Hernia de disc

  • View
    500

  • Download
    7

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hernia de disc

Text of Hernia de disc

HERNIA DE DISC LOMBAR

Discul intervertebral (DIV) Rapel anatomicSeciune sagital, median, prin corpul uman. Se evideniaz cele 23 discuri intervertebrale.

Exist 23 DIV: - primul situat ntre axis i C3 - ultimul situat ntre L5 i S1 Forma este de lentil biconvex, cu nlimea: - 5-6 mm n regiunea cervical - 3-4 mm ntre T1 i T6 - 10-12 mm n regiunea lombar.

Elemente componente ale DIV: a.Inelul fibros

Disc normal seciune sagital

Reprezentare schematic a lamelelor inelului fibros

Din punct de vedere histologic lamele fibroase sunt formate din: - fibre de colagen - fibre elastice - celule cartilaginoase (condrocite) dispersate sau grupate - substan fundamental.

Fibrele inelului sunt grupate, dup inseria lor n: - interne, trec de la o lam cartilaginoas la alta - mijlocii sau fibre epifizare, trec de la un inel marginal la altul - externe, se inser pe corpul vertebral, mai la distan de inelul marginal.

Inelul fibros mpiedic deplasrile orizontale ntre vertebre.

Partea anterioar a inelului fibros cu evidenierea fibrelor transversale dintre lamele (cb) Micrile anormale ale vertebrelor stresuri tracionale osteofite Degenerare rupturi ale fibrelor

radiale circumfereniale marginale

b.Nucleul pulpos Are un diametru de 1,2-2 cm n regiunea lombar. Este nconjurat de o cavitate perinuclear, umplut cu un gel asemntor lichidului sinovial. Este format din: o fibroblaste rotunjite, grupate 2-3 ntr-un asamblu fibro-matriceal o celule cordale care persist pn n decada a V-a (celule physaliphorae, relicve notocordale) o reea de cabluri = reticul cordal, existent numai n perioada de cretere o substan fundamental Nucleul conine ap i dezvolt o anumit presiune prin umflare (brizan), care se exercit n toate direciile. Coloana vertebral se afl sub presiune chiar i n repaus (stare de precomprimare). Nucleul pulpos are rol n meninerea metabolismului DIV. El funcioneaz ca o pomp, care regleaz circuitul lichidelor i gazelor prin variaii de presiune la orice micare, datorit proprietilor sale higroscopice. Nucleul pulpos tinde s ndeprteze dou vertebre nvecinate.

BIOMECANICA DISCULUI INTERVERTEBRAL

Nucleul pulpos i inelul fibros asigur o rezisten substanial la eforturi axiale.

DIV este supus la fore de flexie, extensie, aplecare lateral, care conduc la un bulging semnificativ i la hernierea discului.

Orientarea angulat a fibrelor inelului la 30 fa de plcile terminale asigur rezistena bun la rotaie, slab la compresie.

Bulgingul discal apare pe partea concav a aplecrii coloanei, unde se formeaz osteofite legea lui Wolff: os se depune n ariile unde este necesar i dispare din ariile n care nu este necesar .

Nucleul pulpos se deplaseaz n direcie opus, spre convexitate.

Degenerare: uscat, pierde apa, scade fora exploziv se contract, se decoloreaz elasticitatea spaiul intervertebral se ngusteaz se rupe inelul fibros (fisuri radiale).

Degenerare discal cu ngustarea spaiului intervertebral

c.Dou plci terminale (end-plate), cartilaginoase

- cartilaj hialin. Epifizar, care permite creterea n nlime a corpului vertebral - au rol de cartilaj epifizar de cretere, dar i de cartilaj articulat - penetrate de vase sanghine 8 luni - n caz de degenerare : scleroz subcondral cartilajul hialin se calcific plcile se fisureaz i se rup

INERVAIA DISCULUI

INTERVERTEBRAL

Nucleul pulpos nu are inervaie. Unii mediatori ai percepiei durerii, ca substana P i VIP, se gsesc n partea extern a inelului. Aceti mediatori snt secretai i de ganglionul rdcinii dorsale ca rezultat al compresiei.

VASCULARIZAIA I NUTRIIA DIVVascularizaia DIV: - la nou nscut, n zonele externe ale lamelelor din inelul fibros exist numeroase vase care ptrund dinspre vertebre prin orificiile din plcile cartilaginoase i se extind ntre lamele - n primii ani de via vasele au o evoluie regresiv - de la 4 ani DIV este alimentat numai prin difuziune

Nu exist vascularizaie n centrul nucleului. Vase sanghine ajung la periferia inelului i la plcile cartilaginoase. Nutriia celulelor discale depinde nutrienilor i produilor de degradare. Presiunea osmotic i coninutul apei interstiiale este n funcie de concentraia proteoglicanilor. de transportul difuzional i convectiv al lichidului,

FAZE EVOLUTIVE

Denumire

Nutriie

Schimbri morfologiceMezenchim - cartilaj hialin - viitorul DIV Cartilaj hialin - inel fibros - nucleu pulpos - plci cartilaginoase

Funcii

Schimbri patologice

1. Faza notocordal Difuziune (pn la 6 sptmni) 2. Faza precoce Vase (pn la 2-4 ani)

3. Faza copilriei (pn la 8-10 ani) 4. Faza adolescenei (pn la 15-18 ani) 5. Faza adult 6. Faza senil

Difuziune Difuziunea Difuziune Nesatisfctoare

Apar fisuri n inelul fibros Creterea i Apar fisuri n inelul statrica fibros Mecano-static Degenerare i herniere Degenerare DIV i artroz

Creterea DIV

Seciune axial printr-un disc normal cu evidenierea nucleului pulpos i a aspectului concav al prii posterioare a inelului fibros

Protuzie discal: pierderea concavitii prii posterioare a inelului fibros.

Hernierea nucleului pulpos printr-o fisur radial a inelului fibros.

BIOCHIMIA DIVCONINUTUL DISCULUI INTERVERTEBRALI. Apa II. Celule (1%) III. Matricea extracelular A. Proteoglicani B. Colageni C. Alte molecule ( Elastin, Fibronectin, ...) IV. Enzime A. Enzime degradative B. Citokine

CELULE DISCALE Celule notocordale pn n decada a V-a Condrocite Fibrocite

NUMRUL I DISTRIBUIA CELULELORMedie End plate Inel fibros Nucleu pulpos 5.800/gr 15.000 9.000 4.000

MATRICEA EXTRACELULARA. PROTEOGLICANII 50% din greutatea uscat a NP atrag i menin apa concentraia proteoglicanilor modific rata de difuziune n disc (nutriia i extruzia produilor metabolismului celular)

Molecula de proteoglican conine: - un centru proteic - un numr variabil de uniti de glicosaminoglicani (GAG) legai covalent de centrul proteic

(Discul normal)

(Discul degenerat)

Molecul de proteoglican (reprezentare schematic)

- Agrecanul este un agregat mare de proteoglicani

Agrecanul (reprezentare schematic)

Alte agregate de proteoglicani: Versican Biglican Lumican Decorin Fibromodulin

B. COLAGENUL asigur fora tensional a discului asigur rezistena la ncrcri reprezint 65% din greutatea uscat a inelului fibros vs. 25% n nucleul pulpos 80% sunt tip I i tip II Tipul I mai abundent n inelul extern Tipul II 80% n nucleul pulpos i plcile cartilaginoase Sunt prezente i tipurile III, V, VI, IX i XI

C. ALTE MOLECULE ELASTINA asigur elasticitatea i capacitatea de ntindere a esutului FIBRONECTINA important n migrarea i adeziunea celulelor

FACTORI IMPORTANI N METABOLISMA. ENZIME PROTEOLITICE Metaloproteinaze I (Colagenaza): tipul II, X Colagenaze: afecteaz mai ales colagenul tip II Metaloproteinaza II (Gelatinaza): tipul IV, V Metaloproteinaza III (Stromelisin): centrul proteic al PG, colagenii tip V i IX

B. CITOKINE Citokinele funcioneaz ca mediatori ai comunicrii intercelulare Otokrinele afecteaz celulele care le secret sau alte celule (paracrin) Se leag de receptorul de membran specific al celulei int i conduc la regresia genei

CLASIFICAREA FUNCIONAL A CITOKINELOR 1. Factori care stimuleaz coloniile: IL3, GM-KSF, G-KSF, M-KSF 2. Factori de cretere: PDGF, EGF, FGF, TGF-beta 3. Citokine imunoreglatoare: IL-2, 4, 5, 7, 9, 10, 11 4. Citokine proinflamatoare: TNF-, IL-1, 6, 8

C. IL-1, TNF Sunt secretate de macrofage i condrocite Induc formarea proteinazelor (MMP) i a colagenului n celule Inhib formarea proteoglicanilor Factorii de cretere stimuleaz formarea proteoglicanilor i colagenilor, ncearc s echilibreze procesul

DEGENERAREA COLOANEIUn proces continuu de deteriorare mecanic: a unitii funcionale spinale (faete, disc, plci cartilaginoase) secundar unor etiologii multiple (mbtrnire, traumatisme, factori metabolici, etc) poate fi sau nu simptomatic (durere mecanic, durere inflamatorie, durere radicular, simptome stenotice)

FIZIOPATOLOGIA DEGENERRII DISCULUI Factorii implicai: ncrcarea mecanic nutriia celular degenerarea matricei

STRESS fora aplicat pe un corp solid n repaus, care tinde sa-l deformeze (ncrctur, greutate, solicitare, sarcin) se exprim prin for pe unitatea de suprafa.

STRAIN rspunsul corpului la fora aplicat (deformare specific).

CURBA RAPORTULUI FOR-DEFORMARE A UNUI SOLIDPartea iniial a curbei este zona neutr, sau zona de neangajare. n cazul elementelor osoase ale coloanei, la forele externe mici, o parte din energie este disipat n ligamente, tendoane, esutul moale. Pe msur ce deformarea crete, solidul devine "angajat complet" i intr n zona elastic. Aceast poriune a curbei este guvernat de legea lui Hooke: pentru deplasri mici, deformarea este proporional cu fora deformant. Relaia este linear i, cnd fora este ndeprtat, corpul i revine total. Solicitri mai mari conduc la depirea limitei zonei elastice i deci a punctului limit de elasticitate C (punctul de curgere al materialului), intrndu-se n zona plastic. Solidul sufer o deformare permanent - corpul nu-i revine cnd solicitarea este ndeprtat. La ncrcri mai mari, se poate atinge punctul de cedare (punctul de ultim rezisten - D). Aria de sub curb este proporional cu energia potenial de deformaie i este o msur a rezistenei structurale (aria gri + aria rosie). ndeprtarea solicitrii nainte de limita de elasticitate limit C conduce la recuperarea energiei i este o msur a elasticitii solidului (aria gri).

MECANISMUL DEGENERRII Pierderea integritii inelului Afectarea permeabilitii plcilor cartilaginoase Inhibiia nutriiei celulelor discale Metabolism anaerobic Creterea nivelului de lactat i scderea pH-ului

Moartea celularRata celulelor necrotic