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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
EN GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
DE OCTUBRE - DICIEMBRE DEL 2013
PRESENTADA POR
MIRNA LISSETT DOMÍNGUEZ GONZÁLES
TESIS PARA OPTAR PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
CHICLAYO – PERÚ
2014
Reconocimiento - No comercial - Sin obra derivada
CC BY-NC-ND
El autor sólo permite que se pueda descargar esta obra y compartirla con otras personas, siempre que se
reconozca su autoría, pero no se puede cambiar de ninguna manera ni se puede utilizar comercialmente.
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/
i
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
PRE GRADO
PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TÍTULO DE MÉDICO CIRUJANO
PRESENTADA POR
MIRNA LISSETT DOMÍNGUEZ GONZÁLES
CHICLAYO - PERÚ
2014
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
EN GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
DE OCTUBRE - DICIEMBRE DEL 2013
ii
“HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
EN GESTANTES ATENDIDAS EN
EL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
DE OCTUBRE - DICIEMBRE 2013“
ASESOR
Cristian Díaz Vélez
Médico Epidemiólogo Clínico y Auditor Médico
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Docente de la Universidad de San Martin de Porres Filial Norte
ASESOR TEMÁTICO
Richard López Vásquez
Medico Endocrinólogo
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo
Docente de la Universidad de San Martin de Porres Filial Norte
MIEMBROS DEL JURADO
Juan Mondoñedo Chávez
Médico Internista
Jorge Sosa Flores
Médico Pediatra
Federico Horna Jara
Médico Ginecólogo
iii
DEDICATORIA
A aquellas personas que fueron el motor de mi inspiración en la realización y
culminación de esta tesis, a DIOS, a mi familia y amigos.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a DIOS quien fue mi guía en las adversidades, no haciéndome
desfallecer en el intento y quien me dio una familia maravillosa, a mis padres
quienes además de brindar amor, comprensión, amistad y coraje no desistieron
en mis ideales creyendo en mí en todo momento. A mis hermanas por su apoyo
incondicional, a mis asesores de tesis quienes impartieron conocimiento,
paciencia y enseñanza. Finalmente a esta casa de estudios quien me preparo
para un fututo competitivo.
iv
ÍNDICE
RESUMEN………………………………………………………………...………………1
ABSTRACT………………………………………………………………….…………….2
INTRODUCCION…………………………………………………………….………..….3
MATERIAL Y METODO……………………………………………………..……….….7
RESULTADOS…………………………………………………………………….…....12
DISCUSION……………………………………………………………………...….…..22
CONCLUSIONES..……………………………………………………………...….…..27
RECOMENDACIONES..………………………………………………………....……29
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………….……31
ANEXOS………………………………………………………………………….……..35
1
RESUMEN
Objetivo: Identificar la frecuencia de Hipotiroidismo Subclínico en la población gestante
atendida en el hospital nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” de Octubre – Diciembre
2013.
Material y Métodos: Se captó gestantes del tercer trimestre durante atención
ambulatoria y/o hospitalización, se llenó ficha de recolección de datos, se dosó hormonas
tiroideas en sangre y revisó historias clínicas.
Resultados: Las gestantes tenían edad promedio=31 años, edad gestacional
promedio=32 semanas, peso promedio=71,6kg, talla promedio=1,57cm, IMC
promedio=32,26kg/m2, estado nutricional normal (41,5%) a predominio. La frecuencia de
Hipotiroidismo subclínico (HSC) fue del 15,38 %. De las cuales 4 tenían < 20 años, 7
tenían 21-30 años, 8 tenían 31-40 años, 1 tenía >40años. Bajo peso: 1, Normal: 7,
Sobrepeso: 8, Obesidad: 4. Antecedente de ingesta de medicamentos: 1, antecedente
de pérdidas espontáneas: 3, antecedente de radiografía de cabeza y/o cuello: 2. TSH
promedio=5,22uUI/ml, T4L promedio: 0,94ng/dl.
Conclusiones:
Las gestantes eran mujeres jóvenes y adultas, pertenecientes al tercer trimestre de
gestación, con tendencia al estado nutricional normal, con una alta frecuencia de
Hipotiroidismo Subclínico. A las que no se les encontró significancia estadística con
estado nutricional – hipotiroidismo subclínico, pero si con edad<20 años. Presentaron
predominio de antecedente a >2 pérdidas espontáneas, predominio de sobrepeso según
estado nutricional. Se describió valor de TSH más alto para edad<20 años, así como en
estado de nutrición normal.
Palabra Clave: Hipotiroidismo Subclínico, tercer trimestre de gestación, gestante.
2
ABSTRACT
Objetive: To identify the frequency of subclinical hypothyroidism in pregnant women attended
at the National Hospital "Almanzor Aguinaga Asenjo" from October to December 2013.
Material and Methods
We caught pregnant women in the third trimester during outpatient consultation and / or
hospitalization in the Obstetrics and Gynecology service, which were conducted targeted
survey, filled record data collection, took thyroid hormones in blood and reviewed medical
records.
Results:
Pregnant had average age =31 years, average gestational age = 32 weeks, average weight =
71.6 kg, average length = 1.57 cm, average BMI= 32.26 kg / m2, nutritional status: low weight
= 4.6%, normal = 41.5% = 40% overweight, obesity = 13.8%.The frequency of subclinical
hypothyroidism was 15.38%. Of which 4 had <20 years, 7 had 21-30 years, 8 had 31-40
years, 1 had > 40years. Low weight: 1, Normal: 7, Overweight: 8, Obesity: 4. History of
ingestion of drugs: 1, history of spontaneous loss: 3, history of x- head and / or neck: 2.
Average TSH= 5.22Uu/ml, average T4L: 0.94ng / dl.
Conclusions:
Pregnant women were young and old, belonging to the third trimester women with normal
nutritional status trend, with a high frequency of Subclinical Hypothyroidism. It was not found
statistical significance with nutritional status - subclinical hypothyroidism, but with age <20
years. Predominance of history at> 2 spontaneous loss was found. Described TSH and T4L
value was higher for age <20 years, as well as in normal nutritional status.
Keyword: Subclinical Hypothyroidism, third trimester of gestation, pregnant
3
INTRODUCCION
4
La patología tiroidea (PT) es una de las alteraciones endocrinológicas con mayor
incidencia en mujeres en edad reproductiva, reportándose a nivel internacional
entre 5-10% de todos los embarazos. Dentro de ellas, el hipotiroidismo se
presenta con una frecuencia del 0,5-2,5%. Mientras que el hipotiroidismo
Subclínico tiene una prevalencia del 2-5% (1).
Siendo este último de diagnóstico bioquímico caracterizado por concentraciones
séricas de TSH por encima del límite superior de los valores normales en relación
y con cifras normales de tiroxina libre (2). Cobrando esta entidad mayor atención
durante la gestación al condicionar un aumento de riesgo de morbilidad y
mortalidad fetal -materna. Tal como se describe en un estudio poblacional de 17
298 mujeres embarazadas realizado por Casey y col que identificó que las
mujeres con hipotiroidismo subclínico tenían tres veces más incidencia de
desprendimiento de placenta y dos veces más de parto prematuro. Además de
un riesgo 1.8 veces mayor para admisión a la unidad de cuidado intensivo
neonatal y síndrome de insuficiencia respiratoria en el recién nacido (3). Así como
déficit del coeficiente intelectual, además de retraso motor, del lenguaje que
repercute a la edad de 7-9 años (4,5).
Por otro lado se han venido realizando otros estudios en relación a su frecuencia,
de ahí que a nivel internacional se han realizado estudios en la India en el 2012
en el que se estudió a 1005 gestantes encontrándose prevalencia de
hipotiroidismo clínico del 2,9% y de hipotiroidismo subclínico del 3,4% (6). En
Chile mencionamos dos estudios el primero de ellos realizado en junio 2010 al
julio 2011 en el que se estudio la frecuencia de enfermedad tiroidea funcional a
510 gestantes del primer trimestre de gestación sin antecedentes de patología
tiroidea siendo de 0,6%, 35,3% y 1% para Hipotiroidismo, Hipotiroidismo
5
subclínico e Hipertiroidismo respectivamente. Así mismo se determinó la
positividad de anticuerpos antiTPO (antiperoxidasa anticuerpo) en un 3,5% y no
se encontró asociación entre los factores de riesgos y la enfermedad tiroidea
asociada (7). Y el segundo de ellos realizado a 100 gestantes pertenecientes al
primer trimestre de gestación atendidas en el policlínico de la Universidad Católica
de Chile en el que se encontró prevalencia de hipotiroidismo subclínico del 19%,
hipotiroidismo clínico de 2%, hipotiroxinemia aislada de 3%, positividad de
anticuerpos antiperoxidasa positivos del 13% (8).
En España se describen 02 antecedentes uno realizado de Febrero a Abril del
2009 a 107 mujeres embarazadas del primer trimestre de gestación de cuatro
zonas básicas de salud del área sanitaria de Toledo, tres rurales (Fuensalida,
Tembleque y Villaluenga) y una urbana (Buenavista, de la ciudad de Toledo), a
las que determinaron la prevalencia de alteraciones tiroideas y anticuerpos
antitiroideos, hallando 82,5% mujeres eutiroideas y 17,5% con alteraciones
tiroideas: 41,1% alteraciones aisladas TPO, 11,7% Hipotiroidismo subclínico y
5,8% hipotiroidismo franco. Así mismo se describió las características de las
gestantes con alteraciones tiroideas respecto a las eutiroideas encontrando que
las mujeres con alteraciones tiroideas presentaban una media de edad mayor que
las mujeres eutiroideas, sin diferencias estadísticamente significativas, el
consumo de sal yodada se asoció, aunque de forma no significativa a un menor
porcentaje de alteraciones tiroideas, al igual que el consumo de suplementos de
yodo, las mujeres con alteraciones tiroideas presentaban un menor número de
gestaciones previas (0,65 frente a 0,84) y su edad gestacional en el momento del
estudio era mayor (64,71 frente a 58,26 días) que la de las mujeres eutiroideas,
sin alcanzarse en ningún caso la significación estadística. Por otro lado, las
6
mujeres con alteraciones tiroideas presentaban una mayor edad de la menarquía
(13,38 frente a 12,83 años) que las mujeres eutiroideas; (9).
Y otro realizado a 391 gestantes del primer trimestre en octubre del 2007 a enero
del 2008 en Alicante en el que se estudió la prevalencia de alteraciones tiroideas
(17,89%) siendo 9,10% para hipotiroidismo subclínico, 0,28% para hipotiroidismo
clínico y 7,67% para tiroiditis autoinmune (10)
A nivel Nacional existe un estudio Descriptivo Prospectivo realizado durante el
mes de Diciembre del 2012 a 138 gestantes atendidas en el consultorio externo
de Ginecología y Obstetricia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza en el que
determinaron la frecuencia de hipotiroidismo Subclínico de 13,76%, de
hipertiroidismo clínico de 1,45% y de disfunción tiroidea autoinmune del 2,17%
(11).
Evidenciándose poca existencia de estudios referentes a la frecuencia de la
patología tiroidea durante la gravidez a nivel del departamento de Lambayeque,
nacional e internacional y al no existir datos concretos ni estadísticos que avalen
esta información, el objetivo de la presente investigación fue identificar la
frecuencia de Hipotiroidismo Subclínico. Así como identificar los antecedentes
personales, describir las características de las madres y de laboratorio (pruebas
tiroideas) obtenidas en las gestantes atendidas según presencia de
hipotiroidismo subclínico en el hospital nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” de
Octubre a Diciembre 2013.
7
MATERIAL Y
METODOS
8
Diseño
Se trata de un estudio observacional transversal llevado a cabo en el octubre -
diciembre del 2013.
Población y ámbito
La población estudiada estuvo conformada por gestantes del tercer trimestre de
gestación atendidas en consultorio externo y/o hospitalización del servicio de
Ginecobstetricia del hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, las cuales cumplieron
con los siguientes criterios de inclusión: gestaciones simples, que no contaban
con el screening de hormonas tiroideas realizado en el primer trimestre de
gestación. Criterios de exclusión: gestaciones múltiples, con antecedentes
personales de patología tiroidea o detección de patología tiroidea durante el
estudio (hipertiroidismo o hipotiroidismo clínico) y/ o diagnostico de mola
hidatiforme.
Diseño muestral
Para el tamaño de la muestra se realizó con el programa Epidat 4.0, asumiendo
una prevalencia de patología tiroidea (Hipotiroidismo Suclínico) del 3% obtenida
por bibliografía (1), con un nivel de confianza (IC) del 95%, una precisión 3,
obteniéndose un tamaño muestral necesario de 125 mujeres, utilizando muestreo
No probabilístico por conveniencia para la selección de la muestra.
Definiciones Conceptuales
Gestantes con hipotiroidismo subclínico: gestantes que presentan
alteración en las pruebas tiroideas dosadas (elevación de la TSH (>3,5μU/ml)
y valores normales de la T4 L (0,8 – 1,8ng/dl)) durante el tercer trimestre de
gestación (12).
9
Tercer trimestre de Gestación: considerándose desde la semana 28 de
gestación hasta término de la gestación.
Método
Paso 1: Se captó a 200 gestantes pertenecientes al tercer trimestre en consultorio
externo y hospitalización de Gineco-Obstetricia en los tres meses que se llevo
este estudio, de las que sólo 130 cumplían con los criterios de inclusión.
Paso 2: Se explicó sobre el estudio, pidió consentimiento, procedió a la
realización de encuesta, llenó ficha de recolección de datos y se dejó orden de
laboratorio de pruebas tiroideas.
Paso 3: Se accedió al Sistema Informático del Servicio de Patología para llenar el
ítem de resultados de pruebas tiroideas en la ficha de recolección de datos.
Paso 4: Se pidió permiso para acceder a Archivo Clínico para completar datos de
la gestante en la ficha de recolección de datos y hacer seguimiento de las
mismas (corroborar si recibieron interconsulta por endocrinología y/o término de la
gestación).
Instrumentación
Se recogió información de manera confidencial a través de encuesta dirigida,
revisión de historia clínica y ficha de recolección de datos la que constó en
registro de datos personales (nombre, numero de historia clínica, edad, semana
de gestación, peso, talla, IMC y estado nutricional), antecedentes personales
(antecedente de patología tiroidea familiar, ingesta de algún medicamento
durante el embarazo (amiodarona, litio, salicilatos, difenilhidantoina), antecedente
de embarazo múltiple, aumento de la incidencia de aborto, antecedentes de
radiación de cabeza y cuello) y los resultados de laboratorio del dosaje de las
10
hormonas tiroideas (TSH y T4L) que eran indicadas por médico de turno ya sea
en hospitalización o en consultorio.
Procedimiento
A todas las participantes se les realizó por parte del personal de Laboratorio
clínico del hospital la extracción de 5 ml de sangre de las venas braquiales por el
sistema de vacío para la determinación cuantitativa de TSH y T4L en suero por el
método de inmunoensayo competitivo de electroquimioluminiscencia. Modular
Analitics E170 ROCHE.
Se consideró como casos de hipotiroidismo subclínico a aquellas gestantes con
niveles séricos elevados de TSH para su respectiva edad gestacional (tercer
trimestre de gestación) y niveles normales de T4L.
Análisis de Datos
Se utilizó para el procesamiento de variables cualitativas el cálculo de frecuencia
absoluta y frecuencia relativa, para variables cuantitativas el cálculo de rango
mínimo, rango máximo, media, mediana y desviación estándar.
Para el análisis bivariante de las variables cualitativas se utilizó Chi - Cuadrado
con un nivel de confianza del 95% (IC95).
Para los resultados se hizo uso de gráficos y tablas elaboradas en el programa
excel.
La base de datos utilizada fue el programa estadístico SPSS 19.0.
Aspectos éticos
Se solicitó permiso para la realización del estudio a la Universidad San Martin de
Porres, al comité de ética del Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” y
consentimiento a los participantes del estudio. Manejando la información recogida
de manera confidencial.
11
Posterior a la aprobación se solicitó permiso a la unidad de capacitación de
investigación y docencia de la Red Asistencial Lambayeque Essalud para la
ejecución de la tesis en los servicios de Hospitalización y Consultorio Externo de
Gineco-Obstetricia, servicios de Patología Clínica y Archivo Clínico.
12
RESULTADOS
13
TABLA N°01: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
Las gestantes del tercer trimestre atendidas en el HNAAA de Octubre – Diciembre
2013 presentaron las siguientes características: la edad promedio fue de 31,82 ±
5.96 años, con un rango de 16 a 45 años. La edad gestacional fue en promedio
32,2 ± 3,87semanas, con un rango de 28 a 39 semanas. El peso promedio fue de
71,6 ± 11,10kg, con un rango de 52 a 102,4 kg. La talla promedio fue de 1,57 ±
0,06 cm, con un rango de 1,35 a 1,72cm. El IMC promedio fue de 32,26 ± 3,62
kg/m2, con un rango de 28 a 39kg/m2. Según valoración del estado nutricional
(IMC/EG):4,6% se encontraba con bajo peso, 41,5% se encontraba con estado
nutricional normal, 40% se encontraba en sobrepeso y 13,8% se encontraba con
obesidad.
CARACTERÍSTICAS GENERALES
N=130
x/n
DS/%
Edad (años)
Edad Gestacional (semanas)
Peso(kg)
Talla(cm)
IMC(kg/m2)
Estado Nutricional (IMC/EG)
Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
31,82
32,20
71,60
1,57
32,26
6
54
52
18
5,96
3,87
11,10
0,06
3,62
4,6
41,5
40
13,8
14
TABLA N°02: FRECUENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN GESTANTES DEL
TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO
N
%
AUSENCIA
110
84,62
PRESENCIA 20 15,38
TOTAL 130 100
La frecuencia de Hipotiroidismo suclínico en las gestantes del tercer trimestre
atendidas en el Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo” Octubre -
Diciembre 2013 fue del 15,38 %.
Estando conformado el 84,62% restante por otras alteraciones tiroideas, tales
como hipotiroxinemia (12,8%), Hipotiroidismo clínico (7,7%) e hipertiroidismo
subclínico (3,8%). Además de eutiroidismo en un 60,8%.
15
TABLA N°03: FRECUENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO SEGÚN LA EDAD EN
GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA OCTUBRE-DICIEMBRE
2013
EDAD
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
PRESENCIA AUSENCIA
p
<20años
21-30 años
31-40 años
>40 años
4
7
8
1
1
38
66
5
0,0006
0,82
0,15
0,62
TOTAL 20 110
La frecuencia de hipotiroidismo subclínico en las gestantes del tercer trimestre
atendidas en el HNAAA de octubre – diciembre 2013 según edad fue de: 4
gestantes para edad < 20 años, 7 gestantes para edad de 21-30 años, 8
gestantes para edad de 31-40 años y 1 gestante para >40 años.
Se encontró significancia estadística entre hipotiroidismo subclínico y gestantes <
20 años. (p<0,05)
16
TABLA N°04: FRECUENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO SEGÚN ESTADO
NUTRICIONAL EN GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA
OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
ESTADO NUTRICIONAL
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
PRESENCIA AUSENCIA
P
BAJO PESO
NORMAL
SOBREPESO
OBESIDAD
1
7
8
4
5
47
44
14
0,62
0,69
0,80
0,60
TOTAL 20 110
La frecuencia de hipotiroidismo subclínico en las gestantes del tercer trimestre
con hipotiroidismo subclínico atendidas en el HNAAA de octubre- diciembre 2013
según estado nutricional: 1 cursaba con bajo peso, 7 presentaban normal estado
de nutrición, 8 cursaban con sobrepeso y 4 con obesidad.
No se encontró significancia estadística entre hipotiroidismo subclínico y estado
nutricional.
17
TABLA N°05: FRECUENCIA DE HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO SEGÚN ANTECEDENTES
PERSONALES EN GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA
OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
ANTECEDENTES
PERSONALES
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO
PRESENCIA AUSENCIA
P
Patología Tiroidea Familiar
0
7
0,53
Consumo de estos
medicamentos (amiodarona, litio,
salicilatos, difenilhidantoina)
1 3 0,87
Embarazo Múltiple 0 2 0,70
>02 Pérdidas espontáneas en
gestaciones anteriores
3 20 0,98
Radiación de cabeza y/o cuello 2 1 0,09
De las gestantes del tercer trimestre con hipotiroidismo subclínico 1 de ellas
presentaba antecedente de consumo de estos medicamentos (amiodarona, litio,
salicilatos, difenilhidantoina) durante la actual gestación, 3 presentaban
antecedente de >02 pérdidas espontáneas en gestaciones anteriores y 2 de ellas
habían presentado radiación de cabeza y/o cuello.
No se encontró significancia estadística entre hipotiroidismo subclínico y sus
antecedentes personales en las gestantes estudiadas.
18
NIV
EL
ES
DE
TS
H
12,50
10,00
7,50
5,00
2,50
0,00
60
37
85
56
29
NIV
EL
ES
DE
T4L
1,40
1,20
1,00
0,80
0,60
0,40
120
83
71
50
10
GRAFICO N°01 CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN TIROIDEA DE LAS GESTANTES DEL
TERCER TRIMESTRE ATENDIDAS EN EL HNAAA OCTUBRE – DICIEMBRE 2013
NIVEL DE TSH NIVEL DE T4L
TSH
El Rango de TSH fue de 0,06uUI/ml -12,97uUI/ml. El cuartil 1 tiene un valor de TSH de 1,73uUI/ml,
lo cual significa que el 25% del valor de TSH tiene menos de 1,73uUI/ml. El cuartil 2 o mediana
tiene un valor de TSH de 2,67uUI/ml, lo cual significa que el 50% del valor de TSH tiene menos de
2,67uUI/ml. El cuartil 3 tiene un valor de 3,4uUI/ml, lo cual significa que el 75% del valor de TSH
está por debajo de 3,4uUI/ml. El rango intercuartílico = Q3-Q1=1,67uUI/ml, es decir el 50% del
valor de TSH está comprendida en 1,67 del valor de TSH. La TSH promedio fue de 2,87uUI/ml. La
desviación típica o estándar= 1.87uUI/ml. Presenta sesgo a la derecha o asimetría positiva debido
a que la media se sitúa a la derecha de la mediana. Dentro de los valores atípicos los encontramos
en la posición 29(6,57uUI/ml), posición 56 (6,7uUI/ml) y posición 85 (7,78uUI/ml). Dentro de los
valores extremos los encontramos en la posición 37 (12,63uUI/ml) y posición 60 (12,97uUI/ml).
T4L
El rango de T4L fue de 0,25ng/dl - 1,44ng/dl. El cuartil 1 tiene un valor de T4L de 0,8ng/dl. El
cuartil 2 o mediana tiene un valor de T4L de 0,88ng/dl. El cuartil 3 tiene un valor de 0,99ng/dl. El
rango intercuartílico = Q3-Q1=0,19ng/dl. La T4L promedio fue de 0,99ng/dl. La desviación típica o
estándar= 0,16ng/dl. Presenta sesgo a la derecha o asimetría positiva debido a que la media se
sitúa a la derecha de la mediana. Dentro de los valores atípicos los encontramos en la posición
10(1,42uUI/ml), posición 50 (1,30ng/dl), posición 71 (1,44ng/dl), posición 83 (0,25ng/dl) y
posición 120 (1,44ng/dl).
19
TABLA N°06: FUNCION TIROIDEA (TSH y T4L) SEGÚN EDAD EN GESTANTES DEL TERCER
TRIMESTRE CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ATENDIDAS EN EL HNAAA OCTUBRE-
DICIEMBRE 2013
EDAD
FUNCION TIROIDEA
TSH T4L
<20 años
21-30 años
31-40 años
>40 años
6,68
4,6
5,02
5,08
0,93
0,95
0,93
0,94
Las gestantes del tercer trimestre con hipotiroidismo subclínico con edad < 20
años presentaban una TSH promedio de 6,68uUI/ml y T4L promedio de 0,93ng/dl,
de 21-30 años con una TSH promedio de 4,6uUI/ml y T4L promedio de 0,95ng/dl,
de 31-40 años TSH promedio de 5,02uUI/ml y T4L promedio de 0,93ng/dl y para
>40 años TSH de 5,08uUI/ml y T4L promedio de 0,94ng/dl,
20
TABLA N°07: FUNCION TIROIDEA (TSH y T4L) SEGÚN ESTADO NUTRICIONAL EN
GESTANTES DEL TERCER TRIMESTRE CON HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ATENDIDAS
EN EL HNAAA OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
ESTADO NUTRICIONAL
(IMC/EG)
FUNCION TIROIDEA
TSH T4L
Bajo Peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
4,72
5,39
5,29
4,92
0,94
0,90
0,88
1,00
Las gestantes del tercer trimestre de gestación con hipotiroidismo subclínico con
bajo peso presentaron una TSH promedio de 4,72uUI/ml y T4L promedio de
0,94ng/dl, las de estado nutricional normal presentaron TSH promedio de
5,39uUI/ml y T4L promedio de 0,90ng/dl, las que presentaban sobrepeso TSH
promedio de 5,29uUI/ml y T4L promedio de 0,88ng/dl y las que presentaban
obesidad TSH promedio de 4,92uUI/ml y T4L promedio de 1,00ng/dl.
21
GRAFICO N°02: CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCION TIROIDEA EN LAS GESTANTES CON
HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO EN EL HNAAA OCTUBRE-DICIEMBRE 2013
NIVELES DE TSH NIVELES DE T4L
TSH
El rango de TSH fue de 3,56uUI/ml - 12,63uUI/ml. El cuartil 1 tiene un valor de TSH de
4,005uUI/ml. El cuartil 2 o mediana tiene un valor de TSH de 4,725uUI/ml. El cuartil 3
tiene un valor de 5,73uUI/ml. El rango intercuartílico = Q3-Q1=1,72 uUI/ml.
La TSH promedio fue de 5,22uUI/ml. La desviación típica o estándar es de 2,09uUI/ml.
Presenta sesgo a la derecha o asimetría positiva debido a que la media se sitúa a la
derecha de la mediana. Presenta un valor extremo en posición 7= 12,63uUI/ml.
T4L
El rango de T4L fue de 0,80ng/dl -1,3ng/dl. El cuartil 1 tiene un valor de T4L de 0,86ng/dl.
El cuartil 2 o mediana tiene un valor de T4L de 0,93ng/dl. El cuartil 3 tiene un valor de
0,97ng/dl. El rango intercuartílico = Q3-Q1=0,11ng/dl. La T4L promedio fue de 0,94ng/dl.
La desviación típica o estándar es de 0,13ng/dl. Presenta sesgo a la derecha o asimetría
positiva debido a que la media se sitúa a la derecha de la mediana. Valores atípicos en
posición 4 (1,21) y posición 9 (1,30)
22
DISCUSION
23
Después de realizar el análisis de los resultados obtenidos, se detecta que la
frecuencia de hipotiroidismo suclínico fue de 15.38%, considerándola muy alta en
comparación a un estudio realizado en el 2005 cuya frecuencia fue del 2-5% (1) y
de similar valor en relación a 3 estudios internacionales cuyas frecuencias fueron
de 19%,11.7% y 9,10% (8,9,10) y a 1 estudio nacional en el que la frecuencia
fue de 13.76% (11) con una muestra cercana al de nuestro estudio para los
primer, tercer y cuarto estudio siendo de 100,107 y 138 respectivamente.
Una de las explicaciones de la diferencia de la frecuencia de esta entidad en los
diferentes estudios sería la consideración del valor umbral de TSH y de T4L
según trimestre de gestación empleados por cada estudio, así como la presencia
de factores de alto riesgo presentes que se desconocen que les predispone a
desarrollar patología tiroidea, tales como: una posible deficiencia de yodo,
presencia de enfermedad tiroidea autoinmune entre otras (13).
En relación a las características de las gestantes este estudio difiere del resto en
relación a que sólo se ha considerado a las gestantes del tercer trimestre,
evidenciando la falta de realización de screening universal de hormonas tiroideas
a las gestantes durante su primer trimestre de gestación al no contar con un
dosaje previo, esto es debido a que algunos médicos solo le realizan el dosaje
de hormonas tiroideas a pacientes que consideran que tengan alto riesgo a
desarrollar alteración tiroidea durante la gestación (tales como: historia personal o
familiar de enfermedad tiroidea, historia personal de otras enfermedades
autoinmunes o clínica sugestiva de enfermedad tiroidea) dejando de diagnosticar
a 1/3 de las mujeres embarazadas con hipotiroidismo Subclínico o clínico tal como
lo como demuestra Vaidya y col (14) en su artículo recientemente publicado. Así
24
mismo se evidencia que en la práctica clínica habitual el cumplimiento de los
criterios de cribado es extremadamente bajo.
Al diagnosticar y tratar oportunamente se disminuirá la aparición de
complicaciones en la madre (hipertensión inducida por el embarazo y parto
pretérmino) y en el feto (alteraciones del desarrollo del feto, retraso psicomotor,
bajo peso al nacer, mayor mortalidad y disminución del coeficiente intelectual en
los primeros años de vida) que muchas veces se presentan sin asociársele a la
presencia de alteración tiroidea en la madre (15).
La frecuencia de hipotiroidismo subclínico según edad predominó en gestantes
cuyas edades se encontraban entre 31-40 años, sólo encontrándose significancia
estadística en las que cursaban con <20 años, contraindicándose con la literatura
que manifiesta que la patología tiroidea se incrementa con la edad, esto puede
ser posiblemente al tratarse de muestras pequeñas en ambos grupos, habiendo
una alta probabilidad de cometer un falso negativo (16).
La frecuencia de hipotiroidismo subclínico según su estado nutricional predominó
en las gestantes con sobrepeso, no encontrándose significancia estadística con
ninguno de los tipos de estado nutricional.
Esto puede ser atribuido a los cambios hormonales y metabólicos que implica el
embarazo asociado a alguna patología previa o sobreagregada (17).
La frecuencia de hipotiroidismo subclínico según antecedente fue a predominio de
antecedente de <2 pérdidas espontáneas en gestaciones anteriores, no
encontrándose significancia estadística con ningún antecedente.
25
Según investigaciones se asociaría a la presencia de anticuerpos antitiroideos y a
otras causas que aún no han sido establecidas (18).
En relación a las pruebas tiroideas apreciamos que los rangos son cercanos a los
de los otros estudios posiblemente al tratarse de poblaciones latinas con similar
factor genético. El rango mínimo de TSH en las gestantes fue de 0,06uUI/ml
siendo menor al rango normal mínimo referencial considerado en este estudio
(0.13uUI/ml) pudiendo establecer en esa brecha diagnóstico de hipertiroidismo
subclínico definido por TSH disminuido y T4L normal (19), el rango máximo de
TSH en las gestantes fue de 12,97uUI/ml siendo mayor al rango normal máximo
referencial considerado en este estudio (3,5UI/ml). El rango mínimo de T4L fue de
0,25ng/dl siendo menor al rango normal mínimo referencial considerado en este
estudio (0.8ng/dl) pudiendo establecer en esa brecha diagnóstico de
hipotiroxinemia definida por valores de TSH normales y T4L disminuidos (19) y de
hipotiroidismo clínico definido por TSH elevada y T4L disminuidos (19).
Dentro de la viabilidad del estudio tenemos el haber contado con el apoyo y
permiso de los jefes del servicio de Gineco-Obstetricia, Endocrinología, Patología
Clínica y Archivo Clínico, así mismo el haber iniciado este trabajo en un hospital
nacional de alto nivel referencial que da cobertura a toda la región norte del país.
Dentro de las limitaciones del estudio tenemos: gestantes que no acudieron a sus
controles en consultorio externo de Gineco-obstetricia, gestantes que no
acudieron a laboratorio para la realización de toma de muestra, la demora en la
obtención de cita por consultorio de endocrinología posterior al diagnóstico de
laboratorio en las gestantes atendidas por consultorio externo demorando con ello
en el manejo oportuno de la gestante, la carencia de insumos por parte del
26
hospital, la inexistencia del tamizaje universal y el diagnóstico tardío en muchas
de las gestantes hospitalizadas con diagnóstico de ingreso de parto prematuro.
27
CONCLUSIONES
28
- Se encontró una alta frecuencia de Hipotiroidismo Subclínico, así como la
presencia de otras alteraciones tiroideas de igual importancia en la población
estudiada.
- Se describió dentro de las características generales de las gestantes a
mujeres jóvenes y adultas, pertenecientes al tercer trimestre de gestación,
con predominio del estado nutricional normal, mientras que en las gestantes
con hipotiroidismo subclínico predominaron las gestantes con edades de 31-
40 años, sólo encontrándose significación estadística en las que presentaban
<20 años, así mismo se encontró un predominio del sobrepeso. No
encontrándose significancia estadística entre hipotiroidismo subclínico y los
tipos de estado nutricional.
- Se identificó en las gestantes la presencia de algún antecedente personal u
familiar a predominio de antecedente de > de 2 pérdidas en anteriores
gestaciones seguidas de presencia de patología tiroidea de primer y/o
segundo grado. En las gestantes con hipotiroidismo subclínico la frecuencia
de antecedente fue a predominio de antecedente a >2 pérdidas espontáneas
en anteriores gestaciones, seguida a exposición de radiación de cabeza y/o
cuello.
- En las gestantes con hipotiroidismo subclínico el valor de TSH estuvo más
alta para edades<20 años y en estado de nutrición normal.
29
RECOMENDACIONES
30
En base a nuestros resultados, consideramos que sería necesario:
- Protocolizar screening analítico de hormonas tiroideas universal a todas las
mujeres embarazadas y RN para evaluar la posible existencia de una alteración
tiroidea, con la finalidad de proteger el desarrollo neurológico fetal, disminuir la
morbimortalidad perinatal y materna.
- Elaborar estudios sobre evaluación de los valores de referencia de TSH y T4
libre para cada trimestre en función de la población peruana y de los métodos
locales a utilizar.
-Realizar estudios a la población Lambayecana (mujer en edad fértil) para
determinar la presencia de deficiencia de yodo, así como de anticuerpos tiroideos
como causante de patología tiroidea y con ello conocer el estado de la función de
la tiroides materna antes de iniciar la gestación. O incluso la conveniencia de
incluir estas determinaciones en el cribado de la patología tiroidea en la gestación.
- Asegurar dentro de las medidas preventivas una buena suplementación de yodo
durante el embarazo, debido a que su demanda aumenta durante esta etapa y
contribuye a la normalidad de la función tiroidea materno-fetal.
- Desarrollar programas formativos a médicos de atención primaria, obstetras,
internistas y endocrinólogos para trabajar de manera multidisciplinaria y con ello
mejorar el abordaje de la patología tiroidea en la población gestante.
31
REFERENCIAS
BIBLIOGRAFICAS
32
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diagnóstico y el tratamiento de la disfunción tiroidea subclínica en la gestación.
Revista Endocrinol Nutr. 2009;56(2):85-91
35
ANEXOS
36
A. Instrumentos para la toma de datos.
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
DATOS DE LA MADRE GESTANTE
I.-Datos Personales
Nombre:___________________________________________HC: ______________
Edad:_____Semana de gestación x FUR:________Peso: ________Talla:_______
Estado Nutricional (IMC/EG):_______________________________________
II.- Antecedentes Personales
1.- Tiene algún pariente que sufra de alguna alteración de la tiroides
(Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Bocio.)
____SI ___NO
2.- Durante su embarazo ha tomado alguno de estos medicamentos: (amiodarona,
Litio, salicilatos, difenilhidantoina)
____SI ___NO
3.- Ha tenido en su gestación anterior gemelos, mellizos, trillizos…
____SI ___NO
4.- Tiene antecedente de pérdida espontánea (aborto) de dos o más gestaciones
____SI ___NO
37
5.- Ha recibido radiación de cabeza y cuello por presentar alguna tumoración en
esa zona anteriormente
____SI ___NO
III.- Resultados de Pruebas Tiroideas
• TSH= (VN: 0.13-3.5uUI/ml)
• T4L= (VN: 0.8-1.8ng/dl)
