Upload
dyre
View
67
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi. Dr. Fuat Demirkıran İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak. Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı TJOD Antalya, Mayıs 2013. İnvaziv Serviks kanserlerinin 24/672 (%3.4) ’üne tanı öncesi preinvaziv lezyon tedavisi yapılmıştır. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Histolojik Servikal Preinvaziv Lezyon Yönetimi
Dr. Fuat Demirkıranİ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fak.
Kadın Hast. ve Doğum ABD, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı
TJOD Antalya, Mayıs 2013
İnvaziv Serviks kanserlerinin
24/672 (%3.4)’üne
tanı öncesi preinvaziv lezyon
tedavisi yapılmıştır.
Yanlış yönetimYetersiz tanı
Hasta uyumsuzluğu
Ting et al, Int j Gynecol cancer 2010
SIL tedaviKolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi
tedavi
Kolposkopi ile yönlendirilmiş biyopsi
tedavi
Anormal Sitoloji ve Kolposkopi
Gör ve tedavi et(Eksizyonel)
Anormal Sitoloji ve Kolposkopi
Gör ve tedavi et(Eksizyonel)
CIN I
%57
%11
%0.3
Normal
CIN II - IIIKanser
n: 4504 Ostor AG, 1993
CIN II CIN III
%43
Geriler
%22
CIN III-Kanser
%14
Kanser
%30%
35%56
CIN II CIN III
Michell MF., 1996 Wright TC., 2002
Geriler
%31
CIN I
Histolojik LSIL Tedavisi
Sitoloji ASCUS-LSIL Sitoloji ASC-H-HSIL-AGS-NOS
Takip
6 ayda bir VSveya HPV test
Tüm verileri tekrar değerlendir.Eksizyonel tedavi
6 ayda bir vs+kolposkopi
İki negatif test sonrası rutin tarama
Punch Biyopsi ile Tanınmış LSIL Olguları
TEDAVİ
Punch Biyopsi ile Tanınmış HSIL Olguları
TEDAVİ
Kolposkopi YeterliAblatif Tedavi
KriyoterapiLazer vaporizasyon
Diatermi
Eksizyonel TedaviLEEP
Soğuk KonLazer kon
Histerektomi
•Lezyon görünür olmalı•ECC ( - ) negatif olmalı•İnvazyon şüphesi olmamalı•Adenokarsinoma İn Situ
dışlanmalı•Sitolojik ve Histopatolojik
uyum olmalı
Ablatif Tedavi
ETKİNLİK & Cochrane Review
Kriyoterapi %77-93
Laser ablasyon %94-95
LEEP %91-98
Laser konizasyon %93-96
Soğuk konizasyon %90-97
Ablatif Tedavi
4 PT1a, 5 PT1b /3783 %02
Ablativ tedavi yapılan CIN olgularında kanser görülme oranları
Pearson SE., et al., Br J Obstet Gynecol, 1989
İlave histolojik değerlendirme yapılamaz.
Eksizyonel Tedaviler
Punch HSIL
Kolposkopi yeterli
Kolposkopi yetersiz
Punch HSIL
Kolposkopi yeterli
Kolposkopi yetersiz
KOLPOSKOPİ
Gör- Tedavi
KOLPOSKOPİ
Gör- Tedavi
LEEP eksizyon
Soğuk KonLazer kon
Histerektomi
Eksizyonel Tedaviler
LEEP Eksizyon
Soğuk Konizasyon
Serviks için altın-standart biyopsi tekniği
Punch HSIL
Kolposkopi yeterli
Kolposkopi yetersiz
Punch HSIL
Kolposkopi yeterli
Kolposkopi yetersiz
KOLPOSKOPİ
Gör- Tedavi
KOLPOSKOPİ
Gör- Tedavi
Eksik tedavi Fazla tedaviHızlı tedavi
Eksizyonel Tedavilerin Güvenilirlikleri
Kolposkopi altında Punch Biyopsi: Güvenilirlik(Prospektif Çalışma)
n:244, primer vs-punch biyopi 90 olgu CIN I, 154 olgu CIN II-IIITüm olgular da yeterli kolposkopi,
Kolposkopi altında punch Soğuk kon- leep
%52 uyum %47 daha yüksek grade %1 daha düşük grade
Vs HSIL’de %72VS LSIL’de %28
Sonuç Vs HSIL’de eksizyonel tedavi ?
Zuchna et al Am J Obstet geynecol , 2010
Sitoloji ile Kolposkopi-punch Biyopsi Uyumsuzluğu
Sitoloji HSİL , punch biyopsi < CIN I ve normal
67(%55) olgu CIN II-III
LEEP
54(%45) olgu < CIN I
İlk sitoloji ile Leep arasında geçen süre
Moreni et al.: Obstet and Gynecol Int. 2010
Uyumsuzluk olan 121 olgu
Kolposkopik Biyopsilerin > CIN II Lezyonlarını Tanıma Oranları
(SPOCCS II)
Kolpo biopsi 208/364 (57.1%) Kolpo biopsi + saat 2 256/364 (70.3%) Kolpo biopsi + saat 2, 4 297/364 (81.6%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8 329/364
(90.4%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 344/364 (94.5%) Kolpo biopsi + saat 2, 4, 8, 10 + ECC 364/364
(100%)
57.1% vs. 70.3% vs. 81.6% vs. 90.9% vs. 94.5% vs. 100%, Chi-Square = 326, df=5, p<.001 Pretorius R, 2009 SPOCCS Study
Pozitif cerrahi sınır
ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar
Doğurganlık üzerine etkisi
Cerrahi Sınır Belirsizliği
Eksizyonel Tedavi
Eksizyonel Tedavilerde Cerrahi Sınır Belirsizliği
Termal hasar
Çok parçalı leep eksizyon
ektoserviksde de 0.18 mmendoserviks de 0.29 mm
Pozitif cerrahi sınır
ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar
Doğurganlık üzerine etkisi
Cerrahi Sınır Belirsizliği
Cerrahpaşa Jin Onkol
%15
Sınır + 141/1113 %13
%32 endoservikal +
%45 ektoservikal +
%23 ekto-endoservikal +
Sınır + 141/1113 %13
%32 endoservikal +
%45 ektoservikal +
%23 ekto-endoservikal +
Cerrahi sınıra göre tekrarlamasız2-5 yılllık sağ kalım
%50
%75
%84
%67
n: 282
+ sınır 61 %21Nüks 64 %23
Cerrahi sınır + 390 CIN IIIOrtalama takip 19 yıl
78 (%20) olguda preinvaziv tekrarlama
6 (%2) olguda invaziv tekrarlama
Reich O, et al Obstet Gynecol, 2002
(+) Cerrahi Sınır
Rekonizasyon
Histerektomi
HSIL
Takip
Sınır + 141/1113 %13
%32 endoservikal +
%45 ektoservikal +
%23 ekto-ensoservikal +
Sınır + 141/1113 %13
%32 endoservikal +
%45 ektoservikal +
%23 ekto-ensoservikal +
Rekon,TH,RH
43 olgu takip; 2(%1,8) olguda invaziv ca(2 ve 6.yılda) , 2 olguda CIN II-III, 39 olguda tekrarlama yok.
Koagulasyon defekti
Pozitif cerrahi sınır
ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar
Doğurganlık üzerine etkisi
Endoservikal Kuretaj ?
Histolojik HSIL………………..%25-30 endoservikal hast. “ LSIL…………………%8 “
Yeterli ve normal kolposkopi endo serv. hast %04-06
n: 237 sitoloji ASCUS ve LSIL olgularının% 5.5’inde endoservikal hastalık var.
Miranda AD.,J Lower G Trac Disease, 2007
ECC’nin > CIN II Lezyonlarını Tanımada Katkısı
40 yaş altı grupta %2 40 yaş ve üzeri grupta %13
Vs HSIL olgularVs AGC olgulara
Yetersiz Kolposkopili olgularaECC yapılmalıdır.
Koagulasyon defekti
Pozitif cerrahi sınır
ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar
Doğurganlık üzerine etkisi
Komplikasyon n %
Kanama 293 7 Kan transfüzyonu 56 1 İnfeksiyon 12 0.2 Stenoz 32 0.7 Perforasyon 2 0.05
Soğuk Konizasyon
Komplikasyonlar %
Kanama 3 Servikal stenoz 1 Enfeksiyon 0-8
LEEP
Koagulasyon defekti
Pozitif cerrahi sınır
ECC
İşleme bağlı komplikasyonlar
Doğurganlık üzerine etkisi
8210 tedavi grubu vs 1058155 kontrol grubu
Tedavi grubu Kontrol grubu
Erken doğum %8.8 %4.6
Düşük Doğ. Ağırlık %5.7 %3.1
Perinatal mortalite %7.7 %6.7
n:7253 CIN tedavisiKonizasyon
LeepAblatit tedaviler
Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna etkisi
< 18 mm
< 15 mm< 12 mm< 10mm
olumsuz etki yok
> 18 mm
%25 erken doğum%18 PROM
Sadler L. 2004
Frencezy A, 1995Haffenden DK, 1993Tan L, 2004Khalid 2012Simoens 2012
>15 mm>12 mm>10 mm
Gebelikde Saptanan Histolojik CIN’ların Postpartum Sonuçları
36 CIN II-III olgusu 42 CIN I olgusu
Postpartum Leep Postpartum Leep- punch
19 (%53) olguda persistans10 (%28) olguda tam
regresyon 7 (%19) olguda CIN I’e reg
invaziv tm yok
7 (%17) olguda persistans29 (%69) olguda regresyon 6 (%14) olguda progresyon
Serrati et al Acta Obstet Gynecol 2008
Gebelerde Histolojik HSIL Lezyonların Davranışı
56/11700(%0.048) gebe kadında Sitoloji-kolposkopi ile CIN II-III
21/30 (%70) persistans
5/30 (%18) regresyon
4/30 (%12) progresyon
Postpartum 45-60. günde ...19 leep, 10 soğuk kon, 1 punch
CoppolilloActa Obstet Gynecol, 2012
Tedavi Sonrası İzlemde Yaklaşımlar
Sitoloji (4-6 ay)
6.ayda HPV DNA
ASC ve üzeri
2 kez negatif
yıllık sitolojik tarama
(+) (-)
Kolposkopi