Hernia Hiatal

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Actualizaciones

Definición y epidemiología

La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico1,2. Es la hernia diafragmática más fre-cuente, y en ella se produce el paso de una parte del conteni-do abdominal al interior del tórax a través del hiato esofági-co del diafragma. Se trata de la anormalidad anatómica más frecuente del tubo digestivo alto3.

Se considera un factor favorecedor de reflujo gastroesofá-gico (RGE)1,4. La importancia de la HH en la patogenia de la enfermedad por RGE (ERGE) ha variado con el tiempo; es el factor patogénico casi único en los años anteriores a la introducción de pruebas funcionales del tubo digestivo; per-

manece casi en el olvido cuando la manometría esofágica permite valorar la importancia de la hipotonía del esfínter esofágico inferior (EEI) en el RGE patológico, y reciente-mente vuelve a recobrar importancia en la patogenia de la ERGE5,6. El origen del RGE es multifactorial (disfunción del EEI con frecuentes relajaciones espontáneas transitorias, descenso de la producción salivar, distensión gástrica, peris-taltismo esofágico incapaz de aclarar lo refluido y alteracio-nes de la barrera antiRGE), y quizá sólo los dos últimos, y posiblemente el primero, tengan relación con la presencia de una HH7. Menos de la mitad de los pacientes con HH tienen RGE1,4, y en todos los pacientes con RGE no existe HH8; y la HH está presente en el 54-90% de los pacientes con esofa-

Hernia de hiato

María Ángeles Rosero Arenasa, Miguel Ángel García Garcíab, Esteban Rosero Arenasa y María Sanchís Plasenciaa

aCentro de Salud de Cheste. Cheste. Valencia. España.bUnidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia. España.

● La hernia de hiato (HH) no es una enfermedad en sí, sino un hallazgo anatómico.

● La HH tipo I o deslizante es la más frecuente y se produce un desplazamiento cefálico de la unión gastroesofágica. En la mayoría de los casos es asintomática, y en ocasiones da síntomas de reflujo gastroesofágico.

● Las restantes hernias de hiato, paraesofágicas, tipos II-IV, son paraesofágicas puras (tipo II), combinación de tipo I y II (tipo III) o con herniación intratorácica de vísceras abdominales (tipo IV). En ellas, el denominador común es el defecto de membrana frenoesofágica, con desplazamiento caudal del fundus gástrico. Son mayoritariamente asintomáticas, pueden dar síntomas de reflujo gastroesofágico, y sobre todo, pueden dar lugar a complicaciones mecánicas graves.

● La mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo.

● La prueba de confirmación más cómoda para el paciente y de utilidad es el tránsito baritado esofagogastroduodenal.

● El diagnóstico endoscópico de HH tipo I es el hallazgo de una distancia mayor a 2 cm entre la línea Z y la impronta diafragmática. El diagnóstico endoscópico de HH tipo II se hace con el endoscopio en retroversión que encuentra la unión gastroesofágica no desplazada y el fundus gástrico herniado a través del hiato.

● Se propugnan cambios en el estilo de vida, medidas higiénico-dietéticas y tratamiento farmacológico con inhibidores de la bomba de protones si hay síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

● La indicación más frecuente de cirugía en HH tipo I es la presencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico grave sin respuesta al tratamiento médico óptimo.

● La mayoría de los autores abogan, ante el hallazgo de hernia paraesofágica o tipo II, por la cirugía “preventiva”, antes de que dé problemas.

● Al parecer, la funduplicatura de Nissen laparoscópica es la técnica aceptada en pacientes con HH y enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones.

Puntos clave

Hernia de hiato • Reflujo gastroesofágico • Endoscopia digestiva • Tránsito esofagogastroduodenal • Vólvulo gástrico

• Funduplicatura.Palabras clave:

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Rosero Arenas MA et al. Hernia de hiato

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gitis por RGE y en un 8-60% de pacientes sanos6. En un análisis de regresión logística que valora las variables rela-cionadas con el RGE9, la presencia de HH es el elemento que mejor predice la presencia de episodios de RGE, y la in-tensidad del reflujo está directamente relacionada con el ta-maño de la HH. La coincidencia de HH con ERGE puede hacer que la segunda entidad empeore sus síntomas por va-rios motivos: la HH puede “atrapar” el RGE, actuando como un reservorio, y aumentar por tanto el tiempo de contacto entre ácido y mucosa esofágica4; también en presencia de HH, los episodios de relajación transitoria del EEI son más frecuentes, y la longitud de la zona esofágica de presión alta (“esfínter funcional”) es menor2. La HH no es un fenómeno de “todo o nada”, sino una alteración progresiva de la com-petencia de la unión gastroesofágica (UGE) para prevenir RGE.

Su incidencia estimada en población general es del 5‰10,11, aunque es difícil averiguar la verdadera incidencia teniendo en cuenta que las HH no dan síntomas. La preva-lencia en el mundo occidental es elevada, hasta 50-100 veces mayor que en los continentes asiático o africano, probable-mente en relación con una dieta pobre en fibra y rica en gra-sas12; la prevalencia exacta es desconocida, lo que puede de-berse a la falta de estándares en la definición de HH10. La edad de presentación está entre las décadas 4.ª y 6.ª, y el riesgo de aparición aumenta claramente con la edad (se pasa del 10% en menores de 40 años hasta el 70% en mayores de 70 años)2. No parece haber diferencia en cuanto al sexo, se-gún algunas fuentes10, aunque en otras se describe una ma-yor frecuencia en mujeres; sea como fuere, las HH paraeso-fágicas son claramente más frecuentes en mujeres2,13.

Anatomía

El diafragma es el músculo estriado con forma de cúpula que separa la cavidad torácica de la abdominal. Participa de for-ma activa en la inspiración y ayuda a contener las vísceras abdominales al separar el abdomen (cavidad con presión po-sitiva que aumenta en inspiración) del tórax (con presiones negativas). Al fallar esa contención, por soluciones de conti-nuidad (hernias) o por debilidades estructurales (eventración diafragmática), el gradiente de presión entre ambas cavida-des explica la tendencia de las vísceras abdominales a des-plazarse al tórax8.

La unión del esófago (tubular) con la cámara gástrica tiene forma ampular, es la ampolla frénica14, que se ancla al hiato esofágico de forma compleja. La contención fisioló-gica del contenido gástrico, evitando su reflujo, lo propor-ciona el EEI, que actúa de forma sincrónica con los movi-mientos de deglución y de forma inversa con los aumentos de presión intraabdominal. Para esta contención, es impor-tante que exista un segmento de esófago distal en posición

intraabdominal, de ahí la importancia de mantener la inte-gridad del ángulo de His (unión del esófago distal con la incisura del cardias gástrico) en varias técnicas quirúrgicas de reparación de estas hernias14. El anclaje del esófago dis-tal al diafragma a través de la membrana frenoesofágica es importante; cada deglución inicia el peristaltismo esofági-co, lo que tiende a herniar el cardias a través del hiato; el retroceso elástico de la membrana frenoesofágica permite devolver la unión escamocolumnar a su posición normal tras cada deglución14.

Etiología

Su causa es desconocida. Se habla de ensanchamiento del hiato esofágico o debilitamiento de la musculatura hiatal y de los mecanismos de sujeción del área esofagogástrica, por traumatismos (incluida cirugía), cifoescoliosis, fenómenos degenerativos (envejecimiento que supone debilitamiento muscular y pérdida de elasticidad, con ausencia del retroceso normal del cardias a su posición infradiafragmática tras la deglución y mayor apertura del hiato esofágico), alteraciones en el desarrollo (congénitos, con la posibilidad de tener un miembro de la familia afecto de HH) o acortamiento del esó-fago por inflamación y cicatrices. La asociación de estos factores con el estrés, el tabaquismo, y con causas de eleva-ción de la presión intraabdominal como embarazo, obesidad, hiperemesis gravídica, vómitos reiterados de otra causa, as-citis, grandes tumores intraabdominales, estreñimiento, el uso de ropa ajustada, enfisema pulmonar, tos crónica, aga-charse y levantar objetos pesados con frecuencia10,13 favore-cen la aparición de HH8,15. La osteoporosis también puede estar relacionada con la aparición de HH y RGE en mujeres posmenopáusicas16.

Tipos

Se describen dos tipos principales de HH (fig. 1):

1) En la HH deslizante o tipo I, la UGE (figs. 2-6) se des-plaza hasta el interior del tórax, con lo que el esófago distal, el cardias y una porción más o menos extensa del estómago pasan al tórax (en concreto, al mediastino posterior). Supone el 75-90% (y en algunas fuentes, hasta el 99%17) de las HH, pueden ser de gran tamaño y suelen producir RGE. Puede ser congénita, por insuficiencia de los mecanismos de con-tención, pero la mayoría se consideran adquiridas.

2) En la HH paraesofágica o tipo II (figs. 7-10), la UGE no se desliza a través del hiato, sino que permanece a nivel intra-abdominal, y una parte más o menos voluminosa del fundus gástrico pasa al tórax a través del hiato al lado del esófago (se cree que por un defecto localizado de la membrana



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frenoesofágica). La UGE queda por debajo del esófago y es competente. Suelen ser asintomáticas, aunque pueden dar síntomas de RGE y complicaciones mecánicas. A veces, se presentan como complicación de intervenciones quirúrgicas sobre la zona del hiato (procedimientos antirreflujo, gastrec-tomías, esofagomiotomía)14.

Se describen dos tipos adicionales que, en realidad, son subtipos de HH paraesofágicas:

a) La HH mixta o tipo III es una combinación de HH por deslizamiento y paraesofágica. Representa aproximadamente el 0,8% de las HH, y en ellas, tanto el fundus gástrico como

la UGE se encuentran en el tórax (figs. 11-14). Son más co-munes en pacientes mayores.

b) La HH paraesofágica compleja o tipo IV, presente sólo en algunas clasificaciones4,14, supone la herniación intrato-rácica de estómago y, al menos, de una pequeña porción de intestino delgado (y frecuentemente de otros órganos intra-abdominales como epiplon, intestino grueso, hígado, pán-creas y bazo).

Clínica

Pese a la relación ya descrita entre la intensidad de RGE y el tamaño de la hernia, no hay una clara relación entre el tamaño de la HH y la gravedad de los síntomas2. La HH por deslizamiento, en la mayoría de los casos, es asintomá-tica; y cuando se manifiesta, presenta síntomas de RGE (ar-dor-pirosis-dolor torácico/epigástrico, posprandrial, siendo además más frecuente cuando el enfermo está tumbado) o simplemente dispepsia; estos hallazgos son más indicativos de HH con RGE que de la presencia de HH por sí sola. Las complicaciones de los pacientes con HH son las derivadas del RGE, con disfagia por esofagitis-estenosis esofágica péptica; cambios celulares que predisponen al cáncer (me-taplasia columnar del esófago distal o esófago de Barrett, presente en un 10% de pacientes atendidos por RGE); bron-coaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa o síntomas de asma; sangrado crónico esofágico con anemia (presente en hasta un tercio de los enfermos con HH tipo I sintomática), por esofagitis y erosiones (úl-ceras de Cameron), el sangrado masivo es raro10; flatulen-cia y distensión epigástrica y, ocasionalmente, giro sobre sí mismo del estómago prolapsado (vólvulo gástrico orga-noaxial). La presencia de síntomas de RGE durante más de

Figura 3. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digesti-va alta. Es una imagen en retrovisión, con el tubo del endoscopio girado sobre sí mismo, que muestra al endoscopio aproximada-mente “a las 12”, alrededor está el cardias, y concéntricamente está la impronta del diafragma. La porción de estómago que está entre la parte visible del endoscopio y la impronta diafragmática corresponde a la hernia.

Figura 2. Imagen de hernia de hiato tipo I con endoscopia digesti-va alta. Es una imagen en visión directa, con el endoscopio loca-lizado a la altura de línea Z; la parte más periférica de la imagen a la derecha corresponde al saco herniario con los pliegues gás-tricos y la zona concéntrica es la impronta del diafragma.

Figura 1. Tipos de hernia de hiato. Serie de imágenes de pruebas diagnósticas (endoscopia digestiva, radiografía, tomografía com-putarizada y tránsito digestivo) de los principales tipos de hernia de hiato. Reproducción con permiso del autor.

H. HIATALPARAESOFÁGICA

H. HIATAL PORDESPLAZAMIENTO

H. HIATAL MIXTA



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la HH está a la izquierda de la columna vertebral, aunque las HH mayores pueden extenderse más allá de la silueta cardía-ca normal, simular una cardiomegalia17 y tener un nivel aire-líquido y contenido gástrico. Con estos hallazgos nos pode-mos plantear como opciones diagnósticas, además de la HH3, un quiste broncogénico, un absceso mediastínico, un tumor necrótico, una hernia de Bochdalek (defecto congénito en la región posterolateral o vertebrolumbar del lado izquierdo del diafragma) y una interposición cólica retroesternal quirúrgi-ca. La HH debe confirmarse con la realización de un estudio baritado16. Es interesante recordar que el nivel aire-líquido puede no verse en una radiografía de tórax en decúbito supi-no, y la ausencia de gas dentro de la hernia puede hacer difí-cil, a veces, el diagnóstico diferencial con otras masas retro-cardíacas17.

Tránsito esofagogastroduodenal con papilla de barioEs la primera prueba de elección4, y muchas veces definiti-va, en la valoración inicial de las HH cuando no se han des-cubierto de forma ocasional por otros test. Es poco comple-ja, bastante aceptada por el paciente y da una información adecuada anatómica y funcional de la UGE (localización y tamaño de la hernia, presencia de esófago corto, valoración del peristaltismo esofágico y gástrico, etc.)6, valorando las HH (sobre todo, las de mayor tamaño) y sus complicaciones. Es un estudio dinámico; la parte final de la onda peristáltica esofágica delimita la UGE. La presencia del anillo B mucoso más de 2 cm por encima de la impresión diafragmática es diagnóstico de HH deslizante; también es diagnóstica la pre-sencia de pliegues gástricos mucosos más de 2 cm por en-cima de la impresión diafragmática (fig. 6). Las HH tipo I,

10 años sugiere la presencia de complicaciones: esofagitis masiva, ulceración, estenosis, esófago de Barrett y adeno-carcinoma7.

En la HH paraesofágica o mixta, el perfil de síntomas es distinto, con pesadez o plenitud posprandial, náuseas, disfa-gia intermitente, dolor opresivo en región retroesternal baja (durante o justo tras la ingesta), dificultad respiratoria tras las comidas (presente en hernias grandes, por disminución de la reserva respiratoria), saciedad temprana, anemia hipo-crómica por hemorragia oculta, hemorragias visibles, gastri-tis agudas, etc. Puede dar lugar a complicaciones graves. La más importante es el vólvulo gástrico, con enrollamiento progresivo del estómago hacia el tórax y rotación gástrica al-rededor de su eje longitudinal; se presenta como dolor epi-gástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de dis-tensión abdominal (a veces, los síntomas simulan un infarto de miocardio12), que puede seguirse de incarceración (hernia prolapsada imposible de reducir), estrangulación (compro-miso de la irrigación vascular), necrosis y perforación (la perforación gástrica intratorácica puede presentarse como neumopericardio o hidroneumotórax18).

En las hernias tipo III y IV se observa un crecimiento pro-gresivo de la hernia, con desplazamiento de la UGE por en-cima del hiato, lo que supone añadir un elemento deslizante a una hernia paraesofágica. En el tipo IV se observan gran-des defectos de la membrana frenoesofágica.

Diagnóstico

La HH suele ser un hallazgo casual al realizar estudios abdo-minales radiológicos o de otro tipo15,17. La presencia de sín-tomas sugestivos típicos suele orientar al RGE con bastante exactitud. A los pacientes con síntomas poco claros, con po-bre respuesta a un tratamiento adecuado de supresión ácida o que precisan tratamiento quirúrgico, se les debe someter a un estudio diagnóstico completo para descartar patologías vasculares, neoplásicas, etc7. Se pueden realizar varias prue-bas complementarias.

Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateralLa mayoría de las HH se encuentran de forma inesperada en una radiografía de tórax de rutina o realizada por otro motivo. Se puede apreciar una imagen redondeada de partes blandas superpuesta a la silueta cardíaca en la protección anteroposte-rior, con o sin un nivel hidroaéreo en la zona superior (su pre-sencia es más frecuente en hernias grandes)17 (fig. 4); en la proyección lateral se observa un aumento de densidad retro-cardíaco y anterior a la columna vertebral12. La presencia de ese nivel hidroaéreo es más típica y apoya más el diagnóstico de presunción de HH. Si vemos aire en la HH, la burbuja gás-trica infradiafragmática suele estar ausente2. Habitualmente,

Figura 4. Hernia de hiato tipo I. Radiografía posteroanterior de tó-rax que muestra la imagen redondeada proyectada sobre medias-tino con densidad aérea interior a la altura del hiato esofágico.



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peristaltismo y la funcionalidad del EEI12, para determinar la localización, tamaño y presión del EEI y des cartar trastornos de motilidad esofágica previos al tratamiento quirúrgico. La manometría de alta resolución es la prueba de elección en el diagnóstico de HH pequeñas (< 2 cm) al localizar componen-tes de la UGE sin necesidad de deglución ni de distender el esófago con papilla19.

pequeñas y reducibles espontáneamente o por efecto de la gravedad, con aspecto de ampolla frénica algo aumentado, no se diagnostican con el tránsito; también pueden sobredi-mensionarse HH si se realiza compresión abdominal. Si so-brepasamos ese margen de error (2 cm), se asegura el diag-nóstico de HH. Es el estudio ideal para el diagnóstico de las HH paraesofágicas al comprobar la parte gástrica herniada anterior al esófago, el cardias en posición intraabdominal y la posición intraabdominal de la UGE8 (figs. 9 y 10). Sus hallazgos son específicos, pero la sensibilidad de la prueba puede ser insuficiente para detectar HH pequeñas e “intermi-tentes”.

Endoscopia Normalmente, la unión escamocolumnar (la transición del epitelio escamoso plano esofágico al columnar gástrico) o línea Z, que corresponde al anillo B del estudio baritado, se encuentra a menos de 2 cm por encima de la impronta del hiato diafragmático en la luz esofágica19. El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diag-nóstico de HH. La posición del hiato diafragmático puede hacerse más evidente durante una inspiración profunda. También es diagnóstico el hallazgo de pliegues gástricos que ascienden hacia la HH a través de un hiato atónico10. La utilidad de esta prueba está en la correcta localización del EEI (para realizar pHmetría) y para servir de guía en la cirugía antiRGE7. Las HH paraesofágicas se valoran mejor con el gastroscopio en retroflexión, observando la hernia-ción del fondo gástrico a lo largo del esófago, con el man-tenimiento de la unión esofagogástrica en posición normal. Esta técnica permite la observación directa de la mucosa, la toma de biopsias (presencia de Helicobacter pylori [H. pylori] y esófago de Barrett), valorar complicaciones (eso-fagitis, esófago de Barrett) y hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco herniario8. La valoración de los datos endos-cópicos de RGE asociado a la HH es variable en función de la información clínica de la que dispone el endoscopista19

(figs. 2 y 3).

Tomografía computarizada abdominalNo se usa de rutina en el diagnóstico de las HH, pero puede ser útil en ciertas indicaciones específicas: cuando se desee una localización anatómica transversal más precisa o con objetivo de estadiaje cuando se trate de un carcinoma que se complique con una HH. La HH aparece como una masa re-trocardíaca, a nivel de hiato esofágico en cortes sucesivos, con o sin nivel hidroaéreo (fig. 5); también puede apreciarse la separación de las cruras diafragmáticas de más de 15 mm.

Manometría Hace años, no parecía útil en el diagnóstico de HH10; en la ac-tualidad, aunque no es mandatoria para la valoración de la HH paraesofágica, se realiza para obtener información sobre el

Figura 5. Hernia de hiato tipo I. La imagen de la tomografía com-putarizada en corte transversal muestra la presencia de la hernia con aparición de estómago a nivel intratorácico, por detrás de la silueta cardíaca.

Figura 6. Hernia de hiato tipo I. La imagen del tránsito esofagogastroduodenal muestra la presencia de la unión gastroesofágica cla-ramente intratorácica, por encima de la silueta diafragmática.



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co; al contrario, en la HH no se suele encontrar la UGE. Es un método sensible para diagnosticar RGE, y es más útil en jóvenes al no ser invasivo ni utilizar radiaciones ionizantes. Algunos autores la consideran de elección en la valoración de niños para diferenciar causas duodenales de vómitos de causa esofágica.

Otros estudios con menor relevancia son la pHmetría (útil en el estudio de la ERGE asociada a HH), estudios de acla-ramiento esofágico, cápsula endoscópica, etc.

Tratamiento

Como ya hemos dicho, la HH es un hallazgo anatómico, y sobre todo tiene importancia la presencia de manifestaciones asociadas. No hay un tratamiento médico como tal de la HH (la revisión de la literatura realizada a tal fin no obtiene resul-tados). Sí hay, en cambio, tratamiento quirúrgico de la HH y tratamiento médico de los problemas asociados, sobre todo, de la ERGE. Nos centraremos, pues, en el tratamiento médi-co de la ERGE y en el tratamiento quirúrgico de la HH en sí.

Tratamiento médicoEl objetivo del tratamiento del ERGE es conseguir la remi-sión de los síntomas, curar la esofagitis y mejorar y preve-nir las complicaciones si aparecen. Describimos los grados de recomendación20,21 de las distintas opciones de trata-miento, según la reciente Guía clínica de tratamiento de la ERGE22.

Se propugnan cambios en el estilo de vida y medidas hi-gienicodietéticas desde el inicio de la sintomatología. Estas medidas generales no tienen un grado de evidencia alto, pero se indican de forma general, ya que en algunos grupos de enfermos son eficaces23:

• Las personas con sobrepeso y/o fumadoras deben recibir consejo contra estos problemas (nivel de evidencia B).

• Deben averiguarse los fármacos tomados con asiduidad que potencialmente empeoran la ERGE, valorando su susti-tución (B), y deben evitarse antiinflamatorios no esteroideos e inhibidores de la salivación.

• Se deben evitar los alimentos copiosos y ricos en grasas (C) realizar comidas frecuentes, ligeras y poco especiadas, sobre todo, antes de irse a la cama, aumentar la ingesta de fi-bra, no usar prendas ajustadas, evitar irritantes gástricos (grasas, menta, alcohol, café, cítricos).

• Se debe practicar ejercicio físico regular no intenso 30 mi- nutos o más al día (C).

• Higiene postural: algunos pacientes pueden beneficiarse de acostarse 1-2 h tras la comida, tumbarse acostado del lado izquierdo y con la cabecera de la cama elevada (C); deben evitar agacharse.

Resonancia magnéticaNo está descrito su uso ordinario para valorar a estos pacien-tes, siendo el tránsito baritado una prueba superior. Sin em-bargo, a veces, ha ayudado a diagnosticar HH omentales pa-raesofágicas.

EcografíaEn individuos sanos sin HH, la UGE puede verse casi siem-pre con un diámetro de 10 mm a la altura del hiato esofági-

Figura 8. Hernia de hiato tipo II. La tomografía computarizada muestra la presencia, a nivel mediastínico retrocardíaco, del es-tómago intratorácico justo tras cavidades cardíacas (anteriores) y por delante del esófago y del cuerpo vertebral.

Figura 7. Hernia de hiato tipo II. La radiografía de tórax muestra una imagen de doble contorno a nivel mediastínico que corresponde a la silueta gástrica que asciende al tórax a nivel peri-esófago.



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[IBP], antagonistas de los receptores H2 y antiácidos) y prote-ger la mucosa (sucralfato). En caso de presencia de H. pylori en la muestra de biopsia, existe un tratamiento de erradicación que funciona en hasta el 75% de los casos10, aunque no está claro que mejore los síntomas. Las recomendaciones son22:

Tratamiento farmacológicoEn cuanto al tratamiento farmacológico de los síntomas por ERGE, su objetivo es facilitar el vaciado del ácido que llega al esófago distal (proquinéticos), disminuir la concentración de ácido en el estómago (inhibidores de la bomba de protones

TABLA 1. Grados de recomendación del Centre for Evidence Based Medicine

Nivel de evidencia Estudios de tratamiento

1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con homogeneidad

1b Ensayos clínicos aleatorizados individuales con intervalos de confianza estrechos

2a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados con heterogeneidad

2b Estudios de cohortes individuales (incluye ensayos clínicos aleatorizados de baja calidad)

2c Investigaciones de resultados y estudios ecológicos

3a Revisión sistemática con homogeneidad de estudios de casos y controles

3b Estudios de casos y controles individuales

4 Series de casos o estudios de casos y controles y cohortes de mala calidad

5 Opinión de expertos o trabajos basados en datos de fisiología

Grados de recomendación

A Estudios consistentes de nivel 1

B Estudios consistentes de nivel 2-3 o extrapolación de estudios de nivel 1

C Estudios de nivel 4 o extrapolación de estudios de nivel 2 o 3

D Evidencia de nivel 5 o inconsistencia problemática de resultados o estudios sin concluir

Figuras 9 y 10. Hernia de hiato tipo II. Las imágenes de tránsito baritado esofagogastroduodenal en proyección lateral (izquierda) y poste-roanterior (derecha), confirman la presencia de estómago a nivel intratorácico (derecha) manteniendo el trayecto normal del esófago in-tratorácico (izquierda); la imagen lateral muestra la presencia de la burbuja gástrica (densidad aire) por encima del diafragma (a la iz-quierda de la imagen), y el contraste pasa al lado del estómago herniario, por una zona esofágica muy estenosada; en otras pruebas de este paciente se describe estenosis esofágica con dilatación secundaria por reflujo gastroesofágico crónico.



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en fase aguda (dosis estándar) como de mantenimiento (do-sis estándar o mitad de dosis) (A); en enfermos con síndro-me típico de ERGE y síntomas leves/infrecuentes, los anta-gonistas H2 pueden ser una opción en el tratamiento de mantenimiento (B).

• El tratamiento del dolor torácico por RGE, tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento, deberían ser con IBP (A).

• El enfermo con síntomas extraesofágicos establecidos debería tratarse con IBP a dosis doble y durante un tiempo prolongado (B).

El tratamiento inicial de una ERGE sintomática pero sin síntomas de alarma es IBP a dosis estándar durante 4 sema-nas; si mejoran los síntomas, se pasaría a un tratamiento de mantenimiento; si éstos no mejoran o si, de entrada, tenemos síntomas de alarma, se puede plantear realizar una endosco-pia digestiva, IBP a dosis doble durante 4-6 semanas si hay esofagitis y valorar pHmetría si no hay respuesta al trata-miento23.

Tratamiento quirúrgicoSe describen varias indicaciones quirúrgicas (algunas con grados de recomendación) (tabla 2). La mayoría de los auto-res2,6,8,11,15 indican la necesidad de tratamiento quirúrgico para toda HH tipo II, incluso las asintomáticas, aunque lle-ven muchos años de evolución e independientemente de su tamaño, por su curso impredecible, para evitar complicacio-nes que se pueden presentar hasta en el 25-50% de los casos y que obligarían a intervenciones de urgencia que conllevan

• Los antiácidos a demanda pueden usarse para tratar los episodios leves de pirosis (B).

• Pueden usarse antagonistas H2 (B) o IPB (A) en el trata-miento del síndrome típico de la ERGE y la esofagitis por reflujo en fases aguda (dosis estándar) y de mantenimiento (dosis estándar y mitad de dosis); también pueden usarse ambos tipos de fármacos, a demanda o intermitentemente, en el tratamiento de síntomas crónicos de RGE (B); en la esofagitis grave, el tratamiento debe ser con IBP y continua-do (A);

• En la disyuntiva en el tratamiento IBP versus antagonis-tas H2, los IBP son la primera opción en el tratamiento del síndrome típico de ERGE y de la esofagitis por reflujo, tanto

Figura 11. Hernia de hiato tipo III. La radiografía de tórax muestra una gran hernia en posición central, con nivel hidroaéreo interno.

Figura 12. Hernia de hiato tipo III. La tomografía computarizada muestra una gran cámara gástrica intratorácica con compresión mediastínica anterior.

TABLA 2. Indicaciones quirúrgicas de la hernia de hiato

Esofagitis erosiva grave

Síntomas de RGE rebeldes al tratamiento médico con recidivas frecuentes (B)22 o con necesidad de dosis crecientes de IBP para lograr alivio sintomático, con alto riesgo de progresión de la enfermedad

Otros síntomas “de alarma”: dolor torácico asociado a HH gigante (sospecha de vólvulo, e incluso isquemia gástrica), disfagia (por esofagitis o por trastorno mecánico del esófago), etc.

Necesidad de tratamiento médico a largo plazo, sobre todo en pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento (B)22

Pacientes incumplidores del tratamiento y que prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación (B)22

HH de gran tamaño “de forma preventiva”

Presencia de anemia ferropénica grave por la presencia de erosiones o ulceraciones

Presencia de complicaciones graves (HH incarcerada con disfagia; vólvulo gástrico; complicaciones pulmonares)

HH: hernia de hiato; IBP: inhibidores de la bomba de protones; RGE: reflujo gastroesofágico.



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mente aceptada en la actualidad para el tratamiento de los enfermos con HH y RGE, ERGE grave, la HH paraesofágica y la acalasia24-26. Supone una menor duración de la interven-ción (1-3 h), menor dolor posquirúrgico, menor estancia hospitalaria (mediana de 3 días) y menor incapacidad labo-ral, con una tasa baja de reintervención (3%), mínima morta-lidad (< 0,5%7 hasta el 2%12) y una tasa de complicaciones posoperatorias similar7 a la cirugía abierta.

No hay consenso sobre la mejor técnica quirúrgica25-27. Parece que los resultados de la cirugía abierta y laparoscópi-ca son superponibles, sobre todo en manos de cirujanos ex-pertos. La funduplicatura de Nissen laparoscópica es la téc-nica más aceptada en pacientes con HH y ERGE sin complicaciones (grado de recomendación B).

El tratamiento quirúrgico del vólvulo es urgente; se debe colocar una sonda nasogástrica, reducir el vólvulo y fijar el estómago (gastropexia), además de valorar la viabilidad del segmento volvulado.

El día siguiente tras la intervención, el enfermo inicia una dieta líquida, seguida ese mismo día de una dieta blan-da, y pasados 3-4 días, una dieta normal10. Puede existir una sensación de atoramiento de los alimentos, que desapa-recerá a las 3-4 semanas de la intervención. Puede comen-zar con sus actividades habituales a partir de los 7-15 días tras la cirugía laparoscópica en función de su trabajo (po-cos días en administrativos, y más en trabajos pesados), en relación con las 4-6 semanas de la cirugía abierta28. El pa-ciente debe ser capaz de deglutir, eructar y vomitar con normalidad.

mayor mortalidad (20%)12. La intervención programada es recomendable, sobre todo en personas de mayor edad, por su baja mortalidad (2%)12.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico son: reducir la HH, cerrar el hiato esofágico, restablecer la función del EEI (aumentar su presión) y reposicionar el esófago intraabdomi-nal10.

Dentro de las cirugías abiertas clásicas antiRGE están las funduplicaturas. La funduplicatura total (de 360º) o de Nis-sen realiza la envoltura del fundus por detrás del esófago, a modo de manguito, y tiende a mantener el esófago distal en posición intraabdominal. Es el procedimiento antirreflujo más utilizado7, con buenos resultados y control de los síntomas en un 88-90% de las ocasiones, baja mortalidad (0,3%), baja morbilidad (10-14%, por esofagitis recurrente, disfagia, abscesos) y una tasa de reintervenciones del 2-12% a 10 años7.

En un intento por disminuir los efectos secundarios de las funduplicaturas totales (atrapamiento de gas, estenosis lumi-nal), se ha reducido la presión de la envoltura (Nissen floppy “con menor tensión”) y se ha reducido la longitud de la cir-cunferencia aplicada (técnica de Belsey-Mark IV, 270º; y otras –Toupet, Dor y Thal–). Los estudios clásicos de com-paración de funduplicaturas muestran cierta superioridad de la técnica de Nissen, con menor mortalidad, presión del EEI más normalizada, a costa de mayor retención de gases, difi-cultad para vomitar y disfagia7.

La cirugía laparoscópica, con las mismas técnicas descri-tas que en la cirugía abierta, es la alternativa mayoritaria-

Figuras 13 y 14. Hernia de hiato tipo III. Las imágenes del tránsito baritado esofagogastroduodenal muestran el desplazamiento hacia arriba de la unión gastroesofágica (proyección lateral, imagen izquierda y posteroanterior, imagen derecha). En la proyección posteroante-rior se aprecia un parte de la cámara gástrica intraabdominal (imagen de burbuja por debajo del diafragma).



220 FMC. 2012;19(4):211-20

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* Los enlaces web han sido consultados por última vez el 08/09/2011.

PronósticoLa mayoría de pacientes con HH deslizante pueden aliviar sus síntomas con cambios de hábitos de vida junto con fár-macos antiácidos y antisecretores gástricos. La mayoría de pacientes intervenidos alivian sus síntomas; sin embargo, tras la cirugía, algunos síntomas de HH permanecen (pirosis, dolor torácico, sensación de “comida pegada”), y en un pe-queño número de pacientes esta condición puede recidivar. El pronóstico vital de los pacientes con HH tipo II que se operan “de forma preventiva” es mucho mejor que los pa-cientes que se operan por complicaciones (vólvulo, compli-caciones respiratorias).

Agradecimientos

Los autores de este trabajo queremos agradecer a los docto-res Sergio Torondell Calaforra y Javier Lizarraga Purroy, y en general, al personal del Servicio de Radiología y de la sección de Medicina Digestiva del Hospital de Sagunto, su ayuda en la elaboración de este trabajo.

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