herpes

Dermatologia

HERPES LABIALIS

DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA

L’herpes labialis è una lesione molto comune, ubi-quitaria ed estremamente contagiosa, che nor-malmente si presenta sulle labbra o attorno alla

bocca del paziente, con carattere tipicamente recidi-vante. La dizione comune di questa patologia è “febbredelle labbra”.Questa infezione è causata dal virus herpes simplex(HSV), virus neurotropo ed epidermotropo appartenen-te alla sottofamiglia degli alfa herpes virinae, di cui faparte anche il virus varicella-zoster, di cui ne esistonodue tipi:• Il virus dell’herpes simplex di tipo 1 (HSV-1) è il più

diffuso; causa l’herpes labiale, oltre che la stomatiteerpetica e la cheratite erpetica.

• Il virus dell’herpes simplex di tipo 2 (HSV-2): provo-ca l’herpes genitale e si trasmette soprattutto per con-tatto diretto (di solito sessuale).

Nella tabella 1 viene riportata la correlazione tra alcu-ne alterazioni cliniche e il tipo di herpes simplex coin-volto.L’herpes simplex è un virus a DNA a doppia elica, deldiametro di circa 100-200 nanometri, estremamentediffuso in natura. La sua forma è sferica, con doppiamembrana lipoproteica esterna, dotata di diverse glico-proteine superficiali virali, che riveste uno strato protei-co amorfo (detto tegumento) e il capside icosaedrico, incui è racchiuso il DNA (figura 1).Dopo il primo contatto con l’organismo (infezione pri-maria), il virus tende a migrare, in senso centripeto, se-guendo gli assoni nervosi che risalgono dalla periferiaverso il midollo spinale. Una volta giunto ai gangli dor-sali sensitivi, si stabilisce al loro interno e rimane in for-ma latente senza dare alcun segno della sua presenza esenza poter essere riconosciuto dagli anticorpi che cir-

colano nel sangue. In alcune circostanze, il virus si sla-tentizza e si riattiva, seguendo il percorso inverso a quel-lo di arrivo e raggiungendo nuovamente la superficiemuco-cutanea, dove si moltiplica causando una nuovalesione erpetica. Una volta terminata questa fase di re-plicazione, il virus tende nuovamente a fare il percorsoretrogrado verso i gangli nervosi, mantenendo così il ci-clo che sta alla base della persistenza dell’infezione. Inrari casi, il virus può intraprendere un percorso retro-grado verso il sistema nervoso centrale, provocando unaforma molto grave di encefalite, specialmente in etàneonatale.La quasi totalità dei casi herpes labialis sono causati dal-l’HSV-1, sebbene siano state riportate infezioni da virusdi tipo 2 (HSV-2).

EPIDEMIOLOGIA

La maggior parte della popolazione (circa l’80-90%)viene a contatto con il virus dell’herpes simplex: molteinfezioni vengono contratte in età precoce, e gran par-te dei soggetti adulti presenta anticorpi specifici diretticontro questo virus.Circa il 20-30% della popolazione presenterà nel corso

della vita lesioni erpetiche vescicolari localizzateal labbro o alla zona periorale. La frequenza diqueste lesioni è estremamente variabile: nellamaggior parte degli individui si manifestano rariepisodi, a scadenza di 5-10 anni, mentre in unpiccolo gruppo possono avere una frequenzamensile o addirittura più ravvicinata. Si stima che negli USA sui verifichino media-mente 70-100 milioni di casi di recidiva ogni an-no, e in Italia il numero di casi di “riacutizzazio-ne” si aggira intorno ai 10-12 milioni.

TRASMISSIONE

L’herpes labialis è una malattia estremamentecontagiosa nella fase di slatentizzazione.

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Figura 1

Tabella 1. Principali patologie e tipo di herpessimplex coinvolto (mod. da Braun-Falco 2002)

Sede Patologia Tipo HSV

Cute Herpes simplex ricorrente (vescicola fredda, febbre) 1Patereccio erpetico Solitamente 1Herpes simplex ricorrente genitale e dei glutei 2Eczema erpetico 1

Mucosa Gengivostomatite erpetica 1Aftoide di Pospischill-Feyrter 1Vulvovaginite erpetica 2

Occhi Cheratocongiuntivite erpetica 1 e 2

SNC Meningoencefalite erpetica 1 e 2

Sepsi Sepsi erpetica neonatale 2, raramente 1

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È estremamente difficile che l’herpes simplex possa so-pravvivere a lungo nell’ambiente esterno, e pertanto latrasmissione avviene quasi esclusivamente da persona apersona tramite contatto fisico diretto e stretto.

! Trasmissione trasversale

La trasmissione da uomo a uomo avviene generalmenteattraverso contatto diretto, ma affinché questo possa av-venire è necessario che siano presenti contemporanea-mente due fattori ambientali. In primo luogo il virus stes-so deve venire attivamente “diffuso” dall’ospite attraver-so le secrezioni, e ciò si verifica in fase di infezione atti-va. Sfortunatamente, la trasmissione non si limita ai pe-riodi in cui il paziente presenta i sintomi dell’infezione,ma il virus si può diffondere senza che l’ospite avvertaalcun sintomo (fase prodromica). Il secondo requisito èche il nuovo ospite deve presentare una zona in cui il vi-rus possa accedere al sottoderma: una piccola lesionecutanea o una mucosa permeabile e umida, come peresempio la mucosa orale umidificata dalla saliva.

! Trasmissione neonatale

L’infezione primaria acquisita nel corso del passaggio at-traverso il canale del parto può estendersi a zone muco-cutanee multiple e disseminarsi per via ematogena a va-ri organi. Se raggiunge il sistema nervoso centrale, si puòverificare una grave encefalite.

! Trasmissione attraverso altre superfici

È stato dimostrato che l’HSV è in grado di sopravviverediverse ore in fluidi o su determinate superfici in pre-senza di condizioni esterne a esso favorevoli (tempera-tura 37 °C, ambiente relativamente umido, assenza disoluzioni tossiche). Pertanto l’HSV può essere trasmes-so bevendo dagli stessi bicchieri, tazze o bottiglie di per-sone infette; i mezzi più comuni di contagio dell’herpeslabialis sono i prodotti cosmetici per labbra condivisi tradue o più persone.

! Auto-contaminazione

Talvolta un paziente può auto-contaminare zone delcorpo precedentemente non infette, mediante trasportodiretto (tramite mani) dalla sede infetta a una zona sa-na. Inoltre, i soggetti affetti da HSV che portano lenti acontatto devono prestare particolare attenzione e lavar-si bene le mani prima di rimuovere o riposizionare lelenti. L’infezione dell’occhio con herpes simplex (che-ratite erpetica) può essere estremamente dolorosa ecomportare danni permanenti della cornea: è una dellemaggiori cause di cecità di natura infettiva diffusa neipaesi occidentali.

STADI DELL’INFEZIONE E FASI DELL’ERUZIONE

Infezione primaria nell’infanzia

L’infezione primaria rappresenta il primo contatto del-l’HSV con l’organismo; si manifesta generalmente in etàinfantile (dopo la scomparsa della protezione immuni-taria causata dagli anticorpi materni trasmessi passiva-mente) e per lo più per trasmissione, tramite secrezioniinfette, da genitori o altri adulti infetti. Nella maggior par-te dei casi, l’infezione rimane asintomatica o non vienericonosciuta come herpes. Qualora il decorso fosse sin-tomatico, si presenta di norma sotto forma di gengivo-stomatite erpetica (stomatite), i cui sintomi tipici sonodolore in bocca e in gola, occasionalmente con forma-zione di piccole vescicole che si rompono rapidamenteformando ulcere, gengiviti locali (gengive gonfie), ede-ma ed eritema faringeo, febbre e gonfiore dei linfonodilocali. Il bambino avverte una spiacevole sensazione dimalessere, ma i sintomi vengono spesso confusi dai ge-nitori con problemi di dentizione o con manifestazionidi altre malattie infettive (come le afte volgari o l’her-pangina). Si ha guarigione spontanea in 8-15 giorni.

Infezione primaria in età adulta

Anche un’infezione primaria in età adulta è general-mente asintomatica ma, proprio come nei bambini, qua-lora l’infezione si presentasse in modo sintomatico, puòrisultare piuttosto diffusa e grave e perdurare anche pertre settimane. La gravità delle infezioni primarie è con-seguenza del fatto che il sistema immunitario dell’ospi-te non conosce il nuovo virus, pertanto l’evoluzione del-la malattia è più generalizzata e non coincide con laclassica sindrome da herpes simplex.

Infezione latente

Dopo l’infezione primaria, il virus HSV penetra nelle ter-minazioni nervose dell’epidermide e raggiunge diretta-mente (tramite un percorso neuronale retrogrado lungol’assone nervoso) il ganglio nervoso sensitivo associato.In alcuni casi, il ganglio viene raggiunto anche dopo unafase di viremia. Il virus si moltiplica nel ganglio e iniziala fase di latenza, dove rimane inespresso per lunghi pe-riodi di tempo. Attraverso questa forma nucleata, il vi-rus è in grado di celare i propri anticorpi distintivi al si-stema immunitario e non essere individuato mai; que-sto è il motivo per cui non è possibile ottenere la pienarisoluzione dell’infezione.

Infezione secondaria (Herpes labialis)

Lo stato di latenza può essere interrotto da episodi di ri-attivazione, durante il quale il virus riprende la repli-

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cazione e, attraverso un percorso centrifugo lungo le fi-bre assonali nervose, raggiunge la sede cutanea (di so-lito quella della lesione primaria) causando l’infezionedelle cellule locali e la comparsa della lesione secon-daria.La sede più frequente di lesione secondaria cefalica daHSV di tipo 1 è la zona periorale e le labbra. La riatti-vazione del virus è accompagnata dalla disseminazio-ne del virus nell’ambiente, che è in grado di trasmette-re il processo infettivo ad altri individui tramite contattodiretto, specialmente se le lesioni non sono bene evi-denti. La riattivazione del virus latente è abbastanza frequen-te in tutte le età con variazioni individuali, senza unaparticolare incidenza stagionale. Si ritiene che sia cau-sata da una serie di fattori, quali ad esempio situazionidi stress psicofisico, esposizione ai raggi ultravioletti,episodi di febbre, co-infezione con un comune virusdell’influenza, stati di immunosoppressione. Nella tabella 2 sono riportati i principali fattori che sca-tenano l’herpes labialis.

Nelle infezioni secondarie da HSV, il sistema immuni-tario già attivato in precedenza è in grado di fornire unarisposta più rapida ed efficace, che tipicamente limital’infezione a un’area localizzata attorno all’estremitàdel nervo coinvolto, con sintomatologia di lieve entità.

Le fasi dell’infezione secondaria –herpes labialis

Le fasi chiave di sviluppo di un herpes labialis ricorren-te sono quattro, ma complessivamente se ne possonoannoverare ben nove diverse (figura 2).

Alcuni soggetti possono non sviluppare tutti gli stadi (levesciche possono rompersi e passare direttamente allafase di ulcera senza formare pustole).

1. Fase prodromica (Fase di formicolio) – 1° giorno Un herpes labialis ricorrente è generalmente precedutoda sintomi specifici quali sensazione di pizzicore, pru-rito, bruciore e formicolio nel sito di infezione. L’areacoinvolta può risultare insensibile o, al contrario, estre-mamente sensibile e provocare un dolore sordo. Questisintomi prodromici compaiono quando le particelle vi-rali raggiungono la cute dopo lo spostamento assonale.La fase prodromica dura generalmente da poche ore adun giorno. Chi soffre frequentemente di herpes labialisavverte e riconosce i sintomi della fase prodromica epuò porre efficacemente rimedio tramite un trattamen-to precoce.

2. Fase dell’eritemaIl primo segno visibile della lesione imminente è l’ar-rossamento della pelle, denominato eritema. Questostadio di sviluppo dell’herpes dura solo qualche ora. Cir-ca un episodio su quattro di herpes labialis termina aquesto stadio di sviluppo, perché il sistema immunitariodell’organismo è in grado di contrastare l’infezione.

3. Fase delle papuleL’area arrossata si gonfia e compaiono delle protube-ranze rosse, piccole e dolenti. Questa lesione visibile epercepibile al tatto viene chiamata papula. Mentre la le-sione progredisce, in poche ore le piccole papule atti-gue si raggruppano e diventano dolenti.

4. Fase delle vescicole – 2° giorno Per alcuni dei pazienti la comparsa delle piccole vesci-cole dolenti e piene di liquido è il primo segno dello svi-luppo di un’infezione da herpes labialis. Le papule si in-grandiscono fino a formare un gruppo di bollicine pic-cole e dolenti ripiene di liquido, meglio note come ve-

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Tabella 2. Principali fattori scatenantidell’herpes labialis

" Malattie febbrili

" Altre infezioni, soprattutto virali (ad esempio influenza)

" Esposizione ai raggi ultravioletti (ad esempio, sui campi da sci e ba-gni di sole)

" Stress fisico o mentale

" Stanchezza

" Mestruazioni

" Gravidanza

" Trauma locale (ad esempio interventi odontoiatrici, rasatura)

" Calore o freddo troppo intensi

" Farmaci immunosoppressori (chemioterapici, corticosteroidi orali)

" Patologie che indeboliscono la risposta immunitaria (ad esempio,AIDS, cancro)

" Interventi chirurgici a carico della sede neurologica della latenza

Figura 2. Fasi dell’infezione secondaria dell’herpes labialis (adattato da Spruance 1977)


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scicole, che di solito compaiono nel corso del secondogiorno dell’infezione erpetica. Le vescicole hanno di-mensioni comprese tra 2 e 5 mm di diametro.

5. Fase delle pustoleSe sono presenti globuli bianchi nell’area infetta per ri-solvere l’infezione, le vescicole si riempiono di pus eprendono il nome di pustole. Le pustole sono altamen-te contagiose (perché il liquido infetto contiene milionidi particelle virali) e dolorose.

6. Fase dell’ulcera – 3° giorno Alla fine, le vescicole o le pustole si rompono liberandoil liquido infetto e lasciando il posto ad una zona scura,dolente ed essudante, l’ulcera. L’ulcera ha un aspetto ti-picamente grigio, circondato da una zona eritematosadovuta all’infiammazione. Anche il liquido che trasudadall’ulcera contiene innumerevoli particelle virali ed èquindi fortemente contagioso. In questa fase, i linfono-di del collo potrebbero aumentare di volume.

7. Fase della crosta molleLa parte liquida al centro dell’ulcera si secca formandouna crosta giallastra analoga a quella dell’impetigine.

8. Fase della crosta dura – 4°-9° giornoLe croste molli si seccano completamente e formanouna crosta dura. A questo punto il dolore è meno inten-so, ma si può avvertire un forte prurito. Seccandosi, lacrosta si ritira formando screpolature dolorose che pos-sono sanguinare, rendendo molto fastidioso il mangia-re ed il bere – in particolare cibi salati e piccanti. La cro-sta si asciuga assumendo un colore scuro (rosso nera-stro). La continua umidificazione può ammorbidire lacrosta fino al distacco, che può avvenire anche sempli-cemente mordendosi il labbro o mangiando. Le crostepossono essere multiple nel corso del processo di gua-rigione, ognuna delle quali ha dimensioni leggermentepiù piccole rispetto alla precedente.

9. Fase di guarigioneLa maggior parte degli episodi di herpes labialis guariscenell’arco di 8-12 giorni, anche se alcune alterazioni mi-nime residue (zona eritematosa più marcata, gonfiore,desquamazione cutanea) possono permanere ancora perqualche giorno, per poi scomparire lentamente nell’ar-co dei giorni a seguire. Se la vescicola si forma sul pun-to di congiunzione tra labbra e pelle, può lasciare unaleggera cicatrice. Una cicatrice o una atrofia cutanea siformano specialmente nel caso in cui all’herpes labialissi sovrappone un’infezione batterica secondaria, o in ca-so di lesioni ricorrenti multiple nello stesso luogo.

In questa fase il virus ritorna nel suo stato latente, checonserva finché non viene riattivato in un momento suc-cessivo da uno dei fattori scatenanti.

DIAGNOSI

La diagnosi delle infezioni da HSV è solitamente clini-ca, sulla base delle manifestazioni sintomatologiche ca-ratteristiche, e non richiede indagini di laboratorio.In alcuni casi, come nei soggetti immunodepressi, èpossibile ricorrere alla diagnosi di laboratorio. La dia-gnosi viene confermata dall’isolamento del virus in col-ture cellulari (identificazione tramite anticorpi mono-clonali specifici e tecnica di immunofluorescenza), dal-la sieroconversione e da un incremento progressivo de-gli anticorpi sierici al sierotipo appropriato (nelle infe-zioni primarie), oltre che dai reperti bioptici. L’esame ci-tologico di Tzanck della base della lesione evidenziaspesso cellule giganti multinucleate derivate dalla fu-sione delle cellule epiteliali causate dal virus. La micro-scopia elettronica del materiale infetto (liquido delle ve-scicole) può evidenziare i corpuscoli virali. Le nuovetecniche quali gli studi del liquor cerebro rachidiano tra-mite la reazione a catena della polimerasi possono per-mettere una diagnosi precoce non invasiva dell’encefa-lite da herpes simplex.Una diagnosi differenziale va posta con altre patologievirali e no (herpes zoster, che recidiva soltanto di rado eprovoca spesso dolore più intenso e gruppi di lesioni dis-tribuite lungo un dermatomero; varicella; gengivosto-matiti dovute ad altre cause; dermatosi vescicolari; der-matite erpetiforme; eruzioni da farmaci), che possonointeressare la zona periorale o labiale.

DECORSO E PROGNOSI

Le lesioni erpetiche labiali guariscono spontaneamentenell’arco di 8-12 giorni; esse sono nella maggior partedei casi di grado lieve, anche se la malattia può esserefastidiosa e deturpante. Inoltre, l’impatto psicologico diuna lesione facciale ben visibile, specialmente in pa-zienti giovani con episodi ricorrenti, non deve esseresottovalutato.Nei pazienti immunocompromessi, con patologie im-munitarie concomitanti, le lesioni hanno una duratamaggiore e possono estendersi fino a provocare patolo-gie più gravi, tra cui polmonite, esofagite, epatite, coli-te e malattia cutanea disseminata.Le complicanze osservate in pazienti con herpes labia-lis sono rappresentate da eritema multiforme, cheratiteerpetica ed encefalite erpetica; queste ultime due com-plicanze sono rare ma gravi.

TERAPIA

Nel corso degli ultimi anni sono stati fatti notevoli pro-gressi nello studio delle infezioni da HSV e nelle svi-luppo di farmaci antivirali efficaci e sicuri. Il trattamen-

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to più efficace per l’infezione da herpes labialis è costi-tuito da un agente antivirale in grado di inibire la molti-plicazione del virus, contribuendo così ad abbreviare itempi di guarigione.I farmaci antivirali possono essere somministrati attra-verso due vie: topica e sistemica.Il prototipo dei farmaci antivirali topici è l’aciclovir, unnucleoside analogo della purina aciclica che, dopo fo-sforilazione, interferisce con la sintesi del DNA virale edinibisce la replicazione dell’HSV. Aciclovir, disponibilein formulazione crema o gel, è in grado di contrastarel’avanzata del virus e di ridurre il tempo alla guarigionesolo se viene applicato durante la fase prodromica, cioèprima che il virus abbia concluso il suo processo di du-plicazione e provocato la lesione. Gli studi clinici sul-l’uso topico di aciclovir hanno però fornito risultati nonunivoci, anche se il farmaco ha dimostrato alcuni van-taggi clinici rispetto al placebo. In corso di terapie pro-lungate con aciclovir è stata segnalata l’emergenza dimutanti resistenti, ma questi sono dotati di ridotta pato-genicità per i soggetti immunocompetenti. Ancora nonè stato valutato l’impatto e la diffusione di questi mutantinei soggetti immunocompromessi, nei quali anche viruscon ridotta aggressività potrebbero determinare infezio-ni gravi. La terapia topica di aciclovir prevede applica-zioni multiple giornaliere (5 volte ad intervalli di circa 4ore); il trattamento deve continuare per almeno 5 giornie fino ad un massimo di 10 se non si è avuta guarigione.Un altro farmaco antivirale per il trattamento topico del-l’herpes labialis è il penciclovir (Vectavir). Il penciclovirè un analogo nucleosidico della guanina aciclica, dota-to di azione altamente specifica e selettiva sulle celluleinfettate dall’herpes, che determina il blocco della re-plicazione del virus. Pur avvalendosi dei medesimi mez-zi di attivazione, il penciclovir viene fosforilato in mo-do molto più efficiente dell’aciclovir: ciò consente di ot-tenere un metabolita attivo più stabile. Questi dati clinici si traducono in un duplice vantaggioper il paziente: penciclovir ha infatti un’efficacia dimo-strata sulla riduzione dei sintomi anche se l’applicazio-ne avviene in fase tardiva, a patologia già manifesta (fa-se vescicolo-bollosa), e consente un tempo complessivodi trattamento più breve (4 giorni) rispetto ad aciclovir.Dal punto di vista clinico, alcuni studi clinici, eseguitisu un elevato numero di pazienti, hanno dimostratoun’efficacia significativamente superiore di penciclovirrispetto al placebo nel ridurre la sintomatologia (dolore,prurito, bruciore e ipersensibilità), l’estensione della le-sione, la diffusione del virus nell’ambiente ed il tempodi guarigione della lesione. Altri studi di confronto conaciclovir hanno mostrato una superiorità significativa dipenciclovir nel ridurre il tempo di guarigione delle le-

sioni, l’area della lesione e la sintomatologia. Entrambii farmaci sono stati molto ben tollerati. Pertanto, penci-clovir in formulazione crema è il primo antivirale topi-co a dimostrare chiaramente un beneficio clinico sul de-corso dell’herpes labialis ricorrente in pazienti immu-nocompetenti, sia nei pazienti che hanno applicato lacrema nella fase prodromica o di eritema sia in quelliche hanno iniziato più tardivamente (lesioni papulari ovescicolari).Il penciclovir è disponibile nella formulazione crema eviene applicato giornalmente (ad intervalli di circa 2 oredurante il giorno) per 4 giorni: può essere ritenuto at-tualmente l’antivirale topico più efficace nel trattamen-to delle infezioni ricorrenti orolabiali da HSV-1, indi-pendentemente dalla fase di sviluppo dell’eruzione er-petica.Il trattamento sistemico con farmaci antivirali come aci-clovir, valaciclovir (profarmaco dell’aciclovir convertitoin principio attivo nel tratto gastrointestinale e nel fega-to) e famciclovir (profarmaco del penciclovir) viene uti-lizzato nelle gravi infezioni erpetiche, come nella ma-lattia disseminata del neonato o nell’encefalite da herpessimplex, nei pazienti immunocompromessi o per la sop-pressione di eruzioni ricorrenti. Il foscarnet per via en-dovenosa è impiegato nei casi di HSV (muco-cutaneo)resistente all’aciclovir in pazienti immunocompromessi. La profilassi delle infezioni ricorrenti, effettuata con far-maci somministrabili per via orale, potrebbe essere con-siderata per alcuni gruppi di pazienti a rischio: pazienticon ! 6 episodi per anno; soggetti con storia di eritemamultiforme associato all’herpes; soggetti sottoposti alunghi periodi di stress o ad interventi chirurgici sui gan-gli nervosi; pazienti immunocompromessi; operatori sa-nitari a rischio di trasmissione.Le infezioni secondarie di origine batterica vengonotrattate con antibiotici topici o, se gravi, con antibioticisistemici.

IL CONSIGLIODEL FARMACISTA

Il farmacista può dare al paziente alcuni consigli utilisia sulla gestione della malattia sia sul corretto utiliz-zo delle terapie topiche con farmaci antivirali.

Gestione della malattia (misure preventive)

# Evitare di toccare o grattare le vescicole, poiché il vi-rus può infettare tramite le mani altre parti del cor-po; attenti a non toccare gli occhi!

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NOTE

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# Lavarsi bene le mani e il viso e rispettare severe re-gole d’igiene.

# Evitare il contatto diretto con i bambini piccoli, par-ticolarmente durante la fase di eruzione.

# Evitare di baciare altre persone, soprattutto nel pe-riodo prodromico o nelle prime fasi dell’herpes,perché la contaminazione è massimale.

# Evitare alimenti troppo caldi o troppo freddi chepossono provocare fastidio alle aree lesionate.

# Evitare di scambiarsi i lucidalabbra, i rossetti o altriprodotti cosmetici per le labbra.

# L’applicazione di ghiaccio sulle lesioni potrebbe di-minuire il dolore e ridurre lo sviluppo del virus.

# Se l’eruzione delle vescicole erpetiche si ripete adogni esposizione prolungata al sole, occorre pro-teggere le labbra con un prodotto ad elevato livelloprotettivo contro il sole.

# Quando le croste scompaiono, è consigliato appli-care una crema disinfettante più volte al giorno.

# Prestare attenzione alle lenti a contatto: non umidi-ficarle con la saliva, poiché c’è rischio di contamina-zione dell’occhio (cheratite erpetica).

Applicazione topica del farmaco

# Il paziente deve imparare a riconoscere le condizio-ni scatenanti dell’herpes, in modo da imparare an-che a riconoscere i primi segnali per poter interve-nire tempestivamente (periodo prodromico).

# Applicare le creme antivirali appena appaiono i pri-mi sintomi.

# Il prodotto va applicato con la frequenza e per la du-rata consigliata, secondo quanto riportato sul foglioillustrativo.

# Lavarsi bene le mani prima di applicare la crema, on-de evitare il rischio di sovrainfezioni batteriche.

# Non utilizzate sull’herpes creme contenenti sostan-ze di tipo cortisonico.

Infine, occorre consigliare il paziente di rivolgersi alproprio medico se avverte un insolito fastidio agli oc-chi o segni di infiammazione in bocca, se compaionosegni di infezione generalizzata (febbre, malessere ge-nerale) o se si osserva la presenza di pus sulle lesioni(possibile sovrainfezione batterica).

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