Regional veileder i Helse Nord

Luftambulansedagene i Tromsø 4.- 5. februar 2014 Ole Magnus Filseth

Akuttmedisinsk klinikk UNN Tromsø

Håndtering av aksidentell hypotermi

i Norge

UNN HF Tromsø CPB/ECMO: Ja

Små barn: Ja

Ekstrakorporal oppvarming i Norge

St. Olavs hospital CPB/ECMO: Ja

Små barn: Ja

Haukeland sykehus CPB/ECMO: Ja

Små barn: Ja

OUS, Ullevål CPB/ECMO: Ja

Små barn: Nei

OUS, Rikshospitalet CPB/ECMO: Ja

Små barn: Ja

Retningslinjer for

håndtering av

aksidentell

hypotermi

OUS først ute i Norge:

(01.07.13)

Utarbeidet av Kjersti

Baksaas-Aasen

Behandle hypotermi

Forebygge hypotermi

”hvis en kald og livløs person har hjerteaksjon er den tilstrekkelig for kroppes behov”

”så lenge man ikke dør er hypotermi bra, fordi hypotermi beskytter kroppen”

”ved oppvarming skal armer og ben holdes så kalde som mulig”

”ved hypoterm hjertestans skal ofrene kjøles ytterligere ned”

”overflatevarming fører til fall i kjernetemperatur og livsfarlige hjertearytmier ”

”oppvarming fra hypotermi skal skje så sakte som mulig” ”hypothermia is your friend”

2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1 3 2 3 3 3 4

Dyp/alvorlig hypotermi1

Mål for terapeutisk hypotermi

Hva er tempen?

Moderat hypotermi1

1Vanden Hoek et al: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation 2010, 122:S829-S861

Fysiologi ved hypotermi

CNS

Sirkulasjon

Blod

Syre/base

Lever

Pankreas

Nyrer

Gastrointestinale system

Innvirkning på mental funksjon

• 1Stadium I – våken pasient som skjelver (35 - 32°C)

• Stadium II – somnolent pasient som ikke skjelver (32 –

28°C)

• Stadium III – bevisstløs pasient som puster( 28 - 24°C)

• Stadium IV – bevisstløs pasient som ikke puster (temp <

24°C) 1Brugger H et al: Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001 October;51(1):7-15.

Men

tal fu

nk

sjo

n

Rotter som ble varmet opp etter dyp hypotermi hadde

strukturell hjerneskade sammenlignet med rotter som

ikke ble kjølt ned2

2Dietrichs et al: Altered Brain Myelin Sheath Morphology after Rewarming in Situ. Ultrastruct Pathol 2010,

34:82-89.

Hjertefunksjonen under hypotermi

DO2

VO2

Delivery of oxygen (n=8)

Consumption of oxygen (n=8)

Oksygentilbud og forbruk Hjerteminuttvolum

Arytmier ved alvorlig hypotermi A

rytm

ier

J-bølge

(Osborne

wave)

Atrieflimmer forsvinner vanligvis ved revarming

10.O.M. Filseth 2013

Filseth OM et al 2012

Blood flow/min

SVR

MAP

CPP

Ole M. Filseth 10.06.2013

Hje

rte

fun

ksjo

n

Ved hvilken temperatur er ikke

lenger sirkulasjonen bærende?

Aksidentell hypotermi

Har sirkulasjon?Ja Nei, eller ved tvil

Start aktiv ekstern oppvarming Start HLR/AHLR

Stabil sirkulasjon Systolisk BT < 90mmHgVentrikulære arytmier

> 28 °C < 28 °C

Kontakt AMK Tromsø

Varmes opp på lokalsykehus

Systolisk BT < 90mmHgVentrikulære arytmier

Transport til UNN Tromsø1)

for oppvarming med hjertelungemaskin

<32 °CK+ < 12 mmol∙L-1 *)

>32 °C

Vanlig HLR/AHLR

Vurder

*) K+ -måling ikke aktuelt prehospitalt

Forenklet algoritme for behandling av aksidentell hypotermi 1)

1)Basert på Brown DJA et al. N Eng J Med 2012, 367:1930-1938

Hemokonsentrasjon ved

hypotermi

He

mato

log

i

Filseth et al: Critical Care 2010,14:R211

Hypoterm hjertestans:

Jo kaldere, jo bedre?

Farmakologi ved hypotermi

• Farmakokinetikk og –dynamikk er lett

affisert ved mild og moderat hypotermi1-4

• Alvorlig affisert ved alvorlig hypotermi2-4

Fa

rma

ko

log

i

1Pedersen et al: Therapeutic hypothermia - pharmacology and pathophysiology. Tidsskr Nor Laegeforen 2007,

127 :163-166 2Filseth et al: Changes in cardiovascular effects of dopamine in response to graded hypothermia in vivo. Crit Care

Med 2012 40:178-186 3Vanden Hoek et al: Cardiac Arrest in Special Situations. Circulation 2010, 122:S829-S861 4Soar et al: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2010, 81:1400-1433, 2010.

Skillet mellom alvorlig aksidentell

og terapeutisk hypotermi

30 28 20 32 34 36 22 24 26

Mental status Alvorlig påvirket Dyp sedasjon

Sirkulasjon Alvorlig påvirket Lett affisert

Farmakologi Alvorlig påvirket Lett affisert

Så raskt som mulig

Så raskt som mulig

Aksidentell hypotermi Terapeutisk hypotermi

Temp °C

(alvorlig) (moderat)

-5°C

30°C

26°C

Først preget av –ler:

•Surmuler

•Mumler

•Snubler

•Fomler

Nå har han satt seg ned og vil helst sove

Skyldes afterdrop aktiv

ekstern oppvarming?

Etter 15 min

27°C

Afterdrop!

28°C

40°C

Afterdrop!

40°C

27°C

28°C

-5°C

37°C

30°C

26°C

Afterdrop – den sirkulatoriske komponent

F.S. Golden (1983)

-5°C 30°C

26°C 40°C

28°C

27°C

37°C

ECMO-krets

Kaldt, venøst blod

tas ut Varmt, oksygenert

blod pumpes inn

Kunstig lunge og

varmeveksler

Kunstig hjerte; pumpe som

blodet driver rundt

Intravenøs

væsketilførsel

Akti

v in

tern

op

pvarm

ing

Smith CE et al. Curr Opin Anaesthesiol 2000, 13:167-74

Veilederen

Reduser varmetap

Varmluftsteppe

Passiv

Aktiv ekstern

Aktiv intern Hjertelungemaskin/

ECMO

(Torakal lavage)

Anbefalte oppvarmingsteknikker

Kjemiske

varmetepper

Flasker fylt med

varmt vann

Innhold

Forklaring av ord og forkortelser ............................................ 4

Sammendrag .......................................................................... 6

Bakgrunn ................................................................................ 7

Symptomer/funn .................................................................... 7

Diagnostikk ............................................................................. 8

Prehospitalt ............................................................................ 8

Intrahospitalt .......................................................................... 8

Behandling .............................................................................. 9

Prehospitalt ............................................................................. 9

Intrahospitalt .......................................................................... 11

Behandling etter oppvarming fra hypoterm sirkulasjonsstans . 11

Samhandling i Helse Nord ........................................................ 12

Aksidentell hypotermi ved spesielle omstendigheter................ 13

Traume ........................................................................................ 13

Drukning ..................................................................................... 13

Snøskred ................................................................................... 14

Referanser ................................................................................. 16

Vedlegg ....................................................................................... 18

Forenklet behandlingsalgoritme for aksidentell hypotermi ........ 18

Forenklet behandlingsalgoritme for begravde snøskredofre ...... 19

Hypotermi ved

snøskred

93 dødsfall i snøskred i Norge siden

1996.

Halvparten døde i Nord-Norge1

Dødstall per fylke:

Finnmark 3

Troms 31

Nordland 12

Møre og Romsdal 8

Sogn og Fjordane 7

Sn

øsk

red

1Fieler J and Fredriksen K. North-Norwegian avalanche victims: a retrospective observational study 2013

Dødsårsaker ved snøskred

Brugger et al:Prehospital Resuscitation of the Buried Avalanche Victim 2011

Snø

skre

d

Sn

øsk

red

Traumedødsfall i snøskred

• Bilde av Knut

Photo: VG

Sn

øsk

red

Kattfjordeidet 17. mars 2013 : 1 person delvis begravd, kastet mot trær i skogen

Overlevelseskurve for begravde snøskredofre

Hypotermidødsfall?

Fra Brugger et al:Prehospital Resuscitation of the Buried Avalanche Victim 2011

Sn

øsk

red

Hvem er snøskredofrene? S

nø

sk

red

Sn

øsk

red

Hvor fort kjøles man ned i snø?

Skiløper i Alpene med ”kondomdrakt”, uten hansker eller lue: max 9°C/h

Oberhammer et al 2009

Med skuterdress, helhjelm og hansker: ≈ 0°C/h

Ole M. Filseth 10.06.2013

26 år gammel kvinne begravd under 1

m snø. Gravd fram etter 1,5 h. Usikker

luftlomme, startet AHLR. ROSC etter

15 min. Rektal temperatur 32 C.

Sn

øsk

red

Hypotermi som kompliserende faktor

Målte rektaltemperaturer:

15 min etter framgraving 32°C

Ved ankomst Tromsø 26 C, VF X flere

Sn

øskre

d

Hypotermi som kompliserende faktor

Ved ankomst UNN ble sirkulasjonen oppfattet

som ustabil. Revarmet med hjertelungemaskin.

Døde etter 3 dager av hypoksisk hjerneødem

Sn

øskre

d

Forenklet behandlingsalgoritme

for begravde snøskredofre

Hvor kald blir man av å ligge i havet i

Nord-Norge?

Hypotermi ved drukning D

ruk

nin

g

Temperaturfall til 35°C i kaldt vann

utendørs tar minst 30 minutter (Tipton MJ 2003).

Drukningens stadier i kaldt vann

• Stadium 1: Kuldesjokk pga plutselig kontakt med kaldt vann. Skyldes muskelspasmer og kardiovaskulær kollaps. Dreper i løpet av 3 – 5 min.

• Stadium 2: Svømmesvikt etter kort tids immersjon i kaldt vann. Skyldes rask kjøling av muskulatur og nerver. Dreper i løpet av 5 – 30 min.

• Stadium 3: Hypotermi, dvs kjernetemperatur < 35°C. Fører til drukning mer enn 30 min. etter immersjonen.

Etter MJ Tipton 2003

Dru

kn

ing

Svømmesvikt i kaldt vann

Etter MJ Tipton 2003

Normal svømming

Begynnende svømme-

svikt:

-Mer vertikal stilling ---

-Økning i

svømmetakfrekvens

og pustefrekvens

–Asynkrone

svømmebeveglser

-Forsøker å heve

hodet.

Manifest

svømmesvikt,

drukning nært

forestående

Dru

kn

ing

Hvorfor folk drukner i Nord-Norge

• Folk drukner fordi det er svært vanskelig å

svømme eller holde seg flytende i kaldt

vann

• Den forulykkede drukner før

kjernetemperaturen er lav nok til å

beskytte hjernen

Dru

kn

ing

Noen overlever lang tids

opphold under iskaldt vann1

1962: 5 år gammel gutt

Trondheim, falt i Nidelva. Under

iskaldt vann i 22 min. Temp

24C°. Resuscitert. Overlevde

nesten uten sekveler

1975: 5 år gammel gutt Akershus,

falt i isvann, under vann i 40 min

Temp ved ankomst sykehus 24 C°.

Asystole. Resuscitert.

Overlevde uten sekveler

1987: 2,5 år gammel jente falt i

kaldt ferskvann i Salt Lake

City, under kaldt vann i 66 min.

Temp 19 C°, CPB, overlevde

uten sekveler.

1Tipton MJ, Golden FS. Resuscitation 2011;82:819-24

Dru

kn

ing

Hvordan kan man forklare lang tids

overlevelse under vann?

• 1. Dykkerrefleks

– Bradykardi

– Apnoe

• 2. Selektiv kjøling av hjernen

– Flere gisp der iskaldt vann trekkes ned i

lungene kjøler hjertet og blod som pumpes ut.

– Blodforsyning til hjernen prioriteres, dermed

kjøles hjernen selektivt, mens kroppen ellers

har høyere temperatur

Dru

kn

ing

Overlevelsens mysterier –

Præstøfjord-ulykken

Dru

kn

ing

Drukning

Nedsatt evne til å holde pusten (redusert til under 10 sek) i krapp sjø og

kaldt vann øker drukningsfaren

Fra GI Elgjo 2011

Dru

kn

ing

Dru

kn

ing

Præstøfjord-ulykken

Overlevelsens mysterier –

Præstøfjord-ulykken

M. Wanscher et al. / Resuscitation 83 (2012) 1078– 1084

Jente 16 år, svømte 500 m til land og gikk til nærmeste by for å tilkalle hjelp

Dru

kn

ing

”Døde”

Hva er X-

faktoren?

•Kroppsbygning

•Subkutant fett

•Kondisjon

•Psykiske faktorer

•X

Gi aldri opp

Veileder for håndtering av

aksidentell hypotermi i

Helse Nord

Foto Tommy Eliassen

Utarbeidet på oppdrag fra Helse Nord av Akuttmedisinsk klinikk, UNN

Tromsø.

Første utgave etter høring høsten 2013.

Redaksjonsgruppe:

Ole Magnus Filseth, Knut Fredriksen, Tor Magne Gamst, Mads Gilbert,

Nina Hesselberg og Torvind Næsheim

Dato: Januar 2014