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DURABILIDAD Y CALIDAD DE VIDA A LARGO PLAZO DE LA CORRECCIÓN DE LA HERNIA HIATAL PARAESOFAGICA POR LAPAROSCOPIA
INTRODUCCION
El hiato esofágico permite el paso del esófago desde el mediastino posterior a la cavidad
abdominal, está conformado por dos haces del pilar derecho del diafragma, que se insertan a la
derecha de los cuerpos vertebrales de L2 a L4, el haz principal se dirige adelante y arriba, a la
derecha del esófago y se inserta en la porción tendinosa del diafragma, el haz secundario, menos
voluminoso se dirige adelante y arriba, a la izquierda del esófago, y se inserta también en la
porción tendinosa del diafragma, de modo que el hiato esofágico es una hendidura elíptica
oblicua, ubicada delante de la aorta, a nivel del cuerpo vertebral de T12 , y el haz principal cubre
la región derecha y anterior del esófago, el cual apoya sobre el haz secundario en un pequeño
porcentaje de casos existe un haz muscular proveniente del pilar izquierdo, que se cruza a la
derecha y acompaña el haz principal del pilar derecho. No hay estructuras tendinosas en el hiato
esofágico, y el músculo se halla recubierto por dos fascias, de las cuales la posterior es la más
fuerte. El ligamento frenoesofagico se identifica como estructura independiente de las fascias.
Desde el punto de vista funcional el hiato parece contribuir al mecanismo antireflujo, pues al final
de la inspiración los pilares forman una pinza que aumenta la presión en el esófago que aloja1.
La hernia hiatal fue descrita por anatomistas de finales del siglo XIX como una curiosidad, que dio
paso a una descripción formal con el uso clínico de los rayos X2.
El desplazamiento de la unión gastroesofagica (deslizamiento) proximalmente hacia el torax es el
tipo más común (tipo I)3,4,y representa el 95%.
Se denomina Hernia Hiatal Paraesofagica (HHPE), la protrusión del fundus y cuerpo gástricos al
mediastino, adyacente al esófago (tipo II), y que también puede combinarse con el deslizamiento
de la unión gastroesofágica (tipo III) y llegar a contener todo el estomago y otras vísceras
intraabdominales (tipo IV)5,6.
Los síntomas asociados a la hernia hiatal pueden ser de tipo mecánico, intermitentes, con dolor
retro esternal de predominio postprandial. En casos de vólvulo gástrico, se genera disfagia de
inicio agudo si se obstruye el cardias, o un cuadro dominado por la emesis y el dolor si la torsión se
ubica en el cuerpo o antro gástrico. También se presentan síntomas asociados al reflujo
gastroesofágico, y en menor cuantía a anemia por sangrado gastrointestinal, pero buena parte de
las hernias son asintomáticas7.
TRATAMIENTO
Poco después de las publicaciones de cx antirreflujo y hernia hiatal asociada (1991)8, La corrección
de la hernia HHPE por laparoscopia fue descrita (1992)9-12, posteriormente se enfatizó en la
importancia de la escisión del saco herniario4, y subsecuentes publicaciones demostraron que es
un procedimiento seguro y con bajo índice de complicaciones3,13. Sin embargo, estudios de
seguimiento de corto plazo 14 encontraron una mayor frecuencia de recidiva de la hernia, en
comparación con las técnicas de cirugía abierta, que no parece correlacionarse en la reaparición
de síntomas15,16.
En 2004 se reportó la experiencia del Hospital Sant Pau de Barcelona, con seguimiento radiológico
a 30 de 46 casos operados entre 1998 y 2003, hallando una recidiva radiológica del 20%, y una
correlación entre el resultado del índice calidad de vida gastrointestinal GIQLI, y la presencia de
recidiva17.
Rathore publica en 2007 un metaanalisis de la recurrencia del reparo laparoscópico de la HHPE. La
recurrencia “verdadera” (entre los que se siguieron con esofagograma) fue del 25%, el estudio es
en realidad una revisión, que se hace sobre estudios retrospectivos, Recomienda un seguimiento
radiológico con esofagograma, para identificar los casos de recurrencia, anota que si solo se
solicita el estudio a los sintomáticos, se dejan de identificar los pacientes asintomáticos18.
Pagán19 reporta el seguimiento de 38 casos de reparo laparoscópico de hernia hiatal tipo III y IV,
con recidiva radiológica del 20% la mitad de los cuales no tenían síntomas.
Furnée20 reporta una serie de 70 casos de corrección de HHPE, sin uso de prótesis, con
funduplicatura en función de resultados previos de TEGD o manometría, con seguimiento de 45.6
_ 23.8 meses, radiológico en 60, una recidiva radiológica del 18%, con hallazgo de hernia hiatal
tipo I , telescopaje o migración de la funduplicatura en 10% adicional, fue más frecuente la
recurrencia en los pacientes con funduplicatura, la mejoría sintomática fue del 90%.
White21 reporta el seguimiento a 10 años de 31 casos de 52 operados por hernia hiatal
paraesofágica, en los cuales encuentra una recidiva de 32%, la mayoría por reaparición de hernia
tipo I, solo dos casos de re operación, uno en el PO inmediato y otro por disfagia asociada a
recidiva de HHPE, los índices muestran mejoría sintomática continuada , considera que si bien la
recidiva es alta, los síntomas asociados a la recidiva son leves en la mayoría de los casos y no
ameritan re intervención.
Andujar15 reporta en forma retrospectiva sobre 166 pacientes con HHPE , operados por
laparoscopia, sin refuerzo protésico, seguimiento radiológico en 120, a una media de 15 meses,
con 5% de recidiva de la HHPE y 20% con hernia hiatal tipo I. la tasa de re operación fue 6%. La
mayoría de los pacientes con recidiva radiológica permanecieron asintomáticos.
Stylopoulos ha planteado la disyuntiva entre operar todos los pacientes a quienes se diagnostica
HHPE, o vigilarlos y operar si aparecen síntomas que lo requieran22, hace un cálculo probabilístico
de la posibilidad de morir por complicaciones de la HHPE en comparación a la mortalidad
reportada por las series publicadas, y concluye que es menos riesgoso observar, que someter
todos los .pacientes a tratamiento quirúrgico. Por su parte Polomsky23 argumenta a favor de la
cirugía, el incremento de la mortalidad que conlleva la realización de procedimientos urgentes en
pacientes ancianos que se presentan con cuadros agudos.
En la búsqueda del procedimiento quirúrgico que disminuya la tasa de recidiva, se han publicado
diferentes aproximaciones.
La utilización de materiales protésicos de refuerzo en la hiatoplastia24-28, se asocia a menor índice
de recidiva, pero la aparición de complicaciones asociadas a la prótesis ha sido reportada.
Granderath29 publica una revisión del uso de prótesis en hernia hiatal y REG, encuentra algunos
estudios prospectivos randomizados que reportan una disminución significativa de la tasa de
recurrencia en los pacientes con prótesis, pero los seguimientos de largo plazo están pendientes,
el tipo de material no parece influir en las complicaciones tanto como la técnica quirúrgica, a la
fecha de la publicación no se mencionan prótesis de polipropileno de baja densidad.
Zugel30 reporta una serie de 26 pacientes con HHPE tratados con reducción de la hernia, resección
del saco, sutura del hiato con Ethibond y funduplicatura de Nissen. , en 9 de ellos se aplicó una
malla de poliéster sobre la sutura , fija con taches, 7 con malla de tres capas y 2 con malla de una
capa. Se aplicó la encuesta GIQLI, la cual revela una mejoría de la media del índice de 87 a 127 y
satisfacción con el procedimiento en 87% de los casos. El seguimiento con imágenes en 16 casos
muestra 3 recidivas en el cierre simple y ninguna en el cierre reforzado con malla, pero se
presentó una complicación por sangrado de la aorta una semana después del procedimiento en un
paciente con malla simple.
Hazebroek31 reporta el uso de una malla de baja densidad reforzada con titanio (Timesh) en una
serie de 18 pacientes, con cierre primario del hiato con Ethibond y funduplicatura tipo Toupet, sin
complicaciones inherentes a la malla, y con seguimiento radiológico y endoscópico entre 24 y 32
meses , media de 26,4, realizada en 17 pacientes, detectando una recidiva por hernia tipo I.
Zaninotto32 en un estudio retrospectivo de 54 pacientes, compara un grupo de 19 con corrección
de HHPE mediante reducción de la hernia, resección del saco, sutura de los pilares y
funduplicatura, con 35 a los que reforzó con malla doble de polipropileno / Gore tex sobre la
sutura de los pilares, seguimiento radiológico y o endoscópico con una mediana de 64 meses,
recidiva del 20 % en pacientes sin malla, y 8,6 en el grupo de prótesis. Encuentra como único
factor predictivo de recidiva significativo la no colocación de malla. Reporta complicaciones
inherentes a la malla.
Se han utilizado Mallas de origen biológico24 o de material absorbible33,34 para disminuir la
posibilidad de complicaciones,
El esófago corto es una entidad descrita, pero no uniformemente reconocida.35-37
Se ha propuesto el acortamiento esofágico como factor contribuyente a la recidiva de la hernia, y
procedimientos de alargamiento esofágico se han adicionado al tratamiento en algunas series.
Nason y luketich38 reportan seguimiento a cinco años de 120/187 pacientes, operados por HHPE,
en 86% casos con alargamiento esofágico tipo gastroplastia de Collis, con una recidiva identificada
por esofagograma del 15% y una tasa de reoperaciones del 4,4%, no se identifico deterioro en los
índices de calidad de vida por el hallazgo radiológico de recidiva. Se identificó la presencia de
enfermedad pulmonar al momento de la cx como factor de riesgo para recidiva. Solo se usó
refuerzo con malla en 16%, en 201039 una actualización de la serie menciona que han disminuido
los procedimientos de alargamiento, pero lo justifican por la mejor liberación del esófago torácico
(extendida hasta las venas pulmonares inferiores, que disminuye la tensión axial del reparo.
Si bien la mayoría de las técnicas preservan los nervios vagos, Oelschlager36 propone la sección de
los mismos como un procedimiento benigno para alargar el esófago.
También se ha reportado el uso del ligamento redondo del hígado36,40, y del lóbulo izquierdo del
hígado41 como refuerzos de la hiatoplastia.
ESTUDIO
El Objetivo de este estudio es evaluar los resultados en el horizonte del largo plazo de los
pacientes operados por hernia hiatal paraesofagica en el HSCSP de Barcelona.
MATERIALES Y MÉTODOS.
Se hace un análisis retrospectivo de la información almacenada en la base de datos prospectiva de
cirugías laparoscópicas avanzadas del departamento de cirugía del Hospital de Sant Pau de
Barcelona, de los pacientes operados con diagnóstico de HHPE, entre Noviembre de1997 y marzo
de 2007, ), Se excluyeron los pacientes que se operaron por recidiva.
La revisión se llevó a cabo entre enero y marzo de 2011, adicionalmente y previa obtención del
consentimiento, se aplicó la encuesta de calidad de vida gastrointestinal (GIQLI42,43), y se
practicaron estudios de control radiológico con esofagograma.
La técnica quirúrgica ha sido descrita con anterioridad17, e incluye en forma rutinaria la escisión
del saco herniario, liberación del esófago distal, el cierre de los pilares diafragmáticos con suturas
de poliéster en forma de 8, la realización de una funduplicatura tipo Nissen, y a criterio del
cirujano la colocación de una prótesis o la realización de una gastropexia. No se practicaron
procedimientos de alargamiento del esófago. La hernia se clasificó según el porcentaje del
estomago herniado, menos del 50% , más del 50% y estómago intatorácico.
RESULTADOS
Se identificaron 74 pacientes, (16 hombres y 58 (78%) mujeres) la edad promedio fue 65 años
(24/87), la indicación de la cirugía fueron reflujo gastroesofágico 19 (25,7%), dolor abdominal 10
(13,5%), anemia 7 (9,5%), vólvulo 10 (13,5%), disfagia o dolor torácico 16 (21,6%) , varios en 12
(16,2) ninguno de los casos se operó en forma urgente, los caso de vólvulo se trataron con sonda
nasogástrica y la cirugía se realizó en los siguientes tres a ocho días del ingreso a urgencias.
El tiempo operatorio promedio fue de 174 minutos (50/330), en 7 (9,5%) se encontró el estómago
intratorácico y en 29 (39,2) más de la mitad. Salvo dos casos en los que se practicó gastropexia,
por las condiciones de los pacientes, en los demás se realizó el procedimiento descrito
anteriormente, en 9 (12%) se adicionó una prótesis.
Las complicaciones postoperatorias: en el postoperatorio inmediato un paciente fue
reintervenido por perforación esofágica y falleció por complicación de su intervención quirúrgica .
Dos fueron reintervenidos por sangrado. De los pacientes con prótesis, tres desarrollaron
estenosis que requirió retiro de la malla, y en uno de los casos se presentó extrusión de la misma
al estomago, que requirió una gastrectomía total.
De los 74 pacientes, se hallaron 11 decesos, 10 por causas ajenas a la HHPE, 4 se encontraron en
estado terminal o con alteraciones cognitivas que impidieron su inclusión en el estudio, 2
rehusaron participar. 10 casos no pudieron ubicarse por cambios de domicilio que no fueron
reportados al hospital.
SEGUIMIENTO
Para el seguimiento se encontraron 47 pacientes elegibles. La media de seguimiento fue 98
meses (46/160)
33 (70%) pacientes diligenciaron la encuesta GIQLI, su edad promedio al momento de la encuesta
fue 69 años, el promedio de la medición fue 111 (59/137), 110(132/89) entre los que presentaron
recidiva objetiva y 114(59/137) entre los que tuvieron estudios normales; el análisis de los
diferentes grupos de preguntas no evidencio diferencias entre los de recidiva objetiva y los
normales (Tabla 1).
TABLA 1. COMPARATIVO DE INDICE DE CALIDAD DE VIDA GIQLI GIQLI sintomas 1 D emocional D fisica tto medico D social sintomas 2SIN RECURRENCIA 114 25 16 21 4 15 33CON RECURRENCIA 110 25 15 20 3 14 32
En 39 (83%) se practicó estudio radiológico de vías digestivas altas, encontrando recidiva en 20
(51,3%), las cuales corresponden a hernias hiatales por deslizamiento.
SINTOMAS POSTOPERATORIOS
Tabla 2. SINTOMAS POSTOPERATORIOS regurgitacion 9 -19% disfagia 8-17% diarrea 13- 28% pirosis 8-17% eructos 10-21%
En 17 (36,1%) pacientes registraron síntomas al momento de la encuesta, regurgitación 9 (19%)
disfagia 8 (17%), dolor tipo pirosis 8 (17%) y diarrea 13 (28%) y eructos 10 (21%).
DISCUSION
El tratamiento laparoscópico de la hernia hiatal se ha consolidado como la alternativa de elección,
esto a pesar de los reportes en los que se indica su mayor índice de recidiva en comparación a las
técnicas de cirugía abierta, y en los últimos años se han reportado resultados de series con
seguimiento de largo plazo (Tabla 3), en la mayoría se ha buscado una disminución de la
frecuencia de recidiva mediante el uso de un método de refuerzo de la funduplicatura o técnicas
de alargamiento esofágico.
TABLA 3. ESTUDIOS DE LARGO PLAZO EN TRATAMIENTO DE HHPE
AUTOR PERIODO NSEGUIMIENTO
(Meses)MALL
ACOLLI
S
ANTIREFLUJ
ORECIDIV
A
furnee202000/200
7 70 45,6+-23,8 no 1 37/70 30%
dallemagne441991/200
5 85 118(17-177 7 n/a 85 66%
luketic391997/200
8662 30 (17-56) 88 408 647 16%
braghetto45 81 23
zaninotto321992/200
5 54 71(39-97) 35 n/a 28%
mittal462004/200
7 73 10 10 43 3%
louie2003/200
9 58 15 (6-66) 22 n/a 58 10%zehetner-
demeester331998/201
0 73 12 61 29 73 12%
Sant Pau1997/200
7 74 98(46-160) 9 0 73 51%
En comparación a nuestro estudio de mediano plazo, las recidivas aumentaron de 20 a 51%, pero
debido a que algunos pacientes del primer estudio no pudieron encontrarse para el seguimiento,
es posible que haya un sesgo y la cifra real sea mayor.
el tiempo operatorio promedio disminuyo de 196 a 174 minutos, las complicaciones se
presentaron con menos frecuencia en los casos posteriores al 2003. Los síntomas postoperatorios
pasaron del 24 al 36% de los casos, y la disfagia pasó del 8 al 17%, llama la atención la presencia
de diarrea en el 14,8%, que no aparece reportada en el estudio de 2004, , la cual atribuimos a
compromiso del nervio vago durante la disección del hiato, al respecto llama la atención que
Oelschlager36 no encontró diferencias significativas entre los síntomas atribuibles a lesión del vago
entre los que se seccionó intencionalmente y los que no, lo cual también podría significar que la
función del vago se ve comprometida por la disección a pesar de no seccionar los nervios .
El índice de calidad de vida GIQLI muestra acortamiento de la diferencia entre los casos de no
recurrencia y recurrencia, de 15 (127/112) a 4 (114/110) puntos, y so se evidencia ninguna
diferencia al comparar entre los diferentes subgrupos de preguntas.
Estos resultados de la evaluación de calidad de vida son similares a los encontrados por
Dallemagne44, que obtuvo 116/115 en su serie. Algo similar ocurre con la tasa de recidiva
objetivada por TEGD, como la tasa de recidiva.
El estudio prospectivo de Furnee20, en el que no se aplicaron refuerzos protésicos, muestra una
recidiva de 18% pero el tiempo de seguimiento es sensiblemente menor, y se acerca más al de
nuestro estudio de mediano plazo, es de esperar un aumento en los casos de recidiva con la
progresión del seguimiento.
El uso de malla en nuestra serie se asocio a complicaciones serias, estenosis y extrusión de la
malla, que requirieron reintervención. Zehetner33,34, reporta los resultados de la segunda década
de tratamiento de la HHPE. Después del reporte inicial publicado por Hashemi47 con 42% de
recidiva en procedimientos sin refuerzo, fue modificada la técnica, se ha impuesto el reparo
laparoscópico como preferencia por cirujanos y pacientes, con el uso más liberal de refuerzo
protésico absorbible el cual se aplica sobre el cierre de pilares, sin rodear el esófago, y
procedimiento de Collis para alargamiento esofágico, tienen una recidiva similar a la de la cirugía
abierta. Sin embargo el seguimiento promedio es solo de 12 meses y puede presentarse el
fenómeno reportado por oelschlager47,48 con el uso de una malla de material absorbible, que
mostró resultados prometedores en el corto plazo, pero se han ido diluyendo con el seguimiento
de largo plazo 49, con recidiva a los 5 años del 57%. Luketich39 , reporta la serie más numerosa, con
uso de gastroplastia de Collis en 63% y refuerzo protésico en 17%, pero que usan ahora con
menor frecuencia, con una recidiva objetiva del 15,7%, similar a los procedimientos abiertos, pero
de nuevo el seguimiento se hace en promedio a los 30 meses, y los pacientes de mayor edad son
más propensos a fallar en los controles.
Parece que el cierre depilares y el uso de mallas absorbibles no logra inducir una cicatrización de la
calidad necesaria para mantener la competencia del hiato en el largo plazo, por otra parte, las
prótesis de materiales no absorbibles se asocian a complicaciones serias como estenosis y
extrusión, que las hacen menos apetecidas.
La búsqueda de una solución intermedia puede pasar por la utilización de mallas absorbibles,
embebidas en soluciones con factores de crecimiento obtenidos de las plaquetas que ya se usa en
otros campos para mejorar la calidad del tejido conjuntivo de cicatrización50-52.
CONCLUSIONES.
El reparo laparoscópico de la HHPE se ha consolidado como el tratamiento de elección.
A pesar de los reportes de recidivas radiológicas elevadas en comparación con los procedimientos
abiertos, los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva hacen que sea el abordaje preferido.
El uso de mediciones objetivas de la calidad de vida, muestran que no hay correlación entre la
recidiva radiológica y el deterioro en la calidad de vida, aun en seguimientos superiores a los 60
meses.
El objetivo de disminuir la recidiva con el uso de materiales protésicos debe ser tomado con
precaución, pues los seguimientos de largo plazo son necesarios antes de poder asegurar la
efectividad de cualquier procedimiento.
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