hir26tir

26ÃTITASTA ÆLEZDA

Radovan Jankoviñ

Istorijat

Mada su neka oboljenja ãtitaste ælezde bila pozna-ta joã od najranijih vremena, osnovna saznanja o graœi,funkciji i patologiji ovog organa ostvarena su tokomposlednja dva veka. Na osnovne karakteristike hiperti-reoidizma prvi su ukazali Parry (1825), Graves (1835) iBasedow (1846). Prvi opis hipotireoidizma dao je Cur-ling (1850). Prvu uspeãnu operaciju tumora na ãtitastojælezdi izveo je Desault 1791.god. u Parizu, ali sve douvoœenja asepse i pojave Kochera, operacije na tireoide-ji su predstavljale sporadiåne pokuãaje koji su se u po-lovini sluåajeva zavrãavali fatalno. Kocher je postaviotemelje hirurgiji ãtitaste ælezde, znaåajno doprineo pro-uåavanju patologije ãtitaste ælezde i otkrio postopera-tivni miksedem. Za zasluge u hirurgiji ãtitaste ælezdeKocher je dobio Nobelovu nagradu 1909.god.

Hormon ãtitaste ælezde – tiroksin, otkrio je 1914.god. Kendall. Plummer je 1923 god. uveo jod u preope-rativnu pripremu hipertireoza. Lachy je tridesetih godi-na inaugurisao rutinsko preparisanje n. rekurensa uhirurgiji ãtitaste ælezde. Astwood i McKenzie (1943) suobjavili leåenje hipertireoidizma propiltiouracilom, a1946. god. Chapman je primenio radioaktivni jod u di-jagnostici i leåenju oboljenja ãtitaste ælezde. Hazard je1959. god. izdvojio medulski karcinom kao poseban tu-mor, a Williams je kasnije dokazao da ovaj tumor poti-åe iz parafolikularnih ili “C” ñelija.

EMBRIOLOGIJA

Ãtitasta ælezda je organ koji kod åoveka ima dvo-struku endokrinu funkciju, a funkcionalne ñelije poti-åu iz dve razliåite embrionalne osnove. Glavni, folikul-ski deo, zaduæen za sintezu tireoidnih hormona razvijase iz endoderma, dok su “C” ñelije (programirane zasintezu kalcitonina) poreklom iz neuroektoderma.Glavni, folikulski deo ãtitaste ælezde uoåava se prvi putu treñoj nedelji fetalnog æivota kao zadebljanje epitelana podu primitivnog farinksa u nivou izmeœu prvog idrugog ãkrænog ãpaga. Vreñasta formacija koja se for-mira spuãta se postepeno prema poåetnom delu traheje

dobijajuñi bilobarni oblik. Tokom spuãtanja tireoidniprimordijum je u vezi sa mestom prvobitnog nastankapreko ductusa thyreoglossusa koji se kasnije resorbuje.Krajem ãeste nedelje migracija se zavrãava i dolazi dospajanja sa lateralnom embrionalnom osnovom, åimese omoguñuje inkorporacija “C” ñelija u ãtitastu ælezdu.

“C” ñelije potiåu iz nervne kreste i tokom prvihnedelja embriogeneze dospevaju do ventralnog dela IVi V-og ãkrænog ãpaga gde se formira ultimobrahijalnotelo, koje kod nekih vrsta, npr. ptica, riba i amfibija, os-taje kao poseban endokrini organ, dok se kod ljudi spa-ja sa ãtitastom ælezdom. Po poreklu i citohemijskim ka-rakteristikama, “C” ñelije se svrstavaju u neuroendokri-ne ñelije ili ñelije APUD serije.

Tokom treñeg meseca formiraju se prvi folikuli iãtitasta ælezda postepeno uspostavlja funkciju.

Sl. 26-1. Embriogeneza ãtitaste ælezde, paratireoidnih ælezda i ti-musa. 1) Ultimobrahijalno telo (lateralni tireoidni primordijum). 2. Gornja paratireoidna ælezda. 3. Donja paratireoidna ælezda. 4.

Timus

710 SPECIJALNI DEO

RAZVOJNE ANOMALIJE

Ãtitasta ælezda je jedan od organa sa najåeãñim inajraznovrsnijim razvojnim anomalijama. Veñina njihnema kliniåki znaåaj pa se i ne otkriva za æivota. Nekekongenitalne anomalije, meœutim, mogu da predstav-ljaju znaåajan medicinski problem. Klasifikacija ano-malija je ograniåene vrednosti jer greãke mogu da buduviãestruke, a sistem morfoloãkih i funkcionalnih odstu-panja moæe da bude vrlo razliåit.

Atireoza je najteæa kongenitalna anomalija i naj-åeãñi uzrok kongenitalnog kretenizma. Javlja se retko.Nekada agenezija nije potpuna veñ postoji rudimentar-no tkivo tireoideje u bazi jezika. Znaci hipotireoze mo-gu da se ispolje kasnije, åesto u pubertetu.

Hemiagenezija, izostanak razvoja jednog lobusa ti-reoideje, takoœe je retka i obiåno nije prañena poreme-ñajem funkcije. Znaåaj ove anomalije je u tome ãto sepostojeñi lobus zbog hipertrofije moæe proglasiti za au-tonomni adenom. Nekritiåna hirurãka ekstirpacija iliablacija radioaktivnim jodom ostavlja pacijenta bez ti-reoidnog tkiva.

Lingvalna tireoideja. Ova anomalija se javlja u oko1:100000 stanovnika i u preko 70% sluåajeva predstav-lja jedino funkcionalno tkivo tireoideje. Lingvalna ti-reoideja moæe da obezbedi potrebe u tireoidnim hor-monima ili se javljaju znaci hipotireoze, koji se najåe-ãñe ispolje za vreme puberteta. Ovo tkivo moæe da budezahvañeno istim patoloãkim promenama kao i normal-no poloæena ãtitasta ælezda. Mogu da se razviju degene-rativna oboljenja, Gravesova bolest, tireoiditis i tumo-ri. Jedino se ne moæe oåekivati medulski karcinom, jeru lingvalnoj tireoideji nema “C” ñelija.

Kliniåke smetnje nastaju zbog rasta, pojave tumo-ra, krvarenja ili ulceracije i manifestuju se najåeãñe dis-fagijom, smetnjama u disanju i u fonaciji.

Lingvalna tireoideja se otkriva bilo zbog smetnjikoje izaziva ili sluåajno.Dijagnoza se temelji na lokal-nom nalazu i scintigrafiji.

Leåenje zavisi od funkcionog stanja i prirodepromena u samom tkivu. Tireoidni hormoni se pri-menjuju za nadoknadu funkcije i supresiju rasta ek-topiånog tkiva. Kod hipertireoze se primenjuje radioak-tivni jod, a kod tumora hirurãka ekscizija. Operacija seizvodi oralnim i parafaringealnim pristupom. Po potre-bi se prethodno izvodi traheotomija. Ostali visoki polo-æaji ãtitaste ælezde (sublingvalni, supra i infrahioidni)retki su. Obiåno su posredi ostrvca zaostalog tkiva duæputa tireoglosnog kanala uz normalno poloæenu tireo-ideju.

Ductus thyreoglossus

Ukoliko izostane resorpcija tireoglosnog kanala,bilo potpuno ili delimiåno, iz njegovih ostataka moguda se formiraju medijalne ciste i fistule vrata. Njihovosnovni znaåaj je u tome ãto su sklone infekcijama kojeoteæavaju njihovu radikalnu ekstirpaciju. Pored toga, izepitela koji oblaæe ciste i fistule mogu da se razvijuskvamozni karcinomi, ali se to dogaœa priliåno retko.

Znatno åeãñe u ostacima ductusa thyreoglossusa injegovog distalnog dela, koji se oznaåava kao piramid-ni lobus, javljaju se papilarni karcinomi, a reœe drugimaligni tumori ãtitaste ælezde.

Papilarni karcinomi tireoglosnog kanala se javlja-ju u ostrvcima zaostalog tireoidnog tkiva. Tumor se ra-no otkriva zbog svog povrãnog poloæaja. Regionalnilimfni nodusi su åesto uveñani, jer su papilarni karcino-mi skloni limfogenoj diseminaciji. Meœutim, istovre-mena tumorska infiltracija ãtitaste ælezde je vrlo retka,ãto je znaåajno za izbor hirurãkog leåenja. Ekscizija tu-mora zajedno sa embrionalnim ostacima tireoglosnogkanala, uz odgovarajuñu limfadenektomiju zahvañenihlimfnih nodusa, obiåno je dovoljna ako se kliniåki i ul-trasonografijom ne naœu suspektne promene u tireo-ideji.

Ektopiåno i aberantno tkivo

Pored toga ãto se tkivo ãtitaste ælezde moæe nañina razliåitim mestima duæ puta migracije ovog organaza vreme embriogeneze, nekada se ostrvca tkiva nalazena svim neuobiåajenim mestima – u lumenu jednjaka itraheje, u sråanom miãiñu, pa i u drugim organima. Tose objaãnjava separacijom tkiva tokom embriogeneze.

Poseban znaåaj se pridaje lateralnom aberantnomtireoidnom tkivu u vratu. Prisustvo tkiva ãtitaste ælezdelateralno od jugularne vene bilo je ranije predmet veli-kih rasprava o tome da li predstavlja metastazu papilar-nog karcinoma ili je normalno tkivo. Sada se smatra daje posredi metastaza diferentovanog karcinoma samokada je aberantno tkivo locirano u limfnom nodusu.Ako se nalazi izolovano u mekom tkivu, posredi je iliseparacija ili implantacija za vreme operacije.

Sl. 26-2. Normalan i ektopiåni poloæaj ãtitaste ælezde. 1) Lingval-ni. 2) Intralingvalni. 3) Sublingvalni. 4) Prehioidni) 5. Ductus thy-reoglossus. 6) Lobus pyramidalis. 7) Normalan poloæaj ãtitaste

ælezde. 8) Retrosternalni poloæaj

ÃTITASTA ÆLEZDA 711

Izostanak spajanja medijalne i lateralne embrionalne osnove

U retkim sluåajevima moæe da izostane spajanjemedijalne i lateralnih embrionalnih osnova. To je po-sebno moguñe kod nepotpune migracije medijalnogprimordijuma. Kao posledica stvaraju se izolovane cis-tiåke formacije u paratrahealnom prostoru. Nekada seu ovim embrionalnim ostacima mogu razviti medulskikarcinomi.

Medijastinalna struma

Ukoliko se u toku embrionalnog razvoja ãtitastaælezda spusti ispod nivoa ãestog trahealnog prstena, tose oznaåava niskim poloæajem (niski cervikalni, medi-jastinalni, zadnji torakalni). Ova anomalija se objaãnja-va preteranim povlaåenjem ãtitaste ælezde embrional-nim elementima srca i velikih krvnih sudova na njiho-vom putu u grudni koã. Kada je cela ãtitasta ælezda sme-ãtena u medijastinumu, tada nedostaje u vratu, ãto jejedan od bitnih elemenata za dijagnozu. Medijastinal-ne strume kongenitalnog porekla su, meœutim,vrlo ret-ke. Znatno åeãñe su steåene, pa ñe kasnije biti detaljnijeobraœene.

Struma ovarii

Prisustvo tkiva u tumoru jajnika koje je sposobnoda u izvesnoj meri proizvodi tireoidne hormone nepredstavlja ektopiåno tkivo ãtitaste ælezde u pravomsmislu. To je tkivo tumora koji pripada teratomima be-nignog ili malignog karaktera. U izuzetnim sluåajevimatumor moæe da dovede do hipertireoze. Svojom hor-monskom aktivnoãñu tumor moæe da suprimuje funk-ciju ãtitaste ælezde, a to je povod da se posumnja na ovooboljenje. U veñini sluåajeva prvo se dijagnostikuje tu-mor jajnika u kome se otkriva tkivo ãtitaste ælezde nahistoloãkoj analizi operativnog preparata.

ANATOMIJA

Ãtitasta ælezda je smeãtena u visceralnom prosto-ru vrata. Ispred nje se nalaze pothioidni miãiñi, pozaditraheja i kiåmeni stub, a sa strana karotidne loæe. Åineje dva lobusa meœusobno spojena istmusom koji se na-lazi obiåno u visini II–IV trahealnog prstena. Istmus ne-kada nedostaje. Lobusi naleæu na prednje-boåni zid tra-heje i larinksa. Gornji pol doseæe do polovine tireoidnehrskavice, dok je donja ivica lobusa u normalnim okol-nostima 1–2 cm iznad gornje ivice sternuma. Teæina uodrasle osobe iznosi 20–30 g. Tokom starenja teæina sepoveñava.

Ãtitasta ælezda je fiksirana za traheju i krikoidnuhrskavicu prednjim i zadnjim suspenzornim ligamenti-ma. Obavijena je tankom vezivnom kapsulom od kojepolaze vezivne pregrade koje nepotpuno dele ælezdaniparenhim na reænjiñe (lobulusi). Osnovnu morfoloãkujedinicu åini meãak ili folikul.

Ãtitasta ælezda se nalazi izmeœu dva lista cervikal-ne fascije. U prostoru izmeœu anatomske i hirurãkekapsule nalazi se neãto rastresitog veziva, nerazgranate

vene, a na zadnje-boånoj strani povratni æivci i parati-reoidne ælezde. Kroz ovaj prostor se prepariãe ãtitastaælezda tokom operacije.

Arterije. Ãtitasta ælezda je izuzetno dobro vaskula-rizovana. Protok je 4–6 ml/g/min, a kod hipertireoze iznatno veñi. Vaskularizaciju obezbeœuju dva para tireo-idnih arterija – gornje i donje. Nekada moæe da postojii neparna a. thyreoidea. Dobra kolateralna cirkulacijadozvoljava da se podveæu sve åetiri arterije, a da ne do-œe do nekroze tkiva.

Gornja tireoidna arterija je prva grana spoljne ka-rotidne arterije. Odvaja se u nivou podjeziåne kosti i nasvom putu upravljenom nadole i napred preko donjegkonstriktora ædrela nalazi se u bliskom odnosu sa gor-njim laringealnim æivcem. U visini gornjeg pola lobusase obiåno deli u tri zavrãne grane, od kojih zadnja moæeda uåestvuje u vaskularizaciji gornje paratireoidneælezde.

Donja tireoidna arterija potiåe iz tireocervikalnogtrunkusa koji je grana potkljuåne arterije. Na svom pu-tu ukrãta zajedniåku karotidnu arteriju sa zadnje stra-ne, a u zavrãnom delu je postavljena obiåno popreånoili usmerena nadole. U visini srednje treñine lobusa do-nja tireoidna arterija se deli najåeãñe na ushodnu i si-laznu granu. Donja tireoidna arterija je u bliskom od-nosu sa cervikalnim simpatikusom i povratnim æiv-cem. U preko 80% sluåajeva obezbeœuje vaskularizacijugornjoj, a praktiåno uvek donjoj paratireoidnoj ælezdi.

Vene. Venska mreæa ãtitaste ælezde je vrlo razvije-na. Venski sudovi iz parenhima su usmereni u supkap-sularni pleksus, odakle se krv drenira odgovarajuñimvenama. Gornje tireoidne vene prate odgovarajuñu ar-teriju i ulivaju se u duboku jugularnu venu izolovanoili preko zajedniåkog stabla sa facijalnom venom.

Srednja, koja je obiåno pojedinaåna, polazi odsredine lobusa i uliva se direktno u duboku jugularnuvenu.

Donje tireoidne vene ne prate arteriju. Ima ih2–3, usmerene su na dole i ulivaju se najåeãñe u brahio-cefaliåki trunkus. U retkim sluåajevima donje tireoidnevene se spajaju u zajedniåko vensko stablo (v. thyreo-idea impar) koje se uliva direktno u bezimenu venu.

Sl. 26-3. Raspored primarnih i se-kundarnih limfnih nodusa i pravciãirenja karcinoma limfnim putem.1) Gornji jugularni limfni nodusi.2) Srednji jugularni limfni nodusi.3) Pretrahealni, paratrahealni, du-boki donji i supraklavikularni limfni nodusi.

712 SPECIJALNI DEO

Limfni sistem. Ãtitasta ælezda ima vrlo razvijen iintra i ekstraglandularni limfni sistem. Postoji razvije-na limfna komunikacija izmeœu lobusa preko istmusa.

Ekstraglandularni limfni sudovi prate odgovara-juñe vene i ulivaju se u limfne åvorove odgovarajuñegrupe. Limfa iz istmusa i medijalnih partija lobusa dre-nira se u prelaringealne i pretrahealne noduse, a iz zad-njih delova lobusa i donjeg pola u paratrahealne, tra-heoezofagealne i retrofaringealne limfne åvorove. Lim-fni nodusi u visceralnom prostoru u koje se direktnodrenira limfa iz ãtitaste ælezde åine zonu primarne limf-ne drenaæe. Iz ovih nodusa (a nekad i direktno iz tireo-ideje) limfa se dalje drenira u limfne åvorove jugular-nog lanca koji åine zonu sekundarne limfne drenaæe.Sabirnim limfnim sudovima limfa konaåno dospeva uductus thoracicus ili desni limfni kanal.

Histologija. Osnovnu morfoloãku jedinicu ãtita-ste ælezde predstavlja folikul. To je loptasta formacijapromera oko 0,2 mm, åiji je zid saåinjen od jednog redafolikulskih ñelija postavljenih na bazalnoj membrani.Bazalni kraj ñelije je u direktnom kontaktu sa kapilar-nom mreæom. Vrh ñelije je okrenut prema lumenu fo-likula koji je ispunjen koloidom.

“C” ñelije åine samo 1–3% funkcione mase i na-laze se izmeœu folikula. Najveña koncentracija “C” ñeli-ja je na zadnje – lateralnoj strani lobusa na mestu gdeje doãlo do spajanja lateralne embrionalne osnove saãtitastom ælezdom.

Odnosi ãtitaste ælezde sa susednim organima

Ãtitasta ælezda se nalazi u direktnom kontaktu savitalnim organima u vratu. To su u prvom redu larin-gealni nervi i paratireoidne ælezde, a kod opseænih ope-racija i drugi anatomski elementi: æivci (n. phrenicus,n. accessorius, r. mandibularis, tr. sympathicus, plexusbrachialis), zavrãni limfni sudovi i krvni sudovi. Ana-tomski odnosi laringealnih nerava i paratireoidnih æle-zda su izuzetno znaåajni u hirurgiji tireoideje.

Gornji laringealni æivac se odvaja od vagusa u visi-ni gangliona nodozuma i u nivou hioidne kosti se delina senzitivnu granu (r. internus) koja ulazu u larinks iinerviãe sluzokoæu gornjeg sprata larinksa i epiglotisa imotornu granu (r.externus) koja inerviãe krikotireoidnimiãiñ. Gornji laringealni æivac je u neposrednom odno-su sa stablom gornje tireoidne arterije. Zavrãni deo arte-rije je u bliskom odnosu sa motornom granom gornjeglaringealnog æivca.

Povratni æivac (n. recurrens) odvaja se na desnojstrani u visini potkljuåne arterije i poãto je obiœe sa do-nje i zadnje strane, vraña se prema larinksu kroz traheo-ezofagealni æljeb. Na poåetku je udaljen 1–2 cm od tra-heje, a zatim joj se postepeno pribliæava. Ukrãta stablodonje tireoidne arterije sa zadnje ili prednje strane ili seprovlaåi izmeœu njenih grana. Prolazi ispod zadnjeg su-spenzornog ligamenta i ulazi u larinks, obiåno pode-ljen u dve ili viãe grana.

U 0,3–0,5% sluåajeva donji laringealni nerv se nadesnoj strani odvaja u vratu i ulazi direktno u larinks.“Nerekurentni” æivac na desnoj strani se najåeãñe javljakod osoba kod kojih se desna potkljuåna arterija odva-ja direktno iz luka aorte. Na levoj strani je ovakva ano-

malija izuzetno retka. Povratni æivac se na levoj straniodvaja u visini luka aorte i ima sliåan poloæaj u vratukao i desni, s tim ãto obiåno direktno naleæe na trahejui najåeãñe ukrãta donju tireoidnu arteriju sa zadnjestrane.

Paratireoidne ælezde. Uz anatomske odnose parati-reoidnih ælezda izuzetno je vaæno da se znaju i njihovemorfoloãke karakteristike po kojima se mogu raspozna-ti od okolnih struktura, kao i njihova vaskularizacija. Otome ñe biti viãe detalja u poglavlju o paratireoidnimælezdama.

FIZIOLOGIJA

Osnovna uloga ãtitaste ælezde je u sintezi, depo-novanju i sekreciji tireoidnih hormona (T3, T4) i kalci-tonina.

Tireoidni hormoni, tiroksin (T4) i trijod-tironin(T3) neophodni su za odvijanje metabolizma, razvoj irastenje. Za njihovu sintezu i sekreciju programirane sufolikulske ñelije, a ceo proces, poåevãi od resorpcije jo-da iz alimentarnog trakta pa do perifernih uåinaka ti-reoidnih hormona i njihove razgradnje, odigrava sepreko niza uzastopnih biohemijskih reakcija koje seodvijaju pod uticajem kontrolnih mehanizama.

Resorpcija joda. Jod se iz alimentarnog trakta re-sorbuje brzo i potpuno. Neorganski jod se prethodnoredukuje u jodid, a tireoidni hormoni, jod-tirozini i or-ganska jedinjenja joda se resorbuju nepromenjeni.

Sl. 26-4. Anatomski odnosi ãtitaste ælezde sa susednim organima. 1) Gornja tireoidna arterija. 2) Vena jugularis interna. 3) Arterija carotis communis. 4) Donja tireoidna arterija. 5) Nervus recur-

rens. 6) Gornja paratireoidna ælezda. 7) Donja paratireoidnaælezda


Koncentrisanje jodida u ãtitastoj ælezdi. Jodidi do-speli u ekstracelularni prostor se veñim delom izluåujupreko bubrega i koncentriãu u ãtitastoj ælezdi. Ulazakjoda u folikulsku ñeliju se odvija mehanizmom aktiv-nog transporta, a zbog velikog afiniteta koncentracijajoda je 20–50 puta veña u tireocitima nego u ekstracelu-larnoj teånosti. Ulazak joda u ñeliju stimuliãe TSH, a in-hibiraju se tiocijanati i perhlorati.

Oksidacija i organifikacija joda. Jodid se u apikal-nom kraju folikulske ñelije oksidiãe u jod pod uticajemperoksidaze i H2O2 i vezuje za tirozin. Vezivanjem jed-nog atoma joda dobija se monojod-tirozin, a veziva-njem dva atoma dijod-tirozin. Jodinaciju tirozina sti-muliãe TSH, a inhibiraju antitireoidni lekovi.

Sinteza i deponovanje tireoidnih hormona. Spaja-njem dva molekula dijod-tirozina nastaje tiroksin (T4),a spajanjem dijod-tirozina i monojod-tirozina stvara setrijod-tironin (T3). Tiroksin se stvara samo na ovaj na-åin, dok T3 moæe da nastane i na periferiji dejodinaci-jom T4. Stvoreni T3 i T4 ostaju vezani za tireoglobulinkao rezerva. U normalnim uslovima u koloidu folikuladeponovane koliåine T4 i T3 su dovoljne da podmirepotrebe za 2 meseca, bez nove sinteze.

Oslobaœanje i sekrecija tireoidnih hormona. Depo-novani hormoni se oslobaœaju na taj naåin ãto se sitnekapljice koloida resorbuju u folikulsku ñeliju i hidroli-zom tireoglobulina pod dejstvom proteaza i peptidazaoslobaœaju T4 i T3 i otpuãtaju u cirkulaciju. Ovaj processtimuliãe TSH, a inhibira jod u farmakoloãkim dozama,ãto se koristi u preoperativnoj pripremi Gravesove bo-lesti.

Transport. Tireoidni hormoni se transportuju cir-kulacijom do perifernih tkiva kao slobodni i vezani zabelanåevine plazme. Preko 99% hormona je vezano zabelanåevine plazme – najviãe za specifiåni nosaå globu-lin (TBG). Manji deo je vezan za prealbumine i albumi-ne. Samo oko 0,1% tireoidnih hormona se transportujukao slobodni u plazmi, pa ipak koncentracija slobod-nih hormona najbolje odraæava funkciju ãtitaste ælezdei metaboliåki status. Ukupna koncentracija T4 u plazmije 10–20 puta veña nego T3. Jedan deo tireoidnih hor-mona se inaktivãe, deo T4 se konvertuje u T3, naroåitou jetri i bubrezima, pri åemu se uz aktivni T3 stvara ineaktivni, reverzni T3 (r-T3).

Periferni efekti. Dejstvo tireoidnih hormona se is-poljava prvenstveno u pojaåanoj kalorigenezi i pove-ñanoj potroãnji kiseonika u tkivima. Tireoidni hormonistimuliãu sintezu belanåevina i imaju vaænu ulogu umetabolizmu masti i ugljenih hidrata. Aktivnost T3 je3–4 puta veña od T4. Preovlaœuju shvatanja da je T3 ak-tivni hormon, a da T4 predstavlja uglavnom prohor-mon iz koga se dejodinacijom oslobaœa potrebna koli-åina T3 na periferiji.

Regulacija aktivnosti ãtitaste ælezde. Aktivnost ãti-taste ælezde se u normalnim uslovima odvija pod kon-trolom viãe regulatornih mehanizama. Najvaæniji uti-caj imaju prednji reæanj hipofize i hipotalamus prekoodgovarajuñih hormona, ali postoje i drugi mehanizmikao ãto su uticaji preko kore velikog mozga i autoregu-lacioni mehanizmi.

Aktivnost ãtitaste ælezde je pod neposrednomkontrolom adenohipofize i hipotalamusa, a mehani-zam regulacije se odvija po tipu negativne povratne ve-ze. Prednji reæanj hipofize preko svog tireostimuliãuñeghormona (TSH) aktivira najvaænije mehanizme (poåevod resorpcije joda pa do sinteze tireoidnih hormona injihovog otpuãtanja u cirkulaciju) koji ñe dovesti dopoveñane koncentracije tireoidnih hormona u plazmi.Porast hormona u cirkulaciji deluje direktno na prednjireæanj hipofize i dovodi do smanjenja sekrecije TSH, aliverovatno istovremeno deluje i na hipotalamus i sma-njuje sekreciju TRH-hormona, ãto sa svoje strane tako-œe doprinosi da se smanji sekrecija TSH. Obrnuto, padkoncentracije tireoidnih hormona u plazmi stimuliãe ihipotalamus i adenohipofizu, poveñava se sekrecijaTRH i TSH i podiæe nivo tireoidnih hormona u cirkula-ciji. Oboljenja hipofize kod kojih je sekrecija TSH sma-njena ili potpuno insuficijentna dovode do hipotireozeiako je tireoideja morfoloãki oåuvana (sekundarna hi-potireoza). To se dogaœa i kod oboljenja hipotalamusa(tercijarna hipotireoza). Obrnuto, tumori hipofize i hi-potalamusa koji autonomno hipersekretuju TSH i TRHdovode do sekundarnog i tercijarnog hipertireoidizma.

Oåuvani regulatorni mehanizmi su neophodni zanormalnu aktivnost ãtitaste ælezde. Testiranje regulaci-onih mehanizama je vrlo vaæno u dijagnostici i leåenju.

Kalcitonin. Kalcitonin je peptidni hormon kojisintetiãu, deponuju i sekretuju “C” ñelije. Njegova fizi-oloãka aktivnost je suprotna parathormonu. Kod niæih

Sl. 26-5. Kontrola sekrecije tireoidnih hormona. Glavna kontrolasekrecije T3 i T4 ostvaruje se preko TSH iz prednjeg reænja hipo-fize mehanizmom negativne povratne sprege. TSH stimuliãe sin-tezu i otpuãtanje T3 i T4 u cirkulaciju. Porast koncentracije T3 i T4u plazmi inhibira sekreciju TSH u prednjem reænju hipofize direkt-no, a najverovatnije i indirektno smanjenjem sekrecije TRH u hi-potalamusu. Pad koncentracije TSH u plazmi prañen je smanje-nim oslobaœanjem tireoidnih hormona u cirkulaciju. Na taj naåinodræava se koncentracija tireoidnih hormona u cirkulaciji u fizio-loãkim okvirima. Impulsi iz viãih centara utiåu na kontrolu sekrecije preko hipotalamusa

viãi centri

hipotalamus

TRH

TSH

tiroidea

T3 T4

714 SPECIJALNI DEO

æivotinjskih vrsta kalcitonin ima vaænu ulogu u spreåa-vanju hiperkalciemije. Do sada nije dokazano da kalci-tonin ima znaåajniju fizioloãku ulogu kod åoveka.

DIJAGNOSTIÅKA ISPITIVANJA ÃTITASTE ÆLEZDE

Dijagnostiåka ispitivanja ãtitaste ælezde preduzi-maju se zbog dva osnovna razloga:

a) sumnje na poremeñaj funkcije u smislu hiper-tireoze ili hipotireoze, ili

b) zbog promena u ãtitastoj ælezdi koje svojimprisustvom izazivaju odreœene smetnje (inflamatorne,kompresivne, estetske) i/ili pobuœuju sumnju na ma-ligni tumor.

Kljuåni znaåaj u ispitivanju ima kliniåki pregledbolesnika i podaci iz istorije bolesti, a pregled se premapotrebi dopunjuje funkcionim ispitivanjima, scintigra-fijom, ultrazvukom, radiografijama, endoskopskim pre-gledima, biopsijom i drugim metodima. Posle kliniå-kog pregleda i impresije o prirodi oboljenja, lekar trebada taåno zna da li su i koja su dopunska ispitivanja ne-ophodna za dijagnozu, vodeñi raåuna da dijagnostikabude racionalna i da se bolesnik ne izlaæe nepotrebnimtroãkovima, zraåenju i invazivnim procedurama ako tonije neophodno.

Funkciona i morfoloãka dijagnostika

Odreœivanje tireoidnih hormona. Merenje tireoid-nih hormona u cirkulaciji je osnovni naåin laborato-rijskog ispitivanja funkcije ãtitaste ælezde. Radioimuno-loãka tehnika (RIA) poveñala je preciznost, pojedno-

TABELA 26-1. Funkcioni tireoidni testovi (prema Oppenheimeru i Volpeu)

Test Skrañenica Normalne vrednostikonvencionalne jedinice Sl-jedinice

Ukupni serumski tiroksin T4 4,6–12µg/dl 60–155 nmol/lUkupni serumski trijod–tironin T3 80–180 ng/dl 1,2–2,8 nmol/lSlobodni tiroksin FT4 0,7–1,9ng/dl 8–25 pmol/lSlobodni trijod–tironin FT3 230–619 pg/dl 2–6 pmol/lFiksacija J131 10–36%Serumski tireotropin TSH 0,5–6 µU/ml 0,5–6 mU/lTiroksin–vezujuñi globulin TBG 12–20 µg/dlT4 170–300 nmol/

TRH–stimulacijski test skok TSH 9–30 µU/mlposle 20–30 min

Serumski tireoglobulin (0–30 µg/ml) 0–50 pmol/1

Titar tireoglobulinskih antitela TgAt zavisi od metodaTitar mikrozomnih antitela TMAt zavisi od metoda

Odreœivanje tiroksin-vezujuñeg globulina (TBG).Direktno merenje TBG u plazmi omoguñava da se utvr-de odstupanja TBG od normalnih vrednosti i da se kori-guju vrednosti ukupnog T4 u serumu zbog poveñanogili smanjenog TBG.

Test fiksacije J123 ili J131. Test se zasniva na afi-nitetu folikulskih ñelija za jodom. Akumulacija joda jepoveñana kod hipertireoza, ispraænjenih depoa tireoid-

stavila dijagnostiku i omoguñila da se napuste zastarelii nedovoljno precizni metodi, a smanjena je i potrebaza primenom supresivnih i stimulacionih testova.

Odreœivanje ukupnog T4 u plazmi. Merenje ukup-nog T4 u plazmi obuhvata T4 vezan za belanåevine(99,96%) i slobodni T4 (0.04%). Jodidi u plazmi neutiåu na rezultat. Odreœivanje T4 u serumu je jed-nostavno, i to je najjednostavniji skrining test za otkri-vanje hipertireoze i hipotireoze. Ukupni T4 moæe dabude poveñan pri normalnoj funkciji ãtitaste ælezde akoje poveñan tiroksin – vezujuñi globulin (TBG) u plazmi(u trudnoñi, za vreme infektivnog hepatitisa, ili zboguzimanja estrogena, oralnih kontraceptiva, metadona,tiroksina). Sniæene vrednosti T4 kod normalne funkcijeãtitaste ælezde su posledica smanjenja belanåevina uplazmi za koje se T4 vezuje (nefrotski sindrom, ciroza,leåenje kortikosteroidima, salicilatima, trijod-tironi-nom itd).

Ukupni T3 u plazmi predstavlja zbir slobodnog T3u serumu (0,5%) i vezanog za proteine (99,5%). UkupniT3 u serumu je rezultat sekrecije iz tireoideje (20%) iperiferne konverzije T4 u T3 (80%). Sadræaj TBG utiåena koncentraciju T3 u serumu. Nekada je kod hipertire-oze poveñan samo T3, dok je T4 normalan (T3-tireotok-sikoza).

Slobodni T3 i T4 u cirkulaciji. Merenje slobodnihfrakcija T3 i T4 u serumu najbolje reflektuje funkcijuãtitaste ælezde i metaboliåki status. Vrednost slobodnihtireoidnih hormona u plazmi ne zavisi u znaåajnijojmeri od drugih åinilaca. Tehnika odreœivanja je sloæe-nija nego ukupnog, ali je sada dostupna veñini dobroorganizovanih laboratorija.

nih hormona u tireoideji, smanjenog ukupnog sadræajajoda i pri velikom gubitku tireoidnih hormona. Fiksaci-ja joda u ãtitastoj ælezdi je smanjena kod primarne i se-kundarne hipotireoze, veñine tireoiditisa, uzimanja eg-zogenih tireoidnih hormona, uzimanja lekova koji sa-dræe jod i posle unoãenja joda u drugim oblicima.

Test supresije trijod-tironinom (T3). Posle uraœe-nog testa fiksacije J131bolesniku se daje 60–100 µg eg-


zogenog trijod-tironina tokom nedelju dana, a zatim setest fiksacije ponovi. Kod zdravih osoba fiksacija ñe sesmanjiti za najmanje 50%. Nepotpuna supresija ilinjen izostanak potvrœuju hipertireozu. Ovaj test se pri-menjuje samo kod nejasnih sluåajeva, jer moæe da do-vede do pogorãanja hipertireoze. Danas se reœe koristi.

TSH-stimulacioni test. Daje se TSH (Ambynon)10 jed. i.m. tri dana uzastopno, a zatim se ponovi testfiksacije. U normalnim uslovima dolazi do porasta fik-sacije J131 za 50%. Prema potrebi, ponavlja se i scinti-grafija. Koristi se u ispitivanju hipotireoze i detekciji su-primovanog tkiva ãtitaste ælezde.

Testiranje veze hipofiza–tireoideja

Odreœivanje TSH u serumu. Vrednost TSH u seru-mu vrlo dobro odraæava stanje hipofizne regulacije i in-direktno reflektuje funkciju ãtitaste ælezde. Najpouz-daniji je test za otkrivanje primarnog hipotireoidizma.Kod latentne hipotireoze TSH je poveñan, uz normalnukoncentraciju tireoidnih hormona u serumu. Konven-cionalni naåin merenja TSH sada postepeno zamenjujeznatno osetljivija i preciznija tehnika odreœivanja TSH,a vrednosti se kreñu u rasponu od 0,5–6 µU/ml.

TRH-test. Intravenska administracija 200 µgTRHdovodi do porasta vrednosti TSH u serumu. Najveñiskok (9–30 µU/ml) registruje se 20–30 minuta posleaplikacije. Kod hipotireoze porast TSH je izrazit. Kodhipertireoze nema porasta TSH, test je negativan. I ovajtest se koristi samo u nejasnim sluåajevima.

Autoimunost. Danas se u rutinskoj dijagnosticioboljenja ãtitaste ælezde odreœuje titar antitela u seru-mu na tireoglobulin i antimikrosomna antitela. Visoktitar ukazuje na autoimunu prirodu oboljenja, a refe-rentne vrednosti zavise od tehnike odreœivanja.

Tireoglobulin (Tg). Tg je glikoprotein koji stvarajufolikulske ñelije i koji je neophodan za sintezu tireoid-nih hormona. U normalnim okolnostima njegov sadr-æaj u plazmi je vrlo nizak, 0–50 pmol/l. Poveñan je kodstrume, tireoiditisa i tumora tireoideje. Predstavlja vrlopogodan tumorski marker koji omoguñava kontrolubolesnika operisanih zbog diferentovanih karcinomatotalnom tireoidektomijom ili leåenih operacijom iablacijom J131. Porast Tg u serumu upuñuje na recidivtumora.

Scintigrafija

Scintigrafija ãtitaste ælezde je korisna u odreœiva-nju poloæaja, veliåine i funkcione aktivnosti. Kao obe-leæivaåi se koriste radioaktivni izotopi joda (J123 i J131)i tehnecijum-pertehnetat (99TcO4). Za grafiåko regis-trovanje radioaktivnosti koristi se pravolinijski skenerili gama kamera povezana raåunarom (koji omoguñavainterpolaciju scintigrama). Fluorescentna scintigrafijase bazira na detekciji stabilnog joda u ãtitastoj ælezdibez davanja obeleæivaåa uz pomoñ spoljaãnjeg izvoragama zraåenja (radioaktivnog americijuma 241) koji jepriåvrãñen na detektor skenera.

Izotop J 131 ima visoku energiju zraåenja pa je po-godan za detekciju retrosternalnih struma i otkrivanje

tumora, kao i za dijagnostiku hiperfunkcionih i toksiå-nih nodusa. Za dijagnostiku je mnogo pogodniji J123,ali je skup i mogu da ga koriste samo ustanove u bliziniciklotrona gde se proizvodi.

Tehnecijum (99TcO4) se aplikuje i.v. a najveñu kon-centraciju u ãtitastoj ælezdi dostiæe posle 20–30 min.Detektuje se samo gama kamerom i ima vrlo dobre oso-bine, tako da se danas preferira kao izotop u dijagnosti-ci oboljenja tireoideje. Ne daje uvek istu scintigrafskusliku kao radioaktivni izotopi joda.

Scintigrafija ima najveñi znaåaj za odreœivanjefunkcionog nodusa. Omoguñava da se pouzdano iz-dvoje hiperfunkcioni i toksiåni nodusi od nefunkcio-

Sl. 26-6. Scintigrafija ãtitaste ælezde – afunkcioni nodus u levom lobusu

Sl. 26-7. Scintigrafija ãtitaste ælezde – neravnomerna distribucija obeleæivaåa kod polinodozne strume

716 SPECIJALNI DEO

nih, ãto je bitno za izbor leåenja. Pored toga, scintigrafi-ja omoguñava detekciju ektopiånog tireoidnog tkiva,kao i lokalne i udaljene metastaze diferentovanih karci-noma. Za detekciju recidiva i metastaza tumora koji nevezuje J131 mogu se koristiti drugi radioizotopi. Tehniå-ki usavrãena scintigrafija omoguñava detekciju i ma-njih promena u tireoideji koje nisu palpabilne. Dija-gnozna vrednost scintigrafije se precenjuje i u novijevreme delimiåno potiskuje na raåun ehotomografije ipunkcione biopsije.

Ehosonografija

Ehosonografija je neinvazivan, brz i bezopasanmetod ispitivanja ãtitaste ælezde. Nije uspeãna u dija-gnostici promena iza sternuma i klavikule i iza traheje.Omoguñava da se pouzdano odredi veliåina ãtitaste æle-zde u vratu i izolovane promene u parenhimu od svega1–2 mm. Najveñi znaåaj ehosonografije ãtitaste ælezdeje u tome ãto omoguñava precizan podatak da li je pro-mena pojedinaåna (solitarna) ili multipla i da li je pro-mena solidne (tkivne) strukture ili je u pitanju cista. Ul-trasonografijom se ne mogu pouzdano razlikovati ma-ligni tumori od benignih promena, ali se sumnja nakarcinom moæe postaviti indirektno. Prava cista (oblo-æena epitelom) je okrugla hiperehogena promena tan-kog zida. Pseudocista ima deblji, neravan zid, a sadræajmoæe da bude nehomogen. Izolovane, solidne prome-ne koje obiåno predstavljaju tumor su najåeãñe hipo-ehogene, sa znakom haloa, potpunim ili nepotpunim,koji je åest kod tumora. Kod papilarnog karcinomapatognomoniåne su brojne sitne kalcifikacije. Tumorimogu da imaju i izoehogenu strukturu. Unutraãnjostnodusa moæe da bude homogena ili je slika meãovitaako su se razvile degenerativne promene. Ovakav nalazmoæe da se vidi i kod malignih i benignih promena. Ul-trasonografija je vrlo korisna joã i u diferencijalnoj di-jagnozi ekstratireoidnih tumora, detekciji periglandu-larnih limfnih nodusa, otkrivanju lokalnog recidiva iproceni efekta supresione terapije tireoidnim hormoni-ma na rast nodusa.

Radiografska ispitivanja

Radiografska ispitivanja se koriste prvenstveno dabi se odredila reperkusija promena u ãtitastoj ælezdi napoloæaj i lumen traheje, nekada i jednjaka, retrosternal-ni poloæaj strume kao i za otkrivanje metastaza u uda-ljenim organima u prvom redu u pluñima i kostima.

Sl. 26-9. Ultrasonografija tireoideje – solitarni nodus tkivne struk-ture u levom lobusu

Sl. 26-10. Radiografija kalcifikovane strume

Sl. 26-8. Scintigrafija ãtitaste ælezde – autonomni hiperfunkcioni nodus


Kompjuterizovana tomografija (KT)

KT se koristi samo povremeno kod oboljenja ãti-taste ælezde, u prvom redu kod malignih tumora kadapostoji sumnja na urastanje tumora u zid traheje, jed-njaka, drugih organa i velikih krvnih sudova; kada jetumor lociran ili proãiren na medijastinum ili je doveodo sindroma gornje ãuplje vene, ili ako je posredi reci-div koji ne moæe da se pouzdano dijagnostikuje na dru-gi naåin.

Nuklearna magnetna rezonanca (NMR)

NMR je visokorezolutivni metod dijagnostike ko-ji omoguñava detaljan uvid u morfoloãke promene uãtitastoj ælezdi, vratu i medijastinumu, sliåno kao i KT,ali su moguñnosti NMR i veñe. Indikacije su sliåne kaoãto je navedeno i za KT, a primenjuje se u strogo oda-branim sluåajevima koji se ne mogu razreãiti na druginaåin.

TIREOIDITISI

Akutni supurativni tireoiditis

Akutni supurativni tireoiditis je redak. Uzroånicisu bakterije, najåeãñe stafilokok, a izuzetno aktinomi-koza. Infekcija dospeva u ãtitastu ælezdu najåeãñe iz us-ne duplje i gornjih disajnih puteva ili direktno iz koæe.U novije vreme ukazuje se da bi infekcija mogla da do-spe u ãtitastu ælezdu preko fistule piriformnog sinusa.Infekcija napreduje brzo i najåeãñe dovodi do stvaranjasolitarnog apscesa u jednom lobusu.

Kliniåki znaci. Bolest se razvija brzo sa karakte-ristiånim opãtim i lokalnim znacima infekcije. Dolazido porasta temperature, groznice i malaksalosti. Glavaje åesto prisilno flektirana prema grudnom koãu. Iznadlobusa koæa je crvena, topla, oteåena i bolna. Moæe sejaviti i fluktuacija. Infekcija je åeãña kod dece i bolesni-ka sa smanjenom otpornoãñu.

Dijagnoza se bazira na opãtim i lokalnim simpto-mima infekcije. Leukociti u perifernoj krvi su jako po-veñani. U nedovoljno jasnim sluåajevima se apscesnaãupljina lako dijagnostikuje ultrasonografijom, a defi-nitivna dijagnoza potvrœuje punkcijom. U razmazu do-miniraju neutrofili, a mogu se bojenjem otkriti i uzroå-nici infekcije.

Tretman se sprovodi antibioticima, a ako se for-mira apsces, potrebna je incizija i drenaæa. Ako je infek-cija dospela preko fistule piriformnog sinusa i recidi-viãe, dolazi u obzir operativna ekscizija fistule. Leåenjetreba sprovoditi energiåno da se infekcija ne proãiri naokolno tkivo i u medijastinum.

Subakutni tireoiditis

Subakutni, granulomatozni ili De Quervainov ti-reoiditis spada u grupu nesupurativnih inflamacija ãti-taste ælezde. Daleko je åeãñi od supurativnog, a znatno

reœi od Hashimotovog tireoiditisa. Javlja se preteænokod æena.

Etiologija. Uzrok bolesti nije sasvim poznat.Pretpostavlja se da bi virusi mogli biti uzroånici, jersubakutnom tireoiditisu ponekad prethode virusne in-fekcije, ali to nije pouzdano dokazano. Autoimuni ka-rakter bolesti je iskljuåen.

Kliniåki znaci. Manifestni opãti i lokalni znaci in-fekcije postoje kod 70% bolesnika. Ostali su sa sasvimblagim smetnjama ili bez simptoma. Bolest prolazi krozodreœene faze, a leåenje ne utiåe znaåajno na evoluciju.

U akutnoj fazi izraæeni su znaci zapaljenja u jed-nom lobusu ili celoj ãtitastoj ælezdi. Lobus je oteåen,tvrd, umereno osetljiv i fiksiran za okolno tkivo. Koæanije promenjena. Uz to postoji tahikardija, malaksa-lost, pojaåano znojenje, naroåito noñu, tremor, a neka-da i groznica sa poveñanom temperaturom. Neki odnavedenih simptoma nastaju zbog pojaåanog osloba-œanja tireoidnih hormona u cirkulaciju usled nekrozefolikulskih ñelija inflamatornim procesom.

Druga faza ili faza rezolucije se karakteriãe smiri-vanjem inflamacije i postepenim uspostavljanjem nor-malne funkcije, ali je tireoideja joã uvek uveñana i tvr-da. Opãti simptomi se gube.

Treñu fazu karakteriãe potpuni ili nepotpuni opo-ravak. Kod potpunog oporavka gube se svi lokalni znaciinflamacije. Kod nepotpunog zaostaje uveñana tireo-ideja, a nekada i hipotireoza, koja je åeãñe prolazna ne-go trajna.

Dijagnoza. Uz navedene kliniåke znake i simpto-me na subakutni tireoiditis ukazuje jako ubrzana SE,normalan broj L u perifernoj krvi i smanjena fiksacijaradioaktivnog joda. Tireoidni hormoni mogu da buduu poåetku poveñani, kasnije su obiåno normalni, a ret-ko smanjeni. Antitireoidna i antimikrosomna antitelanisu poveñana. Diferencijalnodijagnostiåki je na pr-vom mestu supurativni tireoiditis, koji se moæe razliko-vati od De Quervainove bolesti po klasiånim znacimalokalizovane gnojne kolekcije: crvenoj i oteåenoj koæi ifluktuaciji, po izraæenoj leukocitozi, visokoj tempera-turi, normalnoj fiksaciji radioaktivnog joda i apscesnojãupljini na ultrazvuku. Definitivna dijagnoza se potvr-œuje punkcijom.

Leåenje. Primenjuje se simptomatsko leåenje, naj-åeãñe acetisal, a po potrebi i propranolol. Kod teãke for-me brzo poboljãanje se moæe postiñi kortikosteroidima.Najåeãñe se koristi prednizon u dnevnoj dozi od 40 mg.Daje se 3 nedelje, a zatim se doza postepeno smanjujetokom narednih 6–8 nedelja. Ako nastane hipotireoza,treba uvesti supstituciju tiroksinom. Recidivi su mo-guñi, ali nisu åesti.

Hashimotova bolest

Hroniåni autoimuni tireoiditis ili limfadenoidnastruma je najåeãñe inflamatorno oboljenje tireoideje.Prvi ga je opisao japanski hirurg Hashimoto 1912. god.Poslednjih godina se sve åeãñe otkriva, ali se ne zna po-uzdano da li je oboljenje stvarno åeãñe ili je porast re-zultat uspeãnije dijagnostike.

718 SPECIJALNI DEO

Etiologija. Hroniåni limfocitni tireoiditis je auto-imuno, organ-specifiåno oboljenje kod koga se stvarasenzibilizacija na sopstveni tireoglobulin i neke delovefolikulske ñelije, ãto je prañeno stvaranjem specifiånihantitela. Visok titar antitela u plazmi åini osnovu labo-ratorijske potvrde bolesti. U novije vreme se ukazuje ina nasledni izolovani genski defekt u imunoregulacijikod osoba sa Hashimotovom boleãñu. Pretpostavlja seda postoji izvesna veza izmeœu Hashimotove bolesti iimunoproliferativnih poremeñaja, kao ãto je sluåaj kodlimfoma ãtitaste ælezde.

Patologija. U veñini sluåajeva ãtitasta ælezda je di-fuzno uveñana, tvrda, glatka ili neravna. Tireomegalijaje nekada enormna, tako da je masa tireoideje uveñanai preko 20 puta. Tkivo je na preseku svetlosivo i homo-geno i nije mnogo prokrvljeno. Dominira limfoidnotkivo, fragmentacije bazalne membrane, limfocitna in-filtracija, prisustvo oksifilnih ñelija i vezivnog tkiva ko-je zamenjuje ælezdano.

Kliniåka slika. Hroniåni autoimuni tireoiditis sejavlja uglavnom kod æena srednjih godina, najåeãñe uåetvrtoj i petoj deceniji. U deåjem uzrastu to je i najåe-ãña forma tireoiditisa. Kod muãkaraca je redak. Obolje-nje moæe da se manifestuje opãtim poremeñajima: po-jaåanim zamaranjem, nervozom, nesanicom, palpitaci-jama, znojenjem i drugim smetnjama. Veñina opãtihporemeñaja nastaje zbog hipertireoze u prvoj fazi boles-ti, koja je posledica destrukcije ælezdanog ktiva i pove-ñanog oslobaœanja tireoidnih hormona u krvotok. Lo-kalne smetnje su obiåno slabije izraæene, najåeãñe u vi-du oseñaja pritiska u vratu, nelagodnosti pri gutanju, anekada postoji i bol manjeg intenziteta. Ukoliko stru-ma brzo raste, ãiri se prema gornjem otvoru grudnogkoãa ili je velika, dolazi do kompresije okolnih organa,guãenja, oteæanog gutanja, nadraæajnog kaãlja, pro-muklosti i venskog zastoja.

Destrukcija ælezdanog tkiva kod veñine bolesnikavremenom dovodi do hipotireoze, obiåno prvo latent-ne, a potom manifestne, sa poremeñajima karakteristiå-nim za miksedem. Bolesnici sa Hashimotovim tireoidi-tisom åeãñe od ostalih imaju istovremeno i neko drugooboljenje autoimune geneze kao ãto su reumatoidni ar-tritis, perniciozna anemija, mijastenija gravis i sl. Neka-da je hroniåni limfocitni tireoiditis sastavni deo poli-glandularne endokrine insuficijencije autoimunog po-rekla, poznate kao Schmidtov sindrom.

Dijagnoza. Ãtitasta ælezda je skoro uvek uveñanau celini, simetriåno ili asimetriåno i dosta je åvrste kon-zistencije ãto omoguñava da se na Hashimotovu bolestposumnja samo na osnovu palpacije. Tireoidni hormo-ni su u poåetku poveñani ili normalni, kasnije su nor-malni ili smanjeni. Fiksacija radioaktivnog joda je sma-njena. Titar tireoglobulinskih i antimikrosomnih anti-tela je obiåno znatno poveñan, ãto predstavlja glavnulaboratorijsku potvrdu autoimunog tireoiditisa. Pove-ñan titar antitela nije strogo specifiåan za Hashimotovtireoiditis jer se moæe nañi i kod Gravesove bolesti, mik-sedema i karcinoma tireoideje.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je razlikova-ti Hashimotovu bolest od netoksiåne strume, subakut-nog tireoiditisa, Gravesove bolesti, a naroåito od mali-gnog limfoma ãtitaste ælezde. Uz visok titar antitela,

najveñu dijagnoznu vrednost ima aspiraciona punkcio-na biopsija ili tkivna biopsija Vim-Silvermanovom ig-lom. U nejasnim sluåajevima treba primeniti otvorenubiopsiju.

Tretman. Kod veñine bolesnika koji imaju kliniå-ke smetnje primenjuje se konzervativno leåenje L-ti-roksinom. Ako je ælezda jako uveñana i ako postoje kom-presivne smetnje ili sumnja na karcinom ili limfom,primenjuje se hirurãko leåenje. Kod difuzne forme pri-menjuje se bilateralna resekcija uz ekstirpaciju istmusa.Kod nodularne forme treba primeniti totalnu lobekto-miju na strani nodusa, a resekciju drugog lobusa plani-rati prema promenama koje se naœu intraoperativno.Ovakav postupak je potreban zbog veñe sumnje na ma-ligni tumor u nodoznoj promeni. Ima autora koji kodHashimotove bolesti primenjuju totalnu tireoidekto-miju, ali to nije ãire prihvañeno zbog poveñanog rizikahipoparatireoidizma. Posle operacije je potrebna trajnasupstitucija tiroksinom.

Blagi oblici hroniånog autoimunog tireoiditisa,kod kojih tireoideja nije uveñana, a funkcija je oåuva-na, ne zahtevaju leåenje. U poåetnoj fazi bolesti, kadapostoje manifestni znaci hipertireoze, veñina simpto-ma se moæe uspeãno otkloniti propranololom.

Riedelov tireoiditis

Hroniåni fibrozni tireoiditis prvi je opisao ãvaj-carski hirurg Riedel krajem proãlog veka. Uzrok nije po-znat kao ãto nije poznat uzrok ni retroperitonealne imedijastinalne fibroze, ili sklerozirajuñeg holangitisa,koji imaju iste histoloãke karakteristike i mogu da se ja-ve istovremeno.

Kliniåki znaci. Oboljenje poåinje neprimetno ipostepeno zahvata jedan lobus ili celu ãtitastu ælezdu.Vezivno tkivo skoro potpuno zamenjuje ælezdani pa-renhim, pa su na histoloãkom preparatu folikuli mali ivrlo retki. Fibroproduktivni proces ima invazivni ka-rakter tako da zahvata okolne organe i moæe da dovededo kompresivnih smetnji, najåeãñe oteæanog disanja,gutanja i promuklosti. U odmakloj fazi bolesti razvijase hipotireoza, a moæe doñi i do asfiksije.

Zahvañeni lobus ili cela ãtitasta ælezda je izrazitotvrda, kao drvo, srasla za okolno tkivo, bezbolna i teãkose kliniåki razlikuje od invazivnog karcinoma tireoide-je. Limfne ælezde na vratu nisu uveñane. Dijagnozu jeteãko potvrditi aspiracionom biopsijom. Fiksacija ra-dioobeleæivaåa je izrazito smanjena.

Tretman. Hirurãko leåenje je jako oteæano zbogurastanja fibroznog tkiva u zid traheje, ezofagusa i ka-rotidnu loæu, pa je opasnost operativnog povreœivanjaovih organa velika. Kod jednostrane forme indikovanaje loboistmektomija. Poveñan je rizik povrede povrat-nog æivca. Ako je fibromatozni tireoiditis zahvatio obalobusa, najvaænije je resecirati istmus i osloboditi ãtoviãe boånog zida traheje. Korisno je da se osloboœenideo traheje pokrije pothioidnim miãiñima, kao ãto jesugerisao Lahey, da bi se spreåilo ponovno urastanje fi-broznog tkiva u zid traheje. Ukoliko nema simptomakompresije, primenjuje se L-tiroksin.


HIPERTIREOIDIZAM

Hipertireoidizam je kliniåki sindrom koji se javljazbog poveñanih koncentracija tireoidnih hormona ucirkulaciji i tkivima. Uzroci mogu da budu razliåiti kaoãto se vidi u tabeli:

Hipertireoidizam je åest poremeñaj, a njegovauåestalost se procenjuje na 1,5–2% odraslog stanov-niãtva. Kod dece je redak. Kod æena se javlja 6–8 putaåeãñe nego kod muãkaraca. Geografska rasprostranje-nost je neravnomerna. Gravesova bolest je najåeãñi uz-rok hipertireoidizma, ali u veñini evropskih zemalja pai kod nas zbog niskog sadræaja joda nodozne toksiånestrume su åest uzrok hipertireoze.

Zajedniåke manifestacije hipertireoidizma

Bez obzira na uzrok hipertireoidizma, tireoidnihormoni u viãku svojim uåinkom dovode do poreme-ñaja koji se u slabijem ili jaåem stepenu manifestuju usvim tkivima i organima. Zbog pojaåane kalorigenezedominira pojaåano znojenje, nepodnoãenje toplote,pojaåana æeœ, poveñan apetit, ubrzana pasaæa, pojaåa-na razdraæljivost, gubitak u teæini, nesanica, stalni ose-ñaj umora, emocionalna labilnost, miãiñna slabost, ta-hikardija, palpitacije, aritmija, poveñana diureza, uåes-tala stolica, a nekada i prolivi.

Uåestalost najvaænijih simptoma data je (premaWilliamsu) u narednoj tabeli:

TABELA 26-2. Uzroci hipertireoidizma

1. Graves-Basedowljeva bolest 2. Toksiåni adenom i multinodozna toksiåna struma 3. Hipertireoidna faza tireoiditisa (subakutni, bezbolni, post-

partalni, Hashimotov tireoiditis) 4. Hipertireoidizam kod horiokarcinoma i hidatidne mole

(zbog stimulacije tireoideje horionskim gonadotropinom– HCG)

5. Hipertireoidizam udruæen sa akromegalijom 6. Hipertireoidizam zbog primarnog karcinoma tireoideje ili

masivnih metastaza 7. Hipertireoidizam zbog unoãenja tireoidnih hormona u

viãku 8. Hipertireoidizam izazvan hipersekrecijom TSH 9. Hipertireoidizam indukovan viãkom egzogenog joda

(Jod-Basedowljev sindrom)10. Hipertireoidizam zbog strume ovarii

TABELA. 26-3. Uåestalost pojedinih simptoma tireotoksikoza

Simptom % Simptom %

Nervoza 99 slabost 70Pojaåano znojenje 91 poveñan apetit 65Preosetljivost na smetnje u oåima 54vruñinu 89 otoci nogu 35Palpitacije 89 dijareje 23Zamor 88 anoreksija 9Gubitak u teæini 85 zatvor 4Tahikardija 82

Najåeãñe i za hirurgiju najvaænije forme hiperti-reoza su Gravesova bolest, multinodozna toksiåna stru-ma (Plummerova bolest) i autonomni toksiåni adenom.

Graves-Basedowljeva bolest

Difuzna toksiåna struma ili Graves-Basedowljevabolest je najåeãñi uzrok hipertireoze. Klasiåna definicijaove bolesti ukljuåivala je prisustvo strume, hipertireozei egzoftalmusa. Kod veñine bolesnika ovaj trijas je pri-sutan, ali je poznato da postoji oftalmiåka forma Gra-vesove bolesti bez hipertireoze, hipertireoza bez infil-trativne oftalmopatije, a u retkim sluåajevima i hiper-tireoza bez strume.

Etiopatogeneza. Graves-Basedovljeva bolest spa-da u grupu autoimunih organspecifiånih bolesti, kao ãtosu i Hashimotov tireoiditis, hroniåni hepatitis ili perni-ciozna anemija. Oboljenje se javlja kod genski predis-poniranih osoba, najåeãñe sa genotipom HLA-DR3, zbognedostatka antigen-koåeñih T-limfocita. Kao posledicaporemeñaja imunoloãke regulacije dolazi do stvaranjaspecifiånih antitela na TSH-receptore plazmatske mem-brane tireocita. Ova antitela su sposobna da aktivirajusintezu tireoidnih hormona posle vezivanja za TSH-re-ceptor i oznaåavaju se kao tireostimuliãuña antitela(TSAt). TSAt se dovoljno osetljivom tehnikom mogudokazati praktiåno kod svih bolesnika sa Gravesovomboleãñu. Pored TSAt moguñe je stvaranje i drugih speci-fiånih antitela, kao ãto su koåeña antitela koja veziva-njem za TSH-receptore blokiraju sintezu tireoidnihhormona, kao i antitela koja stimuliãu tireocitni rast.Ako kod bolesnika dominiraju blokirajuña antitela, raz-vija se hipotireoza. Imunoglobulini tireoidnog rasta suodgovorni za uveñanje ãtitaste ælezde i njihovim prisus-tvom se objaãnjava åesta disproporcija izmeœu veliåinestrume i teæine hipertireoze.

Kliniåki znaci. Pored napred pomenutih, opãtihznakova hipertireoidizma, Gravesova bolest se odlikujei posebnim kliniåkim karakteristikama koje ukazuju nanjenu autoimunu prirodu i po kojima se u veñini sluåa-jeva kliniåki moæe razlikovati od drugih formi hiper-tireoze.

Struma. Ãtitasta ælezda je kod Gravesove bolestidifuzno uveñana, a uveñanje je razliåitog stepena. Samooko 3% bolesnika nema uveñanu tireoideju. Ælezda jeglatka ili granulirana i nad njom se moæe osetiti tril iliåuti ãum zbog poveñanog protoka. U endemskim kra-jevima struma moæe da ima multinodozni izgled ukoli-ko je oåuvano paranodalno tkivo zahvañeno autoimu-nim procesom. Zbog toga se moæe dogoditi da se kodovih bolesnika Gravesova bolest pogreãno shvati kaomultinodozna toksiåna struma.

Oftalmopatija. Infiltrativna oftalmopatija se jav-lja åesto u sklopu Gravesove bolesti i moæe se otkriti kli-niåki ili ultrasonografski u skoro 80% bolesnika. Nijestrogo specifiåna, ali pouzdano upuñuje na autoimunikarakter bolesti.

Egzoftalmus predstavlja protruziju oåne jabuåi-ce i poznaje se po tome ãto se u vertikalnom poloæajuglave i ravnom pogledu vidi deo beonjaåe izmeœu do-

720 SPECIJALNI DEO

nje ivice roænjaåe i gornje ivice donjeg kapka. Åeãñe jebilateralan i simetriåan, reœe asimetriåan ili jednostran.Meri se Hertelovim egzoftalmometrom i oznaåava kaolaki (20–24 mm), umereni (24–28 mm) i teæak (preko28 mm).

Retrakcija gornjeg kapka je posledica spazmam. levatora palpebre superioris. Poznaje se po tome ãtose vidi deo beonjaåe izmeœu gornje ivice roænjaåe i do-nje ivice gornjeg kapka, pri vertikalnom dræanju glave.Ptoza gornjeg kapka je reœa.

Oftalmoplegija se razvija zbog pareze ili paralizeekstraokularnih pokretaåa oåne jabuåice. Karakteriãe seograniåenoãñu pokreta bulbusa u razliåitim pravcima idiplopijom.

Periorbitalni edem, edem veænjaåe i oånih kapa-ka i hemoza mogu da budu udruæeni sa oãteñenjimaroænjaåe razliåitog stepena.

Kongestivna oftalmopatija ili maligni egzoftal-mus predstavlja najteæi stepen infiltrativne oftalmopa-tije sa znacima kompresije optiåkog æivca, defektom uvidnom polju, ulceracijama na roænjaåi i infekciji, ãtomoæe dovesti do gubitka vida.

Pretibijalni miksedem je karakteristiåan za Gra-vesovu bolest i manifestuje se kao ograniåena plaæa cr-venila i edema koæe, sliåno kao kod erytema nodozum.

Od ostalih kliniåkih znakova mogu se nañi alope-cija, oniholiza, vitiligo, ginekomastija. Povremeno seotkriva i neko drugo autoimuno oboljenje kao ãto je re-umatoidni artritis, Addisonova bolest, miastenija gra-vis i dr.

Dijagnoza. Uz karakteristiåne kliniåke znake bole-sti za dijagnozu je kod veñine bolesnika dovoljno odre-œivanje ukupnih ili joã bolje slobodnih tireoidnih hor-mona u plazmi (FT4 u FT3). TSH je kod Gravesove bo-lesti nizak. Ako postoji potreba, moæe se uraditi fiksaci-ja radioaktivnog joda, koja je poveñana, a distribucijaradioobeleæivaåa na scintigrafiji je ravnomerna. Auto-imuni karakter bolesti moæe se dokazati odreœivanjemtitra tireoglobulinskih, antimikrosomnih i TSAt, a nji-hovo odreœivanje moæe biti korisno u prognozi i izboruleåenja, ali se ne koristi rutinski. U graniånim sluåajevi-ma hipertireoza se moæe pouzdano potvrditi testom su-presije tireoidnim hormonima. Izostanak supresije nadavanje tireoidnih hormona ili smanjena supresibil-nost je siguran dokaz hipertireoze, ali je njegova prime-na retko potrebna. Isti znaåaj ima i TRH-test, koji je kodGravesove bolesti negativan.

Multinodozna toksiåka struma

Multinodozna toksiåka struma (MTS) je åest uz-rok hipertireoze u veñini evropskih zemalja, pa i u na-ãoj zbog deficita joda. Javlja se uglavnom kod starijihosoba, naroåito æena. Pre pojave hipertireoze kod ovihbolesnika je godinama postojala multinodusna strumabez poremeñaja funkcije, a na scintigrafiji (posle testasupresije tireoidnim hormonima) kod njih se otkrivajuautoimuni hiperfunkcioni nodusi. Nije poznato zaãto

hiperfunkcioni nodus postaje toksiåan. To se dogaœaspontano ili je indukovano unoãenem joda u viãku.

Kliniåki znaci. Kod bolesnika sa MTS postoje zna-ci hipertireoidizma kao i kod ostalih uzroka, ali najåe-ãñe dominira hroniåni zamor, miãiñna slabost i kardio-vaskularne smetnje. Emocionalna labilnost je manje iz-raæena nego kod Gravesove bolesti. Struma je obiånovelika, åvornovata i åesto izaziva kompresivne smetnjena susednim organima. Nema infiltrativne oftalmopa-tije ni lokalizovanog miksedema. Kardiovaskularnesmetnje se najåeãñe manifestuju tahikardijom ili tahi-aritmijom i kongestivnom sråanom insuficijencijom.Karakteristiåno je da je poremeñaje ritma i sråanu de-kompenzaciju teãko korigovati ako se ne eliminiãe hi-pertireoza.

Dijagnoza. Ukupni i slobodni tireoidni hormoniu plazmi su poveñani, ali je poveñanje hormona manjekod MTS nego kod Gravesove bolesti. Na scintigrafiji jekarakteristiåno pojaåano nakupljanje radioaktivnog jo-da u nodusima, uz supresiju paranodalnog parenhima,ãto se najbolje vidi posle testa supresije trijod-tironi-nom. TSH u plazmi je nizak.

Autonomni toksiåni adenom

Autonomni adenom se javlja kao solitarni nodusu jednom lobusu ãtitaste ælezde, a po svojoj strukturispada u folikulske tumore, najåeãñe benigne prirode.Javlja se kao funkcionalni nodus, koji u poåetku ne iza-ziva hipertireozu. Na scintigrafiji se obiåno prikazujekao “topli” åvor koji pojaåano vezuje radioobeleæivaå.Njegova autonomna priroda se moæe dokazati ponov-ljenom scintigrafijom posle testa supresije. Autonom-no funkcioniãuñi nodusi koji dostignu dimenziju preko– 3,5 cm dovode do hipertireoze. Toksiåni adenom åinioko 5% od svih uzroka hipertireoza.

Kliniåki znaci zavise od starosti bolesnika i teæi-ne hipertireoze. Sve dok je funkciona aktivnost adeno-ma kompenzovana nema kliniåkih znakova hipertire-oze. S obzirom na to da se porast tireoidnih hormona userumu odvija sporo, kliniåka slika je blaga, pogotovuu mladih i osoba srednjih godina, a simptomi su isti kaoi kod MTS. Kod starijih osoba dominiraju kardiovas-kularne smetnje. Nema infiltrativne oftalmopatije. Dospontane regresije moæe doñi posle krvarenja u nodus.

Dijagnoza. Dijagnoza toksiånog adenoma se po-stavlja na osnovu palpacije solitarnog nodusa u ãtitas-toj ælezdi, koji pojaåano vezuje radioaktivni jod nascintigrafiji. Preostalo, zdravo tkivo ne vezuje radiojodzbog supresije. Tireoidni hormoni u plazmi su pove-ñani, a TSH nizak. Definitivna potvrda se postiæe scin-tigrafijom posle TSH (Ambynon) testa, na kojoj postajevidljivo i suprimovano tkivo ãtitaste ælezde. Nema po-trebe za rutinskom primenom ovog testa.

Tretman. U leåenju hipertireoza koriste se tri os-novna metoda – tireosupresivni lekovi, radioaktivnijod i hirurãka resekcija. Mehanizam dejstva tireosupre-sivnih lekova se zasniva na blokiranju sinteze tireo-


idnih hormona i njihovog oslobaœanja u cirkulaciju.Leåenje radioaktivnim jodom i hirurãko leåenje bazirana ablaciji viãka mase tireoidnog tkiva i na taj naåin seonemoguñuje produkcija tireoidnih hormona u viãku.

Tireosupresivni lekovi (TSL). Najåeãñe se koristepropil-tiouracil (PTU), karbimazol i metimazol, znatnoreœe perhlorati. Deluju pouzdano, a njihovo dejstvotraje dok se uzimaju. Sporedni efekti mogu da se oåeku-ju u manje od 10% leåenih i obiåno su blagi – nauzeja,pruritus, raã na koæi. Teæe komplikacije leukopenija,agranulocitoza i aplastiåna anemija se javljaju kod ma-nje od 2% sluåajeva. Recidiv hipertireoze posle obus-tavljanja TSL po prestanku leåenja moæe se oåekivati uoko 60% leåenih sluåajeva. Recidivi Gravesove bolestisu vrlo åesti kod dece, kod teãkih formi bolesti, velikestrume i hipervaskularizacije, ako su jako poveñanevrednosti tireoglobulina na poåetku bolesti i kod vi-sokog titra TSAt u plazmi.

Kandidati za leåenje Gravesove bolesti TSL su de-ca, trudnice, bolesnici sa malom strumom, blagim obli-cima bolesti, hroniånim oboljenjima drugih organa, re-cidivima posle operacije, kongestivnom oftalmopati-jom i tireotoksiåkom krizom.

Doze leka se odreœuju prema teæini bolesti i uzra-stu bolesnika. S obzirom da se terapijski efekat tireosu-presivnih lekova postiæe tek posle 3–4 nedelje, boles-nicima sa izraæenim simptomima hipertireoze se daje ipropranolol, koji uspeãno otklanja veñinu simptoma.Kontraindikovan je kod bronhijalne astme, sråanogbloka i dekompenzacije.

Propil-tiouracil se kod odraslih osoba u poåetkuleåenja najåeãñe primenjuje u dozi od 100–200 mg, uintervalu od 6 åasova, a karbimazol i metimazol u doziod 10–15 mg na 8 åasova. Kada se postigne odgovaraju-ñi efekat, doza se smanjuje i dalje prilagoœava premakliniåkom nalazu i laboratorijskim analizama.

Radioaktivni jod. Prednost leåenja sa J131 je ãtose hipertireoza moæe definitivno eliminisati jednom iliponovljenom terapijskom dozom joda bez hospitaliza-cije. Nedostatak je trajna postradijaciona hipotireozakoja se moæe oåekivati kod veñine bolesnika, smetnjezbog radijacionog tireoditisa i sijaloadenitisa. Rizik ti-reotoksiåke krize je mali. Pacijenti, pa i lekari, zaziru odkancerogenog efekta J131, mada do sada nije potvrœen.

Leåenje radioaktivnim jodom u veñini evropskihzemalja se preporuåuje prvenstveno bolesnicima stari-jim od 40 godina, zatim za leåenje postoperativnih re-cidiva i leåenje hipertireoza kod bolesnika sa drugimhroniånim oboljenjima kod kojih je poveñan operativ-ni rizik. J131 se ne preporuåuje æenama u graviditetu ilaktaciji i u generativnom periodu ako planiraju da ra-œaju.

Hirurãki postupci

Preoperativna priprema. Preoperativna pripremahipertireoidnih bolesnika je neophodna da bi se izbeg-lo pogorãanje bolesti i tireotoksiåka kriza za vreme iliposle operacije i obezbedili najpovoljniji uslovi za teh-niåko izvoœenje operacije.

Moguñnosti za preoperativnu pripremu su ãiroketako da se ona moæe izvesti na zadovoljavajuñi naåin ikod bolesnika osetljivih na tireosupresivne lekove i jod.

Najpouzdanija je preoperativna priprema tireo-supresivnim lekovima (TSL) i jodom. Tireosupresivnilekovi se daju dok se hipertireoza ne koriguje, a zatimse uz njih uvodi i jod u formi Lugolovog rastvora joã1–2 nedelje pre operacije. Daje se obiåno 5–10 kapi ras-tvora 3 puta dnevno. Jod u farmakoloãkim dozama in-hibira organifikaciju i oslobaœanje tireoidnih hormonau cirkulaciju, smanjuje hipervaskularizaciju i poveñavaåvrstinu strume, ãto olakãava tehniåko izvoœenje ope-racije. Kod osetljivosti na TSL moæe se za primenu ko-ristiti samo jod, kombinacija joda i propranolola ili sa-mo propranolol. Propranolol, kao antagonist beta adre-nergiåkih receptora pogodan je za brzu pripremu boles-nika, ali ne pruæa potpunu zaãtitu od tireotoksiåke kri-ze. Dnevna doza varira od 60–360 mg, odreœuje se in-dividualno i primenjuje u intervalu od 8 åasova. Po-slednja doza se daje 2 åasa pre operacije, a za vreme ope-racije je neophodan permanentan monitoring EKG-a.

Propranolol je najpogodniji za preoperativnu pri-premu hipertireoze kod trudnica. Jod se ne sme koristi-ti za pripremu kod trudnica zbog rizika hipotireoze plo-da. Isto tako, jod ne treba koristiti u pripremi bolesnikasa toksiånim adenomom i multinodoznom toksiåkomstrumom. Kod njih se primenjuju TSL sa propranolo-lom ili samo propranolol.

Preoperativnom pripremom treba da se korigujehipertireoza, ali se bolesnik ne sme dovesti u hipotireo-zu jer je miokard u hipotireozi izrazito osetljiv na anes-tetiåka sredstva.

Hirurg treba dobro da poznaje principe preopera-tivne pripreme i najbolje je ako zavrãni deo pripremesam sprovede. Treba imati u vidu da kod pripreme pro-pil-tiouracilom moæe doñi do oãteñenja protrombin-skog kompleksa. Poremeñaj treba korigovati K-vitami-nom.

Hirurãke indikacije. Do uvoœenja tireosupre-sivnih lekova i radioaktivnog joda hirurgija je imala su-verenu ulogu u leåenju hipertireoidizma. Posle Drugogsvetskog rata neoperativni metodi su potisli hirurãkoleåenje, ali se vremenom pokazalo da i konzervativnoleåenje ima niz nedostataka. Nedostaci konzervativnogleåenja i veliki napredak operativne tehnike i anestezijeponovo reafirmiãu operativno leåenje.

Indikacije. Kod Gravesove bolesti operativno le-åenje se preporuåuje:

a) ako postoje kompresivne smetnje i izraæena ti-reomegalija. Ovi bolesnici imaju male izglede na trajno

TABELA 26-4.Najåeãñe koriãñeni lekovi u preoperativnoj pripremi Gravesove bolesti

1. Jod2. TSL + jod3. TSL + jod + tiroksin4. TSL + jod + propranolol5. Jod + propranolol6. Propranolol

722 SPECIJALNI DEO

izleåenje tireosupresivnim lekovima. Ako se leåe J131

primaju veliku dozu zraåenja; b) teãki oblici i recidivi bolesti posle medikament-

ne terapije kod osoba mlaœih od 45 godina; c) kada postoji promena u ãtitastoj ælezdi sumnji-

va na maligni tumor; d) kada postoje toksiåke i alergijske reakcije na

tireosupresivne lekove.Kod toksiåkog adenoma i multinodozne toksiåke

strume hirurãko leåenje je metod izbora ukoliko nemakontraindikacija za opãtu anesteziju.

Kontraindikacije. Operacija je kontraindikovana usvim sluåajevima gde je operativni rizik veliki, a zado-voljavajuñi uspeh u leåenju moæe da se postigne neope-rativnim leåenjem. To su u prvom redu teãki sråani bo-lesnici, bolesnici sa drugim teãkim hroniånim obolje-njima i malignim tumorima. Operacija je kontraindi-kovana kod nepripremljenih bolesnika.

Operacija kod Gravesove bolesti. Kod Gravesove bo-lesti se primenjuje bilateralna suptotalna lobektomija.Bez obzira na veliåinu strume, na svakoj strani treba os-taviti 1–3 gr tkiva, tako da ukupno ostane 2–6 gr. Koddece i mladih bolesnika sa teãkim formama bolesti os-tavlja se manje tkiva (2–4 gr ukupno) zbog veñeg rizikarecidiva. Kod starijih osoba se moæe ostaviti neãto viãe(4–8 gr). Stablo donje tireoidne arterije ne treba pod-vezivati zbog opasnosti ishemije paratireoidnih ælezda.Funkciona aktivnost saåuvanog tkiva se ne moæe pred-videti. Hipotireoza se moæe oåekivati u 15–40%, a re-cidiv u 2–3% operisanih.

Drugi pristup hirurãkom leåenju Gravesove bole-sti je da se na operaciji ostavi samo minimalna koliåinatkiva uz paratireoidne ælezde. Kod ovako opseæne ope-racije recidiv se eliminiãe i unapred se raåuna sa doæi-votnom supstitucijom tireoidnim hormonom.

Toksiåki autonomni adenom. Standardna operacijaje hemitireoidektomija. Preostali lobus, koji je bio su-primovan, kada se oporavi po pravilu podmiruje fizio-loãke potrebe u tireoidnim hormonima.

Multinodozna toksiåka struma.Najåeãñe se prime-njuje resekcija oba lobusa uz ekstirpaciju istmusa. Obi-åno je moguñe saåuvati po 6–8 gr tkiva na svakoj strani.Ako postoji dominantan nodus sumnjiv na karcinom,na toj strani se primenjuje totalna ekstrakapsularna lo-bektomija, a operacija na drugom lobusu se planiraprema postojeñim promenama. Recidiv hipertireozeposle operacije MTS je redak. Postoperativna hipotireo-za se javlja reœe nego kod Gravesove bolesti.

Leåenje hipertireoze u dece

Graves-Basedowljeva bolest u dece se obiåno ja-vlja u teæoj formi, a spontana remisija je reœa nego kododraslih. Uz to i ãtitasta ælezda je åesto znatno uveñana.U leåenju se daje prednost tireosupresivnim lekovima.Teãkoñe sa redovnim uzimanjem leka, velika struma,toksiåke pojave na lekove i teãke forme bolesti su razlogza operaciju. Zbog nerazvijenog larinksa i opasnosti odedema larinksa treba biti oprezan u indikacijama prepuberteta.

Leåenje hipertireoze kod trudnica

I kod trudnica se preferira konzervativno leåenjehipertireoze. Meœutim, pokazalo se da izmeœu medika-mentnog i operativnog leåenja nema bitne razlike upogledu uåestalosti patoloãkih prekida trudnoñe. Ope-racija se moæe izvesti u drugom tromeseåju trudnoñe uzpripremu propranololom.

Leåenje oftalmopatije

Veñina bolesnika ne zahteva posebno leåenje.Uobiåajene mere su visoko podignuta glava u krevetuda bi se smanjio periorbitalni edem i prevencija suãenjaroænjaåe (ako se kapci u snu ne zatvaraju potpuno) ka-pima ili zaãtitnim staklima. Kod teãkih infiltrativnihoftalmopatija primenjuju se kortikosteroidi i diuretici,a kod neuspeha hirurãka dekompresija orbite ili zraåe-nje retrobulbarnog prostora kombinovano sa kortiko-steroidima. O vrednosti imunosupresivnih lekova ne-ma sasvim pouzdanih podataka.

HIPOTIREOIDIZAM

Hipotireoidizam je kliniåki sindrom koji nastajezbog deficita tireoidnih hormona u cirkulaciji i tkivi-ma. Kliniåki poremeñaji mogu da variraju od blagih,supkliniåkih, do vrlo teãkih formi. Uåestalost hipotire-oza kod odraslih se procenjuje na 1–1,5%, a znatno jeåeãña kod æena.

Etiologija. Hipotireoza moæe da bude uroœena ilisteåena, endemska ili sporadiåna. Hipotireoza moæe dase javi veñ za vreme fetalnog razvoja i ispolji odmah po-sle roœenja (kongenitalna), u ranom detinjstvu i puber-tetu (juvenilna) ili kod odraslih osoba.

Kongenitalna hipotireoza je najåeãñe posledica ne-dostatka joda za vreme trudnoñe u endemskim krajevi-ma, razvojnih anomalija ãtitaste ælezde (agenezija, hi-poplazija, ektopija) ili uroœenih enzimskih defekata usintezi tireoidnih hormona.

Juvenilna hipotireoza moæe da bude izazvana istimuzrocima kao i kongenitalna (ako su poremeñaji blaæi imogu da se kompenzuju pojaåanom aktivnoãñu ãtita-ste ælezde), ali uzroci mogu da budu i steåeni, kao kodhipotireoze odraslih.

Hipotireoza odraslih se najåeãñe javlja kao posledi-ca hroniånog autoimunog tireoiditisa, leåenja radioak-tivnim jodom ili posle operacije na tireoideji, takoœe izbog dejstva strumogenih materija i lekova i deficita iliekscesa joda. Uzrok nedovoljne sekrecije tireoidnihhormona je najåeãñe u samoj ãtitastoj ælezdi (primar-na), reœe u hipofizi (sekundarna), a izuzetno u hipota-lamusu (tercijarna hipotireoza). Leåenje radioaktivnimjodom i operacije na ãtitastoj ælezdi su uzrok kod jednetreñine svih hipotireoza odraslih. Posle terapijske pri-mene J131 visok procenat hipotireoza se pojavi veñ prvegodine, a posle 10 godina je veñi od 50% i nastavlja dase poveñava kontinuirano.

Kod opseænih operacija na ãtitastoj ælezdi npr.,malignih tumora, na postoperativnu hipotireozu se veñunapred raåuna. Kod Gravesove bolesti, zavisno od


teæine bolesti, obima operacije i uzrasta bolesnika, hi-potireoza se moæe oåekivati u 15–40%. U najveñembroju sluåajeva postoperativna hipotireoza se manifes-tuje u prvoj godini posle operacije. Nije iskljuåeno, me-œutim, da se javi i kasnije, ãto se retko dogaœa.

Sekundarni (hipofizni) hipotireoidizam je redak.Nastaje zbog nedovoljne sekrecije TSH usled destrukci-je prednjeg reænja hipofize tumorom, nekrozom ilikrvarenjem.

Kliniåki znaci. Kliniåke manifestacije hipotireo-idizma zavise prvenstveno od uzrasta bolesnika i teæinehipotireoze.

Teãki kongenitalni oblici hipotireoze dovode doendemskog ili sporadiånog kretenizma. Kod dece do-minira mentalna retardacija, zaostajanje u rastenju, us-poreno sazrevanje skeleta, karakteristiåan fiziåki izgledi drugi znaci hipotireoze.

Juvenilna forma se otkriva najåeãñe u pubertetukada se poveñaju potrebe u tireoidnim hormonima.Simptomi i znaci su isti kao i kod odraslih, a najkarak-teristiåniji je usporen psihofiziåki razvoj i smanjena in-telektualna sposobnost deteta.

Hipotireoza odraslih se najåeãñe razvija postepe-no. Kod supkliniåkih formi simptomi su blagi. Najåeãñisimptom hipotireoze je stalni oseñaj umora i depresija,a zatim otoci oånih kapaka i podbulost, dobijanje u te-æini, smanjeno znojenje, opstipacija, oteæana koncen-tracija, usporen govor, hrapav glas, suva i gruba koæaæuåkaste boje, krti nokti, suva i krta kosa i elastiåni ede-mi u potkoænom tkivu. Refleksi su usporeni. Mogu dase jave gråevi u miãiñima. Bolesnici su podloæni steno-kardiåkim napadima. Javlja se bradikardija, izliv u pe-rikardu, ali i ostalim seroznim dupljama. Seksualnafunkcija je oslabljena, libido smanjen. Kod muãkaracase javlja impotencija, kod æena menoragija i ameno-reja.

U najteæim sluåajevima mogu da se jave znaciakutne psihoze ili da se razvije miksedemska koma kojukarakteriãe poremeñaj vitalnih funkcija (hipotenzija,hipotermija, hipoksija, hiponatriemija i intoksikacijavodom i sråana insuficijencija) i gubitak svesti. Smrt-nost kod miksedemske kome je vrlo visoka.

Dijagnoza. Uz navedene simptome na hipotireo-zu ukazuju i podaci o leåenju radioaktivnim jodom,operaciji na ãtitastoj ælezdi ili ranijem oboljenju tireo-ideje. Bradikardija, tihi sråani tonovi i niska voltaæa naEKG-u, izlivi u seroznim dupljama, poveñan holesterol

TABELA 26-5. Uåestalost simptoma i kliniåkih znakova kod hipotireoidizma

Simptom %

Suva koæa 60–100Nepodnoãenje hladnoñe 60– 95Promuklost 50– 75Dobijanje u teæini 50– 75Opstipacija 35– 65Smanjeno znojenje 10– 65Parestezije 50Umor 90

u plazmi i anemija ukazuju na hipotireozu. Definitivnapotvrda primarnog hipotireoidizma se bazira na sma-njenim vrednostima tiroksina (T4) i poveñanim vred-nostima TSH u plazmi. T3 ne mora biti smanjen i nijeznaåajan za dijagnozu. Kod latentne hipotireoze pove-ñan je samo bazni TSH, dok je T4 u granicama normal-nih vrednosti. Dijagnoza se moæe pouzdano potvrditiTRH-testom koji je izrazito pozitivan (porast koncen-tracije TSH u plazmi posle intravenske administracijeTRH). Autoimuni uzroci hipotireoze se dokazuju pove-ñanim titrom tireoglobulinskih i antimikrosomnih an-titela u serumu.

Za sekundarni (hipofizni) hipotireoidizam karak-teristiåan je nizak ukupni i slobodni T4, nizak bazni TSHi negativan ili subnormalan TRH-test (izostanak poras-ta TSH u serumu posle injekcije TRH).

Tretman. Hipotireoze se efikasno leåe tireoidnimhormonima. Najpovoljniji je i najåeãñe se koristi L-ti-roksin. Dnevna doza se odreœuje individualno i iznosiobiåno 0,1–0,2 mg. Proseåna doza za veñinu odraslihosoba je 0,15 mg. Prema potrebi se mogu koristiti i pre-parati u kojima je kombinovan T4 i T3 (najåeãñe u od-nosu 4:1) ili samo trijod-tironin (T3).

Kod teãkih formi hipotireoze, starijih osoba i sr-åanih bolesnika leåenje treba poåeti sa malim dozamatiroksina (0,025–0,50 mg) i dozu postepeno poveñavatiposle 1–3 nedelje da bi se izbegle sråane komplikacije,u prvom redu koronarna ishemija. Najteæe oblike hipo-tireoze sa komplikacijama na drugim organima trebahospitalizovati.

NETOKSIÅKE STRUME

Netoksiåka struma (struma simplex, adenomato-zna struma) oznaåava uveñanu ãtitastu ælezdu kojapodmiruje potrebe organizma u tireoidnim hormoni-ma. Do dijagnoze se dolazi ekskluzijom drugih obolje-nja ãtitaste ælezde. Ovakva definicija ima relativnuvrednost, jer jedno oboljenje moæe da preœe u drugo ilida istovremeno postoje dva razliåita oboljenja u ãtitas-toj ælezdi u iste osobe. Tako npr., obiåna struma vreme-nom moæe da preœe u toksiåku ili da postoji istovre-meno hroniåni autonomni tireoiditis i papilarni karci-nom.

Etiologija. Meœu najvaænijim uzrocima strume sudeficit joda u pojedinim geografskim podruåjima i ne-dovoljno unoãenje joda, dejstvo strumogenih materijau vodi i hrani, hemijska jedinjenja i lekovi sa strumo-genim dejstvom, nasledni defekti u metabolizmu jodai sintezi tireoidnih hormona, a åesto i nepoznati uz-roci.

Endemske strume. Velika uåestalost struma u po-jedinim geografskim podruåjima posledica je oskudicejoda u prirodi. Znatan deo naãe zemlje, naroåito brd-sko-planinski krajevi, predstavljaju endemska podruå-ja. Uvoœenjem profilakse endemske guãavosti jodira-njem kuhinjske soli u naãoj zemlji krajem pedesetihgodina uåestalost endemskih struma je smanjena, kaoi uåestalost endemskog kretenizma. Endemska guãa-vost nije, meœutim, iskorenjena, a poslednja ispitiva-

724 SPECIJALNI DEO

nja ukazuju na novi porast endemije. Endemska stru-ma se karakteriãe smanjenim ukupnim sadræajem jodau ãtitastoj ælezdi, tako da postoji “glad” za jodom i po-veñano vezivanje radioaktivnog joda. Endemske stru-me imaju veñu sklonost da vremenom preœu u hiper-tireozu ili hipotireozu.

Sporadiåka struma. Struma koja se javi u uslovi-ma u kojima je obezbeœeno adekvatno unoãenje joda, ada pri tome nema naslednih defekata u sintezi tireoid-nih hormona, oznaåava se kao sporadiåka. Precizna etio-logija i patogeneza sporadiåke strume nije sasvim po-znata. Pretpostavlja se da u ovakvim sluåajevima ãtita-sta ælezda moæe da obezbedi potrebnu koliåinu tireoid-nih hormona samo uz pojaåanu stimulaciju tireosti-mulativnim hornonom (TSH) prednjeg reænja hipofize,ãto dovodi do rasta ãtitaste ælezde. Ovu hipotezu pot-krepljuje åinjenica da dolazi i do njenog smanjenja.Kod ovih osoba, meœutim, TSH u serumu nije poveñankako bi se inaåe moglo oåekivati.

Uroœeni nedostaci enzima koji uåestvuju u metabo-lizmu joda i sintezi tireoidnih hormona su najåeãñeprañeni hipotireozom i strumom. Kod nekih pacijena-ta, meœutim, tireoideja moæe da kompenzuje deficit usintezi hormona pojaåanom aktivnoãñu, pa ovakveosobe imaju strumu, ali su eutireoidne.

Autoimuni poremeñaji prvenstveno oni koji se ka-rakteriãu poveñanim stvaranjem antitela koja stimuliãutireoidni rast, takoœe su jedan od uzroka strume.

Klasifikacija. Klasifikacija struma ima ograniåenuvrednost, ali je korisna u svakodnevnoj praksi i ispitiva-nju endemske guãavosti. Koristi se meœunarodna klasi-fikacija struma prema veliåini i klasiåna podela premapalpatornom nalazu.

Difuzna struma

U poåetku se struma uveñava ravnomerno i åestose prvi put primeti u stanjima kada su poveñane potre-be organizma za tireoidnim hormonima, kao ãto su pu-bertet, trudnoña, laktacija i sl. Kod difuzne strume obi-åno je saåuvan normalan oblik ãtitaste ælezde.

Kliniåki znaci. Veñina osoba sa difuznom stru-mom nema kliniåkih smetnji. Ako je struma velika, akose uglavljuje u gornji otvor grudnog koãa ili raste asi-

TABELA 26-6. Klasifikacija struma

Klasifikacija prema veliåini:Struma O–Ob: ãtitasta ælezda je normalne veliåine ili se

uveñanje moæe otkriti samo palpacijom.Struma I: ãtitasta ælezda je vidljiva samo pri ekstenziji

vrata.Struma II: ãtitasta ælezda se vidi i kada je glava u nor-

malnom poloæaju.Struma III: ãtitasta ælezda je vidljiva izdaleka.Podela prema palpatornom nalazu:Difuzna strumaNodozna struma: polinodozna (multinodozna)

– solitarni nodus

metriåno, moæe da izazove kompresivne smetnje. Veli-ka struma je i estetski problem, naroåito kod æena.

Dijagnoza. Kliniåkim pregledom se nalazi obiånosimetriåno uveñana ãtitasta ælezda, pravilnog oblika,pokretna, glatka, elastiåna i bezbolna. Odreœivanjemtireoidnih hormona u serumu treba da se iskljuåi pore-meñaj funkcije. Vezivanje radioobeleæivaåa je ravno-merno. Diferencijalnodijagnostiåki u prvom redu dola-zi hroniåni autonomni tireoiditis, koji se razlikuje poznatno åvrãñoj konzistenciji strume, palpatornoj oset-ljivosti, a nekada i po prisutnoj limfadenopatiji vrata.Uz to je smanjeno vezivanje radioobeleæivaåa kod tire-oiditisa i poveñan titar antitireoidnih antitela u plazmi.

Tretman. Kljuåni znaåaj u prevenciji endemskihstruma ima jodna profilaksa. U endemskim krajevimau ranoj fazi mogu se primeniti u leåenju male, farma-koloãke doze joda. Davanje joda kasnije nema povoljanefekat, a moæe da dovede do Jod-Basedowljeve bolesti.Ako su uzrok lekovi (izonijazid, tolbutamid, fenil-buta-zon i dr.), treba ih po moguñstvu obustaviti ili primeni-ti tireoidne hormone. I kod ostalih netoksiåkih strumamoæe se, prema potrebi, koristiti leåenje tireoidnimhormonima. Obiåno se daje L-tiroksin u pojedinaånojdnevnoj dozi od 0,1–0,2 mg. Egzogeni tiroksin supri-muje sekreciju TSH, zaustavlja rast strume, a moæe dadovede i do njene regresije. Operacija dolazi u obzirkod velikih struma i struma koje brzo rastu i izazivajukompresivne smetnje.

Multinodozna struma

Multinodoznoj strumi obiåno prethodi difuzna,a prelaz iz jednog u drugi oblik se odvija u dugom vre-menskom intervalu smenjivanjem hiperplastiåkih i in-volutivnih promena. Broj nodusa, njihova veliåina iraspored su vrlo varijabilni. Ako se jedan nodus u mul-tinodoznoj strumi izdvaja po brzini rasta, veliåini, kon-zistenciji ili drugim karakteristikama u odnosu na os-tale, oznaåava se kao “dominantan”. Dominantan no-dus je sumnjiviji na karcinom i sa njim se postupa naisti naåin kao i sa solitarnim nodusom.

Kliniåki znaci. U veñini sluåajeva multinodoznastruma ne izaziva nikakve smetnje. Ako smetnje posto-je, one su u prvom redu posledica kompresije okolnihorgana. Vremenom, kod dugo prisutne strume moguda se jave znaci hipertireoze.

Kompresivne smetnje se javljaju zbog pritiska natraheju, jednjak, venske sudove i æivce u neposrednojokolini. Mehaniåke smetnje se najåeãñe javljaju kodretrosternalnog poloæaja, ali nisu retke ni kod cervikal-nog poloæaja, naroåito kod asimetriånog rasta strumeili zbog nodusa koji raste nazad, izmeœu jednjaka, tra-heje i karotidne loæe. Traheja je obiåno pomerena na je-dnu stranu ako dominiraju promene u jednom lobusu,a ima izgled slova “S” ako je pritisak na traheju obo-stran, ali na razliåitim visinama. Dugotrajna kompresi-ja moæe da dovede do stenoze traheje i traheomalacije.Stenoza traheje se u poåetku manifestuje dispnejom prinaporu, a kasnije se produæeni inspirijum i inspiratornistridor javljaju i pri mirovanju. Nadraæajni kaãalj moæe


da se javi i kod nodusa manjih dimenzija, ako direktnopritiska na zid traheje. Paraliza povratnog æivca najåe-ãñe je rezultat istezanja nerva nodusom koji raste pre-ma nazad. Kada postoji paraliza povratnog æivca, trebauvek pomisliti na karcinom. Proãirene vene na vratu ikolateralna venska mreæa na prednjem zidu grudnogkoãa su kliniåki znaci kompresije venskog sistema ukoãtanom otvoru grudnog koãa. U najteæim sluåajevi-ma se razvijaju klasiåni kliniåki znaci sindroma gornjeãuplje vene. Kada sindrom gornje ãuplje vene postoji,prvo, ipak, treba misliti na maligni infiltrativni tumoru medijastinumu.

Medijastinalna struma. Medijastinalna struma jeizuzetno retko posledica kongenitalne anomalije. Obi-åno je u pitanju normalni, cervikalni poloæaj ãtitasteælezde, pri åemu struma raste u medijastinum kroz gor-nji otvor grudnog koãa. Kratak vrat, jaka pothioidnamuskulatura i oæiljci od ranijih operacija pomaæu da serast strume usmeri prema grudnom koãu, a nekada imalformacije skeleta grudnog koãa, u prvom redu kifo-za. Veñi deo strume moæe pri tome da bude u vratu iligrudnom koãu. Kod delimiåne supsternalne propagaci-je ivica donjeg pola strume ne moæe da se napipa prigutanju. U izraæenim sluåajevima struma dospeva doperikarda.

U oko 10% bolesnika sa medijastinalnim poloæa-jem rast strume je usmeren prema zadnjem medijasti-numu, iza velikih krvnih sudova i traheje, a nekada i iz-meœu jednjaka i kiåme. U ovom prostoru moæe da sesmesti velika masa i da se struma spusti sve do dija-fragme.

Dijagnostika. Dijagnoza multinodozne strumese bazira na kliniåkom pregledu i dopunskim funkcio-nim i morfoloãkim ispitivanjima: odreœivanju tireoid-nih hormona u serumu, scintigrafiji ãtitaste ælezde,rendgenografiji traheje u 2 pravca i indirektnoj larin-goskopiji. Po potrebi se ispitivanje moæe dopuniti sko-pijom jednjaka sa barijumskom pastom, ultrasonogra-fijom i traheoskopijom, a kod sindroma gornje ãupljevene i kompjuterizovanom tomografijom medijastinu-ma ili nuklearnom magnetnom rezonancom.

Karakteristike netoksiåke multinodozne strumesu normalna koncentracija tireoidnih hormona u seru-mu, normalan titar antitela i karakteristiåno neravno-merno vezivanje radioobeleæivaåa. Za potvrdu retro-sternalne strume posebno je povoljan J131. Aspiracionabiopsija i citoloãka dijagnostika se koriste za ispitivanjepatoloãkoanatomske prirode palpabilnih nodusa.

Tretman. Leåenje multinodoznih struma tireoid-nim hormonima obiåno ne dovodi do znaåajnijeg po-boljãanja, jer veñina nodusa predstavljaju definitivnepatoloãkoanatomske promene. Kod velikih multino-doznih struma L-tiroksin je koristan u preoperativnojpripremi da bi se smanjila patoloãka hipervaskulari-zacija.

Hirurãko leåenje multinodozne strume se prime-njuje kada postoje kompresivne smetnje, ako postojisumnja na maligni tumor ili kada se razvije hiperti-reoza.

Obiåno se primenjuje bilateralna resekcija lobusauz ekstirpaciju istmusa. Obim operacije zavisi od stepe-

na promena. Po moguñstvu treba saåuvati po nekolikograma tkiva sa kapsulom i paratireoidnim ælezdama nasvakoj strani.

Ako se operacija primenjuje zbog sumnje na ma-ligni tumor u dominantnom åvoru, najbolje je na tojstrani uraditi totalnu ekstrakapsularnu lobektomiju, aresekciju drugog lobusa planirati prema patoloãkimpromenama koje se naœu na operaciji.

Veñina retrosternalnih struma moæe se odstranitikroz postojeñi pristup na vratu. Pre nego ãto se retro-sternalna struma izvuåe u vrat, treba osloboditi gornjipol lobusa i podvezati donju tireoidnu arteriju. Ako jeposredi velika struma u medijastinumu, koja ne moæeda se provuåe kroz gornji otvor grudnog koãa, kapsulastrume moæe da se otvori, nekrotiåko i degenerativnotkivo se jednim delom evakuiãe , volumen smanji i omo-guñi izvlaåenje u vrat. Zbog kompresije na strumu ukoãtanom otvoru grudnog koãa, moæe da doœe do teã-kog venskog krvarenja tokom operacije zbog venskestaze. Izlaz je da se struma ãto pre izvuåe u vrat i otklonikompresija na vene. Tokom manipulacije moæe da sepovredi medijastinalna pleura. Kod prave medijastinal-ne strume neophodna je uzduæna sternotomija, a u ne-kim sluåajevima strume u zadnjem medijastinumu itorakotomija.

NODUSI I TUMORI ÃTITASTE ÆLEZDE

Solitarni nodusi

Znaåaj solitarnih nodusa. Izraz solitarni noduskoristi se u kliniåkoj praksi da se oznaåi pojedinaåna,palpabilna tumefakcija u ãtitastoj ælezdi. Solitarnim no-dusima posveñuje se u patologiji ãtitaste ælezde velikapaænja, jer njihovo prisustvo automatski asocira sum-nju na maligni tumor. Uåestalost palpabilnih nodusa upraksi je velika i procenjuje se na 4–6% odraslog sta-novniãtva. Samo manji procenat nodusa su maligni tu-mori. Mnogo åeãñe patoloãkoanatomski supstrat soli-tarnog nodusa åine benigni tumori, solitarne ciste, ade-nomatozni i inflamatorni nodusi. Jedan od osnovnihzadataka u praksi je da se proceni priroda nodusa i naåi-ne adekvatne selekcije bolesnika za operativno leåenje.Cilj selekcije je da se operacija primeni ako je neophod-na, u prvom redu kod veñe sumnje na maligni tumor,a da se nepotrebne operacije izbegnu. Ukoliko su krite-rijumi za operaciju strogi, smanjuje se broj operacijakoje nisu neophodne, ali je veña verovatnoña da ñe iz-vestan broj karcinoma ostati nedijagnostikovan i obr-nuto.

Mada se selekcija za operativno leåenje bazira naanalizi kliniåkih podataka, noviji dijagnozni metodiomoguñuju uspeãniju selekciju, tako da se procenatkarcinoma u hirurãki odstranjenim nodusima pove-ñava.

Dijagnostika nodusa. Evaluacija tireoidnih no-dusa je osnovni naåin detekcije karcinoma ãtitaste ælez-de i bazira se na analizi kliniåkih podataka i primeniposebnih metoda dijagnostike.

726 SPECIJALNI DEO

Faktori rizika. Najvaæniji podaci koji idu u prilogmalignom karakteru promene u ãtitastoj ælezdi ili go-vore protiv su:

– Podatak o ranijem zraåenju, posebno glave, vra-ta ili grudnog koãa. Palpabilna promena treba da sesmatra za karcinom dok se histoloãki ne iskljuåi.

– Podatak o medulskom karcinomu kod nekog odålanova porodice. Porodiåna forma medulskog karci-noma se nasleœuje dominantno autosomno, pa pove-ñan nivo kalcitonina u serumu praktiåno obezbeœujedijagnozu medulskog karcinoma kod bliskih srodnika.

– Pol. Nodus istih karakteristika je u proseku dvo-struko sumnjiviji na karcinom kod muãkaraca negokog æena.

– Uzrast. Nodusi kod dece i adolescenata su znat-no åeãñe malignog karaktera i veñinu treba smatrati zakarcinom, dok se eventualno ne iskljuåi. Pojava solitar-nog nodusa posle 60 godina takoœe je sumnjivija namaligni tumor.

– Broj nodusa. Solitarni nodus je verovatnije ma-ligne prirode nego nodus u polinodoznoj strumi.

– Bol. Nagli nastanak nodusa uz pojavu bola lo-kalno, govori protiv karcinoma, a u prilog krvarenja unodusu ili lokalizovanog inflamatornog procesa.

Evolucija. Nodus koji se godinama ne menja ma-nje je sumnjiv na karcinom nego kada se lagano uveña-va. Brz rast nije karakteristika diferentovanih karcino-ma tireoideje, i ne ide u prilog tumoru. Izuzetak su ana-plastiåki karcinomi i limfomi, ali se oni retko javljaju uobliku nodusa.

Konzistencija. Tvrda konzistencija nodusa pove-ñava sumnju na karcinom, ali mekana i elastiåna ga neiskljuåuju potpuno. I benigne promene, ako su kalcifi-kovane, mogu biti izrazito tvrde, a folikulski karcinomimogu da budu relativno meke konzistencije.

Fiksiranost. Nodus fiksiran za okolno tkivo naj-verovatnije je karcinom, mada i zapaljenjske promenemogu da budu fiksirane.

Limfadenopatija.Uveñani ipsilateralni limfninodusi na vratu su skoro sigurni znak da je nodus u ãti-tastoj ælezdi malignog karaktera.

Promuklost. Zbog paralize povratnog æivca nastrani nodusa promuklost je takoœe skoro pouzdan do-kaz maligne prirode tumora, jer je paraliza povratnogæivca kod benignih oboljenja tireoideje retka.

Funkciona i morfoloãka ispitivanja

Funkcija ãtitaste ælezde. Hipertireoza smanjujesumnju na maligni tumor, ali je ne iskljuåuje.

Kalcitonin. Poveñan kalcitonin u serumu pred-stavlja potvrdu medulskog karcinoma, ali se ova anali-za ne koristi rutinski, veñ samo kod sumnje na medul-ski karcinom.

Tireoglobulin. Poveñan Tg u serumu se javlja koddegenerativnih promena, benignih i malignih tumorai nema znaåaja u preoperativnoj dijagnostici.

Scintigrafija. Topli, autonomni nodus u ãtitastojælezdi, bilo da je funkciono kompenzovan ili dekom-penzovan skoro uvek je benigni tumor, ali se takav za-

kljuåak moæe izvuñi samo ako je za scintigrafiju koriã-ñen radioaktivni jod. Kod scintigrafije tehnecijumomtreba biti oprezniji u tumaåenju.

Hipofunkcioni, “hladni” nodusi su sumnjiviji nakarcinom, ali i benigne promene obiåno slabije vezujuobeleæivaå, pa prema tome ne dokazuju niti iskljuåujukarcinom. Glavna uloga scintigrafije u evaluaciji tireo-idnih nodusa je da se izdvoje hiperfunkcioni nodusi odhladnih. Ispitivanje hipofunkcionih nodusa trebaupotpuniti ultrazvukom i biopsijom iglom.

Ultrasonografija. Ultrasonografijom se moæe po-uzdano saznati da li je nodus stvarno solitaran ili po-stoje i drugi, manji, koji ne mogu da se palpiraju. Poredtoga, saznañe se kakva je struktura nodusa – solidna,cistoidna ili meãovita.

Solidni nodusi su znatno sumnjiviji na karcinomnego solitarne ciste. Meœutim, ne treba zaboraviti dapapilarni karcinom povremeno ima cistiåku strukturu.Uåestalost papilarnih karcinoma u zidu ciste se regis-truje u literaturi u 1–10% sluåajeva. Posle ultrasono-grafije treba po moguñstvu uraditi aspiracionu biopsi-ju, a ova se, prema potrebi, moæe izvesti i pod kontro-lom ultrazvuka.

Aspiraciona biopsija. Aspiraciona biopsija tan-kom iglom i citoloãka dijagnostika dobija sve veñi zna-åaj u dijagnostici oboljenja ãtitaste ælezde, posebno ma-

TABELA 26-7. Riziåne grupe za tireoidni karcinom

Kriterijum Relativni znaåaj

Istorija

zraåenje glave, vrata i gornjeg dela grudnog koãa u detinjstvu ++

pozitivna porodiåna anamneza na tireoidni karcinom, feohromocitom itd. ++

brzi rast tireoidnog nodusa +++retroaurikularni bol ili bol u strumi +rast strume uprkos supresivnoj terapiji +++promuklost +brz rast < 20 g starosti +++brz rast strume < 50 g starosti +++dispneja +

Status

limfni åvor vrata uz prisustvo nodozne strume ++tvrd tireoidni nodus neravne povrãine +++tireoidni nodus sa infiltracijom okolnih tkiva +++spontana paraliza rekurensa uz nodoznu strumu ++

Drugi nalazi

hladan nodus na scintigrafiji +hipodenzna nepravilna eho struktura

u tireoidnom nodusu +aspiraciona biopsija Papanicolaou III–V +++I131–vezivanje u metastazama +++serum-tireoglobulin > 30 ng/ml +Kalcitonin 500 pg/ml +++poviãena SE +radioloãki nalaz metastaza uz prisustvo

nodozne strume +

Vrlo sumnjivi preko 14+ (Riccabona, 1987) ukupno 43+


lignih tumora. Kod ovog metoda treba imati u vidu daje njena dijagnozna vrednost ograniåena i da prven-stveno zavisi od edukacije i iskustva citologa. Nalazekoji dolaze od nekompetentnih lekara treba prihvatatisa krajnjom rezervom. Citoloãkom analizom moæe sedoñi do zakljuåka da li je posredi maligna, suspektna ilibenigna promena. Bolesnike sa malignim i sumnjivimpromenama treba operisati, a sa benignim pratiti, po-noviti po potrebi punkciju, primeniti supresiju L-tirok-sinom ili se odluåiti za operaciju ako analiza faktora ri-zika ukazuje na karcinom.

Tretman. Ako se nodus ãtitaste ælezde operiãezbog sumnje na karcinom, treba primeniti adekvatnuoperaciju. Metod izbora je totalna ekstrakapsularna lo-bektomija i resekcija istmusa. Ako u drugom lobusu po-stoje promene, operaciju treba planirati prema intrao-perativnom nalazu.

Prednost totalne lobektomije je viãestruka. Intra-operativna histoloãka dijagnoza ñe biti pouzdanija akopatolog dobije ceo lobus na pregled. Uz to, zbog ogra-niåenih moguñnosti biopsije “ex tempore” do dijagno-ze malignog tumora dolazi se tek posle histoloãke ana-lize na trajnim preparatima u oko 20% bolesnika. Kodnjih je neophodna reoperacija, ako je prethodna ope-racija bila manjeg obima. Reoperacija u oæiljku je skop-åana sa veñim rizikom komplikacija.

Benigni tumori

Benigni tumori ãtitaste ælezde su 3–4 puta åeãñiod malignih. Skoro sve ubrajamo u grupu folikulskihadenoma. Ranije opisivani papilarni adenomi se danassvrstavaju u papilarne karcinome. Teratomi su vrlo retki.

Folikulski adenomi se dele u viãe podvrsta pre-ma histoloãkoj graœi (embrionalni, fetalni, koloidni,atipiåni), ãto nema veñi praktiåni znaåaj, ali neki odnjih kao npr., mikrocelularni i atipiåni adenom se teæerazlikuju od folikulskih karcinoma. Posebnu formuluima Hürthleov adenom ili onkocitom, koji je teæe raz-likovati od malignog onkocitoma. Adenomi se karakte-riãu homogenom graœom, obavijeni su fibroznom kap-sulom, a okolno ælezdano tkivo je komprimovano. Naj-åeãñe su 1–6 cm u preåniku, a ako su veñi, vrlo su su-spektni na karcinom.

Kliniåki znaci. Benigni tumori najåeãñe ili neizazivaju nikakve smetnje ili postoje simptomi kom-presije ako je tumor veñih dimenzija ili je nepovoljnolociran. Oko 5–10% folikulskih adenoma su hiperfunk-cioni i mogu da dovedu do hipertireoze.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza prema ma-lignim tumorima, degenerativnim promenama i cista-ma bazira na kriterijumima opisanim kod evaluacijetireoidnih nodusa.

Tretman. Metod izbora u hirurãkom leåenju jetotalna ekstrakapsularna lobektomija. To je kod folikul-skih adenoma i onkocitoma vaæno zato ãto je teãko raz-likovati benigni od malignog tumora na intraoperativ-noj histoloãkoj analizi. Nekada je i na trajnim prepara-tima diferencijalna dijagnoza adenoma i slabo invaziv-nog folikulskog karcinoma teãka ili nemoguña. Posle

hemitireoidektomije obiåno nije potrebno davanje ti-reoidnih hormona.

Maligni tumori

Karcinome ãtitaste ælezde ubrajamo u reœe tumo-re i po uåestalosti su na åetvrtom mestu meœu malig-nim neoplazmama glave i vrata. Postoje velike geograf-ske varijacije u pogledu njihove ukupne uåestalosti kaoi zastupljenosti pojedinih histoloãkih formi. Åeãñi sukod æena 2–4 puta.

Etiologija. Do sada su pouzdano dokazana samodva etioloãka åinioca – jonizujuñe zraåenje u genezi di-ferentovanih karcinoma i nasledna osnova kod poro-diåne forme medulskog karcinoma. Jonizujuña zraåe-nja u predelu glave, vrata ili grudnog koãa, naroåitokod dece mogu kasnije da dovedu do razvoja karcino-ma. Rizik je veñi ãto je doza zraåenja veña, a latentni pe-riod je najåeãñe 10–30 godina. Uticaj drugih faktora,kao ãto su nedovoljno ili prekomerno unoãenje joda,dishormonogeneza ili druga oboljenja ãtitaste ælezde,nije dovoljno ispitan, ali se pretpostavlja da pojaåanaTSH-stimulacija folikulskih ñelija ima uticaja u genezikarcinoma tireoideje.

Klasifikacija. Klasifikacija malignih tumora tireo-ideje je znaåajna zato ãto postoje velike razlike meœupojedinim vrstama primarnih tumora tireoideje, åak ikad potiåu iz iste matiåne ñelije. Morfoloãke razlike,razlike u naåinu ãirenja, bioloãkom potencijalu, pro-gnozi, pa i leåenju opravdavaju stav da se svaki od njihtretira kao poseban tumor.

Prednost ove klasifikacije je ãto je jednostavna iãto se odlikuje dobrom kliniåko-patoloãkom korelaci-jom. Ona predstavlja osnovu i drugih savremenih kla-sifikacija tireoidnih neoplazmi.

Diferentovani karcinomi

Diferentovani karcinomi åine oko 80% svih ma-lignih neoplazmi ãtitaste ælezde. Potiåu iz epitela foli-kula. Njihova osnovna karakteristika je da tumorska

TABELA 26-8. Kliniåko-patoloãka klasifikacija malignih tumora tireoideje

PRIMARNI

Iz folikulske ñelijediferentovani karcinomi:– papilarni– folikulskianaplastiåki karcinom

Iz “C” ñelijemedulski karcinom

Retki tumoriskvamozni karcinommaligni limfomlimfosarkom

SEKUNDARNI

metastaze karcinoma pluña, dojke, bubrega itd.

728 SPECIJALNI DEO

ñelija pokazuje izvestan stepen morfoloãke i funkcionediferentovanosti. Mogu da uåestvuju u metabolizmujoda, pa i stvaranju tireoidnih hormona i poseduju re-ceptore za TSH na ñelijskoj membrani, ãto omoguñujeprimenu radioaktivnog joda u leåenju ovih tumora iprimenu supresijske terapije tireoidnim hormonima.

Odlikuju se indolentnim kliniåkim tokom i po-voljnom prognozom. U diferentovane karcinome ti-reoideje svrstavamo papilarne i folikulske karcinome.

Papilarni karcinomi. Papilarni karcinomi su naj-åeãñi maligni tumori tireoideje. Mogu da se jave u bilokome uzrastu. Kod dece åine 3/4 malignih tumora ãti-taste ælezde. Åeãñi su kod æene 2–4 puta.

Patologija. Karakteristiåan histoloãki nalaz pred-stavljaju papilarne tumorske formacije koje su sagraœe-ne od strome obloæene jednim redom cilindriånih tu-morskih ñelija. Jedro je krupno, hipohromno, poznatokao “ground glass”. Uz to, åesto se naœu i psamomskatela, koja predstavljaju mikroskopske slojevite naslagekalcijuma. Psamomska tela nisu strogo specifiåna zapapilni karcinom, ali su znaåajna za dijagnozu. Papilar-ni karcinom se retko javlja kao åisti papilarni tumor.Najåeãñe uz papilarne postoje i folikulske formacije, alise svi meãoviti papilofolikulski karcinomi sada svrsta-vaju u grupu papilarnih.

Papilni karcinom se karakteriãe multicentriånimognjiãtima tumora u drugim delovima ãtitaste ælezde uoko 20–40% sluåajeva. Multicentriånost se moæe uoåitimakroskopski ili mikroskopski. Tumor pokazuje velikusklonost da se ãiri limfnim putem i intraglandularno iekstraglandularno u regionalne limfne noduse. Sklo-nost za limfogenu diseminaciju je naroåito velika koddece i mlaœih osoba. Metastaze u udaljenim organimasu retke, javljaju se u 5–10% sluåajeva, i to najåeãñe upluñima i kostima.

Prema veliåini primarnog tumora i njegovom od-nosu sa kapsulom ãtitaste ælezde papilarni karcinomi sedele na okultne, intratireoidne i ekstratireoidne.

Okultni papilarni karcinomi su ispod 1,5 cm upreåniku. Mogu da budu multicentriåni i da daju meta-staze u regionalne limfne noduse. Metastaze u udalje-nim organima su izuzetno retke. Prognoza se ne razli-kuje od zdravih osoba iste starosti.

Intratireoidni papilarni karcinomi su veñi odokultnih, pojedinaåni ili multicentriåni sa ili bez meta-staza u limfnim nodusima. Metastaze u udaljenim or-ganima su retke. Imaju vrlo dobru prognozu.

Ekstratireoidni karcinomi se karakteriãu po to-me ãto su probili kapsulu ãtitaste ælezde i doveli do in-vazije okolnog tkiva. Najåeãñe je tumor veñih dimenzi-ja, ali ne uvek. Povoljnije je ako se papilni karcinomprobija napred i infiltriãe pothioidne miãiñe, nego akose ãiri nazad prema jednjaku, ædrelu i karotidnoj loæi.Metastaze u limfnim nodusima su obiåno reœe negokod prethodnih, ali su udaljene metastaze daleko åeãñe.Prognoza ovih tumora je znatno loãija od prethodnihformi.

Kliniåki znaci. Veñina bolesnika nema smetnji, ado dijagnoze se dolazi najåeãñe evaluacijom nodusa uãtitastoj ælezdi. U odmakloj fazi tumor moæe da dovededo promuklosti i smetnji u disanju i gutanju. Do dija-

gnoze se nekada dolazi zahvaljujuñi limfadenopatiji navratu ili simptoma koji se javljaju zbog metastaza uudaljenim organima.

Nodus u ãtitastoj ælezdi sa ipsilateralnom ili bila-teralnom limfadenopatijom, podatak o izlaganju joni-zujuñem zraåenju, sitne kalcifikacije tumora na oset-ljivom rendgenskom filmu sa velikom verovatnoñomukazuju na papilni karcinom.

Definitivna dijagnoza se moæe postaviti pre ope-racije punkcionom biopsijom tumora ili limfnog no-dusa, otvorenom biopsijom, a na operaciji histoloãkomanalizom na smrznutim preparatima.

Tretman. Hirurãko leåenje je osnovni terapijskipostupak i obuhvata operaciju primarnog tumora, me-tastaza u limfnim nodusima vrata i medijastinuma, a uodreœenim indikacijama i solitarnih metastaza u uda-ljenim organima.

U pogledu obima operacije na ãtitastoj ælezdi ne-ma opãteprihvañenog stava. Za okultne i intratireoidnekarcinome koji nisu multicentriåni, kao minimalnaoperacija smatra se ekstrakapsularna totalna loboist-mektomija. Mnogi primenjuju joã i suptotalnu lobek-tomiju na suprotnoj strani da bi se eliminisala mikro-skopska multicentriåna æariãta tumora, a saåuvale pa-ratireoidne ælezde.

Kod bilateralnih i kod ekstratireoidnih papilar-nih karcinoma i svih drugih papilarnih karcinoma kojisu dali metastaze u udaljene organe, metod izbora je to-talna tireoidektomija.

Mnogi hirurzi primenjuju totalnu tireoidektomi-ju rutinski u leåenju papilarnih karcinoma. Ovakav po-stupak olakãava postoperativnu detekciju i leåenje me-tastaza u udaljenim organima, omoguñuje efikasnukontrolu i otkrivanje recidiva tumora odreœivanjem ti-reoglobulina u serumu i smanjuje rizik lokalnih recidi-va. Rizik trajnih komplikacija kod totalne tireoidekto-mije je veliki, pa se ne preporuåuje hirurzima koji nevladaju dobro ovom problematikom.

Ako postoje metastaze u limfnim nodusima vratai medijastinuma, treba ih odstraniti sistematskom lim-fadenektomijom. Nodusi i u gornjem medijastinumumogu se skoro uvek ukloniti kroz vrat. Treba posvetitiposebnu paænju metastazama u visceralnoj loæi vrata.Metastaze na lateralnoj strani vrata evakuiãu se funk-cionom disekcijom, koja se prema potrebi moæe prime-niti obostrano. Radikalna disekcija je retko potrebna.

Leåenje tireoidnim hormonima. Tireoidni hor-moni se koriste kod papilarnih karcinoma radi supsti-tucije posle opseænih operacija na ãtitastoj ælezdi, ali iradi supresije sekrecije TSH iz prednjeg reænja hipofize.Naime, adekvatnom supresijom TSH moæe se u veñinisluåajeva usporiti, pa i zaustaviti deoba tumorskih ñeli-ja. Koristi se obiåno L-tiroksin u dozi koja je neãto veñaod fizioloãke i varira individualno od 0,15–0,25 mgdnevno. Optimalno doziranje se podeãava prema vred-nostima TSH u plazmi, koje treba da bude ispod0,5 J/l i/ili na osnovu TRH-testa.

O leåenju radioaktivnim jodom i transkutanomzraåenju biñe govora kasnije.

Prognoza. Papilarne karcinome svrstavamo me-œu tumore sa najboljom prognozom. Individualna pro-


gnoza zavisi prvenstveno od starosti bolesnika, veliåineprimarnog tumora i njegovog odnosa prema kapsuliãtitaste ælezde i prisustva metastaze u udaljenim orga-nima.

Najpovoljniju prognozu imaju bolesnici sa okult-nim i intratireoidnim karcinomima, bez obzira da li sudali metastaze u regionalne limfne noduse ili ne. Pro-gnoza je loãija kod muãkaraca starijih od 40 i æena od50 godina, pogotovu sa ekstratireoidnim karcinomima.Prognoza je loãija i kod bolesnika sa udaljenim meta-stazama, kao i kod sasvim male dece jer su kod njih me-tastaze u udaljenim organima åeste.

Folikulski karcinomi. Folikulski karcinomi sudrugi po uåestalosti meœu malignim tumorima ãtitasteælezde. Zapaæeno je da se åeãñe javljaju u endemskimpodruåjima, pa prema tome i kod nas. Retko se javljajuu dece i mladih osoba. Proseåna starost bolesnika sa fo-likulskim karcinomima je za oko 10 godina veña negobolesnika sa papilnim.

Patologija. Folikulski karcinomi su, za razliku odpapilnih, skoro uvek pojedinaåni. Tumori mogu da bu-du razliåite veliåine, ali su åeãñe veñih dimenzija. Premamakroskopskom izgledu razlikuju se inkapsulirani i in-vazivni tumori.

Inkapsulirani folikulski karcinomi se karakte-riãu okruglim ili ovalnim oblikom i razvijenom fibroz-nom kapsulom koja potpuno obavija tumor. Okolniparenhim je komprimovan. Tumor je na preseku ho-mogen, ali nekada postoje zone krvarenja, nekroze ilise formiraju pseudocistozne ãupljine. Po makroskop-skom izgledu inkapsulirani folikulski karcinom se nerazlikuje od folikulskog adenoma. Na mikroskopskompregledu karcinom se raspoznaje po invaziji kapsule iokolnog parenhima i/ili po invaziji krvnih sudova. Dabi se niskoinvazivni folikulski karcinom pouzdano di-jagnostikovao, potreban je pregled cele kapsule, ãto bizahtevalo mnogo preparata. Zbog toga je intraoperativ-na histoloãka dijagnoza povremeno nesigurna.

Invazivni folikulski karcinomi rastu infiltrativ-no u okolni parenhim, a nekada i u susedne organe.Kapsula tumora nije saåuvana, obiåno postoji izraæenainvazija krvnih sudova u åijim se lumenima naœu tu-morski trombi. Invazivni tumori su åeãñi kod starijihosoba i pokazuju sklonost ka hematogenoj disemina-ciji.

Posebnu podgrupu folikulskih karcinoma pred-stavljaju maligni onkocitomi, poznatiji kao karcinomiHürthleovih ñelija. Ovi tumori imaju sliåne osobinekao i ostali folikulski karcinomi. Poseban mikroskopskiizgled imaju karcinomi svetlih ñelija. Nekada ih je teãkorazlikovati od karcinoma paratireoidne ælezde i meta-staza karcinoma svetlih ñelija bubrega. Folikulski karci-nomi se retko ãire limfnim putem.

Kliniåki znaci. Folikulski karcinom se ispoljavaili u formi solitarnog nodusa åije su kliniåke karakteris-tike potpuno iste kao i benignog tumora, ili se pojavlju-je kao dominantan nodus u polinodoznoj strumi kojaje obiåno godinama perzistirala bez bitnijih promena.Ako je tumor veliki ili infiltriãe okolne organe, javljajuse kompresivne smetnje. Nekada se primarni tumor ot-krije na osnovu biopsije metastaza u udaljenim organi-

ma. Punkcionom biopsijom najåeãñe nije moguñe po-staviti sigurnu dijagnozu jer je za to potreban pregledkapsule i okolnog ælezdanog tkiva. Hipercelularnost urazmazu je suspektna na karcinom i dovoljan razlog zaoperaciju.

Tretman. Hirurãko leåenje. Sumnjivu promenutreba odstraniti totalnom ekstrakapsularnom lobekto-mijom i dati na intraoperativnu histoloãku analizu.Ako se naœu jasni znaci invazije, primenjuje se totalnatireoidektomija. Ako se tek na definitivnim preparati-ma utvrdi minimalna invazija kapsule, reoperacija obi-åno nije neophodna, a ako angioinvazivnost postoji,treba kompletirati totalnu tireoidektomiju u drugomaktu.

Limfadenektomija je kod folikulskih karcinomaretko potrebna.

Tireoidni hormoni. Tireoidni hormoni se prime-njuju na isti naåin kao i kod papilarnih karcinoma. Efe-kat supresije je slabiji kod folikulskih karcinoma negokod papilnih.

Leåenje diferentovanih karcinoma radioaktiv-nim jodom. Radioaktivni jod (J131) se koristi samo uleåenju dobro diferentovanih karcinoma ãtitaste ælez-de. Primenjuje se posle operacije primarnog tumora ievakuacije limfnih nodusa zahvañenih metastazama.Izuzetno dolazi u obzir kod neoperisanih bolesnikazbog inoperabilnog karcinoma, ali je tada leåenje naj-bolje kombinovati sa transkutanim zraåenjem i/ili ci-tostaticima.

Ne postoji opãta saglasnost u pogledu terapijskeprimene radiojoda. Autori sa radikalnim stavom pre-poruåuju ablaciju tkiva u vratu koje vezuje J131 kodsvih bolesnika bez obzira da li je reå o zdravom tkivu ilireziduumu tumora, kao i za leåenje udaljenih metasta-za. Kontrola bolesnika i otkrivanje udaljenih metastazapri ovakvom pristupu je uspeãnije, a postoje podacikoji ukazuju na bolje preæivljavanje.

Autori sa opreznijim stavom primenjuju radioak-tivni jod prvenstveno u leåenju inoperabilnih i rezidu-alnih diferentovanih karcinoma, metastaza ovih tumo-ra u udaljenim organima i leåenju lokalnih recidiva tu-mora koji se ne mogu odstraniti hirurãki. Pored toga,ako se koristi selektivan pristup u primeni radiojoda,onda je njegova primena u cilju ablacije indikovana iposle operacije papilarnih i folikulskih karcinoma kodbolesnika sa poveñanim rizikom (infiltrativni rast i izra-æena angioinvazivnost tumora, muãkarci stariji od 40 iæene preko 50 godina starosti).

Dobra osobina radioaktivnog joda je ãto obezbe-œuje visoku dozu zraåenja u samom tumoru i kontinui-rano ostvaruje svoj terapijski efekat, a nedostatak je ãtoje vezivanje åesto nedovoljno ili sasvim izostaje, kao ineæeljene pojave vezane za zraåenje.

Afinitet J131 da se veæe za zdrave folikulske ñelijeje daleko veñi nego ñelija tumora. Zbog toga je uslov zaterapijsku primenu J131 potpuna ekstirpacija tkiva ãti-taste ælezde operacijom koja se po potrebi kompletiraablativnom dozom joda. Posle kompletne ablacije ti-reoidnog tkiva, bolesnik se ostavlja bez tireoidnih hor-mona 4–6 nedelja, ãto ñe dovesti do visokog porastaTSH u serumu (preko 50 J/l), ãto je optimalan uslov da

730 SPECIJALNI DEO

se J131veæe za tumorske ñelije. Terapijska doza J131vari-ra od 3700 MBq–9250 MBq(100–250 mCi) i moæe seponoviti.

Medulski karcinom. Medulski karcinomi (MK)su izdvojeni kao posebna vrsta primarnih malignih tu-mora tireoideje 1959. god. Do tada su svrstavani u ana-plastiåne karcinome. Mogu da se jave u bilo kom uzras-tu, pribliæne su uåestalosti kod muãkaraca i æena. Åineoko 5–10% primarnih karcinoma tireoideje, ali pobu-œuju veliku paænju zbog svojih jedinstvenih osobina.

Patologija. Medulski karcinomi se svrstavaju uAPUDOM-e jer potiåu iz neuroektodermalnih “C” ñeli-ja koje u ãtitastu ælezdu dospevaju za vreme embrioge-neze iz nervne kreste. Javljaju se kao sporadiåni i na-sledni (porodiåni) tumori. Sporadiåni su åeãñi, najåeãñisu solitarni i zastupljeni su u oko 70–80% sluåajeva.Nasledna, porodiåna forma medulskih karcinoma sekarakteriãe autosomnim dominantnim nasleœivanjem,multicentriånoãñu tumora i hiperplazijom “C” ñelija.Åesto postoji hiperplazija ili neoplazme sræi nadbu-breæne ælezde i paratireoidnih ælezda u sklopu sindro-ma MEN-2 i MEN-3. Histoloãka slika karcinoma je vari-jabilna, a glavna karakteristika je prisustvo amiloida ustromi tumora. Tumor je sklon limfogenoj diseminaci-ji. Metastaze u udaljenim organima se javljaju åeãñenego kod diferentovanih karcinoma.

Medulski karcinom se odlikuje sekrecijom kalci-tonina, CEA, serotonina, prostaglandina, histaminaze,a nekada ACTH i drugih regulatornih peptida.

Kliniåki znaci. Sporadiåni MK ne moraju da dajusimptome. Ako postoje simptomi i kliniåki znaci, isti sukao i kod diferentovanih karcinoma. U oko 20–30% bo-lesnika mogu da se jave kliniåki poremeñaji koji su pos-ledica hipersekrecije humoralnih agenasa iz tumora. Tosu u prvom redu prolivi, reœe napadi crvenila na licu, anekada se razvija i slika Cushingovog sindroma (zbogektopiåne sekrecije ACTH). Palpabilni limfni nodusi navratu postoje kod 20% bolesnika, ali se na operacijinalaze znatno åeãñe. Kod nasledne (porodiåne ) forme,uz MK åesto postoji i hiperplazija ili neoplazija na dru-gim endokrinim organima ili neuroendokrinim ñelija-ma alimentarnog trakta.

Kod MEN-2 ili Sippleovog sindroma uz primarni MKpostoji hiperplazija sræi nadbubrega ili feohromocitomu oko 50% bolesnika. Hiperplazija ili feohromocitomsu bilateralni u oko 80% sluåajeva. Ekstraadrenalni po-loæaj feohromocitoma je redak. Kliniåki simptomi sukarakteristiåni za feohromocitom.

Hiperplazija paratireoidnih ælezda postoji gotovokod svih bolesnika sa MEN-2, ali se hiperkalciemiåki hi-perparatireoidizam nalazi u oko 20% bolesnika. Hiper-paratireoidizam nema agresivnu formu u ovom sin-dromu.

Kod MEN-3 ili Schimkeovog sindroma uz MK posto-je neuromi na usnama, jeziku, oånim kapcima i sluzo-koæi digestivnog trakta i neurofibromatoza. Neki boles-nici imaju Marfanoidni habitus. Kod MEN-3, takoœe,moæe da postoji feohromocitom, ali se hiperparatireo-idizam ne javlja.

Uz kliniåke znake hipersekrecije kateholaminazbog feohromocitoma, karakteristiåan je izgled i pro-

mena na sluzokoæi usne duplje na osnovu kojih se lakomoæe doñi do dijagnoze.

Dijagnoza. Do dijagnoze sporadiånih MK se do-lazi istim postupkom kao i kod diferentovanih karcino-ma. Ako se na osnovu citoloãke analize materijala dobi-jenog punkcionom biopsijom posumnja na medulskikarcinom, treba odrediti i kalcitonin u serumu. Inaåe,kalcitonin se ne odreœuje rutinski kod sumnje na ma-ligne tumore tireoideje jer je to neracionalno.

Kod otkrivanja nasledne forme MK meœu blis-kim ålanovima porodice, odreœivanje kalcitonina imakljuåni znaåaj. Kod riziånih sluåajeva odreœuju se baz-ne vrednosti kalcitonina, a ako one nisu poveñane pri-menjuju se provokativni ili stimulacioni testovi kalci-jumom, pentagastrinom ili alkoholom. Posle stimula-cije kod bolesnika sa MK dolazi do izrazitog porasta kal-citonina u plazmi.

Kod bolesnika sa naslednom formom MK potreb-na su ispitivanja da bi se dokazali ili iskljuåili feohro-mocitom i hiperparatireoidizam.

Tretman. Jedino uspeãno leåenje za sada je hirur-ãko.

Kod nasledne forme MK zbog multicentriånostitumora primenjuje se totalna ekstrakapsularna tireoi-dektomija. Kod sporadiånih formi mogle bi da se kori-ste i operacije manjeg obima – hemitireoidektomija ilisuptotalna tireoidektomija. Meœutim, teãko je na ope-

Sl. 26-11. Neuromi na usnama i oånim kapcima kod MEN II


raciji pouzdano znati da li je tumor solitaran ili multi-centriåan i da li postoji hiperplazija “C” ñelija. Zbogtoga je totalna tireoidektomija najpouzdaniji naåinleåenja svih MK. Ako postoje metastaze u limfnim no-dusima, treba primeniti sistematsku limfadenektomijuu centralnoj loæi, gornjem medijastinumu i lateralnojstrani vrata. Ako postoji hiperparatireoidizam i hiper-kalciemija, treba odstraniti samo ælezde koje su makro-skopski izmenjene.

Kod bolesnika sa MEN-2 i 3 koji imaju feohro-mocitom, prvo treba uraditi adrenalektomiju.

Transkutano zraåenje i hemioterapija se koristekod bolesnika kod kojih tumor ne moæe kompletno dase odstrani ili postoji diseminacija. Ni zraåenje niti ci-tostatici (u prvom redu doxorubicin) nemaju veñi uti-caj na kontrolu tumora.

Radioaktivni jod je takoœe bez znaåajnijeg efektau leåenju. Tireoidni hormoni se daju samo u cilju sup-stitucije. Supresijskoj terapiji nema mesta jer tumorskeñelije nemaju TSH-receptore na svojoj membrani.

Prognoza. Po svom malignom potencijalu MK suizmeœu diferentovanih i anaplastiånih karcinoma. Pe-togodiãnje preæivljavanje operisanh bolesnika je oko75%, a desetogodiãnje oko 50%. Prognoza je znatno lo-ãija kod bolesnika koji imaju metastaze u limfnim no-dusima, a joã loãija ako postoje udaljene metastaze.Meœu pojedinim formama tumora najgoru prognozuimaju bolesnici sa MK u sklopu MEN-3. Pouzdanu post-operativnu kontrolu obezbeœuje merenje kalcitonina iCEA u plazmi, åiji porast ukazuje na recidiv. Porast kon-centracije kalcitonina je najåeãñe srazmeran veliåini tu-mora.

Anaplastiåni karcinomi

Anaplastiåni karcinomi åine 10–15% primarnihmalignih tumora tireoideje. Åeãñi su u endemskimpodruåjima. Njihova uåestalost u razvijenim zemljamase smanjuje. Javljaju se kod starijih osoba i svrstavamoih meœu najmalignije tumore ovih lokalizacija.

Patologija. Tumori se odlikuju brzim rastom i ra-nom diseminacijom limfnim i krvnim putem. Graœenisu preteæno od vretenastih i dæinovskih ñelija. Izvestanprocenat anaplastiånih karcinoma nastaje dediferenci-jacijom papilnih i folikulskih ñelija.

Kliniåki znaci. Anaplastiåni karcinomi su åeãñi umuãkaraca nego u æena. Proseåna starost je 65 godina.Mnogi bolesnici su dugo imali strumu, neki su leåenizbog diferentovanih karcinoma ili prethodno nisu ima-li nikakve smetnje sa ãtitastom ælezdom. Kada se tumorpojavi, raste vrlo brzo i za kratko vreme deformiãe vrati komprimuje okolne organe. Koæa iznad tumora moæeda bude oteåena i crvena kao kod supurativnog tireoi-ditisa. Brzo se razvijaju smetnje u disanju, gutanju ipromuklost. Tumor je tvrd, fiksiran, a nekada i umere-no osetljiv. Parenhim moæe da bude potpuno zame-njen tumorom, tako da moæe da doœe do hipotireoze.U terminalnoj fazi dolazi do nekroze koæe, ulceracija,krvarenja i asfiksije.

Dijagnoza se bazira na brzom rastu tvrdog tumo-ra u starije osobe koji komprimuje okolne organe i brzodovodi do kompresivnih smetnji. Tumor je afunkcio-nalan na scintigrafiji. Tireoidni hormoni mogu da bu-du smanjeni. Åesto se mogu otkriti palpabilne metasta-ze u limfnim nodusima i metastaze u udaljenim orga-nima – pluñima, kostima, jetri ili na drugim mestima.

U veñini sluåajeva, definitivna dijagnoza se po-stavlja punkcionom biopsijom i citoloãkom analizom.Kod neuspeãne biopsije iglom treba primeniti otvorenubiopsiju.

Tretman. Operativno leåenje se moæe primenitisamo ako se tumor otkrije u ranoj fazi i sastoji se u to-talnoj tireoidektomiji i disekciji vrata. Hirurãko leåenjetreba obavezno dopuniti transkutanim zraåenjem. Uveñini sluåajeva tumor je inoperabilan, pa se koristi zra-åenje i citostatici. Tumor je najåeãñe radiosenzitivan imoæe zraåenjem da se izgubi, ali se brzo javljaju udalje-ne metastaze. Ako se javi asfiksija, primenjuje se tra-heotomija, koja moæe biti oteæana zbog velike mase tu-mora, a zatim zraåenje.

Prognoza. Proseåno preæivljavanje kod anaplas-tiånog karcinoma je 4 meseca od postavljanja dijagno-ze, a preko 75% bolesnika umire za 6 meseci.

Drugi retki malignomi ãtitaste ælezde

Skvamozni karcinomi

Skvamozni karcinomi su reœi od 1% i treba ih raz-likovati od papilarnih karcinoma sa skvamoznom me-taplazijom. Brzo infiltruju larinks, traheju i ezofagus imetastaziraju u udaljene organe.

Leåenje je isto kao i kod anaplastiånih karci-noma.

Sarkomi

Sarkomi ãtitaste ælezde su izuzetno retki i imajuiste osobine kao i sarkomi drugih organa. Teãko ih jerazlikovati od anaplastiånih karcinoma vretenastih ñe-lija. Hirurãko leåenje i radioterapija ne dovode do veñeguspeha.

Maligni limfomiMaligni limfomi, skoro uvek non-Hodgkinovi,

mogu da budu primarno locirani u ãtitastoj ælezdi, ili suu sklopu sistemske forme bolesti. Javljaju se obiåno uosoba preko 50 godina, rastu brzo i dovode do kompre-sije okolnih organa, sliåno kao anaplastiåni karcinom.

Dijagnoza. Po svojoj evoluciji i nalazu pri fiziå-kom pregledu maligni limfom nije lako razlikovati odHashimotove bolesti i anaplastiånog karcinoma. Boles-nici su obiåno eutireoidni, antitireoidna antitela moguda budu poveñana zbog åeste udruæenosti sa Hashimo-tovim tireoiditisom. Definitivna dijagnoza se obezbe-œuje punkcionoma ili otvorenom biopsijom.

Tretman. Ako je dijagnoza poznata pre operacije,treba odrediti stadijum bolesti i sprovesti odgovarajuñeleåenje zraåenjem i hemoterapijom. Ako se dijagnozapostavi tek na operaciji, tumor treba evakuisati, a posle

732 SPECIJALNI DEO

operacije primeniti uobiåajeno leåenje limfoma. Netreba insistirati na agresivnom hirurãkom leåenju lim-foma.

Sekundarni tumori

Metastaze karcinoma u ãtitastu ælezdu se javljajuåeãñe nego ãto se obiåno misli. Najåeãñe su posredi me-tastaze karcinoma bronha, dojke i bubrega. Metastazekarcinoma bubrega je teãko razlikovati od folikulskihkarcinoma svetlih ñelija tireoideje.

OPERACIJE NA ÃTITASTOJ ÆLEZDI

Operacije na ãtitastoj ælezdi rade se u opãtoj en-dotrahealnoj anesteziji.

Poloæaj. Gornji deo tela treba da bude podignut zaoko 15°, vrat ekstendiran, a glava stabilno oslonjena napodlogu. Noge treba da budu umereno flektirane ukuku i kolenu.

Pristup. Standardni pristup je popreåna incizijakroz koæni nabor, na 1 do 2 popreåna prsta iznad gor-nje ivice manubrijuma. Poãto se preseåe koæa, platizmai potkoæno tkivo do fascije pothioidnih miãiña, podiæese gornji i donji reæanj do polovine tireoidne hrskaviceu kranijalnom i jugularne jame u kaudalnom pravcu.Pothioidni miãiñi se razdvajaju uzduæno u srednjoj lini-ji i razmaknu ustranu. Eksploriãe se ãtitasta ælezda i popotrebi preseku popreåno pothioidni miãiñi u gornjojtreñini. Obiåno je dovoljno preseñi samo sternotireoid-ni miãiñ koji se po zavrãnoj operaciji ne rekonstruiãe.

Lobektomija. Lobektomija je standardna operacijana ãtitastoj ælezdi. Moæe da se izvede na viãe naåina,zavisno od toga da li se sa preparisanjem poåinje odgornjeg pola, sa lateralne strane ili donjeg pola, ali suprincipi hirurãke tehnike isti. Jedna od najåeãñe koriã-ñenih tehnika lobektomije poåinje sa preparisanjem odincizure tireoidne hrskavice prema gornjoj ivici istmu-sa, koja se oslobodi uz presecanje prednjih suspenzor-nih ligamenata i odvajanjem unutraãnje ivice gornjegpola lobusa od larinksa. Istmus se u ovoj fazi moæeodvojiti od traheje i preseñi ili se to moæe ostaviti zakraj operacije. Gornji pol lobusa se oslobodi i povuåe ustranu i grane gornjih tireoidnih krvnih sudova se po-jedinaåno izdvoje uz samu kapsulu gornjeg pola i pod-veæu, åime se izbegava lezija motorne grane gornjeglaringealnog æivca. Potom se lobus prstima preko gazepovlaåi medijalno i podvezuje srednja tireoidna vena,ãto omoguñuje da se uœe u prostor izmeœu karotidne lo-æe, zadnje-boåne strane lobusa traheje i jednjaka. Raz-dvajanjem rastresitog vezivnog tkiva u ovom prostoruomoguñuje se otkrivanje donje tireoidne arterije kojadolazi iza zajedniåke karotidne arterije i obiåno je po-preåno usmerena prema sredini zadnje strane lobusa.Oko stabla arterije treba provuñi ligaturu (ali je ne pod-vezivati) i otkriti n. recurens koji ukrãta arteriju ili pro-lazi izmeœu njenih grana. Æivac se raspoznaje po svojojsjajnoj sedefastoj boji. Potom treba donju paratireoid-nu ælezdu odvojiti ako je priljubljena uz kapsulu do-njeg pola, podvezati i preseñi donje tireoidne vene i

postepeno odvajati lobus od traheje imajuñi stalno po-vratni æivac pod okom. U visini Berryevog ligamentatreba ispred æivca instrumentom podiñi vezivne trakeligamenta i preseñi. U ovoj visini je i gornja paratireoid-na ælezda koju je lako odvojiti od kapsule, ali treba bitivrlo paæljiv da bi joj se saåuvala vaskularizacija. Lobusse dalje oãtro odvaja od traheje do medijalne ivice su-protnog lobusa i u tom nivou resecira.

Loæa se drenira tankim polivinilskim kateterom ioperativna rana rekonstruiãe po slojevima. Ivice koæese adaptiraju subdermalnim ãavom ili adhezivnim tra-kama.

Suptotalna lobektomija. Izvodi se na identiåan na-åin osim ãto se masa tkiva, od jedan do nekoliko grama,ostavlja zajedno sa zadnjom kapsulom i paratireoid-nim ælezdama. Resekcija se izvodi klinasto da bi se lakãe

Sl. 26-12. Anatomski odnosi motorne grane gornjeg laringeal-nog æivca i gornje tireoidne arterije. U 82% sluåajeva æivac je me-dijalno od arterije, a u 18% se nalazi lateralno i izmeœu njenih

grana. Tada je posebno izloæen riziku povrede

Sl. 26-13. Preparisanje nervusa recurensa tokom totalne lobek-tomije

82%


plasirao produæni ãav po liniji resekcije. Suptotalna lob-ektomija se najåeãñe primenjuje bilateralno ili kom-binuje se totalnom lobektomijom na suprotnoj strani.

Istmektomija

Resekcija istmusa ukljuåuje i medijalni deo tkivaoba lobusa, a koristi se najåeãñe kod izolovanih be-nignih promena u istmusu.

Totalna tireoidektomija

Totalna tireoidektomija oznaåava ekstirpaciju ãti-taste ælezde kao organa, ali ne mora da znaåi i komplet-nu ablaciju tkiva ãtitaste ælezde. U tehniåkom pogledupredstavlja zbir dve ekstrakapsularne totalne lobekto-mije. Zbog poveñanog rizika trajnog hipoparatireoidiz-ma ne preporuåuje se hirurzima koji samo povremenorade operacije na ãtitastoj ælezdi. Posebno je delikatnatotalna tireoidektomija sa bilateralnom paratraheal-nom i medijastinalnom disekcijom limfnih nodusa.

Proãirena totalna tireoidektomija

Primenjuje se kod invazivnog urastanja malignihtumora u lumen susednih ãupljih organa i ukljuåujeparcijalnu eksciziju zida traheje ili resekciju traheje itermino-terminalnu anastomozu, ako je traheja zahva-ñena samo na ograniåenom segmentu. Kod opseæne in-filtracije dolazi u obzir, mada retko, laringektomija i re-sekcija jednjaka. Proãirene operacije se ne primenjujukod agresivnih tumora tipa anaplastiånih karcinoma.Kod mlaœih osoba sa diferentovanim karcinomimamutilantne operacije treba izbeñi sve dok je moguñe ko-ristiti leåenje radioaktivnim jodom i intraluminalnuresekciju tumora laserom.

Sternotomija. Uzduæna parcijalna sternotomija ilisternotomija kombinovana sa torakotomijom se ko-riste za operaciju patoloãkih promena u medijastinu-mu, åija ekstirpacija nije dostupna cervikalnom pri-stupu. Rez se pravi od sredine popreåne incizije na vra-tu do visine IV meœurebarnog prostora. Meka tkiva sepreseku do periosta i odvoje od sternuma lateralno za1–2 cm. Gornja ivica manubrijuma se oslobodi, a tu-pim preparisanjem jagodicom prsta odvoji se zadnjastrana grudne kosti od medijastinalne fascije. Sternumse otvara na sredini do nivoa III interkostalnog prosto-ra. Ivice sternuma se razmaknu automatskim ekarte-rom. Po potrebi se moæe izvesti i kompletna sternoto-mija, poãto se prethodno oslobodi ksifoidni nastavak izadnja strana sternuma iz kaudalnog smera.

Sternotomija omoguñuje dobar pristup patoloã-kom supstratu u medijastinumu. Promena se moæe od-straniti izolovano ili zajedno sa timusom.

Limfadenektomija

Limfadenektomija je sastavni deo hirurãkog leåe-nja karcinoma ãtitaste ælezde koji su metastazirali ulimfne noduse vrata i medijastinuma. Kod diferento-vanih karcinoma prihvañena je samo terapijska limfa-denektomija, dok kod medulskih karcinoma imapobornika i profilaktiåke (elektivne). Disekcija limfnih

nodusa zavisi od rasprostranjenosti metastaza i vrstekarcinoma tireoideje i nije joã uvek sasvim standardizo-vana.

Limfadenektomija visceralne loæe. Podrazume-va disekciju zahvañenih periglandularnih limfnih no-dusa i limfogenih metastaza u gornjem medijastinu-mu. One su obiåno najizraæenije u paratrahealnomprostoru i duæ n. rekurensa. Neke od zahvañenih ælezdasu fiksirane za povratni æivac. Ako je limfadenopatijaizraæena, donju paratireoidnu ælezdu je teãko pouzdanoidentifikovati i saåuvati in situ. Zahvañene limfne no-duse na strani tumora treba sistematski odstraniti za-jedno sa masnim i rastresitim vezivnim tkivom i cervi-kalnim delom timusa. Povratni æivac treba ispreparisa-ti, a funkciono oåuvan æivac ne treba ærtvovati åak i akoje delimiåno infiltrisan papilnim karcinomom, veñ za-hvañeni deo uzduæno parcijalno ekscidirati. Paratireo-idnu ælezdu, ako ne moæe pouzdano da se identifikujei saåuva, treba posle histoloãke provere implantirati.Ukoliko na suprotnoj strani nema metastaza u limfnimnodusima u traheoezofagealnom prostoru, ne trebaraditi elektivnu disekciju zbog rizika hipoparatireoi-dizma.

Posle periglandularne limfadenektomije kod me-dulskih karcinoma treba uvek raditi prednje-lateralnudisekciju vrata, a kod diferentovanih se ona primenjujesamo ako se metastaze palpiraju ili se dokaæu biopsijomdonje jugularne ili supraklavikularne limfne ælezde.

Funkcionalna disekcija vrata. Za pristup se mo-æe samo proãiriti popreåna incizija kod osoba sa krat-kim vratom, ili produæiti po zadnjoj ivici sternokleido-mastoidnog miãiña prema mastoidnom nastavku.Estetski je najpovoljniji pristup kroz dve popreåne in-cizije na vratu.

Funkciona disekcija se izvodi sistematskom eks-tirpacijom masnog, limfnog i rastresitog vezivnog tkivapoåevãi od gornje ivice kljuåne kosti do mandibule.Kod ove operacije ostaje saåuvana unutraãnja jugular-na vena, n. accessorius i m. sternocleidomastoideus, ta-ko da su estetski izgled i funkcija ramena saåuvani.Funkcionalna disekcija je efikasna kao i radikalna, ali jesloæenija i duæe traje.

Radikalna disekcija vrata. Ranije znatno åeãñekoriãñena, radikalna disekcija vrata se danas retko pri-menjuje, prvenstveno u sluåajevima kada su metastazeu limfnim nodusima infiltrovale okolno tkivo. Pri ovojoperaciji ekstirpira se unutraãnja jugularna vena i ster-nokleidomastoidni miãiñ, ali n. accessorius treba saåu-vati.

Hirurãke komplikacije

Operativni mortalitet

Operativni mortalitet u savremenoj hirurgiji ãti-taste ælezde je sveden na minimum. Objavljene su seri-je sa preko hiljadu uzastopnih operacija bez mortali-teta, ali treba imati u vidu da veñina literaturnih poda-taka potiåe iz specijalizovanih ustanova u razvijenimzemljama. U svakodnevnoj praksi, pogotovu u nerazvi-

734 SPECIJALNI DEO

jenim zemljama, rezultati nisu tako povoljni. Operativ-ni mortalitet se kreñe od 0,1–1%.

Krvarenje. Intraoperativno krvarenje. Masivno in-traoperativno krvarenje najåeãñe je posledica propustau operativnoj tehnici, a rizik je veñi kod infiltrativnihpromena u zidu krvnog suda i operacije u oæiljku. Krva-renje iz veñih arterija u vratu moæe da bude drama-tiåno. Najåeãñe se javlja iz gornje tireoidne arterije zbog“izvlaåenja” arterije iz hvatalice, ili zbog spadanja liga-ture. Krvarenje iz donje tireoidne arterije moæe da na-stane pri izvlaåenju retrosternalne strume u vrat ili pre-parisanju u oæiljku. Ruptura zajedniåke karotidne arte-rije najåeãñe se dogaœa kod infiltracije zida. Paniånipokuãaj da se krvarenje zbrine instrumentom “na sle-po” moæe da dovede do teãkih komplikacija na drugimorganima. Izvor krvarenja treba komprimovati prstom,a zatim obezbediti uslove za definitivnu hemostazu:raãiriti i osvetliti operativnu ranu, po potrebi i produæi-ti inciziju, a zatim uhvatiti i podvezati prekinutu arte-riju. Za hemostazu iz gornje tireoidne arterije pogodanje i metalni klip.

Kod rupture karotidne arterije treba osloboditideo arterije za vaskularnu klemu. Ako je zid arterijezdrav, moguña je direktna sutura, a ako nije, primenju-je se resekcija i interpozicija sintetske proteze ili pod-vezivanje arterije.

Krvarenje iz duboke vratne vene zbog kidanjasrednje tireoidne vene treba zbrinuti atraumatskimãavom.

Postoperativno krvarenje. Rano postoperativno kr-varenje se javlja u toku prvih 6 åasova od operacije,najåeãñe veñ kod ekstubacije. Obiåno je provociranonapinjanjem pri ekstubaciji, kaãlju ili povrañanju. Obi-åno se primeti po isticanju krvi kroz drenaæu i otoku upredelu operativne rane. Treba, meœutim, imati u viduda dren moæe da se zapuãi koagulumom, a da se defor-macija na vratu ne primeti zbog zavoja, pa se krvarenjeotkrije tek kada se pojavi guãenje. Uzrok krvarenja jespadanje ligature sa arterije ili nezbrinute vene åiji suzidovi za vreme operacije bili slepljeni, a krvarenje seispolji kada doœe do porasta venskog pritiska. Bolesni-ka najviãe ugroæava guãenje zbog pritiska koagulumana membranozni deo traheje i edema hipofarinksa.

Leåenje se sastoji u hitnoj intubaciji bolesnika ireviziji operativne rane u operativnim uslovima. Samou najteæim sluåajevima dolazi u obzir da se operativnarana otvori u krevetu. Treba skinuti ãavove i sa koæe i sapothioidne muskulature, ali koagulum ne treba evakui-sati. Traheotomija u krevetu izuzetno dolazi u obzir, ito u krajnjoj nuædi.

Bolesnicima koji su imali simptome opstrukcijegornjih disajnih puteva zbog kompresije hematomomnekada je potrebna produæena intubacija 1–2 dana po-sle revizije operativne rane. Privremena traheotomijareœe dolazi u obzir.

Odloæeno postoperativno krvarenje ispoljava sehematomom u operativnoj rani 2–4 dana posle opera-cije a najåeãñe je posledica produæenog krvarenja iz ma-njih krvnih sudova. Åeãñe je kod bolesnika koji imajuporemeñaj hemostaze. Kada se hematom evakuiãe, iz-vor krvarenja se najåeãñe ne naœe.

Edem larinksa. Uzroci edema larinksa mogu dabudu razliåiti kao ãto su trauma pri oteæanoj intubaciji,lezije zbog kompresije tubusom, limfna i venska stazakod opseænih operacija na vratu, alergija i drugi, a pre-disponirajuñi åinioci su lokalna inflamacija, hipokalci-emija, miksedem, nerazvijen larinks u dece, paralizapovratnog æivca i dr.

Edem larinksa se manifestuje uznemirenoãñu bo-lesnika, oteæanim disanjem i pojavom inspiratornogstridora i cijanozom. Taåna dijagnoza se postavlja larin-goskopskim pregledom. Leåenje treba poåeti ãto pre dabi se izbegla traheotomija.

Bolesnika treba podiñi visoko u krevetu, davatimu ovlaæeni kiseonik preko maske, visoke doze korti-kosteroida intravenski i blaga sredstva za smirenje. Akose disanje pogorãava, treba bolesnika intubirati, a akonije moguñe, uraditi traheotomiju.

Kolaps traheje. Kolaps traheje se manifestujeklasiånim znacima opstrukcije gornjih disajnih putevaneposredno po ekstubiranju bolesnika. Uzrok je gubi-tak skeleta traheje najmanje na jednoj polovini cir-kumferencije zida. Razmekãanje traheje se moæe dija-gnostikovati za vreme operacije, ali se ne zna pouzdanokod koga ñe posle operacije doñi do kolapsa traheje.Bolesnika treba odmah ponovo intubirati. Ako se bo-lesnik ostavi na tubusu nekoliko dana, moæe se oåeki-vati da se zid traheje fiksira za okolno tkivo. Poãto bo-lesnici teãko podnose produæenu intubaciju, alterna-tivno leåenje je privremena traheotomija. Ukoliko na-stane stenoza traheje, primenjuje se traheoplastika, od-nosno resekcija stenotiåkog segmenta traheje.

Paraliza n. recurrensa. Obostrana paraliza. Obo-strana paraliza povratnog æivca je posledica bilateralnepovrede ili je posredi lezija na jednoj strani ako je nadrugoj preoperativno postojala paraliza. Trajna paralizaje posledica presecanja ili podvezivanja nerva, a prolaz-na nastaje zbog mehaniåke traume, ishemije, kompre-sije hematomom ili oæiljkom. Kod prolazne paralize sefunkcija uspostavlja ponovo posle nekoliko dana donekoliko nedelja. Retko je potrebno viãe meseci.

Bilateralna paraliza se ispoljava uznemirenoãñubolesnika, inspiratornim stridorom i cijanozom zbognedovoljnog prostora za prolaz vazduha. Glasnice suobiåno u paramedijalnom poloæaju, tako da je fonacijamoguña. Dijagnoza se postavlja laringoskopijom.

Bolesnika treba odmah ponovo intubirati i uradi-ti traheotomiju. Sa traheotomijom se moæe priåekati1–2 dana ako je hirurg siguran da je na operaciji saåu-vao povratne æivce i pretpostavlja da je posredi neuro-praksija. Ako je reå o bilateralnoj trajnoj paralizi, pri-menjuje se laringoplastika 6–12 meseci posle traheoto-mije. Ako se æivac na jednoj strani za to vreme oporavi,bolesnik se moæe dekanilisati.

Jednostrana paraliza n. recurrensa. Unilateralna pa-raliza povratnog æivca ne dovodi do znaåajnijeg pore-meñaja disanja u postoperativnom toku, ukoliko nijeudruæena sa drugim poremeñajima na gornjim disaj-nim putevima. Dominira promuklost koja se vreme-nom popravlja spontano, fonijatrijskim veæbama iliubrizgavanjem teflona u paralitiånu glasnu æicu. Dis-


pneja, meœutim, moæe da se ispolji za vreme fiziåkognapora.

Profilaksa operativnih lezija povratnih æivaca sesastoji u obaveznom preoperativnom laringoskopskompregledu i intraoperativnoj identifikaciji. Æivac ñe bitipouzdano saåuvan ako je tokom preparisanja u kritiå-nom podruåju stalno pod kontrolom oka. Preseåeni æi-vac se moæe anastomozirati perineuralnim 7–0 ãvom,ali se u najboljem sluåaju moæe oåekivati da ne doœe doatrofije paralitiåne glasnice, ali se ponovno uspostav-ljanje pokretljivosti ne moæe oåekivati. Ako se sumnjada je æivac uhvañen u ãav na operaciji, treba revidiratioperativnu ranu.

Povrede gornjeg laringealnog nerva. Do lezijegornjeg laringealnog æivca najåeãñe dolazi pri visokompodvezivanju gornjih tireoidnih krvnih sudova. Posle-dice su gubitak senzibiliteta sluzokoæe gornjeg spratalarinksa i epiglotisa (r. internus) i paraliza krikotireoid-nog miãiña (r. externus). Paraliza senzitivne grane, na-roåito ako je obostrana, dovodi do poremeñaja akta gu-

Sl. 26-14. Mesta gde su laringealni æivci i truncus sympathicusnajåeãñe izloæeni operativnim lezijama. 1) Nervus laringeus supe-rior (visoko podvezivanje krvnih sudova iznad gornjeg pola).2) Ramus externus (podvezivanje sudova gornjeg pola bez izdva-janja æivca. 3) Nervus recurrens (u visini Berryjevog ligamenta).4) Nervus recurrens (na mestu ukrãtanja sa donjom tireoidnomarterijom). 5) “Nerekurentni” donji laringealni æivac. 6) Truncussympathicus (na mestu ukrãtanja sa stablom donje tireoidne arterije)

tanja koji se karakteriãe aspiracijama teånosti pri guta-nju i napadima nadraæajnog kaãlja.

Izolovana operativna lezija motorne grane je åeã-ña zbog bliskog odnosa sa gornjim tireoidnim krvnimsudovima u visini gornjeg pola. Paraliza krikotireoid-nog miãiña onemoguñuje produkciju visokih tonova iposebno je nepovoljna kod osoba koje koriste glas uprofesionalne svrhe. Laringoskopski nalaz nije karakte-ristiåan.

Pneumotoraks. Pneumotoraks je retka kompli-kacija kod operacija na ãtitastoj ælezdi. Do lezije parije-talne pleure dolazi kod operativnih manipulacija niskou vratu i medijastinumu. Zbog visokog poloæaja pleureriziku povrede su viãe izloæena deca i bolesnici sa em-fizemom pluña. Moæe nastati i kao komplikacija tra-heotomije. Bolesnike naroåito ugroæava tenzioni pne-umotoraks. Kliniåki znaci su uznemirenost, cijanoza,tahikardija, produæeni inspirijum i kratak ekspirijum.Manji, jednostrani pneumotoraks se spontano resorbu-je, a åesto i ne prepozna.

Pneumotoraks se leåi aspiracijom i drenaæomkroz II meœurebarni prostor.

Komplikacije operativne rane

Serozna kolekcija. Serozna teånost moæe da se na-gomila duboko u loæi tireoidne ælezde ili povrãno izme-œu koænog reænja i pothioidnih miãiña. Evakuiãe se as-piracijom i po potrebi drenaæom.

Celulitis. Infekcija koæe i potkoænog tkiva mani-festuje se otokom, crvenilom i bolom i izazvana je naj-åeãñe stafilokokama. Leåi se antibioticima i alkoholnimoblozima.

Apsces. Apsces, poput serozne kolekcije, moæe dabude povrãan i dubok, a nastaje najåeãñe infekcijomhematoma ili serozne kolekcije u rani. Opãti i lokalniznaci infekcije omoguñuju da se doœe do dijagnoze.Duboki apsces je nekada teæe dijagnostikovati. Ultra-zvuk moæe pomoñi u nejasnim sluåajevima. Leåenjetreba da bude energiåno da bi se spreåio prodor infekci-je u medijastinum. Primenjuju se visoke doze antibioti-ka, otvaranje apscesa i drenaæa.

Limfna fistula nastaje zbog lezije ductusa thoraci-cusa, a reœe desnog limfnog kanala. Moæe da bude vrlouporna i tada je potrebna operativna revizija i ligatura,pa åak i podvezivanje ductusa u grudnom koãu.

Tireotoksiåka kriza

Postoperativna tireotoksiåka kriza se obiåno ja-vlja u neposrednom postoperativnom toku kod ne-pripremljenih bolesnika sa Graves-Basedowljevom bo-leãñu, posle operacije bilo na ãtitastoj ælezdi ili drugimorganima. Do uvoœenja joda u preoperativnu pripremutireotoksiåka kriza je bila najåeãñi uzrok operativnesmrtnosti.

Tireotoksiåka kriza se razvija postepeno. Prvo sejavljaju znaci pogorãanja hipertireoze – nemir, tahikardi-ja, pojaåano znojenje. U daljem toku simptomi se po-gorãavaju, dolazi do porasta temperature bez znakovainfekcije, ubrzanog disanja i pogorãanja tahikardije, ãto

736 SPECIJALNI DEO

ukazuje na preteñu tireotoksiåku krizu. Daljim pogorãa-njem razvija se prava tireotoksiåka kriza koja se karak-teriãe hiperpireksijom, dehidratacijom, izrazitom tahi-kardijom i opãtom prostracijom koja moæe da dovededo kome i smrti. Mortalitet je oko 30%.

Profilaksa se sastoji od adekvatne pripreme ipostoperativne kontrole. Leåenje treba poåeti åim sepojave znaci pogorãanja hipertireoze.

Leåenje ima za cilj da se onemoguñi oslobaœanjetireoidnih hormona a i konverzija T4 u T3, da se ot-klone manifestacije adrenalno-simpatiåke hiperstimu-lacije, odræi cirkulirajuñi volumen i pomogne rad vital-nih organa. Jod je najjednostavije primeniti i.v. u obli-ku jodnih kontrastnih sredstava za parenteralnu upo-trebu. Propil-tiouracil se daje peroralno ili kroz nazo-gastriåku sondu u poåetnoj dozi od 600–1000 mg. Sle-deñe doze se smanjuju i daju u intervalu od 6 åasova.

Propranolol se primenjuje i.v. uz obaveznu EKG--kontrolu u dozi od 1 mg, a po potrebi se doza moæepoveñati na 2 mg narednih 10–15 min., ali ukupnadoza ne treba da preœe 10 mg. Dnevna peroralna dozaiznosi 120–400 mg podeljena u ãestoåasovne intervale.Paralelno se sprovodi nadoknada cirkulirajuñe teånosti.Kortikosteroidi su se pokazali korisni i daju se i.v. u doziod 200–800 mg hidrokortizona. Ostale mere su oksige-noterapija, hlaœenje, kardiotonici, vazopresori, a moæese razmotriti i plazmafereza.

Postoperativni hipoparatireoidizam

Postoperativni hipoparatireoidizam predstavljajednu od specifiånih komplikacija u hirurgiji ãtitasteælezde. Moæe da bude prolazan ili trajan, zavisno odteæine i obima oãteñenja. Prolazni hipoparatireoidizamje znatno åeãñi i javlja se kao posledica reverzibilnihlezija. Gubi se najåeãñe posle nekoliko nedelja, najkas-nije nekoliko meseci posle operacije. Smatra se da jeminimum za odræavanje normalne funkcije jedna oåu-vana paratireoidna ælezda ili ekvivalentna koliåina nor-malnog paratireoidnog tkiva.

Trajni hipoparatireoidizam je obiåno posledicaishemijske nekroze i/ili ekstirpacije paratireoidnih ælez-da zajedno sa operativnim preparatom ãtitaste ælezde.Pri tome je bolesnik potpuno aparatireoidan ili je saåu-vana masa nedovoljna da obezbedi fizioloãke potrebePTH.

Najåeãñe se poremeñaj funkcije paratireoidnihælezda posle operacije ispolji blagim simptomima hipo-kalciemije koji se izgube spontano ili na peroralno da-vanje kalcijuma.

Hipokalciemijska tetanija, teãka postoperativnakomplikacija moæe neposredno da ugrozi bolesnika ipredstavlja urgentno stanje koje zahteva hitno leåenje.Pojavljuje se obiåno u toku prva 72 åasa posle operaci-je, a vrlo retko posle 6 dana od operacije ili kasnije. Na-padu tetanije pored insuficijencije paratireoidnih æle-zda moæe da doprinese deficit magnezijuma i “glad”kostiju za kalcijumom.

Kliniåki se obiåno prvo ispoljava uznemirenost ilidepresija, trnjenje na koæi usana i vrhovima prstiju ipozitivan Chvostekov znak, a kasnije i Trousseauov. Ja-

vljaju se karpopedalni spazmi, miãiñni gråevi, a u naj-teæim sluåajevima konvulzije, stridor i opistotonus. Di-jagnoza se postavlja lako, a diferencijalnodijagnostiåkidolazi u obzir samo hipokalciemija zbog hiperventila-cije i alkaloze.

Leåenje treba poåeti intravenskom administraci-jom kalcijuma. Primenjuje se najåeãñe kalcijum-glu-konat u obliku 10% rastvora. Daje se obiåno 1–2 gr kal-cijuma (10–20 ccm 10% rastvora) lagano intravenski.Dalja aplikacija se moæe po potrebi nastaviti intraven-skom infuzijom tako ãto ñe se 2–3 gr kalcijuma dati uinfuziji sa 500 ccm fizioloãkog rastvora ili 5% glukoze,a brzina infuzije regulisati prema stanju bolesnika. Prenego ãto se poåne sa intravenskim davanjem, treba pomoguñstvu uzeti uzorak krvi za odreœivanje kalcijuma,neorganskih fosfata i PTH u serumu, a na rezultat, ra-zumljivo, ne treba åekati. U najhitnijim sluåajevima nauzimanju uzorka ne treba insistirati. Kalcijum se daljemoæe davati intravenski, obiåno u intervalima od 8 åa-sova i postepeno, prema kliniåkim manifestacijama ilaboratorijskim nalazima preñi na peroralno davanje.Treba ograniåiti hranu bogatu fosfatima, kao ãto sumleåni proizvodi i riba, a po potrebi primeniti lekoveza vezivanje fosfata u digestivnom traktu, kao ãto jealuminijum-hidroksid. Ako postoji deficit magneziju-ma, treba ga korigovati odgovarajuñom infuzijom. Po-trebna je svakodnevna kontrola kalcijuma i fosfata ukrvi. Preparate D-vitamina ne treba primenjivati u ovojfazi, sem kod teãkih formi gde se prethodnim meramane postigne zadovoljavajuñi efekat.

Kod tranzitornog hipoparatireoidizma oporavakñe biti bræi ako se odræava blaga hipokalciemija.

Kada se zakljuåi da je posredi trajni hipoparati-reoidizam, uvodi se vitamin D. Najpovoljniji je aktivi-rani D-vitamin (RocartrolR) koji se primenjuje u doziod 1–2 µg dnevno. Deluje bræe i pouzdaniji je od dru-gih preparata kod bolesnika sa oãteñenim bubrezima.Drugi preparati D-vitamina koji se koriste su kalciferol(D3)u dozi od 50–200.000 jedinica dnevno i dihidrota-histerol (AT-10R) 0,8–2,5 mg dnevno.

Hroniåni postoperativni hipoparatireoidizam tre-ba prepustiti dobrom struånjaku, jer se komplikacijemogu pojaviti i zbog nedovoljne korekcije ili predozira-nog leåenja. Posle 6 meseci leåenje kalcijumom i D-vi-taminom treba obustaviti i proceniti da li insuficijen-cija paratireoidnih ælezda perzistira. Dogaœa se, naime,da se neki bolesnici sa prolaznim hipoparatireoidiz-mom leåe dugo nepotrebno.

Rizik postoperativnog hipoparatireoidizma jenajveñi kod proãirenih operacija tipa totalne tireoidek-tomije kombinovane sa sistematskom limfadenekto-mijom visceralnog prostora. Drugi znaåajan åinilac jeoperativna tehnika i iskustvo hirurga. U mnogim speci-jalizovanim ustanovama uåestalost trajnog hipoparati-reoidizma je kod totalne tireoidektomije ispod 5%.

Profilaksa postoperativnog hipoparatireoidizmase sastoji u adekvatnom planiranju operacije na ãtitas-toj ælezdi, intraoperativnoj identifikaciji i zaãtiti i auto-transplantaciji paratireoidnog tkiva koje je ugroæenoishemijom.


Postoperativni hipotireoidizam

Hirurãku ablaciju tkiva ãtitaste ælezde svrstavamomeœu åeãñe uzroke hipotireoidizma åija uåestalost zavi-si od obima operacije i prirode oboljenja. Svaki post-operativni hipotireoidizam ne smatra se komplikaci-jom u uæem smislu zbog toga ãto se kod nekih obolje-nja, npr. malignih tumora, unapred raåuna sa gubit-kom funkcije. Kod nekih oboljenja, kao npr. hroniånogautoimunog tireoiditisa, hipotireoza se moæe oåekivatikao rezultat prirodne evolucije bolesti, bez obzira da lije bolesnik operisan ili ne. Prema tome, hipotireoza kaoprava postoperativna komplikacija odnosi se prvens-tveno na bolesnike kod kojih se pojavila neplaniranoili neoåekivano.

Kliniåke manifestacije, dijagnostika i leåenje hi-potireoidizma su opisani ranije.

LITERATURA

Besser G.M., Cudworth A.G: Clinical endocrinology. Chapmanand Hall, London, 1987.

Burroow G.N., Oppenheimer J.H., Volpe R: Thyroid function anddisease. Philadelphia, 1989.

Œuriñ i sar. Tumori endokrinog sistema. Zavod za udæbenike inastavna sredstva, Beograd 1989.

Ingbar S.H., Bravermann L.E.: Werner’s the Thyroid. A funda-mental and clinical text. IV ed. Lippincott, Philadel-phia, 1986.

Kaplan E: Thyroid and Parathyroid. U: Scwartz Sl: Principles ofSurgery, V ed. McGraw-Hill, New York, str. 1545–1577,1984.

Odaviñ M: Kliniåka nuklearna medicina. Savremena admi-nis-tracija, Beograd, 1990.

Reinwein D., Scriba P: The various types of hyperthyroidism,Urban-Schwarzenberg, Munich–Vienna–Baltimor, 1990.

Riccabona G: Thyroid cancer. Springer-Verlag, Berlin, 1987.9. Wiedemann W: Sonographie und Scintigraphie der Schild-

druse. Georg Thieme Verlag Stutgart–New York, 1987.

Documents

hir26tir