VIAJE AL HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO 4

VIAJE AL

MÓDULO

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

4 CASOS PRÁCTICOS

ÍNDICE

CASO 1. Varón de 63 años con varios factores de riesgo vascular

CASO 2. Errores que enseñan. Lo que no se debió hacer

CASO 3. Adolescente con pequeño bocio y síntomas de posible hipertiroidismo. ¿Se la enviamos al endocrinólogo o la estudiamos un poco más?

CASO 4. Doctora, me encuentro bastante cansada

CASO 5. Disfunción tiroidea en gestación

CASO 6. Cuando tratar no depende sólo de la TSH

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HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

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1. VARÓN DE 63 AÑOS CON VARIOS FACTORES DE RIESGO VASCULAR

MOTIVO DE CONSULTA

José A.B. es varón de 63 años que acude a nuestra consulta para seguimiento por hipertensión arterial diagnosticada hace 5 años.

ANAMNESIS

Sigue tratamiento con enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg y amlodipino 5 mg con TA controlada.

En analítica de control, se detecta un nivel de colesterol de 235 mg/dl, LDL 167 mg/dl HDL 35 y triglicéridos 240 mg/dl. Además, se observa por primera vez una glucemia 110 mg/dl y una TSH 7,5 mUI/L. Función renal FG 90 con determinación de microalbuminuria positiva: 46 mg/min.

En anamnesis dirigida, no refiere clínica de astenia, ni ganancia de peso ni intolerancia al frío. Es fumador de 20 cigarrillos al día.

Antecedentes familiares: no antecedentes de patología tiroidea; padre fallecido de IAM a los 65 años.


EXPLORACIÓN FÍSICA

En la consulta la exploración muestra peso 88 BMI 27, con sobrepeso abdominal. TA 135/75. Pulso rítmico a 72 lpm. No bocio.

DIAGNÓSTICO

Además de darle una cita para dentro de 3 meses, le explicamos los factores de riesgo vas-cular que tiene: tabaquismo, dislipemia, glucemia basal alterada, HTA con microalbuminuria y el sobrepeso.

TRATAMIENTO

Realizamos indicación de dieta, ejercicio y motivamos para abandono de hábito tabáquico.

SEGUIMIENTO

El paciente acude de nuevo a los 3 meses. No ha dejado de fumar, pero sí ha iniciado dieta hipocalórica y camina 3 días por semana.

No clínica de claudicación intermitente ni dolor torácico ni disnea.

Se encuentra asintomático: no refiere astenia, ni sensación de frío ni estreñimiento

Ha realizado la analítica que le indicamos y el resultado muestra: TSH 10.2 mUI/L T4libre 1,0 con determinación de AC TPO positivos (115), Glucemia 103 colesterol de 212 mg/dl, LDL 160 mg/dl HDL 37 y triglicéridos 195 mg/dl. Hemoglobina glicosilada: 5,6%.

Ha disminuido 2 kg de peso. TA 130/70. No se palpa bocio.

Se trata de un paciente 63 años con alto riesgo vascular en el que, además, debemos seguir insistiendo en la dieta, el ejercicio y sobre todo, en el abandono del tabaco.

Varios estudios muestran una asociación entre el hipotiroidismo subclínico con TSH > 10 y la enfermedad cardiovascular, especialmente en aquellos menores de 65 años y que presentan facto-res de riesgo vascular previamente, como en nuestro paciente.

No hay una evidencia de que el tratamiento con levotiroxina en estos pacientes tenga un im-pacto en los eventos cardiovasculares, con datos discordantes en los estudios observacionales (ninguno aleatorizado) realizados con este fin.

Pero, dado el nivel de TSH > 10 y con la positividad de Ac antiperoxidasa, todas las sociedades indican el inicio de tratamiento sustitutivo. El riesgo vascular apoya aún más esta decisión. Inicia-mos, por tanto, levotiroxina 75 mcg diarios.

Citamos al paciente y 6 meses después refiere que se encuentra muy bien, camina diariamente y ha disminuido 4 kg de peso desde el inicio. Sigue fumando.

Toma bien la medicación: levotiroxina 75, enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 12,5 mg y amlo-dipino 5 mg.

Exploración: Peso 82 BMI 25,5 TA 120/70.

Analítica: LDL 152 mg/dl Tg 180 mg/dl TSH 4.1 mUI/ml glucemia 99.


JUICIO CLÍNICO FINAL

• Hipertensión arterial con buen control farmacológico.

• Hipotiroidismo subclínico autoinmune bien sustituido.

• Normalidad metabolismo hidrocarbonado y lipídico en este momento.

• Tabaquismo.

TRATAMIENTO

• Mantenemos el mismo tratamiento farmacológico.

• Insistimos en que deje el tabaco y toma de TA en domicilio.

• Animamos a que continúe con la dieta y ejercicio como hace.

• Revisión con analítica anual.


2. ERRORES QUE ENSEÑAN. LO QUE NO SE DEBIÓ HACER

ANAMNESIS

María es una mujer de 87 años de edad, viuda desde hace 3 años que vive sola en su domicilio y es independiente para las ABVD. Presenta multimorbilidad y politerapia pero se maneja bien con la medicación y es muy cumplidora de las órdenes médicas. Desde hace varios años se encuentra diagnosticada de:

• Hipertensión arterial.

• Insuficiencia cardíaca leve-moderada.

• Cardiopatía isquémica, (antecedente de IAM posteroinferior hace 10 años).

• Dislipemia con hipercolesterolemia.

• Hiperuricemia asintomática.

• Hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C adquirido por vía parenteral hace más de 40 años.

• Bocio multinodular y nódulo hipercompacto en el lóbulo derecho del tiroides) con hiperti-roidismo subclínico.


En tratamiento con:

• Valsartán 160.

• Furosemida 40.

• Simvastatina 40.

• Adiro 100.

• Paracetamol 1000 mg.

Se encuentra estable clínicamente aunque presenta algunos dolores articulares producto de su artrosis en ambas rodillas y caderas.

MOTIVO DE CONSULTA

En la última valoración analítica realizada a petición de su médico de cabecera, destacan los siguientes valores:

• Colesterol 231 mg/dL, Triglicéridos 210 mg/dL, HDLc 53 mg/dL, LDLc 136 mg/dL, VLDLc 42 mg/dL.

• TSH <0.0 μU/mL (suprimida) T4L 24 pmol/L.

En la consulta programada para la valoración de los resultados, relata aumento del nerviosis-mo, algunas deposiciones diarreicas y cierto temblor intencional.

TRATAMIENTO

El médico valora el cuadro clínico y decide iniciar tratamiento con metimazol en dosis de 10 mg/8 h. ante la sospecha de hipertiroidismo clínico.

Se le da de alta con dicho tratamiento y se le cita a nueva revisión en 3 meses.

SEGUIMIENTO

Tras un periodo de 50 días desde la última consulta con su médico, acude de nuevo al Centro de Salud con un informe del Servicio de Urgencias Hospitalario del día anterior, en el que constaba el diagnóstico de “angioedema facial” de más de 3 semanas de evolución y prescripción de trata-miento con prednisona 30 en pauta decreciente y dexclorfeniramina (Polaramine®) 1 comprimido/4 horas.

Durante la anamnesis, la paciente refiere, y así consta en el informe clínico de alta, además de la inflamación facial y palpebral, fatiga y la aparición de cierto estreñimiento en las últimas se-manas.

Ante el cuadro clínico de esta mujer mayor, debemos preguntarnos si todo el proceso clíni-co-diagnóstico-terapéutico ha sido el correcto y se han tomado las decisiones más adecuadas.

Este caso pone de evidencia las consecuencias de una toma de decisiones errónea, o cuando menos precipitada, que han causado un grave quebranto en la salud de esta paciente.


DISCUSIÓN

Estamos ante una mujer mayor que entre otras patologías presenta Bocio multinodular con nódulos que pueden ser hiperactivos.

Este hecho debe hacernos pensar en que estamos ante un cuadro de hipertiroidismo que hay que valorara etiológicamente antes de proponer tratamientos que pueden ser precipitados en fun-ción de la causa de la hiperfunción tiroidea. No todo hipertiroidismo es una enfermedad de Graves ni toda hiperfunción debe ser tratada con metimazol. Antes, hay que realizar un estudio completo que nos clarifique la causa.

En este sentido, cabe destacar que, así como el hipotiroidismo se debe manejar por el médico de familia, el hipertiroidismo debe ser captado y valorado inicialmente por el médico de familia pero debe ser derivado a Endocrinología para completar estudio y valorar el tratamiento más adecuado.

Y la sintomatología que presenta esta paciente, ¿puede esperar a la valoración por Endocrino-logía? No es necesario esperar pero el tratamiento de inicio ante síntomas típicos son los betablo-queadores. De esta manera, el médico de famita debería haber pautado tratamiento con propano-lol en vez de con metimazol, y de hacerlo, asociarlo a los betabloqueantes en dosis mínimas. Por tanto, el primer error es tratar a dosis plenas con metimazol y no tratar los síntomas de la paciente.

Tras un tiempo con metimazol a dosis altas, se inhibe la producción de tiroxina por la glándula lo que puede provocar un hipotiroidismo yatrogénico que, a su vez, puede provocar un edema fa-cial asociado con síntomas hipotiroideos, como los referidos por la paciente, y que debería, vistos los antecedentes de la paciente, hacernos pensar en una descompensación de la función tiroidea. El tratamiento de esta situación ya no serían los corticoides sino la retirada de metimazol inmediata y una nueva valoración de la función tiroidea.

Por tanto, la concatenación de acontecimientos y decisiones por los facultativos pudo orientar-se de otra manera de haber pensado en la función tiroidea.

Hay que constatar, una vez más, que el manejo del hipertiroidismo requiere de la colaboración de endocrinología para completar el estudio del mismo y que el tratamiento con antitiroideos no siempre es el más correcto y no está exento de complicaciones

Por último, hacer mención a los datos analíticos de esta paciente en donde se pone de ma-nifiesto que existe inercia clínica y que se debería haber intensificado el tratamiento tanto de la dislipemia (en prevención secundaria) como del manejo terapéutico de la cardiopatía isquémica.


3. ADOLESCENTE CON PEQUEÑO BOCIO Y SÍNTOMAS DE POSIBLE HIPERTIROIDISMO. ¿SE LA ENVIAMOS AL ENDOCRINÓLOGO O LA ESTUDIAMOS UN POCO MÁS?

MOTIVO DE CONSULTA

Nuria V.D., mujer de 16 años de edad, acude acompañada de su madre por presentar deposi-ciones diarreicas desde hace una semana, nerviosismo y dolor en el cuello. Si bien, está en época de exámenes, nunca le había pasado esto, además, a diferencia de otros años, “no soporta el calor”.

La paciente insiste que no está nerviosa por los exámenes, que está bien preparada y le van bien. Su madre apostilla que siempre utilizan sal yodada, que Nuria no tiene muy buen carácter pero “que esta semana está fatal”.

ANAMNESIS

Antecedentes familiares sin interés, salvo que habían vivido durante 13 años en Alemania y que su madre presenta un Hipotiroidismo subclínico con TSH 6,2 μU/mL y HHTT dentro del límite de la normalidad.

Con esta sintomatología, teniendo en cuenta que la visita se realiza en el mes de junio, en época de exámenes y siendo la primera vez que veíamos a la paciente, ya que anteriormente era


controlada por el pediatra, decidimos realizar una primera visita reglada con anamnesis pormenori-zada incluyendo antecedentes personales y familiares, exploración física por sistemas y si procede petición de pruebas analíticas.

Sin antecedentes personales de interés, hábitos dietéticos correctos, menarquia a los 11 años, con menstruaciones regulares.


A la exploración: Talla 1,65 metros, peso 52 kg. Índice de masa corporal (IMC) 19, Tensión arterial 130/70: garganta discretamente roja sin placas de pus, destaca temblor fino de extremi-dades y discreto agrandamiento del tiroides grado 1b (palpable, mayor que la primera falange de su pulgar y visible como una pequeña barriguita en el cuello) (Figuras 1a y 1b) de consistencia gomosa y no doloroso a la palpación. El resto de la exploración neurológica y cardiopulmonar es-taba dentro de los límites de la normalidad aunque la frecuencia cardiaca de 104 lpm quizás fuese un poco elevada.

JUICIO DIAGNÓSTICO INICIAL

Con estos datos, nuestro juicio diagnóstico inicial fue:

• Que tuviese una faringoamigdalitis vírica en remisión.

• Que presentara un episodio de ansiedad por la situación académica a pesar de que ella lo negaba.

• Que la virasis le hubiese provocado una tiroiditis, ya que parte de los síntomas nos recor-daban a los del hipertiroidismo.

TRATAMIENTO

La paciente insiste en que lo que más le preocupa son las deposiciones diarreicas, o que le aparezca un bocio como a su abuela Montse (Figura 2) así que, dado que es la primera vez que la vemos (antes estaba controlada por Pediatría), la tranquilizamos, sugerimos una dieta astringente y, en connivencia con la enfermera, le pedimos analítica general básica incluyendo TSH (y, si al-terada T4L y opcional AcTPO) con carácter preferente y se cita para dentro de 2 días para valorar resultados.

El hemograma y la bioquímica estaban dentro de los límites de la normalidad, TSH 0,04 µU/mL (N 0.4-4) y T4L 22 pmol/L (N10-27) el laboratorio no consideró pertinente determinar los AcTPO.

Figura 1a Figura 1b


JUICIO CLÍNCO FINAL

Con estos resultados etiquetamos el caso de “hipertiroidismo subclínico” y, puesto que con la dieta parecía haber mejorado de los síntomas que más le molestaban, dimos normas y pedimos nuevo control analítico para dentro de un mes, y ecografía tiroidea.

SEGUIMIENTO

El resultado de la analítica fue: TSH 10 µU/mL T4L 16 pmol/L, AcTPO 80 U/mL (positivos). El informe de la ecografía resaltaba “tiroides hipoecogénico y aumentado de tamaño (LD 15x16x42 y LI 15x16x45mm). No se aprecian nódulos ni adenopatías latero-cervicales”.

La paciente estaba asintomática, las diarreas habían desaparecido (incluso diría que iba algo estreñida) y persistía un pequeño agrandamiento del tiroides, pero el perfil tiroideo en esta ocasión mostraba un hipotiroidismo subclínico lo que nos hizo sospechar que posiblemente se había tratado de una tiroiditis autoinmune de Hashimoto en fase hipertiroidea en la primera visita y que está evolucionando a fase hipotiroidea o se ha estabilizado.

Con los resultados actuales, se programa nueva analítica y una visita control para dentro de 3 meses.

Figura 2


4. DOCTORA, ME ENCUENTRO BASTANTE CANSADA

MOTIVO DE CONSULTA

• ¿Qué le ocurre?

• Estoy cansada, Doctora, me encuentro bastante cansada.

La verdad, es que no es nuevo, creo que llevo desde el verano (estamos en febrero), me cuesta más levantarme. En el trabajo, parece que veo las cosas como si fuera en cámara lenta.

Al principio lo achaqué al tema de la edad, también ha coincidido que mis niños se ha ido a estudiar fuera y nos hemos quedado solos mi marido y yo, pero durante las vacaciones todo ha seguido igual.

ANAMNESIS

Mujer de 54 años.

Trabaja como administrativa en una empresa de fabricación de PVC.

Acude poco por consulta, no se ha hecho análisis recientes aquí.

Ha acudido a programa, con estudio de mama y citología sin anomalías.


Hace dos meses le han realizado los análisis para el reconocimiento de empresa con glucemia 101 mg/dl, colesterol 265 mg/dl y triglicéridos 204 mg/dl.

No fiebre. No síntomas urinarios. No síntomas digestivos, si acaso algo estreñida pero lo ha-bitual.

JUICIO CLÍNICO

¿Alguna impresión diagnóstica a priori?

Los síntomas son muy inespecíficos pero parecen centrados en la astenia y aletargamiento que nos hacen centrarnos en el hipotiroidismo.

No se puede descartar la anemia, aunque niega sangrados, porque con frecuencia se asocia al HT y tampoco la depresión por el mismo motivo. Tampoco presenta síntomas de padecer diabetes y tiene una glucemia en valores normales.

EXPLORACIÓN

Vida con actividad social y ejercicio en su época buena (senderismo y baile de salón).

Peso: 84 kg; Altura: 168 cm; IMC: 29,7 kg/m2 ;PA: 130/75 mm/Hg.

(se sorprende mucho. Hacía tiempo que no superaba los 80 kg).No fuma. Alguna copa de vino con las comidas.Tratamiento atual: ocasionalmente ibuprofeno por cefaleas y fracción flavonoica purificada y micronizada (Daflon®) para piernas pesadas en verano.

Sin complicaciones vasculares de interés.

Sigue recomendaciones dietéticas de forma habitual.

DIAGNÓSTICO

Tras a exploración, ¿mantenemos la impresión diagnóstica?

Parece que sí. Incluso podríamos decir que se acrecienta la sospecha. Nada destacable en la exploración, salvo el aumento del peso, lo que unido a la astenia nos hace pensar cada vez más en hipotiroidismo.

Se solicita un análisis completo que incluya el perfil hematológico, un perfil bioquímico básico y por supuesto, el panel tiroideo.

RESULTADOS

• Hb 12,9 g/dl; H 4,9 millones.

• VCM 82,1 fl; HCM 26,3 pg; CHCM 32.

• HTO 40,2 %.

• Glucosa: 85 mg/dl. HbA1c 5,4%.

• Creatinina: 0,72 mg/dl; FGe: 93 (>90) ml/min/1,73 m2.

• COL 241 mg/dl; HDL 65 mg/dl; LDL 157 mg/dl; TRI 98 mg/dl.

• TSH: 7,84 µU/ml; T4L 0,86 ng/dl; T3L 1,28 ng/dl; AcTPO ++.


DIAGNÓSTICO FINAL

Estamos ante un hipotiroidismo:

• Se confirma HT primario por la elevación de la TSH.

• Se confirma HT primario subclínico por la normalidad de valores de T4L.

• Se sospecha autoimmune por la elevación de los anticuerpos.


MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 38 años, embarazada de 7 semanas. Remitida a consulta por resultados de la analí-tica realizada de forma privada durante el primer trimestre de gestación. Es su cuarto embarazo, pero los otros 3 han resultado en abortos entre las semanas 5 y 19, por lo que la paciente está muy nerviosa ya que ha visto que la analítica parece estar alterada y teme a otro posible aborto.

ANAMNESIS

Nos enseña dicha analítica, apareciendo los siguientes resultados destacables:

• TSH 6,24 mU/L (VN 0,55-5).

• T4L 1,27 ng/dl (VN 0,89-1,76).

• T3L 3,2 pg/ml (VN 2,3-4,20).

• AcTPO 93 (positividad > 15).

Resto sin hallazgos relevantes.

5. DISFUNCIÓN TIROIDEA EN GESTACIÓN


La paciente no tiene otros antecedentes de interés, salvo un asma bronquial intermitente leve. Le preguntamos si conoce algún antecedente familiar relacionado con patología tiroidea y sabe que una tía materna fue operada de bocio y que su madre toma tratamiento con hormona tiroidea, sin aportar más datos.

Con respecto al uso de sal yodada la paciente refiere utilizarla de forma habitual y tomar con frecuencia lácteos y pescado. Toma diariamente un suplemento de ácido fólico, sin otra medicación crónica. Niega síntomas de hipotiroidismo, tampoco clínica compresiva.


A la exploración física no hay nada llamativo. El tiroides impresiona de tamaño normal, consis-tencia elástica, sin ningún nódulo palpable.

CÓMO REALIZAR EL ABORDAJE DE ESTA PACIENTE

La paciente se encuentra muy alterada por los resultados, ya que ha leído en foros de internet que la función del tiroides es muy importante para que el bebé se desarrolle bien y se muestra muy angustiada y llorosa.

La paciente nos pregunta si dicha alteración analítica tendrá alguna repercusión sobre su bebé.

BIBLIOGRAFÍA 1. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid

Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89.

2. Sullivan SA. Hypothyroidism in Pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2019;62(2):308-19.


6. CUANDO TRATAR NO DEPENDE SÓLO DE LA TSH

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente mujer de 35 años acude a consulta refiriendo deseo de embarazo y solicitando analí-tica previa a un posible embarazo.

Además, refiere en últimas semanas sensación de molestias a nivel cervical anterior, con cierta sensación de presión. No presenta otros síntomas.

ANAMNESIS

Con antecedentes personales de apendicectomía a los 16 años e hipotiroidismo subclínico (HTS) autoinmune diagnosticado a los 33 años. Multigesta G2-A0-V2, con hijos de 6 y 4 años.

No antecedentes de HTA, DM ni dislipemia.

No alergias medicamentosas conocidas. No realiza ningún tratamiento habitual.

En seguimiento activo del HTS autoinmune, no realiza tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Desde el diagnóstico, en los controles analíticos mantiene niveles de TSH entre 6 y 8 UI/l y niveles de T4L dentro de la normalidad.

En última analítica hace 6 meses TSH 6,2 UI/l con T4L 1,32 ng/dl, encontrándose asintomática.



En exploración destaca TA 116/75, Peso 56 kg, Talla 168 cm IMC 19,8. AC rítmica a 72 lpm, AP mvc.

En la exploración del cuello, nos impresiona de tiroides aumentado, con una zona engrosada en polo superior de lóbulo tiroideo izquierdo dudosamente nodular. Además, se palpa alguna ade-nopatía de pequeño tamaño, inferior a 1 cm, rodadera, no adherida.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

A nuestra paciente, le solicitamos analítica con hemograma, bioquímica general junto con perfil lipídico y hepático, serología de embarazo, TSH y T4L, hierro y ferritina. Además, ante exploración patológica del tiroides, con tiroides aumentado, le realizamos ecografía de tiroides.

TRATAMIENTO

Iniciamos suplementación con preparado comercial que contiene ácido fólico 400 microgra-mos; Vitamina B12 2 microgramos; Yoduro de potasio 262 microgramos.

SEGUIMIENTO

Se revisa a la paciente con los resultados de las pruebas complementarias. En la analítica des-taca TSH 7,3 UI/l con T4L 1,12 ng/dl, CT 227, HDL 76, LDL 136, TG 74 hemograma normal, junto con serología de VHB, VHC, VIH negativo.

La ecografía de tiroides describe un tiroides discretamente aumentado de tamaño, con altera-ción difusa de ecogenicidad, con ecoestructura heterogénea, de aspecto pseudonodular, con ten-dencia a la hipoecogenicidad, con algún tracto fibroso, compatible con tiroiditis crónica autoinmu-ne. No se detectan lesiones focales ni alteración en la vascularización Doppler color. (Figuras 1 y 2)

Figura 1a. Corte longitudinal del lóbulo izquierdo tiroideo. b. corte transversal del lóbulo izquierdo tiroideo, aumentado de tamaño con un eje antero-posterior de 25 mm. En ambos cortes se pone de manifiesto alteración de la ecoestructura de forma difusa.


Figura 2a. Corte transversal del lóbulo derecho tiroideo. b. corte transversal de ambos lóbulos, con istmo aumentado de tamaño con un eje antero-posterior de 8 mm. En ambos cortes se pone de manifiesto alteración de la ecoestructura de forma difusa.

En la situación clínica de esta paciente, es decir mujer en edad fértil con deseo de embarazo, existe recomendación clara de iniciar terapia sustitutiva con levotiroxina. Por dicho motivo, se inicia tratamiento con levotiroxina oral a dosis aproximada de 1,5 mcg/kg/día (en nuestro caso se indi-can comprimidos de 75 mcg de levotiroxina de administración diaria), con el objetivo de control de mantener TSH < 2,5 UI/l. Se indica control analítico en 8 semanas y se recomienda a la paciente no intentar gestación hasta conseguir TSH en objetivos de control.

La paciente acude a control, refiriendo estar ya embarazada de 5 semanas de amenorrea. En analítica presenta TSH 3,7 UI/ml y T4L 1,3 ng/dl. Se mantiene el mismo objetivo de control de TSH <2,5 UI/l, por lo que se aumenta la dosis de levotiroxina un 30% aproximadamente, indicando levotiroxina comprimidos 100 mcg de forma diaria. Se deriva a obstetricia.

La paciente presenta buen control del HTS durante la gestación con dicha dosis, con TSH en objetivos de control según trimestre. Tras parto se reduce dosis de levotiroxina a nivel preconcep-cional, es decir 75 mcg/día. Se realiza analítica a las 12 semanas tras parto con TSH 2,8 y T4L 1,44.

La paciente descarta nuevo deseo conceptivo. Se le explican riesgos y beneficios de ambas estrategias de tratamiento, tratamiento sustitutivo vs observación periódica, decidiendo conjunta-mente la suspensión del tratamiento con levotiroxina, e iniciando nuevamente vigilancia periódica. La analítica de control a los 3 meses sin levotiroxina incluye TSH 6,2 y T4L 1,21, con buen perfil lipídico, manteniendo por tanto dicha estrategia.

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