyum Modeli kavramlarýnagöre KABG uygulanan hastanýn ameliyat sonrasýerken dönemde hemþirelik bakýmý sistematikadýmlarla incelenmiþtir. KABG uygulananhastalarýn erken dönem uyaranlar, düzenleyici vebiliþsel-duyuþsal baþetme mekanizmalarýylaoluþan davranýþlar, uyum alanlarý ve uyumdüzeyine göre tartýþýlmýþtýr. Sonuç olarak,Roy'un Uyum Modeli'ne göre KABG hastalarýnýnerken dönem hemþirelik bakýmýnýn bütüncülbakýþ açýsýyla, daha kapsamlý ele alýnabileceðigörülmüþtür. Gelecek çalýþmalarda, bu hasta

grubunda durumsal ve olasý uyaranlarýnderinlemesine tanýmlanarak uyum alanlarýüzerine etkisinin test edilmesi, baþetmemekanizmalarýna yönelik giriþimlerin uyumalanlarýna ve uyum düzeylerine etkisininkapsamlý incelenmesi önerilir.

KaynaklarAlligood MR, Tomey AM (2006) Nursing TheoryUtilization & Application. Mosby Year Book Inc:Third Edition, Unted States.

Aranki S, Cutlip D, Aroesty JM (2008a) Earlycardiac compilications of coronary artery bypass graftsurgery, from http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=chd/27202

Aranki S, Cutlip D, Arosety JM (2008b) Earlynoncardiac compilications of coronary artery bypassgraft surgery, from http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=chd/59270



*Kýsaltmalar: CO= Cardiac out-put_kalp debisi, MI=Miyokard Ýnfarktüsü, CK-MB= Creatine Kinase Muscle-Brain type_kreatinekinaz kalp izoenzimi), ÝABP=Ýntra Aortik Balon Pompasý, MAP= Mean Arterial Pressure_Ortalama Arter Basýncý.

**Þekil, yazarlar tarafýndan hazýrlanmýþtýr.Þekil 2: Roy Uyum Modeli’ne Göre KABG Uygulanan Hastada Ameliyat Sonrasý Erken Dönem Hemþirelik Süreci Örneði

Aroesty JM (2008) Patient information: coronary arterybypass graft surgery, from http:// www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=hrt_dis/12928

Artinian T (1988) The stress process within the RoyAdaptation framework: Sources, mediators andmanifestations of stress in spouses of coronary arterybypass patient during hospitalization and six weekspost discharge. Wayne State University, DegreeDoctor of Nursing Sciences, USA.

Barone SH, Roy C, Frederickson KC (2008)Instruments used in roy adaptation model-basedresearch: Review, critique, and future directions.Nursing Science Quarterly 21(4), 353-362.

Boudrez H, De Backer G (2001) Psychological statusand the role of coping style after coronary arterybypass graft surgery. Results prospective study.Quality of Life Research 10, 37-41.

Chiou CP (2000) A meta-analysis as relationshipsbetween the Modes in Roy's Adaptation Model.Nursing Science Quarterly 13(3), 252-258.

De-Santo-Madeya A (2007) Using case studies based ona nursing conceptual model to teach medical-surgicalnursing. Nursing Science Quarterly 20(4), 324-326.

Dobratz MJ (2008) Moving nursing science forwardwithin the framework of the Roy Adaptation Model.Nursing Science Quarterly 21(3), 255-259.

Eagle K, Guyton R, Davidoff R, Edwards FH, EwyGA, Gardner TJ, Hart JC, Herrmann HC, HillisLD, Hutter AM, Lytle BW, Marlow RA, NugentWC, Orszulak TA (2004) ACC/AHA Guidelines forCoronary Artery Bypass Graft Surgery A Report of theAmerican College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines(Committee to Revise the 1991 Guidelines forCoronary Artery Bypass Graft Surgery). Journal of theAmerican College of Cardiology 34(4), 1262-1347.

Fawcett J (2005) Contemporary nursing knowledgeanalysis and evaluation of nursing models andtheories. (2nd ed.), F.A. Devis Company, Philedelphia.

Flanagan NA (1998) An analysis of patients'

psychosocial adjustment and values before and after

coronary artery surgery. Rehabilitation Nursing 23,

234-239.

Frederickson K (2000) Nursing knowledge development

through research: Using the Roy Adaptation Model.

Nursing Science Quarterly 13(1), 12-17.

Gallagher R, McKinley S (2007) Stressors and anxiety

in patients undergoing coronary artery bypass surgery.

American Journal of Critical Care 16(3), 248-257.

Grega MA, Borowicz LM, Baumgartner WA (2003)

Impact of single clamp versus double clamp technique

on neurologic outcome. Annals of Thoracic and

Cardiovascular Surgery 75, 1387-91.

Güden M, Saðbaþ E, Sanisoglu Ý, Akpýnar B,

Yýlmaz O (2001). Koroner arter cerrahisinde tek

klemp tekniðinin nörolojik ve kardiyak sonuçlar

üzerine etkisi. Türk Gögüs Kalp Damar Cerrahisi

Dergisi 9, 1-3.

Hacýalioðlu N, Özer N (2008) The problems and

needs of caregivers after coronary artery bypass graft

surgery: A literature review. Atatürk Üniversitesi

Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi 11(2), 112-122.

Hunt JO, Hendrata MV, Myles PS (2000) Quality of

life 12 months after coronary artery bypass graft

surgery. Heart& Lung 29(6), 401-410.

Ýþkesen Ý, Yýldýrým F, Þirin H (2007) Koroner arter

bypass cerrahisinde kardiyopulmoner bypassýn

nörokognitif fonksiyonlara etkisi. Türk Göðüs Kalp

Damar Dergisi 15(4), 275-280.

Kan ZE (2009) Perceptions of recovery, physical

health, personal meaning, role function, and social

support after first-time coronary artery bypass graft

surgery. Dimensions of Critical Care Nursing 28(4),

189-195.



Lindhout AH, Wouters CW, Noyez L (2004) Influenceof obesity on in-hospital and early mortality andmorbidity after myocardial revascularization. EuropenJournal of Cardiothoracic Surgery 3, 535-41.

Martin CG, Turkelson SL (2006) Nursing care of thepatient undergoing coronary artery bypass grafting,Journal of Cardiovascular Nursing 21(2), 109-117.

McEwen M, Willis EM (2006) Theoritical basis fornursing. Lippincott Williams & Wilkins: SecondEdition, United States.

Moreno MA, Durán M, Ángela H (2009) Nursingcare for adaptation. Nursing Science Quarterly22(1),67-63.

Nisanoðlu VN, Erdil N, Cihan HB, Aldemir M,Eroðlu ÖT, Battaloðlu B (2006) Obez hastalarda tamarteriyel revaskülarizasyon: Erken dönem sonuçlarý[Electronic version]. Türk Giriþimsel KardiyolojiDergisi 14(4), 133-137.

Onat A (2009) Eriþkinlerimizde kalp hastalýklarýprevalansý, yeni koroner olaylar ve kalpten ölümsýklýðý, from http://www.tekharf.org.

Ramanath VS, Eagle KM (2008) Guideline adherenceand outcome in coronary artery heart disease and heartfailure, from http://www.uptodate.com/online /content/topic.do?topicKey=chd/768628

Reston JT, Treager SJ, Turkelson CM (2003) Meta-analysis of short-term and mid-term outcomesfollowing off-pump coronary artery bypass grafting.Annual Thoracic Surgeons 76, 1510-1515.

Roy SC (2009) Roy Adaptation Model. Third Edition,Upper Saddle River, NJ:Prentice Hall Health, USA.

Roy SC, Jones DA (2007) Nursing knowledgedevelopment and clinical practice. SpringerPublishing Company, NewYork.

Selnes OA, Grega MA, Browicz LM, Royal RM,McKhann GM, Baumgartner WA (2003) Cognitivechanges with coronary artery disease: A prospectivestudy of coronary artery bypass graft patients and non-surgical controls. Annals of Thoracic andCardiovascular Surgery 75, 1377-1386.

Du Toit C, Bornman J, van Belkum C (2003)Lifestyle adaptation of the patient after coronary arterybypass. Critical Care 7(2), 255-261.

Tung H, Hunter A, Wei J (2008) Coping, anxiety andquality of life after coronary artery bypass graftsurgery. Journal of Advaced Nursing 61(6), 651-663.

Varvaro FF (1991) Women vwith coronary heartdisease: An application of Roy's Adaptation Model.Cardiovascular Nursing 27, 31-35.

Velioðulu P (1999) Hemþirelikte Kavram veKuramlar. Alaþ Ofset, Ýstanbul.



Documents

HEMAR-G HEMÞÝRELÝKTE ARAÞTIRMA …hemarge.org.tr/ckfinder/userfiles/files/2011/2011-vol13...bakýmýný yürüttüðü hasta ve ailenin bireysel amaçlarýný da göz önüne alarak