Hfl Unam Modulo IV Salud

7/27/2019 Hfl Unam Modulo IV Salud

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Mdulo 4 Tomndole el pulsoa la salud

La Realidad Social


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La Realidad Social Mdulo 4. Tomndole el pulso a la salud

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Director del CursoEduardo Lora

Coordinador del CursoCarlos Gerardo Molina

Autores del mduloWilliam Savedoff y Eduardo Lora

Banco Interamericano de Desarrollo (BID) es titular de todos los derechos de autor sobre la versin original de esta obra. El uso, transformaci

produccin, distribucin y comunicacin total o parcial de esta obra puede ser autorizado por el BID bajo los trminos de una licencia, los cuales pued

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La Realidad Social

Mdulo 4. Tomndole el

pulso a la salud
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ndice

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE................................................................................................ 4

PREGUNTAS PARA ACTIVARCONOCIMIENTOS PREVIOS....................................................... 4

LA SALUD ES ESENCIAL PARA EL BIENESTAR........................................................................ 8

MS SANOS QUE NUNCA .................................................................................................... 10

LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA...................................................................................... 23

FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A UNA MEJOR SALUD ................................................... 36

MS ACCESO QUE NUNCA A LOS SERVICIOS DE SALUD ....................................................... 39

EL DESIGUAL ACCESO A LA ATENCIN DE LA SALUD .......................................................... 44

LA DESIGUAL COBERTURA FINANCIERA PARA LA SALUD.................................................... 49

RETOS FUTUROS ................................................................................................................ 54

FUENTES Y LECTURAS RECOMENDADAS ............................................................................ 76


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Objetivos de Aprendizaje

Conocer los diferentes indicadores que miden el estado de saludde una sociedad, las mejoras que Amrica Latina y el Caribe ha

experimentado en materia de salud y la transicin

epidemiolgica que actualmente transcurre en Amrica Latina.

Analizar y explicar los factores detrs de las recientes mejorasen salud en Amrica Latina y el Caribe.

Identificar y analizar las ineficiencias e inequidades que causa lafragmentacin del sector salud.

Definir los retos que hoy en da enfrentan los sistemas de saludde Amrica Latina, incluyendo inequidades en las condiciones de

salud y en el acceso a servicios de salud.

Preguntas para Activar Conocimientos Previos

Podra aportar algn dato que avale que la poblacin enAmrica Latina es ms sana que nunca?

Podra explicar por qu la transicin epidemiolgica haciaenfermedades no transmisibles modifica los tipos de servicios de

atencin sanitaria que necesita la poblacin, tanto preventivos

como curativos?

Segn su criterio, Cmo afecta la salud en la sociedad?

Enfquese en su pas de origen cules seran los principalesavances en materia de salud y cobertura? y los principales

retos?


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Qu polticas, a su juicio, son indispensables implementar paramejorar la salud de los sectores ms desfavorecidos?

Introduccin

La salud de la poblacin de Amrica Latina y el

Caribe ha mejorado enormemente en casi todas sus

dimensiones y para casi todos los grupos o clases

definibles en las ltimas dcadas, lo que sin duda

representa un avance importante para el bienestar

personal y social de la poblacin de esta regin. Del

estado de salud de los individuos depende su

capacidad para participar en la vida econmica y

social, y para desenvolverse en su vida personal. Sin embargo, la

salud no constituye un aspecto aislado de la vida, depende mucho de

otros aspectos del entorno social y fsico de una persona, como la

educacin, el empleo, estatus socioeconmico, las redes sociales, el

acceso a agua potable y saneamiento, para nombrar slo algunos.

Los adelantos sanitarios que tuvieron lugar en Amrica Latina y el

Caribe durante el ltimo medio siglo fueron extraordinarios. En los

ltimos 50 aos, la esperanza de vida al nacer ha aumentado ms de

15 aos.

Interconexin deelementos que inciden en

la salud

Educacin Empleo Estatus

socioeconmico

Redes sociales Acceso a agua

potable

Saneamiento


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Un ejemplo que ilustra bien este progreso es el hecho de que la

esperanza media de vida para los nios nacidos en Bolivia en la

actualidad es de 66 aos, ms alta que la de Estados Unidos en 1940

(62 aos), una poca en la que ste pas tena un nivel de ingresos

mucho ms elevado.

Si bien estos avances han sido notables, la regin cuenta, de todas

formas, con una serie de retos importantes:

Por un lado, han persistido grandes diferencias entre grupos sociales y

tnicos.

Asimismo, dista de ser universal el acceso a los servicios de salud y a

condiciones ambientales y sociales que permitan mantener una buena

salud.

Por otro lado, el perfil epidemiolgico de la regin se caracteriza por

una doble carga de enfermedad:

la persistencia o resurgimiento de enfermedades infecciosastpicas de pases en desarrollo, y

el incremento simultneo de enfermedades crnicas ydegenerativas que afectan a sociedades ms ricas.

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Los latinoamericanos tienen vidas ms largas y tambin ms sanas en

muchos aspectos, como lo revelan los indicadores de morbilidad y las

caractersticas biomtricas de las eneraciones ms venes.


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Estos cambios, sumados a la creciente disponibilidad de tecnologas

mdicas con potencial para prolongar la vida a un costo elevado,

generan hoy en da una carga importante para el sector salud.

Los principales retos que hoy enfrenta la regin requieren prominentes

acciones pblicas para promover normas sociales ms saludables y

ambientes ms sanos y seguros y, al mismo tiempo, asegurar un

acceso ms igualitario a los servicios de cuidado de la salud,

mejorando la calidad de los mismos para todos, y extendiendo la

proteccin financiera para hacer frente al costo del cuidado mdico.

Estos retos requieren una estrategia coherente que asegure la

provisin de bienes pblicos importantes, la sostenibilidad fiscal del

sector pblico, y la regulacin cuidadosa de las relaciones entre el

sector pblico y privado.

Aunque Amrica Latina y el Caribe ha tenido avances sustanciales en

materia de salud en las ltimas dcadas, hay una serie de retos

importantes: persisten grandes diferencias entre grupos sociales y

tnicos; el acceso a servicios de salud dista de ser universal; la regin

enfrenta una doble carga de enfermedad (persistencia de

enfermedades infecciosas e incremento de enfermedades crnicas); y

cambios tecnolgicos han encarecido considerablemente los servicios

de salud.


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La salud es esencial para el bienestar

La salud afecta al bienestar de muchas maneras, pero principalmente

porque se necesita cierto nivel de funcionamiento fsico y mental para

participar en las actividades individuales y sociales necesarias para

desarrollar el potencial humano. La salud es esencial para la capacidad

de una persona de vivir con autonoma, un requisito previo universal

del bienestar. Las personas sanas tienen una amplia gama de

capacidades que contribuyen notablemente a sus libertades positivas

y, en consecuencia, a sus probabilidades de vivir una vida ms larga

con autonoma, comodidad material y significado.

La importancia de la salud como capacidad implica que los

mecanismos sociales que aseguran la educacin y el acceso a la

atencin mdica necesaria y a condiciones saludables de vida

constituyen una parte fundamental del progreso y el desarrollo.

La buena salud tambin cobra importancia para la movilidad social y el

crecimiento econmico al mejorar la capacidad de una persona para

educarse, ser productiva y ganarse un sustento.

Qu implicaciones tiene la salud en la sociedad?


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Como ejemplos ilustrativos a lo dicho anteriormente podemos decir

que:

un buen estado nutricional es esencial para el desarrollocognitivo de un nio y su rendimiento acadmico,

los trabajadores agrcolas son ms productivos cuando tienenniveles saludables de hierro en el torrente sanguneo,

las personas con mejor estado de salud pierden menos das detrabajo,

las capacidades cognoscitivas de los nios mejoran cuando estnbien nutridos, y

las personas ms sanas, medidas por su estatura y su ndice demasa corporal, tambin tienden a ganar ms en el mercado de

trabajo, en parte, indicando un mayor nivel de productividad.

La salud no solo es esencial para poder vivir con autonoma y participar

en la sociedad; tambin es fundamental para la movilidad social y el

crecimiento econmico.


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Ms sanos que nunca

En promedio, la poblacin de Amrica Latina est ms sana que

nunca, y, a pesar de diferencias persistentes, esto es vlido para casi

todos los grupos sociales. A diferencia de otros aspectos del desarrollo,

como la educacin y el crecimiento econmico, a Amrica Latina y el

Caribe le ha ido muy bien en materia de salud en comparacin con

otras regiones en desarrollo. Hoy en da, la regin tiene la esperanza

de vida ms alta y las tasas de mortalidad infantil ms bajas de todas

las regiones en desarrollo (vanse los Grficos 1 y 2). El progreso en

las ltimas dcadas ha sido excepcional.

Una buena medida sinttica de las condiciones de salud existentes en

un momento dado es la esperanza de vida, que representa los aos

que, en promedio, podra llegar a vivir una generacin de recin

nacidos, dadas las tasas de mortalidad que tendran que enfrentar a

cada edad de sus vidas. Desde 1960, la esperanza de vida se ha

incrementado ms rpidamente que nunca en todo el mundo, y

Amrica Latina no ha sido una excepcin. En 1960, el pas promedio

de la regin tena una esperanza de vida al nacer de slo 56,5 aos,

cifra que para 2009 se haba elevado a 73,4 aos (vase el Cuadro 1).


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Grfico 1. Esperanza de vida al nacer por regin del mundo, 1960-

2009(Aos)

Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)

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2000

2005

2009

Asia del Este y el Pacfico Europa y Asia Central

OCDE Amrica Latina y el Caribe

Oriente Medio y Norte de frica Sur de Asia

frica Subsahariana

La esperanza de vida al nacer es representada por los aos que, en

promedio, puede alcanzar a vivir una generacin de recin nacidos,

dadas las tasas de mortalidad que tendran que enfrentar a cada edad

de sus vidas. Desde 1960, Amrica Latina ha liderado las mejoras de

este indicador a nivel mundial.


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No obstante el avance promedio, hay diferencias importantes por

pases. Por ejemplo:

Hait

Los haitianos nacidos hacia el 2009 pueden esperar vivir 19,4 aos

ms de lo que podan esperar vivir los nacidos en 1960, pero su

esperanza de vida slo alcanza 61,4 aos.

Chile y Costa Rica

En el otro extremo, los ciudadanos de Chile y Costa Rica tienen una

esperanza de vida superior a 78 aos, lo que representa un aumento

frente al ao 1960 de 21,7 y 17,5 aos respectivamente. Durante este

periodo, nueve pases registraron incrementos de ms de 20 aos en

su esperanza de vida al nacer: Bolivia, Chile, Ecuador, El Salvador,

Guatemala, Honduras, Nicaragua, Per y Repblica Dominicana.

La esperanza de vida en la regin parece haber mejorado en casi todos

los grupos sociales, aunque persisten grandes diferencias y, en

algunos casos, estas pueden haberse ampliado. Por ejemplo:

Brasil

Poblacin de ascendencia africana

En 2000, la esperanza de vida al nacer era de 71 aos para la

poblacin brasilea en su conjunto, pero slo de 65,7 aos para las

personas de ascendencia africana.

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Honduras y Mxico, indgenas

En Honduras, en 1993, la esperanza de vida al nacer de los indgenas

varones ascenda a tan slo a 36 aos, en comparacin con 65 aos

para toda la poblacin masculina, y a slo 43 aos para las mujeres

indgenas, en comparacin con 70 aos para toda la poblacin

femenina. En Mxico, a comienzos de la dcada del 2000, la poblacin

no indgena tena una esperanza de vida de 74 aos, unos cinco aos

ms que la poblacin indgena.

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Cuadro 1. Esperanza de vida al nacer por pas, 1960-2009 (Aos)


Pas 1960 2009

Diferencia

2009-1960

Hait 42,1 61,4 19,4

Bolivia 42,7 66,0 23,3

Guyana 52,8 69,2 16,4

Trinidad y Tobago 63,2 69,5 6,3

Surinam 59,7 70,1 10,4

Guatemala 45,7 70,6 24,8

El Salvador 51,3 71,5 20,2

Paraguay 63,6 72,1 8,4

Honduras 46,2 72,5 26,3

Jamaica 64,2 72,6 8,4

Brasil 54,5 72,8 18,3

Repblica Dominicana 51,8 73,0 21,2

Colombia 56,7 73,2 16,5

Nicaragua 46,9 73,4 26,5

Per 47,6 73,5 25,9

Venezuela, RB 58,5 73,9 15,4

Bahamas 63,2 75,0 11,8

Ecuador 53,1 75,3 22,2

Argentina 65,2 75,5 10,3

Belice 60,9 75,6 14,7

Panam 60,8 75,8 15,0

Uruguay 67,8 76,1 8,3

Mxico 57,0 76,5 19,4Chile 57,0 78,8 21,7

Cuba 63,7 78,8 15,1

Puerto Rico 68,9 78,8 9,9

Costa Rica 61,6 79,1 17,5

Promedio 56,5 73,4 16,8


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Histricamente, las reducciones de la mortalidad infantil (es decir, en

el primer ao de vida) -producto de mejoras en saneamiento bsico y

nutricin, entre otros factores- han sido las principales fuentes de

aumento de la esperanza de vida. En Amrica Latina y el Caribe, las

tasas de mortalidad de los nios menores de un ao se han ido

reduciendo casi ininterrumpidamente desde fines del siglo XIX hasta

nuestros das. En 1960, la tasa promedio de mortalidad infantil en la

regin era de un poco ms de 102 muertes por cada 1.000 nacidos

vivos (alrededor de un nio por cada diez). Para 2010, los valores

haban bajado a slo 19,5 muertes por cada 1.000 nacidos vivos

(vase el Cuadro 2).


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Grfico 2. Tasa de mortalidad infantil, regiones del mundo, 1970-2010


Cabe anotar que a pesar de los recientes avances importantes, la tasa

de mortalidad infantil en la mayora de pases de la regin supera la de

los pases desarrollados, y en algunos pases y grupos sociales es

varias veces mayor.

Por ejemplo, 70,4 y 41,7 nios por cada 1.000 nacidos vivos mueren

antes de cumplir su primer ao de vida en Hait y Bolivia,

respectivamente. En Cuba, Chile y Uruguay, estas cifras (4,6; 7,7 y

9,2, respectivamente) son ms parecidas a aquellas de pases

desarrollados. Y si se examinan las diferencias entre grupos sociales,

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1975

1980

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1990

1995

2000

2005

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Asia del Este y el Pacfico Europa y Asia Central

OCDE Amrica Latina y el Caribe

Oriente Me dio y Norte d e frica Sur de Asia

frica Subsahariana

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se encuentra que, a comienzos de la dcada del 2000, la tasa de

mortalidad de nios nacidos vivos de madres indgenas por poco

duplicaba la de los nios de madres no indgenas en algunos pases

como Ecuador (donde, en 2001, mientras la tasa de mortalidad infantil

para indgenas era de 37 por cada mil nacidos vivos, era solo de 21

para no indgenas) y Mxico (donde, en 2003, la tasa de mortalidad

infantil por 1000 nacidos vivos era de 41 en municipalidades con ms

de 75% de poblacin indgena, y slo de 24 en municipalidades con

5% de poblacin indgena).

La lucha contra la mortalidad infantil debe mantenerse an en las

agendas pblicas, especialmente teniendo en cuenta que una

proporcin importante de estas muertes son producto de enfermedades

prevenibles como infecciones y problemas respiratorios y nutricionales.


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Cuadro 2. Tasa de mortalidad infantil por pas, 1960-2010

(Muertes por cada 1.000 nacidos vivos)

Fuente: World Development Indicators del Banco Mundial (2011)Nota: * Dato ms antiguo disponible corresponde a 1962; ** Dato ms antiguo disponiblecorresponde a 1965

El descenso de la fecundidad contribuy a una mejor salud

La mayor esperanza de vida y la reduccin de la mortalidad estn

vinculadas a un cambio demogrfico masivo hacia poblaciones con una

Pas 1960 2010

Diferencia

2010-1960

Hait* 163,7 70,4 -93,3

Bolivia 176,1 41,7 -134,4

Guatemala 141,7 24,8 -116,9

Nicaragua 132,0 22,6 -109,4

Paraguay 65,2 20,8 -44,4

Honduras 140,1 20,3 -119,8

Jamaica 60,5 20,2 -40,3

Ecuador 115,5 17,6 -97,9Brasil 131,6 17,3 -114,3

Panam 64,9 17,2 -47,7

Colombia** 76,3 16,5 -59,8

Venezuela 61,8 15,7 -46,1

Per 139,9 14,9 -125,0

Mxico 97,2 14,1 -83,1

El Salvador 126,5 13,9 -112,6

Argentina 60,6 12,3 -48,3

Uruguay 55,3 9,2 -46,1

Costa Rica** 67,5 8,7 -58,8Chile 130,8 7,7 -123,1

Cuba* 44,4 4,6 -39,8

Promedio 102,6 19,5 -83,1


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mayor proporcin de adultos, que ha revolucionado la estructura de la

familia, transformado las economas, y modificado las perspectivas

sobre el bienestar. A medida que decaan las tasas de mortalidad en

los siglos XIX y XX, las poblaciones comenzaron a crecer. Por

diferentes razones -entre stas cambios socioculturales en el rol de la

mujer y mayor acceso a mtodos anticonceptivos- tambin bajaron

posteriormente las tasas globales de fecundidad, que indican el

nmero promedio de hijos que tendra una mujer durante la totalidad

de su vida frtil.

Segn las estadsticas de las Naciones Unidas, la tasa global de

fecundidad de Amrica Latina y el Caribe se encontraba entre las ms

altas del mundo en 1960, con 5,9 nacimientos por mujer, en tanto que

en la dcada del 2000 era inferior al promedio mundial de 2,4

nacimientos por mujer. Chile, Costa Rica y Uruguay tienen las tasas

globales de fecundidad ms bajas, de aproximadamente 2,0

nacimientos por mujer, lo cual es inferior a la tasa global de

fecundidad que estabiliza el tamao de una poblacin (2,1). En otras

palabras, estas sociedades no cuentan con suficientes nacimientos

para mantener el tamao de sus poblaciones. Por otro lado, se

encuentran altas tasas de fecundidad en Bolivia, Paraguay, Hait y

Guatemala (3,7; 3,7; 3,8 y 4,3, respectivamente).


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Una importante consecuencia de una menor fecundidad es la mejora

de la salud materno infantil. Cuando los intervalos entre los partos son

breves, las reservas nutricionales de la madre se agotan y el peligro de

mortalidad infantil y el riesgo materno se elevan. Adems, al tener

menos nios, los padres pueden invertir ms en la educacin y en la

nutricin fsica de cada uno de ellos. Por otra parte, existe una

correlacin entre los embarazos no deseados y un bajo peso al nacer,

partos antes de trmino y comportamientos maternales menos

saludables, como no recurrir a tiempo a la atencin prenatal, consumir

tabaco y alcohol durante el embarazo, y una menor propensin a

amamantar. Por estas razones, que estn interrelacionadas entre s, la

tendencia hacia menores tasas de fecundidad ha hecho valiosas

contribuciones a la reduccin general de la mortalidad y la morbilidad.

La tasa global de fecundidad es el nmero promedio de nacimientos por

mujer durante toda su vida reproductiva. Una tasa global de fecundidad

de alrededor de 2,1, sostenida durante varias dcadas, estabiliza el

tamao de la poblacin.


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Las vidas ms largas tambin son vidas ms sanas

Una mayor longevidad, en general, es un buen indicador de la salud de

una poblacin, pero una vida ms larga puede ser miserable si se vive

con mala salud. Afortunadamente, el alza en la esperanza de vida en

Amrica Latina ha sido acompaada de mejoras en las condiciones de

salud y grandes reducciones en la morbilidad.

Uno de los indicadores ms sencillos y ms poderosos para ilustrar

esta mejora en las condiciones de salud es el aumento de la estatura

promedio de la poblacin adulta. Despus de ajustar por diferencias

genticas, las condiciones de salud que han tenido las poblaciones

explican una considerable proporcin de la variacin del tamao

corporal de sus individuos. Una nutricin adecuada, en particular, est

fuertemente asociada con una mayor estatura, sobre todo en perodos

delicados, como las etapas prenatal, neonatal, la temprana infancia y

la adolescencia. Las condiciones de saneamiento bsico y vivienda

tambin contribuyen al crecimiento fsico individual. De la proteccin

contra las enfermedades depende que una persona alcance su mximo

potencial de crecimiento.


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La estatura para la edad -utilizada por la Organizacin Mundial de la

Salud (OMS) como nico estndar mundial para evaluar la salud de un

nio- est correlacionada con otras mediciones ampliamente utilizadas

de la situacin sanitaria, como la esperanza de vida, y est

inversamente relacionada con la morbilidad.

Aumento de la estatura promedio: Amrica Latina y el Caribe

En Brasil y Colombia, la estatura promedio de la poblacin aument

ms de 0,5 cm por decenio durante el siglo XX. En siete pases de

Amrica Latina y el Caribe, se han detectado aumentos similares de

estatura de aproximadamente 0,5 cm por decenio en las mujeres, con

los mayores incrementos en las nias nacidas 1955 y 1970. En ciertas

poblaciones, los aumentos han sido aun mayores; por ejemplo, las

nias nacidas en 1982 en la ciudad de Pelotas, Brasil, cuyas madres

tenan una estatura de entre 152 y 160 cm, eran en promedio unos 5

cm ms altas -a los 19 aos- que sus madres.

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La transicin epidemiolgica

La regin atraviesa por la "transicin

epidemiolgica", que se refiere al cambio a largo

plazo en las causas principales de defuncin, que

pasan a ser las enfermedades crnicas y

degenerativas, en vez de las infecciosas y agudas.

Este es el resultado de mejoras en las tasas de

supervivencia en los primeros aos de vida y del aumento en la

esperanza de vida de la poblacin, lo cual intensifica la exposicin a

factores de riesgo relacionados con las enfermedades crnicas y los

accidentes.

En 1950, las principales causas de muerte y discapacidad en Amrica

Latina y el Caribe eran las enfermedades infecciosas y transmisibles,

mientras que hoy las amenazas ms comunes a la buena salud son las

enfermedades no transmisibles como la diabetes, las cardiopatas y el

cncer de diversos tipos. Para 2005, las enfermedades prevenibles por

vacunacin ya no figuraban entre las 10 causas principales de

mortalidad de menores de 5 aos en la regin, y slo siguieron siendo

significativas o predominantes en Centroamrica, Hait y Repblica

El aumento en estatura promedio de los latinoamericanos indica una

me ora en sus condiciones de salud.

Transicin Epidemiolgica

Cambio a largo plazo en

las causas principales de

defuncin, que pasan a

ser enfermedades

crnicas y

degenerativas, en vez de

infecciosas y agudas.


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Dominicana, segn la OPS.

Entre 1970 y 2002, la tasa de defunciones baj en todas las regiones

del mundo para todas las categoras principales de causas de muerte.

En Amrica Latina, la tasa de defunciones de enfermedades

transmisibles se redujo a la mitad, pero la de enfermedades no

transmisibles disminuy alrededor del 6% (vase el Grfico 3). Los

clculos disponibles indican que, entre 1970 y 2002, la proporcin de

muertes por enfermedades transmisibles descendi de 42% a

aproximadamente 18%, mientras que la proporcin debida a causas

no transmisibles se elev de alrededor de 43% a aproximadamente

67%. La proporcin atribuida a las lesiones se mantuvo prcticamente

igual, en 15%. Solamente las enfermedades cardiovasculares dan

cuenta del 35% de las muertes, mientras que todas las enfermedades

infecciosas apenas representan el 10% de las muertes.


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Grfico 3. Defunciones por causas, regiones del mundo, 1970-2002

Fuente: Bulatao y Stephens (1992) y OMS (2004).Nota: Muertes clasificadas por causa, debidas a enfermedades contagiosas, afecciones maternales yperinatales, enfermedades no transmisibles y heridas y otras causas, segn el sistema de la OMS declasificaciones internacionales.

Las tasas de hipertensin en los grandes centros urbanos de la regin

alcanzan en promedio el 18%1. Se calcula que la diabetes afecta a

unos 15 millones de personas y causa 300.000 muertes por ao en

Amrica Latina y el Caribe. En Mxico, la diabetes es la causa nmero

uno de mortalidad en las mujeres y la segunda en los hombres.

1 Las ciudades estudiadas fueron Bogot, Buenos Aires, Lima, Mxico DF, Quito, Santiago de Chile, yBarquisimeto (Venezuela). El estudio se conoce con el nombre CARMELA(Cardiovascular Risk Factor MultipleEvaluation in Latin America).

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Muertespor100,0

00

Enfermedades contag iosas Afecciones maternales y perinatales

Enfermedades no Transmisibles Heridas y otras Causas

PasesDesarrollados

Amrica Latina y elCaribe

Asia y elPacfico

Medio Oriente yfrica del Norte

frica Subsahariana


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Otra manera de analizar la situacin

epidemiolgica de una sociedad es a travs de su

carga de enfermedad, que constituye el impacto de

un(os) problema(s) de salud en una poblacin

medido(s) en trminos de mortalidad, morbilidad,

costo u otros indicadores. Uno de los indicadores

ms utilizados para medir la carga de enfermedad

est constituido por los aos de vida ajustados por discapacidad

(AVAD). Los AVAD estiman la carga de enfermedad de acuerdo a

distintas causas o problemas de salud en aos vividos con

discapacidad, a los que se les suma los aos perdidos por muerte

prematura. Se trata de una medicin sinttica de la salud de una

poblacin porque incluye todas las formas de enfermedades y lesiones,

no solamente las que son fatales. Un AVAD corresponde a un ao de

vida sana perdido, de manera que segn este indicador la carga de

enfermedad corresponde a la brecha existente entre la situacin actual

de salud de la poblacin y la ideal, en que cada miembro de la

poblacin alcanzara su esperanza de vida libre de enfermedad y

discapacidad. Segn las causas de origen, los AVAD se clasifican en

tres grupos: Grupo I, que corresponde a condiciones transmisibles,

maternas, perinatales y de nutricin; el Grupo II, enfermedades

crnicas (no transmisibles); y el Grupo III, lesiones.

Carga de Enfermedad

Impacto de un/os

problema/s de salud en

una poblacin medido/s

en trminos de

mortalidad, movilidad,

costo u otros

indicadores.


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En el Cuadro 3, que muestra el peso de distintos tipos de

enfermedades en la regin, medido a travs AVADs (comparados con

datos para Estados Unidos), se puede observar una elevada incidencia

de enfermedades no transmisibles, en particular, de condiciones

neurosiquitricas y de enfermedades cardiovasculares, caractersticos

de sociedades con crecimiento econmico y procesos de urbanizacin.

Sin embargo, es importante notar que todava persisten enfermedades

infecciosas y de bajo costo de tratamiento. Esto contrasta con la

situacin de los pases desarrollados, donde las enfermedades

transmisibles no llegan a representar ms del 7% de la carga total.

Los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD) estiman la carga

de la enfermedad de acuerdo a distintas causas o problemas de salud

en aos vividos con discapacidad, a los que se les suma los aos

perdidos por muerte prematura.

Aunque el perfil epidemiolgico de Amrica Latina hoy en da muestra

una elevada incidencia de enfermedades no transmisibles, es

importante anotar que todava persisten enfermedades infecciosas y de

bajo costo de tratamiento.


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28

Cuadro 3. Carga de enfermedad: aos de vida ajustados pordiscapacidad (AVAD) para Amrica Latina y EEUU, 2002

Fuente: CAF (2007). Desafos para mejorar las condiciones de salud, en el Reporte de Economa yDesarrollo 2007-2008: Oportunidades en Amrica Latina: Hacia una mejor poltica social.

En adicin a enfermedades como la hipertensin, el cncer, y la

diabetes, las enfermedades mentales contribuyen de manera

importante a la carga de enfermedad en la regin. Los factores de

riesgo para este tipo de enfermedades son:

la pobreza, el hacinamiento,

EEUU

CausasAos de vidaajustados por

discapacidad a/Total (%) Total (%)

Transmisibles, maternales, perinatales y condiciones nutricionales 20.862 21,9 6,6

Enfermedades infeccionsas y parasitarias 8.739 9,2 2,6

Condiciones de perinatal 6.386 6,7 1,7

Infecciones respiratorias 2.688 2,8 0,8

Condiciones maternales 1.581 1,7 0,5

Deficiencias nutricionales 1.468 1,5 1,1

Enfermedades no transmisibles 59.006 62,0 83,7

Condiciones neuropsiquitricas 21.520 22,6 29,6

Enfermedades cardiovasculares 8.215 8,6 14,8

Neoplasmas malignos 5.357 5,6 12,2

Enfermedades respiratorias 4.668 4,9 7,2

Enfermedades por debilidad en rganos 4.130 4,3 3,9

Enfermedades digestivas 3.866 4,1 3,5

Anomalas congnitas 2.620 2,8 1,5

Enfermedades msculo-esquieletoidales 2.507 2,6 3,7

Diabetes melitus 2.015 2,1 3,1

Desrdenes endocrinos 1.319 1,4 1,9

Enfermedades genitourinales 1.297 1,4 1,4

Condiciones orales 954 1,0 0,6

Enfermedades de la piel 379 0,4 0,2

Otros neoplasmas 159 0,2 0,2

Lesiones 15.276 16,1 9,7

No intencionales 8.234 8,7 6,8

Intencionales 7.041 7,4 3,0

Todas las causas 95.143 100,0 100,0a/ En ingls: Disability Adjusted Life Years (DALY)

Amrica Latina
http://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdfhttp://www.caf.com/attach/19/default/Cap4.Desaf%C3%ADosparamejorarlascondicionesdesalud.pdf


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disrupcin de la estructura familiar, la prdida del soporte social, una esperanza de vida ms larga, que permite que muchas

personas alcancen la edad de vulnerabilidad para los trastornos

mentales, y

las deficiencias en las polticas de salud mental que tambin hancontribuido al panorama y tendencia actual de la carga de

enfermedad atribuible a estos trastornos.

Las consecuencias de los trastornos mentales en la salud tienen un

impacto econmico que va ms all de los gastos de tratamiento. Los

costos son an mayores en trminos de:

prdidas en la capacidad productiva, menor rendimiento laboral, y en aos de vida perdidos por mortalidad prematura debida al

suicidio.

Se ha visto que la depresin es uno de los cinco factores principales

asociados a la inasistencia al lugar de trabajo y a la disminucin de la

productividad. Adicionalmente, los sntomas de la depresin, con

frecuencia, impiden que los individuos funcionen a plenitud de sus

capacidades en el trabajo y disminuyen el rendimiento laboral.

La transicin epidemiolgica hacia enfermedades no transmisibles

modifica los tipos de servicios de atencin sanitaria que necesita la


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30

poblacin, tanto preventivos como curativos. En algunos casos, esto

implica aumentos de costos muy importantes.

Por ejemplo, se calcula que en Mxico el presupuesto total de salud se

elevar entre 5 y 7% por ao por razn del creciente nmero de casos

de diabetes e hipertensin.

Si bien la edad, el gnero y la predisposicin gentica contribuyen a la

carga de enfermedades no transmisibles, pueden reducirse muchos

factores de riesgo para esas enfermedades, como:

los factores conductuales (rgimen alimenticio, actividad fsica,tabaquismo);

factores biolgicos (como hipertensin, obesidad); factoresambientales (como exposicin a toxinas); y

factores sociales (como estrs en el trabajo).Para la mayora de los pases de la regin, los tres principales factores

de riesgo, en funcin de su contribucin a la prdida de AVAD, son, de

acuerdo con la OPS:

el alcohol (6,2%), la hipertensin arterial (5,0%) y el tabaquismo (4,0%)

Afortunadamente, existen varias intervenciones muy eficaces -aunque

difciles de poner en la agenda poltica- para hacer frente a estos

riesgos (vase el Recuadro 1).

E


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31

Recuadro 1: Formas efectivas de reducir las enfermedades notransmisibles.

Formas efectivas de reducir las enfermedades no transmisibles

La proporcin de las enfermedades crnicas y no transmisibles en la carga de enfermedadgeneral de Amrica Latina y el Caribe es cada vez mayor. Algunos de estos padecimientosson muy costosos y difciles de tratar, pero para otros existen tratamientos eficaces y decosto relativamente bajo. Si bien muchos de ellos requieren mejoras en los servicios deasistencia sanitaria, otros requieren de polticas que caen fuera del mbito de la salud.

A manera de ejemplo, el alcoholismo, el tabaquismo, y la hipertensin son tres de losfactores principales de riesgo de enfermedades no transmisiblesentre ellas enfermedadescardiovasculares y cncer-, o de lesiones personales, y causan cientos de miles de muertesprematuras al ao en Amrica Latina.

Algunas intervenciones eficientes en funcin de sus costos para reducir el alcoholismoincluyen incrementar los impuestos selectivos al consumo de alcohol, reducir el horario deatencin al pblico de las tiendas, y prohibir la publicidad de bebidas alcohlicas. El costototal de estos tres programas en la regin sera bastante moderado: US$110 millones,US$85,2 millones y US$76,7 millones, respectivamente. De manera similar, el tabaquismo sepuede reducir de manera costo-efectiva a travs de la prohibicin de la publicidad, elincremento de los impuestos a los cigarrillos, y la provisin de cursos y asistencia paradejar de fumar. Por ejemplo, los 40 millones de muertes prematuras proyectadas podranreducirse aproximadamente entre 2,3 millones y 6,7 millones si los pases aplicaranimpuestos adicionales del 30% a los cigarrillos.

Los enfoques ms promisorios para reducir la presin arterial son, entre otros, lasintervenciones comunitarias y personales para alentar cambios en el rgimen alimenticio yestimular la actividad fsica (tambin efectivas para la reduccin de sobrepeso y obesidad),y medicamentos como los betabloqueadores y la aspirina. Se ha calculado que el riesgocardiovascular debido a la hipertensin podra reducirse hasta en un 50% por medio detratamientos con aspirinas y estatinas.

Aunque las tendencias de los factores de riesgo de enfermedades no

transmisibles son preocupantes, es importante recordar que, en su

conjunto, la carga de la mayora de estas enfermedades ha disminuido

realmente. En 2000, la tasa de mortalidad de los adultos en Amrica

Latina y el Caribe era de 173 por 1.000, alrededor de un 60% ms


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32

baja que en 1960 (vase el Cuadro 4). La inquietud que provocan las

enfermedades no transmisibles se debe en gran medida a que

aumenta su importancia relativa dentro de la carga de enfermedad

general. No obstante, para determinadas afecciones sobre todo el

cncer relacionado con el tabaquismo, la diabetes y las cardiopatas

las tasas de mortalidad estn en aumento.

Cuadro 4. Tasas de mortalidad por edad y regiones del mundo, 1960

y 2000

Fuente: Soares, Rodrigo (2007). On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World.NBER Working Paper No. 12837. National Bureau of Economic Research. Cambridge, MA.

Por otro lado, aunque la carga de la enfermedad ha disminuido de

manera importante, sta presenta desigualdades significativas, siendo

ms severa para los grupos ms pobres y para las minoras tnicas.

Regiones 1960 2000 1960 2000 1960 2000

Europa y Asia Central 45 16 56 20 160 165

Asia del Este y el Pacfico 130 30 195 39 560 150

Amrica Latina y el Caribe 97 27 149 33 269 173

Oriente Meido y frica del Norte 157 41 252 50 299 165Amrica del Norte 26 7 30 8 177 111

Sur de Asia 145 70 243 96 425 228

frica Subsahariana 149 102 247 165 498 492

Tasa de mortalidad

infantil (por 1.000

nacidos vivos)

Tasa de mortalidad

de menores de 5

aos (por 1.000

nacidos vivos)

Tasa de mortalidad

por adulto (por

1.000 adultos)


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33

Mxico y Guatemala

Por ejemplo, en Mxico, la carga de la enfermedad es casi el doble

entre los hombres de las comunidades urbanas ms pobres en

comparacin con quienes viven en las zonas urbanas ms

privilegiadas. Las comunidades pobres de Guatemala continan

padeciendo enfermedades infecciosas prevenibles: hay nueve millones

de personas con infeccin crnica de la enfermedad de Chagas y se

calcula que 30% de la poblacin tiene gusanos intestinales, lo que

contribuye a la anemia y la malnutricin.

Las desigualdades socioeconmicas tambin estn relacionadas con

muchas enfermedades crnicas. Las poblaciones ms pobres,

particularmente en contextos urbanos, en muchos casos, tienen los

mayores riesgos para el consumo de tabaco, alcohol y el

sedentarismo. La pobreza tambin conduce a una mayor comorbilidad

(es decir, la presencia de ms de un trastorno o enfermedad) y menor

acceso a atencin mdica de calidad. Las enfermedades crnicas en los

pases en desarrollo no constituyen slo enfermedades de la vejez, ya

que la enfermedad cardiovascular resulta en tantas muertes en los

adultos jvenes y de mediana edad como lo hace el VIH/SIDA.

E


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34

Adems, las enfermedades crnicas afectan a una mayor proporcin

de personas durante sus aos laborales en los pases en desarrollo en

comparacin con los pases desarrollados.

La disminucin de las enfermedades prevenibles por vacunacin y

otras enfermedades infecciosas, la desnutricin y la discapacidad

relacionada con la salud reproductiva siguen siendo graves problemas

en las poblaciones pobres, los grupos indgenas y los

afrodescendientes de la regin. Los pobres siguen siendo vulnerables a

enfermedades infecciosas como la malaria y la tuberculosis.

La pobreza est relacionada con enfermedades crnicas e infecciosas y

presencia de ms de un trastorno (comorbilidad).


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Recuadro 2. De la malnutricin a la obesidad

De la malnutricin a la obesidad

La malnutricin siempre ha incidido fuertemente en la carga de enfermedad en AmricaLatina y el Caribe. La detencin o retraso del crecimiento sigue siendo un grave problema:alrededor del 16% de los nios de la regin padece cierto grado de malnutricin, sobre todoen las poblaciones pobres y socialmente excluidas. Por ejemplo, Guatemala registraba enel ao 2000 una alta prevalencia (33%) de detencin del crecimiento en nios no indgenas,pero en los nios indgenas el porcentaje casi se duplicaba (60%).

Gracias al creciente nivel de ingresos de toda la regin, tanto la malnutricin como ladetencin del crecimiento descendieron, pero slo para ser sustituidas por una proporcincada vez mayor de personas con sobrepeso y obesidad, lo que se traduce en riesgo decontraer una serie de enfermedades no transmisibles como la diabetes y las cardiopatas. A

manera de ejemplo, en los aos cincuenta, alrededor del 70% de los nios chilenosmenores de seis aos padeca cierto grado de malnutricin; hoy esa cifra ha descendido amenos del 2%. Sin embargo, en el mismo perodo, aument espectacularmente elporcentaje de adultos con sobrepeso, y hoy en da ms de la mitad de los adultos chilenosest excedida de peso (con un ndice de masa corporal (IMC) superior a 25) y ms del 25%de la poblacin es considerado obeso (con un IMC superior a 30).

En la mayora de los pases de la regin, la proporcin de adultos con sobrepeso aprincipios del decenio de 1980 era inferior al 20%, pero hoy asciende a alrededor del 50% oms, debido a una combinacin de cambios socioeconmicos que llevaron a la poblacin aincrementar su consumo de alimentos con alta densidad energtica, al mismo tiempo que

se redujo la actividad fsica. Por ejemplo, en Mxico, la ingesta de grasas como porcentajede la ingesta total de energa se elev del 24% al 30% entre 1988 y 1999. Entre 1984 y 1998,la compra de frutas y verduras de los hogares se redujo en un 29%, al mismo tiempo queaumentaron las compras de refrescos en un 37%. Como resultado, el incremento desobrepeso en Mxico, a nivel nacional, fue de casi 47% en el periodo de 11 aos entre 1988y 1999, mientras que la obesidad aument 160%.


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Factores que han contribuido a una mejor salud

Si bien el aumento de la productividad agrcola y una mejor nutricin

contribuyeron a lograr avances sanitarios en el siglo XIX y la primera

mitad del siglo XX, las investigaciones sugieren que stas no han sido

las principales contribuciones a la longevidad en las dcadas ms

recientes.

Por ejemplo, entre los pases con la ingesta calrica ms baja, la

esperanza de vida al nacer aument casi ocho aos por encima del

avance que pudo haberse esperado nicamente como producto de una

mejor nutricin. El aumento del ingreso y de la riqueza material

tambin tuvo que ver con la mejora de la salud, aunque tambin su

contribucin haya sido relativamente moderada.

Es difcil explicar por qu ha mejorado la salud, habida cuenta de que

hay mltiples factores sociales que intervienen, y que cambiaron en el

mismo perodo.

La mayor participacin de la mujer en la poblacin activa, su

empoderamiento, y la reduccin de la fecundidad en los ltimos

decenios, han contribuido a una mejor salud. Con la ampliacin de la

educacin se foment la autonoma de la mujer, lo que tuvo efectos

positivos en su participacin poltica y econmica, su salud

reproductiva y la salud de sus hijos.

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La educacin tambin ayud a divulgar conocimientos sobre la manera

como pueden propagarse las enfermedades por medio de grmenes y

sobre las afecciones que la medicina moderna puede prevenir y tratar.

La urbanizacin fue posible, en parte, porque hubo inversiones en

infraestructura para preservar la salud, pero la urbanizacin tambin

aceler la expansin de una mejor higiene, nutricin y vivienda.

Aun cuando los cambios ambientales y sociales constituyen factores

clave de la mejora de la salud, tambin es necesario dar

reconocimiento a los servicios de acueductos, saneamiento y

prevencin de enfermedades. En Amrica Latina y el Caribe, las

inversiones pblicas en agua, saneamiento, inmunizacin, educacin y

lucha contra vectores de enfermedades ganaron mucho terreno en la

reduccin de la prevalencia enfermedades prevenibles por vacunacin,

como el sarampin y el ttanos (vase el Recuadro 3), las

enfermedades respiratorias, como la pulmona, la bronquitis y la gripe,

y otras enfermedades muy extendidas, como el paludismo.

La disponibilidad de nuevos medicamentos tambin hizo que

disminuyera el nmero de infecciones y muertes atribuibles a la

Es difcil explicar por qu ha mejorado la salud, habida cuenta de que

hay mltiples factores que intervienen, y que cambiaron en el mismo

perodo, entre ellos mejoras en nutricin, educacin, acueductos,

saneamiento revencin de enfermedades.


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tuberculosis y a infecciones respiratorias. Los nuevos tratamientos,

como los trasplantes de rganos, la quimioterapia y la angioplastia

redujeron el nmero de muertes causadas por enfermedades que hace

algunas dcadas eran invariablemente fatales.

Recuadro 3. Avances en la inmunizacin

Avances en la inmunizacin

Los programas de inmunizacin figuran entre los xitos ms destacados de la salud

pblica de la segunda mitad del siglo XX, y han contribuido a una reduccin espectacularde las enfermedades infecciosas en todo el mundo. En las Amricas se erradicaron laviruela y la poliomielitis, y hubo acentuadas disminuciones en la prevalencia de difteria,ttanos y sarampin.

Estos xitos se deben, en gran medida, a la expansin de la cobertura de los programas deinmunizacin. En 1970, la vacuna triple o DPT (contra la difteria, la tos ferina y el ttanos) seaplicaba a menos del 10% de los nios de Amrica Latina y el Caribe, mientras que en 2001,ese porcentaje superaba el 90%. No obstante estos logros, an existen coberturas muydeficientes en algunos pases: en Bolivia, la cobertura de inmunizacin contra el sarampinsolo alcanza el 64% y, en Repblica Dominicana, la vacuna DPT solo cubre al 71% de los

nios. Asimismo, la cobertura en los pases no es uniforme por grupos de poblacin. Porejemplo, en Brasil, Guatemala, Hait, Nicaragua, Paraguay y Per, las personas del quintilms bajo de ingresos tienen una tasa de vacunacin contra el sarampin 25% inferior aaquellas del quintil ms alto.

Fuentes: de Quadros (2004), OMS/UNICEF (2008).


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Grfico 4. Cobertura de DPT, 1980-2006

Fuente: OMS / UNICEF estimaciones de cobertura 1980-2006 a agosto de 2008.Nota: Los promedios regionales se calcularon utilizando la estimacin de las tasas de cobertura junto conlas estimaciones del tamao de la poblacin objetivo de la Divisin de Poblacin de las Naciones Unidas.Para todas las regiones, excepto Amrica Latina y el Caribe, el tamao de la poblacin objetiva es elnmero anual de recin nacidos que sobreviven el primer ao de vida en el pas. Para Amrica Latina y elCaribe, el tamao de la poblacin objetivo es el nmero de nacimientos por ao.

Ms acceso que nunca a los servicios de salud

Es realmente notable el acceso cada vez ms amplio a los servicios de

atencin de la salud cuando se los compara con el ritmo al cual ha

crecido la demanda de esos servicios. La poblacin de la regin se

triplic en la segunda mitad del siglo XX, pasando de unos 180

millones a 569 millones, pero los recursos fsicos disponibles para

prestar servicios de salud aumentaron an ms rpidamente.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

Porcentajed

ec

obertura

frica Amrica Latina y el Caribe Mediterraneo Oriental

Europa Sureste de Asia Pacfico Occidental

Mundial


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40

Entre los censos de 1960 y 2000, en cinco pases latinoamericanos, la

razn de mdicos por 1.000 habitantes se elev de un promedio de

0,33 a 0,90. La cantidad de escuelas de medicina, hospitales y

establecimientos sanitarios tambin creci muchsimo en casi toda la

regin durante el ltimo siglo. La expansin ha continuado en aos

ms recientes.

Mxico y Costa Rica

Por ejemplo, entre 1990 y 2005, tan slo en el sector pblico de

Mxico, el nmero de camas de hospital se increment de 63.122 a

78.643. A partir de 1995, la proporcin de la poblacin de Costa Rica

que vive a ms de 25 km de un hospital se redujo del 30% al 22%.

Esta rpida expansin de los recursos de servicios de salud no

necesariamente significa que haya ms servicios a disposicin de toda

la poblacin, dado que el aumento pudo haberse concentrado mucho

en las principales zonas metropolitanas. No obstante, los datos

censales de cinco pases de la regin Brasil, Chile, Costa Rica,

Ecuador y Mxico indican que ocurre exactamente lo contrario.

Brasil

Por ejemplo, en Brasil, de los 15 estados para los que se cuenta con

datos censales comparables entre 1960 y 2000, el nmero de mdicos

por persona aument ms lentamente en So Paulo y ms

E

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rpidamente en Rio Grande do Norte. Para 2000, So Paulo todava

tena la razn ms alta de mdicos por 1.000 habitantes (1,58),

aproximadamente el doble que en 1960 (0,76), pero en estados

rurales ms pobres la razn aument tres o cuatro veces en el mismo

perodo.

Casi con seguridad, estos incrementos estuvieron relacionados con un

fuerte aumento en la cantidad y calidad de los servicios de asistencia

sanitaria que se prestaban a la poblacin, dado que probablemente

tambin se elev la productividad. Aunque no queda claro si la

administracin de los servicios de salud es ahora ms o menos

eficiente, los avances de la tecnologa mdica sin duda han elevado la

productividad de los profesionales sanitarios. Es razonable creer que la

rpida expansin de la fuerza de trabajo en el mbito de la salud, por

encima de la tasa de crecimiento demogrfico, refleja una mayor

disponibilidad de asistencia sanitaria en casi toda la regin.

El acceso a muchos servicios de salud hoy es ms fcil que en dcadas

pasadas, porque en realidad los costos se redujeron en trminos

reales; esto ocurre, por ejemplo, con el costo real de las vacunas

infantiles, la aspirina y los antibiticos genricos. La drstica reduccin

del costo unitario de los antirretrovirales desde la dcada de 1990 es


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slo el ejemplo ms reciente de la manera en que bajan, con el

tiempo, los precios de medicamentos similares, sobre todo despus del

vencimiento de la patente.

La disminucin del costo unitario de los tratamientos mdicos parece

contradecir la percepcin comn de que la atencin sanitaria es cada

vez ms costosa; sin embargo, mucha gente piensa principalmente en

los tratamientos ms nuevos y ms costosos. Los avances tecnolgicos

de la medicina afectan el gasto en salud en dos direcciones:

En el caso de ciertas intervenciones, se puede obtener el mismobeneficio para la salud a un costo ms bajo, sobre todo en los

tratamientos de rutina o en aquellos para los cuales haya

vencido la proteccin de las patentes.

En el caso de otras intervenciones, los costos de tratamiento deuna determinada enfermedad pueden ser ms altos, pero este

aumento se compensa con creces con la mejora resultante de la

salud; esto quiere decir que se reduce el precio de cada unidad

de ganancia en salud, sea un ao adicional de vida o una menor

discapacidad.


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43

El efecto neto, entonces, es un mayor acceso a una asistencia sanitaria

eficaz porque las intervenciones existentes se vuelven relativamente

ms baratas y aumenta la disponibilidad de intervenciones ms

eficaces. De hecho, una gran parte de las mejoras en salud y la

expectativa de vida de la humanidad se puede atribuir a la difusin,

hacia los pases de ingresos medios o bajos, de ideas, tcnicas y

terapias desarrolladas en los pases ricos.

No obstante, debe resaltarse que no todos los avances en tecnologa

resultan en una reduccin de costos. La transferencia de tecnologas

incluye intervenciones valiosas, pero tambin intervenciones que

tienen ms riesgos que beneficios, y otras cuyos beneficios son muy

pequeos en relacin a su costo adicional. Asimismo, entre los costos

de salud, los recursos humanos tienen un peso importante, que tiende

a aumentar con el paso del tiempo.

La disminucin del costo unitario de los tratamientos mdicos tambin

parece contradecir el aumento observado en el gasto total. Sin

embargo, el gasto total en salud est determinado por ms que los

costos unitarios. El mismo tambin aumenta porque ms gente est

consumiendo ms servicios y por causa de los nuevos servicios de

atencin mdica inventados y utilizados.


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Los incrementos en gastos totales se deben principalmente al mayor

nmero de personas que acceden a servicios de salud, lo que arroja

mayores beneficios a la salud.

El desigual acceso a la atencin de la salud

La utilizacin de los servicios de atencin de la salud es una medicin

prctica pero imperfecta del acceso a la atencin sanitaria. Si bien sta

se ha incrementado en toda la regin, sigue siendo desigual en la

mayora de los pases.

Per

Por ejemplo, en Per, el uso de estos servicios vari del 25% para el

quintil ms pobre de la poblacin al 48% para el quintil ms rico en

1997.

En los pases de Amrica Latina y el Caribe en la dcada de 1990, la

proporcin de personas en el quintil de ingresos ms alto que

buscaban atencin mdica cuando estaban enfermas fue

aproximadamente el doble, en promedio, que la de quienes se

hallaban en los quintiles de ingresos ms bajos. Las excepciones son

pases como Argentina y Chile, donde las diferencias son relativamente

pequeas.

E


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45

Chile

Por ejemplo, en Chile, pese a que la diferencia de ingresos fue de 20 a

1 entre los quintiles ms rico y ms pobre, la proporcin de la

poblacin que utiliza servicios de atencin de la salud difiere

moderadamente en los distintos grupos de ingresos: hacia mediados

de la dcada de 1990, entre el 8,8% y el 9,7% de cada grupo de

ingresos recurri a la atencin mdica preventiva, y entre el 2,8% y el

3,7% demand atencin mdica de emergencia.

Otro indicador del acceso a los servicios de atencin de la salud es la

cobertura de la atencin calificada del parto, que en Amrica Latina y

el Caribe es alta en relacin con otras regiones en desarrollo. Con base

en datos de las Naciones Unidas, se observa que en Asia Meridional

slo el 37% de los partos es atendido por un profesional capacitado,

en comparacin con un promedio de 82% en Amrica Latina y el

Caribe, ndices que se acercan ms a los de Asia Oriental y el Pacfico.

Un total de 15 de 27 pases de Amrica Latina y el Caribe notifican que

el 90% o ms de los partos es atendido por personal calificado (vase

el Grfico 5).

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46

Grfico 5. Partos atendidos por profesionales capacitados

(Porcentaje)

Fuente: Naciones Unidas (2008).Indicadores de los objetivos de desarrollo del milenio.Nota: Los pases seleccionados para incluir en el grfico son aquellos para los cuales Naciones Unidasreport datos comparables posteriores a 1999.

En algunos pases, el acceso a los servicios de parto puede ser

generalizado y equitativo.

0 20 40 60 80 100

Hait 2000

Guatemala 2002

Honduras 2001

Bolivia 2003

Nicaragua 2001

Per 2004

Ecuador 2004

Paraguay 2004

Belice 1999

Mxico 2004

Suriname 2000

Guyana 2000

El Salvador 2003

Panam 2003Venezuela 2003

Trinidad y Tobago 2000

Colombia 2005

Brasil 2002

Jamaica 2003

Costa Rica 2004

Argentina 2004

Repblica Dominicana

Bahamas 2000

Uruguay 1999

Chile 2004

Cuba 2005

Barbados 2003
http://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspxhttp://mdgs.un.org/unsd/mdg/Data.aspx


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Por ejemplo, pese a su ingreso relativamente bajo, Repblica

Dominicana tiene una tasa notablemente elevada de utilizacin de

estos servicios: ms del 90% para todos los quintiles de ingresos.

No obstante, en muchos pases, la atencin del parto por personal

calificado no est tan difundida ni distribuida de manera equitativa.

Segn datos de 2000 a 2003 sobre Bolivia, Guatemala, Hait y Per, se

observa que menos de la mitad de las gestantes del quintil ms pobre

obtiene atencin profesional para el parto, pese a que en el quintil ms

rico el porcentaje supera el 90%.

Con todo, ha habido avances en los ltimos aos. La cobertura de la

atencin calificada del parto de las mujeres de los quintiles ms pobres

ascendi de 61% a 72% en Colombia entre 1995 y 2005, de 20% a

26% en Bolivia entre 1998 y 2003, de 89% a 94% en la Repblica

Dominicana entre 1996 y 2002, y de 33% a 78% en Nicaragua entre

1997 y 2001.

Aunque ha incrementado el acceso a los servicios de salud, el acceso

por s solo no es garanta de un buen servicio. Hay ejemplos

alarmantes, aunque no necesariamente generalizables, de baja calidad

de ciertos servicios de salud de varios pases. En Per, el ausentismo

del personal en los centros de atencin primaria es cercano al 25%.

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En Honduras, una de cada cuatro mujeres (y una de cada dos mujeres

pobres) que acudi a servicios de atencin prenatal no recibi todos

los servicios exigidos por el Ministerio de Salud. En un estado de

Brasil, la mitad de los pacientes que fueron diagnosticados con

hipertensin no saba que tenan esa condicin y solo 10% fue tratado

adecuadamente. Las deficiencias de calidad no son exclusivas del

sistema pblico. En los establecimientos privados de salud de Mxico,

la calidad de los servicios es mejor para los pacientes ricos que para

los pobres, y en cambio la calidad es uniforme entre pobres y no

pobres en las entidades del Instituto Mexicano de Seguridad Social,

IMSS. Las diferencias en la calidad de los servicios recibidos por

pacientes indgenas en comparacin con los no indgenas tambin son

importantes en algunos pases.

Si bien la atencin de la salud ha mejorado en toda la regin, sigue

siendo desigual en la mayora de los pases. Asimismo, el acceso a

servicios de salud por s solo no es garanta de un buen servicio; hay

evidencia de ba a calidad de ciertos servicios de salud en varios ases.


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La desigual cobertura financiera para la salud

El acceso a servicios de salud en la regin, independientemente de su

calidad, es altamente desigual, y esta desigualdad puede ser, en parte,

explicada por impedimentos financieros. Las personas que no cuentan

con un buen plan de seguro de salud (o que ni siquiera tienen uno)

pueden no buscar atencin mdica por los costos asociados; y en los

casos en que s buscan atencin, los costos pueden llevarles a la

pobreza.

Estudio Banco Mundial

Por ejemplo, un estudio del Banco Mundial para Argentina encontr

que 5% de las familias no pobres cay bajo la lnea de pobreza

durante por lo menos tres meses en 1997 como resultado de un gasto

en salud. Se han observado resultados similares en otros pases: 11%

en Ecuador, en 2000, y 4% en Honduras, en 2000. Con un gasto total

en salud estimado en 6,4% del PIB, Amrica Latina es la regin del

mundo en desarrollo con mayores gastos de salud y, en la mayora de

pases, el elevado gasto en salud resulta en que las familias se hacen

cargo de una parte sustancial del gasto, y lo hacen con recursos de su

propio bolsillo cuando acuden a recibir los servicios de salud (Grfico

6).


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Sin excepcin, las deficiencias de cobertura son ms pronunciadas

entre los grupos de menores ingresos, que son los que requieren

mayor proteccin contra los riesgos financieros de la salud (Grfico 7).

No obstante, algunos sistemas de salud protegen a la gente contra el

empobrecimiento mejor que otros. El mismo estudio del Banco Mundial

mostr que solo 1% de los chilenos cae en la pobreza por causa de

gastos en cuidados de salud.

Grfico 6. Promedio total anual de los gastos de bolsillo en saludcomo porcentaje del total anual promedio del consumo de hogar percpita

Fuente: Baeza y Packard (2006) con base en WHO Country Data 2004 y World Development Indicators2003 del Banco Mundial.


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Grfico 7. Cobertura de seguro mdico, por decil de ingreso oconsumo

Fuente: Banco Mundial (2009). Social Protection for the 21th Century: How can Latin America and theCaribbean extend effective social protection to all its citizens? (Robalino, Ribe y Walker).

Hoy en da, la proporcin de la poblacin con cobertura previsional en

salud vara significativamente de un pas a otro.

En una encuesta de Gallup en 2007, slo el 8,8% de los uruguayos

respondi que tendra que pagar de su propio bolsillo los gastos de

hospitalizacin, y ms del 91% se declar financieramente cubierto, ya

fuese por programas pblicos, seguros mdicos privados o la

seguridad social. Ms del 80% de los encuestados en Brasil y Costa

Rica tambin dijo contar con alguna forma de proteccin financiera

para cubrir costos de hospitalizacin en caso de accidente o

enfermedad.

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En cambio menos del 30% de la poblacin de Bolivia, Ecuador,

Honduras y Paraguay se consideraba con acceso a alguna forma de

cobertura financiera, respectivamente (vase el Grfico 8).

La proporcin de la poblacin con cobertura previsional en salud vara

significativamente de un pas a otro: desde menos del 30% en Bolivia,

Honduras y Paraguay, hasta ms del 80% en Uruguay, Costa Rica y

Brasil.


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Grfico 8. Si tuviera que ir a un hospital a causa de un accidente ode una enfermedad quin se ocupara de los gastos?

(Porcentaje de encuestados por pas)

Fuente: BID 2008 con base en Gallup (2007).


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Retos Futuros

Mejoras en nutricin, educacin y saneamiento bsico han hecho

enormes contribuciones al avance sanitario de la regin. Los logros

han sido particularmente notorios en la reduccin de la carga de

enfermedades prevenibles por vacunacin. Tambin se ha realizado un

progreso considerable en ampliar el alcance de los servicios crticos de

atencin sanitaria relacionados con la salud materno-infantil. El acceso

a los servicios de atencin de la salud ha desempeado una funcin

importante en la mejora de las condiciones de salud, aunque quedan

por llenar importantes brechas de acceso y de calidad de los servicios.

Por otro lado, queda por ver si los sistemas de salud de la regin

podrn satisfacer los retos cada vez ms intensos que plantean las

enfermedades no transmisibles y los trastornos crnicos. Adems, se

enfrenta en la mayora de los pases, el desafo de proteger a la gente

contra gastos excesivos al momento de enfermarse. Para vencer estos

retos, se necesitan mayores esfuerzos en dos direcciones generales: la

primera es la provisin de bienes pblicos para la salud, y la segunda

es el mejoramiento de la forma en que los servicios de salud son

suministrados y financiados.


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Los bienes pblicos de salud

Como se explic anteriormente, la salud de una poblacin es afectada

por una amplia gama de factores sociales, econmicos y ambientales.

Muchos de estos factores son bienes o servicios que un individuo, por

lo general, no puede adquirir en el mercado como un ambiente no

txico o un programa de vigilancia de enfermedades para detectar y

controlar epidemias- porque son bienes que no se pueden producir y

vender de manera rentable. Los economistas llaman a este tipo de

bienes o servicios bienes pblicos y los identifican con dos

caractersticas esenciales:

Primero, estos bienes o servicios son de consumo no-rival, lo que

significa que una persona puede disfrutar del servicio sin reducir el

acceso de alguien ms a ese servicio.

Segundo, son no-excluyentes, es decir, que es difcil evitar que

alguien que no pague por el servicio disfrute de l.

Para vencer los retos de Amrica Latina en materia de salud, se

necesitan mayores esfuerzos en dos direcciones generales: la primera

es la provisin de bienes pblicos para salud y, la segunda es el

mejoramiento de la forma en que los servicios de salud son

suministrados financiados.


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La vigilancia epidemiolgica es un ejemplo de un bien pblico para la

salud porque la capacidad de un pas para detectar rpidamente y

responder al brote de una enfermedad infecciosa beneficia a toda la

poblacin, pero ningn individuo o empresa tiene suficiente incentivo

para comprar o proveer tal programa, a menos que puedan encontrar

alguna manera de cobrar por eso. Ntese que el trmino servicios de

salud pblica es generalmente utilizado para describir estos bienes

pblicos para la salud y tambin para referirse a servicios de salud

suministrados por el sector pblico, a pesar de que estas dos cosas

son totalmente diferentes. Los servicios de salud suministrados por el

sector pblico (por ejemplo, visitas al doctor, exmenes de

diagnstico, tratamientos) no son bienes pblicos en el sentido en

que los economistas usan el trmino, y son tambin frecuentemente

ofrecidos en el sector privado.

Los bienes pblicos de salud, o aquellos de consumo no-rival y no-

excluyentes, incluyen las campaas de vacunacin, el control de

vectores de enfermedad y la educacin bsica, entre otros.


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Los bienes de salud pblicos ms conocidos son las

campaas de inmunizacin, el control de vectores

de enfermedad y la educacin bsica. El reto que

enfrentan los gobiernos que desean ampliar la

cobertura de esos servicios es modernizar la

administracin pblica y, para ello, lo ms difcil es

sortear los obstculos que se erigen ante una

accin pblica eficaz. Un ejemplo de las

deficiencias son los sistemas de monitoreo

epidemiolgico, organizados con rutinas de oficina

que impiden la identificacin oportuna de posibles epidemias. En

algunos pases, las deficiencias de la administracin pblica pueden

hacer aconsejable la tercerizacin gradual de los servicios a entidades

sin fines de lucro o a empresas comerciales, en tanto que, en otros,

pueden entraar la negociacin de disposiciones contractuales que

otorguen a los empleados pblicos recompensas intrnsecas o

extrnsecas por su buen desempeo, o bien la introduccin de nuevas

formas de rendicin de cuentas ante el pblico. Todas estas diferentes

estrategias comparten una caracterstica fundamental: el gobierno

articula el inters comn en el bien pblico y establece alguna forma

de financiarlo ya sea a travs de impuestos o tasas especiales. Sin

embargo, las estrategias difieren en trminos de quin

Estrategias encaminadasa paliar las deficiencias

de la administracinpblica

Terciarizacingradual de los

servicios.

Recompensas a losempleados pblicos

por su buen

desempeo.

Introduccin denuevas formas de

rendicin de

cuentas


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especficamente organiza, maneja e implementa el programa.

Muchas acciones de poltica pblica que estn fuera del sector salud

pueden dar lugar a mejoras sanitarias, de la misma manera que estos

bienes pblicos de salud:

Los impuestos al tabaco, la reduccin de las horas de atencin al

pblico de las tiendas que venden alcohol, y la regulacin de alimentos

con potenciales efectos nocivos sobre la salud, como las grasas trans,

son todas medidas pblicas eficientes y de bajo costo que permiten

mejorar la salud al reducir la exposicin a sustancias nocivas

(Recuadro 1).

Los cambios en el entorno urbano, como una vialidad ms segura, la

separacin entre los peatones y el trfico vehicular, la iluminacin de

las calles durante la noche y el control de las emisiones de los medios

de transporte tambin atenan las lesiones y las enfermedades

respiratorias.

Los programas de educacin pueden ensear a los nios a adoptar

estilos de vida saludables y fomentar en las nias el ejercicio de una

mayor autonoma y de una participacin ms plena en la vida poltica y

econmica, todo ello en beneficio de su propia salud y la de sus hijos.

Los programas de redistribucin, como las pensiones a la vejez, las

transferencias condicionales de efectivo y el seguro de desempleo,

constituyen tambin factores que mejoran la salud, a medida que un


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mayor ingreso contribuye a un estilo de vida ms saludable. La

dificultad para la accin pblica en estos mbitos, a menudo, reside

en:

la negociacin poltica, el dilogo con grupos de intereses creados, y el debate pblico en torno a las prioridades, los pros y los

contras.

Los servicios de atencin personal y los seguros de salud

El segundo tipo de intervencin abarca los servicios personales de

salud sean financiados por el sector pblico o privado. Estos son

servicios tales como:

el cuidado prenatal y la atencin profesional del parto, el control del crecimiento de los nios, los tratamientos de las infecciones, la ciruga, y la quimioterapia, entre otros.

Es difcil recetar polticas para servicios personales de salud porque

estos son muy variados, tienen mltiples objetivos y son provistos de

maneras muy diferentes. Estos son servicios que tratan y curan

enfermedades pero, frecuentemente, solo pueden aliviar los sntomas

o simplemente descartar enfermedades serias. Los servicios

personales de salud tambin pueden promover comportamientos

saludables, prevenir enfermedades antes de que ocurran o tratar


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enfermedades en su etapa inicial, antes de desarrollarse en un estado

crtico. La gente puede buscar atencin de proveedores de servicios de

salud que trabajan por cuenta propia, trabajan en facilidades privadas

o son empleados del gobierno. Independientemente de quien los trate,

la gente puede pagar directamente, de su bolsillo, por sus servicios de

salud. Sin embargo, dependiendo del contexto y circunstancias, el

proveedor de los servicios de salud puede ser pagado, en la totalidad o

en parte por:

una empresa privada de seguro mdico, una cooperativa sin fines de lucro, un sistema independiente de seguro pblico (por ejemplo, la

Caja Costarricense de Seguro Social), o

un ministerio de gobierno.

La decisin de cmo mejorar los servicios de salud requiere prestar

atencin tanto a la forma en que los servicios de salud son provistos

como a la forma en que son financiados.


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Los servicios de salud, en la mayora de los pases de Amrica Latina,

estn altamente fragmentados, con grupos de poblacin accediendo a

los servicios a travs de diferentes tipos de proveedores y con

diferentes formas de financiacin. Este es el

resultado de una progresin histrica que

comenz con atencin privada y de caridad en los

siglos XVIII y XIX, cuando la tecnologa mdica

era muy limitada en lo que poda lograr. En

muchos pases, y particularmente en el Cono Sur,

la gente form cooperativas sin fines de lucro,

basadas en experiencias tradas de Europa

Occidental. A principios del siglo XX, se crearon

institutos nacionales de seguridad social para la

pequea parte de la poblacin que trabajaba en el

sector formal, tambin con base en modelos de

Europa Occidental. Algunos de estos institutos reembolsaban la

atencin privada, mientras otros construyeron sus propias

instalaciones y las dotaron de personal. Despus de la segunda guerra

mundial, la mayora de los pases tambin cre y extendi los servicios

de atencin a la salud que eran financiados directamente, provistos de

personal y manejados por dependencias de gobierno o ministerios. Las

instalaciones de salud privada continuaron expandindose y

Un poco de historia

Siglos XVIII y XIX

Atencin privada yde caridad.

Cooperativas sinfines de lucro(influencia de

Europa Occidental)

Siglo XX (principios)

Institutosnacionales deseguridad social.

Instalaciones desalud privada.

Aseguradores desalud privados.

Siglo XX (finales)

Amplia gama deesquemassuperpuestos.


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evolucionando, y tambin surgieron los aseguradores de salud

privados. Como resultado, para el final del siglo XX, la mayora de los

pases tena una amplia gama de esquemas superpuestos y que

competan por el financiamiento y la provisin de atencin a la salud.

El problema con tal fragmentacin es que hace a los sistemas de

atencin a la salud muy ineficientes e inequitativos. Otros mercados

son mejorados por la fragmentacin cuando la informacin del

consumidor es buena y cuando la competencia puede llevar a la

eficiencia. Sin embargo, este no es el caso para los servicios de

atencin a la salud porque la gente rara vez sabe qu servicios son los

que necesita, y no puede juzgar fcilmente la calidad de los servicios

que est comprando, y adems por la falta de tiempo necesario para

comprar al mejor precio y calidad. En lugar de eso, la gente confa en

los profesionales mdicos para que le indiquen qu es lo que necesita.

Es por esto que los sistemas de salud alrededor del mundo han creado

una gama de instituciones para licenciar a los practicantes de

medicina, imponer un mnimo de estndares de atencin, regular

precios y proteger a los consumidores.

Es tambin por eso que instituciones pblicas y privadas que proveen

cobertura financiera de servicios de salud se involucran en la compra

estratgica, un enfoque que:

activamente estructura pagos a los proveedores de servicios de


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salud de manera que minimizan la atencin innecesaria,

incentivan los servicios preventivos, controlan costos, y premian la mejor calidad.

La fragmentacin del sector de salud tambin es ineficiente porque

separa a la gente en diferentes grupos de riesgo. Como poca gente se

enferma cada vez, pero todos tienen el riesgo de enfermarse alguna

vez, resulta eficiente para todos hacer una contribucin regular para

cubrir los gastos de los que se enferman. Es preciso cubrir una

poblacin suficientemente grande, de forma que los individuos de bajo

riesgo subsidien a los individuos de alto riesgo, y el sistema en su

conjunto sea financieramente estable y pueda adems aprovechar las

economas de escala y evitar duplicidades, es decir que funcione bien

el subsidio de riesgos. Los pases con sistemas de salud

fragmentados pueden hacer un solo fondo comn de los riesgos,

directamente, fusionando las instituciones que proveen servicios de

cobertura de salud. Ellos tambin pueden mancomunar los riesgos

indirectamente, estableciendo mecanismos financieros para redistribuir

fondos, de instituciones con poblaciones de ms alto riesgo hacia otras

de menos riesgo, un proceso llamado ecualizacin del riesgo.


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Finalmente, la fragmentacin del sector de salud hace difcil la

bsqueda de la equidad y el cumplimiento de provisiones

constitucionales que garantizan el acceso de todos los ciudadanos a losservicios de salud. Para asegurar que la gente con diferentes niveles

de ingreso pueda acceder a los servicios de salud, es necesario que

haya subsidios de los individuos de mayores ingresos hacia los de

menores ingresos. En cualquier sistema de salud financiado con

impuestos generales o con contribuciones salariales, hay

necesariamente subsidios redistributivos. En sistemas fragmentados,

la redistribucin es generalmente alcanzada utilizando ingresos

impositivos para subsidiar todas o parte de las contribuciones pagadas

por las familias de ingresos ms bajos.

Los pases que han hecho progresos hacia la universalizacin del

acceso a los servicios de salud y hacia la reduccin de los riesgos

financieros de enfermarse han fusionado sus sistemas superpuestos, o

bien, han creado regmenes regulatorios que obligan a los varios

proveedores de servicios de salud y a las instituciones financieras a

Como poca gente se enferma al mismo tiempo, pero todos tienen el

riesgo de enfermarse alguna vez, es eficiente para todos realizar una

contribucin regular para pagar los costos de salud. En esto consisten

los fondos comunes de riesgo.


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seguir requisitos similares de proteccin al consumo y a competir en

igualdad de condiciones.

Costa Rica y Chile

Costa Rica logr esto fusionando instituciones, unificando toda la

provisin y el financiamiento bajo la Caja Costarricense de Seguro

Social. Chile sigui un camino diferente, primero separando el

financiamiento pblico (FONASA) de sus proveedores pblicos

(operados por el gobierno), y luego promoviendo aseguradores

privados de salud en la dcada de 1980, antes de desarrollar

eventualmente una estructura regulatoria que impone estndares a

todos los aseguradores y proveedores. A pesar de perseguir

estrategias tan diferentes, tanto Costa Rica como Chile han extendido

efectivamente la cobertura a la totalidad de sus poblaciones.

Colombia, Brasil y Mxico

Pases como Colombia, Brasil y Mxico han hecho progresos

importantes hacia el mejoramiento del acceso a los servicios de salud

y a proteccin financiera, pero tambin han seguido caminos muy

diferentes. Colombia ha creado un nico sistema de seguro nacional

que permite a la gente elegir entre aseguradores de salud que

compiten entre s. El mismo redistribuye explcitamente el riesgo e

incorpora a los pobres a travs de la cuenta de administracin de

recursos FOSYGA, que transfiere fondos de un asegurador a otro y de

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contribuyentes ms ricos a los pobres. Brasil sigui una estrategia de

integracin, eliminando su instituto de seguridad social y unificando

sus servicios de salud financiados pblicamente bajo un nico

esquema (el Sistema Unico de Saude). Mxico ha optado por un

enfoqu

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