HIPERPARATIROIDISMO 1º

HIPERPARATIROIDISMO 1ºHIPERPARATIROIDISMO 1º

Dr. Miguel A. GiavaiDr. Miguel A. Giavai

Hospital de Endocrinología y Hospital de Endocrinología y Metabolismo Dr. Arturo Metabolismo Dr. Arturo

OñativiaOñativia

PATATHORMONAPATATHORMONA

La hormona paratiroidea (PTH) tiene una La hormona paratiroidea (PTH) tiene una estructura proteica de 84 Aa. Se segrega estructura proteica de 84 Aa. Se segrega en las células principales, células oxífilas en las células principales, células oxífilas y células de nucleo claro de las glándulas y células de nucleo claro de las glándulas paratiroideas.paratiroideas.

Se sintetiza como un precursor de 115 Aa Se sintetiza como un precursor de 115 Aa llamado pre-pro-PTH que por medio de llamado pre-pro-PTH que por medio de proteasas pasa a pro-PTH de 90 Aa, aue se proteasas pasa a pro-PTH de 90 Aa, aue se transformará en la hormona activa.transformará en la hormona activa.

La zona de actividad biológica se La zona de actividad biológica se encuentra en los primeros 34 Aa del encuentra en los primeros 34 Aa del extremo amino terminal.extremo amino terminal.

REGULACIÓNREGULACIÓN

Existen dos mecanismos de regulación de Existen dos mecanismos de regulación de la PTH, uno es de control y regulación de la PTH, uno es de control y regulación de la síntesis de la PTH y el otro de control y la síntesis de la PTH y el otro de control y regulación de la secreción de la misma.regulación de la secreción de la misma.

La síntesis de PTH esta activada y su La síntesis de PTH esta activada y su control regulado básicamente por los control regulado básicamente por los niveles de ARNm.niveles de ARNm.

Pre-pro-PTH Pre-pro-PTH aumentaaumenta al aumentar el al aumentar el ARNm, el cual aumenta con la ARNm, el cual aumenta con la hipocalcemiahipocalcemia y y disminuyedisminuye con la con la hipercalcemiahipercalcemia y elevación de la 1-25 y elevación de la 1-25 dihidroxivitamina D. dihidroxivitamina D.

CONTROLCONTROL

Depende de la concentración de Depende de la concentración de Calcio ionizado del líquido Calcio ionizado del líquido extracelular y del nivel de extracelular y del nivel de 1,25(OH)2D, aunque existen otros 1,25(OH)2D, aunque existen otros factores que pueden hacer variar la factores que pueden hacer variar la sensibilidad de las células, como el sensibilidad de las células, como el crecimiento, factores crecimiento, factores farmacológicos, ambientales, farmacológicos, ambientales, catecolaminas y sus derivados, el catecolaminas y sus derivados, el glucagón, secretina, calcitonina (CT), glucagón, secretina, calcitonina (CT), prostaglandina E, corticoides y prostaglandina E, corticoides y niveles de magnesio y aluminio. niveles de magnesio y aluminio.

DEFINICIONDEFINICION

Por hiperparatiroidismo 1º se Por hiperparatiroidismo 1º se entiende una situación de alteración entiende una situación de alteración en el equilibrio entre la hormona en el equilibrio entre la hormona paratiroidea (PTH) y el calcio sérico paratiroidea (PTH) y el calcio sérico que conduce a cifras elevadas de PTH que conduce a cifras elevadas de PTH en sangre (secreción autónoma y en sangre (secreción autónoma y excesiva) ;los niveles de calcio sérico excesiva) ;los niveles de calcio sérico variarán según sea la causa que variarán según sea la causa que produzca el disturbio metabólico.produzca el disturbio metabólico.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

El 75 a 80% de los casos es El 75 a 80% de los casos es producido por un Adenoma.producido por un Adenoma.

Alrededor de un 20% por una Alrededor de un 20% por una Hiperplasia uni o multiglandular.Hiperplasia uni o multiglandular.

Menos del 1% corresponde a Menos del 1% corresponde a Carcinomas.Carcinomas.

1) ADENOMAS1) ADENOMAS

Se caracterizan por la pérdida del Se caracterizan por la pérdida del feed back que en condiciones feed back que en condiciones normales el calcio ejerce sobre la normales el calcio ejerce sobre la secreción de PTH.secreción de PTH.

Tanto Adenomas como Carcinomas Tanto Adenomas como Carcinomas tienen origen en mutaciones tienen origen en mutaciones somáticas de células paratiroideas lo somáticas de células paratiroideas lo que da lugar a proliferación por que da lugar a proliferación por expansión clonal.expansión clonal.

2) HIPERPLASIA2) HIPERPLASIA

Pueden manifestarse en forma Pueden manifestarse en forma hereditaria, aisladas o como parte hereditaria, aisladas o como parte del cuadro de NEM tipo1 o tipo2.del cuadro de NEM tipo1 o tipo2.

Hay un aumento del número de Hay un aumento del número de células productoras de PTH.células productoras de PTH.

3) CARCINOMAS3) CARCINOMAS

En algunos carcinomas a sido posible En algunos carcinomas a sido posible encontrar una pérdida de la proteína encontrar una pérdida de la proteína del Retinoblastoma que constituye del Retinoblastoma que constituye otro gen supresor de tumores.otro gen supresor de tumores.

Por otra parte, la Ciclina D1 o PRAD, Por otra parte, la Ciclina D1 o PRAD, encargada de regular la transición encargada de regular la transición de la fase G1 a S del ciclo celular, se de la fase G1 a S del ciclo celular, se ha hallado sobre expresada en ha hallado sobre expresada en carcinomas y adenomas. carcinomas y adenomas.

CLÍNICACLÍNICA

Tejido OseoTejido Oseo: dolores óseos, fracturas : dolores óseos, fracturas patológicas, osteopenia, pseudogota (por patológicas, osteopenia, pseudogota (por alteración metabol. purinas) precipitación alteración metabol. purinas) precipitación de sales de fosfato de calcio intraarticular.de sales de fosfato de calcio intraarticular.

en la Rx veremos condrocalcinosis.en la Rx veremos condrocalcinosis.RiñónRiñón: aumento de la calcemia que : aumento de la calcemia que

determina aumento de la carga filtrada de determina aumento de la carga filtrada de calcio, reabsorción tubular de calcio, calcio, reabsorción tubular de calcio, calciuria que se acompaña de fosfaturia, calciuria que se acompaña de fosfaturia, bicarbonaturia y ac. úrico urinario. Litiasis bicarbonaturia y ac. úrico urinario. Litiasis renal y nefrocalcinosis.renal y nefrocalcinosis.

CLÍNICACLÍNICA

GastrointestinalesGastrointestinales: constipación, : constipación, nauseas, vómitos, aumento de secr. nauseas, vómitos, aumento de secr. gastrina y aumento en incidencia de gastrina y aumento en incidencia de pancreatitis subaguda, úlcera gástrica.pancreatitis subaguda, úlcera gástrica.

NeuropsiquiátricosNeuropsiquiátricos: neurosis y : neurosis y depresión, psicosis mayores no son tan depresión, psicosis mayores no son tan frecuentes.frecuentes.

CardiovascularCardiovascular: hipertensión arterial.: hipertensión arterial.

““Las causas mas frecuentes de consulta Las causas mas frecuentes de consulta fueron por Osteoporosis y en menor fueron por Osteoporosis y en menor medida Litiasis Renal.”medida Litiasis Renal.”

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO Aumento de Aumento de Calcemia* y Aumento de PTH*Calcemia* y Aumento de PTH*1.1. Calcemia: > 10,5 (94%) Tres Calcio ionicos Calcemia: > 10,5 (94%) Tres Calcio ionicos

seguidosseguidos2.2. PTH: > 80 (91%) RIAPTH: > 80 (91%) RIA3.3. Índice excreción Ca: >0,175 (73%)Índice excreción Ca: >0,175 (73%)4.4. Fosfatemia: < 2,7 (59%)Fosfatemia: < 2,7 (59%)5.5. Fosfaturia: 800mg/24hs.Fosfaturia: 800mg/24hs.6.6. Calciuria: > 250/24 hs. (56%)Calciuria: > 250/24 hs. (56%)7.7. Magnesemia: < 1,7 (13 %)Magnesemia: < 1,7 (13 %)8.8. Excreción fraccional Magnesio disminuidaExcreción fraccional Magnesio disminuida9.9. Reabsorción tubular de fósforo disminuidaReabsorción tubular de fósforo disminuida

DATOS DE LABORATORIODATOS DE LABORATORIO

11.11. Depuración de CreatininaDepuración de Creatinina

12. 12. Indice Ca/Creatinina en orina de 24 hs. y Indice Ca/Creatinina en orina de 24 hs. y en orina de ayuno.en orina de ayuno.

13. 13. La fosfatasa Alcalina suele estar elevada La fosfatasa Alcalina suele estar elevada al igual que otros marcadores de la al igual que otros marcadores de la remodelación osea como por ejemplo remodelación osea como por ejemplo osteocalcina, fosfatasa alcalina osea osteocalcina, fosfatasa alcalina osea (marcadores de formación) y las (marcadores de formación) y las piridinolinas e hidroxiprolina piridinolinas e hidroxiprolina (marcadores de la destrucción ósea). > (marcadores de la destrucción ósea). > 10,3 (55%)10,3 (55%)

OTRAS EXPLORACIONESOTRAS EXPLORACIONESEcografía de alta resolución.Ecografía de alta resolución.Tc 99-sestamibi (2-metoxi-isobutil-Tc 99-sestamibi (2-metoxi-isobutil-

isonitrilo)isonitrilo) para demostrar adenomas con para demostrar adenomas con

sensibilidad 98-100%.sensibilidad 98-100%.TAC y RNM.TAC y RNM.PAAF (cdo. tumor es > 1cm de PAAF (cdo. tumor es > 1cm de

diámetro)diámetro)RX estándar: para estudio de RX estándar: para estudio de

participación ósea.participación ósea.Densitometría ósea (DMO): valora Densitometría ósea (DMO): valora

pérdida de masa ósea.pérdida de masa ósea.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Cuando llegamos al diagnóstico de Cuando llegamos al diagnóstico de HPP, se decide según las HPP, se decide según las características del paciente si el características del paciente si el tratamiento será médico o tratamiento será médico o quirúrgico.quirúrgico.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOEl tratamiento no quirúrgico es El tratamiento no quirúrgico es motivo de motivo de

controversiascontroversiasExisten pacientes asintomáticos que Existen pacientes asintomáticos que

podrían beneficiarse con el tratamiento podrían beneficiarse con el tratamiento médico:médico:

_Los que rechazan el tratamiento quirúrgico._Los que rechazan el tratamiento quirúrgico._Aquellos con muy alto riesgo quirúrgico y/o_Aquellos con muy alto riesgo quirúrgico y/o Anestésico.Anestésico._Con persistencia del HPP sin posibilidades _Con persistencia del HPP sin posibilidades

de cirugía.de cirugía._Los que están en espera del tratamiento _Los que están en espera del tratamiento

quirúrgico.quirúrgico._Los que presentan Cáncer de Paratiroides _Los que presentan Cáncer de Paratiroides

no resuelto (con recidiva local y/o metts. no resuelto (con recidiva local y/o metts. no abordables por cirugía).no abordables por cirugía).

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento podría ser de utilidad en El tratamiento podría ser de utilidad en algunos pacientes con HPP asintomático que algunos pacientes con HPP asintomático que presenten algunas de estas características:presenten algunas de estas características:

_Pacientes con alto recambio óseo._Pacientes con alto recambio óseo.

_Pacientes con T-score en densitometría _Pacientes con T-score en densitometría columna lumbar y/o fémur proximal igual o < columna lumbar y/o fémur proximal igual o < a 2a 2

_Mujeres con menopausia reciente y sindrome _Mujeres con menopausia reciente y sindrome climatérico asociadoclimatérico asociado

_Pacientes con sintomatología proteiforme _Pacientes con sintomatología proteiforme marcada en los que se sospecha que marcada en los que se sospecha que síntomas están asociados a un HPP.síntomas están asociados a un HPP.


Se mencionan:Se mencionan:

A)A) MedidasMedidas generales:generales:

B)B) Medidas farmacológicas:Medidas farmacológicas:• BifosfonatosBifosfonatos• CalciomiméticosCalciomiméticos• Terapia Hormonal de reemplazoTerapia Hormonal de reemplazo• Moduladores Selectivos del Moduladores Selectivos del

receptor de Estrógenos: receptor de Estrógenos: Tamoxifeno y Raloxifeno.Tamoxifeno y Raloxifeno.


Medidas Generales:Medidas Generales:_ Movilización._ Movilización._ Hidratación que asegure diuresis horaria _ Hidratación que asegure diuresis horaria

de 2 litros.de 2 litros._ Evitar medicaciones que puedan alterar la _ Evitar medicaciones que puedan alterar la

hipercalcemia (Tiazidas/Litio).hipercalcemia (Tiazidas/Litio)._ Aporte de vitamina D en dosis fisiologicas _ Aporte de vitamina D en dosis fisiologicas

(400-800 UI/día) y 1000-1200 mg/día de (400-800 UI/día) y 1000-1200 mg/día de calcio procedente de la dieta, evitando calcio procedente de la dieta, evitando restricciones.restricciones.


Medidas farmacológicas:Medidas farmacológicas:• Bifosfonatos:Bifosfonatos:

a)a) Orales: Alendronato. 10 mg diarios VO o Orales: Alendronato. 10 mg diarios VO o 70 mg semanales VO más aporte de 800-70 mg semanales VO más aporte de 800-1000 mg/día de Calcio. Mostraron aumento 1000 mg/día de Calcio. Mostraron aumento de la DMO en hueso trabecular, escasa de la DMO en hueso trabecular, escasa ganancia en el huso mixto y preservación ganancia en el huso mixto y preservación del hueso cortical. Mediadores de recambio del hueso cortical. Mediadores de recambio óseo disminuyeron significativamente, óseo disminuyeron significativamente, descenso leve de la calcemia y ascenso leve descenso leve de la calcemia y ascenso leve de PTH aunque las variaciones no se de PTH aunque las variaciones no se mantuvieron en el tiempo.mantuvieron en el tiempo.


b)b) Parenterales: Pamidronato y otros. Parenterales: Pamidronato y otros. Indicados en:Indicados en:•Preoperatorio de pacientes con Preoperatorio de pacientes con hipercalcemia marcada.hipercalcemia marcada.•Crisis HipercalcemicaCrisis Hipercalcemica•Pacientes que no desean recibir Pacientes que no desean recibir bifosfonatos orales o tengan intolerancia bifosfonatos orales o tengan intolerancia digestiva a los mismos.digestiva a los mismos.Las dosis aconsejadas son: Las dosis aconsejadas son: PamidronatoPamidronato 60-90 mg con frecuencia entre mensual y 60-90 mg con frecuencia entre mensual y trimestral, de acuerdo con gravedad del trimestral, de acuerdo con gravedad del caso. caso. IbandronatoIbandronato, , 2- 4 mg siguiendo el 2- 4 mg siguiendo el esquema y criterios del anterior.esquema y criterios del anterior.


• Calcimiméticos: El Cinacalcet es de 2º Calcimiméticos: El Cinacalcet es de 2º generación que aumenta la sensibilidad del generación que aumenta la sensibilidad del receptor de calcio, disminuyendo los niveles receptor de calcio, disminuyendo los niveles circulantes de PTH y de Calcio de manera circulantes de PTH y de Calcio de manera dosis dependiente, dosis dependiente, sin incrementar la sin incrementar la calciuriacalciuria. Dosis que se utilizan son de 30-50 . Dosis que se utilizan son de 30-50 mg dos veces por día. mg dos veces por día. La calcemia se La calcemia se normalizó en 88% de pacientes y la PTH normalizó en 88% de pacientes y la PTH disminuyó un 7,6% durante la fase de disminuyó un 7,6% durante la fase de mantenimiento. mantenimiento. Esta droga parece Esta droga parece promisoria, escasos efectos adversos, promisoria, escasos efectos adversos, aunque debe recordarse que no se aunque debe recordarse que no se encuentra disponible en nuestro país.encuentra disponible en nuestro país.


• Tratamiento con dosis menores de Tratamiento con dosis menores de estrógenosestrógenos

conjugadosconjugados verificó un incremento de la verificó un incremento de la DMO en todos los sitios analizados siendo DMO en todos los sitios analizados siendo de mayor magnitud en el hueso trabecular, de mayor magnitud en el hueso trabecular, efecto0 que se asoció a descenso de efecto0 que se asoció a descenso de marcadores de recambio óseo y a ligera marcadores de recambio óseo y a ligera disminución de la calcemia sin cambios disminución de la calcemia sin cambios significativos de PTH y calciuria. significativos de PTH y calciuria. Se Se aconseja el uso de THR exclusivamente en aconseja el uso de THR exclusivamente en aquellas mujeres con HPP y menopausia aquellas mujeres con HPP y menopausia sintomática reciente que no deseen cirugía.sintomática reciente que no deseen cirugía.


• Moduladores Selectivos del Receptor Moduladores Selectivos del Receptor de Estrógenosde Estrógenos (SERM): se unen al receptor de estrógenos, ejerciendo una acción agonista o antangonista sobre diversos tejidos diana.

Se pueden agrupar en: a) derivados del trifenil-etileno (tamoxifeno y sus metabolitos toremifeno, droloxifeno, idoxifeno);

b) los denominados SERM de segunda generación, derivados del benzotiofeno (raloxifeno, arzoxifeno y otros).


Moduladores Selectivos del Moduladores Selectivos del Receptor de EstrógenosReceptor de Estrógenos (SERM):

Producen una disminución de los marcadores de remodelación ósea y mejoría de la DMO; pero que tuvieron corta duración de su efecto.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

¿En que pacientes está indicada la cirugía ? Pacientes con síntomas clásicos o

complicaciones del HPP. Pacientes asintomáticos que cumplan al menos

con uno de los siguientes requisitos:1. Edad < 50 años2. Calcemia que supere en 1 mg/dl el límite

superior normal.3. Calciuria >400 mg/24 hs.4. Descenso de tasa filtración glomerular >30% 5. DMO reducida en columna L, C o Rd distal

( Tscore < -2,5.


Otras situaciones a contemplar:Otras situaciones a contemplar:

1.1. Pacientes que no puedan o no Pacientes que no puedan o no quieran someterse a controles quieran someterse a controles médicos periódicos para médicos periódicos para seguimientoseguimiento

2.2. Pacientes con HPP en Pacientes con HPP en postmenopausia reciente.postmenopausia reciente.

3.3. Pacientes con HPP que tengan DMO Pacientes con HPP que tengan DMO baja (Tscore < -2)baja (Tscore < -2)


El Procedimiento quirúrgico más aceptado El Procedimiento quirúrgico más aceptado consiste en consiste en identificar las cuatro identificar las cuatro glándulas paratiroides y luego extirpar la glándulas paratiroides y luego extirpar la glándula comprometidaglándula comprometida..

En el caso que todas las glándulas estén En el caso que todas las glándulas estén comprometidas, se deberá dejar media comprometidas, se deberá dejar media glándula y solamente extirpar 3 y media.glándula y solamente extirpar 3 y media.

Si no pudieran ser identificadas se deberá Si no pudieran ser identificadas se deberá practicar hemitiroidectomía, practicar hemitiroidectomía, especialmente del lado que no se especialmente del lado que no se encuentren las paratiroides pensando en encuentren las paratiroides pensando en una lesión intratiroidea una lesión intratiroidea


Cuidados Post-Operatorios:Cuidados Post-Operatorios:1)1) HipocalcemiaHipocalcemia2)2) HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo3)3) Otras:- Disminución función renal.Otras:- Disminución función renal. - Acidosis Metabólica.- Acidosis Metabólica. - Pancreatitis.- Pancreatitis. - Hipomagnesemia.- Hipomagnesemia. - Gota o Pseudogota- Gota o Pseudogota Seguimiento de los pacientes Seguimiento de los pacientes

intervenidos se deberá llevar a cabo por intervenidos se deberá llevar a cabo por lo menos durante diez años. lo menos durante diez años.

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