Hipertensión Arterial FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS Dr. Berthing Calderón Rondón [email protected] Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica

Hipertensión Arterial

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Dr. Berthing Calderón Rondó[email protected]

Escuela Profesional de Farmacia y Bioquímica

HIPERTENSION ARTERIAL

Es una dolencia crónica no transmisible de naturaleza multifactorial, asintomatica (en la gran mayoria de los casos) que compromete fundamentalmente el equilíbrio de los sistemas vasodilatadores y vasoconstrictores, llevando a un aumento de la tensión sanguínea en los vasos, capaz de comprometer la irrigación residual y provocar daños a los órganos por ellos irrigados.”

CONCEPTOCONCEPTO

La HTA

• 25-30% de la población es hipertensa.

• De ellos: 70% tienen HTA leve 20% tienen HTA

moderada 10% tienen HTA

severa 1% desarrollarán una

Emergencia Hipertensiva

ETIOLOGIA

•Resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. Éstos últimos modulan la predisposición debida a la herencia.

•El 95% de HTA no tienen etiología definida → HTA esencial, primaria o idiopática. 5% son secundarias a enfermedad renovascular, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, drogas, etc.

HISTORIA NATURAL DE LA HTA

HERENCIA-AMBIENTE

Pre - hipertensión 0 - 30

años

Normo-tenso Leve hipertensión 20 - 40

HTA ESTABLECIDA

NO COMPLICADA COMPLICADA

30 - 50

Acelerada

Curso maligno

CARDIACA

Hipertrofia

Falla

Infarto

GRANDES VASOS

Aneurisma

Disección

CEREBRAL

Isquemia

Trombosis

Hemorragia

RENAL

Nefro-

Esclerosis

Falla

SINTOMATOLOGIA DE LA HTA

- Generalmente asintomáticos

- Tinnitus- Palpitaciones- Vértigo- Visión borrosa- Debilidad muscular- Adormecimiento de

extremidades

FACTORES DE RIESGO

MODIFICABLES NO MODIFICABLES

Obesidad Antecedentes familiares

Consumo excesivo de alcohol

Sexo

Sedentarismo Raza

Tabaquismo Edad

Ingesta excesiva de sal

Consumo de cafeína

Dieta

Prevalencia de Hipertensión por Edad y Género

Kearney et al. Lancet 2005;365:21723Datos para economías de mercado establecidas (EE.UU., Canadá, España, Inglaterra, Alemania, Grecia, Italia, Suecia, Australia, Japón)

Prevalencia de hipertensión (%)

2029 703039 4049 5059 6069

14.421.2

32.6

44.8

60.3

71.2

6.29.9

23.3

42.0

61.3

80.3

0

20

40

60

80

100Hombres Mujeres

Prevalencia de Hipertensión Arterial en el Perú

12.2

5.7

18.2

13.3

27.6

19

34.633.1

49.647

53.950 51.5

44.2

0

10

20

30

40

50

60

18-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80

HombresMujeres

Segura L, Agusti R, Parodi J y colaboradores.Revista Peruana de Cardiología Vol XXXII N.2 pp 82-128

• Prevalencia: 40% de la población adulta

• Diagnóstico: 50% de los hipertensos conoce que sufre hipertensión

• Tratamiento:

– del 50% diagnosticado, la mitad se trata (25% del total)

– del 25% que se trata, la mitad lo hace adecuadamente (12,5% del total)

• Comentario: sólo el 12,5% de la población con hipertensión arterial se trata en forma adecuada.

87%

13%adecuado no

Tratamiento de HTA

Hipertensión Arterial


< 90> 140Sistólica aislada

> 110 > 180Estágio 3 ( Grave )

100-109160-179Estágio 2 (Moderada)

90-99140-159Estágio 1 (Leve)

Hipertension

85-89130-139Limíte

< 85< 130Normal

< 80< 120Óptima

Presion DiastólicaPresion sistólicaClasificacion

> DE 18 ANOS DE EDAD

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

• En la regulación de la PA intervienen el sistema nervioso central, los riñones y el sistema endocrino.


• A) Mecanismos neurológicos:• Barorreceptores: Al subir la PA se activan

los barorreceptores localizados en los senos aórtico y carotídeo. Estos envían señales al centro vasomotor del bulbo y al núcleo tracto solitario (verdadero centro regulador de la PA). La eferencia se hace a través del sistema nervioso autónomo para disminuir la actividad cardíaca y dilatar los vasos periféricos


• Quimiorreceptores: Cuando la presión arterial sistólica disminuye a 80 mm de Hg o menos, actúan los quimiorreceptores de los cuerpos aórticos y carotídeos, vía centro vasomotor bulbar. Estos quimiorreceptores detectan cambios en la presión parcial de oxígeno (PO2), presión parcial de dióxido de carbono (PCO2) y pH arteriales


• Respuesta isquémica del SNC: Cuando la presión arterial sistólica cae a valores de 40-50 mm de Hg se dispara este potente mecanismo de eferencia bulbar y por respuesta simpática, envía señales que provocan vasoconstricción periférica y aumento de la actividad cardíaca, tendientes a elevar la PA hacia la normalidad


• B) Mecanismos endocrinos: El sistema renina-angiotensina- aldosterona se activa cuando se produce un descenso de la presión arterial, de la volemia, del sodio o cuando se produce un aumento del potasio. Este sistema produce vasoconstricción por acción de la angiotensina II y retención de sal por la aldosterona.


C) Mecanismos renales: Los riñones como tercer mecanismo , al controlar el volumen sanguíneo constituyen el principal factor responsable de la regulación a largo plazo de la PA con ganancia infinita, es prácticamente perfecto y es el que en última instancia promueve el ajuste fino y exacto de la PA

CLASIFICACIÓN• Desde el punto de vista etiológico se la puede

clasificar en:• Hipertensión Esencial: también llamada primaria o

criptogénica por no tener una causa conocida. Representa el 90-95% de los casos.

• Hipertensión Secundaria: en este caso la hipertensión es secundaria y obedece a una causa conocida.

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

• Renales: estenosis ateromatosa, vasculitis, glomerulonefritis aguda y crónica, enfermedad poliquística,pielonefritis crónica, tumores renales, insuficiencia renal aguda y crónica,tuberculosis renal.

• -Tumores productores de renina.• - Enfermedades endócrinas: Hiperfunción

corticosuprarrenal, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, carcinoma suprarrenal , Acromegalia, Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Diabetes.

• - Cardiovasculares: Coartación de la aorta,insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa.

• .

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

• Fármacos: Bicarbonato de sodio, anticonceptivos,aminas simpaticomiméticas, corticoides, intoxicaciones por Pb y Hg.

• Neurogénica: Tumores encefálicos, accidentes cerebrovasculares, encefalitis, poliomielitis.

• Misceláneas: Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo.


• Daño cerebrovascular (ACV)

• Daño arterial coronário (arterioesclerosis)

• Insuficiencia cardíaca

• Insuficiencia renal cronica

• Daño vascular de extremidades

COMPLICACIONES



Reducción del peso corporal Reducción de la ingesta de sódio Mayor ingestion de alimentos ricos en K+

Reducción consumo bebidas alcohólicas Ejercicios físicos isotônicos regulares Abolir el tabaquismo Diminuir ingesta de colesterol y grasas

saturadas

Tratamiento no medicamentoso de HTATratamiento no medicamentoso de HTA


• Eficaz por via oral• Ser bien tolerado• Toma única diária• Iniciar con menores dosis efectivas e ir aumentádolas

gradualmente con/sin asociar otra clase farmacológica • Cuanto mayor la dosis, mayores las probabilidades de surgir

efectos indeseábles• Mínimo de 4 semanas para el aumento de dosis con/sin

asociacion de medicamento de otra clase, salvo en situaciones especiales

• Esclarecer al paciente sobre su enfermedad, efectos colaterales de los medicamentos, planificación y objetivos terapéuticos

• Considerar su condicione socioeconómicas

Tratamento medicamentoso (Princípios basicos)Tratamento medicamentoso (Princípios basicos)


• Diuréticos• Inibidores adrenérgicos• Vasodilatadores arteriales directos• Inhibidores da enzima de convercion (IECA)• Antagonistas de los canales de cálcio (ACC)• Inhibidores de la angiotensina II

Clases de antihipertensivosClases de antihipertensivos

DIURETICOS (Inducen depleción de volumen)

• Los diferentes grupos de diuréticos difieren en su estructura química, su sitio de acción dentro del nefrón y su eficacia para excretar el cloruro de sodio filtrado.

• Los diuréticos son los fármacos antihipertensivos más antiguos y siguen siendo uno de los grupos de mayor utilidad. Son eficaces, económicos y generalmente bien tolerados a dosis bajas.

Muchos de sus efectos secundarios como la depleción de potasio, la intolerancia a la glucosa y la impotencia se asocian con el empleo de dosis altas, del orden de 50-100 mg/día de hidroclorotiazida o clortalidona, que se utilizaron inicialmente

DIURETICOS (Mecanismo de Acción)

• Facilitan la pérdida de sodio y agua por el riñón produciendo una disminución del volumen plasmático y del líquido extracelular con caída de la PA.

• Sin embargo con el uso continuado el volumen plasmático prácticamente se normaliza, el efecto hipotensor persiste por disminución de la resistencia vascular periférica.

• Esta disminución de la resistencia vascular periférica podría deberse a una pequeña depleción del sodio primordialmente a nivel de las células del músculo liso vascular, que secundariamente reduce la concentración de calcio intracelular, con la consiguiente reducción del estado contráctil del músculo liso.

DIURETICOS (Efectos Colaterales)

• HipoKalemia: aumentan la excreción urinaria de potasio, como consecuencia el paciente presentará debilidad muscular y predisposición a las arritmias ventriculares.

• Hiperuricemia: no requiere tratamiento, sin embargo puede adquirir trascendencia en pacientes con gota o en quienes produce una sintomatología dolorosa similar.

• Hipomagnesemia: Inicialmente no se le dio trascendencia a este efecto adverso, pero las evidencias sugieren que la depleción de magnesio puede tener consecuencias serias para el paciente, se ha observado debilidad, arritmias cardíacas, irritabilidad, tetania, convulsiones y coma.

DIURETICOS (Efectos Colaterales

• Hipercalcemia: El uso crónico de tiazidas aumenta la reabsorción renal de calcio.

• Hiperglucemia: Las tiazidas disminuyen la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina. Al igual que la elevación del colesterol plasmático, este efecto metabólico sobre la glucemia puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

• Hiponatremia, deshidratación, disminución del filtrado glomerular. y aumento de urea plasmática (azoemia general)

DIURETICOS (clasificación)

• Las tiazidas y compuesto afines son los diuréticos de primera elección para el tratamiento de la HTA.

• La hidroclorotiazida probablemente sea el agente individual más utilizado.

• Diuréticos tiazídicos: (Clortalidona, Hidroclorotiazida, Indapamida, Xipamida): inhiben la reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal.


• Diuréticos de alta eficacia. Diuréticos del asa:

- Son más potentes y de más rápida acción que las tiazidas, no son las drogas de elección para el tratamiento crónico de la HTA. Su uso debe quedar reservado en casos de crisis hipertensivas que se acompañan de insuficiencia cardíaca, la furosemida por vía i.v. es sumamente útil.

- La Furosemida, Torasemida : inhiben el transporte de sodio, potasio y cloro en al rama ascendente del asa de Henle. Son los más potentes.


• Ahorradores de potasio: Estas drogas actúan en el túbulo distal disminuyendo la pérdida de potasio. La espironolactona es un antagonista de la aldosterona, el triamtirene y la amilorida son inhibidores directos de la secreción de potasio.

• Su uso más habitual es en combinación con tiazidas para minimizar la pérdida de potasio.

• Diuréticos ahorradores de potasio: Amiloride, Triamterene y Espironolactona. Amiloride y Triamterene: modifican la reabsorción de sodio en túbulo distal y túbulos colectores, mientras que espironolactona actúa inhibiendo el intercambio sodio/potasio inducido por la aldosterona en el túbulo distal.

DIURETICOS(interacciones farmacológicas)

La potencia antihipertensiva de los diuréticos puede disminuir por asociación con esteroides, estrógenos, AINES, litio y probenecid.

Los diuréticos de asa potencian la acción nefrotóxica de los antibióticos aminoglucósidos.

Efectos Indeseables– Aumento de

Triglicerídeos– Intolerancia a la

glucosa– Disfuncion sexual– Hiperuricemia– Hipopotasemia

DIURETICOS

• En este grupo se incluyen:• • Metildopa.• • Clonidina.• • Guanabenzo.• • Guanfacina.

MECANISMO DE ACCIÓN• Es común a todos ellos por medio de un efecto agonista alfa- 2- receptor en los centros• vasomotores cerebrales disminuyendo el flujo .simpático e induciendo vasodilatación.

METILDOPA• Su principal indicación actual es la HTA del embarazo por no tener efecto adverso alguno• sobre el feto.• Produce dos tipos de efectos secundarios:• 1. Mediados por el SNC: sedación boca seca disminución de la agilidad mental.• 2. alteración de la función hepática (8%) necrosis hepática grave.• Para minimizar el impacto de los efectos secundarios se debe empezar con dosis bajas no superando los 250

mg/12 horas.

CLONIDINA• La clonidina es similar a la metildopa• Entre sus efectos colaterales cuando se utiliza a dosis altas puede inducir hipertensión de rebote al suspender

la medicación. Produce también cierta somnolencia.• .

AGONISTAS CENTRALES ADRENÉRGICOS

Los alfa-1-bloqueantes son, junto con los diuréticos, betabloqueantes, IECA y calcioantagonistas,fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA.

MECANISMO DE ACCIÓNBloquean la unión de las catecolaminas a los receptores alfa1 postsinápticos inhibiendola vasoconstricción mediada por éstas e induciendo por tanto vasodilatación.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOSReducen la presión arterial en magnitud similar a los restantes grupos de primera línea.No ejercen efectos colaterales indeseables sobre el metabolismo lipídico ni de la glucosa por lo que son muy útiles en estos casos. Suele producir elevación del colesterol-HDL y descenso de los triglicéridos.Presentan el inconveniente de que su rango de dosificación es muy amplio y varía mucho de un individuo a otro.

EFECTOS SECUNDARIOSSuelen ser escasos. Pueden producir:1. Hipotensión ortostática de la primera dosis. Suele .ser menos frecuente cuando se comienza con dosis bajas subiendo progresivamente. Es recomendable que el paciente tome acostado la primera dosis y observe una posible respuesta ortostática.2. Mareo.3. Molestias gastrointestinales.

OTROS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS ALFA-1-BLOQUEANTES

constituyen, junto a los diuréticos, los fármacos recomendadoscomo agentes de primera fila en el tratamiento de la HTA. Susefectos antihipertensivos no son del todo bien conocidos, pero sí se sabe de su eficacia para controlar la HTA y hacer revertir la hipertrofia ventricular izquierda.

CLASIFICACIÓNLos fármacos que componen este grupo son muy heterogéneos, y su aplicación en la HTA va a depender de tres características:

1. Selectividad para receptores beta-1.2. Actividad simpaticomimética intrínseca (ASI).3. Actividad alfabloqueante asociada.

Los betabloqueantes adrenérgicos

MECANISMO DE ACCIÓN

Los estudios realizados con estos agentes, han demostrado su capacidad para rebajar de forma sustancial las tasas de morbimortalidad cardiovascular y cerebrovascular en pacientes hipertensos.

Mecanismos de acción de los betabloqueantes en la hipertensión arterial

Reducen el gasto cardiacoReducen el volumen sistólicoReducen la frecuencia cardiacaInhiben la secreción de reninaPoseen efecto simpaticomimético centralEstimulan la producción de kininasEstimulan la liberación del péptido natriurético atria

A nivel cardiaco• Bradicardia.. Suele ser asintomática.• Empeoran el bloqueo aurículo- ventricular (AV) preexistente.• Reducción de la capacidad de ejercicio• Insuficiencia cardiaca (IC)..

A nivel pulmonar• Broncospasmo, más notorio en los no selectivos, como consecuencia de su mecanismode acción. A nivel metabólico• Hipertrigliceridemia y descenso del colesterol-HDL. Suele ser menos frecuente enagentes con elevada ASI.• Aumentan la hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina.• Enmascaran la hipoglucemia de los pacientes diabéticos, en particular los insulinodependientes. A nivel renal• Reducción del flujo renal y filtración glomerular. Otros• Náuseas.• Fatiga.• Agravan la enfermedad de Raynaud.• Pesadillas y alucinaciones.• Impotencia.• Hipotensión ortostática.

En cuanto al uso de estos fármacos en la HTA estarán indicados en los siguientes casos:

1. HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco y taquicardia.2. HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.3. HTA asociada a migraña.4. HTA asociada a glaucoma.5. Puede asociarse a otros antihipertensivos (diuréticos, IECA, antagonistas de la angiotensina II (ARA-II), cuando la respuesta a monoterapia no sea suficiente. No deben asociarse a calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y/o verapamilo).6. Revierten la HVI.7. HTA en pacientes de edad <40 años.

Los calcioantagonistas (CAA) son un grupo farmacológico con amplias aplicaciones en laHTA, ya que su eficacia y seguridad compensan suficientemente la ocasionalmente elevadatasa de efectos colaterales. El calcio (Ca) interviene prácticamente en todos los procesoscardiovasculares (excitación, conducción, acoplamiento, actividad marcapasos,vasorrelajación, etc.).

La característica común a todos ellos, es el bloqueo que ejercen al paso del Ca en loscanales que atraviesan la membrana celular voltaje-dependientes del tipo L, mostrándoseinactivos para otros canales transmembrana (N, T o I') o en los canales que regulan elflujo de Ca desde el retículo citoplásmico al citosol;

La selectividad vascular y tisular, expresada como la afinidad vascular frente a la acciónmiocárdica, es una de las características fármaco- clínicas más interesantes que distinguenlos diferentes CAA entre sí. Un CAA ideal debería poseer una alta selectividad vascular,un inicio de acción lento, y perfil plasmático sostenido.

Por sus acciones específica inducen vasodilatación, y por tanto reducción de las cifras dePA, y aumento de la reserva coronaria, condiciones ambas de extraordinaria importanciaen la cardiopatía hipertensiva.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA 51

CLASIFICACIÓN

Existen tres grandes grupos que difieren por su lugar de acción y sus características farmacocinéticasy farmacodinámicas:

DIHIDROPIRIDINAS• De primera generación y acción corta: tipo nifedipino.• De segunda generación y acción sostenida: amlodipino, nisoldipino, lacidipino,nicardipino, felodipino, nitrendipino, nimodipino, isradipino.

BENZODIAZEPINASDiltiazem.

FENILALQUILAMINASVerapamilo, gallopamilo.

MECANISMO DE ACCIÓNMecanismo comúnReducen la entrada de calcio al interior de la célula muscular lisa vascular a través de los canalesvoltaje-dependientes tipo L, disminuyendo la contractilidad miocárdica y el tono de la célulamuscular lisa, induciendo vasodilatación y un cierto efecto depresor de la acción cardiaca.

Otros mecanismos• Aumento del flujo plasmático renal con incremento de la diuresis y natriuresis.• Posible efecto inhibidor de la placa de ateroma a través de la inhibición del Ca comosegundo mensajero.• El diltiazem y sobre todo el verapamilo actúan también sobre el seno y el nodo auriculoventricularenlenteciendo la conducción y produciendo bradicardia. Igualmenteestos agentes tienen efecto antiarrítmico y antiproliferativo. El diltiazem se ha mostradoel agente más eficaz para tratar la HTA inducida por ciclosporina en el paciente cardiotrasplantado.

EFECTOS ANTIHIPERTENSIVOSEstán mediados por la inhibición del paso de angiotensina I a angiotensina II a dos nivelesdistintos:1. SRAA sistémico, responsable del efecto antihipertensivo agudo.2. SRAA tisular, responsable del efecto antihipertensivo a largo plazo, y de la acción antiproliferativatanto a nivel del intersticio fibroso como de la masa miocitaria.Como consecuencia de ello, producen relajación de las resistencias periféricas sin afectarel gasto cardiacoEl efecto antihipertensivo es dosis dependiente, con un aplanamiento de la curva a partirdel cual, aumenta la frecuencia de los efectos secundarios sin mejorar el efecto antihipertensivo.Simultáneamente ejercen un efecto beneficioso sobre la HVI y el remodelado ventricularal inhibir el efecto proliferativo de la angiotensina II, agente reconocido como un potentefactor trófico del miocardio.Se ha comprobado igualmente que mejoran el filtrado renal y por tanto la función renal,actuando localmente sobre la angiotensina II. Por ello, reducen las tasas de excreción dealbúmina (microalbuminuria) que es un útil predictor del deterioro renal precoz.Igualmente han demostrado gran utilidad en la IC tanto de origen isquémico como miocárdico,en donde disminuyen significativamente las tasas de morbimortalidad por todaslas causas. Por su acción proliferativa, se especula sobre posibles efectos antiisquémicosy antiarrítmicos, aunque este extremo no está suficientemente contrastado.

CLASIFICACIÓN 49Todos los IECA tienen el mismo mecanismo de acción y sólo se van a diferenciar por laestructura molecular. Ésta, así como la dosis y la duración del efecto quedan reflejadosen la tabla 10.EFECTOS SECUNDARIOSEn general estos fármacos son muy bien tolerados. A las dosis actuales, los efectos colateralesse reducen al mínimo y rara vez obligan a suspender el tratamiento.

Los efectos secundarios más importantes, comunes en la mayoría de los casos a todos, son:1. Tos. Es el efecto secundario más común y parece estar ligado al grupo sulfhidrilo y ala inhibición de la degradación de las kininas.2. Hipotensión, sobre todo en la primera dosis.3. Cefalea.4. Edema angioneurótico. Es una contraindicación absoluta.5. Erupción cutánea.6. Uremia. En casos de insuficiencia renal deben ser utilizados con precaución.

INDICACIONES CLÍNICASLas principales indicaciones clínicas en la HTA se deducen fácilmente de sus accionesfarmacológicas:• HTA esencial en cualquiera de sus formas.• HTA con complicaciones metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia).• HTA con complicaciones cardiovasculares del tipo de la ICC, y posiblementemiocárdica.• HTA con HVI.• HTA con disfunción renal.• HTA disfunción ventricular.• El captoprilo es de elección en crisis hipertensivas.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA (IECA)Este grupo de fármacos fue descubierto en la década de los sesenta-setenta, y desdeentonces se han incorporado de forma progresiva al tratamiento de la HTA como fármacosde primera línea. En la actualidad constituyen uno de los soportes básicos en el tratamientode cualquier tipo de HTA, tanto en monoterapia como en terapia combinada.Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre HIPERTENSIÓN48 MECANISMO DE ACCIÓNDesde un punto de vista conceptual, los IECA actúan en la HTA del modo fisopatológicamentemás razonable, ya que al inhibir la cascada hormonal en el paso más crítico,esto es, desde la angiotensina I, vascularmente inactiva, a la angiotensina II, uno de losvasoconstrictores mas poderosos, bloquean uno de los mecanismos más activos en eldesarrollo y mantenimiento de la HTA.Además, los IECA actúan inhibiendo el sistema de degradación de las bradiquininas,estimulando al mismo tiempo la biodisponibilidad de las prostaciclinas y del factor relajantederivado del endotelio (óxido nítrico), lo que además les confiere propiedadesvasodilatadoras periféricas de ,gran interés.

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ESPECÍFICOS DE LA ANGIOTENSINA II(ARA-II)Los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II), cuyo primer representanteclínicamente probado es el losartán, se muestran como agentes antihipertensivosde eficacia por lo menos similar a los IECA y con pocos o nulos efectos secundarios.Su acción se centra en el bloqueo del receptor específico AT1, con lo que la acción directade la angiotensina II queda anulada. Consecuentemente, las tasas circulantes deangiotensina II suben, por lo que queda por determinar si este agente vasoactivo circulandolibremente en sangre puede dar a largo plazo efectos no deseados. En ensayos enlos que los ARA-II han sido asociados a los IECA no se han observado efectos beneficiososañadidos.Por el momento, sus indicaciones generales coinciden con la de los IECA, estando específicamenteindicados en aquellos hipertensos con buena respuesta a los IECA pero conefectos secundarios insostenibles (tos crónica, edema angioneurótico, etc).


Monoterapia Inicial

DiuréticoBetabloqueador

esAntag. Canales

CaIECAARAII

Respuesta Inadecuada oefectos adversos

Aumenta dosis

Adicionar2ª droga

SubstituirMonoterapia

Respuesta inadecuada

O

Adicionar2ª o 3ª Droga

DIURETICOS SIMPATICOLITICOS VASODILASTADORES

TIAZIDICOS Tiazidas Hidroclorotiazida Bendrofluacida Clortalidona Indapamina DIURETICOS DE ASA Furosemida Bumetanida Toracemida Ac. Etacrínico AHORRADORES DE POTASIOIINDIRECTOS EspironolactonaDIRECTOS Triamtireno Amilorida

FARMACOS DE ACCION CENTRALAGONISTA ALFA2 Metildopa Clonidina Guanabenz BOLQUEADORES DE NEURONAS ADRENERGICASDEPLETORES DE CATECOLAMINAS Reserpina Guanetidina Guanadrel BLOQUEADORES ALFA 1 Prazosín Terazosín Doxazosín Fenoxibenzamina Fentolamina BLOQUEADORES BETA ADRENERGICOSNO SELECTIVOS Alprenolol* Carteolol* Oxprenolol* Pindolol* Propranolol Timolol CARDIOSELECTIVOS B1 Acebutolol* Metoprolol Esmolol Atenolol Betaxolol Bevantolol Bisoprolol Celiprolol Practolol* MIXTOS BETA Y ALFA 1 Bucindolol Carvedilol Labetalol Prizidilol * Presentan actividad agonista B1 parcial

ACCION DIRECTAARTERIOLARES Y VENULARES Nitroprusiato de sodio Nitratos orgánicosARTEROLARES Hidralacina Minoxidil Diazóxido BLOQUEADORES DEL CALCIOCANALES LBENZOTIACEPINAS Diltiazem FENILETILALQUILAMINAS Verapamilo Gallopamilo 1-4-DIHIDROPIRIDINAS Nifedipina Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nimodipina Nitrendipina INHIBIDORES DE LA ECA Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Zfenopril Spirapril INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE ANGIOTENSINA II Losartan Valsartan Ibesartan

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