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Hiatal Hernia - A neglected disease with important clinical significance
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
도무지 어디가 어딘지 알 수 없을 때?
• 내시경 기계 고장 (공기가 안 들어가는 경우)
• Hiatal hernia
• Situs inversus
• Gastric volvulus
• Diaphragmatic evantration
• 소만의 단축 (위축성 변화)
• 위암 (보만 4형 진행성 위암)
Biopsy: TUBULAR ADENOCARCINOMA, P/D with multiple endolymphatic tumor emboli
Searching for lost body in a patient with gastric cancer - 왜 위의 모양이 이렇게도 이상한 것일까? 커다란 fundus 아래에 antrum만 있는 것 같은 느낌이었음. Body는 어디로 사라졌는가?
소만의 단축 개념도. 민영일 저. 상부위장관 내시경진단 (1993)
소만의 단축
Diaphragmatic eventration
Diaphragmatic eventration
Types of gastric volvulus
Gastric volvulus
Situs inversus
antrum
fundus
찌글어진 십이지장 구부
Retroflection에서 위치 잡기가 어려움
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
Hiatal hernia: 크거나 작거나
• 초심자는 길을 잃을 수 있다.
• 다양한 합병증이 가능하다.
• 수술이 필요하다.
Large hiatal hernia
• 진단 기준이 애매하다.
• 임상적 의미가 있는지 판단이 어렵다
Small hiatal hernia
커도 문제 작아도 문제
Two types of hiatal hernia
http://www.njsurgery.com/
Three types of hiatal hernia
Four types of hiatal hernia
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
큰 것 먼저
Chronic IDA (68/F)
Hiatal hernia and bleeding
Hiatal hernia with recurrent ulcer - 2012년 melena, 이후 만성 빈혈, 2015년 10월 hematemesis
Types of hernia
Schematic Understanding of Endoscopic findings of EGJ
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
Phrenoesophageal ligament
Ascending limb
Descending limb
Squamocolumnar junction
Infradiaphragmatic fascia
Diaphragm
Normal esophagogastric junction
PZ
3 cm
Stomach
Esophagus
Esophagogastric junction (EGJ)
= Proximal margin of gastric folds
= Distal end of palisade zone
= Pinchcock action (PCA)
= Squamocolumnar junction
Endoscopic anatomy of EGJ
Sequential changes by inflation (1)
Sequential changes by inflation (2)
Mueller maneuver: inspiration against a closed glottis
Hernia sac
Ampulla
A-ring = muscular ring
B-ring = mucosal ring = Schatzki ring
Anatomy of sliding hiatal hernia
Anatomy of sliding histal hernia
Sliding type hiatal hernia
B-ring
A-ring
Diaphragmatic orfice
Squamocolumnar junction = B-ring
Hernia sac
Diaphragmatic orfice
Ampulla
Curved EG junction
• EG junction을 구성하는 요소 중 횡경막은 상당히 중
요하다. Pinchcork action은 주로 횡경막 right crus
에 의해서 이루어진다. 정상인에서도 식도와 위 사이
에 약간의 curve가 있다.
• 보통 hiatal hernia가 있을 때 식도에서 위로 진입하
기 위하여 약간의 turn이 필요하다. 정상적인 경우에
존재하는 curve가 강조되어 나타나기 때문이다.
Size (length) of hiatal hernia - The esophagus is curved.
- Diaphragmatic pinch: 38 cm
- End of the esophagus: 35 cm
- Length of hiatal hernia: 3 cm
How the values related to one another is more important than the exact measurement.
See the curve at the distal esophagus
40
41
39
38
37
36
35
34
33
37
36
35
34
cm
42
Modified from the lecture slides of Y. Romero (2010). Esophagus Interest Group 2003
Esophagus is curved
Short esophgus
• Hiatal hernia가 있는 환자에서 식도 길이가 짧은 경
우가 많다.
• 식도 길이가 짧아서 hiatal hernia가 발생한 것인지
아니면 hiatal hernia로 인하여 식도 길이가 짧아진
것인지 명확하지 않다. (van Herwaarden. Eur J Gastroenterol
Hepatol 2005;16:831-835)
• 인과관계와 무관하게 short esohagus와 hiatal
hernia가 있는 경우 EG junction의 curve는 없어진다.
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
다음으로 중간 것
hernia sac ulcer scar
diaphragmatic opening gastric folds
Paraesophageal hernia
Paraesophageal hernia with bleeding - MERS 때문에 추적내시경이 몇 달 늦어짐
목요점심집담회 증례. 진단은? (사진 한 장)
PPI 투여 한 달 후 호전된 모습
2년 전에도 비슷한 모양이었습니다.
Two Famous Names - Schatzki and Cameron
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
Schatzki (1901-1992) - a German radiologist
http://www.mindspring.com/~dmmmd2/es_ge_04.html
Schatzki ring
Hiatal hernia & stricture
Hiatal hernia & stricture - Schatzki ring
Hiatal hernia with stenosis - Schatzki ring
Cameron ulcers
Gastroenterology 2005;129:7
IDA로 발현한 Cameron ulcer
한성희 (한양대). 대한소화기내시경학회지 2006;32:33-36
Cameron ulcer
성균관대학교 의과대학 내과 이준행
마지막으로 작은 것
Evaluation of EG junction is tricky.
들어갈 때 나올 때
오늘의 증례 20080617
Evaluation of EG junction is tricky.
Is there a hiatal hernia or not?
Hiatal hernia and reflux esophagitis
Hiatal hernia and reflux esophagitis
Barrett’s esophagus
결론: 이제는 알 수 있다!
• 내시경 기계 고장 (공기가 안 들어가는 경우)
• Hiatal hernia
• Situs inversus
• Gastric volvulus
• Diaphragmatic evantration
• 소만의 단축 (위축성 변화)
• 위암 (보만 4형 진행성 위암)
경청해 주셔서 감사합니다.
