Upload
umika
View
169
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım “Wheezing infant”. Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı. Sunu Planı. Giriş Hışıltılı bebek sendromu n un oluş mekanizması ve insidansı Tanıda sorunlar Yeni tanımlama Astım için ri s k faktörleri Tedavi de sorunlar - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım“Wheezing infant”
Hışıltılı Çocuğa Yaklaşım“Wheezing infant”
Derya Ufuk AltıntaşÇukurova Üniversitesi Çocuk Allerji ve
İmmünoloji Bilim Dalı
Sunu PlanıSunu Planı
• Giriş– Hışıltılı bebek sendromunun oluş mekanizması
ve insidansı
• Tanıda sorunlar– Yeni tanımlama– Astım için risk faktörleri
• Tedavi de sorunlar• 3 olgu ile tanı-ayırıcı tanı ve tedavi
Wheezing(hışıltı) Tanımı
• Bronş duvarlarında turbülan akımın yarattığı osilasyonun oluşturduğu yüksek frekanslı polifonik ıslık sesidir.
• Hava yolu daralmasını hava çıkışı yönünde engellemeyi gösteren non spesifik bir bulgudur.
Etyopatogenez
• Çoğu olgu 5-6 yaşında düzelen sık görülen bu bulgunun nedeni; çoğunlukla viral enfeksiyon olsa da asıl neden hava yolu daralmasıdır.
WHEEZİNG
Gelişimsel defektler
Allerji
Viral enfeksiyonlar
BHR
İnflamasyonHavayolu daralması WHEEZİNG
GENETİK
Sıklık
• Okul öncesi çocuklarda % 25-38• 2yaş> % 20-60
1. Peter Frank BMJ 20082. Middletton’s Allergy Principles & Practice Vol:2 Sixthy edition Mosby 2003 USA pg:1225.
Wheezing algılamada ve tanımlamada farklar olabilir.
• 454 bebek doğumdan 3. yaşa kadar izlenmiş.
• % 40.9 unun annesi wheezing duymuş
• Bunların %28.6 sı Dr. tarafından konfirme edilmiştir.
L.Lowe Arch Dis Child 2004 89:540-43
ÇÜTF de 2006-2007 yıllarında doğan tüm bebekler 1 yaşına kadar izlendi:
• % 48.8 inde en az bir kere wheezing
• % 25.6 sında reccüren wheezing• % 30.2 sinde güncel wheezing
• %16.2 sinde persistan wheezing• % 9.3 ünde dr.tanılı astım
21.04.23 8
N.Muratoğlunun tezi 2007 Ç.Ü.Çocuk Allerji İmmünoloji BDEAACI 2008, Barcelona
Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri
• 6265 hışıltılı çocuk doğumdan itibaren izlenmiş.• 2 yaştan sonra 678 çocuk izlenmiş• 7-9 yaş arasında yeniden değerlendirilmiş• 6 fenotip belirlenmiş.
John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008
Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri
Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood
Thorax 2008 John Henderson et al.
John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008
Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri
John Henderson associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008
Yeni tanımlanan hışıltı fenotipleri
ERS TASK FORCE
• Her 3 çocuktan biri 3 yaştan önce en az bir kez wheezing yaşarlar.
• 6 yaşa kadar kümülatif prevelans % 50 dir.
Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008
ERS TASK FORCEYeni sınıflama
Zaman paternine göre tanımlama kavramı:– Episodik (viral) : Gn le viral ,epizod aralarında
semptom yoktur.– Çoklu tetikleyiciyle oluşan : Episodlar arasında da
semptom vardır.
Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008
PEK ÇOK ÇOCUK DOKTORU ASTIMIN PROGNOZU İLE İLGİLİ KAYGILAR VE SORULARLA SIKÇA KARŞILAŞIR
Hışıltı (vizing) küçük çocukta astımı işaret eden en önemli bulgudur
Kalıcı Astım İçin Risk Faktörleri• Üç kez den fazla virüsle indüklendiği
düşünülmeyen hışıltı varlığında bebekler de:• Risk faktörleri:
– Atopi varlığı: • Kanıtlanmış testler (deri testi veya sp.IgE) ve/veya• Atopik dermatit besin allerjisi gibi bir allerjik hastalık
– Dişi cinsiyet– Gebelikte sigara içimi– BHR tespiti
John Henderson Associations of wheezing phenotypes in the first six yearsOf life with atopy,lung function and airway responsivenes in mid childhood Thorax 2008
Astım tanısını nasıl koyalım?Astım tanısını nasıl koyalım?
21.04.23 23
21.04.23 24
Astım tanısı-1Astım tanısı-1
• Ayda 1< wheezing atağı• Aktiviteyle artan öksürük yada wheezing• Mevsimler arasında fark etmemesi• 3 yaştan sonra devam etmesi• Bazı tetikleyicilerle artması• Gribin hemen göğüse inmesi yada 10 günden uzun
sürmesi• Astım ilaçlarıyla düzelmesi
21.04.23 25
Astım tanısı-2Astım tanısı-2
• Tipik öykü ve fm bulguları yanısıra • 5 yaş üzerinde solunum fonksiyon testleri tanı
koydurucudur– Bronkodilatatöre yanıt:
• FEV1 de % 12 ≤• PEF % 20 ≤
• Bebeklerde tanı: Öykü, klinik bulgu ve dikkatli periodik izleme dayanır.
21.04.23 26
21.04.23 27
1. National Asthma Education Program Expert Panel Report:– NIH/National heart, lung, and blood Instutitude NIH/National heart, lung, and blood Instutitude
20072007* Middleton’s Allergy Principles&Practice 17th ed. Vol‘ 2 2009 Guilbert T.
Approach to infants and chikdren with asthma pg:1319
2. Wonca/IPAG/IPRCG’nin ortaklaşa raporu:– GINA:2008GINA:2008
Son rehberler
Astım tanısını düşündürecekAstım tanısını düşündürecek kilit bulgular kilit bulgular
Astım tanısını düşündürecekAstım tanısını düşündürecek kilit bulgular kilit bulgular
• Wheezing varlığı ve• Öyküde aşağıdakilerden herhangi
birisi:– Öksürük (özellikle gece
kötüleşen)– Yineleyen wheezing– Yineleyen nefes darlığı– Yineleyen göğüs ağrısı
• Tetik çekici olarak aşağıdakilerden herhangi birisinin varlığı:– Egzersize– Viral enfeksiyon– İnhalan allerjenler– İritanlar– Hava değişimi– Ağlama/gülme– Stres– Mensturasyon
• Bulguların uyanırken ve gece ortaya çıkması yada kötüleşmesi
National Asthma Education Program Expert Panel Report:NIH/National heart,Lung,and blood Instutitude 2007
Ayırıcı tanıAyırıcı tanıAyırıcı tanıAyırıcı tanı• Üst hava yolu hastalığı:
– Allerjik rinit, sinüzit
• Geniş hava yolu obstruksiyonu:– Yabancı cisim aspirasyonu– Vokal kord disfonksiyonu– Vasküler ring veya laringeal
ağ– Genişlemiş lenf nodu ve
tümör
• Küçük hava yolu obstruksiyonu:– Viral bronşiolit, bronşiolitis
obliterans– Kistik fibrozis– Bronkopulmoner displazi– Kalp hastalığı
• Diğer nedenler:– Astım dışı yineleyen öksürük
• Enfeksiyon• Habitüel öksürük• PNAS
– Yutma disfonksiyonuna bağlı aspirasyon veya GÖR
Tanı Piramidi
Öykü ve muayeneizlem
Deri testleri
SpIgE
Yüklemetestleri
Kimleri tedavi edelim ?Kimleri tedavi edelim ?
Bebeklerde hışıltı
Hışıltı %50-60
Rekküren hışıltı%20-30
Astım %10
Hangi bebeği tedavi edelim
ERS TASK FORCEYeni sınıflama
• Vizingin Zaman Paternine göre tanımlama kavramı:– Episodik (viral) vizing: Gn le viral ,epizod aralarında
semptom yok– Çoklu tetikleyiciyle oluşan vizing: Episodlar
arasında da semptom var.
Definition, assesment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach 32:4:1096-110 ERJ 2008
Tedavi
Epizodik vizingEpizodik vizing(Viral)(Viral)
Betaagonist
Çoklu tetikleyici ile oluşanÇoklu tetikleyici ile oluşanVizingVizing
(İnfantil astım)(İnfantil astım)
İnhale kortikosteroidler
?
Ataklar sık iseUzun ise astım ??Ciddi ise
3. (ara) tip Vizingde Tedavi
• Sürekli İnhale steroid• LTRA• Atakta inhale streoid• Atakta sistemik steroid
Vizingli bebekte
• Risk faktörleri var ise hafif intermitan astım gibi tedavi edelim.– Kendisinde atopi belirteçleri: Deri testi sp.IgE– Ailede atopi yada astım öyküsü– Kendisinde egzema– Bronş hiperreaktivitesi: Egzersizle oluşan bulgu– Ağır atak– Uzun atak vb
GINA 2002
GINAGINA
TEDAVİ PLANITEDAVİ PLANI
1-Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi
2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması
3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme
4-Astım ataklarının tedavisi5-Özel durumlar
GINA 2000
1-Hasta eğitimi2-Tetiği çeken etkenlerin
uzaklaştırılması3-Hastalığın ağırlığının
belirlenmesi4-Uzun süreli tedavi için plan
yapılması5-Atak için tedavi planı
yapılması6-Hastanın düzenli takibi
GINA 2006/2009
Tedavi
• Astımın derecesi belirlendikten sonra yapılmalıdır.
• Akut astım atağı sırasında hastalığın derecesi belirlenmemelidir.
GINA 2009
0-4 yaş çocuklar
5-11 yaş çocuklar
12 yaş ve üzeri çocuklar
Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5Basamak 1
Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü
PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist
Kontrol edici ilaç
seçenekleri
Birini seç Birini seç Ekle Ekle
Düşük doz ICS
Düşük doz ICS + LABA
Orta-yüksek doz ICS+
LABA
Oral steroid
LTRA Orta doz ICS LTRA Anti-IgE
Düşük doz ICS
+ LTRA
Teofilin
Düşük doz ICS
+ Teofilin
ARTTIRAZALT TEDAVİ BASAMAKLARI
GINA 2006
İnhale Kortizon Dozları
21.04.23 47
Minimal veya Yok
Minimal veya Yok
Her gün >%80?
Yok
Minimal veya Yok
Yok
Gündüz semptomları
Rahatlatıcı ihtiyacı
Sabah PEF değeri
Gece uyanmaları
Alevlenmeler
Acil başvuruları
Tedaviyle ilişkili olan yan etki Yok
GINA’da Astım KontrolüGINA’da Astım Kontrolü
Çocuklara aracı alet kullanmazsa ne olur?
21.04.23 49
Üç Olgu
OLGU 1: KT, 1.5 yaşında
• Yakınma: Sık akciğer enfeksiyonu, hırıltı• Öykü:
– Son 6 ayda 5 kez akciğer enfeksiyonu geçirmiş.– Her seferinde hırıltı ve nefes darlığı oluyormuş. Ateş
her seferde eşlik etmiyor.– Bir kez hastaneye yatırılmış. – İlk 4 atakta beraberinde kusma varmış.– 2 aydır montelukast 4 mg alıyor– Evde nebülizatörleri var sıkışında nebülize salbutamol
alıyor
Öz ve soy geçmiş
• 4 ay anne sütü almış• Rutin aşıları yapılmış• Daha önce duocid ile döküntü olmuş• Annede akar allerjisi, egzema var• Babada allerjik rinit öyküsü var• Çevre:
– Evde halı var– Yatak pamuk, yorgan ve yastık elyaf– Klima ile ısınıyorlar– Sigara içilmiyor
FM
• Kilo:15.2 kg(%75)• Boy:93cm (%75)• Vital bulgular normal• Genel durumu iyi• Akciğerlerde yaygın sibilan raller var• Diğer sistemler doğal
Laboratuvar
• IgE :79 IU/ml• IgG :730.7 mg/dl• IgA :179 mg/dl• IgM :84 mg/dl• IgG subgrupları:Normal• Phadiatop :+• Deri testi : Akar ++• GÖR için sintigrafi :Normal
TEDAVİ
• Korunma önerileri
• Gerekince İnhale kısa etkili beta2mimetik
• Nebülize budesonide 0.25 mg 1X1/2
TEDAVİ• 1. vizit (1 hafta sonra)
– Semptom yok– Korunma önlemlerine uyum sorgulandı– İlaç kullanımı gözden geçirildi– İnhale kısa etkili beta2 mimetik gerekirse kullanımı önerildi
• 2.vizit(3 ay sonra)– Bir kez üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş ama hırıltı
olmamış– İnhale steroid (yazın kesilmesi planlandı)
OLGU 2: AKG, 4 yaşında
• Şikayet: Öksürük, nefes darlığı, hırıltı• Öykü:
– İki yıldır grip sonrası öksürük, hırıltı ve nefes darlığı yakınması varmış.
– Kışın yakınmaları 15 günde bir tekrarlıyormuş.– Terleyince öksürüğü oluyormuş– Bir yıldır günde tek doz 500 mg nebülize budesonide
nebulizatör kullanıyormuş.
Öz-soygeçmiş:
• 1.5 yıl anne sütü almış.• Anneanne, dede ve dayıda astım varmış• Çevre:
– Gebelikte sigara içimi yok– Evde sigara içilmiyor– Odası parke imiş– Klima ve petek kaloriferle ısınıyor.
Laboratuvar
• IgE :22.6 IU/ml• IgG :686 mg/dl• IgA : 31 mg/dl• IgM :63 mg/dl• Phadiatop :(-)• Spesifik IgE :(-)• Deri testi : (-)
Olgu 2
• Ter testi : 20 Meq/L• GÖR : yok• SFT :uyum sağlayamadı
TEDAVİ
• Budesonid 200mg inh 2X1 İnhale steroid aerochamber ile
• Montelukast eklendi• Korunma önlemleri
Olgu 2
• 1. vizit :Semptom yok İlaç kullanımı gözden geçirildi
• 2.vizit(3 ay sonra)– Bir kez enfeksiyon geçirmiş ama hırıltı olmamış– Steroid tek doza düşürüldü – Montelukast devam
Olgu 3: İV, 7 aylık, erkek
• Yakınma: Hışıltı, solunum sıkıntısı• Öykü :
– Daha önce bir yakınması olmayan bebek 2 ay önce ev ahalisiyle beraber grip olmuş. Ancak hışıltısı gelişmiş.
– Bronşiolit tanısıyla 10 gün yatırılmış tam düzelmeden taburcu olmuş. Aile başka bir hastaneye müracaat etmiş astım tanısıyla 500 mcg nebülize steroid ve 8 doz salbutamol başlanmış
– 1 ay sonraki kontrolde düzelmeme ve taşikardi nedeniyle kalp hastalığı araştırılması için ÇÜTF ne sevk edilmiş.
Öz-soygeçmiş:
• Dayısında ürtiker, dede de ilaç anaflaksisi öyküsü var.
• Evleri 10 yıllık, 3.katta oturuyorlar.• Evde sigara içilmiyor.
FM
• Kilo:%50 • Boy:%75• Genel durumu orta• Takipne, taşikardi ve dispne mevcut• Akciğer sesleri normal• Diğer sistemler doğal
Laboratuvar• CBC normal• Ac grafisi buzlu cam görünümü yer yer lineer
atelektazi• Kardioloji kons: Normal• IgE :457 IU/ml• IgG :836 mg/dl• IgA :91 mg/dl• IgM :93 mg/dl• Phadiatop :(-)• Deri testi : (-)
Olgu 3
• HRCT: Bronşiolitis obliterans ile uyumlu
• Tanı : Obliteratif bronşiolitis veya B. Obliterans
Tedavi
• Salbutamol 4X1/2 nebüle düşürüldü• 2 hafta makrolid başlandı• 1mg /kg sistemik steroid eklendi• Nebülize steriod dozu 0.25 mg
SONUÇ
• Hışıltı sık rastlanan bir bulgudur.• 2 yaş altında etyoloji mutlak araştırılmalı,
ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır.• Çoklu tetikleyiciyle oluşan ve sık yineleyenler
astım gibi tedavi edilmelidir.