Historia clnica orientada al problema

HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMADra. Liliana Graciela CostillaCtedra Medicina Familiar Htal. Parmenio PieroDepartamento de Medicina Familiar UBA20131HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)Es un instrumento fundamental y necesario en la prctica de la Medicina familiar.

Permite el acceso de manera rpida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolucin de las enfermedades.

La clasificacin de los problemas permite realizar importantes actividades de educacin e investigacin, as como tambin es una herramienta imprescindible para la aplicacin de un sistema de garanta de calidad.

2Problema ? TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS:DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS, DIABETESDEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS DSINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOSSIGNO SOPLO CARDIACO, EDEMAEXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINASINDROME SINDROME NEFROTICOINTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIAEFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURAFACTOR DE RIESGO TABAQUISMO, CA.COLON PADRETRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURALALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL NIO RECIEN NACIDO, DESOCUPACIONSITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION

NO ES PROBLEMA:UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIOALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMOUNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS

3ESTRUCTURA DE LA HCOP

1 BASE DE DATOSDatos de filiacin del paciente: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, telfono, ocupacin, estado civil, etc.Antecedentes familiares y personales : mdicos y quirrgicos, hbitos.Genograma: representacin grfica de la estructura y dinmica familiar.Problema de salud actual, exploracin fsica y exmenes complementarios previos.

42 LISTA DE PROBLEMASLa confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente el perfil clnico del paciente en forma dinmica

53 NOTAS DE EVOLUCION

SOAPS - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente.O OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen fsico y/o exmenes complementarios.A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema.P - PLAN (plan): Planificacin de las conductas que se tomarn. 1) diagnstico: pruebas solicitadas o a solicitar. 2) teraputico: indicaciones teraputicas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolucin de cada problema. 4) de educacin: Breve descripcin de la informacin que se brinda al paciente sobre su problema.

64 HOJAS DE FLUJOSon apartados de la Historia Clnica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicacin prescripta, etc.

Nos permiten ver rpidamente la evolucin de un dato de inters sin tener que revisar toda la historia.

7Caso clnico: 22/04/2013Mario, 42 aos consulta para realizarse uncontrol de salud. Es hipertenso, medicadocon enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10Cig /da. Trae un laboratorio previo conColesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la Penicilina.Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69IMC: 31,2 Maniobras de Lasegueipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.8Listado de Problemas:CrnicosActivosInactivos122/04/2013BDI222/04/2013EPS322/04/2013TABAQUISMO422/04/2013OBESIDAD522/04/2013HIPERTENSION ARTERIAL622/04/2013COLEST. ELEVADO722/04/2013

ALERGIA A LA PENICILINAAgudosFechaFechaFechaADolor lumbar22/04/2013B9Nota de Evolucin:S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da. Trae laboratorio.

O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHgManiobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas.

A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR

P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas prxima consulta. E: Consejera acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

10Hojas de Flujo:Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012)

Medicamentos: Enalapril 20 mg/da.

Vacunas:

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