HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

ANAMNESIS

Fecha: 04-11-08 Hora: 02:00 pm

Fecha de hospitalización: 28/10/08

Datos de filiación:

Nombre: ROSARIO GARCIA CATILLO

Edad: 32 años

Sexo: femenino

Ocupación: ama de casa

Estado Civil: conviviente

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Grado de Instrucción: tercero de secundaria

Lugar de procedencia: MORALES-LAS PALMERAS

Persona a llamar en caso de emergencia: esposo CHINCHAY GONZALES

Un día en su vida

Paciente que se levanta a las 6:00 a.m. se hace sus aseos personales luego rápidamente hace el desayuno para su esposo que va a trabajar y para su hija que está en la escuela, a las 7: 00 desayunan y después se dedica a hacer los que aceres de la casa.Alas 8:00am va al mercado hace sus compras para el almuerzo, almuerzan todos juntos a las 12:30 ella ordena, limpia toda su casa a las 6: 30 hace la cena luego cenan todos a las 7:00pm posteriormente miran TV un rato y a las 10:00pm se van a dormir.

Enfermedad actual

Motivo de consulta: Dolor abdominal, pies hinchados

Tiempo de la enfermedad: 3 días

Forma de inicio: insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

28-10-08

Paciente ingresa al servicio referido de CS Morales, refiere contracciones uterinas leves y espontáneas, asociadas al dolor lumbar y de los miembros inferiores, además refiere haber sido intervenida quirúrgicamente en su embarazo anterior una vez por situación transversa del feto, hace 10 años. Refiere movimientos fetales ++, no sangrado vaginal, no pérdida de líquido.

29-10-08

Paciente de 32 años ingresa al servicio el día 28-10-08 a las 9:40 hs con los siguientes diagnostico:

Gestante de 39 semanas x FUR Cesareada anterior una vez por feto transverso.

Actualmente refiere dolor en hipogastrio de leve intensidad irradia a la región sacra, al examen paciente en REG, REH, LOTEP despierta, cola borrada, afebril.

Piel y mucosa: rosadas, normotérmicas. Mamas: simétricas, blandas, normotérmicas. Aparato respiratorio: buen pasaje de murmullos vesiculares en ACP, no ruidos

agregados. Aparato cardiovascular: no soplos Abdomen: voluminoso por crecimiento fetal AU= 35cm, MF= ++, LCF=136 x`,

SPP= LCI, CV= leves Genitales: no perdida de líquido amniótico, ni sangre. MMIIS: edema +/+++

30-10-08

Paciente mujer de 32 años de 39 semanas por FUR y 38 por ECO, cesareada anterior una vez, pródromo de TP.

Paciente refiere pasar la noche con contracciones, actualmente DU= 2/10 ++25x`

Al examen AREG, LOTEP Piel y mucosa: humedas hidratadas Conjuntivas: rosadas Mamas: voluminosas Contenido fetal AU= 35 cm, LCF= 130x, MF= ++ Genitales externos: se evidencia perdida del tapón mucoso Miembros inferiores: sin edema

Funciones Biológicas:

Sed: Aumentado Apetito: normal Heces: normal Orina: normal

Sueño : aumentado

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GENERALES

Paciente refiere que vive en morales sector de las palmeras con su esposo y su hijos con los que establece buenas relaciones familiares , su casa es de material noble con techo de calamina , su situación económica es media baja , su esposo aportan 500soles mensuales para las necesidades diarias , ella se dedica a su casa además de cuidar a su hija de 10 años, además tienen un perro. No tiene ningún vicio es decir no consume café , alcohol , tabaco , en cuanto sus hábitos alimentarios refiere que come tres veces al día tiene una alimentación variada pero no come alimentos altos en grasa , el tipo de sangre es o+ y cuenta con las vacunas completas.

ANTECEDEBTES PERSONALES FISIOLOGICOS

ANTECEDENTES PRENATALES

• Gestación .- normal

• Control pre natal.- todos

ANTECEDEBTES POSNATALES

• Edad gestacional : a término

• Parto : eutócico

• Peso : 2.750 kg.

• Lactancia : hasta los 6 meses

• Abalactancia : 1 año

• Deambulación : 2 Años

• Dentición : 5 meses

• Primeras palabras : mamá

• Desarrollo psicomotor : crecimiento y desarrollo retrasado

• Primeros pasos : 2 años y medio

• Vida sexual activa

• Inicio : a los 18 años

ANTECEDEBTES GINECO – OBSTÉTRICOS

• Menarquia : a los 15 años

• Régimen catamenial : 4 días

• FUR : 29/01/08

• vida sexual activa

• inicio : a los 18

• FUP : 02 /04/98

• Formula obstetricia : G2P1001

• Uso de anticonceptivos: píldoras

• Nº de embarazos: 2

• Nº de partos: 1

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

• FUR : 29/01/08• CPN : 10 controles• Lugar : CS morales• FPP : 05-11-08• Vac. ATT : completas• Dosis : 5 dosis• EC : no• intergenesico : 10 años• evolución del emb actual

o primer trimestre : vómitos, nauseas, sin tratamientoo segundo trimestre :o tercer trimestre : dolor de cabeza, edema

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:

Varicela : 10 añosSarampión : 12 añosGripe : siBronquitis : no Alergia a un medicamento : noRecibió transfusión sanguínea: noIntoxicación : no

Alguna adicción : noHospitalización : solo por el embarazo Enfermedades : no

ANTECEDENTES FAMILIARES

DIABETES : tia murióOSTEOPOROSIS : mamáPRESION ALTA : mamá

EXAMEN FISICO GENERAL

Funciones Vitales:

T0= 36.90C P = 82X’ F.R:= 20X’ P.A.= 90/60mg

Apariencia General. Paciente con facies normales, agitada, actitud instintiva orientada en espacio tiempo y persona

PIEL Y ANEXOS

• Piel: trigueña, humedad conservada , normotermica , lisa elástica no eritema ni fóvea

• Palidez no presencia de lesiones primarias ni secundarias

• Uñas: rosadas trasparentes, regular llenado capilar, raíz ungueal conservada

• Tejido subcutáneo: cantidad regular distribuida predominio en abdomen, no hallazgos de anormalidades.

• Ganglios linfáticos: no presenta ninguna alteración, conservado todas las regiones.

Cabeza:

Cráneo: forma ovoide, normoencefalico, simétrico, liso, sin deformaciones no dolor a la palpación.

Cabello : negro , lacio , buena distribución , abundante, firme y simétrico

Cara:

trigueña, pliegues entre cejas, facies un poco pálida Ojos: negros con movimientos extraoculares , conservados

Cejas: ligeramente pobladas , cegadas dispersas

Nariz: sin secreciones , mucosas secas , tabique nasal en línea media , sin dolor a la palpación , buena identificación de olores

Oídos: pabellón auriculares simétricos , forma de pallar

Tórax

Inspeccion. Tórax simétrico sin efélides, movimientos respiratorios aumentados,

Palpacion: no dolor a la palpacion, temperatura conservada.

Percusión: timpánica

Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, no ruidos agregados

Mamas

• Inspección: mamas simétricas, blandas, normotérmicas

Abdomen:

Inspección: voluminoso por contenido fetal • AU= 35cm

• MF= ++

RESUMEN

1.- FILACIÓN

Mujer de 32 años conviviente y precede de las palmeras, ocupación su casa con 3 grado de secundaria.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer con malestar general desde hace 3 días, refiere dolor en hipogastrio de leve intensidad irradiada a región sacra, al pasar la noche refiere contracciones y al examen se evidencia perdida del tapón mucoso.

DOLOR HIPOGASTRIO (objetivo, inespecífico)

3.- ANTECEDENTES

Paciente refiere haber tenido varicela a los 10 años, sarampión a los 12 años, no presenta alergia a ningún medicamento, no recibió ninguna transfusión y no presenta ninguna otras enfermedades.

FUR: 29/01/08

4.- HOSPITALIZACIÓN

Presión arterial : 90/60mmHg. (Objetivo, inespecífico)Dolor en hipogastrio : (subjetivo, inespecífico)

PROBLEMAS GUIA

1.- Dolor en hipogastrio

PLAN DE TRABAJO:

P1: dolor

HIPÓTESIS DIAGNOSTICAa. ITU

INFECCIONES URINARIAS

• Afecta al 5-20 % de las mujeres gestantes. • La causa es el éxtasis urinario. • El germen es un E-Coli. • Las formas clínicas son:

o Bacteriuria asintomática. o Cistitis. o Pielonefritis.

• Síntomas: o Disuria. o Polaquiuria. o Tenesmo.

• El tratamiento es antibiótico: o Amoxicilina + ampicilina. o Amoxicilina + clavulánico.

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Urocultivo, examen completo de orina.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Aplicar fármacos antidiuréticos.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.