Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Hluboká žilní trombóza a
trombofilie v těhotenství
Mannová J
Hluboká žilní trombóza (HŽT) a
trombofilie v těhotenství
Těhotná žena 29 let, pozitivní rodinná anamnéza pro
HŽT, v rodině zjištěna dg. Leidenská mutace,
testována, dg: HETEROZYGOT PRO LEIDENSKOU
MUTACI tč. na počátku těhotenství
Těhotná žena 32 let, dg. PROTROMBINOVÁ
MUTACE, antikoagulační terapie, blížící se termín
porodu
Těhotná žena let dg. HOMOZYGOT LEIDENSKÁ
MUTACE, HŽT v A, během těhotenství
antikoagulační léčba, tč. akutní císařský řez
Těhotná žena, pozitivní rodinná anamnéza pro HŽT,
DEFICIT ATIII
TÉMATA PŘEDNÁŠKY
Trombofilní stavy – stále častěji dignostikované –
jak vysoké je riziko?
Management porodu při profylaktické terapii u
trombofilních stavů
Plicní embolie nejčastější příčina úmrtí rodičky
ve vyspělých zemích
Hluboká žilní trombóza a plicní embolie u
těhotné – odlišnosti – diagnostika a terapie
RIZIKO HŽT V TĚHOTENSTVÍ
relativní riziko hluboké žilní trombózy je u
těhotných asi pětkrát až sedmkrát vyšší. V
období po porodu toto riziko ještě narůstá, v
prvních šesti týdnech je asi 15-35 násobné,
následně riziko VTE klesá a vyrovnává se s
rizikem ostatních žen
1 -2 případy na 1000 těhotenství
Fyziologické změny v těhotenství
FYZIOLOGICKÉ
ZMĚNY V
TĚHOTENSTVÍ
Riz
iko H
lubok
é ž
ilní tro
mbózy
TROMBOFILNÍ STAVY
Leidenská mutace –FVL - na
506. pozici záměna argininu
glutaminem
3-5 % evropské populace, ale
například v židovské populaci je
její výskyt až 31 %
Protrombinová mutace 20210 –
záměna guanidinu za adenin
2-6 % populace v Evropě
Z diagnostikovaných žilních trombóz
v těhotenství, pokud je zjištěna
trombofilie, je právě 44 % spojeno
s Leidenskou mutací a asi 17 % s
protrombinovou mutací
Deficity inhibitorů koagulace:
- deficit ATIII – 0,1 %, 235
různých mutací antitrombinového
genu
- deficit proteinu C - 0,2-0,3 %
a je detekována u 3-5 % pacientů
s VTE
- deficit proteinu S - 0,2 %,
vyšší výskyt je u populací v Asii.
VROZENÉ
TROMBOFILIE
Riz
iko H
ŽT
RIZIKO
HLUBOKÉ
ŽILNÍ
TROMBÓZY
U VROZENÝCH
TROMBOFILNÍ
CH STAVŮ
RIZIKO HŽT U TROMBOFILNÍCH
STAVŮ
homozygnotní formou Leidenské mutace 35-100 násobně vyšší ve
srovnání s těhotnou bez této mutace
absolutní riziko výskytu hluboké žilní trombózy na střední
úrovni
Pokud bereme v úvahu výskyt VTE u těhotných
v průměru 1-1,4:1000 absolutní riziko vychází na 4,8 % (1,4-16,8
%)
Při přepočtu relativního rizika u většiny ostatních vrozených
trombofilních stavů absolutní riziko zůstává relativně nízké,
kolem 0,5 – 1,2 %.
Pozitivní rodinná anamnéza výskytu hluboké žilní trombózy
v rodině zvyšuje riziko VTE významně 2-4 násobně
Vyšší riziko HŽT u kombinací mutací
Riz
iko H
ŽT
RIZIKO
HLUBOKÉ
ŽILNÍ
TROMBÓZY
U VROZENÝCH
TROMBOFILNÍ
CH STAVŮ
TĚHOTENSKÉ KOMPLIKACE U
VROZENÝCH TROMBOFILNÍ STAVŮ
opakované ztráty těhotenství - jak časné, tak
pozdní
růstová retardace plodu
intrauterinní úmrtí plodu
předčasné narození nedonošeného dítěte
placentární abrupce
preeklampsie a eklampsie
Riz
iko tě
hote
nsk
ých
kom
plik
acíRiziko ztráty plodu u žen s nejčastější Leidenskou mutací faktoru V je až o 52 % vyšší než u
žen bez této mutace, ale pokud je toto riziko převedené v absolutní, zůstává relativně nízké4,2 %, tedy jen mírně vyšší než u těhotných žen bez Leidenské mutace, kde je udáváno riziko 3,2 %
TROMBOFILNÍ STAVY
Antifosfolipidový syndrom
DG:
serologická kritéria: přetrvávající nález pozitivních
protilátek lupus antikoagulans (LA) a/nebo IgG nebo
IgM pozitivita antikardiolipinových protilátek (aCL)
a/nebo vysoký titr IgG nebo IgM protilátek proti beta-2-
glykoproteinu 1 (anti-beta2 GP).
klinické známky: opakující se trombózy a/nebo opakující
se ztráty těhotenství - a to ztráta plodu po 12. týdnu
nebo 3 potraty v anamnéze.
ZÍSKANÉ TROMBOFILIE
TĚHOTENSKÉ KOMPLIKACE U
TROMBOFILNÍ STAVŮ
ANTIFOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM
protilátky proti beta-2-glykoproteinu jsou spojovány
s pozdními ztrátami plodu a venózní trombózou
antikardiolipinové protilátky s časnými i pozdními
ztrátami těhotenství a preeklampsií
pozitivní lupus antikoagulans se všemi s placentou
spojenými typy komplikací (ztráty těhotenství, růstové
retardace plodu, abrupce placenty, preeklampsie)
V patofyziologickém mechanismu se zdůrazňuje i úloha
trofoblastu a aktivace komplementu a zvýšená formace
trombů v uteroplacentárním krevním řečišti.
Profylaktická opatření u trombofilních stavů
12.9.2016
PROFYLAKTICKÁ OPATŘENÍ U
TROMBOFILNÍCH STAVŮ
u všech doporučena poporodní
profylaxe LMWH, doba aplikace minimálně
7 dní, optimálně 6 týdnů, peripartální
profylaxe LMWH u rizikových pacientek
(obezita, věk > 35 let, imobilizace pacientky,
kouření, pozitivní rodinná anamnéza,
Leidenská mutace – heterozygot)
a) asymptomatická žena, homozygot pro
Leidenskou mutaci nebo
protrombinovou mutaci 20210A s
pozitivní rodinnou anamnézou VTE –
profylaxe během porodu i poporodní 6 týdnů,
event. i antepartální profylaxe
s profylaktickými nebo intermediálními
dávkami LMWH
b) asymptomatická žena, heterozygot pro
Leidenskou mutaci, protrombinovou
mutaci nebo deficit proteinu C nebo
proteinu S s pozitivní rodinnou
anamnézou VTE
- před porodem vyšší klinická bdělost, poporodní
profylaxe 6 týdnů s profylaktickými nebo středními
dávkami LMWH. Po porodu je možné podávání
antagonistù K vitaminu kromě žen s deficitem
proteinu C nebo S.
c) asymptomatická žena, homozygot pro
Leidenskou mutaci nebo protrombinovou
mutaci bez pozitivní rodinné anamnézy –
poporodní profylaxe 6 týdnů s profylaktickými nebo
středními dávkami LMWH nebo antagonisty
vitaminu K s cílovým INR 2.0-3.0
d) asymptomatická žena s ostatními typy
trombofiií bez pozitivní rodinné anamnézy -
profylaxe poporodní nemusí být indikována, pokud
nejsou současně přítomny žádné další rizikové
faktory. Na zvážení je poporodní profylaxe u
asymptomatické rodičky s deficitem antitrombinu
[13,26].
2B – 2C.
Těhotná s dg. trombofilie bez HŽT v anamnéze
PROFYLAKTICKÁ OPATŘENÍ U
TROMBOFILNÍCH STAVŮ
od 20. týdne gravidity doporučeno
podání profylaktických dávek
LMWH, peripartálně středně
dávkovaný LMWH a poporodní
perorální antikoagulační terapie
kumariny
a) U pacientek s rekurentními
aborty (více než tři) antiagregační
terapie (acetylsalicylová kyselina -
ASA- 100 mg) po celou dobu
těhotenství a od 8. týdne gravidity
profylaktická dávka LMWH
b) U žen s anamnézou
preeklampsie, HELLP
syndromu, abrupcí placenty,
intrauterinního úmrtí plodu
nebo těžkou růstovou retardací
plodu (IUGR) od počátku
těhotenství ASA 100 mg, od 20.
týdne LMWH v profylaktické až
střední dávce a častější sledování
plodu pomocí UZ technik a od 30.
týdne gravidity po 3 týdnech
Těhotná s dg. trombofilie s hlubokou
žilní trombózou v anamnéze u
předchozích těhotenství:
Těhotná s dg. trombofilie a
těhotenskými komplikacemi:
PROFYLAKTICKÁ OPATŘENÍ U
TROMBOFILNÍCH STAVŮ
a) bez anamnézy hluboké žilní
trombózy nebo ztráty plodu – ASA 100
mg po celou dobu gravidity
b) s anamnézou dvou či více časných
potratů - ASA 100 mg od počátku
gravidity, od 12. týdne profylaktické
dávkování LMWH, či středně dávkovaný
LMWH
c) s anamnézou pozdních
těhotenských ztrát nebo pozdních
těhotenských komplikací
(preeklampsie, HELLP, abrupce placenty)
- ASA po celou dobu gravidity + od 20.
týdne gravidity LMWH v terapeutických
dávkách
d) s anamnézou hluboké žilní
trombózy – adjustované dávky LMWH
nebo UHF + ASA po celou dobu
těhotenství
doporučena profylaxe LMWH
nebo mini až středně dávkovaný
UHF od 20. týdne gravidity,
event. jen sledování v průběhu
těhotenství a u všech rodiček
peripartální a poporodní podání
profylaktických dávek LMWH
Těhotná s dg. antifosfolipidového
syndromu:
Těhotná s hlubokou žilní trombózou
v anamnéze bez prokázané
trombofilie:
J Thromb Thrombolysis (2016) 41:92–128
MANAGEMENT U TROMBOFILNÍCH
STAVŮ
Doporučované léčebné režimy podávání LMWH jsou
následující:
profylaktické podávání LMWH
nadroparine (Fraxiparin) 0,3 ml s.c. á 24 hod
enoxaparine (Clexan) 40 mg s.c. á 24 hod
středně dávkovaný LMWH
nadroparine (Fraxiparin) 0,3 ml s.c. á 12 hod
enoxaparine (Clexan) 40 mg s.c. á 12 hod
adjustované nebo plná terapeutická dávka
nadroparine (Fraxiparin) 100j /kg s.c. á 12 hod
enoxaparine (Clexan) 1 mg / kg s.c. á 12 hod
PERIPARTÁLNÍ MANAGEMENT U TROMBOFILNÍCH STAVŮ
12.9.2016
J Thromb Thrombolysis (2016) 41:92–128
PERIPARTÁLNÍ MANAGEMENT U
TROMBOFILNÍCH STAVŮ
individualizovaný plán porodu
poučeny o přerušení aplikace
antikoagulancia v případě
započetí spontánního porodu
terapeutické dávky LMWH -
přerušení 24 hodin před
očekávaným porodem a před
aplikací epidurální anestézie či
analgezie.
profylaktické dávky LMWH -
přerušení 10-12 hodin před
epidurální anestézií a analgezií.
intravenózního terapeutické UHF - přerušení 4-6 hodin + kontrola aPTT
terapeutické dávky UHF subkutánní cestou - přerušení 12 hodin před plánovaným porodem a epidurální analgezií, výhodnější přerušení 24 hodin před porodem
profylakticky podávaný UHF -přerušení 8-10 hodin před plánovanou epidurální analgezií.
PERIPARTÁLNÍ MANAGEMENT U
TROMBOFILNÍCH STAVŮ
Profylaktické dávky LMWH
zahájení 6-12 hodin po porodu (ne
dříve než 4 hodiny po odstranění
epidurálního katetru, 6 hod po
vaginálním porodu a 12 hod po
císařském řezu) pokud nejsou
známky krvácení u rodičky a v
případě, že se jednalo o
nekomplikovanou punkci
epidurálního prostoru
J. Thromb. Thombolysis, 2016,41, p.92-128
Terapeutické dávky LMWH mohou být zahájeny za 24 hodin po porodu a ne dříve než 24 hodin od odstranění epidurálního katetru, pokud nejsou známky krvácení u rodičky a punkce epidurálního prostoru byla nekomplikovaná
HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA A
PLICNÍ EMBOLIE V TĚHOTENSTVÍ
hluboké žilní trombóza v těhotenství: 1-2 na 1000 těhotenství
v případě neléčené hluboké žilní trombózy je 15-24 % případů komplikováno plicní embolií
plicní embolie následně může být fatální asi u 15 % pacientek
U 66 % pacientek dochází k úmrtí během prvních 30 minut od embolické komplikace
HLUBOKÁ ŽILNÍ TROMBÓZA -
DIAGNOSTIKA
KLINICKÁ DIAGNÓZA:
Přítomnost rizikových faktorů v anamnéze
Lokalizace příznaků- levostranná lokalizace klinických příznakù. LDK – 85 % trombóz je u
gravidních žen na levé noze ve srovnání s 55 % trombóz na levé noze unetěhotných žen
- proximálnější lokalizace - u 72 % těhotných je trombóza diagnostikována na úrovni ileofemorální žíly oproti 9 % výskytu ileofemorálních trombóz u netěhotných žen
Trimestr gravidity: 1/3 trombóz diagnostikována v 1. trimestru gravidity
Rizikové faktory v anamnéze
12.9.2016
DIAGNOSTIKA HŽT
Duplexní ultrazvukové vyšetření hlubokého žilního systému
U žen s negativním UZ vyšetřením mělo pouze 1,1 % následně potvrzenouhlubokou žilní trombózu (Green 2015). V prospektivní kohortové studii, kdebylo vyšetřeno 200 žen s podezřením na VTE, kompresivní duplexníultrasonografie měla negativní prediktivní hodnotu 99,5 %
série ultrazvukových vyšetření (3. den a 7. den)
UZ 3. a 7. den negativní v kombinacemi s normálními hodnotami D dimerůa nízkým klinickým rizikem může být hluboká žilní trombóza vyloučena(ESC guidelines)
Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lunndqvist C, Borghi C et al. ESC Guidelines on the management of cardiovasculardiseases during pregnancy. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of theEuropean Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2011;32:3147-97
DIAGNOSTIKA PLICNÍ EMBOLIE
skórovací systémy: (skóre dle Wellse, revidované Genevaskóre – RGS, PE severity index)
EKG a markerů myokardiálního poškození a přetížení (troponinT a I, BNP a NT-proBNP) a krevních plynů
D-dimery: hodnota D-dimerù stoupá asi o 39 % v každémtrimestru těhotenství ve srovnání s předchozí hodnotou (ESC2011)
(jiné dolní hraniční hodnoty D-dimerù s ohledem na trimestr gravidity (750 ng/ml 1. trimestr, 1000 ng/ml 2. trimestr a 1250 ng/ml pro 3. trimestr, standardní cut-off hladiny jsou brány 500 ng/ml)
PLICNÍ EMBOLIE - DG
ZOBRAZOVACÍ METODY
Ventilačně perfuzní scintigrafie (V/Q scan)
CT plicní angiografie (CTPA)
Teratogenní účinek
> 0,1 Gy
Onkogenní účinek
0,01 Gy
Echokardiografie
CT vyšetření – zatížení RTG zářením
V/Q scan vs. CTPA
Dávka záření pro plod při CTPA je srovnatelná s dávkou při vyšetření pomocí ventilačně perfúzního scanu, a obě tyto dávky jsou velmi nízké, pod hranicí teratogenního účinku.
U obou metod u gravidních žen je podstatný rozdíl v dávce rentgenového záření, kterou je zasažena tkáň prsou matky a která je až 150 krát vyšší v případě CT plicní angiografie oproti ventilačně perfuzní scintigrafii. Na základě modelů tato dávka může být spojena s mírným zvýšení rizika karcinomu prsou, avšak použití štítu ke krytí prsou ženy tuto radiační dávku při CT vyšetření redukuje o více než 40 %.
Dg p
licní e
mbolie
PL
ICN
Í EM
BO
LIE
-D
G
TERAPIE HŽT A PLICNÍ EMBOLIE
Přímé inhibitory trombinu neboinhibitoru faktoru Xa nejsou vtěhotenství doporučovány
rivaroxaban u zvířat: bylaprokázána jeho reprodukční toxicita,která vedla ke ztrátám plodu,malformacím skeletu, srdce a cév
Kompresivní elasticképunčochy redukují bolest a otoky uhluboké žilní trombózy
LMWH x UHF x Warfarin
LMWH
podávání LMWH v těhotenství se považuje za účinné i bezpečné
Je spojeno s nižším rizikem heparinem indikované trombocytopenie, osteoporózy a minimálním rizikem krvácení
enoxaparin (Clexane) v dávce 1,5mg/kg 1x denně nebo 1 mg/kg2x denně, tinzaprin 175 IU/kg1x denně a dalteparin(Fragmin) v dávce 200 IU/kg1x denně nebo 100 IU/kg 2xdenně
Fondaparin u HIT malé množstvífondaparinu bylo detekovánove fetální krvi po léčbě matky
TERAPIE PLICNÍ EMBOLIE -
KONTRAVERZE
TROMBOLÝZA:
u těhotných určena pro léčbu masivní plicní embolie s hemodynamickou nestabilitou
vysoké riziko závažného krvácení: 4-14 %
mateřská mortalita se pohybuje kolem 1 %.
ovlivnění plodu: streptokináza ani altepláza neprochází placentární bariérou v signifikantním množství
• 20 případů podání alteplázy (rt-PA)těhotným ženám
Mortalita: 6,3-9,3 %, u plicní embolie kolem 6 %
Intrakraniální krvácení žádné ale udáváno asi u 5 % pacientek s plicní embolií
Riziko potratu nebo předčasného porodu je u trombolýzy kolem 6-8 %.
Přežití plodu po trombolýze:, 6 dětí (24 %) nepřežilo, 5 v souvislosti s trombolýzou, ale pouze u 2 dětí (8 %) byla prokázána přímá souvislosti úmrtí plodu s podáním rt-PA
Leonhardt G, Gaul Ch. Nietsch HH et al. Thrombolytictherapy in pregnancy J Thromb Thrombolysis2006;21:271-6
TERAPIE PLICNÍ EMBOLIE -
KONTRAVERZETROMBOLÝZA:
Soubor 200 pacientek:
Ve většině případů streptokináza
ztráta těhotenství u 6 % žen
6 % k předčasný porod
Ahearn GS, Hadjiilidas D, Gover J at. Massive pulmonaryembolism during pregnancy successfully treatedwith recombinant tissure plasminogen activator:a case report and review of treatment options.Arch Intern Med 2002;162:1221-27
Soubor 189 těhotných žen:
velké krvácení v 2,6 % případů
nulová mateřská mortalita
Gartman EJ. The use of thormobolytic therapy inpregnancy. Obstet Med 2013;6:105-11
ZAVEDENÍ KAVÁLNÍHO FILTRU (IVC filtr),
u žen s opakovanými epizodami plicní embolienavzdory adekvátní antikoagulační léčbě
u žen u kterých je antikoagulační léčbakontraindikována
u těhotných, u kterých se objevila hluboká žilnítrombóza krátce před porodem
Rizika: migrace kaválního filtru (>20 % pacientů), zlomení filtrunebo velmi závažná perforacevena cava inferior (5 %)
TERAPIE PLICNÍ EMBOLIE
JAK SE ROZHODNOUT?
Zvaž trombolýzuHemodynamicky
nestabilní pacient
Potvrzená plicní embolie
Očekávaný porod
< 1 měsíc
< 2 týdny před porodem:
i.v. heparin, zvaž IVC filtr
2 - 4 týdny do porodu:
i.v. heparin, zastavení heparinu
6 hodin před porodem, opětovné
zahájení i.v. heparinu po porodu
> 1 měsíc před porodem
přerušení podávání heparinu před
zahájením indukce porodu, opětovné
zahájení po porodu (doba zahájení po
porodu dle balance risk vs. benefit
Vhodnost podání
LMWH
Plná dávka LMWH po dobu
1 měsíce, monitorace anti-Xa
i.v. UHF následně subkutánní,
monitorace aPTT
Redukce dávky o ¼, dále již
bez anti-Xa monitorace
Pokračování podávání plné
dávky LMWH, monitorace
anti-Xa
Zvaž další postup
Plánování indukovaného porodu
Antikoagulace nejméně 6 týdnů
po porodu
Ano Ne
Ano Ne
Ano Ne
2014 ESC Guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolismThe Task Force for the Diagnosis and Management of AcutePulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC)
ESC Guidelines on the management ofcardiovascular diseases during pregnancyThe Task Force on the Management of Cardiovascular Diseasesduring Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by the European Society of Gynecology (ESG), the Association forEuropean Paediatric Cardiology (AEPC), and the German Society for GenderMedicine (DGesGM)
Antithrombotic Therapy for VTE DiseaseCHEST Guideline and Expert Panel ReportClive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP;David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD; Menno Huisman, MD, PhD;Christopher S. King, MD, FCCP; Timothy A. Morris, MD, FCCP; Namita Sood, MD, FCCP;Scott M. Stevens, MD; Janine R. E. Vintch, MD, FCCP; Philip Wells, MD; Scott C. Woller, MD;
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,9th ed: American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice GuidelinesGordon H. Guyatt , MD, FCCP ; Elie A. Akl , MD, PhD, MPH ; Mark Crowther , MD ;David D. Gutterman, MD, FCCP; Holger J. Schünemann, MD, PhD, FCCP; for the AmericanCollege of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel*CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S
ZÁVĚREČNÉ SHRNUTÍKLÍČOVÉ BODY V DIAGNOSTICE A TERAPII HLUBOKÉ ŽILNÍ TROMBÓZY A PLICNÍ EMBOLIE U TĚHOTNÝCH:
Primární diagnostické techniky: Duplexní ultrasonografie
Ventilačně perfúzní scan
CT plicní angiografie
Antikoagulační léčba: LMWH preferenčně, UHF těsně před porodem
Nepodávání kumarinů těhotným
LMWH, UHF, kumariny mohou být podávány kojícím ženám
Délka trvání antikoagulační léčby 3-6 měsíců celkem, ale nejméně 6 týdnů po porodu
Monitorace destiček pro riziko heparinem indukované trombocytopenie doporučené u žen s UHF a není třeba při terapii LMWH
Trombolýza je rezervována zejména pro masivní, život ohrožující plicní embolii s hemadynamickou nestabilitou
Kavální filtry je vhodné zvážit u žen s rekurentními trombózami navzdory terapeutické antikoagulační terapii, i když jejich benefit je nejistý, nebo u žen u nichž je antikoagulační terapie kontraindikována
Děkuji Vám za pozornost
12.9.2016