SKRIPTA IZ HIRURGIJEI ISTORIJA HIRURGIJE

Hirurgija je medicinska disciplina koja leenje sprovodi operacijama, bilo maunelno ili instrumentlano. Primitivna operativna hirurgija je stara koliko i oveanstvo. U osnovi to je instiktivna radnja jer su prvobitni ljudi upali zube koji su ih boleli, otvarali apsces (apsces kolekcija gnoja u bilo kom delu tela), itd. Ovakve intervencije vrili su jedni drugima ili sami sebi, a sve to bez posebne obuke. U poetku istorije medicinom su se bavili ljudi zadueni za natprirodnu slubu zajednica, to je dugo vremena i ostalo. Mnoge intervencije tadanje hirurgije bile su tetne i zasnivale su se na nekakvom tanom ili netanom poznavanju fiziologije. Zaivanje rana lanenim koncima, prikazano na egipatskim papirusima starim pet hiljada godina, govori nam da je upotreba konaca u hirurgiji stara koliko i ljudska spoznaja o njoj. Treba spomenuti i natpise na egipatskim grobnicama koji daju nagovetaje savrenije hirurgije. Meu narodima starog doba o ijoj se medicinskoj praksi poneto zna, kao hirurzi su se isticali Indusi i Egipani. Iako su Indusi vrili i opisali bezbroj operativnih zahvata, njihov uticaj na zapadnu civilizaciju bio je mali. Egipatska civilizacija je, kao to znamo, bila dugog veka tako da se u Egiptu razvila medicina velike vrednosti u kojoj je hirurgija zauzimala posebno mesto. Istorijski izvori svedoe o egipatskoj hirurgiji kao najboljoj hirurgiji sveta u to doba. Vanost egipatske medicine je u tome to je dala veliki doprinos grkoj medicinskoj nauci. Pojavile su se dve velike medicinske kole. Jedna je bila u Grkoj, druga u Aleksandriji. Ove kole su postojale od 500. godine p.n.e. sve do osnivanja i uspona Zapadnog Rimskog Carstva. Posebno mesto zauzima medicina klasinog perioda Grke (460-130 g. p.n.e.), tj. medicina Hipokratove kole. Hipokrat (460 -370 pre n.e.) je mnogo pisao i predavao o hirurgiji. Medicina se u to vreme razvila vie nego ikad ranije. Hipokrat je naglaavao vanost racionalnog postupka leenja zasnovanog na studioznim zakljucima za razliku od ranijih zakljuaka uglavnom zasnovanih na predrasudama i emocijama. Time je stvorena osnovica da medicina zauzme mesto nauke. Razdoblje od 150. godine pre n.e. do srednjeg veka predstavlja dugi period grko rimske medicine. Kontinuitet izmeu grke i rimske medicine je razumljiv s obzirom na politike i drutvene okolnosti tog doba. Aleksandrijska medicina je takoe bila prolazna. Veliki registrator medicinske prakse tog doba je veoma predano i ozbiljno sreivao Celzus. Smatra se da on najverovatnije nije ni bio lekar. Veliko ime tog vremena bio je slavni rimski lekar Galen. Galen je pisao o anatomiji, fiziologiji, farmakologiji, internoj medicini, hirurgiji, itd. Zapravo je autoritativno pisao o svim medicinskim temama svog vremena. U hirurgiju je uveo konce napravljene od ivotinjskih creva.

U srednjem veku hirurgija je bila u stagnaciji. Komplikovano i nepotpuno zarastanje rana je bilo pravilo, a ne izuzetak. Galenov uticaj je bio tako veliki da su njegovi spisi guili dalji progres i dominirali medicinom zapadnog sveta u srednjem veku. Istinski uvari medicinske nauke tog doba bili su svetenici koji su se bavili praktinim leenjem. Sauvana je stara medicinska literatura grkog, arapskog, kineskog i drugih drutava. Kalueri srednjeg veka odigrali su izuzetno vanu ulogu za budunost medicine i hirurgije jer su uvali i prepisivali rukopise iz prolosti. Prvi pristup medicinskoj nauci laici su dobili kad su se u vidu katedralnih kola osnovali univerziteti. kolovanje laika na univerzitetima poelo je u devetom stoleu i tako je nastala prva visoka kola medicine srednjeg veka. U njoj je integrisano sve to je bilo najbolje u grko rimskoj, orijentalnoj i arapskoj medicini. Veoma su znaajne italijanske kole jer se u njima uila i medicinska nauka i praktian medicinski rad. U Bolonji se specijalno izuavala anatomija, a Galenovi tekstovi koji su se dugo godina prihvatali bez pogovora, podvrgnuti su kritici i esto puta odbaeni. Naalost, krajem srednjeg veka hirurzi vie nisu imali univerzitetski rang. Retko koji hirurg je znao da ita latinski. Zbog ovakve situacije hirurgija je slabo napredovala. Unazaena je kao vetina, a njen nauni razvoj je zaustavljen. Posao hirurga su obavljali berberi i nadrilekari.

Ne moemo odrediti taan datum kada se zavrio srednji vek i kada je poela renesansa jer sve promene nastaju postepeno. Krajem srednjeg veka medicina je potpuno prela u ruke laika. Ponovo su prostudirane anatomija i fiziologija tela. U osamnaestom stoleu operativna hirurgija je u razvoju sustigla internu medicinu. Do ovog progresa je dovelo uvrivanje ranijih saznanja i njihova primena u leenju bolesnika koji su pod takvim uslovima operisani sa vie uvebanosti nego ikad ranije. Krajem osamnaestog i poetkom devetnaestog stolea hirurg je konano postao hirurg lekar i zauzeo ugledno mesto u medicini.

Razdoblje velikih naunih dostignua poelo je krajem osamnaestog i poetkom devetnaestog veka. Brzi razvoj prirodnih nauka doveo je do brzog razvoja medicine. Period velikog razvoja klinike medicine u Francuskoj i Engleskoj znaajan je zbog prouavanja specifinih oboljenja i njihovog tanog opisivanja. Anestezija, razvoj mikrobioloke nauke, otkrie rendgenskih zrakova, pronalazak krvnih grupa i razrada bezbednih metoda transfuzije krvi, otkrie penicilina i posle njega drugih antiobiotika jesu pet velikih naunih dostignua, koja su omoguila modernu hirurgiju. Pojavi moderne hirurgije doprinelo je i bolje kolovanje hirurga, naroito u oblasti fundamentalnih nauka.

Pretpostavlja se da je 1842. godine ameriki lekar Kraford Long otkrio da se pomou etersulfata moe postii anestezija oveka. On je prvi upotrebio etar za hirurku intervenciju. Prva uspena demonstracija hirurke operacije pod narkozom izvrena je 1846. godine. Nakon toga je ovo novo pomono hirurko sredstvo poelo uspeno da se ispituje u celom svetu. Vetina i nauka anestezije su stalno napredovale i tako doprinele daljem razvoju hirurgije. Za anesteziju je najvanije to to je postala posebna specijalnost. Na taj nain je stvorena kategorija lekara koji su istovremeno fiziolozi i farmakolozi visokog ranga.

U prolosti su mnogi hirurzi isticali znaaj istoe u hirurkom radu i ukazivali na to koliko je istoa vana za postizanje dobrih rezultata. Meutim, sve do druge polovine devetnaestog stolea nije se utvrdila sutina odnosa izmeu postojanja mikroorganizama i gnojenja rane. Za razvoj bakteriolokih nauka i primenu asepse i antisepse u hirurgiji vezana su imena Pastera, Listera, Koha i u manjoj meri fon Bergmana.

Rendgen je 1895. godine otkrio iks zrake. Nedugo zatim je uvedena i dijagnostika metoda koja po njemu nosi ime. U poetku su raeni rendgenski pregledi fraktura i lokalizirala su se strana tela. Primena ove dijagnostike metode je postala veoma vana za medicinski praksu, posebno za hirurgiju. Nakon primene rendgenskih zrakova u dijagnostike svrhe uvedena je terapija zracima koji potiu od radioaktivnih supstanci, ili zracima koje stvaraju veliki rendgen aparati.

Austrijsko ameriki biohemiar Karl Landtajner je 1900. godine otkrio da postoje izvesne osnovne krvne grupe. Ovo otkrie verovatno predstavlja najvei doprinos hirurkoj praksi u dvadesetom veku. Landtajner je 1902. godine objavio svoj prvi dokument u vezi sa tim otkriem i dobio za to Nobelovu nagradu

Otkrie penicilina, koje je izvrio Aleksander Fleming 1929. godine i pronalazak drugih antibiotika smatraju se naunim dostignuima koja su znatno doprinela uspehu hirurkih intervencija. Hirurke infekcije i plune komplikacije su zahvaljujui antibioticima savladane efikasnije nego ikad u prolosti.

Istorijski posmatrano kliniko leenje se najpre povezivalo sa laboratorijama anatomije i patologije. Zatim se klinika povezala sa radom laboratorija za fiziologiju, bakteriologiju, fiziku i biohemiju. Poslednjih godina na vanosti je dobila primena genetike i imunologije. Zakljuujemo da e se raznovrsnost profesionalnih interesovanja hirurga u budunosti sigurno poveavati.

Da bi mogao ostvariti uspjean rad, pored manuelne spretnosti za hirurga je neophodno da ima iroko medicinsko obrazovanje, kao i poznavanje tehnike i tehnologije.

Zbog napredka hirurgije i sve veeg obima znanja i razvoja brojnih operativnih tehnika, a u cilju pruanja bolje medicinske usluge pacijentima, hirurzi se sve vie specijalizuju, tako da dolazi do razvoja novih hirurkih disciplina ili njihovih poddisciplina.

Hirurgija budunosti ide u smjeru to manje traume tkiva i organizma, kao i na poljima mikrohirurgie, fetalne, endoskopske, transplantacione hirurgije, implantacije vjetakih organa i tkiva koja se dobijaju na tkivnim kulturama.

Operativna hirurgija se moe podjeliti prema pristupu lijeenja u etiri grupe:

reparacija rana,

ekstirpacija obolelih delova ili celih tkiva i organa,

rekonstruktivna hirurgija i

fizioloka hirurgija.

Osnovne grane hirurgije danas su: neurohirurgija,

maksilofacijalna hirurgija,

ortopedija,

plastina i rekonstruktivna hirurgija,

grudna hirurgija,

abdominalna hirurgija,

vaskularna hirurgija,

urologija,

kao i druge brojne poddicipline

II HIRURGIJA U VANREDNIM OKOLNOSTIMADo masovnog povreivanja, odnosno do iznenadne pojave velikog broja povreenih, najee dolazi u ratnim dejstvima.Otuda je jo sredinom 18 vijeka veliki ruski hirurg Pirogov govorio da je rat traumatska epidemija. Usavravanjem postojeih konstrukcijom novih oruja vojni eksperti tee da protivniku nanesu to vee gubitke u ivoj sili jer se ona najsporije regenerie. S druge strane, i sanitetska i zdravstvena sluba ulau velike napore da ljudske gubitke i invalidnost svedu na najmanju moguumjeru. Ratna hirurgija je hirurgija primenjena u specifinim ratnim okolnostima i predstavlja granu medicinske nauke koja se bavi izuavanjem mehanizma nastanka, patogeneze i lijeenja ratnih povreda.Pored iznenadne pojave velikog broja povreenih u kratkom vremenskom intervalu, povrede se karakteriu i velikom destruktivnou (poveana razorna mo oruja), retko su izolovane, ee multiple i kombinovane, a mogue je oekivati i udruene povrede, gde uz mehaniki agens deluju i jo neki drugi agensi (termiki, hemijski, radijacioni, bioloki) to izaziva sindrom uzajamnog pogoranja,tako da je lijeenje ovih povreda znatno tee i kompleksnije.Osim u ratnim okolnostima, do nagle pojave velikog broja povreenih dolazi i pri elementarnim i

drugim nepogodama (zemljotresi, poplave, poari, velike saobraajne nesree, nesree u rudnicima isl.), ali su u ovim situacijama mehanizam povreivanja i karakter povreda drugaiji.Sve ovo namee sanitetskoj i zdravstvenoj slubi teak problem zbrinjavanja velikog broja povreenih u kratkom vremenskom intervalu. Dolazi do diskrepance izmeu potreba za zbrinjavanjem i objektivnih mogunosti zdravstvene i sanitetske slube da te potrebe efikasno zadovolji. Pojavie se mnogobrojni problemi koje treba rjeavati a to su, prije svega, nedostatak dovoljnog broja strunih kadrova za ukazivanje efikasne medicinske pomoi, zatim nedostatak sanitetskih materijalnih sredstava, nedostatak transportnih sredstava za evakuaciju, intendantskih

sredstava i sl. U takvim situacijama unapred pripremljeni planovi za dobru organizaciju zbrinjavanja povreenih imaju kljunu ulogu jer osnovni cilj za kojim se tei jeste da svaki povreeni dobije maksimum raspoloive medicinske pomoi u optimalno vreme uz sprovoenje najsvrsishodnijeg naina lijeenja. U neposredno rjeavanje ovih zadataka ukljueni su sanitetska sluba oruanih snaga (vojni sanitet) i ustanove zdravstvene slube (civilni sanitet).

Ove dve slube ni u kom sluaju ne deluju samostalnoi nezavisno ve rade po konceptu integrisane zdravstvene slube. Poto ratna dejstva, u globalu, zahvataju sve segmente drutva, to se svaka drava u pripremi za rat priprema i za zbrinjavanje povreenih i obolelih u ratu. Zato su potrebni unapred precizno razraeni planovi za rad integrisane zdravstvene

slube kako bi se na najbolji nain koristili resurs zdravstvene i sanitetske slube.

Rukovoenje integrisanom zdravstvenom slubom mora da bude jedinstveno na strategijskom

nivou to znai da drava i njeni nadleni organi, za sluaj rata, moraju da imaju precizno razraen sistem rukovoenja i komandovanja, plan materijalnog obezbeenja i snabdevanja, rezervi, kadrovske popune, predvienih transportnih sredstava za evakuaciju, raspored i opremljenost sanitetskih ustanova za etapno i definitivno zbrinjavanje i rehabilitaciju

povreenih. Sve ovo ima za cilj da svim povreenim i obolelim bude omoguen ravnopravan i

maksimalno mogu medicinski tretman uz pruanje svih raspoloivih oblika medicinske pomoi.

TRIJAA

Trijaa predstavlja medicinski postupak kojim se povreeni razvrstavaju, prema teini povreda, u

grupe prema stepenu prioriteta za ukazivanje medicinske pomoi, mestu ukazivanja pomoi, hitnosti i nainu evakuacije. To je izuzetno vaan postupak i njegova uloga je, praktino, presudna za uspjeno zbrinjavanje velikog broja povreenih. U situacijama kada su kadrovski i materijalni kapaciteti ogranieni odluke lica koje vri trijau su veoma odgovorne, mogu biti veoma teke i, praktino, sudbonosne a ishod lijeenja. Zato trijau mora da vri najstrunijaili veoma iskusna osoba, u principu one strune kvalifikacije kakav se oblik medicinske pomoi prua u dotinoj etapi (ustanovi). Nijedan zadatak u zbrinjavanju povreenih ne zahteva toliko razumevanja i strune procene kao razvrstavanje povreenih i uspostavljanje stepena prioriteta. Cilj trijae je da se uini najvie za najvei mogui broj povreenih a sistem prioriteta za lijeenje i evakuaciju mora biti utvren tako da osigurava najbolju medicinsku njegu za najvei broj povreenih. Otuda se opravdava i teka odluka da se najtee povreenim, koji imaju male izglede da preive, u uslovima ogranienih mogunosti, prua samo minimalna pomo da

bi se mogla ukazati efikasna pomoonim vitalno ugroenim povreenima, koji nakon toga imaju

velike izglede da preive.Pored strunosti u trijai je veoma vana i neprekidnost, to znai da trijaa zapoinje na mestu povreivanja i sprovodi se kroz sve sanitetske etape i ustanove do zavretka lijeenja.. Kriterijumi na osnovu kojih se vri trijaa zavisie uglavnom, od:

broja povreenih,

vrste i teine povreda,

raspoloivih medicinskih snaga i sredstava,

mesta i uloge sanitetske etape (ustanove) gde se trijaa vri,

mogunosti i pravca evakuacije i

borbene situacije, koja je veoma esto presudna i diktira kriterijume.III ANESTEZIJA I PREOPERATIVNA PRIPREMA BOLESNIKA Svrha anestezije je da organizam uini neosjetljivim na bol za vrijeme operacije i da kirurgu osigurati optimalne uvjete za rad.Postie se na dva naina: opa anestezija (bolesnik se liava svijesti). Moe biti inhalaciona ili intravenska lokalna anestezija (pacijent je svjestan, ali je dio tijela neosjetljiv na bol)

Opa anestezija :Stanje organizma u kome se gubi svijest i prestaju reakcije na bolne podraaje dok su funkcije vegetativnog ivanog sustava ouvane .Mehanizam djelovanja opih anestetika :Opi anestetici djeluju sistemski , tj. . dospijevaju do CNS putem krvotoka . Dubina anestezije ovisi koliina anestetika . Na djelovanje anestetika je najosjetljivija kora velikog mozga , zatim nii centri , i najmanje osjetljiv dio CNS je modano stablo u kome se nalaze centri za kontrolu disanja i kardiovaskularnog sustava . To znai da anestetik prvo '' gasi '' vie centre poput intelektualne funkcije , govor , fine miine pokrete i njihovu koordinaciju . Zatim se gase inhibicione funkcije i svijest i ostaje u funkciji samo produena modina . Funkcija produene modine e se ugasiti ukoliko je doza anestetika prevelika , uslijed ega prestaje disanje i nastaje poremeaj kardiovaskularnog .(sustava to moe voditi u smrt

Postoje etiri stupnja anestezije :1. Stadij analgezije - u ovom stadiju pacijent je svjestan ali '' omamljen '' , slabije osjea bol , i refleksi su ouvani2. Stadij ekscitacije - pacijent je bez svijesti , refleksi su ouvani i prenaglaeni zato to poputa inhibicija refleksa . Pacijent pravi nevoljne pokrete , trzaje , moe refleksno povraa3. Kirurka anestezija - pacijent je bez svijesti , svi refleksi su ugaeni osim refleksa u modanom stablu ( disanje i kardiovaskularni sustav ) . Ovaj stupanj je cilj anestezije , kirurki zahvati se izvode u ovom stadiju .4. Intoksikacija ( stadij depresije disanja ) - pacijentu su svi refleksi ugaeni ukljuujui refleksne centre u modanom stablu

to je vea doza anestetika to je pacijent u dubljoj anesteziji , tj. , u viem stupnju anestezije . Cilj je da pacijenta to bre uvedemo u trei stupanj , skratimo prvi i drugi stupanj i da izbjegnemo predoziranje anestetika i ulazak u etvrti stupanj .Postoje dvije vrste ope anestezije : inhalaciona ( anestetik se udie i preko alveola dospijeva u krvotok , izbacije se istim putem , izdie se ) intravenska ( anestetik se izravno ubrizgava u krvotok , eliminira se putem bubrega ili se metabolizira )Inhalaciona anestezija ( opa endotrahealna anestezija )U sadanjem vremenu , sinonim za inhalacijsku anesteziju je opa endotrahealna anestezija ( skraeno eta ) . , eta je najprimenjenija vrsta anestezije .Iako postoje i druge vrste inhalacijske anestezije eta je zatvorena vrsta inhalacijske anestezije , to znai da dini plinovi i anestetiko sredstvo krue od aparata za anesteziju do bolesnika i natrag , bez udisanja vanjskog zraka ili izlaska plinova u vanjsku sredinu . Smjesa plinova ulazi u dini trakt putem endotrahealnog tubusa , dakle plinovi ulaze izravno kroz traheju do plua .Ureaj za Oeta osigurava i umjetnu ventilaciju pored mijeanja udisanih plinova . Zbog toga je potrebno da izvrimo paralizu dinih miia tzv . miinim relaksantima.

Druga vrsta ope anestezije je intravenska anestezija .Opa intravenska anestezija :Vrsta ope anestezije gdje se anestetik ubrizgava izravno u krvotok , i eliminira putem bubrega ili se metabolizira u organizmu .Jednom ubrizgan anestetik se ne moe lako eliminirati , tj. . brzina eliminacije ovisi o vrsti anestetika , funkcije bubrega i metabolikih procesa . Zato je potrebno individualno doziranje anestetika za svakog bolesnika prema njegovoj konstituciji , godinama , i zdravstvenom stanju .Anestetiko sredstvo se moe dati : u jednoj dozi do kraja operacije ( u tzv . Bolusu ) moe se frakcionisati ( izdeliti ) u vie doza tijekom operacije u infuziji , kontinuirano tijekom operacije

Dejstvo intravenskog anestetika nastaje skoro trenutno nakon ubrizgavanja u perifernu venu . Nakon davanja anestetika teko je neutralizirati njegovo djelovanje , zato je vrlo vano ne predozirati anestetik da pacijenta ne uvedemo u 4. fazu anestezije . Kod intravenske anestezije ne koristimo mehaniku ventilaciju ( za razliku od eta ) , i ukoliko nastane depresija disanja moe doi do smrtnog ishoda . Isto tako , ukoliko damo manju dozu anestetika , pacijent se moe prerano probuditi iz anestezije . Zato je upotreba intravenske anestezije ograniena na uvod u eta , manje kirurke intervencije ( npr. u ginekologiji ) i neke bolne dijagnostike procedure ( npr. biopsije )

Kontraindikacije za opu intravensku anesteziju : djeca mlaa od pet godina ( zbog osjetljivosti CNS - a na djelovanje anestetika i lakog ulaska u 4. fazu anestezije ak i pri malim dozama anestetika ) stare osobe ( zbog nepredvidive eliminacije anestetika ) bolesnici u oku ( zbog nejednake distribucije anestetika uslijed poremeaja cirkulacije ) oboljenja jetre i bubrega ( usporena eliminacija anestetika )

Sredstva za intravensku anesteziju su najee barbiturati ultrakratkog , kratkog i dugog djelovanja ( to je bra eliminacija anestetika , to je krae dejstvo ) .Posebna vrsta intravenske anestezije je neurolept analagezija , tj. . primjena neuroleptika u kombinaciji sa analgeticima . Tako se postie snienje praga bolne osjetljivosti ( analgetici ) i promijenjeno stanje svijesti ( neuroleptici ) , ali bez gubitka svijesti . Ova vrsta anestezije se koristi za manje kirurke intervencije .Lokalna anestezija :Kod lokalne anestezije pacijent je svjestan , dok je dio tijela neosjetljiv na bol . Postie se lokalnom primjenom anestetikih sredstava . Dijelimo je na :1. Povrinska anestezija : anestezija koe i sluznica . Primjenjuje se kod kirurkih intervencija na koi i sluznici ili prilikom nekih invazivnih dijagnostikih procedura . Moe se primijeniti : hlaenje ( ledom ili lako isparljivim tekuinama u vidu sprejeva ) anestetika tekuina koja se resorbira preko koe i sluznica2. Infiltracione anestezija : ubrizgavanje anestetikog sredstva izravno u tkiva ( potkono tkivo , miii ) , ime se postie anestezija tog podruja . Koristi se za biopsije , manje operacije i dijagnostike procedure3. Blok anestezija ( regionalna anestezija ) : ubrizgavanje anestetikog sredstva u blizinu ivca . Time se postie anestezija dijela tijela inervisanog tim nervom . Koristi se obino za operacije na ekstremitetima ( aka , stopalo ) . Da bi se lokalizovao nerv koristi se elektrini ivani stimulator .4. Spinalna anestezija : ubrizgavanje anestetikog sredstva u kimeni kanal oko lene modine u lumbalnom dijelu Na taj nain se blokiraju impulsi iz donje polovice tijela - osim anestezije nastaje i paraliza donjih ekstremiteta . Koristi se za operacije na donjim ekstremitetima , anogenitalne predjelu i donjem dijelu trbuha .

Komplikacije oeta : mogu biti lokalne i sustavne .

Lokalne komplikacije su ozljede usne upljine i dinih puteva nastale tijekom endotrahealne intubacije , kao i oteenja ronice zbog isuivanja . Sistemske komplikacije nastaju zbog dejstva anestetikog sredstva na vitalne organe ( srce , plua , jetra , bubrezi ) i njihovo oteenje , ili zbog neispravne opreme i nestrunog rukovanja uslijed ega moe doi do hipoksije i modane smrti ( neodgovarajui dini plinovi ) , preranog buenja pacijenta dok je pod dejstvom miinih relaksanata ( pacijent je svjestan i osjea bol , ali nemoe da se pomakne ) ili produenog buenja zbog pretjerane upotrebe anestetika.

Preoperativna priprema bolesnika

Cilj preoperativne pripreme je da se pacijent dovede u optimalno fizioloko stanje pred operaciju , to umanjuje rizike za oteenje pacijentovog zdravlja tijekom i nakon operacije .Indikacije i kontraindikacije za operaciju :Nakon obavljenih osnovnih i dopunskih dijagnostikih procedura , kirurg postavlja dijagnozu i donosi odluku o operativnom ili neoperativne lijeenju . Ta odluka se donosi ne samo na temelju dijagnoze ve se uzima u obzir i stanje bolesnika .Indikacija za operaciju je stav donesen na temelju dijagnoze i stanja bolesnika da je kirurka intervencija odgovarajui nain lijeenja i da bi svaki drugi nain lijeenja bio ne odgovarajui .Kontraindikacija za operaciju je stanje kod koga se operacija ne smije obaviti jer predstavlja opasnost po zdravlje bolesnika , tj. . postoji veliki rizik da bi operacija izazvala veu tetu nego korist .

Etape preoperativne pripreme :1. psihika priprema2. klinika priprema3. laboratorijska priprema4. sanitarna obrada5. medikamentozna priprema6. Premedikacija

Preoperativna priprema hitnih bolesnika je drugaija u odnosu na bolesnike kod kojih se operacija planira tj. . bolesnici ) .(zakazuje ( elektivni

1. Psihika priprema : Kod hitnih bolesnika psihika priprema se svodi na hrabrenje bolesnika i uvjeravanje u pozitivan ishod operacije . To se postie sigurnim nastupom , bez panike i drame , sa to kraim razgovorom , uz uvjeravanje da se pacijent nalazi u sigurnim rukama . elektivnim bolesnici se umiruju odgovarajuim obavjetavanjem o njihovoj bolesti , vrsti operacije i pozitivnim ishodima operacije . Pri tome , od pacijenta se ne skrivaju eventualne neeljene posljedice koje moe nositi operacija . Ova obavijesti treba pruiti struna osoba , koja je upoznata s njihovim stanjem , i koja ume da suosjea s bolesnikom .2. Klinika priprema : Hitnim bolesnicima se uzima kompletna anamneza s posebnim osvrtom na oboljeli organ , u to je mogue kraem vremenskom periodu . Fizikalni pregled je usmjeren ka oboljelom dijelu tijela ali ne zanemarujui pacijenta u cijelosti . Od dopunskih pregleda obavljaju se oni koji su neophodni da bi se otpoela operacija , to zavisi od prirode bolesti ( npr. kod sumnje na akutno zapaljenje apendiksa praktino nije potreban nikakav dopunski dijagnostiki postupak , dok je kod sumnje na akutnu okluziju mezenterijalnim arterije potrebno uraditi sloenu angiografiju mezenterijalnih krvnih ila ) Kod kroninih bolesnika vrijeme nije problem , te je anamneza potpuna i detaljna , kao i fizikalni pregled , a od dopunskih dijagnostikih postupaka se obavljaju svi oni koji su potrebni da bi se upotpunila slika o zdravstvenom stanju bolesnika .3. Laboratorijska priprema : sutinski nema razlike u laboratorijskoj pripremi hitnih i elektivnih bolesnika , poto su nalazi dostupni u kratkom vremenskom preiodu zahvaljujui tehnolokom napretku laboratorijske opreme . Sastoji se u odreivanju krvne grupe , komletne krvne slike , analize urina , biokemijske analize krvi i ostalih tjelesnih tekuina , plinske analize i ostale laboratorijske analize po potrebi .4. Sanitarna obrada : Kod hitnih bolesnika sanitarna obrada podrazumijeva uklanjanje odjee , pranje i dezinfekciju dijela tijela na kome se vri operacija ( vidi priprema operativnog polja ) Kod elektivnih bolesnika sanitarna obrada je higijenska obrada , kupanje bolesnika , pranjenje debelog crijeva i mokranog mjehura , oblaenje iste bolnike odjee i obue , ureivanje kose i brade , dezinfekcije i brijanje dijela tijela na kome se vri operacija ( priprema operativnog polja ) .5. Medikamentozna priprema : Hitni bolesnici zahtjevaju brzu stabilizaciju vitalnih funkcija , tj. . nadoknadu tjelesnih tekuina , krvi , regulaciju elektrolita i acidobazne ravnotee , regulaciju funkcije srca , bubrega . To se postie odgovarajuim lijekovima ( npr. srana funkcija se regulira kardiotonici , antihipertenzivima , beta blokatorima , elektrolita ravnotea odgovarajuim infuzijskim otopinama , itd. . ) elektivnim bolesnici su uglavnom vitalno stabilni i ne zahtijevaju posebnu medikamentoznu pripremu . Oni nastavljaju svoju medikamentoznu terapiju od ranije ( ukoliko su kronini bolesnici , npr. . Hipertoniari , dijabetiari , itd. . )6. Premedikacija : Podrazumijeva primjenu lijekova neposredno pred operaciju ( par sati ) iji je cilj umirenje bolesnika , smanjenje intenziteta osjetilnih doivljaja , bola , regulacija krvnog tlaka i disanja , kao i skraenje vremena potrebnog za uvod u anesteziju . Nema bitne razlike u Premedikacija hitnih bolesnika i elektivnih

IV TRANSFUZIJA KRVI

Krv se moe definirati kao tekui pokretni organ koji protjee kroz druge organe . Preko krvi se transportiraju kisik , hranjive tvari , hormoni , antitijela , faktori koagulacije i krv odnosi ugljini dioksid i otpadne produkte metabolizma .Krvne grupe

Na povrini celijske membrane krvnih celija oveka nalazi se oko 30 antigena koji se esto srecu i jo oko 100 koje retko srecemo. Vecina njih su slabi antigeni i retko izazivaju reakciju antigen antitelo. Dve grupe antigena su jaki antigeni i to su AB0 (a,b,nula) sistem i Rh (rezus) ili D sistem antigena. Antigeni na krvnim celijama se nazivaju aglutinogeni, poto dovode do aglutinacije i hemolize ukoliko se spoje sa odgovarajucim antitelima koji se nazivaju aglutinini. ABO sistem antigena: Postoje etiri krvne grupe ovog sistema: A, B, AB, 0 (nulta)

Osoba sa krvnom grupom A na povrini celija ima aglutinogen A ( ) a u plazmi aglutinin anti B ( )

Osoba sa krvnom grupom B na povrini celija ima aglutinogen B ( ) a u plazmi aglutinin anti A ( )

Osoba sa krvnom grupom AB na povrini celija ima oba aglutinogena (A i B ) a u plazmi nema aglutinina

Osoba sa nultom krvnom grupom na povrini celija nema aglutinogena, a u plazmi ima oba aglutinina (anti A i anti B ) Spajanjem aglutinogena i odgovarajuceg aglutinina stvara se kompleks antigen-antitelo to dovodi do aglutinacije, tj. do slepljivanja celija i hemolize. Do te reakcije ce doci ukoliko se krvna celija jedne osobe nae u cirkulaciji druge osobe nepodudarne krvne grupe.

Pod transfuzijom se podrazumijeva terapijska primjena pune krvi ili pojedinih komponenata krvi . Transfuzija krvi predstavlja vrstu transplantacije organa . Moe biti alogeno ( od drugih ljudi ) i autogeno ( kada pacijent daje svoju krv radi predstojee upotrebe )Krv se moe koristiti kao :1. puna krv2. eritrociti3. koncentrat trombocita4. zamrznuta svjea plazma5. koncentrati faktora koagulacije

Davaoci krvi :Krv se uzima iskljuivo od dobrovoljnih davatelja krvi koji mogu biti sve zdrave osobe od 18 do 65 godina starosti ( i drugih godita , pod posebnim okolnostima ) . Mogue je uzeti od 250 do 500 mililitara krvi ( najee 450 ml ) .Kontraindikacije za davatelje krvi : zarazne bolesti koje se prenose krvlju i rutinski se testiraju : hepatitis B , hepatitis C , sifilis , AIDS kao i ostale bolesti koje se rutinski ne testiraju ( malarija , aktivna tuberkuloza , citomeglovirus infekcija , herpes virus infekcija , lajmska bolest i druge ) nezarazne bolesti i stanja : anemija ( hemoglobin nii od 12,5 g / dl , S , puls vii od(hematokrit nii od 38% ) , temperatura via od 37,5 110 ili nii od 45 , sistoliki krvni tlak vii od 180 mmHg ili dijastoliki vii od 100 mmHg , maligne bolesti ostala stanja : trudnoa , pothranjenost , tee operacije u proteklih godinu dana , prethodno davanje krvi prije manje od 4 mjesecaNakon uzimanja krvi od davatelja , davaoc se odmara uz laki obrok i tekuineuvanje konzervirane krvi :Krv se uva u plastinim kesama u kojima se nalazi pripremljen konzervans koji slui za spreavanje koagulacije krvi i produavanje stoljea krvnih stanica . S , do 35 dana .( S do +6 (Puna krv i eritrociti se uvaju u hladnjaama na +2 S uz stalno mijeanje .(Koncentrat trombocita se uva na temperaturi od 20-24 Ne smiju se hladiti . Rok upotrebe je 5 dana . S tijekom 2 godine .(Zamrznuta svjea plazma se uva na temperaturi od -25 Krv je varijantama u krvnim grupama i datumu konzerviranja . Prvo se troi krv starijeg datuma .

Postupak transfuzije :Odvija se kroz 4 faze :I Aktivnosti na bolnikom odjelu : Lijenik propisuje odgovarajuu vrstu transfuzije nakon ega se razgovara s bolesnikom i trai njegova pismena suglasnost .Nakon toga se popunjava trebovanje koje treba sadravati sljedee podatke : prezime , ime roditelja , ime , datum roenja , spol, JMBG , naziv klinike i odjele , indikacija , vrsta krvnih komponenti , datum i sat primjene krvi i ostale podatke vezane za pacijentovo zdravstveno stanje .Uzima se krv od bolesnika radi izvoenja testova krvi ( uvijek uzimati krv od jednog bolesnika zbog zamjene uzoraka , od 5 do 10 ml ) , provjeriti podatke ( razgovor s bolesnikom , provjera podataka iz povijesti bolesti ) na etiketi upisati podatke o pacijentu i ime sestre koja je vadila krv . Nikada ne lijepiti naljepnicu na epruvetu prije vaenja krvi .Transport treba da obavi osoba koja je obuena za taj posao ( sestra ili radnik ovlaten za taj posao )II Aktivnosti u slubi za transfuziju : Testiranje uzorka krvi bolesnika - izmeu seruma primatelja(odreivanje krvne grupe i test interreakcije i eritrocita davatelja . Krv se izdaje zajedno s rezultatima testiranja i trebovanje .Provjeriti izgled krvi , rok zastarijevanja krvi .III Transport krvnih komponenti : Obavlja se u odgovarajuoj torbi ili kutiji koja ima indikator temperature . Transfuzija treba zapoeti unutar 30 minuta od dostave i ne treba trajati due od 4 sata .IV Primjena krvnih komponenti uz bolesnike postelje : Prvo provjeriti identitet bolesnika ( ime , prezime , datum roenja ) i usporediti podatke sa transfuzijsku dokumentacijom i povijeu bolesti .Provjeriti kesu krvi ( oteenja vreice , izlijevanje krvi , promjena boje krvi , vidljivi koagulum , rok trajanja krvi )Usporediti podatke s vreice s podacima u medicinskoj dokumentaciji ( rezultat krne grupe i rezultat interreakcije i identifikacijske brojeve )Prije poetka transfuzije izmjeriti krvni tlak , puls i tjelesnu temperaturu . Mjerenje pulsa i krvnog tlaka ponoviti nakon 15 minuta od poetka transfuzije . Nakon transfuzije izmjeriti tlak , puls i temperaturu . ) .(U prvih 15 minuta od poetka transfuzije protok je do 5 ml / min ( bioloka proba Nakon toga se brzina protoka moe poveati , ovisno od stanja bolesnika .Bolesnik se obilazi tijekom transfuzije na sat vremena i ee , a nakon transfuzije svakih 2 sata.

Indikacije i kontraindikacije za transfuziju :Osnovna indikacija u kirurgiji za primjenu pune krvi i preparata eritrocita je iskrvarenje . Stanje iskrvarenosti kada je potrebno primijeniti transfuziju procjenjuju .(kliniki lijenici i krutih pravila za davanje transfuzije krvi nema Mlade osobe u dobroj fizikoj kondiciji mogu podnijeti veliki gubitak krvi ( do 50% ) bez potrebe za transfuzijom , dok starije hemodinamski ugroene osobe ne toleriraju ni mnogo manje gubitke . Zato se procjena vri od bolesnika do bolesnika .Preporueno je uzdravanje od transfuzija pune krvi ukoliko ona nije zaista neophodna , zato to takve transfuzije mogu dovesti do brojnih nuspojava . Za nadoknadu izgubljene krvi treba koristiti preparate eritrocita s odgovarajuim infuzijskim otopinama .Indikacija za primjenu koncentriranih trombocita je prevencija i lijeenje krvarenja bolesnika s trombocitopenijom Indikacije za primjenu svjee smrznute plazme : nadoknada faktora koagulacije . Primjena plazme kod masivnih opeklina i drugih gubitaka tekuine nije opravdana poto se u tu svrhu uinkovitije i sa manje rizika mogu primijeniti infuzioni rastvori .Apsolutnih kontraindikacija za transfuziju nema , ali u odreenim stanjima moramo biti oprezni ukoliko planiramo transfuziju : febrilna stanja , oboljenja bubrega , oboljenja jetre , srana dekompenzacija , sklonost ka alergijskim reakcijama .

Transfuzijske reakcije :Hemolitika reakcija : nastaje zbog nepodudarnosti krvnih grupa AB0 i Rh sustava . Davanje nepodudarne krvi moe biti posljedica nemara , laboratorijskih ili administrativnih pogreaka . Hemolitika reakcija se karakterizira intravaskularne razaranjem eritrocita s koja vodi ka( i hemoglobinurije (posljedinom hemoglobinemijom oteenju bubrega .Klinika slika : arei bol na mjestu transfuzije , crvenilo lica , lumbalni bol , bol u grudima praen guenjem . Javlja se jeza , drhtavica , hipotenzija , tahikardija , oligurija , hemoglobinurija , munina i povraanje , spontano krvarenje .Najvanije je sprijeiti pojavu ove reakcije striktnim pridravanjem postupka transfuzije ( vidi iznad ) . U lijeenju je vano primijetiti nastanak reakcije i primijeniti odgovarajuu terapiju . S , rije je o febrilnoj reakciji .(Febrilna reakcija : ukoliko se tjelesna temperatura povisi za 1 Ona je najea komplikacija transfuzije , ali rijetko ugroava ivot bolesnika . Lijei se simptomatski .Alergijska reakcija : nastaje zbog prisutnosti alergena u krvi davatelja . Najee je blaga , s pojavom crvenila , svrbea , koprivnjae . Rijetko se moe javiti anafilaktika reakcija .Septini ok : Uzrok nastanka ove reakcije je primjena kontaminirane krvi . Kontaminacija najee nastaje s koe davatelja tijekom uzimanja krvi , iz cirkulacije davatelja , uslijed oteenja ambalae , uslijed nepropisnog rukovanja pakiranjem krvi . Ispoljava se jako visokom tjelesnom temperaturom , jezom , drhtavicom , hipotenzijom . Najvanija je prevencija , tj. pravilno uvanje , rukovanje i vizualna kontrola prije transfuzije .Akutno oteenje plua uzrokovano transfuzijom : Rjea , ali potencijalno letalna komplikacija koja nastaje zbog reakcije kapilara plua s antitijelima iz primljene krvi . Uslijed toga dolazi do poveane propusnosti kapilara i izlijevanja eksudata u dine puteve .Bitno je na vrijeme dijagnosticirati ovo oteenje i primijeniti odgovarajuu terapiju ( kisik , mehanika ventilacija ).

V ANTISEPSA I ASEPSA

ANTISEPSA je postupak djelominog, tj.. nepotpunog uklanjanja mikroorganizama s tkiva ili predmeta. Drugi naziv za antisepse je dezinfekcija. Koriste se kemijska i bioloka sredstva.U kirurgiji infekcija ( predstavlja znaajan problem upravo zbog invazivnosti kirurkih procedura. Zadatak antisepse je smanjiti broj bakterija koje prijete nastanku kirurke infekcije.

U hirurgiju ju je uveo JosephLister 1867.god. pranje ruku prije op.u 5 % otopini karbonilne kiseline, a na ranu je stavio zavoje namoene u toj otopini i prskao operacijsko podruje time.

Antisepsa je bila velik napredak u kir., ali ne sasvim pouzdana, pa su se traile druge mjere.

1890.god. Bergmann je objavio metodu aseptinog rada.

antisepse

Asepsa je profilaktiki postupak kojim se unitavaju svi mikroorganizmi i njihove spore s predmeta.Drugi naziv za asepsu je sterilizacija. Postupkom sterilizacije se spreava unoenje patogenih mikroorganizama putem predmeta koji dolaze u kontakt s tkivima, i time nastanak infekcije.Sterilizacija se moe obaviti fizikim i kemijskim metodama.Louis Pasteur je mnogo pridonio tomu.

Schimmelbusch sterilizator na vruu vodenu paru

Durante i Conradi suhi sterilizator

Halsted uporaba rukavica pri op.

Grossich i Wickerhauser jodna tinktura za dezinfekciju op.polja; potpuna besprijekorna asepsa u naoj zemlji

ANTISEPTICI I DEZINFEKCIJSKA SREDSTVA

DEZINFEKCIJA-postupak kojim se mogu unititi svi oblici mikroorg.osim bakt. Spora. Baktericidno djelovanje dezinfekcije nije apsolutno, ali se 99% unitenje od poetnog broja smatra uspjenim.

Antiseptici spreavaju rast i razmnoavanje mikroorg., a dezinfekcijska sredstava mogu unititi sve oblike mikroba osim bakt.spora, no granica izmeu dezinf.sredstava i antiseptika nije posve jasna.

Pri izboru dezinficijensa valja znati:

djelotvornost dezinficijensa

namjenu dezinfekcije

odnos prema mat.koji se dezinficira

DJELOTVORNOST DEZINFICIJENSA I ANTISEPTIKATri skupine: VISOKI nakon produenog djelovanja KEMOSTERILIZATORI

SREDNJI

NISKI STUPANJ

Najotpornije su bakt.spore, bacil tuberkuloze, hidro- i lipofilni virus.

Pri uporabi dezinficijensa treba znati da:

su svi toksini

neki imaju korozivno djelovanje

veina oteuje kou

nadraajno djeluju na dini sustav

NAMJENA DEZINFEKCIJE

Razlikujemo 2 skupine:

kritiki materijali, instrumenti i aparati koji ulaze u tkivo ili krvoilni sustav ili krv prolazi kroz njih moraju biti sterilnisterilizacija

ostali mat., instrumenti i bolniki prostori se mogu dezinficirati

STERILIZACIJA

STERILIZACIJA- postupak s pomou kojeg se unitavaju svi oblici mikroorg. Streilizirati se mogu samo tekuine, instrumenti, zavojni materijali, rukavice i dr.pribor.

STERILIZACIJA TOPLINOM

-najbolji postupak za unitavanje mikroorg.KONTROLA STERILIZACIJE

Mogu se javiti greke zbog kojih nije dobro napravljena sterilizcijainfekcije

Da bi se izbjegle grekekontrola sterilizacije

1. KEMIJSKA KONTROLA-razni indikatori koji mijenjaju boju nakon sterilizacije (Mikuliczev papir, sumporne cjevice)

2. BIOLOKA KONTROLA- pomou kultura bakterija najsigurnija je metoda za ispitivanje vrijednosti sterilizacije; nedostataknekoliko dana se eka na rezultat; spore antraksa, ugibaju na 115-120C. Takvu kontrolu najmanje 2 puta mjeseno valja obaviti.

3. FIZIKALNA KONTROLA mjerenje fizikalnih i kemijskih parametara sterilizacije

STERILIZACIJA INSTRUMENATA I OPREME ZA RAD U AMBULANTI

Sve se vie upotrebljavaju gumene rukavice, urinarni kateteri, trcaljke i igle za jednokratnu primjenu. Tvorniki su sterilizrani i dostavljalju se u pojedninanim folijama.

Ako se takav materijal ne moe nabavitisterilizacija u autoklavu i otvaraju se u trenutku upotrebe, dotad se uvaju u tzv.limenom bubnju.

STERILIZACIJA TRCALJKI

Odvojiti klip od cilindra i oprati pod mlazom tekue mlake vode (ako se ne moe,staviti trcaljku 20min.u 3% otopinu vodikova peroksida)

Ako je zagaena gnojim sadrajem, nakon ispiranja vodom ostaviti 10-20min u antiseptinoj otopinii zatim isprati tekuom vodom.

Poslije injiciranja uljanih otopina, trcaljku isprati eterom, zatim tekuom vodom

Autoklav - 30min., 120C

Suha toplina 180 C 60 min.

STERILIZACIJA METALNIH INSTRUMENATA

etkom i isprati tekuom vodom, sve ostalo isto kao i kod trcaljki Korisno je sloiti za pojedine kirurke zahvate sve potrebne instrumente u jednu kutiju ili paket

Autoklav 30 min. 120 C

Suha toplina - 180C 60min.

Instrumenti sterilizirani na ta dva naina mogu se drati do 72 sata prije upotrebe

STERILIZACIJA GUMENIH PREDMETA

Autoklav 30min, 120C

Ako ne podnosi visoku temp. 48h u formalinskim parama

Danas sve tvorniki i za jednokratnu uporabu

STERILIZACIJA ZAVOJA, GAZA I OPERACIJSKOG RUBLJA

Autoklav, nakon 72 h, ponovna sterilizacijaVI INFUZIONI RASTVORI

esto se gubitak tekuine , elektrolita i hranjivih tvari ne moe nadoknaditi enteralnu prehranom pa se primjenjuju otopine kojima se gubici tjelesnih tekuina nadoknauju infuzijama .Infuzioni rastvori :Postoje dvije vrste infuzije otopine , kristaloidni i koloidni rastvori . Kristaloidni rastvori su rastvori '' malih '' molekula , tj. . , dok su koloidni rastvori rastvori '' velikih '' molekula , tj. .(molekula male molekulske mase molekula velike molekulske mase .Kristaloidni rastvori :Fizioloka otopina ( 0,9% otopina NaCl ) : otopinu kuhinjske soli koji odgovara sastavu vanstanine tekuine . Koristi se u velikom broju situacija radi uspostavljanja elektrolitske ravnotee . Rastvor koji ima najiru primjenuHipertonina i hipotoni rastvori NaCl : Otopine vee ili manje koncentracije NaCl , koriste se u sluajevima gubitka ili zadravanja iona Na .Ringerov otopina ( otopina Na , K , Ca , Cl , HCO3 ) : Kompleksan rastvor koji vie odgovara sastavu nae vanstanine tekuine od fizioloke otopine , koristi se za nadoknadu izgubljene vanstanine tekuine ( npr. krvarenje , proljev , ok . Opekline ) .Ringer laktat ( Hartmann - ov otopina ) : Ringerov otopina kome su dodati laktati Laktati se metabolikim procesima pretvaraju u bikarbonate , pa se zato ovaj rastvor koristi kod metabolike acidoze .Otopina kalij klorida ( 7,4% ) : Za nadoknadu kalija kod hipokalemijeRastvor glukoze ( 5% 0,10% ) : zamjena za izgubljenu vodu . Glukoza se metabolizira i ista voda ostaje u organizmu . Ima i nutritivnu funkciju . Postoje i otopine glukoze 25% 0,37% i 50% koji su ampulirani i slue za regulaciju hipoglikemijeManitol ( 10% i 20% ) : Osmotski diuretik , ne metabolizira se u organizmu i izluuje se bubrezima povlaei vodu sa sobom . Koristi se i za edeme , ascit , poto osmotskim djelovanjem izvlai vodu iz tkiva i izluuje je u vanjsku sredinu .

Koloidni rastvori :Plazma : Rastvori koji se ne metaboliziraju i sporo se izluuju ,(ekspanderi velikih molekulskih masa te ne izlaze iz cirkulacije . Osmotskim djelovanjem zadravaju vodu u plazmi i na taj nain uveavaju volumen plazme . Neki od plazma ekspandera su Dextran 40 ( polisaharid molekulske mase 40 000 ) , Dextran 70 ( polisaharid molekulske mase 70 000 ) , Hemacel ( otopina elatine )Rastvori proteina i aminokiselina :Albumin ( 5% i 20% ) je protein plazme koga ima u najveoj koliini . tlaka , za transport lijekova hormona i gradivnih tvari .(Znaajan je za odravanje onkotskog Dobiva se ekstrakcijom iz krvne plazme . Slui kao zamjena za krvnu plazmu kod opekotina , oka , trauma s velikim gubitkom krvi .Krvna plazma : koristi se zamrznuta svjea plazma uglavnom za nadoknadu faktora koagulacije i ponitavanje efekta oralne antikoagulantne terapije.

Aminokiseline: Koriste se za nadoknadu proteinskog deficita kod hipoproteinemiJa kao i za hipoproteinska stanja kod insuficiJenciJe Jetre. Preparati su Aminosteril i Hepasteril

Parenteralna ishrana

Ishrana je podeljena na enteralnu i parenteralnu. Enteralnom ishranom se hrana unosi kroz digestivni trakt: oralno, gastrinom sondom, jejunalnom sondom, gastrostomom, jejunostomom. Enteralna ishrana je najbolji vid ishrane i treba je primenjivati kad god je mogue. Parenteralna ishrana je ona koja zaobilazi digestivni trakt, tj. hrana se direktno unosi u krvotok. Ona se koristi samo u sluajevima kada enteralna ishrana niJe mogua. Parenteralna ishrana moe biti: totalna parenteralna ishrana, tJ. nutriciJa- (TPN), bez enteralne ishrane. Preparati za TPN moraJu sadrati sve neophodne sastoJke ishrane: (proteine, ugljene hidrate, masti, elektrolite, vitamine, oligoelemente dopunska, kao dopuna enteralnoJ ishrani. Preparati mogu biti aminokiseline, glukoza, emulziJe masti. IndikaciJe za parenteralnu ishranu: teke i dugotraJne bolesti digestivnog trakta, priprema pothranjenih bolesnika za operaciJu, primena hemoterapiJe i terapiJe zraenjem, teke hirurke intervenciJe, povrede i opekotine. Koma nije indikacija za parenteralnu ishranu, poto se takvi bolesnici mogu uspeno hraniti enteralno (npr. preko nazogastrine sonde) TPN je praena znaajnim komplikacijama, poput alergijskih reakcija, lokalnih i sistemskih infekcija, oteenje Jetre i pankreasa, itd. Zato TPN primenjujemo samo kada moramo, tJ. kada enteralna ishrana nije mogua.

VII POVREDA (TRAUMA)-ZATVORENE, OTVORENJE(RANE)

Povreda ili trauma je svako nasilno oteenje tkiva uslijed djelovanja vanjskih faktora ( sila ) : fizikih , kemijskih , biolokih .Ozljede uzrokuju lokalne i sustavne poremeaje . Ti poremeaji mogu ugroziti ivot u raznim vremenskim razdobljima : neposredna opasnost od ozljede - tijekom nekoliko sati od ozljede : trenutna smrt zbog ozljede vitalnih organa ( mozga , srca ) , iskrvarenje ( ozljede veih krvnih ila ) , traumatski ok rana opasnost - tijekom nekoliko dana od ozljede : komplicirana gnojna infekcija , embolija plune arterije , peritonitis , itd. . kasna opasnost : nakon vie mjeseci ili godina od ozljede : atrofija tkiva , kontrakture miia , epilepsija , insuficijencija vitalnih organa ( srca , jetre , bubrega )Podjela ozljeda prema djelovanju sile :

Mehanike ozljede:Mehanike ozljede nastaju djelovanjem mehanike sile, dakle djelovanjem nekog predmeta s kinetikom energijom. Predmet moe kretati prema tijelu ili da se tijelo kree prema predmetu ili oba. Predmet prenosi svoju kinetiku energiju na tijelo to dovodi do razaranja stanica tkiva, tj.. do ozljede.Sve mehanike ozljede dijelimo na otvorene i zatvorene.

Otvorene ozljede (rane):Otvorena povreda je ona kod koje je dolo do oteenja koe ili sluznice. Tada je povrijeeno tkivo u kontaktu s vanjskom sredinom. Otvorene ozljede se nazivaju rane.Sve rane mogu biti nanesene tupim ili otrim oruemRane nanesene tupim oruem: Oguljotine (excoriatio): ozljede koe guljenjem o neravnu povrinu, npr.. prilikom povlaenja tijela po asfaltu, kamenju i sl.. Nagnjeine ( vulnus contusum ) : cijepanje tkiva udarcem tupim predmetom koji gnjei tkivo , npr. . ekiem , kamenom , padom na rubnik , itd. . Ivice rane su nepravilnog oblika , podlivene krvlju , oteene . razderina ( vulnus lacerum ) : cijepanje tkiva dejstvom tupe sile koja razvlai tkivo . Najee su razderina udruene sa nagnjeinama , te se nazivaju lacerokontuzne rane ( vulnus lacerocontusum ) razdrobljena rane ( vulnus conquassatum ) : jake tupe sile mogu dovesti do drobljenja tkiva , posebno ozljede u industriji Tupe traumatske amputacije ( amputatio ) : razvlaenjem tkiva dio tijela se moe odvojiti ( prst , aka , stopalo , ruka ) . Obino nastaje pri prometnim nesreama zbog dejstva velikih brzina .Rane nanesene otrim oruem : sekotina ( vulnus scissum ) : dejstvom predmeta sa reza ( no , sjekira , staklo ) nastaje rana s ravnim jasnim rubovima , bez podljeva , koja jako krvari . ubodna rana ( vulnus punctum ) : dejstvom dugakog iljatog predmeta nastaje rana s malim ulaznim otvorom , koja moe biti duboka i povrijediti unutarnje organe . Obino ne krvari jako . rane od vatrenog oruja ( vulnus sclopetarium ) : projektil vatrenog oruja moe ostati u tkivu ( ustrelna rana ) ili proi kroz tkivo ( prostrijelna rana ) . Stupanj razaranja tkiva ovisi o brzini i oblika projektila . Razaranje tkiva je vee od ulaznog otvora koji moe biti jako mali . rane nanesene eksplozivnim sredstvima ( vulnus explosivum ) : eksplozivno sredstvo djeluje udarnim valom ( vidjeti blast sindrom ) i raznijeti komadima ( gelerima ) . Ovakva kombinacija dovodi do nastanka viestrukih ozljeda.

Zatvorene ozljede :Zatvorena ozljeda je ona kod koje nije dolo do prekida koe ili sluznice . Povrijeeno tkivo nije u kontaktu s vanjskom sredinom .Razlikujemo tri tipa zatvorenih povreda : Potres ( Commotio ) : najlaka ozljeda kod koje nije dolo do razaranja tkiva . Postoji samo funkcionalno oteenje . Primjer za tu povredu je potres mozga , kada nastaju simptomi uslijed poremeaja modane funkcije , ali ne dolazi do razaranja modanih stanica . Zbog toga ova ozljeda ne ostavlja posljedice . Tlak ( compressio ) : pritisak na tkivo moe dovesti do razaranja tkiva , ukoliko je pritisak veliki i dovoljno dugo traje . Kratkotrajni slab pritisak ne mora dovesti do trajnog oteenja . Primjer za ovu povredu je kompresija prsnog koa , koja ukoliko traje kratko , ne mora ozbiljnije ugroziti zdravlje , dok dugotrajne jake kompresije ugroavaju ivot . nagnjeenja ( contusio ) : najtea ozljeda kod koje nastaje razaranje tkiva . Primjer za ovu povredu je kontuzija jetre prilikom jakih udaraca u trbuh . Razoreno tkivo jetre zarasta oiljkom i taj dio jetre trajno gubi funkciju . To vrijedi za bilo koji drugi organ .

Posebni oblici mehanikih ozljeda :Kra sindromNastaje zbog produene ishemije miia , i masivnog razaranja miinog tkiva . esto nastaje zbog zatrpavanja , u prometnom nezgodama , potresima , industrijskim povredama kada dolazi do pritiska na ekstremitete ili krvne ile ekstremiteta Uslijed toga dolazi do ishemijske nekroze miia iz miinih stanica .(i oslobaanja mioglobina Miglobin se nakuplja u tubulima bubrega i nastaje bubrena insuficijencija . Drugi razlog nastanka bubrene insuficijencije je hipotenzija i hipovolemija .Dakle , u kra sindromu imamo masivno razaranje miia , akutnu bubrenu insuficijenciju i okLijeenje je prvenstveno kirurki , poboljanjem cirkulacije kroz oboljeli ekstremitet smanjenjem otoka i pritiska na krvne sudove . Pored toga , potrebno je lijeenje bubrene insuficijencije i oka . U sluaju da je oteenje ekstremiteta veliko , spaavanje bez velikih ansi i velika opasnost od nastanka sepse , lijeenje je amputacija ekstremiteta . Blast sindromSkup ozljeda nastalih djelovanjem udarnog vala od eksplozije .Dejstvo udarnog valova ovisi od okoline kroz koju se taj val prostire . Ukoliko se prostire kroz zrak , rije je o zranom udarnom valu ( air blast ) , ukoliko se prostire kroz vodu , vodeni udarni val ( water blast ) i kroz vrste predmeta ( solid blast ) . Zrani blast je najei , nastaje kao posljedica eksplozija u industriji i kuanstvu , ili u ratnim uvjetima . Poto se udarni val prenosi preko zraka , oteuju se organi ispunjeni zrakom - plua , uho , crijeva Vodeni blast nastaje kada se tijelo nalazi u vodi tijekom podvodne eksplozije . Obino nastaje u ratnim uvjetima , kod moreplovaca u pomorskim nesreama . Udarni val se prostire kroz vodu i oteuje parenhimatoznim organe - jetru , bubrege , srce . eksplozije kroz vrste predmete nastaje nakon eksplozija u zatvorenim prostorima ( kue , stanovi , vozila , tenkovi ) . Udarni val se prenosi s vrstih predmeta na kotano zglobni sustav i dovodi do povreda tog sustava.

OTVORENE POVREDE ILI RANA ; CIJELJENJE RANE VRSTE RANA

Rana je prekid anatomske i funkcionalne cjelovitosti tkiva ili organa. Rane razlikujemo prema uzroku nastanka te prema nainu cijeljenja.

Vrste rana prema uzroku nastanka:

Traumatske rane (ozljede) nastaju kao posljedica djelovanja vanjske sile (mehanika, toplinska, elektrina, kemijska) na organ ili tkivo.

Kirurke rane nastaju rezanjem tkiva da bi se osigurao kirurki pristup eljenom organu ili regiji.

Vrste rana prema vremenu cijeljenja:

Akutne rane jesu one koje prolaze kroz pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje zavravaju ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti.

Kronine rane jesu one koje ne prolaze pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje ne zavravaju ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti.

VRSTE RANA PREMA UZROKU NASTAJANJA

TRAUMATSKE RANE ILI OZLJEDE

Traumatske rane ili ozljede mogu nastati djelovanjem mehanike energije, toplinske enegije, kemijske energije, elektriciteta ili zraenja. Ozljede se dijele na otvorene i zatvorene. Zatvorene jesu kontuzije (nagnjeenja) i ruptura (razdor) tkiva i organa. Otvorene ozljede mogu biti penetrantne i nepentrantne (u ovisnosti ulaze li u neku od tjelesnih upljina) te perforantne i neperforantne ( u ovisnosti ulazi li u neki uplji organ ili ne).

Rane nastale djelovanjem mehanike energije:

Excoratio (ogrebotina) nastaje uslijed tangencionalnog djelovanja mehanike energije pri emu dolazi do oteenja samo epidermisa;

Vulnus scissum (posjekotina) je rana uzrokovana otrim i tankim predmetom (no, staklo, kare). Obino je dua nego dublja. Ima glatke rezne plohe i rubove koe.

Vulnus secatum (sjekotina) je rana uzrokovana otrim predmetom primjenom vee sile (sjekira, sablja, runa koslica). Slina je posjekotini samo je vea, dublja i prate je ozljede vanijih neurovaskularnih struktura.

Vulnus punctum s. ictum (ubodna rana) je rana koja nastaje djelovanjem iljastih predmeta u smjeru njihove uzdune osi. Rane su kratke i duboke.

Vulnus lacerum (razderotina) je rana nastala djelovanjem tupe sile koja je jaa od elastinosti koe. Nastaju pri padu ili udaru tupim predmetom. Rubovi su nepravilni, a dno neravno.

Vulnus lacerocontusum (razderotina s nagnjeenjem) nastaje kao i laceracija, ali djelovanjem jae sile.

Vulnus conquassatum (gnjena rana) je rana uzrokovana kompresijom tkiva, najee udova (razni strojevi, pree, valjci). Dolazi do oteenja svih struktura, a mogu je i razvoj compartment sindroma i crush sindroma.

Vulnus sclopetarium (strijelna rana) je rana koja nastaje projektilima razliita prijenosa energije. Razlikujemo nekoliko vrsta: tangencijalna strijela rana (povrinska, ima oblik lijeba), ustrijelna rana (projektil ima ulazno mjesto i strijelni kanal u kome projektil zaostane) i prostrijelna rana (projektil ima ulazno mjesto, strijelni kanal i izlazno mjesto). Izlazna rana je vea od ulazne.

Vulnus explosivum (eksplozivna rana) nastaje kao posljedica djelovanja projektila koji se oslobaaju pri aktiviranju eksplozivne naprave. Radi se o projektilima visokog prijenosa energije pa su i oteenja jako velika.

Avulsio (avulzija) je rana u kojemu nalazimo odignue koe u obliku renja, a nastaje tangencijalnim djelovanjem otre ili tupe sile.

Defectus (nedostatak) je rana s potpunim otrgnuem dijela koe djelovanjem sile ili nakon nekrektomije devitaliziranog avulzijskog renja.

Vulnus morsum (ugrizna rana) nastaje ugrizom ovjeka ili ivotinje. ee ugrizne rane jesu: ugriz ovjeka (vulnus morsum hominis), psa (vulnus morsum cani), make (vulnus morsum fellis), zmije (vulnus morsum viperae), krpelja (vulnus morsum ixodus rhicini), svinje (vulnus morsum suis) i konja (vulnus morsum equi).

Rane nastale djelovanjem toplinske energije jesu:

-Opekline (combustio) jesu oteenje koe nastale djelovanjem visoke temeprature. Opeenost (combustio) moe biti posljedica djelovanja: patogene koliine toplote,,hemikalija,elektriciteta ili zrane toplote. Raznolika jaina toplote, kao i trajanje djelovanja visoke temperature na povrinu tijela, uslovljava etiri stepena opeenosti.I stepen Zahvaen je samo epidermis, edem (otok) kao i eritem su glavne i osnovne promjene, II stepen. Stadium vesiculosum aut bullosum. Karakteristika ovog stadija je stvaranje mjehura koji se pojavljuju nakon izvjesnog vremena, nakon, nekoliko asova, lako je oteen epidermis, sauvan je germinativni sloj,

III stepen Stadium necroticum. U ovom stadiju zahvaeni su svi slojevi koe, kao i potkono tkivo i miii. Karakteristika ovog stadija je nekroza, koagulacija bjelanevina i tromboza okolnih krvnih sudova. IV stepen Carbonisatio ugljenisanost. Lijeenje opekotina: Prva pomo se sastoji u naputanju prostora gde je dolo do opekotine, stavljanja hladnog obloga na ranu i transport do prve zdravstvene ustanove. Ukoliko je opekotina povrna, ako je oteen samo povrni sloj koe, leenje traje petnaestak dana. Sastoji se u redovnom previjanju opeene regije i primene lokalnih topikih sredstava. Ukoliko je opekotina veeg obima, sa oteenjima dubljih struktura, po pravilu zahteva operativno leenje, a nekada ak i amputaciju ekstremiteta.-Smrzotine (congellatio) jesu oteenje koe nastale djelovanjem niske temeprature-Takoer razlikujemo etiri stepena: I stepen dermatitis congelationis erythematosa. Lokalno djelovanje niske temperature izaziva proirenje krvnih sudova u koi to se ispoljava crvenilom koe. II stepen dermatitis congelationis bullosa sa stvaranjem mjehura, a u potkonom tkivu transudacijom i otokom. III stepen dermatitis congelationis necrotica trei stepen se ispoljava u obliku nekroza, IV stepen dermatitis congelationis gangraenosa gangrenozne promjene.

Opti poremeaji usljed dejstva niske temperature na ivo tijelo, oituju se u postepenom padu tjelesne temperature. Kada temperatura padne na 31C dolazi do gubitka svijesti Smrt nastupa kada je tjelesna temperatura ispod 24-25C. Lijeenje: Smrzotine se moraju odmah lijeiti. Svaka minuta zakanjenja smanjuje izglede na ozdravljenje.Pomjene treba postepeno zagrijavati (kupke 42 C)to se prijenjuje oko pola sata.. Postoji opasnost od suhe gangrene zbog koje e moda biti potrebno amputirati smrznuti dio tijela. No, ako se brzo pristupi lijeenju, smrzotine obino nemaju posljedica.Ostale traumatske rane:

Combustio electrica jesu rane nastale djelovanjem elektrine energije koje osim ozljedama koe moe popraene tekim poremeajima sranog rada.

Combustio ex irradiationem jesu rane nastale djelovanjem zraenja. Razvijaju se kroz etiri stadija: eritem, bule, atrofija, oiljci.

Kemijske ozljede nastaju djelovanjem kiselina, luina, fenola i drugih kemijskih tvari. Javljaju se koagulacijske i/ili kolikvacijske nekroze.

HIRURKE RANE

Hirurke rane nastaju u idealnim uvjetima: operacijsko polje je dezinficirano, ruke kirurga su dezinficirane i prekrivene sterilnim rukavicama, instrumentarij je steriliziran, a cijeli rad je atraumatski. Ovim se smanjuje mogunost nastanka infekcije i oteenje tkiva se minimalizira. Rubovi rane ravni, glatkih i vitalnih rubova. Nakon zahvata rana se zatvara po slojevima i tako se osiguravaju uvjeti za primarno cijeljenje rane

VRSTE RANE PREMA VREMENU CIJELJENJA

AKUTNE RANE

Akutne rane jesu one koje prolaze kroz pravilan slijed faza cijeljenja rane i koje zavravaju ponovnom uspostavom anatomske i funkcionalne cjelovitosti. Vrijeme cijeljenja akutnih rana je razliito, a ovisi o uzroku rane, lokalizaciji, izgledu rane i opem stanju bolesnika.

HRONINE RANE

Hirurke rane nastaju rezanjem tkiva da bi se osigurao kirurki pristup eljenom organu ili regiji. Danas se smatra da je kronina rana ona koja unato lijeenju ne zacjeljuje unutar tri mjeseca. Najee kronine rane jesu dekubitusi, varikozni i ishemini ulkusi na donjim udovima i dijabetike rane. PROCES CIJELJENJA RANEU procesu cijeljenja rane treba znati fiziologiju cijeljenja rane, oblike cijeljenja rane te imbenike koji utjeu na cijeljenje rane. FIZIOLOGIJA CIJELJENJA RANE Faze cijeljenja rane. Proces cijeljenja rane odvija se kroz etiri faze:

1. hemostaza i upala,

2. proliferacija,

3. maturacija i remodeliranje,

4. kontrakcija rane.

OBLICI CIJELJENJA RANE

Naelno gledano, razlikujemo etiri oblika cijeljenja rane: primarno, odgoeno primarno, sekundarno i regeneracijsko cijeljenje rane.

Primarno cijeljenje rane nastaje u rana s glatkim i ravnim rubovima, u rana koje nisu kontaminirane i iji su rubovi vitalni. Primjeri ovakvih rana jesu kirurke rane i traumatske rane koje se kirurki obrade (primarna obrada rane po Friedrichu) jer se tom obradom postiu eljeni faktori za uredno cijeljenje.

Primarno odgoeno cijeljenje rane. Ako se sumnja na kontaminaciju, ali jo uvijek nema sigurnih znakova infekcije, rana se ne smije saiti. Postave se avi, ali se ne pritegnu. Ako se nakon nekoliko dana ne jave znaci upale, avi se pritegnu i dalje rana cijeli primarno, a ako se razvije upala, ona se lijei po principu otvorenih rana i tada e rana cijeliti sekundarno.

Sekundarno cijeljenje rane. Rane koje cijele sekundarno su u pravilu visoko kontaminirane, rane s velikim konim defektima, rane kojima rubovi nisu dovoljno priljubljeni, rane sa stranim tijelima i sl. Kod ovog cijeljenja upalna faza je produena, obilno se stvara granulacijsko tkivo iz kojeg kasnije nastaju veliki oiljci. Cijeljenje traje tjednima, pa i mjesecima.

Regeneracijsko cijeljenje susree se kod povrinskih rana kod kojih je oteen samo epidermis te se epitel potpuno regenerira od bazalnih stanica bez nastanka oiljka. Nekada se na povrini razvija krusta koja ima zatitnu ulogu i poeljna je, a sam otpada kada proces epitelizacije zavri.

FAKTORI KOJI UTIU NA CIJELJENJE RANE

Faktore koji utiu na proces cijeljenja rane dijelimo u tri skupine: lokalni faktori, opi faktori i egzogeni faktori.

Na cijeljenje rane utiu vrsta, dubina i proirenost rane, lokalizacija rane, kontaminacija rane, prisutnost nekroze u rani, vlanost rane, ivotna dob, uhranjenost bolesnika i popratne bolesti.

POSTUPAK S RANOM

Ovdje se opisuje kliniki pregled rane, prva pomo kod rane, klasifikacija hirurkih rana te lijeenje akutne i kronine rane.

KLINIKI PREGLED RANE

Kliniki pregled rane ukljuuje:

pregled i opis lokalzacije, veliine, rubova i dna rane,

ispitivanje funkcije na ozljeenom podruju te distalno od njega,

stanje senzibilteta i cirkulacije distalani od rane,

ocijeniti jainu krvarenja.

Rentgensko snimanje indicira se ako postoji sumnja na ozljedu lokomotornog sustava i da se iskljui postojanje stranog tijela u rani.

PRVA POMO

1. Skinuti odjeu s mjesta rane (paljivo da ne doe do jo veih oteenja).

2. Ako imamo dezinfekcijsko sredstvo (alkohol, jod) treba oistiti rubove rane, idui tupferom od rubova prema van.

3. Na ranu se stavi sterilna gaza ili tzv. prvi zavoj.

4. Ako rana krvari postavi se kompresivni zavoj.

5. Ozljeeni ekstremitet se elevira i bolesnik se transportira u bolnicu.

KLASIFIKACIJA HIRURKIH RANA

LIJEENJE AKUTNE RANE

Svaku ranu potrebno je revidirati, obraditi i zatvoriti (primarno, primarno odgoeno ili sekundarno) te provesti poslijeoperacijsko lijeenje. Glavni cilj pri kirurkoj obradi rane jeste osigurati primarno cijeljene rane i sprijeiti nastanak komplikacija cijeljenja rane.

Hirurka obrada rane postupak:

Priprema operacijskog polja: dezinfekcija jodnim preparatom, pokrivanje sterilnim kompresama.

Anestezija koja se koristi najee je infiltracijska ili provodna (rijetko se rana obrauje u opoj anesteziji). Za lokalnu anesteziju primjenjuje se lidokain (0,5-2%). Za dulji anestezijski efeket daje se u kombinaciji s adernalinom (1:100 000), ali to je kontraindicirano pri obradi rana na okrajinama (prsti, uke, nos, penis) jer moe doi do ishemkih lezija.

Ispiranje rane vri se obinom, sterilnom fiziolokom otopinom. Ispiranje rane pod tlakom (pomou trcaljke) dovodi do odstranjenja i sranih tijela i nekrotinog materijala. Ispiranje hidrogenom ili jodnim preparatom se ne preporuuje jer dovodi i do oteenja nautrofila i makrofaga to ima nepovoljan utjecaj na cijeljenje rane.

Ekscizija tj. izrezivanje rubova rane provodi se od povrine do dna, a cilj ovoga je uklanjanje devitaliziranih rubova i osiguravanje dobre prokrvljenosti. Kod rana na podrulju glave i vrata ekscizija mora biti maksimalno potedna. Kod rana nastale visokim prijenosom energije (velike i opsene rane) potrebna je opsena ekscizija i te se rane u pravilu primarno ne zatvaraju, nego primarno odgoeno.

Hemostaza je potrebna ako se vidi krvarenje unutar rane. Ona se postie digitalnom kompresijom, elektrokoagulacijom ili postavljanjem ligatura.

Ako se oekuje nakupljanje tekueg sadraja u rani, ranu je potrebno drenirati. Dren se u pravilu odstranjuje treeg postoperativnog dana.

Zatvaranje rane moe biti primarno, primarno-odgoeno i sekundarno. Rana se moe zatvoriti avovima, metalnim kopama ili tkivnim ljepilima.

Nakon izvrenog zatvaranja rane na nju se stavlja suhi sterilni tupfer, a moe se rana prekriti i adhezivnim trakama (steri-strip) i vazelinskom gazom na koju se onda stave suhi tupferi. Tupfere uvrstimo flasterom ili zavojem. Imobilizacija uda je indicirana ako postoji udruena ozljeda lokomotronog sustava ili se radi o velimi ranama pa se imobilizra da se sprijee pokreti u rani.

Zatvaranje rane moe biti primarno, primarno-odgoeno i sekundarno. Rana se zatvara avovima, metalnim kopama ili tkivnim ljepilom.

Zatvaranje rane avovima. To je najea tehnika zatvaranja rana. Rana se ije po slojevima i to tako da se obliteriraju slijepi prostori i da se sprijei uvrtanje rubova rane. Miine fascije, aponeuroze i zglobne ahure ijemo neresorptivnim ili spororesorptivnim avovima, miii i potkoa iju se resorptivnim avovima, a koa se ije neresorptivnim, monofilamentim avovima.

Zatvaranje rane metalnim kopama. Metalne kope ili koni stapleri onoguavaju jednostavno i brzo ivanje rane, a postavlja se posebnim ureajem konim staplerom. Najee se ovako ije koa mekog oglavka.

Zatvaranje rane tkivnim ljepilma moe se primijeniti u manjih rana. Daje dobre kozmetike rezultate, a esto se primjenjuje u djece. Octilcijanoakrilati se polimeriziraju u dodiru s koom. Nakon reepitelizacije ljepilo otpadne s koe (5-10 dana). Nakon ljepila, rana se ne pokriva, a tuiranje je dozvoljeno.

Zatvaranje rane s velikim defektima. Ako se rana ne moe zatvoriti standardnim postupkom, potrebno je zatvoriti ranu slobodnim konim transplantatom ili konim renjem (opisano u plastinoj kirurgiji).

Antitetanika profilaksa postie se na vie naina: primarnom obradom rane, pasivnom imunizacijom (davanje humanog antitetansug seruma HIG) i aktivnom imunizacijom (cijepljenje Ana-Te).

Antibiotska profilaksa nije indicira u svih sluajeva. Antibiotici se ne daju kod mali rana koje nisu kontaminirane. Opravdana primjena je kod veih rana, kompleksnih rana, rana koje su jako kontaminirane. Obino se daju antibiotici irokog spektra djelovanja (makrolidi).

LIJEENJE HRONINE RANE

Hronina rana je ona rana koja ne zacjeljuje ni nakon tri mjeseca provedenog konzervativnog lijeenja. Etiologija takvih rani je multifaktorska: kontaminacija bakterijama, ishemija tkiva, neodgovarajui upalni odgovor i smanjena sinteza kolagena. Kronine bolesti poput dijabetesa, ateroskleroze, bolesti metabolizma i drugih, kao i starija ivotna dob pogoduje nastanku kroninih rana.

Najei primjeri kroninih rana jesu dekubitusi, arterijske i venske ulceracije stopala te dijabetiko stopalo.

Lijeenje kronine rane u prvom redu je etioloko. Lokalno lijeenje podrazumijeva redovite nekrektomije, tolete i previjanje oblozima za vlano cijeljenje. Kirurki rekonstruktivni zahvati dolaze u obzir kao krajnje opcije.

Oblozi za vlano cijeljenje osiguravaju vlane uvijete u rani jer se tako pospjeuje i ubrzava proces cijeljenja rane. Karakteristike tih obloga jesu: odravanje vlanih uvjeta, zatita od kontaminacije i vanjskih utjecaja, apsopcija eksudata te udobnost pri aplikaciji i noenju.

VIII ORTOPEDIJA-POVRDE

Ortopedska hirurgija je grana hirurgije koja se bavi povredama i oboljenjima miicno- skeletnog sistema. Povrede u ortopediji su uvek sloene: esto su u povredu ukljueni kosti, zglobovi, meka tkiva, miici, tetive, ligamenti, krvni sudovi i nervi. Povrede kotano zglobnog sistema su frakture, luksacije i distorzije. Frakture (prijelomi): Prelom je prekid kontinuiteta kosti. Vrste preloma: 1. Nepotpun prijelom- fisura (naprslina) 2. Popreni prijelom 3. Kosi prelom, spiralni prijelom 4. Segmantalni prijelom 5. Kominutivni (razdrobljeni) prijelom 6. Intraartikularni prijelom (koji zahvata zglob) 7. Dislocirani prijelomi (promena poloaja prelomljenih fragmenata u odnosu na normalan poloaj)Osim ove podele, prijelome dijelimo na otvorene i zatvorene, prema tome da li je koa otecena ili ne tj. prema tome da li je kost u kontaktu sa spoljanjom sredinom. Takoe, prijelomi mogu biti traumatski- zbog dejstva jake sile na normalnu kost patoloki- zbog dejstva minimalne sile na kost izmenjenu patolokim procesima: infekcije kostiju (osteomijelitisi), tumori kostiju, uroena slabost kostiju, osteoporoza, itd. Posebna vrsta preloma je prelom u vidu ''zelene granice'' koji se javlja kod dece, poto su deije kosti mekane. Dijagnoza: pregledom povreenog dela tela mogu se naci sigurni i nesigurni znaci preloma: sigurni znaci su deformacija, patoloka pokretljivost, krpitacije. Nesigurni znaci su bol, otok, gubitak funkcije. Sigurna dijagnoza se postavlja radiografskim pregledom, u najmanje dve ravni (snimak iz dva razliita ugla). Snimak mora da obuhvati i dva susedna zgloba. Lijeenje: moe biti operativno ili neoperativno (videti hirurgiju 3. godina).

Prijelomi pojedinih kostiju:

Prijelomi kimenog stuba: od izuzetne vanosti zbog kimene modine i kimenih nerava. (videti 1. oblast, neurohirurgija) Prijelomi karlice: za ove prijelome je potrebno dejstvo izuzetno jake sile, i ovi prelomi spadaju u najtee, poto su udrueni sa povredama ostalih organa. Sve prijelome karlice delimo na stabilne i nestabilne, gde su nestabilni prijelomi posebno zahtjevni za lijeenje. Prijelomi gornjih ekstremiteta: Prijelom klavikule: esti prijelomi, posebno kod dece. Poto se kost nalazi neposredno pod koom, dijagnoza se postavlja jednostavno. Pacijent pridrava ruku sa povreene strane. Lijeenje je imobilizacija zavojem tzv. ''osmicom''. Operativno se lijee tei prijelomi. Prijelomi humerusa: ece nastaju kod starijih osoba, nastaju najece zbog pada na ispruenu ruku. Moe da doe do povrede radijalnog nerva (''viseca aka''). Lijeenje kod nekomplikovanih prijeloma je konzervativno, pomocu viseceg gipsa. Komplikovani prijelomi se lijee operativno. Prijelomi podlaktice: podlakticu ine dve kosti, radijus i ulna. Mogu biti prelomljene obe kosti, obino dejstvom direktne sile. Ovakvi prijelomi su sloeni za repoziciju, pa se esto lijee operativno. Izolovan prijelom jedne kosti je obino udruen sa iaenjem druge kosti. Prijelom ulne je pracen iaenjem glavice radijusa. Prijelom radijusa je najece na tzv. ''tipinom mestu'' (fractura radii loco tipico), tj u blizini runog zgloba. Vecina preloma se lijei konzervativno. Ukoliko je prijelom nestabilan, potrebno je operativno lijeenje.Prijelomi donjih ekstremiteta:

Prijelom butne kosti: moe doci do preloma glave, vrata i tela butne kosti. Prijelomi butne kosti su izazvani dejstvom jakih sila, pa su ovi prijelomi esto udrueni sa povredama krvnih sudova, miica, nerava. Klinika slika: jak bol, nemogucnost pomeranja buta, vidljiv deformitet. Vane su komplikacije ovih prijeloma, prvenstveno tromboza dubokih vena nogu i plucna embolija. Takoe, kod povrede vrata i gleve butne kosti moe nastati nekroza glave butne kosti. Lijeenje je esto operativno, nekada je potrebna ugradnja vjetakog zgloba kuka. Bitna je brza mobilizacija povreenog radi spreavanja embolije pluca. Takoe, primenjuje se i imobilizacija direktnom ekstenzijom. Prijelom potkoljenice: Kod prijeloma gornjeg okrajka tibije potrebno je iskljuiti neurovaskularne povrede u zatkolenoj jami. Kod prijeloma donjeg okrajka tibije postoji opasnost od ishemijske nekroze donje trecine tibije. este su komplikacije ovih prijeloma zbog loe vaskularizacije: prelomi sporo zarastaju, este su infekcije, nastaju tromboze u dubokim venama. Lijeenje je esto operativnom imobilizacijom. U sluaju tekih komplikacija, nekada je potrebna amputacija potkoljenice.Luksacije (iaenja):

To su povrede zglobe kod koje su zglobne povrine razdvojene. Vrste luksacija: Traumatska luksacija- luksacija normalnog zgloba dejstvom jake sile Habitualna luksacija- iaenje otecenog zgloba, kada je potrebna mala sila da izbaci zglob iz leita. Zglob moe biti uroeno slab, ili oslabljen estim povredama ili bolestima. Zaputena luksacija- neleena luksacija, usled ega zglobne povrine degeneriu, i zglob trajno gubi funkciju. Dijagnoza: najsigurnije se postavlja rentgenskim pregledom Lijeenje: repozicija zgloba. esto je potrebno repoziciju obaviti u optoj anesteziji, poto se na taj nain oputaju miici i pacijent ne oseca bol. Nakon repozicije potrebna je imobilizacija tog zgloba da bi se omogucio oporavak zglobnih veza. Ova imobilizacija ne sme da traje predugo, da ne bi dolo do ukoenja zgloba. Ukoliko je luksacija udruena sa prelomom zgloba, esto je potrebno operativno lijeenje.Luksacije pojedinih zglobova: Luksacije kimenih prljena: posebno znaajne u vratnom delu, zbog mogucnosti povrede vratnog dela kimene modine. (videti neurohirurgija) Iaenje ramena: jedan od najnestabilnijih zglobova je zglob ramena poto je eica ramenog zgloba relativno mala u odnosu na glavu humerusa, i zglob ramena ima veliku amplitudu pokreta. este su habitualne luksacije u ovom zglobu, koje pacijanti naue da sami reponiraju. Klinika slika: bol i ukoenost ramena uz izraen deformitet. Lijeenje je repozicija ovog zgloba Hipokratovim manevrom ili Stimsonovim metodom, o optoj anesteziji ili operativno. Iaenje lakta: zglob lakta formiraju tri kosti: humerus, radijus i ulna. Jedan od najecih mehanizama iaenja je tzv. izvuen lakat (pronatio dolorosa). Nastaje kod dece od 1-5 godina ivota, zbog naglog povlaenja detetove ruke. Usled toga dolazi do luksacije glavice radijusa. Dete ne pokrece ruku i jako plae. Lijeenje je jednostavno, repozicijom zgloba lakta laganim uvrtanjem podlaktice. Iaenje zgloba kuka: vrlo teka povreda koja nastaje dejstvom jakih sila. Moe biti udruena sa prijelomima glavice femura i aice (acetabuluma). Nastaje dejstvom vrlo snane sile, obino pri saobracajnim udesima udarac u koleno sa nogom savijenom u kuku. Neophodna je hitna repozicija zgloba kuka da bi se spreila nekroza glavice butne kosti.Distorzije (uganuca):

To su povrede ligamenata i miica koji dre zglob, pri emu zglobne povrine nisu razdvojene. Povrede ligamenata mogu biti podeljene u tri nivoa teine:

I. Istezanje ligamenata bez prekida vlakana

II. Djelimini prekid ligamenata (pojedinih vlakana)

III. Potpuni prekid ligamenta

Klinika slika: bol, pojaanje bola pri pokretima zgloba, otok zgloba, potkoni hematomi. Dijagnoza: postavlja se klinikim pregledom. Potrebno je iskljuiti prelome zgloba, kao i iaenja. Lijeenje: prvi i drugi stepen povrede se lei konzervativno: mirovanje, hladni oblozi u prvih 24 asa, elevacija noge, imobilizacija. Treci stepen povrede se mora lijeiti operativno, hirurkim sastavljanjem prekinutog ligamenta.

Distorzije zgloba koljena: zglob koljena je najece povreivan zglob. Nastaju najece kod mladih ljudi, sportista. Zglob koljena ima sloene unutranje veze, i povreda zavisi od dejstva sile.

Lijeenje distorzija 1. i 2. stepena je kratkotrajna imobilizacija i rana rehabilitacija. Ukoliko je dolo do povrede unutranjih veza kolena, lijeenje je operativno ili artroskopski. Distorzije skonog zgloba: Obino je re o distorzijama 1. i 2. stepena koje nastaju pri sportskim aktivnostima, ili usled hoda po neravnom terenu u neodgovarajucoj obuci, kada dolazi do ''iskretanja noge''. Kod distorzija 3. stepena zglob postaje nestabilan. Lijeenje distorzija 1. i 2. stepena je konzervativno, mirovanje, analgetici, hladni oblozi u poetku, kasnije mirovanje, elevacija noge i imobilizacija. Distorzije 3. stepena se lijee operativnom rekonstrukcijom ligamenata

Imobilizacija

Imobilizacija je postupak kojim dio tijela dovodimo u prinudni poloaj mirovanja .

Principi imobilizacije :1. Prilikom imobilizacije potrebno je fiksirati dva susjedna zgloba od ozljede ( npr. ukoliko je povrijeena nadlaktica , potrebno je uvrstiti lakatni i rameni zglob )2. Ozlijeeni dio tijela se postavlja u fizioloki poloaj3. Vrhovi ekstremiteta ( prsti ) se ostavljaju slobodni radi kontrole cirkulacije i inervacije ( promjena boje koe prstiju ili neosjetljivost prstiju su znaci da je dolo do pritiska na krvne sudove i nerve )4. Dio tijela koji se imobilizirane mora biti obloen mekim materijalom radi spreavanja nastanka dekubitusa .postoje : privremena ili transportna imobilizacija definitivna ili terapijska imobilizacijaTransportna imobilizacija :Stavlja se na mjestu nesree i titi povrijeenog za vrijeme transporta tj. . sprijeiti pokrete pri transportu . Uklanja se u bolnikim uvjetima , kada se prua definitivna pomo .

ciljevi : sprijeiti dalje ozljeivanje koje bi nastalaa pokretima ozlijeenog dijela tijela umanjiti bol smanjiti mogunost kontaminacije rane ( ukoliko postoji rana )

Transportna imobilizacija se postavlja nakon zbrinjavanja krvarenja , bez prethodne repozicijei ekstremiteta ( ne pokuavati postavljanje ekstremiteta u fizioloki poloaj ) . Postavlja se preko odjee i obue ( ne uklanjati odjeu i obuu zbog opasnosti od daljnjeg ozljeivanja )indikacije : Ozljede kostiju i zglobova ( prijelomi ) Termike ozljede ( opekline i ozebline ) Ozljede vatrenim orujem Velika oteenja mekih tkiva

Sredstva za transportnu imobilizaciju mogu biti priruna i standardna :1. Priruna sredstva : u nedostatku standardnih sredstava koristimo priruna sredstva - predmete koje nalazimo na mjestu nesree - daske , tapove , marame , itd. .

2.Standardna sredstva: namjenski proizvedena za imobilizaciju, nazivamo ih udlagama. Udlage mogu komadii gipsa, drveta, plastichnih stol, pneumatski. Neke od poznatijih udlaga uu Shancova ovratnik (za imobilizaciju vrata) Kramerova udlaga (Universal, moe oblikovati prema potrebama)

Terapijska imobilizacija :Postavlja se u bolnikim uvjetima i traje sve do izljeenja . Prije postavljanja imobilizacije potrebno je postaviti dijagnozu odgovarajuim dijagnostikim postupcima , zbrinuti ostale ozljede i izvriti repoziciju .Postoje dvije vrste terapijske imobilizacije : mirovanju i operativna .Mirovanju imobilizacija :moe biti bez ekstenzijei i sa ekstenzijom . imobilizacija bez ekstenzije : primjenjuje se kod jednostavnih ozljeda , kada ne postoji opasnost od dislokacijei prethodno namjetene ozljede . Najee se u tu svrhu koristi gips ( gipsani zavoj )

imobilizacija s ekstenzijom: kod kompliciranih prijeloma kada je dio tijela nestabilan, sklon dislokaciji ili skraenju. Ekstanzijom se nadvladavaju miii i doputa se povrijeenom dijelu tijela lijeiti ispravno. moe biti

1. izravna (skeletna): ekstremitet se povlai izravno za kost, u koju se zabadaju posebne eline igle i preko njih sustavom utega povlai se ekstremitet

2. indirektna (kona): ekstremitet se povlai trakama i kaievima koJi su obaviJeni oko kraJa ekstremiteta

Operativna imobilizacija: imobilizacija se vri operativnom ugradnjom imobilizacionog sredstva. U tu svrhu se koriste eline ine, ipke, ploe, rafovi i ice, kao i sintetiki materijali koJi zamenjuju kost (tzv. kotani cement). Osim toga, moe se koristiti bioloki materijal, tj. autotransplantati kosti.

IX OZLJEDE GLAVE ,MOZGA ,KIMENE MODINE I PERIFERNIH IVACA

Kraniocerebralne povrede

Kraniocerebralne povrede su povrede lobanje (kranijum) i mozga (cerebrum). U ove povrede spadaju povrede poglavine (skalpa), povrede kostiju (prelomi), povrede modanog tkiva i krvarenja u lobanji kao posledica traume Dijagnoza se postavlja pomou paljive anamneze, detaljnog neurolokog pregleda i dopunskih pregleda: radiografije kostiju lobanje, cerebralne angiografija, CT, NMR, EEG.

Povrede poglavine

Moe biti povreena koa, potkono tkivo i galea . Ove povrede su vrlo este, jako krvare, ali ne ugroavaju(aponeurotica ivot povreenog ukoliko povreda nije udruena sa povredom kosti ili mozga. Vano kod ove povrede je da se iskljue tea otecenja mozga, lobanje ili intrakranijalno krvarenje odgovarajucom dijagnostikom. Leenje se sastoji u hemostazi, hirurkoj obradi rane i eventualnim rekonstrukcijama tkiva.

Prelomi lobanje

Prelomi lobanje mogu biti prelomi kalvarije i baze lobanje. Prelomi kostiju lica su opisani na drugom mestu. Prelomi kalvarije: mogu biti otvoreni i zatvoreni, linearni, zvezdasti, impresioni, razdrobljeni. Poto je za prelom lobanje potrebna velika sila, vrlo je verovatno dolo do povrede mozga ili do intrakranijalnog krvarenja. Zato je potrebno paljivo dijagnostikovati ove povrede. Leenje moe biti neoperativno ili operativno, zavisno od vrste preloma.

Prelomi baze lobanje: prelom poda , ali mesto preloma nije dostupno(lobanjske duplje, esto je otvoren pregledu. Znaci su: hematomi oko oiju (znak rakuna, to ukazuje na prelom prednje lobanjske jame), hematomi iza uiju (Betlov-Battle znak koji ukazuje na prelom u zadnjoj lobanjskoj jami), krvarenje iz nosa i uiju, isticanje likvora iz uiju ili nosa ( otoliquorrhoea, rhinoliquorrhoea). Kod preloma baze lobanje esto je povreen facijalni nerv (n.facialis) Vano je spreiti isticanje likvora i spreiti nastanak infekcije, poto je u pitanju otvorena povreda.

Povede mozga.

Razlikujemo tri vrste zatvorenih poveda mozga.

1. Commotio (potres)2. Commpressio (pritisa)3. Contusio (nagnjeenje)Commotio (potres): najlaka povreda kod koje ne dolazi do anatomskog otecenja tkiva, vec samo do funkcionalnog poremecaja. Klinika slika: gubitak svesti do 30 minuta, munina, povracanje, vrtoglavica, glavobolja. Moguca je i amnezija, ali je ona prolaznog karaktera. Komocija ne ostavlja posledice, poto nije dolo do razaranja modanih celija Dijagnoza: bitno je razlikovati potres od teih povreda mozga. Lijeenje: potrebno je posmatranje povreenog i njegovo stanje svesti.

Compressio (pritisak): povreda koja nastaje usled pritiska na modano tkivo. Pritisak je izazvan otokom mozga ili nakupljanjem krvi u lobanji. Teina povrede zavisi od jaine pritiska i duine njegovog dejstva. Povecan pritisak u lobanji smanjuje prokrvljenost mozga i dovodi do modane ishemije. Klinika slika: znaci povecanog intrakranijalnog Dijagnoza: vano je proceniti stepen poremecaja svesti(pritiska pomocu Glazgov koma skale, izmeriti intrakranijalni pritisak kao i prikazati modano tkivo pomocu CT ili NMRLijeenje: Vano je smanjiti intrakranijalni pritisak i omoguciti normalan protok krvi kroz modano tkivo to se postie elevacijom glave, davanjem kiseonika, manitola, diuretika, antikonvulzivnih lekova. Operativno leenje (kraniotomija) se sprovodi ukoliko konzervativno ne daje rezultate.Contusio (nagnjeenje): Najtea povreda, kod koje dolazi do razaranja modanog tkiva. Nastaje usled kretanja mozga u lobanji dejstvom jakih sila ubrzanja (kod padova sa visine, saobracajnih udesa). Poto se modano tkivo ne moe regenerisati, na mestu otecenja se formira nespecifino oiljno tkivo, koje je sklono generisanju nenormalnih elektrinih impulsa to dovodi do nastanka epileptinih napada. Usled naglog pokreta glave dolazi do pokreta mozga i do udarca mozga u unutranjosti lobanje u pravcu kretanja. Ukoliko glava nastavi kretanje u suprotnom pravcu nastaje povreda na suprotnom kraju mozga, tzv. contre coup ili povreda sa suprotne strane (tzv.whiplash povreda).

Klinika slika: gubitak svesti dui od 30 minuta, amnezija nekada trajnog karaktera, znaci povecanog intrakranijalnog pritiska Dijagnoza: CT, NMR, bitno je iskljuiti intrakranijalno krvarenje i povecanje intrakranijalnog pritiska. Lijeenje: nekomplikovana kontuzija mozga se lei konzervativno, koriste se antikonvulzivi radi spreavanja epileptikih napada, nekad doivotno. Otvorene povrede mozga su nanesene najece projektilima vatrenog oruija ili tupim predmetima velikih masa i ubrzanja. Obino je re o tekim povredama sa razaranjem modanog tkiva. Klinika slika zavisi od teine i mesta povrede kao i od eventualnih komplikacija (infekcija, krvarenje) U leenju je bitno spreiti intrakranijalno krvarenje, povecanje IKP usled otoka mozga i infekciju, to se postie operativnim zbrinjavanjem povrede.Epiduralni i subduralni hematom Epiduralni hematom: Nastaje iznad dure obino usled cepanja srednje meningealne arterije, mada moe da nastane iz pocepanih venskih sinusa dure ili kostiju lobanje. Veliki pritisak izlivene krvi dovodi do potiskivanja mozga prema suprotnoj strani to dovodi do ukljetenja mozga kroz tentorium cerebri. Klinika slika: Nakon udarca glave i kratkog gubitka svesti nastupa period u kome se ,(pacijent oseca dobro (tzv. lucidni interval). Nakon toga nastupa koma rairene i fiksirane zenice i decerebracija Dijagnoza: potrebno je svakom pacijentu koji je imao jai udarac u glavu pracen gubitkom svesti, posebno ako je dolo do frakture lobanje, uraditi ST sken Leenje: Hitna evakuacija izlivene krvi kroz kraniotomiju.Subduralni hematom: Moe biti akutan i hronian. Akutan je udruen sa velikim otecenjima mozga i ima nepovoljnu prognozu. Hronian nastaje usled cepanja manjih vena nakon manje traume glave, obino kod starih osoba. Usled manjeg pritiska krvi hematom raste due vreme te klinika slika nastupa nakon nekoliko dana ak i vie meseci. Dijagnoza i leenje: kao kod epiduralnog hematoma

Povrede kimenog stuba:

Skoro su uvek povezane sa povredom kimene modine i spinalnih nerava. Teina povrede zavisi od mesta povrede kao i tipa povrede. Kimena modina se, kao deo centralnog nervnog sistema, .(nakon povrede ne moe regenerisati, te posledice ostaju trajne Mehanizam nastanka povrede moe bit direktan (udarac u kimeni stub) ili indirektan (usled preteranog savijanja kimenog stuba dejstvom jake sile ili kompresijom k. stuba) Sve povrede kimenog stuba i kimene modine delimo na ''visoke'' (povreda vratnog dela kimene modine) i ''niske'' (povrede ispod vratnog dela)Povrede vratnog dela kimenog stuba:

U vratnom delu kimene modine se nalazi centar za disanje iznad 3. vratnog prljena. Ukoliko se povredi, prestaju disajni pokreti usled paralize dijafragme. Potpuni prekid kimene modine u vratnom delu dovodi do kvadriplegije. Klinika slika: u sluaju povrede disajnog centra, prestaje disanje i ukoliko nije omogucena vetaka ventilacija, pacijent umire. Javlja se bol u vratu i leima, ukoen vrat. Krvni pritisak je snien i nastaje bradikardija (zbog povrede simpatikog nervnog sistema), nastaje retencija urina, ileus eluca i svih creva. Nastaje kvadriplegija (paraliza sva etiri ekstremiteta i trupa), kvadrianestezija (anestezija sva etiri ekstremiteta i trupa). Dijagnoza: Neuroloki pregled, CT ili NMR Lijeenje: U prvoj pomoci vano je stabilisati vratni deo kime tj. ne pomerati povreenog bez odgovarajuce imobilizacije. Pacijenta pomeraju etiri osobe od kojih jedna pridrava glavu. Kada smeste povreenog na ravnu vrstu podlogu, postavlja se imobilizacija vrata vrstom kragnom (ancova kragna). U bolnikim uslovima dalja terapija moe biti operativna u sluaju nestabilnih preloma, stranih tela, hematoma koji prijete daljem povreivanju kimene modine ili konzervativna. Kontervativna terapija podrazumeva: imobilizacija vrata sa ekstenzijom, urinarni kateter, nazogastrina sonda radi dekompresije eluca. Pacijent nema kontrolu defekacije pa se mora prazniti pomocu klizmi. Poto se kimena modina ne moe regenerisati, neuroloki deficit ostaje trajan. To znai da je za pacijenta sa kvadriplegijom najvanija njega, koja podrazumeva mere protiv dekubitusa, pravilna ishrana, pravilno disanje, spreavanje plunih komlikacija, odravanje urinarnog katetera i redovno pranjenje debelog creva. Povrede torakolumbalnog dela kimenog stuba:

Ove povrede dovode do neurolokog deficita u donjem delu tela, paraplegije (oduzetost donjih ekstremiteta) i paraanestezije (anestezija donjih ekstremiteta). Klinika slika: Paraplegija, kvadriplegija, nivo oduzetosti zavisi od nivoa povrede. Retencija urina, nekontrolisana defekaciJa. Dijagnoza: kao kod visokih povreda Lijeenje: Operativno se lei kada k.modini prete dalja oteenja (nestabilan prelom, krvarenje, strana tela). U suprotnom, bitna je nega koja se lake obavlja obzirom da je bolesnik delimino pokretan. Bitno je spreiti nastanak dekubitusa, prazniti mokranu beiku i debelo crevo.Povrede perifernih nerava

Periferni nervni sistem ine nervi koji se nalaze vancentralnog nervnog sistema- kimene modine i mozga. Periferni nervi mogu biti motorni, senzitivni i autonomni, a najece su meoviti. Periferni nervi se za razliku od centralnih mogu regenerisati.

Tipovi povrede perifernog nerva:

1. Neuropraksija (Neuropraxia): najlaki tip povrede kod koga ne dolazi do anatomskog razaranja tkiva. Odgovara komociji. Primer za ovu povredu je privremena paraliza noge ukoliko dugo stoji prekrtena ili kompresija ruke tokom sna.

2. Aksonotmesis (Axonotmesis): Anatomsko otecenje nervnih vlakana bez otecenja ovojnica. Ukoliko su ovojnice neotecene regeneracija nerva je uspena i funkcija se obnavlja. Ova povreda nastaje usled rastezanja ili dugotrajnog pritiska na nerv. Primer za ovu povredu je sindrom karpalnog tunela.

3. Neurotmesis (Neurotmesis): Prekid aksona i omotaa. Najtea povreda, dolazi do regeneracije samo u sluaju da su prekinuti krajevi blizu jedan drugom. ak i kada nastupi regeneracija, funkcija se nikada ne vraca u normalu. Primer za ovu povredu su razne vrste otvorenih povreda kod kojih dolazi do presecanja nerva.Klinika slika povrede pojedinih nerava:

Povreda plexus brachialis-a: dva tipa povrede: ''gornja'' (povreda gornjeg stabla brahijalnog pleksusa) i ''donja'' (povreda do