HEPATITE CRONICEHepatita

Inflamatie hepatica cresterea transaminazelor necroza hepatocelulara si infiltrat inflamator - Acuta - Cronica

Hepatita cronica Inflamatia progresiva a structurilor hepatice Durata de evolutie > 6 luni

- hepatita autoimuna si boli genetice criteriul durata nu este obligatoriu - HAV poate dura > 6 luni dovezile de cronicizare a hepatopatiei <3 luni

Clasifcare HC (Los Angeles 1994) - Hepatita cronica B- Hepatita cronica D- Hepatita cronica C- Hepatita autoimuna - Hepatita cronica neclasificabila ca autoimuna sau virala - Hepatita cronica metabolica - Hepatita cronica medicamentoasa - Ciroza biliara primitiva - Colangita sclerozanta primitiva - Hemosideroza idiopatica a sugarului - Steatoza hepatica non-alcoolica

Categorii etiologice Hepatita cronica postvirala - VHB,VHC- VHG,VHE- EBV,CMV, HSV, VVZ, adenovirus, enterovirus (Echo, Coxsackie) - paramixovirusuri, arbovirusuri, HIVHepatita autoimuna Hepatita cronica indusa de toxice - medicamentoase (tuberculostatice,paracetamol, macrolide, metotrexat)- nonmedicamentoase (plumb, tetraclorura de carbon, Amanita phalloides)Hepatita cronica metabolica - deficit de α1 anti- tripsina - fibroza chistica - boala Wilson- galactozemia, tirozinemia

Clasificare seroimunologica HC postvirala

- markeri pentru virusuri +

HAI- markeri HLA

- autoanticorpi specifici/nespecifici HC seronegativa

- fara markeri virali sau autoimuni

Anamneza!!! AHC - hepatopatii cronice - erori inascute de metabolism- boli autoimune APP- hiperbilirubinemie conjugata – perioadele de sugar- hepatita acuta B sau C- transfuzii de sange, interventii chirurgicale/stomatologice, consum de droguri, etc- tratamente cronice - tulburari neurologice

Tabloul clinic Semne generale de boala/nespecifice

- anorexie - oboseala - iritabilitate - crestere ponderala nesatisfacatoare/ ↓ Gr - tulburari de somn - randament scolar scazut - stari subfebrile neexplicate

Sindrom dispeptic/suferinta hepatica- inapetenta - intoleranta la alimente colecistochinetice - dureri abdominale recurente - balonari postprandiale - greata, varsaturi - hepatalgii de efort

Hepatomegalie/ficat mic - consistenta hepatica crescuta (ficat dur/nodular)- marirea lobului stang hepatic- marginea anterioara ascutita

Splenomegalie - discreta - dura - inconstanta in hepatitele virale - HAI/forme agresive

Icter sclerotegumentar recidivant (Roy)- declansat de efort - teste inflamatorii pozitive

Urini hipercrome - pusee icterice

Epistaxis Spider nevi /Telangiectazii faciale

Eritem palmar Hipocratism digitalAtrofii musculare Ascita Edeme Circulatie colaterala Xantoame/xantelasme Manifestari extrahepatice

- Semne cutanate diverse (vitiligo,rash,leziuni LES)- Artralgii/artrita; mialgii/miozita - Semne pleuro-pulmonare (pleurezie, wheezing)- Semne renale (proteinurie, hematurie)- Semne endocrine (hipercorticism, hiperestrogenie, tiroidita, hipoparatiroidism)- Semne oculare – iridociclita - Semne hematologice – paloare, sdr. hemoragipar cutaneomucos

Tablou biologic Sdr. hepatocitolitic

- TGP,TGO ↑ (>2xN)- Fe seric ↑- LDH, aldolaza ↑

Sdr. hepatopriv - fibrinogen ↓- albumina ↓- complex protrombinic ↓- pseuocolinesteraze serice ↓

Sdr. mezenchimal inflamator - gamaglobuline ↑

Sdr. excretobiliar (colestaza)- Bilirubina directa ↑- FA ↑- GGT↑- 5-nucleotidaza ↑

Semne hematologice - anemie hemolitica - anemie megaloblastica - eozinofilie - leucopenie - trombocitopenie

Modificari imunologice - Ig G ↑ - HC cu VHB si HAI- IG M ↑ - CBP- C3 ↓ - HAI- Crioglobulinele serice - HC cu VHC si HAI- CIC

Markeri viraliVHB

- AgHBs - Atc HBc

- AgHBe - ADN VHB

VHD- AgVHD - Ac- anti VHD (IgM,IgG)

VHC- Anti-HCV- ARN viral

serologii EBV,CMV,HIVAutoanticorpi

- ANA – anticorpi antinucleari - SMA – anticorpi anti muschi neted - AM – anticorpi antimitocondriali - LKM-1 – anticorpi antificat (hepatocitari)- SLA – antigen hepatic solubil - anti-actina - anti-GOR- anti pANCA, c ANCA

Tabloul biologic – altele- ceruloplasmina - Cuprurie - Fe, sidiremie - feritina serica - uroporfirina urinara - alfa-1 – antitripsina - testul sudorii - alfa feto proteina

Epuizarea parenchimului hepatic:- grad sever de colestaza - hipoalbuminemie - TQ alungit care nu raspunde la vitamina K

Semne de alarma:- scaderea brusca a transaminazlor si albuminei - alterarea profunda a coagularii - suferinta neurologica

Explorari imagistice Echografia abdominala standard/Doppler

- aprecierea diametrelor hepatice - vena porta, CBP - prezenta fluxului portal centrifug sau centripet.- permite diagnostic diferential al cirozei si al proceselor înlocuitoare de spatiu

CT si RMN (indicatie pentru tumorile hepatice)Scintigrafie

- date cu valoare morfofunctionala - prezenta hepatomegaliei - omogenitatea captarii hepatice - prezenta captarii splenice - permite diferentierea de ciroza

Punctia biopsie hepatica - esentiala pentru diagnosticul pozitiv - monitorizarea terapiei - diagnosticul morfologic

o elemente de descriere a leziunilor si punctaje separate pentru necroinflamatie (grading) fibroza (staging)

o scorul Ishack si Knodell - Scor fibroza: fibroza usoara fibroza moderata fibroza severa ciroza - Aspecte la biopsie: celule “ground-glass” – VHB foliculi limfoizi,steatoza,anomalii biliare – VHC celule gigante –paramxovirusuri aspecte granulomatoase si corpi PAS+ deficit A1-AT

Diagnostic pozitiv - factori de risc – anamnestici - semne clinice hepatice/sistemice - citoliza hepatica- markeri virali/autoimuni - confirmare - PBH

Diagnostic diferential - citolize extrahepatice - hepatite acute si/prelungite - icter de alte etiologii - hierlipemii cu suferinta hepatica- ciroza hepatica- tumori hepatice - colagenoze - fibroza hepatica congenitala

Tratament - masuri igieno-dietetice - masuri medicamentose

departajate in functie de etiologie si gradul afectarii hepatice - profilaxia bolii

Evolutie - pusee de activitate si de remisiune - sub tratament -> favorabila - depinde de: factori predicitivi imuni factori virusologici precocitatea diagnosticului precocitatea instituirii terapiei

Complicatii

Ciroza hepatica HTP, ascita

Insuficienta hepatica encefalopatie hepatica

Sindrom hepatorenal Litiaza biliara Hepatocarcinom

Hepatita cronica BVHB

- familia Hepadnaviridae - tropism hepatocelular - lezarea ficatului prin inducerea unui raspuns imun mediat celular - evolutie cronica -> CH->HCC- transmitere parenterala – sange si derivate de sange contact sexual intrafamilial verticala – perinatal /postnatal

Hepatita cronica B 90 % cazuri -> vindecare clinica si virusologica 10% cazuri -> infectie persistenta >6 luni->purtatori de AgHBs

o 50% elimina virusul in urmatorii ani o purtatori cronici asimptomatici de AgHBs

transaminaze normale fara replicare virala detectabila in ser (absenta AgHBe, ADN viral sau ADN

polimeraza)o hepatita cronica

persistenta activa -> ciroza hepatica/cancer primitiv hepatic

Clinic- frecvent asimptomatic ->descoperire intamplatoare - sindrom neurasteniform - hepatomegalie - splenomegalie - icter +/-

- semne sistemice/extrahepatice semne renale semne hematologice – aplazie medulara

Laborator - TGO si TGP ↑↑- sindrom inflamator (γ globuline ↑)- sindrom hepatopriv – putin modificat - sindrom excreto-biliar – rar - markeri virusologici

Hepatita cronica B

- AgHBs pozitiv – intodeauna - markeri de replicare AgHBc hepatocitar AgHBe in ser ADN polimeraza ADN-VHB- markeri de seroconversie = evolutie favorabila Ac anti-Hbe Ac anti-HBs- modele “paradoxale” – virusuri mutante (AgHBe -, AcHBe+, ADN VHB pozitiv)

Etapele hepatitei:a) Faza de imunotoleranta:

- Ag HBs si Ag HBe pozitiv - ADN – VHB ridicate (1-10 mil copii/ml - reflecta replicare activa)- ALT normale - PBH – leziuni minime

b) Faza de clearance imun:- Ag HBs pozitiv, Ag Hbe pozitiv sau negativ (seroconversie pentru Ag Hbe reprezinta un indicator de

remisie partiala)- ADN VHB > 100.000 copii/ml- ALT crescute (reflecta un raspuns imun eficient mediat de celulele T citotoxice)- PHB – cu leziuni histologice tipice

c) Faza de replicare joasa - Ag HBs pozitiv sau negativ - Aparitia de Ac anti Ag HBs- Ag Hbe negativ - ADN VHB- ALT normale

d) Faza de reactivare - cresterea intermitenta a ADN VHB >100.000 copii/ml- ALT crescute - Ag Bs pozitiv - pot aparea mutatii pre-core sau core ce duc la Ag HBe negativ

Diagnostic pozitiv - anamneza pozitiva pentru expunerea virala - manifestari clinice variabile (astenie)- TGO,TGP ↑↑ - serologia pozitiva pentru VHB

Ag HBs, Ag Hbe, anticorpi anti-HBc Ig M, AND VHB- modificari histologice variabile

inflamatie portala/periportala piecemeal necrosis bridging-necrosis (necroza confluenta multifocala) hepatocite în „sticla mata“ (ground glass hepatocytes)

Tratament - masuri igieno-dietetice - medicamentos PDN si imunosupresoarele CI -> potenteaza replicarea virala - antivirale IFN-alfa lamivudina adefovir

Hepatita cronica D– virus ARN defectiv, suprainfecteaza purtatorii de HBV – calea de transmitere: parenteral/sanguina, sexuala– coinfectie – suprainfectie -> hepatita cronica severa -> ciroza

Clinic- hepatita acuta pe fondul unei hepatite cronice HBV

Laborator - AgHBs pozitiv - AgVHD pozitiv - IgG Ac anti VHD - ARN-VHD

Tratament - IFN

Hepatita cronica CVHC

- familia Flaviviridae - intervine prin mecanism citopatogen direct si prin mecanism mediat imunologic - rata de cronicizare foarte inalta 70-80%- 20-30% din cazuri evolueaza spre ciroza - transmitere parenterala – sange si derivate de sange contact sexual intrafamilial verticala – perinatal

Clinic- tablou clinic sters/absent- sindrom neurasteniform - hepatomegalie - splenomegalie - icter +/-- semne sistemice/extrahepatice: semne renale semne hematologice – aplazie medulara artrita tiroidita autoimuna

Laborator

- TGO si TGP – model polifazic - markeri virusologici Ac anti HCV ARN HCV (PCR) genotipare

Diagnostic pozitiv- anamneza pozitiva pentru expunerea virala - manifestari clinice variabile (astenie)- TGO,TGP – valori fluctuante - serologia pozitiva pentru VHC =>Ac anti VHC, ARN VHC- modificari histologice =>foliculi limfoizi, steatoza, anomalii biliare

Tratament – masuri igieno-dietetice – medicamentos PDN si imunosupresoarele CI -> potenteaza replicarea virala antivirale – CI<3 ani: IFN-alfa ribavirina

Hepatita autoimuna– boala cronica de cauza necunoscuta – caracterizata prin inflamatie hepatocelulara si necroza – tendinta de a progresa catre ciroza Clinic– tabloul clinic mai zgomotos – astenie – febra – artralgii – sistemice/extrahepatice: amenoree semne renale semne hematologice artrita vasculita tiroidita autoimuna

Laborator - TGO si TGP – ↑↑ - sindrom inflamator – hipergamaglobulinemie - sindrom hepatopriv - sindrom excretobiliar - leucopenie usoara - anemie normocroma/ hemolitica - Coombs +- trombocitopenie - VSH ↑- markeri autoimuni ANA, SMA, LKM-1, SLA

ClasificareTipul I (lupoida)

ANA +, SMA+Tipul II

LKM + particular copilului anti LKM1 si anti VHC = sindrom clinicobiologic de „interferenta“ diagnostica între hepatita

autoimuna si hepatita cronica cu virus hepatic C ridicând probleme terapeutice.Tipul III

SLA+ SMA+/-, AM +/-

Hepatita autoimuna – absenta markerilor de infectie virala activa (inclusiv CMV si EBV)– anamneza negativa pentru transfuzii de sange si derivate de sange – absenta altor factori etiologici (alcool, medicamente hepatotoxice)– nivelul IgG mai mari de 1,5 ori limita superioara – nivelul crescut al transaminazelor – prezenta AAN / SMA, anti LKM tip 1– piece-meal necrosis cu/fara hepatita lobulara – absenta leziunilor – biliare, granuloamelor, siderozei, depozitelor de cupru

Tratament : PDN +/- AZA ->transplant hepatic

Hepatita cronica medicamentoasa– anamneza pozitiva pentru consum de medicamente: tuberculostatice paracetamol macrolide metotrexat – tablou clinic (astenie fizica, hepatosplenomegalie, icter)– transaminaze, teste de colestaza – histologic: colestaza, steatoza, granuloame asemanator hepatitei autoimune.

Boala Wilson hepaticaBoala metabolica AR – gena patologica este situata pe cromozomul 13– caracterizata prin anomalii ale metabolismului cuprului –> depunere excesiva de cupru ficat, creier,

alte tesuturi + asociata cu modificari de steatohepatita cu potential evolutiv spre ciroza si insuficienta hepatica fulminanta Boala Wilson hepatica – antecedente heredocolaterale pozitive – manifestari clinice variabile: icter, hepatomegalie, manifestari neuropsihice prezenta inelului Kayser – Fleischer– transaminaze si gamaglobuline crescute – ceruloplasmina ↑

– excretie ↑ cupru urinar – histologic – prezenta granulelor rodanin – analiza cantitativa a cuprului tisular hepatic (> 250 micrograme/gram) este patognomonica pentru

diagnostic)– testare genetica

Deficit de alfa-1 antitripsinaBoala genetica transmisa AR (gena localizata pe cz 6)– afectare hepatica si pulmonara– valori scazute de alfa-1 antitripsinei – sindrom de colestaza clinic si biologic – hepatosplenomegalie – histologic – granule PAS pozitive în citoplasma hepatocitelor

Hepatita cronica criptogenicaInflamatie cronica determinata viral sau autoimun fara elemente certe de diagnostic– serologii virale si autoimune negative– manifestari clinice de hepatita – transaminaze cu valori crescute – infiltrant inflamator la PBH.

ATENTIE!!!!!!!!!!!!– ALT – indicator mai specific pentru necroza hepatocelulara – AST>ALT – sugereaza originea extrahepatica a cresterlor transaminazelor – valorile transaminazelor nu se coreleaza cu amploarea necrozei hepatice – scaderea rapida a transaminazelor cu amplificarea modificarilor de coagulare, reducerea

dimensiunilor ficatului si deteroarea tabloului clinic sugereaza insuficienta hepatica Cauze extrahepatice de crestere a valorilor transaminazelor – boala celiaca – malignitati – leucemie, limfom non-Hodgkin– boli musculare – erori metabolice inascute, miozita – boli de tesut conjnctiv – insuficienta suprarenala – hiper sau hipotiroidism – anorexie psihogena/bulimia– nutritie parenterala – pancreatita