Upload
hilminato
View
46
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hipoparatiroid
Citation preview
PEMBICARAAN KASUS
Hipoparatiroid adalah kondisi dimana terdapat penurunan sekresi atau
aktivitas hormon paratiroid. 1 Hormon paratiroid matur adalah merupakan sebuah
protein yang terdiri atas 84 asam amino. Produksi dan sekresi hormon paratiroid
diatur oleh kompleks antara reseptor sensitif kalsium dan protein G. Produksi
dan sekresinya distimulasi oleh penurunan kadar kalsium intraseluler yang
menunjukkan kadar kalsium serum.
Efek kerja hormon paratiroid adalah peningkatan kadar kalsium dan
penurunan kadar fosfat di dalam serum. Hormon paratiroid berkerja langsung
pada tulang, menyebabkan stimulasi resorpsi tulang dan pelepasan kalsium dan
fosfat. Hormon paratiroid juga bekerja langsung pada ginjal dan menyebabkan
penurunan kalsium bersihan dan menghambat reabsorbsi fosfat.2 Hormon
paratiroid juga meningkatkan kadar 1,25 dihydroxyvitamin D, yang merupakan
bentuk aktif vitamin D melalui stimulasi 1-alpha-hydroxylase, sehingga secara
tidak langsung menstimulasi absorbsi kalsium dan fosfat melalui usus. Waktu
paruh hormon paratiroid di dalam serum adalah 4 menit. 3 Efek fosfaturik dari
hormon paratiroid lebih kuat dibandingkan efek peningkatan kadar fosfat akibat
peningkatan resorpsi tulang dan absorbsi melalui usus.4 Dapat disimpulkan
penurunan kadar hormon paratiroid menyebabkan hiperfosfatemia dan
hipokalsemia. 2,4
Seperti telah disinggung sebelumnya di dalam pendahuluan, angka
kejadian defisiensi hormon paratiroid ini jarang ditemukan. Secara garis besar
hipoparatirod dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu hipoparatirodisme herediter
dan hipoparatiroidisme yang didapat5.
Tabel 1. Penyebab hipoparatiroid yang disertai kelainan genetik2
1. Terisolasi
Autosomal dominan
Mutasi peptide sinyal preproPTH
Mutasi teraktivasi oleh CASR
Autosomal resesif
X-linked
2. Sindrom kongenital multi system
DiGeorge & velocardiofacial
Barakat/HDR
Kenny-caffey
3. Penyakit metabolik
Neuromiopathy mitokondria
Defisiensi hydroxyacyl-CoA dehydrogenase rantai panjang
Gangguan penyimpanan logam berat
4. Penyakit autoimun
APECED
5. Pseudohipoparatiroid
Kebanyakan kasus hipoparatiroid yang didapat disebabkan oleh pembedahan
di daerah leher, yang disertai kerusakan kelenjar paratiroid.1,2,6 Pembedahan
yang sering mengakibatkan hipoparatiroid adalah kasus-kasus pembedahan
kanker, tiroidektomi total, dan paratiroidektomi. Hipokalsemia adalah komplikasi
yang paling sering terjadi, 20-30% pasien mengalami hipoparatiroidisme
temporer.3
Pada operasi pengangkatan kelenjar paratiroid kadar kalsium dalam darah
turun dari nilai normal 9,4 mg/dl menjadi sekitar 6 hingga 7 mg/dl dalam 2-3 hari,
dan kadar fosfat darah meningkat 2 kali lipat.7 Tetanik dapat timbul 1-2 hari post
operatif, sekitar separuh pasien yang mengalami tetanik postoperatif akan
sembuh dengan sendirinya dan tidak memerlukan terapi jangka panjang. Pada
kasus seperti ini kelenjar paratiroid yang masih tersisa mendapatkan kembali
vaskularisasi yang adekuat dan dapat menghasilkan PTH.6 Kadar kalsium yang
rendah akan menstimulasi kelenjar paratiroid yang tersisa. Pemberian kalsium
hanya dilakukan bila ditemukan gejala hipokalsemia pada pasien atau
ditemukannya tanda Chovstek atau Trousseau positif.3 Pada beberapa kasus
ditemukan tidak semua kelenjar terangkat pada saat pembedahan, namun sisa
kelenjar paratiroid yang masih tertinggal mengalami gangguan vaskularisasi
akibat proses fibrotik setelah pembedahan di daerah leher.5
Manifestasi klinis hipoparatiroidisme diakibatkan oleh hipereksitabilitas
neuromuskular oleh karena hipokalsemia. Gejala dapat diperberat oleh kondisi
hiperkalemia atau hipomagnesemia.5
Perubahan kadar fosfat di dalam cairan ekstraseluler jauh di bawah normal (2
atau 3 kali lipat) tidak secara langsung menyebabkan pengaruh pada tubuh.
Sebaliknya perubahan kecil (kenaikan atau penurunan) kadar ion kalsium dalam
cairan ekstraseluler dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang dramatis.
Sebagai tambahan hipokalsemia dan hipofosfatemia kronik dapat menyebabkan
demineralisasi tulang.7
Sebagian besar gejala hipokalsemia diakibatkan oleh peningkatan
eksitabilitas neuromuskular, atau dapat pula disebabkan oleh deposisi kalsium di
jaringan lunak.7 Dapat ditemukan keluhan rasa baal pada pergelangan tangan,
parestessia pada ekstremitas distal, atau kram otot yang dapat berkembang
menjadi carpopedal spasm atau tetanik. Dapat pula ditemukan laringospasme,
bronkospasme dan kejang. Gejala lain yang kurang spesifik antara lain pegal,
iritabilitas dan gangguan kepribadian. Hipokalsemia yang berat dapat
menyebabkan pemanjangan interval Q-T pada EKG yang bersifat reversible
dengan pengobatan. Hipokalsemia kronik dapat menyebabkan kalsifikasi pada
ganglia basalis atau bahkan kalsifikasi intracranial, yang dapat dideteksi dengan
X-ray atau CT-scan. Pada beberapa kasus ditemukan gejala ekstrapiramidal,
katarak subkapsuler, keratopati, dan gangguan pertumbuhan gigi. 2
Tabel 2. Gambaran klinik hipokalsemia2
Iritabilitas Neuromuskular
Parestesia
Laringospasme
Bronkospasme
Tetanik
Kejang
Tanda Chovstek
Tanda Trousseau
Pemanjangan interval Q-T pada EKG
Kadar kalsium normal dalam darah sekitar 9,4 mg/dl (2,4 mmol kalsium
per liter). Kadar tersebut penting dipertahankan mengingat peran kalsium dalam
proses fisiologis, diantaranya kontraksi otot skeletal, otot jantung dan otot polos,
pembekuan darah dan penghantaran impuls saraf.
Sebesar 1% dari kandungan total kalsium tubuh terdapat dalam cairan
ekstraseluler, 1% terdapat di dalam sel dan sisanya tersimpan di tulang. Dengan
demikian tulang berperan sebagai tempat penyimpanan cadangan kalsium yang
akan melepaskan kalsium pada saat kadar di ekstraseluler menurun.
Kalsium sendiri di dalam plasma tersimpan dalam tiga bentuk, 41% (1
mmol/liter) terikat dengan protein plasma dan bentuk ini tidak dapat berdifusi
menembus membrane kapiler. Sekitar 9% (0,2 mmol) dapat berdifusi menembus
membran kapiler, namun terikat dengan partikel anion di plasma dan cairan
interstisial. Sisanya sebanyak 50 % bersifat dapat berdifusi menembus
membrane kapiler dan terionisasi. Jadi kadar total kalsium di dalam plasma
sebesar 1,2 mmol/L (2,4 mEq/L).7
Penurunan kadar kalsium di bawah normal menyebabkan system saraf
secara progresif menjadi lebih tereksitasi. Mekanisme yang terjadi adalah
peningkatan permeabilitas membran saraf terhadap ion sodium, yang
memfasilitasi terjadinya potensial aksi. Pada kadar kalsium 50% di bawah
normal, saraf perifer menjadi sangat tereksitasi dan menyebabkan terlepasnya
impuls secara spontan kepada otot skeletal perifer dan menyebabkan kontraksi
otot tetanik. Bahkan hipokalsemia dapat menyebabkan terjadinya kejang umum,
dikarenakan peningkatan eksitabilitas saraf di otak.
GAMBAR 1. Kerja hormon paratiroid. Kadar kalsium serum yang rendah (Ca2+) menstimulasi
kelenjar paratiroid untuk mensekresi hormon paratiroid (PTH), yang memobilisasi kalsium dari
tulang melalui aktifitas osteoklas. PTH juga menstimulasi ginjal untuk mereabsorbsi kalsium dan
mengubah 25-hydroxyvitamin D3 (diproduksi di hati) menjadi bentuk aktif,
1,25-dihydroxyvitamin D3, yang menstimulasi absorbsi di usus. Kadar kalsium serum yang tinggi
mempunyai efek umpan balik negatif pada sekresi PTH.7
Kejang tetanik dapat terjadi bila kadar kalsium darah turun dari nilai
normalnya dari 9,4 mg/dl menjadi sekitar 6 mg/dl (penurunan 35% dari nilai
normal), dan biasanya bersifat letal jika mencapai kadar 4 mg/dl. 7
Keluhan tetanik yang nyata dimulai dengan sensasi parestesia di jari dan sekitar
mulut, gambaran klasiknya adalah spasme carpopedal. Derajat eksitabilitas yang
lebih ringan (pada kadar kalsium 7-9 mg/dL) menyebabkan tetanik laten yang
dapat diuji dengan test Chovstek dan tanda Trousseau. Tes Chovstek dilakukan
dengan mengetuk nervus fascialis, sekitar 2 cm dari lobus telinga sedikit di
bawah zygoma. Respons yang ditimbulkan adalah kedutan di otot wajah hingga
kontraksi hemifascial. Spesifisitas dari tes ini rendah, sekitar 25% dari populasi
normal menunjukkan tes Chovstek positif. Tes Trousseau dilakukan dengan
mengembangkan cuff sfigmomanometer di lengan, sebesar 20 mmHg di atas
tekanan sistolik selama 3 menit. Hasil yang positif ditunjukkan dengan spasme
carpal. Tes Trousseau lebih spesifik dibandingkan tes Chovstek, hanya 1-4%
populasi normal menunjukkan tes Trousseau positif.7
Pada kasus ini diagnosis hipoparatiroid ditegakkan atas dasar dari
anamnesis didaptkan riwayat tiroidektomi dan Radical Neck Dissection,
kemungkinan besar kelenjar paratiroid ikut terangkat pada operasi tersebut.
Pasien pernah mengalami kejang berulang dan dari pemeriksaan didapatkan
penurunan kadar kalsium. Gejala lain yang lebih ringan adalah ditemukannya
tanda Chovstek positif pada pasien ini. Pasien telah dilatih untuk memonitor
penurunan kadar kalsiumnya dengan melakukan pemeriksaan tanda chovstek,
bila terasa kedutan di daerah sekitar nervus fascialis merupakan pertanda bagi
pasien untuk meminum obat tambahan.
Pemeriksaan laboratorium :4
Kadar kalsium serum total dan ion kalsium. Pada hipoparatiroid
didapatkan penurunan pada keduanya.
Kadar fosfat serum. Kadarnya meningkat atau normal pada kasus
hipoparatiroid
Kadar magnesium serum. Kadar magnesium perlu diperiksa untuk
menyingkirkan hipomagnesemia sebagai penyebab hipokalsemia. Kadar
magnesium berada dalam batas normal pada kasus hipoparatiroid.
Intact PTH (iPTH). Kadar iPTH diambil pada saat hipokalsemia. Kadar
serum iPTH turun pada hipoparatiroid.
Blood Urea Nitrogen (BUN) dan kreatinin diperiksa untuk menilai fungsi
ginjal. Hasilnya normal pada hipoparatiroid.
25-hydroxyvitamin D dan 1,25-dyhydroxyvitamin D. Kadar keduanya
diperiksa untuk menyingkirkan diagnosis banding defisiensi vitamin D atau
resistensi terhadap vitamin D sebagai etiologi hipokalsemia. Kadar 25-
hydroxyvitamin D berada dalam batas normal, sedangkan kadar 1,25-
dyhydroxyvitamin D menurun pada hipoparatiroid karena kekeurangan
aktifitas stimulasi 1-alpha-hydroxylase oleh PTH.
Rasio kalsium dan kreatinin urin. Kadar urin kalsium meningkat pada
defisiensi PTH dan resisteni PTH
TSH, tiroksin dan antibodi tiroid
Pemeriksaan tiroid. Jika proses autoimun dicurigai sebagai penyebab
hipoparatiroid, pada pemeriksaan tiroid dapat ditemukan hipotiroid.
Hormon adenokortikotropin (ACTH) dan antibodi adrenal. Jika dicurigai
terdapat suatu proses autoimun, dapat ditemukan adanya peningkatan
kadar ACTH dan didapatkan adanya antibodi adrenal.
Pemeriksaan Radiologi :4
USG ginjal. Pengobatan hipoparatiroid dapat menyebabkan
nefrokalsinosis sebagai akibat hiperkalsiuria. Pemeriksaan USG skrining
ginjal sebelum terapi dimulai perlu dilakukan.
MRI otak. Kalsifikasi ganglia basalis menunjukkan adanya gangguan
kalsium jangka panjang dan sering ditemukan pada penderita
pseudohipoparatiroid.
Pemeriksaan lainnya :4
EKG. Pemanjangan interval QT didapatkan pada hipokalsemia dan dapat
kembali normal dengan mengkoreksi kadar kalsium serum.
Tirotropin-releasing hormone (TRH) stimulating test. Pseudohipoparatiroid
dihubungkan dengan resistensi menyeluruh pada hormon paratiroid.
Hipoparatiroid pada kasus ini hanya dapat dideteksi dengan TRH
stimulating test.
Pemeriksaan genetik, apabila diperlukan.
Pada kasus ini pemeriksaan yang dilakukan secara rutin adalah pengukuran
kadar kalsium serum setiap 2 minggu. Pemeriksaan genetik dan pemeriksaan
untuk mecari kausa yang lain tidak dilakukan pada pasien ini karena etiologi
hipoparatiroid pada kasus ini adalah akibat Radical Neck Dissection yang dialami
pasien. Selama kadar kalsium tetap dipertahankan dalam kadar normal, tidak
perlu dilakukan pemeriksaan USG ginjal untuk menyingkirkan kemungkinan
adanya nefrokalsinosis. Pemeriksaan sederhana lain yang perlu dilakukan
adalah pemeriksaan urinalisa untuk mengetahui terbentuknya sedimentasi bila
kadar kalsium darah dikhawatirkan berlebihan.
Homeostasis Kalsium Selama Kehamilan dan Laktasi
Pada orang dewasa pengaturan homeostasis kalsium dilakukan melalui
peranan hormon paratiroid dan 1,25 dihydroxyvitamin D. Selama kehamilan dan
laktasi hormon lain yaitu Parathyroid hormone related protein (PTHrP) juga
memiliki peranan dalam homeostasis kalsium. 2
Terjadi peningkatan kebutuhan akan kalsium oleh pertumbuhan janin sebesar 28
gram, 2/3 dari kebutuhan ini terjadi pada trimester ketiga. Kebutuhan harian
kalsium untuk ibu sebesar 1-1,5 gram. Kekurangan kalsium menyebabkan
hyperplasia kelenjar paratiroid ibu, yang akan menyebabkan mobilisasi kalsium
dari tulang dan dapat menyebabkan osteomalacia atau osteoporosis.9
Terdapat peningkatan mobilitas sendi-sendi panggul dikarenakan
pelunakkan ligament-ligamen. Hal ini disertai pula dengan penambahan lordosis
pada kehamilan lanjut dikarenakan pembesaran uterus. Untuk melindungi kadar
kalsium di dalam tulang ibu, terjadi peningkatan kadar kalsitonin selama
kehamilan.9
Akibat terjadinya hemodilusi, kadar kalsium total mengalami penurunan
selama kehamilan. Penurunan tersebut disebabkan oleh penurunan kadar
albumin yang menyebabkan fraksi kalsium yang terikat albumin menurun. Kadar
kalsium ion tetap normal, walaupun kadar kalsium serum total menurun akibat
berkurangnya fraksi yang terikat albumin.10
Kadar Kalsium terkoreksi = Kadar serum kalsium + (0,8) x (4 – kadar albumin serum)
Jadi pada pasien dengan kadar kalsium serum 7,8 mg/dL dan kadar albumin
serum 2 mg/dL, didapatkan kadar kalsium terkoresksi = 7,8 + 0,8 x (4-2) = 9,4
mg/dL.6
Janin normal membutuhkan kurang lebih 21 gram kalsium, 80% dari
kebutuhan ini dipergunakan untuk mineralisasi tulang pada trimester III
kehamilan. Adaptasi terhadap penurunan kadar kalsium ini adalah dengan
meningkatnya produksi 1,25 dihydroxyvitamin D, yang merupakan bentuk aktif
dari vitamin D dan target organ utamanya adalah di usus proksimal dengan
meningkatkan absorpsi kalsium. Peningkatan ini terjadi mulai awal trimester III
dan dipertahankan sepanjang kehamilan. 2 Dengan adanya kebutuhan janin
akan kalsium sebesar 300 mg/hari pada akhir masa kehamilan dan kebutuhan
total sebesar 30 g, adanya peningkatan kehilangan kalsium melalui ginjal akibat
peningkatan friltrasi glomerulus, kadar hormon paratiroid meningkat selama
kehamilan. Terjadi peningkatan kadar 1,25 dihydroxyvitamin D dalam serum. 11
Tempat utama pembentukan 1,25 dihydroxyvitamin D adalah ginjal ibu,
dengan tambahan dari desidua maternal, plasenta dan ginjal janin. Peningkatan
absorpsi kalsium di usus terjadi pada minggu ke 12 usia gestasi, sebelum
mineralisasi tulang janin maksimal. Ini menunjukkan kenaikkan 1,25
dyhidroxyvitamin D memungkinkan tulang ibu untuk menyimpan cadangan
kalsium untuk menghadapi peningkatan kebutuhan janin akan kalsium pada usia
kehamilan lebih lanjut.2
Peningkatan produksi 1,25 dyhidroxyvitamin D menyebabkan peningkatan
absorbsi kalsium di usus, dan pada akhinya menyebabkan hiperkalsiuria.
Beberapa ahli menduga terdapat peranan dari kalsitonin dan paratiroid dalam
metabolisme mineral pada kehamilan. Terjadi peningkatan kalsitonin melebihi
20% dari batas nilai normal. Kalsitonin diduga berperan melindungi tulang ibu
dari proses resorpsi yang berlebihan, namun masih diperlukan penelitian lebih
lanjut untuk membuktikan hal tersebut. 2
Peningkatan intake dan absorbsi kalsium menyebabkan peningkatan yang
nyata pada eksresi kalsium melalui ginjal (hiperkalsiuria absorptif).
Resorpsi tulang meningkat pada kehamilan lanjut, ditandai dengan peningkatan
kadar petanda resorpsi tulang pada serum dan urin pada trimester ketiga. Sejauh
ini, studi terhadap densitas tulang selama kehamilan belum dapat menunjukkan
bahwa peningkatan resorpsi tulang selama kehamilan menyebabkan penurunan
kadar kalsium tulang yang signifikan. 10
Berlawanan dengan kondisi pada saat kehamilan, pada saat laktasi tidak
terjadi hiperabsorpsi kalsium di usus, kebutuhan kalsium dipenuhi sebagian
besar dari tulang. Mekanisme terjadinya demineralisasi ini belum diketahui
secara pasti, diduga PTHrP memegang peranan penting dalam hal ini. Sebagian
besar studi menunjukkan kadar PTH menurun pada wanita menyusui dan
kadarnya kembali normal atau sedikit di atas normal, setelah anak disapih. Kadar
1,25 dyhidroxyvitamin D yang meningkat selama kehamilan turun mencapai
normal setelah beberapa hari setelah melahirkan. Sebagai akibatnya kondisi
hiperkalsiuria dan hiperabsorpsi kalsium di usus yang terjadi selama kehamilan
berhenti. Dilaporkan bahwa eksresi kalsium ginjal menurun selama periode
laktasi. Setelah anak disapih, terjadi peningkatan absorpsi kalsium, sementara
eksresi kalsium urin yang rendah tetap dipertahankan. 2
Hipoparatiroidisme dalam Kehamilan
Seperti telah dibahas terdahulu, kadar 1,25-dyhydroxyvitamin D bebas
dan terikat meningkat 2 kali lipat selama kehamilan, tidak dipengaruhi kadar PTH
baik rendah maupun normal. Dapat disimpulkan bahwa hormon PTH tidak
berpengaruh terhadap kenaikan kadar 1,25-dyhydroxyvitamin D selama
kehamilan. Hormon-hormon kehamilan lain seperti estrogen, PTHrP, dan
kemungkinan HPL dan Prolaktin diperkirakan mengatur peningkatan produksi
1,25 dyhydroxyvitamin D oleh ginjal ibu dan desidua. Plasenta dan janin juga
diperkirakan berperan dalam kenaikan kadar 1,25 dyhydroxyvitamin
D. 10
Pada beberapa laporan kasus didapatkan bahwa pada wanita hamil yang
menderita hipoparatiroid akan mengalami gejala hipokalsemia lebih sedikit,
terjadi peningkatan kadar kalsium serum, dan penurunan ketergantungan akan
calcitriol untuk mempertahankan kadar kalsium normal. Temuan ini sesuai
dengan berkurangnya peranan PTH pada wanita hamil dan menunjukkan
peningkatan kadar 1,25 dyhydroxyvitamin D dan absorbsi kalsium akan
meningkat walaupun tidak didapatkan hormon PTH. Beberapa laporan kasus
lainnya justru mengatakan bahwa kebutuhan calcitriol meningkat selama
kehamilan oleh beberapa sebab. Walaupun terdapat perbedaan pendapat
tersebut, namun terdapat kesepakatan mengenai suatu hal, yaitu pada
kehamilan lanjut dan puerpuerium, dapat terjadi hiperkalsemia kecuali bila
calcitriol dihentikan atau dosisnya diturunkan di bawah kebutuhan sebelum
hamil.10
Beberapa penelitian terakhir membuktikan adanya peningkatan hormon
PTHrP pada trimester III awal dari kehamilan.2 Peningkatan kadar PTHrP selama
kehamilan ditunjukkan dengan pengukuran kadar fragmen PTHrP yang
mengelilingi asam amino 1-86. PTHrP memiliki peranan yang saling bertolak
belakang pada wanita selama kehamilan. Sebagai contoh, ujung amino dari
PTHrP dapat menstimulasi resorpsi kalsium tulang dan 1-alpha-hydoxylase pada
ginjal. Bagian pertengahan dari molekul PTHrP menstimulasi transfer kalsium
melalui plasenta, dan ujung carboxy dari PTHrP (osteostatin) dapat menghambat
proses resorpsi yang berlebihan pada tulang. 12
Apabila PTHrP tidak terbentuk dapat menyebabkan kegagalan
perkembangan tulang, diakibatkan peningkatan kecepatan mineralisasi dari
kartilago. PTHrP dapat merelaksasi otot polos, dan peregangan menyebabkan
ekspresi hormon tersebut pada otot kandung kemih, otot polos pembuluh darah
dan uterus. Organ potensial penghasil PTH rP selama kehamilan diantaranya
plasenta, desidua, amnion, kelenjar paratiroid janin dan tali pusat. PTHrP juga
dibentuk di jaringan payudara. Peningkatan kadar fragmen terminal N dari
PTHrP menyebabkan peningkatan kadar 1,25 dyhidroxyvitamin D. Bentuk
molekul antara dari PTHrP menstimulasi transport kalsium melalui plasenta dan
mungkin berperan untuk memberikan pasokan kalsium yang adekuat untuk
pertumbuhan janin.2
Transfer Fetoplasenta
Sehubungan dengan fisiologi kalsium, unit feto plasenta memainkan 2
peranan, yaitu menyediakan kebutuhan kalsium untuk proses mineralisasi tulang
rangka, dan untuk mempertahankan kadar ekstraseluler kalsium yang
dibutuhkan oleh jaringan janin (mis stabilitas membran, pembekuan darah, dll).
Janin manusia membutuhkan 21 gram kalsium sampai cukup bulan, 80% dari
kebutuhan ini dibutuhkan saat trimester III, rata-rata sejumlah 200 mg kalsium
ditransfer ke janin. Beberapa studi menunjukkan bahwa unit feto plasenta tidak
terlalu bergantung kepada sang ibu dalam menjalankan fungsinya, bahkan dapat
mempertahankan kadar kalsium serum dan menjalankan proses mineralisasi
tulang rangka janin, bahkan pada keadaan hipokalsemia dan defisiensi vitamin D
pada ibu.10
GAMBAR 2. Gambaran skematik dari kadar kalsium total, ion kalsium, fosfat, PTH, 1,25 dyhydroxyvitamin D , Calcitonin dan PTHrp selama kehamilan. Daerah abu-abu menunjukan nilai normal. Garis putus-putus pada skema PTHrP menunjukkan bahwa data belum terkumpul dengan lengkap
Kalsium dan fosfor ditransfer secara aktif dari ibu ke bayi.10,14 Transpor
aktif kalsium kemungkinan diperantarai oleh Ca2+ ATPase. Aktifitas enzim ini
dihambat oleh dinitrophenol, ouabain, quercentin dan antibodi terhadap pompa
kalsium membran eritrosit plasma. Transfer transplasenta umumnya bersifat 1
arah, transfer janin ke ibu kurang dari 1% transfer ibu ke janin.10 Ditemukan
protein pengikat kalsium yang terdapat di plasenta yang dikenal dengan
Parathyroid hormone related protein (PTH-rp). PTH-rp berfungsi sebagaimana
hormon paratiroid, diantaranya aktivasi adenilat siklase dan pergerakan ion
Ca2+. PTH-rp tidak diproduksi oleh kelenjar paratiroid dewasa normal, melainkan
oleh kelenjar paratiroid fetus, di plasenta dan di jaringan-jaringan fetus yang lain,
terutama ginjal fetus. Lebih lanjut lagi hormon paratiroid tidak ditemukan di dalam
plasma janin, tetapi PTH-rp terdapat di dalam plasma janin, oleh karenanya
PTH-rp oleh beberapa kalangan dianggap sebagai parathormon janin.
Ditemukan reseptor sensitive Ca di trofoblas sebagaimana di kelenjar paratiroid.
Ekspresi dari PTH-rp di sitotrofoblast dimodulasi oleh konsentrasi ekstraseluler
Ca2+.14
Kelenjar partiroid pada domba dan tikus mengandung PTH mRNA, dan
ditemukan imunoreaktifitas PTH pada kelenjar paratiroid janin manusia pada usia
gestasi 10 minggu. Temuan ini menunjukkan kelenjar paratiroid janin mampu
untuk menghasilkan hormon PTH pada awal kehamilan. Lebih jauh lagi PTH
yang dideteksi dalam tubuh janin sepertinya hanya berasal dari sumber janin
saja. Hormon PTH tidak dapat melewati plasenta pada primata selain manusia,
tikus dan domba, dan kemungkinan demikian juga pada manusia.
Tiroparatiroidektomi pada domba dan dekapitasi pada janin tikus menyebabkan
hipokalsemia. Pengangkatan adenoma paratiroid pada ibu menyebabkan
peningkatan kadar PTH dan penurunan kadar kalsium dalam cairan amnion
selama kehamilan. Dengan anggapan bahwa PTH tidak dapat melewati
plasenta, temuan ini dapat diartikan bahwa sekresi PTH janin dipengaruhi oleh
kadar kalsium ibu.10
Beberapa penelitian yang dilakukan pada binatang percobaan
menunjukkan bahwa 1,25 dyhydroxyvitamin D tidak diperlukan untuk
mempertahankan kadar kalsium janin normal dan metabolisme tulang. Pada
tikus, domba dan babi hamil yang mengalami hipokalsemia karena defisiensi
berat vitamin D, janinnya tetap mempertahankan kadar kalsium dan fosfat dalam
serum normal, mengalami proses mineralisasi tulang yang sempurna hingga
cukup bulan, ditentukan melalui pengukuran berat badan total, dan kandungan
kalsium di femur. Kelemahan dari studi-studi tersebut adalah terdapat
kemungkinan masih ada vitamin D dalam kadar rendah yang ditransfer ke bayi.
Bukti lebih jauh lagi ditemukan dari binatang percobaan babi hannover yang
mengalami defisiensi 1-alpha-hydoxylase yang janinnya mengalami defisiensi
1,25-dyhydroxyvitamin D homozigot, tetap memiliki kadar kalsium dan fosfat
normal, dan mineralisasi tulang yang sempurna.10
Imunoreaktifitas kalsitonin ditemukan pada usia kehamilan 15 minggu,
dan kadar kalsitonin janin dipertahankan lebih tinggi dibandingkan kadar ibu.
Kalsitonin ibu tidak dapat melewati plasenta. Peningkatan kadar kalsitonin janin
diperkirakan berasal dari sintesa yang meningkat, namun metabolisme dan
bersihan kalsitonin belum dipelajari pada binatang percobaan.10
Metabolisme Kalsium Tulang pada Janin
Tulang rangka janin diperkirakan memiliki dua peranan yang saling
terpisah dalam pertumbuhan pada akhir masa janin dan homeostasis kalsium.
Beberapa bukti pada binatang percobaan menunjukkan kemungkinan terdapat
mobilisasi kalsium dari tulang janin sebagai respons untuk mengurangi transfer
kalsium dari ibu.
Hipokalsemia pada ibu akibat tiroparatiroidektomi atau infus kalsitonin
menyebabkan peningkatan resorpsi tulang pada tulang janin tikus percobaan.
Kelenjar paratiroid janin membesar sebagai respons hipokalsemia yang terjadi
pada induk tikus, terjadi pengurangan panjang tulang femur dan didapatkan
penurunan kandungan mineral.
Kelenjar paratiroid janin dibutuhkan untuk pertumbuhan tulang rangka.
Tiroparatiroidektomi yang dilakukan pada janin domba menyebabkan penurunan
kadar mineral tulang dan perubahan rakhitis pada tulang rangka pada usia cukup
bulan. 10
Pada kasus ini perlu dilakukan USG untuk mengukur densitas tulang pada
janin setelah usia kehamilan mencapai 13 minggu atau lebih. Dari pemeriksaan
ini dilakukan pemantauan terhadap mineralisasi tulang pada janin. Selama kadar
kalsium serum ibu normal diharapkan janin tidak akan kekurangan pasokan
kalsium untuk proses mineralisasi tulangnya.
Respons Janin terhadap Hipoparatiroid pada Ibu
Hipoparatiroid pada manusia dihubungkan dengan kejadian
hiperparatiroid pada janin intra uterin. Kondisi ini ditandai dengan hiperplasia
kelenjar paratiroid janin, demineralisasi tulang rangka yang luas, resorpsi
subperiosteal, melengkungknya tulang-tulang panjang, osteitis fibrosa cystica,
fraktur pada alat gerak dan iga, dan berat lahir rendah. Kelainan pada tulang
biasanya kembali normal dalam beberapa bulan setelah lahir, namun intervensi
tetap diperlukan untuk mengatur kadar kalsium dalam darah bayi.10
Kejadian hiperparatiroid pada bayi jarang ditemukan, namun bersifat fatal.
Dapat terjadi distres pernapasan dan hipotonia. Seluruh kelenjar paratiroid
membesar. Ditemukan kadar kalsium yang normal pada sebagian besar kasus
dan kadar PTH yang sangat tinggi (>16 mg/dL).3,10 Paratiroidektomi subtotal,
dengan atau tanpa autotransplantasi dan kriopresipitasi mungkin diperlukan.10
Abortus spontan, lahir mati dan kematian neonatal juga dapat ditemukan.
Hipokalsemia dalam kehamilan dapat menyebabkan abortus pada trimester
kedua, atau persalinan preterm. Komplikasi tersebut dapat terjadi jika kadar
kalsium serum di bawah 1,7 mmol/L (6,8 mg/dL).15
Pengobatan Hipoparatiroid
Pada kasus-kasus ringan hipoparatiroid dapat diobati cukup dengan
suplementasi kalsium saja. Pada kasus yang lebih berat dibutuhkan
suplementasi vitamin D. Secara ekonomis harga vitamin D tidak mahal, namun
penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan intoksikasi, hiperkalsemia
jangka panjang dan kerusakan ginjal.15
Terapi biasanya diberikan 1,25 dihydroxyvitamin D3 (calcitriol),
dihydrotachysterol atau vitamin D dosis besar (5000 s/d 150000 U/hari)
bersamaan dengan kalsium glukonas atau kalsium laktat (3-5 g/hari) dan diet
rendah fosfat. 16
Calcitriol lebih disukai dibandingkan vitamin D atau calcifedol untuk pengobatan
hipoparatiroid dalam kehamilan. Dosisnya dapat bervariasi dari 0,5-3 µg
perhari.10 Pengobatan dengan menggunakan bentuk aktif dari vitamin D
(calcitriol, alphacalcidol) lebih mudah untuk dikontrol. Kebutuhan akan bentuk
aktif vitamin D ini akan meningkat selama kehamilan dan kadar kalsium
sebaiknya dimonitor setiap 2-4 minggu selama masa kehamilan.15
Pasien yang mengalami tetanik harus mendapatkan infus kalsium dalam
bentuk kalsium klorida (272 mg kalsium per 10 ml), kalsium glukonat (90 mg
kalsium per 10 mL) atau gluceptate (90 mg kalsium per 10 mL). Pasien
diobservasi, apakah terdapat tanda-tanda stridor, jalan nafas dipastikan bebas.
Kalsium oral dan preparat vitamin D sebaiknya segera diberikan. Jika perlu infus
kalsium dapat diberikan dengan dosis 400-1000 mg/24 jam sampai terapi oral
bekerja. Kalsium intravena mengiritasi vena. Penggunaan kalsium bersama
dengan digitalis dapat menyebabkan intoksikasi kalsium. 6
Pada penderita hipokalsemia kronik, tujuan terapi adalah untuk
memepertahankan kadar kalsium dalam kisaran 8,5-9,2 mg/dL. Pada kadar
kalsium yang lebih rendah, pasien mungkin saja tidak menunjukkan gejala,
namun rentan terhadap predisposisi untuk timbulnya katarak. Pada kadar
kalsium yang lebih tinggi, dapat terjadi hiperkalsiuria yang terjadi karena efek
kerja hipokalsiuria dari PTH telah hilang.6
Terapi jangka panjang yang diberikan adalah kalsium dan vitamin D.
Kalsium oral diberikan dengan dosis 1,5-3 g kalsium elemental per hari. Dosis
kalsium yang besar ini mengurangi kebutuhan akan vitamin D dan kadar kalsium
dapat segera kembali normal jika terjadi intoksikasi vitamin D. 6
Beberapa preparat kalsium tersedia, dosis intravena bekerja cepat,
namun masa kerjanya singkat. Pada kadar kalsium serum >7,5 mg/dL, infus
kalsium dapat dihentikan. Rebound hipokalsemia dapat terjadi dan pasien
sebaiknya dimonitor untuk menilai keberhasilan terapi oral dalam waktu 24 jam
setelah kalsium intravena dihentikan. Penyesuaian dosis kalsium pada masing-
masing pasien penting untuk diperhatikan.
Berikut terlampir beberapa sediaan kalsium, dosis, kontraindikasi dan interaksi
obatnya :4
1. Calcium Gluconate
a. Digunakan untuk mengkoreksi hipokalsemia, memfasilitasi kerja
jantung normal. (1g=90 mg elemental=4,5 mEq Elemental calcium)
b. Dosis dewasa 100-300 mg elemental calcium iv, diencerkan dalam
150 ml D5W selama 10 menit. Dosis inisial 0,3-2 mg elemental
calcium/kg/jam
c. Kontraindikasi kalkulus ginjal, hiperkalsemia, hipofosfatemia,
penyakit ginjal atau jantung, intoksikasi digitalis
d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol,
salicylate, garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap
verapamil. Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu
penyerapan kalsium
e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus
melebihi faktor resiko
f. Peringatan infus cepat dapat mempengaruhi konduksi jantung,
pemantauan jantung ketat perlu dilakukan pada pemebrian intravena.
Berhati-hati pada penggunaan bersama digitalis, pasien dengan gagal
nafas, asidosis atau hiperfosfatemia berat.
2. Calcium Glubionate
a. Sediaan oral dapat digunakan untuk mengkoreksi hipokalsemia ringan
dan terapi maintenan. Memfasilitasi kerja jantung normal. (1g=64mg
elemental=3,3 mEq elemental calcium; 23 mg elemental calcium/mL)
b. Dosis dewasa 1-2 g/hari elemental calcium per oral 3-4x/hari
c. Kontraindikasi Kalkulus renal, hiperkalsemia, hipofosfatemia, penyakit
ginjal atau jantung, intioksikasi digitalis
d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol, salicylate,
garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap verapamil.
Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu penyerapan
kalsium
e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus
melebihi faktor resiko
f. Peringatan dapat menyebabkan hiperkalsemia atau hiperkalsiuria
3. Calcium Carbonate
a. Merupakan alternatif sediaan oral dapat digunakan untuk mengkoreksi
hipokalsemia ringan dan terapi maintenan. Memfasilitasi kerja jantung
normal. (1g=400 mg elemental=20 mEq elemental calcium)
b. Dosis dewasa 1-2 g/hari elemental calcium per oral 3-4x/hari
c. Kontraindikasi Kalkulus renal, hiperkalsemia, hipofosfatemia, penyakit
ginjal atau jantung, intioksikasi digitalis
d. Interaksi dapat menurunkan efek kerja tetracyclin, atenolol, salicylate,
garam besi, dan fluorokuinolon. Bersifat antagonis terhadap verapamil.
Konsumsi serat dalam jumlah besar dapat mengganggu penyerapan
kalsium
e. Kehamilan kategori B, umumnya aman, namun keuntungan harus
melebihi faktor resiko
f. Peringatan dapat menyebabkan hiperkalsemia atau hiperkalsiuria
Tabel 3. Farmakologi vitamin D dan analognya6
Karakteristik Ergocalciferol Calciferol Dihydrotachysterol Calcitriol Alfacalcidol
(vitamin D2) (25[OH]D3) (DHT) (1α,25[OH]2D3) (1α-hydroxy-
Cholecalciferol)2
perlu 25-hydroxilasi + - + - -
perlu 1-hydroxylasi + + - - -
wkt mencapai 4-8 mgg 2-4 mgg 1-2 mgg 0,5-1 mgg 1-2 mggnormokalsemia
Efek menetap 6-8 mgg 4-12 mgg 1-3 mgg 0,5-1 mgg 1-2 mggSetelah dihentikan
Dosis harian 1000-3000 IU 74-255ug 300-1000ug 0,75-2,25ug 1-3ug
Sediaan 50000 IU 20 & 50 ug 0,125;0,2; & 0,4 mg 0,25 & 0,5 ug -
Penangan lainnya 4
1. Monitoring kadar kalsium dan dosis medikasi. Tujuan terapi
adalah memepertahankan kadar kalsium dalam batas normal rendah untuk
menghindari resiko nefrokalsinosis
2. USG ginjal periodik untuk mengetahui kemungkinan timbulnya
nefrokalsinosis
Prognosis 4
1. Hipoparatiroid adalah penyakit kronik yang memerlukan kepatuhan pasien
untuk meminum obat. Sebagaimana penyakit kronik lainnya, kepatuhan sulit
untuk diharapkan pada pasien dewasa
2. Nefrokalsinosis dapat menyebabkan kerusakan ginjal
ILUSTRASI KASUS
Ny. 26 tahun dengan riwayat Radical Neck Dissection dan Thyoidectomi Total 4
tahun yang lalu dirujuk dari Poli Metabolik Endokrin (Subbag IPD) dengan
hipoparatiroid dan hipokalsemia dalam kehamilan.
HPHT 15 Maret 2004, tes hamil di rumah (+), dari pemeriksaan USG didapatkan
gambaran katung gestasi intra uterin ukuran 7 mm, kesan hamil 5 minggu. Dari
Metabolik Endokrin pasien mendapatkan terapi Thyrax 2x1, Colcatriol 2x1, dan
Calsium Lactat 4x5 tab.
7 tahun yang lalu pasien mempunyai benjolan di leher sebesar biji kelereng,
makin lama makin besar, dikatakan tidak ada keluhan berdebar-debar, keringat
banyak, gemetar, dll pada saat itu. Didiagnosis sebagai Struma Nodosa Toksik
dalam kehamilan dan dilakukan pengangkatan di RS Tugu Ibu, tidak dilakukan
pemeriksaan PA.
5 bulan setelah operasi benjolan tumbuh kembali, pasien kemudian berobat ke
RSCM, didiagnosis sebagai struma nodosa non toksik, mendapatkan terapi
thyrax. Dikatakan slanjutnya pasien tidak kontrol teratur.
3 tahun kemudian pasien mengalami keluhan sering berkeringat dingin,
berdebar-debat, gemetar, batuk-batuk dan penurunan berat badan. Pasien
kontrol kembali ke RSCM, disarankan untuk diperiksa roentgen dan FNAB. Dari
hasil FNAB didapatkan kesan Ca Papiler. Oktober 2000 dilakukan operasi
thyroidectomy total dan radical neck dissection. Post op dilakukan CT scan
didapatkan hasil normal dan tidak ditemukan metastasis. Pasien mengalami
kejang-kejang dan dirawat di ICU selama 3 hari, penyebab dikatakan
hipokalsemia dan hipoparatiroid. Mendapatkan terapi Ca Glukonas, thyrax dan
antibiotika.
Selesai perawatan pasien mengalami kejang berulang dan mendapatkan terapi
Gluconas dan thyrax, sempat dirawat untuk berulang kali dan mendapatkan Ca
Gluconas drip. Pencetus timbulnya kejang dikatakan terutama bila pasien
kelelahan atau stress. Pasien selanjutnya dimonitor kadar kalsiumnya secara
berkala tiap 2 minggu dan mendapatkan terapi Calcium Lactat, Colcatriol dan
Thyrax.
DAFTAR PUSTAKA
1. Longmore M, Wilkinson I, Torok E. Oxford Handbook of Clinical Medicine.
5th ed. Oxford University Press.2001:298
2. Masiukiewicz U. Maternal Calcium and skeletal homeostasis during
pregnancy and lactation. June 30, 2003. Available from URL :
http://www.Endotext.com
3. Frederick S. Rosen. Parathyroid Disease: Diagnosis and Treatment.
Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. March 27,
2002. Available from URL : http://www.Parathyroid Disease Diagnosis and
Treatment.htm.
4. Thornton PS. Hypoparathyroidism. April 2, 2003. Available from URL :
http://www.Emedicine.com.
5. Potts JT. Disease of the Parathyroid Gland and Other Hyper and
Hypocalcemic Disorders. In Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ,
Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. Harrison’s Principle Internal
Medicine. 14th ed. McGraw-Hill Companies, Inc. 1998;2242-45
6. Strewler GJ. Mineral Metabolism & Metabolic Bone Disease. In
Greenspan FS. Basic & Clinical Endocrinology 5th Ed. Appleton & Lange.
1997:286-290
7. Parathyroid hormone, calcitonin, calcium and phosphate metabolism,
vitamin D, bone and teeth. In Guyton AC. Text book of Medical
Physiology. 10th ed. WB Saunder Company 2000. Hal 899-902
8. Taniegra ED. Hyperparathyroidism. American Family Physician [serial
online]. January, 15 2004. Available from URL:http://www.American
Family Physician.htm
9. Dutta DC. Physiological changes during pregnancy. In Text book of
Obstetrics 4th edition. New Central Book Agency. 1998:57
10.Kovacs CS, Kronenberg HM. Maternal-Fetal Calcium and Bone
Metabolism During Pregnancy, Puerperium, and Lactation. Endocrine
Reviews [serial online]. 1997;18 (6): 832-872. Available from URL :
http://edrv.endojournals.org
11.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Endocrine disorders. In
Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton & Lange.2001.1348-49
12.Christopher S. Kovacs. Calcium and Bone Metabolism in Pregnancy and
Lactation. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
2001;86(6);2344-2348. Available from URL : http://JCEM.endojournals.org
13.Kronenberg HM. Hypercalcemia During Lactation in a Patient witth Long-
standing Hypoparathyroidism. February 2002. Vol 1,Issue 2. Available
from URL : http://www.endocrinologyrounds.org
14.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to
Pregnancy. In Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton &
Lange.2001.142-3
15.Richard Eastell and Kim Naylor. Calcium and Parathyroid Disorders.
Cherry, Complication of Pregnancy 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins.
2000. Philadepphia USA. 459-460
16.Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to
Pregnancy. In Williams Obstetrics.21th ed. Connecticut. Appleton &
Lange.2001.193-4
PENDAHULUAN
Hipoparatiroid adalah suatu kondisi defisiensi atau resistensi terhadap
hormon paratiroid yang bisa didapat atau diturunkan. Angka kejadian
hipoparatiroid terbilang jarang, di Amerika angka yang pasti belum didapatkan.
Di Jepang survei terakhir menunjukkan prevalensi hipoparatiroidisme idiopatik
sebanyak 7,2 kasus per 1 juta penduduk dan prevalensi pseudohipoparatiroid
sebesar 3,4 kasus per 1 juta penduduk.
Hormon paratiroid berperan dalam regulasi kalsium dan fosfat dalam
tubuh. Gangguan akibat defisiensi hormon paratiroid disebabkan sebagian besar
oleh hipokalsemia. Hipokalsemia dapat menyebabkan gejala spasme, tetanik,
dan yang paling parah adalah laringospasme dan bronkospasme yang dapat
menyebabkan kematian.
Bagi seorang wanita kalsium merupakan elemen penting yang diperlukan
untuk mineralisasi tulang, kontraksi otot polos, otot jantung, otot rangka dan
penghantaran impuls syaraf. Pada kehamilan terjadi suatu kondisi stress
kalsium, dimana terjadi peningkatan kebutuhan kalsium untuk pertumbuhan dan
perkembangan janin. Hipokalsemia dalam kehamilan dapat mengakibatkan
abortus spontan, persalinan preterm dan gangguan mineralisasi pada tulang
bayi.
Pada konfrensi ilmiah ini disajikan sebuah kasus hipoparatiroid pada
kehamilan pada seorang wanita dengan riwayat Radical Neck Dissection. Melalui
makalah ini dicoba untuk lebih memahami tentang peranan hormon paratiroid
dan homeostasis kalsium dalam kehamilan, sehingga dapat disusun suatu
prosedur standar penanganan hipoparatiroid dalam kehamilan.
KESIMPULAN
Pada kehamilan terjadi peningkatan kebutuhan akan kalsium yang
diperuntukkan bagi pertumbuhan janin terutama pada trimester ketiga.
Kebutuhan harian kalsium untuk ibu sebesar 1-1,5 gram. Kekurangan kalsium
menyebabkan hyperplasia kelenjar paratiroid ibu, yang akan menyebabkan
mobilisasi kalsium dari tulang dan dapat menyebabkan osteomalacia atau
osteoporosis.
Kalsium juga dibutuhkan untuk melindungi tulang ibu akibat penambahan
beban selama kehamilan, peningkatan mobilitas sendi-sendi panggul
dikarenakan pelunakkan ligament-ligamen dan penambahan lordosis pada
kehamilan lanjut dikarenakan pembesaran uterus.
Janin memiliki suatu mekanisme pengaturan homeostasis kalsium yang
independen. Hal ini dibuktikan dengan fakta hormon PTH tidak dapat melewati
plasenta pada primata selain manusia, tikus dan domba, dan kemungkinan
demikian juga pada manusia. Pada beberapa studi didapatkan binatang
percobaan yang induknya mengalami pengangkatan kelenjar paratiroid memiliki
kadar PTH dan kalsium yang cukup tinggi dalam cairan amnionnya. Ditemukan
suatu hormon PTHrP yang diduga bersifat sebagai parathormon. Sekresinya
dipengaruhi oleh kadar kalsium dalam darah ibu dan bekerja untuk mengatur
homeostasis kalsium dalam lingkungan intra uterin.