Anticorpos monoclonais E5, uma IgM antilipídio A deorigem mutina forma utilizados em estudos controladoscom placebo, em pacientes com suspeita de choque sépticopor Gram-negativos. O anticorpo demonstrou possível uti-lidade apenas nos pacientes em que o estado de choque nãoestava bem definido.

Um anticorpo humano monoclonal anticore glicolipí-dico da endotoxina (HA-I A) foi estudado controladamentecom placebo em 546 pacientes com suspeita de infecçãopor Gram-negativos. A droga reduziu a mortalidade de 49para 30% apenas no grupo com diagnóstico de certeza debacilos Gram-negativos, porém também foi eficaz nos ca-sos de choque bem definidos. Embora de utilização segura,o HA-I A continua em estudos.

Estudos que sugeriam imunidade a múltiplos Gram-negati vos dada por anticorpos anti-Escherichia coli do tipoJ5, devido a muitas bactérias terem este antígeno comum,não têm sido confirmados.

Muita atenção foi dada a maneiras de bloquear a libe-ração ou a ação do fator de necrose tumoral, o TNF, o queé muito importante porque, tanto nos choques causados por

Gram-negativos quanto por Gram-positivos, levam a gran-des liberações de TNF no plasma. Porém ensaio clínicocom uso de bloqueador do receptor do TNF mostrou que oseu uso em pacientes em choque séptico aumenta a morta-lidade no grupo tratado.

Embora a dexametasona possa bloquear a liberação doTNF pelos monócitos in vitro, na prática é impossível ad-ministrar este corticosteróide antes que o macrófago jáesteja estimulado pelo antígeno agressor.

Em um pequeno estudo de 14 casos, o uso de anti-corpo monoclonal anti-TNF promoveu melhoras clíni-cas evidentes, porém não diminuiu a mortalidade. Estu-dos controlados randomizados cegos estão em anda-mento.

Embora estes estudos demonstrem grandes possibili-dades de novas abordagens do choque. a rapidez no trata-mento, a precocidade no diagnóstico e no tratamento pormédicos e paramédicos de maneira competente e a preven-ção das infecções, particularmente as hospitalares. continu-am e continuarão sendo as grandes armas na terapêutica dopaciente em estado de choque.

Orsine Yaiente

HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA CRÔNICA

Carlos Stabile Neto iÁlvaro Nagib Atallah

Podemos definir hipotensão postural ou ortostáticacomo uma queda na pressão sanguínea (PA) quando a Iles-soa se move da posição deitada para a sentada ou em pé.Diminuição de 20 mmHg ou mais na pressão sanguíneasistólica é usada para definir hipotensão ortostática (HO)clinicamente.

Síncope ou perda de consciência transitória ocorreriaquando passamos da posição deitada para em pé se nãohouvesse os mecanismos fisiológicos compensatórios.Dentre os mecanismos compensatórios dois são mais im-portantes. O primeiro é a ativação dos barorreceptores, quesão terminações nervosas na parede das artérias, sendo es-timulados quando mais ou menos distendidos. Eles estãoprincipalmente na parede da artéria carótida interna. naárea conhecida como seio carotídeo, e na parede do arcoaórtico. A diminuição na PA estimula os barorreceptores aenviar sinais ao bulbo fazendo a PA se elevar reflexarnen-te para níveis normais devido à descarga simpática portodo o corpo. reduzindo ao mínimo a queda da PA.

O sistema de controle dos barorreceptores tem pouca ounenhuma importância na regulação a longo prazo da PA. Osistema de barorreceptores é potente para impedir as altera-ções rápidas da PA que ocorrem momento a momento.

Outro mecanismo na regulação da PA é o controlepelos quimiorreceprores que são localizados na bifurca-ção da artéria carótida comum e são células quimiossensí-veis à falta de O, e ao excesso de CO, ou de H+. Sempreque a pressão arterial diminui a um n-í\'el crítico, os qui-miorreceptores são estimulados. devido à diminuição dofluxo sanguíneo.

Embora peptídeos como vasopressina, endotelina eang.ctcncina \I estejam aumentados na posição de pé etêm uma função de suporte na manutenção da PA, o

principal mecanismo a curto e a longo prazo é mantidopelo SNS.

Quando estes mecanismos estão intactos, a PA sistóli-ca em pé diminuirá ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PAdiastólica aumentará minimamente (3 a 5 mmHg) e a FCaumentará até 20 bpm. Qualquer interrupção nestes meca-nismos leva à diminuição da PA na posição ortostática.

Existem duas causas básicas de HO:I - HO hiperadrenérgica - é causada por contração do

volume intravascular e por depleção de sódio. Isto podeocorrer por perda gastrintestinal ou renal com inadequadasubstituição ou hipoaldosteronismo. Nos pacientes comdoença de Addison HO é atribuída primariamente à deple-ção de sódio com diminuída responsividade vascular à no-repinefrina.

1-10 hiperadrenérgica causada por diminuição da res-ponsividade à NE é mais cornurnente o resultado da admi-nistração de drogas vasodilatadoras.

2 - HO hipoadrenérgica - é o resultado de lesão aferen-te, central ou eferente no arco reflexo simpático.

É importante notar que a maioria dos pacientes cominsuficiência autonôrnica e HO também tem hipertensãosupina. A HO hipoadrenérgica pode ser primária ou se-cundária.

A insuficiência autonômica primária compreende duassíndromes clínicas: a insuficiência autonômica progressivasem outros envolvimentos neurológicos - é a chamadaHO idiopática (síndrome de Bradbury-Eggleston) - e ainsuficiência autonômica progressiva com parkinsonismoou atrofia de múltiplos sistemas (síndrorne de Shy Drager).A etiologia destas doenças é desconhecida.

A insuficiência autonômica secundária é a mais co-mum. A mais importante causa na prática clínica é o diabe-

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tes mellitus. Outras causas são o alcoolismo, a síndromeparaneoplásica, amiloidose e outras causas menos comuns.

MANIFEST AÇÕES CLÍNICAS DA HO

As características clínicas da insuficiência autonômicaalém da síncope incluem constipação intestinal, incompe-tência do esfíncter anal, diarréia incontrolável, nictúria,sintomas de incontinência e ou retenção urinária, sudoresediminuída. cegueira noturna devido à inabilidade de dilatara pupila. entupimento nasal devido à perda da vasoconstri-ção alfa mediada na mucosa nasal e dificuldade de ereção eejaculação em homens.

Antes de iniciarmos o tratamento devemos afastar ascausas reversíveis de HO que são a hipovolernia e o uso demedicações hipotensoras.

MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICASNO MANUSEIO DA HO

O objetivo do manuseio é minirnizar os sintomas.Conseqüentemente, a queda da pressão não é tão irnportan-te como o aparecimento dos sintomas.

Os pacientes com insuficiência autonômica e HO têminadequada conservação de Na+ durante baixa ingestão desal. Isto pode ser devido à diminuição da atividade adrenér-gica no rim, desde que a estirnulação simpática promove areabsorção de a", Além disso as respostas da renina àbaixa dieta de sal e posição em pé são reduzidas ou ausen-tes na insuficiência autonôrnica. A hipertensão supina tam-bém contribui para a falha do rim em conservar sal e água.talvez devido à excessiva quantidade do fator natriuréticoatrial. Conseqüentemente, à noite, com a hipertensão supi-na, estes pacientes urinam muito, levando à relativa hipo-valem ia e HO, que é pior pela manhã e melhora no decor-rer do dia.

Uma maneira de minimizar este efeito é elevar a cabe-ceira da cama a aproximadamente 10 a 20º. Isto atenuará adiurese noturna e os sintomas que são mais acentuadospela manhã. Elevar a cabeceira da cama à noite pode tam-bém minimizar os desvios noturnos do líquido intersticialdas pernas dentro da circulação e reduzir a hipertensãosupina, a qual é o maior fator de risco para doença cardio-vascular. Deve-se parar com os diuréticos e liberar inges-tão de sal em todos os pacientes exceto naqueles com ICe.Meia elástica dos pés até a cintura exerce grande pressãonas pernas e aumenta a pressão hidrostática intersticial. Ospacientes são aconselhados a não vestir meia elástica à

noite. já que isto aumenta o volume sanguíneo central ccontribui para a diurese e para a diminuição do líquidoinrersticial nas pernas.

Os pacientes devem evitar atividades que envolvamesforço. tais como levantamento de objetos pesados. Istoaumenta a pressão intra-abdorninal e/ou intratorácica. di-minuindo o retorno venoso e podendo precipitar um episó-dio hiporensivo; devem também evitar calor excessivocomo saunas e exposição demasiada ao sol. pelos mesmosmotivos acima referidos.

Deve-se evitar trabalhar com os braços acima do níveldos ombros. Isto pode diminuir o retorno venoso e dimi-nuir a pressão com sintomas de HO. Agachar-se é um me-canismo valoroso de aumento do retorno venoso particular-mente quando ocorrem sintomas pré-sincopais.

Pacientes com insuficiência autonôrnica, o idoso eaqueles .omando agentes simpatolíticos podem apresentarqueda de PA pós-prandial. A digestão desvia o fluxo san-

guíneo para os leitos hepáticos e esplâncnicos. Além dis-so diversas substâncias vasoativas tais como a histamina,bradicinina e adenosina podem ser liberadas pelas refei-ções. Estas substâncias poderiam contribuir para a respos-ta hipotensiva nos pacientes que são sensíveis às mudan-ças no volume sanguíneo circulante. Os pacientes devemevitar excessiva atividade no período de 2 horas após asrefeições desde que neste período, especialmente após oalmoço, eles são mais prováveis de ter sintomas de HO.Os pacientes devem comer refeições menores e fraciona-das. A adenosina pode ser parcialmente responsável pelavasodilatação esplâncnica após as refeições. Medidassimples como uma xícara de café após as refeições podemdiminuir esta resposta hipotensiva, talvez devido à capa-cidade da cafeína em bloquear os receptores de adenosi-na. Aqueles que têm hipertensão supina se beneficiam deuma pequena refeição ou lanche ao deitar. com a finalida-de de diminuir a pressão à noite. Isto é especialmenteimportante naqueles pacientes que estejam recebendoagentes pressores durante o dia.

Exercícios necessitam consideração especial nestes pa-cientes. O exercício ideal para eles é a natação. Subrnersoem água a tolerância na postura em pé é ilimitada. Nestasituação. a pressão hidrostática impede a estase sanguíneanas pernas e a PA é bem mantida. A saída da água porémrequer cuidados, deve ser lenta. harmonizando a adaptaçãocardiovascular.

Períodos de inatividade e prolongado descanso de-vem ser evitados para não piorar a HO. o verão ossintomas tendem a piorar. Isto ocorre não só pela perdade volume líquido pelo suor como pela vasodilatação eaumento do fluxo sanguíneo na pele. Febre ou banhoquente pioram a hipotensão. Manter-se sempre bem hi-dratado é um ótimo remédio.

Quando as medidas acima não derem resultado e opaciente permanecer sintomático. medicamentos devem serinstituídos.

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

O objetivo é melhorar os sintomas. É inútil tentar eli-minar fannacologicamente a hipotensão. uma vez que po-dem ocorrer efeitos colaterais. O maior problema encontra-do no uso de drogas para aumentar a pressão em pé é aindução de hipertensão supina.

A HO tem como principal componente a inabilidadepara aumentar o retorno venoso. Conseqüentemente. a dro-ga ideal deveria aumentar o retorno venoso sem aumentar arevistência vascular sistêrnica. ~a prática não terno-, droga ...que sejam seletivamente vcnoconstritoras.

A droga de escolha é a 9a-nuoridroconison" t Florine-Ie I. que tem por função promover a retenção de ,ai e águ;1.O aumento da dose deve ser gradual para evitar hipopota--<emia. hipertensão supina e insuficiência cardíaca. Estadroga aumenta o volume sanguíneo c aUIllCIHa a -,en •..ibili-dade dos vasos sanguíneos a outros vasopresvore ...endóge-nos como a NE. É uma medicação especialmente úti I nainsuficiência autonômica diabética e uma das vumagenx doseu uso é o efeito pressórico de longa duração de ação. Adose inicial é de 0.1 a 0.3 mg por dia. podendo ser aumcn-tada a níveis tão altos quanto 2 mg/dia. Como a eficácia do9a-tluoridrocortisona é atribuída à retenção de sódio. deve-mos liberar a ingestão de sal. Embora a preocupação emrecomendar vigorosa sobrecarga de sódio em pacientesidosos seja compreensível devido ao risco de in-uficiênciacardíaca. este fato não é uma complicação usual quando afunção cardíaca é adequada antes da terapia.

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Quando o uso de 9-a fluoridrocortisona mais a sobre-carga de sal não for suficiente para aliviar os sintomas deHO, outras drogas podem ser usadas. O uso de antagonis-

tas da dopamina, como a metoclopramida e o domperido-ne, tem aumentado a PA nos casos de HO. O sucesso como uso prolongado desses agentes tem sido limitado.

José Pedra Zampieri Filho

USO CLÍNICO DOS QUlMIOTERÁPICOS

José Kerbauv

O uso da quimioterapia para o tratamento de determi-nada neoplasia implica que uma série de fatores deva serlevada em conta no seu planejamento.

A idade do paciente, o estado nutricional, a existênciade doenças associadas (p. ex. infecções), o comprometi-mento da função renal, hepática, cardíaca ou pulmonar,assim como o tipo de tumor e sua histologia, o tamanho damassa tumoral, a existência de metásrases e o local ondeestão localizadas são de grande importância na escolha doesquema quimioterápico a ser empregado, o qual poderáser composto por apenas uma droga (monoquimioterapia)ou pela associação de drogas (poliquimioterapia), e. aindana determinação da dose a ser empregada, no intervaloentre as aplicações e na via de administração.

Antes de se iniciar o tratamento em qualquer pacienteé necessário possuir dados acurados a respeito da históriada doença, estar ceno do diagnóstico histológico e do esta-diamento do tumor. além de um exame físico completocom observações a respeito do achado de adenomegalia.hepatesplenomegalia, massas abdominais. derrames e si-nais neurológicos. além do peso e altura para calcular asuperfície corpórea em metros quadrados. o que determina-rá a dose da medicação a ser empregada.

Também são necessários:I) Avaliação laboratorial prévia que deve incluir:

a) Hemograma com contagem de plaquetas e he-mossedirnentação

b) Mielograma (quando houver indício de reservadiminuída de medula óssea)

c) Provas de função hepática (transaminases, bilir-rubinas. fosfatase alcalina)

d) Provas de função renal (uréia, creatinina. clea-rance de creatinina quando necessário).

e) Dosagem de e1ctrólitos (sódio e potássio. cál-cio)

f) Dosagem do ácido úrico sérico.2) Avaliação da função cardíaca:

a) Eletrocardiogramab) Ultra-sonografia quando se necessitar de pará-

metros para avaliar a contratilidade rniocár-diaca (p. ex.: uso de drogas cardiotóxicas. atra-vés da medida da fração de ejeção do verunculoesquerdo).

3) Avaliação radiológica / Métodos por imagem. quedeve incluir quando necessário:

a) Raio X de tóraxb) Mapeamento ósseo quando houver indicação (p.

ex.: câncer de mama. mieloma múltiplo)c) Linfografia (p. ex.: moléstia de Hodgkin)d) Tomografia cornputadorizadae) Ressonância magnética.

Deve-se ter em mente ainda a existência de situaçõesque contra-indicam o tratamento quimioterápico. Entre ascontra-indicações absolutas encontram-se os pacientes por-tadores de doença terminal, as pacientes grávidas (primeirotrimestre), os portadores de infecção grave (septicemia) eos pacientes em coma. Constituem contra-indicação relati-va à idade (crianças menores de 3 meses ou pacientes comidade bastante avançada), o comprometimento acentuadodo estado geral, o acometimento de órgãos como o cora-ção, pulmões, rins, fígado e medula óssea; a existência demetástases cerebrais intratáveis, a impossibilidade de o pa-ciente se manter em tratamento ou sua falta de cooperaçãoe finalmente a falta de resposta do tumor à quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA - EFEITOSCOLA TERAIS - CUIDADOS

NA ADMINISTRAÇÃODOS MEDICAMENTOS

Todos os medicamentos empregados na quimioterapiado câncer possuem efeitos tóxicos, ainda que em grau va-riado de intensidade e que estão relacionados adiante nadescrição de cada medicamento em panicular. Alguns de-les são especialmente nocivos, podendo causar a interrup-ção do tratamento ou ainda acarretar a morte do paciente edevem ser detectados com precocidade. Podemos citar:

I) Choque anafilático (p. ex.: L-asparaginase)2) Arritmia cardíaca3) Cistite hemorrágica4) Depressão da rnedu Ia óssea5) Nefrotoxicidade (lesão do rim por toxicidade ou

por hiperuricernia)6) Fibrose pulmonar (p. ex.: blcornicina).Outros são de menor gravidade, porém interferem com

o bem-estar do paciente e podem em grande pane ser evi-tados (náuseas. \ ôrnitos, extravasarnento de líquidos. flebi-te): para isso é necessária a atenção da equipe médica e daenfermagem,

Alguns cuidados básicos na administração de quirnio-terapia devem ser sempre observados. A administração dadroga deverá ser feita por enfermeira especializada ou nafalta desta pela enfermeira responsável, a qual deverá per-manecer ao lado do paciente durante todo o período deaplicação. É necessário cuidado no manuseio de seringas eagulhas no que se refere à assepsia. pois freqüentemente setrata de pacientes imunodeprimidos. Deve-se prevenir aocorrência de náuseas e vômitos pela administração préviade antieméticos como uso de Ondansentroll-Zofran®, am-polas com 8 rng diluídas em 50 ml de soro glicosado em

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