重點提要2018 年 American Heart Association CPR 和 ECC 準則重要更新資訊：高級心血管救命術和小兒高級救命術

American Heart Association 感謝下列人員參編寫本刊物：Jonathan P. Duff，MD； Ashish R. Panchal，MD，PhD； Mary Fran Hazinski，RN，MSN，FAHA； 及 AHA 準則重要更新資訊重點提要專案團隊。

2015 年，國際復甦術聯合委員會 (ILCOR) 開始了一項連續證據評估 (CEE) 過程。此過程旨在快速分析同儕審查之已發佈的複甦研究，並編撰國際心肺復甦 (CPR) 與緊急心臟照護 (ECC) 專門技術基準與治療建議 (CoSTR) 聲明。連續證據評估的目標是，縮短復甦證據的發佈與 ILCOR 成員委員會（如美國心臟學會 (AHA)）翻譯成準則建議之間的間隔。根據這些年度 ILCOR CoSTR 摘要聲明，AHA ECC 委員會將發佈年度準則關於 CPR 和 ECC 的重要更新資訊。這些重點提要總結了由高級心血管救命術 (ACLS) 和小兒高級救命術 (PALS) 編撰小組發佈的 2018 年 AHA 準則重要更新資訊中包含的變更。

進行 ILCOR 系統性文獻回顧，以回答 ILCOR 工作小組專家成員優先考慮的具體復甦問題。今年優先文獻回顧的問題涉及在心臟停止期間或之後立即使用抗心律不整藥物治療電擊頑固性心室顫動 (VF) 或無脈搏性心室心搏過速 (pVT)。ILCOR 高級心血管救命術和小兒工作小組隨後對系統性文獻回顧委員確定並分析的研究進行了分析、討論和辯論。這些工作小組編撰了 CoSTR 聲明草稿，於 ILCOR 網站 (www.ilcor.org) 線上張貼以接受公眾意見，最終聯合 ILCOR CoSTR 摘要同時於《Circulation》和《Resuscitation》發表。

AHA ACLS 和 PALS 編撰小組非常仔細地考慮了 ILCOR 的共識建議，以根據院外和院內復甦系統的結構和資源以及使用 AHA 準則的非專業施救者和醫護人員的資源和訓練來確定適當的建議。每一項 AHA ECC 臨床策略、介入、治療或檢驗建議，均透過使用 AHA 和美國心臟科學院核准的最新語言而與一類建議（類別）和證據等級 (LOE) 相關聯。條件和語言如圖 1 所述。

2 American Heart Association

AHA 分類系統：建議和證據等級*

建議類別 (強度)

第 I 級 (強烈) 效益 >>> 風險

建議用詞：

� 建議

� 適用/有用/有效/有益 � 應執行/施行/其他 � 比較療效用詞 ：

○ 相對於治療 B，建議/適合採用治療/策略 A ○ 相對於治療 B，應優先選擇治療 A

第 IIa 級 (一般) 效益 >> 風險

建議用詞：

� 適當

� 可能有用/有效/有益

� 比較療效用詞†：

○ 相對於治療 B，可能建議/適用治療/策略 A ○ 相對於治療 B，選擇治療 A 是適當的做法

第 IIb 級 (薄弱) 效益 ≥ 風險

建議用詞：

� 或許/也許適當

� 或許/也許可以考慮

� 實用性/療效未知/不明/不確定或尚未確立

第 III 級：無效益 (一般) 效益 = 風險(一般而言，僅適用 LOE A 或 B)

建議用詞：

� 不建議

� 不適用/無用/無效/無益

� 不應執行/施行/其他

第 III 級：傷害 (強烈) 風險 > 效益

建議用詞：

� 可能有害

� 引起傷害

� 與發病率/死亡率增加有關

� 不應執行/施行/其他

證據等級 (品質)‡

A 級

� 高品質證據‡ (來自 1 項以上 RCT)

� 高品質 RCT 的統合分析

� 一項以上經高品質登錄研究確證的 RCT

B-R 級 (隨機分配)

� 中度品質證據‡ (來自 1 項以上 RCT) � 中度品質 RCT 的統合分析

B-NR 級 (非隨機分配)

� 中度品質證據‡ (來自 1 項以上設計周延且完善執 行的非隨機分配研究、觀察研究或登錄研究)

� 此類研究的統合分析

C-LD 級 (有限資料)

� 隨機分配或非隨機分配之觀察或登錄研究， 有設計或執行方面的限制

� 此類研究的統合分析

� 人體的生理或機制研究

C-EO 級 (專家意見)

基於臨床經驗的專家共識

COR 和 LOE 的判定彼此無關 (任一 COR 可能與任一 LOE 併存)。

屬於 LOE C 級的建議未必薄弱。準則中探討的許多重要臨床問題，未必適合進行臨床試驗。雖然未進行 RCT，不過對於某種檢驗或療法的用處或療效，可能已有非常明確的臨床共識。

* 應具體說明介入的成果或結果 (改善臨床結果、提高診斷準確性或增加預後資訊)。

† 關於療效比較建議 (COR I 級和 IIa 級；LOE A 級和 B 級)，若試驗主張使用藥物比較的動詞，應直接比較所評估的治療或策略。

‡ 評估品質的方法不斷進展，包括使用標準化、運用廣泛和更具效 度的證據分級工具；至於系統性回顧，則加入了證據審查委員會。

COR 代表建議類別；EO 代表專家意見；LD 代表有限資料；LOE 代表證據等級；NR 代表非隨機分配；R 代表隨機分配；RCT 代表隨機分配對照試驗。

圖 1. 建議類別和證據等級的條件和語言。

系統性文獻回顧委員提出了以下問題：

對於任何環境（院內或院外）下在 CPR 期間或自發性循環恢復 (ROSC) 後即刻發生心臟停止或可電擊心律（心室顫動/無脈搏性心室心搏過速）的成人和小兒，是否有證據顯示：相較於在 CPR 期間或 ROSC 後即刻（1 小時內）施用任何其他抗心律不整藥物或安慰劑或者不用藥，在 CPR 期間或 ROSC 後即刻（1 小時內）施用（靜脈或骨內注射）抗心律不整藥物會影響成效？這些成效包括神經學功能完整的出院存活率以及出院存活率；ROSC 被評為是一項重要結果。對於 ROSC 後 1 小時內使用抗心律不整藥物，也將重新評估心臟再次停止並將其作為一項重要成效。此系統性文獻回顧中包含的文獻檢索更新後包括截至 2017 年 8 月 15 日確定的所有刊物。

醫師務必注意，此文獻回顧並未審查心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止的高級救命術介入治療的最佳順序，例如施用血管升壓劑或抗心律不整藥物的理想時間或與 CPR 或施予電擊相關的藥物施用時間。最佳順序尚屬未知。此外，建議的 ACLS 和 PALS 介入治療的時機應考慮患者個人和照護環境。

以下內容總結了 2018 年關於 ACLS 和 PALS 的準則重要更新資訊中包含的更新建議和流程。

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高級心血管救命術在成人心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止之復甦期間使用抗心律不整藥物

關於 Amiodarone 和 Lidocaine 的建議2018（更新）：對去顫無反應的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速，可以考慮使用 Amiodarone 或 lidocaine。這些藥物對於目擊發生心臟停止的病患特別有用，對這些病患給藥的時間可能更短（類別 IIb，LOE B-R）。2015（舊版）：對 CPR、去顫和血管升壓劑治療無反應的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速，可以考慮 Amiodarone（類別 IIb，LOE B-R）。對 CPR、去顫和血管升壓劑治療無反應的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速，可以考慮使用 Lidocaine 替代 Amiodarone（類別 IIb，LOE C-LD）。原因：2018 CoSTR 摘要和系統性文獻回顧考慮了在至少 1 次電擊後無效的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止期間使用 Amiodarone 或 Lidocaine。撰寫小組評估了一項新的大型院外隨機對照試驗，針對頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速病患比較了以captisol為配方的Amiodarone和lidocaine或安慰劑。雖然現有的研究沒有顯示任何一種藥物跟出院存活率(或是神經學功能完整的出院存活率)改善相關，但與安慰劑相比，接受 Lidocaine 治療的病患中 ROSC 較高；並且與安慰劑相比，任何一種藥物的入院存活率均較高。因此，Lidocaine 現在被推薦為 Amiodarone 的替代選擇，並加入 ACLS 心臟停止流程中用於治療電擊頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速（請參閱圖 2 和 ACLS 心臟停止流程更新部分）。

關於鎂的建議2018（更新）：不建議對心臟停止的成人病患例行使用鎂（類別 III：無效益，LOE C-LD）。可能考慮將鎂用於 torsades de pointes（即，與QT 間期延長相關的多形態心室心搏過速）（類別 IIb，LOE C-LD）。此建議的措辭與 AHA 的 2010 年 ACLS 準則一致。2015（舊版）： 不建議對心室顫動/無脈搏性心室心搏過速的成人病患例行使用鎂（類別 III：無效益，LOE B-R）。2010（舊版）：當心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止與 torsades de pointes 相關時，實施人員可在 10mL D5W 中稀釋 1 至 2g 的劑量透過 IV/IO 快速推注硫酸鎂（類別 IIb，LOE C）。原因：2018 CoSTR 摘要和系統性文獻回顧考慮了在心臟停止復甦期間使用鎂。沒有文獻回顧此主題的新研究，在過去的文獻回顧中只確定了少數小的非隨機研究。目前的建議重申，鎂不應例行用於心臟停止，並指出可以考慮鎂用於治療 torsades de pointes（即，與QT 間期延長相關的多形態心室心搏過速）。

成人心臟停止後出現 ROSC 即刻使用抗心律不整藥物

β 阻斷劑建議2018（更新）：沒有足夠證據支持或駁斥在 ROSC 後及早（第一小時內）例行使用 β 阻斷劑。2015（舊版）：沒有足夠證據支持在心臟停止後例行使用 β 阻斷劑。然而，因心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止而住院後，可考慮儘早開始或繼續口服或靜脈注射 β 阻斷劑（類別 IIb，LOE C-LD）。原因：2018 CoSTR 摘要和系統性文獻回顧考慮了在 ROSC 後立即（第一小時內）使用預防性抗心律不整藥物。儘管沒有文獻回顧此主題的新研究，但對文獻的詳細評估促成了簡化的建議。此項沒有建議類別和證據等級分類，因為撰寫小組一致認為沒有充足證據提出任何建議。

關於 Lidocaine 的建議2018（更新）：沒有足夠證據支持或駁斥在 ROSC 後及早（第一小時內）例行使用 Lidocaine。在沒有禁忌症的情況下，當復發的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速治療證明是可能比較有挑戰性的，可以在特定情況下（例如在緊急醫療服務轉送期間）考慮預防性使用 Lidocaine（類別 IIb，LOE C-LD）。2015（舊版）：沒有充分證據支持在心臟停止後例行使用 Lidocaine。然而，因心室顫動/無脈搏性心室心搏過速而心臟停止，可考慮在 ROSC 後立即開始或繼續使用 Lidocaine（類別 IIb，LOE C-LD）。原因：2018 CoSTR 摘要和系統性文獻回顧考慮了在 ROSC 後立即（第一小時內）使用預防性抗心律不整藥物。儘管沒有文獻回顧此主題的新研究，但撰寫小組認為：雖然沒有足夠的證據支持 Lidocaine 的例行使用，但有些情況下心室顫動/無脈搏性心室心搏過速的復發時介入治療有執行上的困難挑戰（例如在緊急醫療服務轉送期間）；在此等情況下，可考慮使用 Lidocaine。

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圖 2. 成人心臟停止流程。

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ACLS 心臟停止流程更新ACLS 成人心臟停止流程和 ACLS 成人心臟停止循環流程更新後包括 Lidocaine 作為 Amiodarone 的替代抗心律不整藥物，用於治療電擊頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速。此流程的藥物治療方塊內加入了 Lidocaine 劑量，並且在 CPR 品質方塊內做了小幅變動，詳見後續部分。對成人心臟停止流程 — 2018 年更新的調整。在此流程的心室顫動/無脈搏性心室心搏過速分支內，方塊 8 中加入了 Amiodarone 的替代選項 lidocaine。在流程的 CPR 品質方塊中，第四個項目符號用詞從「每 2 分鐘輪換一次按壓者，如感到疲乏，則更快更換」變更為「每 2 分鐘更換按壓者，疲倦時可提早更換」。在此流程的藥物治療方塊內，第二個項目符號用詞中加入了 Lidocaine 劑量為 Amiodarone 的替代選項。

對成人心臟停止循環流程 — 2018 年更新的調整（圖 3）。在「藥物治療」下方的圓圈內，最後的藥物已從「Amiodarone 用於治療頑固性心室顫動/心室心搏過速」變更為「Amiodarone 或 Lidocaine 用於治療心室顫動/無脈搏性心室心搏過速」。在流程的 CPR 品質方塊中，第四個項目符號文字從「每 2 分鐘輪換一次按壓者，如感到疲乏，則更快更換」變更為「每 2 分鐘更換按壓者，疲倦時可提早更換」。在此流程的藥物治療方塊內，第二個項目符號文字中加入了 Lidocaine 劑量為 Amiodarone 的替代選項。

圖 3. 成人心臟停止循環流程。

6 American Heart Association

連續證據評估的目標是，縮短復甦證據的發佈與 ILCOR 成員委員會（如 AHA）翻譯成準則建議之間的間隔。

小兒高級救命術在小兒心室顫動/無脈搏性心室心搏過速心臟停止之復甦期間使用抗心律不整藥物

關於 Amiodarone 和 Lidocaine 的建議2018（不變）：對於電擊頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速，可以使用 Amiodarone 或 Lidocaine（類別 IIb，LOE C-LD）。2015（舊版）：對於電擊頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速，可以使用 Amiodarone 或 Lidocaine（類別 IIb，LOE C-LD）。原因：2018 CoSTR 摘要和系統性文獻回顧考慮了使用抗心律不整藥物來治療電擊頑固性心室顫動/無脈搏性心室心搏過速。與先前的文獻回顧不同，2018 年僅考慮了針對小兒的研究。並沒有發現針對心臟停止復甦後使用抗心律不整藥物的研究。僅發現了一項關於復甦期間使用抗心律不整藥物的紀錄研究。此項研究比較院內心臟停止復甦個案使用Amiodarone 和 lidocaine的相關成效, 結果發現,接受 Amiodarone 或 lidocaine的病人出院存活率並沒有顯著差異。

PALS 心臟停止流程更新PALS 小兒心臟停止流程在 2015 年更新的流程版本中對次序步驟和治療的描述沒有變動。所做的小幅修正詳述如下。

對小兒心臟停止流程 — 2018 年更新的修正（圖 4）：流程本身的唯一調整是小幅變動，刪除此流程與 ACLS 成人心臟停止流程之間的措辭差異。流程的心搏停止/無脈性心電氣活動分支內，在方塊 10 中，第三個項目符號用字從「考慮高級呼吸道裝置」變更為「考慮高級呼吸道，二氧化碳濃度監測」。在方塊 12 中，第一個項目符號用字從「心搏停止/無脈性心電氣活動 → 10 或 11」變更為「若沒有自發性循環恢復（ROSC）的徵兆，前往 10 或 11」。第二和第三個項目符號「有節奏的心律 → 檢查脈搏」和「脈搏存在 (ROSC) → 復甦後照護」整合為單一項目符號用詞「若有 ROSC，進行復甦後照護」。在此流程的 CPR 品質方塊內，第四個項目符號用詞從「每 2 分鐘輪換一次按壓者，如感到疲乏，則更快更換」變更為「每 2 分鐘更換按壓者，疲倦時可提早更換」。在此流程的藥物治療方塊內，Amiodarone 和 Lidocainethe 劑量之間加入了單字或，兩個項目符號整合在一起強調可能使用任一種藥物。

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圖 4. 小兒心臟停止流程。

8 American Heart Association

建議閱讀Duff JP, Topjian A, Berg MD, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care [published online November 5, 2018]. Circulation. doi: 10.1161/CIR.0000000000000612

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