HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

BS.CKI NGUYỄN THÀNH TUYÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

• Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương ĐMV có tính chất cấp tính, nó bao gồm:

1. NMCT cấp có ST chênh lên

2. NMCT không có ST chênh

3. ĐTNKÔĐ.

• Trong thực tế, NMCT cấp có ST chênh lên vẫn được gọi chung là NMCT cấp và chỉ tình trạng một cấp cứu tim mạch cần phải có biện pháp điều trị tái tưới máu (tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV kịp thời).

• ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ xử trí như nhau và hiện nay người ta có xu hướng gọi chung là Hội Chứng ĐMV cấp và để ám chỉ cho tình trạng này

ĐTNKÔĐ được định nghĩa như 1 CĐTN có kèm ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau:

• Xảy ra lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài trên 20ph (nếu không cắt cơn bằng nitrat)

• Triệu chứng ĐTN nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng.

• CĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn.

II. SINH LÝ BỆNH

1. Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập trên đó: nứt ra của mảng xơ vữa sự lộ ra của lớp dưới nội mạc nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối hẹp dần lòng ĐMV

Năm quá trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐMV cấp:

2. Cản trở về mặt cơ học (co động mạch vành hoặc do co mạch).

3. Tắc nghẽn cơ học tiến triển: do sự tiến triển dần dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV

II. SINH LÝ BỆNH

4. Viêm và / hoặc nhiễm trùng: Người ta đã tìm thấy bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định và dẫn đến sự dễ vỡ ra để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng thêm hẹp hơn. Mối liên quan đến nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng.

5. Tăng nhu cầu oxy cơ tim hoặc giảm cung cấp ở bn đã có hẹp sẳn ĐMV (ví dụ: sốt, cường giáp, thiếu máu …) cung không đủ cầu

III. Các yếu tố nguy cơ

• hút thuốc lá.

• Tăng HA vô căn

• Tăng cholesterol và LDL

• HDL thấp

• Đái tháo đường

• Tuổi cao

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH VÀ ĐỘC LẬP

• Béo phì (BMI ≥ 30 Kg/m2)

• Ít vận động thể lực

• Tiền sử gia đình có người bệnh mạch vành sớm (nam ≤ 55t, nữ ≤ 65t)

• Các đặc điểm chủng tộc

• Các yếu tố tâm lý xã hội

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TẠO THUẬN LỢI

• Tăng triglycerid

• Tăng Homocysteine máu.

• Các yếu tố nguy cơ tạo huyết khối (vd: fibrinogen)

• Các chỉ điểm của viêm ( vd: CRP)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CÓ ĐIỀU KIỆN

IV. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

1- lâm sàng:

• Đau ngực, nặng ngực hay khó chịu sau xương ức đôi khi ở thượng vị lan lên cổ, vai trái cánh tay trái và kéo dài > 20 phút, có thể xảy ra khi nghĩ hoặc gắng sức nhẹ

• Ở người già, đặc biệt là phụ nữ có tuổi, hội chứng động mạch vành cấp có thể biểu hiện bằng đau thắt ngực không điển hình.

• trong cơn đau có thể toát mồ hôi, da tái lạnh

• HA có thể tụt.

• tim nhanh, có T3, T4, có thể có âm thổi tâm thu do hở van 2 lá mới xuất hiện hoặc thay đổi cường độ âm thổi có sẳn do rối loạn chức năng cơ trụ.

• Ran đáy phổi, Phù phổi cấp …

2. CLS:

• 2.1- ECG:

• Điện tim 12 chuyển đạo cần được ghi trong vòng 10 phút sau khi tiếp xúc với cơ sở y tế. Ghi điện tim cần được lặp lại khi có tái phát triệu chứng và sau 6-9 giờ và 24 giờ và mỗi ngày sau đó.

• Nên ghi các chuyển đạo bổ sung (V3R, V4R, V7-V9) nếu các chuyển đạo thông thường không giúp xác định chẩn đoán.

• Biểu hiện: ST chênh xuống, T(-), đối xứng hoặc ST chênh lên, sóng Q hoại tử và thay đổi theo động học

2.2- chất chỉ điểm sinh học

• Troponin:

• Cần lấy máu ngay để đo nồng độ troponin tim (T hoặc I). Kết quả phải có trong vòng 60 phút. Thực hiện lại test này 6-9 giờ sau lần đo đầu nếu lần đo đầu không xác định được chẩn đoán. Nên lặp lại test sau 12-24 giờ nếu tình trạng lâm sàng vẫn gợi ý hội chứng mạch vành cấp.

• - Nên thực hiện qui trình loại trừ nhanh (0 và 3 giờ) nếu có trong tay test troponin có độ nhạy cao.

• - Troponin độ nhạy cao (hsTnT): Điểm cắt = 0.014 ng/ml

Các nguyên nhân tăng nồng độ Troponin ngoài HC ĐMV cấp hoặc nong ĐMV

Loạn nhịp nhanh

THA

Suy tim

Suy thận

Độc tính của thuốc (TD: adriamycin, 5-FU…)

Suy giáp

Thuyên tắc phổi

Nhiễm trùng huyết

Đột quỵ

U tủy thượng thận

Hoại tử cơ vân

TMCB cơ tim không do XVĐM Thuyên tắc Co ĐMV Bóc tách ĐMV

Phẫu thuật tim Viêm cơ tim, màng ngoài tim

TD: Thấp tim Bệnh nhâm nhiễm cơ tim

TD: Amyloidosis Chấn thương tim

2.3- XQ ngực:Cần thực hiện cho tất cả các bệnh nhân bị HCMVC, XQ ngực không giúp chẩn đoán bệnh nhưng có thể loại trừ hay gợi ý một số bệnh khác gây đau ngực (tràn khí màng phổi cấp, chấn thương lồng ngực gây gãy xương sườn, phình tác ĐMC)2.5- Siêu âm tim:Đánh giá rối loạn vận động vùng, khảo sát chức năng tâm thu tâm trương, loại trừ các bệnh van tim, tràn dịch màng ngoài tim.

2.6- Các xét nghiệm khác:Một số xét nghiệm bổ xung khác khi cần thiết sẽ cung cấp những thông tin hỗ trợ cho việc chẩn đoán, đánh giá khả năng bị bệnh ĐMV, đánh giá nguy cơ tử vong và các biến cố thiếu máu cơ tim của bệnh nhân.Các xét nghiệm này bao gồm:- Các marker của quá trình đông máu như: Tăng nồng độ của fibrinopeptide trong huyết tương và fibrinogen.- Các marker của giai đoạn viêm cấp như: CRP …

CHẨN ĐOÁNĐÁNH GIÁ PHÂN TẦNG NGUY CƠ

A- Hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên

* Phân tầng nguy cơ:

* Các thang điểm đánh giá nguy cơ:

Thang điểm TIMI: Thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:• Tuổi trên 65• Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên• Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp ĐMV trước đó• Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ • Có thay đổi ST trên ĐTĐ• Có tăng men tim• Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày• Nếu có từ 0 -1 điểm là nguy cơ thấp; từ 2- 3 là nguy cơ vừa và có từ 4 trở lên là nguy

cơ cao.

3. Thang điểm GRACE:• Điểm số GRACE cho phép xếp loại bệnh nhân thuộc vào một quần thể có nguy cơ thiếu

máu cục bộ cao (điểm số >140), trung bình (điểm số giữa 109 và 140) hay thấp (điểm số <109).

• Thang điểm GRACE có giá trị dự báo rất tốt cả trong giai đoạn cấp lẫn sau 6 tháng, tuy nhiên cách tính toán khá phức tạp, do đó cần dùng phần mềm trên máy tính để tính điểm GRACE

Mức nguy cơ Điểm GRACE Tử vong trong bệnh viện (%)

Thấp ≤ 108 < 1

Trung gian 109-140 1-3

Cao > 140 > 3

Mức nguy cơ Điểm GRACE Tử vong từ lúc xuất viện đến 6 tháng sau (%)

Thấp ≤ 88 < 3

Trung gian 89-118 3-8

Cao > 118 > 8

* Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu:

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được điều trị bằng nhiều loại thuốc chống huyết khối (chống đông, chống tiểu cầu) nên có khả năng bị chảy máu. Khi có chảy máu dự hậu của bệnh nhân sẽ xấu đi, do đó việc đánh giá định lượng nguy cơ chảy máu cũng rất cần thiết

Hướng dẫn 2011 khuyên nên dùng thang điểm CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines)

Thang điểm này dựa trên các yếu tố: dung tích hồng cầu, độ thanh thải creatinin, tần số tim, giới tính, có dấu hiệu suy tim hay không, có tiền sử bệnh mạch máu hay không, có đái tháo đường hay không và huyết áp tâm thu

B. Hội chứng mạch vành cấp có ST chênh lên:

Dựa vào 3 nhóm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:1. cơn đau thắt ngực: Thường xuất hiện ở sau xương ức nhưng có thể lan ra vùng cổ, hàm, vùng liên bả vai, chi trên, vùng thượng vị. Thời gian của cơn đau điển hình kéo dài > 30 phút, có thể trội lên hay thuyên giảm đi.Đái tháo đường thường làm tổn thương hệ thần kinh tự động và làm triệu chứng đau ngực trở nên không điển hình.Cơn đau như xé ngực lan ra sau lưng kéo dài hàng giờ, có thể mất một số mạch lớn và xuất hiện tiếng thổi tâm trương của hở van ĐMC kèm theo khó thở, ngất nhưng điện tim không có biểu hiện NMCT ở các bệnh nhân THA lớn tuổi nên nghi ngờ có bóc tách ĐMC và cần được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm tim qua thực quản, hay chụp cộng hưởng từ để chẩn đoán xác định.

2. biến đổi ECG:ST chênh lên so với điểm J ở ≥ 2 đạo trình liên tiếp ≥ 2mm ở nam hoặc ≥ 1.5mm ở nữ ở V2-V3 và hoặc ≥ 1mm ở các đt ngực khác hoặc ở các đt chi Blốc nhánh trái mới xuất hiện tương đương NMCTC

Biến đổi men tim:TnT ≥ 100 ng/L: sau 6hTnT hs > 14ng/L: sau 3h

V. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị nội khoa thường qui:

1.1- Oxy:

1.2- Morphin:

• Morphin sulfate tiêm tĩnh mạch với liều 2-4 mg, có thể tiêm nhắc lại sau mỗi 5-15 phút với liều cao hơn 2-8 mg.

1.3- Nitrate:

• Các bệnh nhân đang bị đau ngực do thiếu máu nên ngậm nitroglycerin dưới lưỡi sau mỗi 5 phút, tối đa có thể dùng tới 3 liều

• Truyền nitroglycerin tĩnh mạch được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp, hay điều trị phù phổi cấp.

• Truyền nitroglycerin tĩnh mạch với liều 5-10 g/phút sau đó tăng 5-20 g/phút đến khi triệu chứng đau ngực giảm đi, hay huyết áp trung bình giảm 10% so với huyết áp nền ở các bệnh nhân có huyết áp bình thường và có thể tới 30% ở các bệnh nhân tăng huyết áp.

• Nitrates không nên sử dụng cho các bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 90mmHg hay giảm đi > 30 mmHg so với huyết áp nền, nhịp chậm < 50ck/ph, nhịp nhanh > 100L/ph, hay nghi ngờ NMCT thất phải

1.4- thuốc chẹn bêta

Thuốc chẹn bêta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu suy tim; (2) bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim; (3) tăng nguy cơ bị sốc tim; (4) các chống chỉ định tương đối khác của thuốc chẹn bêta giao cảm (khoảng PR >

0,24 giây, blốc nhĩ thất độ 2-3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng).

1.5- Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone1.5.1- Thuốc ức chế men chuyển:• Nên cho các bệnh nhân NMCT thành trước, ứ huyết ở phổi hay phân số tống

máu thất trái EF < 40% uống thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu sau khi bị NMCT cấp trừ khi có chống chỉ định hay có tụt huyết áp (HA tâm thu < 100 mmHg hay giảm > 30 mmHg so với HA nền).

• Nếu không có chống chỉ định, các bệnh nhân chưa được sử dụng thuốc ƯCMC trong vòng 24 giờ đầu nên được dùng trong giai đoạn hồi phục NMCT cấp ở các bệnh nhân có thể dung nạp được với loại thuốc này và nên tiếp tục sử dụng kéo dài.

1.5.2- Thuốc kháng aldosterone:Nên được sử dụng kéo dài cho các bệnh nhâ n sau NMCT cấp, không có suy thận

nặng (creatinine ≤ 2,5 mg/dL ở nam giới và ≤ 2,0 mg/dL ở nữ giới) hay tăng kali máu (kali máu phải ≥ 5,0 mEq/L) những người đã được điều trị với thuốc ƯCMC, có phân số tống máu thất trái EF # 40%, và có triệu chứng của suy tim ứ huyết hay đái tháo đường

1.6- Thuốc chẹn kênh Canxi:Thuốc chẹn kênh Calci có thể được dùng để kiểm soát các triệu chứng liên quan đến thiếu máu cơ tim tái phát ở các bệnh nhân đã dùng đủ liều Nitrate hoặc thuốc chẹn beta giao cảm, ở các bệnh nhân không dung nạp với một trong hai loại thuốc trên hoặc ở các bệnh nhân có đau thắt ngực do co thắt ĐMV. Các thuốc nhóm này còn dùng để điều trị tăng huyết áp ở các bệnh nhân ĐTNKÔĐ tái phát khi đã được dùng đầy đủ chẹn bêta giao cảm. Các thuốc được khuyến cáo là loại có tác dụng kéo dài.

2. Chống kết tập tiểu cầu và kháng đông:

2.1. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu:

• Việc phối hợp aspirin với một thuốc ức chế P2Y12 là nền tảng của liệu pháp kháng tiểu cầu đường uống trong điều trị HCMVC, Thuốc ức chế P2Y12 được lựa chọn gồm clopidogrel, prasugrel hoặc ticagrelor

- Aspirin nên được dùng ngay cho mọi bệnh nhân khi có thể và kéo dài vô thời hạn (nếu không có chống chỉ định).

Liều nạp: 162 mg – 325 mg/ngàyLiều duy trì: 81 mg – 162 mg/ngày

- chất ức chế P2Y12 Kết hợp cùng với aspirin, cho đến 12 tháng :- Clopidogrel: Liều nạp: 300 mg hoặc 600 mg, duy trì 75 mg /ngày- prasugrel: liều nạp 60 mg, duy trì 10 mg/ngày- Ticagrelor: Liều nạp 180 mg, duy trì 90mg 2 lần/ ngày

· Điều trị ức chế P2Y12 (clopidogrel, Prasugrel, hoặc ticagrelor) tiếp tục cho ít nhất 12 tháng ở bệnh nhân sau đặt Stent mạch vành.

chất ức chế GP IIb / IIIa: chỉ định ở những đối tượng HCMVC có nguy cơ cao và có can thiệp ĐMV:

Các loại thuốc nhóm này thường được dùng trên lâm sàng là:

• Abciximab (Reopro): là thuốc được phát hiện và dùng đầu tiên. Liều dùng tấn công 0,25 mg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.

• Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.

• Tirofiban (Aggrastat): Liều dùng tấn công 0,6 mcg/kg/phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.

• Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền TM trong 24 giờ.

(Lựa chọn ưu tiên là các eptifibatide hoặc tirofiban)

2.2. thuốc kháng đông

Heparin trọng lượng phân tử thấp:

- Lợi thế so với Heparin thường là: có thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da mà ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa và IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu.

+ Enoxaparin (Lovenox):

• < 75t: Lovenox 30mg TM, sau đó Lovenox 1mg/kg TDD mỗi 12giờ

• > 75t: Lovenox 0,75mg/kg TDD mỗi 12giờ

• Giảm liều đến 1 mg/ kg/24h SC ở những bệnh nhân có CrCl <30 mL / phút)

Các chất ức chế Thombin trực tiếp và khá ng yếu tố Xa:

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có thể có tác dụng chống đông khá tốt.

Fondaparinux:

• 2,5 mg tiêm dưới da/ngày nếu không can thiệp

• Nếu can thiệp: 50 – 60 UI/kg cân nặng tiêm TM

Bivalirudin:

• - 0,1mg/kg cân nặng tiêm TM sau đó truyền TM 0,25mg/kg/giơ

2.3. Tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết:

• Các thuốc tiêu huyết khối không được khuyến cáo ở các bệnh nhân có hội chứng vành cấp mà không có ST chênh lên

• Chỉ định:

• - Nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 3-12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đạo ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ

• Liều lượng:

• streptokinase (Streptase), tiêm truyền tĩnh mạch liên tục trong 60 phút một liều 1.500.000 đơn vị.

• rtPA (Actilyse) : tiêm tĩnh mạch trực tiếp 15 mg rồi 0,75mg/kg trong 30 phút rồi 0,50 mg/kg trong 60 phút. Đừng vượt quá liều lượng toàn thể 100 mg

Chống chỉ định:

Các chống chỉ định tuyệt đối:

1. Tiền sử xuất huyết não.

2. Dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch).

3. Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn).

4. Mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị độ t quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ).

5. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.

6. Chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt).

7. Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.

Các chống chỉ định tương đối:

1. Tiền sử THA nặng, không được kiểm soát tốt trị số HA. 2. Tăng huyết p nặng hưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu > 180

mmHg hoặc HA tâm trương > 110 mmHg). 3. Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng.4. Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10 phút hay mới phẫu thuật

lớn < 3 tuần.5. Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần6. Chọc động mạch tại vị trí không ép được.7. Với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng

thuốc (> 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này.8. Đang mang thai.9. Loét dạ dày đang hoạt động.10. Đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao thì nguy cơ chảy máu càng

tăng.

Điều trị chống huyết khối hổ trợ cho tiêu sợi huyết Chống tiểu cầu hổ trợ cho tiêu sợi huyết :Nhóm I 1. Aspirin (liều nạp 162- 325 mg) và clopidogrel (Liều nạp 300 mg cho bệnh

nhân ≤75 tuổi, liều 75 mg cho bệnh nhân> 75 tuổi) nên được dùng cho bệnh nhân STEMI có điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: A)

2. 2. Aspirin nên được tiếp tục vô thời hạn (Mức độ bằng chứng: A) và clopidogrel (75 mg mỗi ngày) cần được tiếp tục trong ít nhất 14 ngày (Mức độ Bằng chứng: A) và lên đến 1 năm (Mức độ bằng chứng: C) cho bệnh nhân STEMI được điều trị tiêu sợi huyết.

Nhóm IIa 1. 1.Dùng aspirin 81 mg mỗi ngày là hợp lý hơn là liều duy trì cao hơn sau điều

trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B

Thuốc chống đông phụ trợ cho điều trị tiêu sợi huyết: Khuyến nghị Nhóm I: 1.Bệnh nhân STEMI điều trị tái tưới máu với tiêu sợi huyết nên được điều trị chống đôngcho tối thiểu là 48 giờ, và tốt hơn là trong thời gian nhập viện, lên đến 8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu nếu có thực hiện (Mức độ bằng chứng: A).

Phác đồ khuyến nghị:1. Enoxaparin liều theo tuổi, cân nặng, và độ thanh thải creatinin, bolus tĩnh mạch,

15 phút sau tiêm dưới da trong suốt thời gian nhập viện hoặc cho đến khi tái thông mạch máu. (Mức độ bằng chứng: A); hoặc

2. Fondaparinux chích tĩnh mạch ban đầu , sau đó 24 giờ tiêm dưới da hàng ngày nếu thanh thải creatinin ước tính lớn hơn 30 ml / phút, trong thời gian nhập viện, lên đến 8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: B)

4. Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI sau điều trị tiêu sợi huyết

Nhóm I1. Chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành được khuyến nghị cho bệnh nhân STEMI phù hợp, đang sốc tim hoặc suy tim cấp nặng, không phân biệt thời gian trễ từ khi phát bệnh (Mức độ bằng chứng: B) Nhóm IIa 1. Chuyển khẩn cấp đến bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch là hợp lý

đối với bệnh nhân STEMI có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết.(Mức độ bằng chứng: B)

2. Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI đã được điều trị tiêu sợi huyết ngay cả khi huyết động ổn định và có bằng chứng lâm sàng tái tưới máu thành công. Chụp động mạch có thể được thực hiện sớm nếu điều kiện cho phép ở bệnh viện tiếp nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không nên thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

2.3 Statin trong HCMVC:

Cơ sở:

Phản ứng viêm là nguyên nhân làm vỡ mảng xơ vữa: kết tập tiểu cầu, tạo huyết khối gây H/c MV cấp

Phản ứng viêm xơ hoá cơ tim nhiều hơn

Statin liều cao trong H/c MV cấp làm giảm phản ứng viêm , kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông, dãn mao mạch vành, và giảm biến cố tim mạch

Statin liều cao là chỉ định nhóm I ( chắc chắn có lợi) cho H/c MV cấp (càng sớm càng tốt ) trong các khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Châu Âu.

Mục tiêu: đạt LDL-C<70mg% (1,8 mmol/l)

Thuốc và liều dùng:

• Atorvastatin: 40mg/ngày

• Rosuvastatin: 20mg/ngày

2.4. Vấn đề sử dụng PPI trong HCMVC:

3. Khuyến cáo tái thông mạch vành:

A. HCMVC không ST chênh:

• Chụp mạch vành (± can thiệp qua da) khẩn trong vòng 2 giờ đầu dành cho những bệnh nhân có: (1) đau ngực kháng trị, (2) đau ngực tái phát dù đã được điều trị nội khoa tích cực kèm ST chênh xuống 2 mm hoặc sóng T âm sâu, (3) biểu hiện lâm sàng của suy tim hoặc bất ổn huyết động, hoặc (4) rối loạn nhịp nguy hiểm (rung thất hoặc nhịp nhanh thất).

• Chụp mạch vành (± can thiệp qua da) sớm trong vòng 24 giờ đầu dành cho những bệnh nhân có: (1) tăng hoặc giảm có ý nghĩa của troponin, (2) thay đổi động của ST hoặc sóng T (có hoặc không có triệu chứng), hoặc (3) điểm GRACE > 140.

• Chụp mạch vành (± can thiệp qua da) trong vòng 72 giờ đầu dành cho những bệnh nhân có ít nhất một trong các yếu tố sau: đái tháo đường, suy thận (độ lọc cầu thận ước tính < 60 ml/phút/1,73 m2), rối loạn chức năng thất trái (EF < 40%), đau thắt ngực sớm sau NMCT, mới can thiệp mạch vành qua da, đã từng mổ bắc cầu mạch vành, có điểm GRACE 109-140.

B. HCMVC ST chênh lên:

1.PCI thì đầu

Nhóm I

• PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhânSTEMIvà các triệu chứng thiếu máu cục bộ ≤ 12 giờ (Mức độ bằng chứng: A)

• PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và các triệu chứng thiếu máu cục bộ≤ 12giờ có chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, bất kể thời gian trễ từ khi nhập viện (Mức độ bằng chứng: B)

• PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và sốc tim hoặc suy tim cấp, nặng, bất kể thời gian nào từ khi có triệu chứng (Mứcchứng cứ: B)

NhómIIa

• PCI thì đầu là hợp lý ở bệnh nhân STEMI nếu có bằng chứng lâm sàng và / hoặc

• điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ tiếp diễn từ 12 đến24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. (Mức độ bằng chứng: B)

Chụp động mạch vành ở bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu hoặc không được điều trị tái tưới máu:

• Khuyến nghị

• Nhóm I:

• Thông tim và chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch máu nên được thực hiện sau STEMI ở bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:

• a. Sốc tim hoặc suy tim cấp nặng sau khi ngập viện (Mức độ bằng chứng: B);

• b. Kết quả các test không xâm lấn trước xuất viện gợi ý nguy cơ trung bình hay cao (Mức độ bằng chứng: B); hoặc

• c. Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay do gắng sức tối thiểu trong thời gian nằm viện. (Mức độ bằng chứng: C)

• Nhóm IIa

• Chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch máu là hợp lý cho các bệnh nhân có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết. Chụp động mạch có thể được thực hiện ngay sau khi điều kiện hậu cần cho phép (Mức độ bằng chứng: B)

• Chụp động mạch vành là hợp lý trước xuất viện cho bệnh nhân STEMI ổn định sau điều trị tiêu sợi huyết thành công. Chụp động mạch vành có thể thực hiện ngay sau khi hậu cần cho phép, và lý tưởngtrong vòng 24 giờ, nhưng không nên được thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau điều trị tiêu sợi huyết. (Mức độ bằng chứng: B)

3. PCI động mạch thủ phạm ở BN đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu hoặc không được điều trị tái tưới máu

Nhóm I

• PCI động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa nên được thực hiện ở những bệnh nhân có giải phẫu học phù hợp và thêm một trong các điểm sau:

• a. Sốc tim hoặc suy tim cấp tính nặng (Mức độ bằng chứng: B);

• b. Trắc nghiệm không xâm lấn thiếu máu cục bộ trước xuất viện cho kết quả nguy cơ trung bình hoặc cao (Mức độ bằng chứng: C); hoặc

• c. Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay gây ra bởi gắng sức tối thiểu trong thời gian nằm viện. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIa 1. PCI muộn là hợp lý ở bệnh nhân STEMIcó bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết. PCI nên thực hiện sớm khi điều kiện hậu cần cho phép ở bệnh viện tiếp nhận.(Mức độ bằng chứng: B)

2. PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa là hợp lý ở những bệnh nhân STEMI ổn định sau điều trị tiêu sợi huyết. PCI có thể được thực hiện sớm nếu điều kiện cho phép ở bệnh viện tiếp nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không nên thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm IIb 1. PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa hơn 24 giờ sau STEMI có thểđược xem là một phần của chiến lược can thiệp ở bệnh nhân ổn định (Mức độbằng chứng: B) Nhóm III: Không có lợi 1. PCI muộn ở động mạch thủ phạm bị tắc hoàn toàn hơn 24 giờ sau STEMI không nên thực hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng với 1 hoặc 2 nhánh MV tổn thương nếu huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng của thiếu máu cục bộ nghiêm trọng. (Mức độ bằng chứng: B)

4. PCI động mạch không thủ phạm trước xuất viện: các khuyến nghị

Nhóm I 1. PCI được chỉ định ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì đầu ở những bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim tự phát. (Mức độ bằng chứng: C) Nhóm IIa 1. PCI là hợp lý ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì đầu cho bệnh nhân có kết quả nguy cơ trung bình hoặc cao trong các trắc nghiệm không xâm lấn. (Mức độ bằng chứng: B)