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HIV / AIDS – 4ª série médicaHIV / AIDS – 4ª série médica
20102010
FAMERPFAMERP
Caso clínico 4ª sérieCaso clínico 4ª série
JAT, 34 anos, branco, masculino, casado, JAT, 34 anos, branco, masculino, casado, eletricista, natural e procedente de São José do eletricista, natural e procedente de São José do Rio Preto (SP).Rio Preto (SP).
QD: Encaminhado do banco de sangue, após QD: Encaminhado do banco de sangue, após fazer doaçãofazer doação
HPMA: Paciente assintomático encaminhado do HPMA: Paciente assintomático encaminhado do banco de sangue, após fazer doação para um banco de sangue, após fazer doação para um amigo que sofreu acidente de carro.amigo que sofreu acidente de carro.
Refere que sempre teve boa saúde.Refere que sempre teve boa saúde.
HPP: Enxaqueca clássica (cefaléia hemicraniana HPP: Enxaqueca clássica (cefaléia hemicraniana precedida de estofomas cintilantes) precedida de estofomas cintilantes) diagnosticado há 8 anos.diagnosticado há 8 anos.
Nega cirurgias.Nega cirurgias.
Refere ter sido submetida a transfusão de sangue Refere ter sido submetida a transfusão de sangue aos 2 anos idade: anemiaaos 2 anos idade: anemia
HSF: Casado há 9 anos.HSF: Casado há 9 anos.
Esposa e 2 filhos (3 e 6 anos) com boa Esposa e 2 filhos (3 e 6 anos) com boa saúde.saúde.
Boas condições sócio-econômicas.Boas condições sócio-econômicas.
Fez uso de drogas ilícitas (cocaína e Fez uso de drogas ilícitas (cocaína e maconha) até maconha) até 10 anos atrás, inclusive E.V. 10 anos atrás, inclusive E.V.
Atualmente: Tabagista 20 cigarros / diaAtualmente: Tabagista 20 cigarros / dia
Etilista socialEtilista social
EF: BEG, corado, hidratado, afebrilEF: BEG, corado, hidratado, afebril
130 x 85 80 16 36,4°C130 x 85 80 16 36,4°C
Cabeça e pescoço sem alteraçõesCabeça e pescoço sem alterações
Pulmões limposPulmões limpos
Precórdio RCD sem soprosPrecórdio RCD sem sopros
Abdome livreAbdome livre
Extremidades sem alteraçõesExtremidades sem alterações
Gânglios palpáveis em todas cadeias, Gânglios palpáveis em todas cadeias, principalmente principalmente cervicais, 1,0 cm, móveis e cervicais, 1,0 cm, móveis e indolores.indolores.
Discussão clínicaDiscussão clínica
HBsAg: não reagente HIV: reagenteHBsAg: não reagente HIV: reagente
AntiHBs: reagente HTLVAntiHBs: reagente HTLV11: não : não reagentereagente
AntiHBc: reagente Glicose: 87 (90)AntiHBc: reagente Glicose: 87 (90)
AntiHCV: reagenteAntiHCV: reagente
TGP: 21 (40)TGP: 21 (40)
Sorologia Chagas: não reagenteSorologia Chagas: não reagente
VDRL: não reagenteVDRL: não reagente
FTA.ABS: não reagenteFTA.ABS: não reagente
CondutaConduta
CDCD44: 270/mm³: 270/mm³
Carga viral: 750.000 cópiasCarga viral: 750.000 cópias
IgG Toxo: reagenteIgG Toxo: reagente
IgG CMV: reagenteIgG CMV: reagente
Proto: negativoProto: negativo
PCR-VHC: negativoPCR-VHC: negativo
1980 – CDC (Atlanta – EUA)1980 – CDC (Atlanta – EUA)
- PCP / Sarcoma Kaposi: Homossexuais - PCP / Sarcoma Kaposi: Homossexuais masculinosmasculinos
- Neoplasia / outras infecções oportunistas- Neoplasia / outras infecções oportunistas
- Homossexuais masculinos- Homossexuais masculinos
- UDI- UDI
- Receptores hemoderivados- Receptores hemoderivados
- Parceiros sexuais da Síndrome- Parceiros sexuais da Síndrome 1982: Síndrome Imunodeficiência Adquirida1982: Síndrome Imunodeficiência Adquirida 1982: Crianças filhas portadores Síndrome1982: Crianças filhas portadores Síndrome 1983: Identificado HIV1983: Identificado HIV
História Natural:História Natural:
Ciclo vírusCiclo vírus
Objetivo da TARV (Terapia Antiretroviral)Objetivo da TARV (Terapia Antiretroviral)
Inibir replicação viralInibir replicação viral Retardar a progressão da imunodeficiênciaRetardar a progressão da imunodeficiência Restaurar, quando possível, imunidadeRestaurar, quando possível, imunidade
Aumentar o tempo eAumentar o tempo e
qualidade de vidaqualidade de vida
TARVTARV
1986: Fischl et al Benefício AZT (Zidovudina)1986: Fischl et al Benefício AZT (Zidovudina)
nos sintomáticosnos sintomáticos
Após 24 semanas: I.O. e óbitosApós 24 semanas: I.O. e óbitos 1987: FDA: Aprova AZT1987: FDA: Aprova AZT 1991: ddI (Didanosina) 1991: ddI (Didanosina) MonoterapiaMonoterapia 1992: ddC (Zalcitabina)1992: ddC (Zalcitabina) 1994: d4T (Estavudina)1994: d4T (Estavudina)
TARVTARV
Estudo Concorde (1994)Estudo Concorde (1994)
- - Assintomáticos:Assintomáticos: Monoterapia não reduziu Monoterapia não reduziu
Evolução para AIDS e Evolução para AIDS e óbitosóbitos
- - Sintomáticos:Sintomáticos: Benefícios passageiros Benefícios passageiros
(Resistência rápida)(Resistência rápida)
TARVTARV
Estudo Delta (1995)Estudo Delta (1995)
- Terapia combinada (AZT + ddI ou AZT + - Terapia combinada (AZT + ddI ou AZT + ddC)ddC)
era superior ao AZTera superior ao AZT Descoberta novo ITRN: Lamivudina (3TC)Descoberta novo ITRN: Lamivudina (3TC) Descoberta nova classe: Inibidores protease (I.P.)Descoberta nova classe: Inibidores protease (I.P.)
TARVTARV
1995 – 1997: Pesquisa com I.P. (SQV, RTV, IDV, 1995 – 1997: Pesquisa com I.P. (SQV, RTV, IDV, NFV)NFV)
Testes segurança e eficáciaTestes segurança e eficácia
Associação Associação I.P. + ITRNI.P. + ITRN
Mostrou superioridade associaçãoMostrou superioridade associação
I.P. + (2)ITRNI.P. + (2)ITRN sobre a sobre a dupladupla
Início HAARTInício HAART
(Highly Active Antiretroviral Therapy)(Highly Active Antiretroviral Therapy)
TARVTARV
1996 – 1998: Nova classe: 1996 – 1998: Nova classe: ITRNNITRNN (NVP e EFV) (NVP e EFV) 1996: David Ho “Coquetel”1996: David Ho “Coquetel” Últimos 12 anos - Revolução TARVÚltimos 12 anos - Revolução TARV
- TARV combinada: grande - TARV combinada: grande redução redução morbi/mortalidademorbi/mortalidade
EUA: Redução 80 – 90%: I.O.EUA: Redução 80 – 90%: I.O. 60%: Óbitos60%: Óbitos
- Surgimento novas classes drogas- Surgimento novas classes drogas - Esquemas mais simples, - Esquemas mais simples,
eficazes,eficazes, duradouros, menos tóxicosduradouros, menos tóxicos - Terapia de resgate mais eficiente- Terapia de resgate mais eficiente
TARVTARV
ITRNITRN - (inibidores da transcriptase reversa - (inibidores da transcriptase reversa nucleosídeos)nucleosídeos)
inibição replicação viralinibição replicação viral interfere a função da polimerização do interfere a função da polimerização do
DNA pela DNA pela enzima T.R. enzima T.R. - Abacavir- Abacavir - Didanosina (ddI)- Didanosina (ddI) - Estavudina (D4T)- Estavudina (D4T) - Lamivudina (3TC)- Lamivudina (3TC) - Tenofovir- Tenofovir - Zidovudina (AZT)- Zidovudina (AZT)
TARVTARV
ITRNNITRNN - (inibidores da transcriptase reversa não - (inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos) nucleosídeos)
- Inibição função enzimática da T.R., em - Inibição função enzimática da T.R., em sítios sítios diferentes das que são alvo dos diferentes das que são alvo dos I.T.R.N.I.T.R.N.
- Neviradina- Neviradina
- Efavirenz- Efavirenz
- Etc- Etc
TARVTARV
I.P. (inibidores da protease)I.P. (inibidores da protease)- Bloqueiam a clivagem nos estádios mais- Bloqueiam a clivagem nos estádios mais avançados do ciclo replicativo viralavançados do ciclo replicativo viral
Partículas virais imaturas e defeituosasPartículas virais imaturas e defeituosas- Atazanavir- Atazanavir- Darunavir- Darunavir- Indinavir- Indinavir- Fosamprenavir- Fosamprenavir- Lopinavir / r- Lopinavir / r- Ritonavir- Ritonavir- Saquinavir- Saquinavir- Tipranavir- Tipranavir
TARVTARV
Inibidores fusão: Enfuvirtide (T20)Inibidores fusão: Enfuvirtide (T20) Inibidores de entrada: Antagonista receptor CCR5Inibidores de entrada: Antagonista receptor CCR5
(Maraviroc)(Maraviroc) Inibidores integrase: RaltegravirInibidores integrase: Raltegravir
EVOLUÇÃO TARVEVOLUÇÃO TARV
19871987 8888 8989 9090 9191 9292 9393 9494 9595 9696 9797 9898 9999 20002000 0101 0202 0303 0404 0505 0606 20072007
AZTAZT DDIDDI DDCDDC D4TD4T 3TC3TC NVPNVP
SQVSQV
RTVRTV
IDVIDV
HAARTHAART
NPVNPV APVAPV LVPrLVPr
AZT + 3TCAZT + 3TC
DLVDLV
EFVEFV ABCABC TDFTDF RALTEGRAVIRRALTEGRAVIR
T20T20
FTCFTC
ATVATV
FAPVFAPV
TPVTPV
LPV/r
caps
LPV/r
caps
SQVSQV DRVDRV
MARAVIROQUEMARAVIROQUE
Ciclo vírusCiclo vírus
TARVTARV
Quando iniciar TARVQuando iniciar TARV
- - Sintomáticos:Sintomáticos: Vantagens (desde estudos de Vantagens (desde estudos de FischlFischl em 1986)em 1986)
- - Assintomáticos:Assintomáticos: CD CD44 e carga viral e carga viral
- < 200 / mm³: sempre- < 200 / mm³: sempre
- > 350 / mm³: não- > 350 / mm³: não
- Entre 200 – 350: - Entre 200 – 350: ___ - Evolução CD___ - Evolução CD44
- Carga viral (“Trem – precipício”)- Carga viral (“Trem – precipício”)
- Paciente (motivação, capacidade - Paciente (motivação, capacidade de de adesão, co-morbidades, adesão, co-morbidades, etc)etc)
- “Casais discordantes” (?)- “Casais discordantes” (?)
Conduta soropositivo (adolescente e Conduta soropositivo (adolescente e adulto)adulto) CDCD44 / Carga Viral / Carga Viral Recomendação: Início terapia ARVRecomendação: Início terapia ARV
Pacientes assintomáticos sem Pacientes assintomáticos sem contagem CDcontagem CD44 ou ou
CDCD44 > 350 células / mm³ > 350 células / mm³
Não tratarNão tratar
Pacientes assintomáticos com Pacientes assintomáticos com CDCD44 entre 200 - 350 entre 200 - 350
Considerar tratamento Considerar tratamento
Pacientes assintomáticos com Pacientes assintomáticos com CDCD44 < 200 < 200
Tratar + Profilaxia Tratar + Profilaxia infecções oportunistasinfecções oportunistas
SintomáticosSintomáticos Tratar + Profilaxia Tratar + Profilaxia infecções oportunistasinfecções oportunistas
*(Consenso Brasileiro Ministério Saúde 2007 / 2008)
TARVTARV
Baixa adesãoBaixa adesão- Ocorrência efeitos colaterais- Ocorrência efeitos colaterais- Esquemas com posologia incompatíveis - Esquemas com posologia incompatíveis
com com atividades diárias do paciente atividades diárias do paciente- Número elevado de comprimidos- Número elevado de comprimidos- Necessidade de restrição alimentar- Necessidade de restrição alimentar- Falta de compreensão da prescrição- Falta de compreensão da prescrição- Falta de informação sobre as - Falta de informação sobre as
consequências da má consequências da má adesão adesão- Etc.- Etc.