Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
History System Management Keselamatan &
Risk Management
Dr. Ir. Soerjanto Tjahjono
DiselenggarakanOleh
KNKT & Dirjen Perhubungan Darat
2
Historical of precedents of Safety Management System
• In 1920; Pe-beussines ingin cepat kaya• In 1930; Penerbang militer menjadi penerbang sipil
untuk pengantar post • In 1940; Pemisahan antara militer dan Sipil• In 1960-1985; Effort by FAA, NTSB, pilots,
manufactures and airlines
Hasil dari perubahan penanggung jawab atau saat inidisebut regulator diatas dapat menurunkan angka lajukecelakaan, akan tetapi laju kecelakaan terus meningkatseiring dengan bertambahnya frequency lalu lintaspenerbangan dan pertumbuhan dunia transportasiudara.
121114
20
25
14
21
26
2121
12 1114
20
25
14
0 0 0 0
18 1921 21 21
41.2
1985
1995
2005
2015
YEAR
Annual
Hull
Losses
Worldwide Hull Loss Projection
Based On Expected Fleet Growth
Actuals
If Current accident rate holds
Hull losses projection atcurrent accident rate
Industries goal 50%reduction inAccident rate
20.6
49
37
19
28
STATISTIC& PROJECTION
Source :: iata jet safety 99
Th 1995, Airline/ IATA mulaiBerfikir harus ada tindakanUntuk masalah safety
+Tahun 1998, mulai dibentukDirektur Safety/ dibawah CEO dan Concept ini diadopsi olehICAO/ Recomendation
Tahun 2000, Antar IATA member mulai dilakukancross audit untuk menilailevel safety-nya
Tahun 2002 Garuda mulaimembentuk unit safety dibawah Dirut
Tahun 2004 dibentuk IOSA, IATA Organization Safety Audit
Tahun 2003, Traning sefetybersama Garuda, Merpati, Pelita, Buroq, Mandala
Tahun 2009 Keluar peraturanMentri untuk airline wajibmemiliki Direktur Safety
Tahun 2020 organisasi Safety diairline masih belum berjalansebagaimana diharapkan. Namun hal ini sudah yang terbaik diantara semua moda
Tahun 201t3 ICAO Annex 19, Hal ini menjadi wajib setiapnegara untuk mengikuti
Tugas Direktur Safety 1. Memastikan bahwa airline senantiasa comply pada semua regulasi dan hukum yang
berlaku disemua lini dalam perusahaan
2. Malakukan audit disemua bidang dalam perusahaan, dimana sebelumnya dilakukan olehbagian masing-masing. Tujuan hal ini agar didapat hasil yang objective.
3. Melakukan HIRA Hazard identification, Risk Analysis, Mitigasi dan Monitoring Rekomendasi.
4. Mngengumpulkan laporan Hazard baik dari internal maupun external
5. Melakukan Risk assessment atas laporan hazard
6. Melakukan mitigasi atas semua hazard dan implementasi untuk mengurangi risk
7. Malaksanakan advokasi terhadap hasil rekomendasi atau mitigasi ke pihak -pihak terkaitdalam organisasi
8. Melakukan trend analysis dari data incident maupun accident baik data internal maupunexternal.
9. Melakukan Board meeting minimal 2 kali dalam satu tahun untyuk membahas issue-issue penting khusus mengenai safety atau masalah keselamatan serta apa yang harus diambiltindakan segera agar tidak merugikan perusahaan.
10. Ikut bertanggung jawab dalam membentuk budaya keselamatan dalam lingkupperusahaan.
11. Melkukan monitoring pelaksanaan rekomendasi dari hasil mitigasi, apakah telahdilaksanakan oleh unit yang bersangkutan serta apakah rekomendasi tersebut effective dalam mencegah kecelakaan atau kejadian yang sama dikemudian hari.
Manajemen Risiko Kecelakaan
RISIKO PADARUTE /LINTASAN
RISIKO KETIDAK LAIKAN
KENDARAAN
RISIKOKETIDAK LAIKAN
AWAK KENDARAAN
System Management Keselamatan
SafetyThreats
Erosi/ Bolong
Kecelakaan
Layered Defences Ineffective
AncamanKeselamatan
KecelakaanTerjadi
Kecelakaan
Hazard???
Apa itu Hazard?
• Yang dimaksud dengan hazard adalah suatukondisi atau tindakan atau potensi yang dapatmenimbulkan kerugianterhadap manusia, harta benda, lingkunganhidup ataupun moda transportasi.
Hazard???
Apa Hazard/ Bahaya Dari Truk Ini??
• The biggest hazard is a failure to identify hazard itself/ Hazard Terbesar adalahkegagalan/ ketidak tahuan mengenalihazard itu sendiri
• “Tidak ada kecelakaan yang tidak diawalidengan Hazard atau kecelakaan terjadikarena kita gagal dalam menemukan hazard sebelumnya”.
Beberapa sumber Hazard
• Peralatan/ Equipment (hardware and software)
• Kondisi lingkungan kerja/ Operating environment (meliputi; tempat kerja, prasarana, sarana dll)
• Operator manusia/ Human operators
• Human-machine interface
• Standard Operation procedures
• Prosedure perawatan/ Maintenance procedures
• Kondisi sarana yang tidak laik
• dll
Production cost
Catastrophe / Bankruptcy
BankruptcyLow Hazardventure
Expected Hazard
Pro
tect
ion
Production start
High hazard venture
Hazard menjadi kecelakaan
CBA
Perception
1. BC Lebih panjang dari AB?2. AB & BC Sama panjang?
A CB
Coba Bapak & Ibu Beri Contoh Hazard
1. ???
2. ???
3. ???
Risiko?
• Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
21
Kenapa Manusia mau beresiko??• Tidak disiplin (Undisciplined)
• Mencoba memperoleh keuntungan besar (Highly motivated)
• Mengabaikan atau tidak terlatih (Ignorant or untrained)
• Peralatan yang benar tidak tersedia (Correct equipment not available)
• Tekanan waktu (Time pressure), contoh Rinja
• Paksaan Atasan (Supervisory pressure)
• Kebiasaan yang diberikan toleransi (Action is tolerated)
Kenapa Manusia mau beresiko??
Severity Definitions
Likelihood Definitions
31
SEVERITY
Catastrophic
IV
PROBABILITY
Critical
Moderate
Negligible
I
II
III
Frequent Likely Occasional Seldom Unlikely
A B C D E
ExtremelyHigh
High
Medium Low
Risk Assessment Matrix
ExtremelyHigh
High
Medium Low
ExtremelyHigh
High
Medium Low
ExtremelyHigh
High
Medium Low
ExtremelyHigh
High
Medium Low
ExtremelyHigh
High
Medium Low
RACCodes
B
A
B
D
E
III
II
IV IV
I
Risk Analysis Matrix
Hazard and Risk Assessment
Risk Ref.
Generic Risk
Risk Description Current Measures to Reduce Risk
Risk Rating Further Actions to Reduce Risk
Responsibility
L S W
M-5
Human Error
Non compliance with a company maintenance procedure
1. Minimum competency requirements
2. Effective Safety Culture in company (maintenance department)
3. Effective Task Planning
4. Availability of procedures
5. Procedure reviews and simplification into task cards
6. QA requirements for certifying staff7. Recurrent Training
8. Human Factors Training
5 4 20 1. Introduce Compliance Monitoring
2. Effective supervision including work compliance assessment
3. Competency assessments
4. Maintenance Policy to reinforce need for compliance
QualityAssurance
Line Manager
MaintenanceManager
MaintenanceManager
Risk rating: L = Likelihood, S = Severity, W =Factor (LxS)
Risk Tolerably Matrix of Warning (W) factor (Severity and Likelihood)
Catastrophic4
4
Acceptable with review
8Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
16Unacceptable
20Unacceptable
Hazardous3
3
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
9Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
15Unacceptable
Major2
2
Acceptable with review
4
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
8Undesirable
(decision required)
10Unacceptable
Minor1
1
Acceptable without review
2
Acceptable without review
3
Acceptable without review
4
Acceptable with review
5
Acceptable with review
Improbable1
Remote2
Occasional3
Probable4
Frequent5
• Tidur tidak berkwalitas/ kurang tiduritu Hutang dan bayaranya Cumadengan tidur malam sampai pagi
KECELAKAAN TUNGGAL BUS PARIWISATA PADA TANGGAL 10 FEBRUARI 2018
DI JL. RAYA SUBANG CIATER (TANJAKAN EMEN)
Kecelakaan mengakibatkan korban 26 orang MD
FAKTOR SARANA (KENDARAAN) :• 1 dari 3 jalur angin dipotong & disumbat baut, sehingga
menyebabkan 1 dari 4 roda tidak dapat direm• Pengemudi menggunakan gigi 5 saat melalui jalan
menurun dan berkelok• Bus melaju dengan kecepatan 90 km/jam dan
hanya menggunakan rem utama• Mobil bus tidak dilengkapi dengan sabuk keselamatan
untuk penumpangFAKTOR PRASARANA (JALAN) :• Kondisi jalan berkelok dan menurun dengan kemiringan
hingga 15%FAKTOR MANUSIA :• Pengemudi tidak mengenali kondisi jalan
TABRAKAN BERUNTUN MOBIL BARANG TRUK SEMI TRAILER H-1636-BP DENGANBEBERAPA KENDARAAN LAINNYA. DI JALAN NASIONAL SOEKARNO-HATTA KM.32,KABUPATEN SEMARANG, 29 AGUSTUS 2017
Risk practice on FOD
Catastrophic4
4
Acceptable with review
8Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
16Unacceptable
20Unacceptable
Hazardous3
3
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
9Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
15Unacceptable
Major2
2
Acceptable with review
4
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
8Undesirable
(decision required)
10Unacceptable
Minor1
1
Acceptable without review
2
Acceptable without review
3
Acceptable without review
4
Acceptable with review
5
Acceptable with review
Improbable1
Remote2
Occasional3
Probable4
Frequent5
TABRAKAN BERUNTUN YANG MELIBATKAN TRUCK CRANE N 9065 UA, 2 UNITMOBIL PENUMPANG DAN 10 UNIT SEPEDA MOTOR DI JALAN RAYA KERTANAGARAGIRI MOYO KARANGPLOSO KABUPATEN MALANG PROVINSI JAWA TIMUR HARIJUMAT TANGGAL 25 AGUSTUS 2017
Penyebab terjadinya kecelakaan adalahsistem pengereman truk crane yangtidak bekerja optimal karena adanyakebocoran rubber flexible hose remyang digunakan di roda kiri depan,kondisi synthetic air hose bocor danparking brake berubah fungsi menjadituas pengaktif hydraulic crane.
Fatalitas terjadi karena Jalan Kertanegara DesaGiri Moyo Kecamatan Karang Ploso KabupatenMalang Jawa Timur merupakan daerahpertokoan, pemukiman, pergudangan danterdapat beberapa akses jalan lingkungan denganfungsi jalan Kolektor Primer. Hal inimengakibatkan kondisi lalu lintas bercampurberbagai jenis kendaraan
Mitsubishi FM517H tahun pembuatan 1990 memakai sistemrem Air Over Hidraulic (AOH).
Kondisi rubber flexible hose valve sudah menua & mengalami kebocoran
Kondisi rubber flexible hosesylinder brake di sumbu depan kiri sudah menua & mengalami
kebocoran
Selang Rem dan Conector
Logamklem
Risk practice on FOD
Catastrophic4
4
Acceptable with review
8Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
16Unacceptable
20Unacceptable
Hazardous3
3
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
9Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
15Unacceptable
Major2
2
Acceptable with review
4
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
8Undesirable
(decision required)
10Unacceptable
Minor1
1
Acceptable without review
2
Acceptable without review
3
Acceptable without review
4
Acceptable with review
5
Acceptable with review
Improbable1
Remote2
Occasional3
Probable4
Frequent5
KECELAKAAN TUNGGAL BUS TIBAN INTENPADA TANGGAL 18 AGUSTUS 2018
DI TOL CIPALI
• Bus Tiban Inten menabrak tiangtengah jembatan di jalan tol
• Bus Tiban Inten pada saatmenbarkan dalam kecepatantinggi
• Tidak ditemukan jejakpengereman
• Sistem rem berfungsi normal / tidak ada masalah teknis padakendaraan
• Pengemudi telah mengemudiselama 31 jam secara terusmenerus
• Bus dikemudikan tanpapengemudi cadangan denganmenempuh rute Jakarta-JogjaPP
Risk practice on Tire burst
Catastrophic4
4
Acceptable with review
8Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
16Unacceptable
20Unacceptable
Hazardous3
3
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
9Undesirable
(decision required)
12Unacceptable
15Unacceptable
Major2
2
Acceptable with review
4
Acceptable with review
6Undesirable
(decision required)
8Undesirable
(decision required)
10Unacceptable
Minor1
1
Acceptable without review
2
Acceptable without review
3
Acceptable without review
4
Acceptable with review
5
Acceptable with review
Improbable1
Remote2
Occasional3
Probable4
Frequent5
KECELAKAAN TUNGGAL BUS PARIWISATA PADA TANGGAL 18 SEPTEMBER 2018
DI JL. ALTERNATIF PELABUHAN RATU – CIBADAK, CIKIDANGKecelakaan mengakibatkan korban 21 orang MD dan 17 orang luka berat.
FAKTOR SARANA (KENDARAAN) :• Pengemudi menggunakan gigi 5 saat melalui
jalan menurun dan berkelok• Bus melaju dengan kecepatan 90 km/jam
dan hanya menggunakan rem utama• Mobil bus tidak dilengkapi dengan sabuk
keselamatan untuk penumpang• Kursi penumpang tidak terikat pada dudukannya
sehingga penumpang terlempar saat kecelakaanFAKTOR PRASARANA (JALAN) :• Kondisi jalan berkelok dan menurun dengan
kemiringan hingga 26%• Jalan yang dilalui adalah kelas III yang tidak
diperbolehkan untuk busFAKTOR MANUSIA :• Bus dikemudikan oleh kenek yang baru pertama
kali mengemudikan bus
What, Why, and How???
KASUS-KASUS KECELAKAAN TERKAIT LEMAHNYA SUPERSTRUCTURE BUS
Kecelakaan bus PO. Rukun Sayur
Kecelakaan bus PO. Sang Engon
Kecelakaan bus PO. Murni Jaya
Kecelakaan bus Bima Suci, Cipularang
Temuan Berkurangnya Survival Space di Sisi Kanan Bus
Terjadi Pengurangan Survival Space/ Ruang keselamatan
KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
SIMULASI KOMPUTER dan UJI GULINGAGAR BUS AMAN KETIKA TERGULING
Tiga Hal Penting PencegahanKecelakaan
1. Temukan dan Mitigasi Hazard
2. Temukan dan Mitigasi Hazard
3. Temukan dan Mitigasi Hazard
Risk Jurney
• Secara umum topographi daerah tujuan, pegunungan, tanjakan dan turunan tajam, harus level I pengemudi
• Tanjakan dan turunan tidak curam, level II pengemudi
• Jalan datar, perkotaan dan tidak ada halkondisi khusus, Pengemudi level III
• Check kelas jalan yang akan dilalui
HASIL KAJIAN KNKT, PKTJ TEGAL, DITBINKES DAN UGM
Risk Jurney Purwokerto – Jakarta,Syarat Level II Pengemudi
• Aji Barang sampai Prupuk, jalan tanjakan dan turunan, Pengemudi Level II• Jalan purwokerto Pajegan, jalan nasional dua arah, jalan kelas 2 agar waspada
sepeda motor, agar sering membunyakan klakson• Sebelum memasuki daerah turunan agar dicek apakah rem kondisi baik, tidak ada
kebocoran, selang klakson tambahan agar di double penguncinya agar tidakterlepas, atau dilepas dan diplug. Pastikan kondisi physic/ badan dalam keadaanfit.
• Agar menggunakan gigi rendah, pada turunan dan terutama turunan panjang, maksimalkan engine brake dan atur RPM dan gigi persneling agar selalu didaerahhijau.
• Turunan panjang FO kretek dan terdapat geometri jalan yang berbahaya jika tidakdiantisipasi sebelumnya.
• Agar waspada jika hujan setelah Bumi Ayu arah Pajegan sering lumpur dan longsor(sementara)
• Sebelum masuk tol di Pajegan agar melakukan istirahat, periksa lampu belakangdan reflektor dalam keadaan baik.
• Lakukan istirahat minimal dua kali antara Pajegan dan Jakarta• Setiap berhenti, lakukan pemeriksaan truk secara umum tentang keadaan truk
bagian luar dan yakinkan semua dalam kondisi baik. • Istirahatlah dengan baik dan cukup di tempat tujuan sebelum melakukan
perjalanan kembali ke Purwokerto• Ingat selalu berdoa sebelum berangkat dan jaga kesehatan selama di perjalanan,
SALAM KESELAMATAN DARI MANAGEMENT DAN KELUARGA.
SURAT REKOMENDASI PENINGKATAN KESELAMATAN
Surat ke KementerianPariwisata terkaitpenyediaan tempatistirahat pengemudi
SURAT REKOMENDASI PENINGKATAN KESELAMATAN
Surat terkaitpengaturan tempatparkir khususkendaraan B3
Leaflet
TERIMA KASIHKOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI
NATIONAL TRANSPORTATION SAFETY COMMITTEE
Transportation Building 3rd floorJl. Medan Merdeka Timur No. 5, Jakarta - 10110 INDONESIA
Telp. (021) 384 7601, 3517606 ; Fax (021) 351 7606HP 24 Jam : 0812 1265 5155
Website : http://www.dephub.go.id/knktE-mail : [email protected]