ERGE Y HERNIA HIATAL

José de Jesús Tapias Martínez

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE DURANGO

CAMPUS LOS MOCHISFACULTAD DE MEDICINA

Esófago

Cilíndrico, muscular, hueco

18 – 26 cm X 2 cm Ms. Constrictor inf. de la

faringe (C6)→ Cardias (T11)

2 capas musculares 3 Estrechamientos

C6, T4, T10 3 Segmentos

Cervical Torácico Abdominal

Segmentos - Relaciones

Cervical Tráquea. Glándula

tiroides. A.

carótida izq.

N. laríngeos recurrentes.

Torácico Tráquea (C5). Pleura

parietal Arco aórtico

(C4) Bronquio P.

Izquierdo. Pericardio (AI) Conducto

torácico N. Vago

Abdominal Hiato

esofágico. N. vagos. Peritoneo. Trascavidad de

los epiplones. Curvatura

gástrica mayor.

Irrigación

Cervical Tiroideas inferiores

Torácica Bronquiales Aórticas Intercostales

Abdominal Gástrica izquierda Gástrica corta Frénica inf. izquierda

Drenaje

Cervical Tiroideas

inferiores→Braquicefálicas Torácico

Plexo esofágico Ácigos→Braquicefálica izq. Hemiácigos →VCS

Abdominal Gástrica izquierda Gástricas cortas Frénica inf. izquierda

Inervación

Parasimpática F. aferentes: Esófago →

Núcleo dorsal del N. Vago F. eferentes: Núcleo ambiguo

→ Ns. vagos anterior y posterior Plexo esofágico →Ns.

Esplácnicos Mayores Peristalsis, Ms. Estriado

proximal Simpática

Ganglios simpáticos cervicales y torácicos Ms. Liso

Histología

Capas Mucosa

Epitelio y lamina propia.

Muscular de la mucosa

Submucosa Glándulas Vasos Neuronas (Meissner)

Muscular propia (2) Adventicia

Unión gastroesofágica

Línea Z Cambio de epitelios

Esfínter esofágico inferior - 12-20 mmHg Engrosamiento de ambas capas Pilar derecho→Lig.

frenoesofágico Circular→Oblicua int. y circular

media Collar de Helvetius/corbata Suiza

Fibras preganglionares (N.X) Plexo esofágico

Sustancias que modulan la contractilidad del EEI.

ERGE

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Introducción

Reflujo del contenido gástrico a través del EEI Esófago u orofarínge

75% Enfermedades esofágicas; 90% Esofagítis

Causa de morbilidad digestiva más frecuente en la población.

Erosiones esofágicas, ulceraciones, estenosis, esófago de Barret→Adenocarcinoma esofágico

Definición

- Cualquier síntoma o afección

clínica consecuencia de la exposición del epitelio

esofágico y supraesofágico al jugo gástrico -

Epidemiología

En EU: El 5-10% pirosis diaria 18% pirosis 1/semana 44% pirosis 1/mes. 10-20% Esófago de Barret.

♀ = ♂ Raza Blanca Edad ↑ 48-79% Embarazo. Pacientes con síntomas extraesofágicos no son

diagnosticados adecuadamente.

Patogénesis

Incompetencia del EEI Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidades

anatómicas (sustancias moduladoras). Hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas

(distención gástrica). Distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica

(hernia hiatal). Daño valvular permanente Exposición del epitelio esofágico → lesión +

síntomas H.Pyllori→ERGE resistente RDGE → Bílis, pepsina, enzimas pancreáticas

Factores de riesgo

Obesidad Alcoholismo/Tabaquismo Alimentos grasosos/condimentados Medicamentos

Teofilina, aminofilina, butilhiosida, bloqueadores de canales de Ca

Enfermedades del colágeno Esclerodermia

Cuadro Clínico

Síntomas esofágicos Pirosis

Reflujo ácido/alcalino

Regurgitación Disfagia, odinofagia Nauseas Eructos Dolor abdominal

Epigastrio

Síntomas extraesofágicos

Dolor torácico Disnea Tos Sibilancias Broncoespasmo Erosiones dentales Voz ronca

Diagnóstico

Serie Esofagogastroduodenal (SEGD)

Alteraciones anatómicas Estenosis, hernia hiatal, tumores,

diverticulos Evaluar algunos aspectos de la motilidad

esófago-gástrica

Endoscopia

Diferenciación entre ERNE y ERGE Valorar efecto del reflujo crónico sobre

el esófago. En usencia de esofagitis no se descarta

la enfermedad. Existencia o ausencia de esófago de

Barret.

Clasificación Savary-Miller modificada

Clasificación de Los Ángeles

A B C D

Manometría

Determinar la presión del EEI y la actividad contráctil del cuerpo esofágico y de los esfínteres durante la deglución

Presión reposo EEI ↓ 10 mmHg – reflujo patológico

Presión ↓ 6 mmHg correlacion con enfermedad más grave y con peor respuesta al tratamiento

pHmetría 24 hrs Exposición en tiempo real, correlación

sintomática, capacidad de evacuación del ácido

pH ↓ de 4 discriminador entre reflujo gastroesofágico fisiológico (normal) y patológico (anormal)

Puntuación de DeMeester (6): ↑ 14.72 (+)

Tratamiento ERGE

Modificaciones dietéticas y del estilo de vida.

Tratamiento médico Reducción de la acidez gástrica Fármacos tónicos del EEI.

Tx. quirúrgico.

Cambios en estilo de vida y dietéticos

Elevar cabezal de la cama Modificar cantidad y composición de las comidas

Evitar consumo de tabaco y AINES Evitar irritantes gástricos (grasas, café, alcohol,

chocolate, menta, cítricos). Realizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poco

especiadas; aumentar consumo de fibra y agua

Tratamiento médico

Antiácidos Acción sintomática rápida. Tomar después de los alimentos.

Bicarbonato de Na Óxido de Al Carbonato de Mg/Ca

Bloqueadores H2 8 semanas

Cimetidina 800mg/día Ranitidina 150-300mg/12 hrs Nizatidina 150-300mg/12 hrs Famotidina 20-40mg/12 hrs

IBPs 30 – 60 min. antes de la

comida Omeprazol 20-40mg/día

Lanzoprazol 30mg/día Pantoprazol 40-80mg/día Rabeprazol 10mg/día Esomeprazol 20mg/día

Procinéticos Facilitan el vaciamiento gástrico. Aumentan la presión del esfínter

esofágico inferior. Metoclopramida 10 – 5 mg 4

veces /día 30 minutos antes de las

comidas y al acostarse

Domperidona 10 mg 3 - 4 veces /día

Cisaprida 10 mg 4 veces /día Cinitaprida 1mg, 3 veces/día

15 min antes de cada comida.

Tratamiento quirúrgico

Funduplicatura total (de 360º) o de Nissen Envoltura del fundus por detrás

del esófago (bufanda) Mantiene el esófago distal

intraabdominal. Más utilizado, buenos resultados y

control de los síntomas (88-90%) Laparoscópica/abierta Atrapamiento de gas, estenosis

luminal

Cirugía antirreflujoRestablecer la función del EEI (aumentar su presión); hacer una nueva válvula que impida el reflujo.

Hernia Hiatal

Debilitamiento Lig. Frenicoesofágica, lig. arqueado medial,

fascia preaortica, musculatura hiatal. Traumatismos, cifoescoliosis, fenómenos

degenerativos (envejecimiento), alts. congénitas, inflamación y cicatrices

Ausencia del retroceso normal del EEI a su posición infradiafragmática tras la deglución

Diferencia de presiónes Intratorácico → -6 mmHg Abdominal → 6 mmHg

Efecto vacío durante inspiraciónTracción del estomagoAcortamiento del Esófago

Clasificación

Tipo IPor desliamiento

• 75-90% ; 45-50 años

• Desplazamiento unión esófago-gástrica → mediastino posterior.

• Saco de peritoneo parietal parcial, posterior → estómago.

Tipo IIParaesofágica

• 14%; ↑60 años• Desplazamiento

del fondo gástrico

• Unión esófago-gástrica en su posición intraabdominal normal.

• Tipo IV (paraesofágica compleja): desplazamiento de todo el estómago (estomago invertido), intestino y otros

Tipo IIIMixta

• 0.8%• Desplazamiento

de la unión esófago-gástrica y del fondo gástrico.

Tipo I Tipo II

Tipo III

Tipo IV

Cuadro clínico – H. por deslizamiento

Asintomático/presenta síntomas de ERGE Dispepsia Complicaciones → ERGE

Esofagitis-estenosis esofágica/esófago de Barret

Broncoaspiración nocturna del contenido gástrico con neumonía aspirativa

Sangrado crónico esofágico

Cuadro clínico - H. paraesofágica y mixta

Plenitud posprandial, saciedad temprana Náuseas, disfagia intermitente Dolor opresivo retroesternal bajo

(durante o justo tras la ingesta) Disnea tras las comidas (presente en

hernias grandes, por ↓ reserva respiratoria)

Hemorragias, gastritis agudas

Complicaciones graves

Vólvulo gástrico organoaxial Giro sobre sí mismo del estómago prolapsado) Enrollamiento progresivo del estómago hacia

el tórax Síntomas

Dolor epigástrico de inicio súbito, náuseas, vómitos y ausencia de distensión abdominal (Dx. Diferencial IAM)

Estrangulación, necrosis y perforación gástrica intratorácica Neumopericardio o hidroneumotórax

Diagnóstico

Radiografía de tórax simple anteroposterior y lateral Hallazgo inesperado

AP: imagen redondeada de partes blandas superpuesta a silueta cardíaca con o sin nivel hidroaéreo (más frecuente en hernias grandes), ausencia de burbuja gástrica

Lateral: ↑ densidad retrocardíaca, nivel hidroaéreo más típico

SEGD

Prueba de elección, definitiva. Da información adecuada anatómica y funcional

(localización y tamaño de la hernia, esófago corto, peristaltismo esofágico y gástrico)

Endoscopia

El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH

Pliegues gástricos que ↑ hacia la HH a través de hiato atónico

Gastroscopio en retroflexión Observación directa de la mucosa Toma de biopsias Valorar complicaciones Hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco

herniario

TAC abdominal Útil en ciertas indicaciones específicas: Localización anatómica transversal más precisa Estadiaje carcinoma que se complique con una

HH Manometría

Determinar localización, tamaño, funcionalidad, peristaltismo y presión del EEI

Descartar trastornos de motilidad esofágica previos al tx qx.

Tratamiento

No hay un tratamiento médico Problemas

asociados (ERGE) Tratamiento

quirúrgico Fuduplicatura de

Nissen Cierre de Hiato

esofágico

Bibliografia

M. H. Flosch; Netter Gastroenterología; Editorial Masson; Barcelona, España 2006; pg 2-26, 70-75, 84-90.

M. A. Rosero Arenas, et.al; Hernia de Hiato; FMC. 2012;19(4):211-20

V. H. Córdova Pluma, et.al; La pH-metría y la manometría esofágica como estudios útiles en Medicina Interna; Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo-junio 2011