HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

ANAMNESIS

Fecha: 04-11-08 Hora: 02:00 pm

Fecha de hospitalización: 30/10/08

Datos de filiación:

Nombre: LAVADO HUIHUALLANCA ZULMA

Edad: 28 años

Sexo: femenino

Ocupación: ama de casa

Estado Civil: conviviente

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Grado de Instrucción: quinto de secundaria

Lugar de procedencia: PARTIDO ALTO-TARAPOTO

Persona a llamar en caso de emergencia:

Un día en su vida

Se levanta a las 6:00 a.m. realiza su aseo personal, atiende a su hija y a las 7:00 a.m. toma su desayuno y después se dirige le llevar a la escuela a su niña y luego, siembra yuca, cultiva, cuida sus productos, etc., regresa a su casa a la 1:00 p.m. en la cual su mama le espera con el almuerzo, luego descansa una hora y media luego de nuevo se va a su chacra a terminar su jornada, regresa a las 5:00 p.m. se baña, y se va a ver a su amigos para que jueguen un partido de fútbol, a las 7:00 merienda y descansa.

Enfermedad actual

Motivo de consulta: vertigones

Tiempo de la enfermedad: 24 horas

Forma de inicio: insidioso

Curso: Progresivo

Relato cronológico:

30-10-08

Paciente mujer de 28 años, gestante 27 semanas por ecografía con FUR desconocida por PRI, que ingresa al establecimiento referido de consultorio particular con el Diagnostico de síndrome vertiginoso.

Actualmente paciente refiere cefalea leve más dolor en hipogastrio que irradia a zona lumbar.

Al examen AREG, LOTEP Piel y mucosa: tibias e hidratadas Conjuntivas: rosadas Mamas: blandas, simétricas, no dolorosas Abdomen AU= 25 cm, LCF= 148x`, MF= ++ Genitales externos: no pérdida de fluidos por la vagina Miembros inferiores: sin edema Aparato respiratorio: buena ventilación pulmonar. Aparato cardiovascular: latidos cardiacos normales.

Funciones Biológicas:

Sed: normal Apetito: normal Heces: normal Orina: normal Sueño : normal

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES GENERALES

Paciente refiere que vive en Leguía sector partido alto con su esposo y su hijo con los que establece buenas relaciones familiares , su casa es de material noble, su situación económica es media baja , su esposo aportan 1200soles mensuales para las necesidades diarias , ella se dedica a su casa además de cuidar a su hijo de 6 años, no tiene animales. No tiene ningún vicio es decir no consume café , alcohol , tabaco , en cuanto sus hábitos alimentarios refiere que come tres veces al día tiene una alimentación variada pero no come alimentos altos en grasa.

ANTECEDEBTES PERSONALES FISIOLOGICOS

ANTECEDEBTES PRENATALES

Gestación .- normal

Control pre natal.- 6 controles

ANTECEDEBTES POSNATALES

Edad gestacional : a término

Parto : eutócico

Peso : 3.200 kg.

Lactancia : hasta los 3 meses

Ablactancia : 1 año

Deambulación : 1 ½ Años

Dentición : 1 año

Primeras palabras : tata

Desarrollo psicomotor : en buenas condiciones

Primeros pasos : 2 años

Vida sexual activa

Inicio : a los 15 años

ANTECEDEBTES GINECO – OBSTÉTRICOS

Menarquia : a los 14 años

Régimen catamenial : 5 días

FUR : desconoce

vida sexual activa

inicio : a los 15 años

FUP : 14 /03/02

Formula obstetricia : G2P1001

Uso de anticonceptivos: píldoras

Nº de embarazos: 2

Nº de partos: 1

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO ACTUAL

FUR : desconoce CPN : 5 controles Lugar : minsa- partido alto-tarapoto FPP : 27/01/09 Vac. ATT : no completas Dosis : 3 dosis EC : si intergenesico : 6 años evolución del emb actual

o primer trimestre : no presentoo segundo trimestre : no presentoo tercer trimestre : dolor de cabeza

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:

Varicela : 13 añosSarampión : 09 añosGripe : siBronquitis : no Alergia a un medicamento : noRecibió transfusión sanguínea: noIntoxicación : una vez con conchasAlguna adicción : noHospitalización : solo por el embarazo Enfermedades : no

ANTECEDENTES AMILIARES

PRESION ALTA : abuela

EXAMEN FISICO GENERAL

Funciones Vitales:

T0= 370C P = 80X’ F.R:= 22X’ P.A.= 120/80mg

Apariencia General. Paciente con facies normales, actitud instintiva orientada en espacio tiempo y persona

PIEL Y ANEXOS

Piel: morena, humedad conservada , normotermica , lisa elástica no eritema ni fóvea

Uñas: rosadas trasparentes, regular llenado capilar, raíz ungueal conservada

Tejido subcutáneo: cantidad regular distribuida predominio en abdomen, no hallazgos de anormalidades.

Ganglios linfáticos: no presenta ninguna alteración, conservado todas las regiones.

Cabeza:

Cráneo: forma ovoide, normoencefalico, simétrico, liso, sin deformaciones no dolor a la palpación.

Cabello : negro , lacio , buena distribución , abundante, firme y simétrico

Cara:

morena, pliegues entre cejas. Ojos: marrones con movimientos extraoculares , conservados Cejas: ligeramente pobladas , cegadas dispersas Nariz: sin secreciones , mucosas secas , tabique nasal en línea media ,

sin dolor a la palpación , buena identificación de olores Oídos: pabellón auriculares simétricos , forma de pallar

Tórax

Inspecciona. Tórax simétrico sin efélides, movimientos respiratorios aumentados,

Palpacion: no dolor a la palpacion, temperatura conservada. Percusión: timpánica Auscultación: BMV normal

Mamas

Inspección: blandas.

Abdomen:

Inspección: voluminoso por contenido fetal AU= 25cm MF= ++ LCF= 148 x`

RESUMEN

1.- FILACIÓN

Mujer de 32 años conviviente y precede de partido alto, ocupación su casa con 5 grado de secundaria.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL

Mujer con malestar general desde hace 24 horas, refiere cefalea leve y dolor en hipogastrio que se irradiada a la zona lumbar.

dolor de cabeza (subjetivo, inespecífico)

dolor en el hipogastrio (subjetivo, inespecífico)

3.- ANTECEDENTES

Paciente refiere haber tenido varicela a los 13años, sarampión a los 09 años, no presenta alergia a ningún medicamento, no recibió ninguna transfusión y no presenta ninguna otras enfermedades, pero una vez se intoxico al comer conchas.

FUR: desconoce

LISTA DE PROBLEMAS

PLAN DE TRABAJO

o Cefaleao vertigones

PLAN DE TRABAJO:

P1: ANEMIA

HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

a.- ANEMIA SEVERA

SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFÍCA:

ANEMIA SEVERA:

Anemia (del griego, 'sin sangre'), enfermedad de la sangre caracterizada por una disminución anormal en el número de glóbulos rojos (eritrocitos o hematíes) o en su contenido de hemoglobina. Los hematíes son los encargados de transportar el oxígeno al

CEFALEADOLOR EN HIPOGASTRIO

ANEMIA SEVERA14/11/08 04/11/08

PROBLEMAS ACTIVOS

PROBLEMAS PASIVOSFECHA FECHA

resto del organismo, y los pacientes anémicos presentan un cuadro clínico causado por el déficit de oxígeno en los tejidos periféricos. Existen diversas situaciones clínicas en las que están disminuidas las cifras de hemoglobina o la cantidad total de glóbulos rojos, sin que se pueda hablar de anemia: por ejemplo en situaciones en las que aumenta el volumen plasmático circulante como ocurre en el embarazo, en esfuerzos físicos intensos, o en situaciones de deshidratación.

TIPOS DE ANEMIA:

Las anemias se pueden clasificar en dos grandes grupos: las anemias arregenerativas que se deben a una disminución en la producción de las células precursoras de hematíes o a una alteración de componentes fundamentales de los glóbulos rojos, como es la hemoglobina; y las anemias regenerativas o periféricas, debidas a una pérdida excesiva de glóbulos rojos o a un aumento en la destrucción de estas células, como ocurre en las anemias hemorrágicas o en las anemias hemolíticas por destrucción de eritrocitos por tóxicos o infecciones.

La anemia ferropénica es la más frecuente y se debe a un déficit de hierro, lo que origina una alteración de la síntesis de hemoglobina. La llamada anemia de los trastornos crónicos es la segunda en importancia y se produce en el transcurso de diversas enfermedades como el SIDA o la artritis reumatoide y se da sobre todo en pacientes hospitalizados. Por último, destacar la llamada anemia megaloblástica debida a un déficit de vitamina B12 (anemia perniciosa) y/o ácido fólico, en la que se ve alterada la formación de glóbulos rojos.

SINTOMAS:

Los síntomas más comunes de la anemia son síntomas generales como decaimiento físico y psíquico, síntomas cardiorespiratorios como fatiga y palpitaciones, síntomas gastrointestinales como vómitos, diarrea o estreñimiento, síntomas neurológicos como cefalea, acúfenos, mareos o vértigo y alteraciones genitourinarias como amenorrea o pérdida de la libido. Se observan al explorar al enfermo son la palidez de la piel y de las mucosas

TRATAMIENTO:

La transfusión de sangre o de hematíes concentrados es el tratamiento de elección utilizado en las anemias graves (habitualmente en las anemias agudas por sangrado). Con suplementos de hierro y las perniciosas con inyecciones de vitamina B12. una buena nutrición ( alimentación completa.)

1.- PLAN DIAGNOSTICO:

Examen de hemograma, examen de hematocrito, glicemia, gota gruesa, proteínas totales y fraccionadas. Examen de albúmina; leucocitos; grupo sanquneo.

2.- PLAN TERAPEUTICO

Hospitalización + vía +CFV.

Reposo absoluto CLNa 9%1000- 3 gotas. Dieta completa. Trasfusión sanguínea 2 unidades.

3.- PLAN EDUCACIONAL

Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe tomar sus medicamentos para su pronta recuperación.

4.- PLAN DE REMISION:

laboratorio nutricionista