Upload
verena
View
88
Download
10
Embed Size (px)
DESCRIPTION
HÔN MÊ Ở TRẺ EM. PGS.TS.BS. Ñoaøn Thò Ngoïc Dieäp Boä moân Nhi – ÑHYD TPHCM Khoa Caáp Cöùu – BV NÑ2. Muïc tieâu. Nhaän bieát vaø ñaùnh giaù ñöôïc moät BN hoân meâ Bieän luaän chaån ñoaùn ñöôïc nguyeân nhaân hoân meâ ôû treû em Bieát ñöôïc nguyeân taéc xöû trí moät BN hoân meâ. Meâ. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
HÔN MÊ Ở TRẺ EMHÔN MÊ Ở TRẺ EM
PGS.TS.BS. Ñoaøn Thò Ngoïc Dieäp
Boä moân Nhi – ÑHYD TPHCMKhoa Caáp Cöùu – BV NÑ2
Muïc tieâu
1. Nhaän bieát vaø ñaùnh giaù ñöôïc moät BN hoân meâ
2. Bieän luaän chaån ñoaùn ñöôïc nguyeân nhaân hoân meâ ôû treû em
3. Bieát ñöôïc nguyeân taéc xöû trí moät BN hoân meâ
Hoûi meï: Nguû baát thöôøng?
Khaùc laï? khoù ñaùnh
thöùc?
nguû
+Meâ
Hoân meâ:-Khoâng tænh taùo
-Khoâng ñaùp öùng lôøi noùi-Khoâng ñaùp öùng kích thích
ñau
Lay goïi treû ñeå ñaùnh giaù tri giaùc
1. Nhaän bieát BN hoân meâ
* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
-Đánh giá ABCDE để xác định xem trẻ có các dấu hiệu cần cấp cứu ngay hay không
-Đánh giá mức độ hôn mê
-Đánh giá toàn diện để chẩn đoán nguyên nhân
* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
Đánh giá ABCDE để xác định xem trẻ có các dấu hiệu cần cấp cứu ngay hay không
A – Airways: Đường thở của trẻ có thông hay không, có dị vật trong miệng hay khôngB -Breathing: Trẻ có còn thở được, thở có hiệu quả hay khôngC- Circulation: Mạch trẻ còn rõ hay không, tim trẻ còn đập hay không, huyết áp có đo được hay khôngD- Disability: Trẻ có hôn mê hay không, trẻ có đang co giật hay khôngE-Exposure: Bộc lộ trẻ để đánh giá các tổn thương khác, xem trẻ có bị sốt, bị hạ thân nhiệt hay không
Trẻ cần cấp cứu ngay khi có một trong các dấu hiệu sau đây :
• Ngưng thở hoặc doạ ngưng thở• Có dấu hiệu tắc nghẽn đường thở•Tím tái•Sốc• Đang co giật•Tiêu chảy mất nước nặng
* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
Yếu tố Đáp ứng tốt nhất ĐiểmMở mắt Tự nhiên 4
Với lời nói 3Với kích thích đau 2Không đáp ứng 1
Lời nói Định hướng tốt 5Nhầm lẫn 4Từ ngữ không phù hợp 3Âm thanh vô nghĩa 2Không đáp ứng 1
Vận động Theo yêu cầu 6Đáp ứng chính xác với kích thích đau 5Rút chi lại khi kích thích đau 4Co chi khi kích thích đau (mất vỏ) 3Duỗi chi khi kích thích đau (mất não) 2Không đáp ứng 1
Điểm tối đa 15
•Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow :
* Ñaùnh giaù moät BN hoân meâ
Yếu tố Đáp ứng tốt nhất ĐiểmMở mắt Tự nhiên 4
Với lời nói 3Với kích thích đau 2Không đáp ứng 1
Lời nói Nói bập bẹ 5Kích thích, khóc la 4Khóc khi kích thích đau 3Rên rỉ khi kích thích đau 2Không đáp ứng 1
Vận động Cử động tự nhiên 6Rút chi lại khi sờ 5Rút chi lại khi kích thích đau 4Co chi bất thường (mất vỏ) 3Duỗi chi bất thường (mất não) 2Không đáp ứng 1
Điểm tối đa 15
Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow cải tiến dành cho trẻ nhỏ
Đánh giá toàn diện
Hỏi bệnh sử: - Bối cảnh? Ngày bệnh?-Sốt hay không? Mấy ngày? Thân nhiệt-Hôn mê từ bao lâu? Co giật? -Triệu chứng khác: ho/ sổ mũi/ tiêu chảy/ chảy mủ tai?-Điều trị?-Tiền căn bản thân và gia đình
Đánh giá toàn diện
Khám lâm sàng:-Sinh hiệu-GCS, dấu TKKT, dấu màng não, dấu liệt TK sọ, co gồng mất não, co gồng mất vỏ-Tổn thương thân não:
-M chậm, không đều, tăng-HA tăng / tụt-Rối loạn hô hấp-Tăng thân nhiệt: sốt cao liên tục
-Tổng trạng, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc-Tổn thương đa cơ quan: gan lách to, thiếu máu, xuất huyết dưới da,…
2. Chẩn đoán nguyên nhân
TAI NẠN - THẢM HOẠ
Xuất huyết nội sọ
Ngộ độc: CO, cyanide,…
Thiếu oxy: ngạt nước
Hạ đường huyết
Không phải TAI NẠN - THẢM HOẠ
Có sốt Không sốt
Nhiễm trùng hệ TKTU: viêm não, viêm màng não, sốt rét thể não
Bệnh lý ác tínhBệnh lý miễn dịch
Đột ngột
-XHNMN-Ngộ độc
-Hạ đường huyết
Daàn daàn:
- U não- Các bệnh lý não bẩm sinh
SOÁT CAO CO GIAÄT LAØNH TÌNH
-Töø 6 thaùng ñeán 3 tuoåi (5 tuoåi)-TC baûn thaân/gia ñình SCCG
-Co giaät lan toûa-Côn giaät ngaén
-Khoâng coù baát kyø daáu hieäu thaàn kinh naøo sau côn
Phaûi loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc
Toån thöông naõo soát
Nhieãm truøng heä TKTU
Nguyeân nhaân khoâng
do nhieãm truøngXHNMN, U naõo
Ngoä ñoäc, RL chuyeån hoùa
RL ñieän giaûi, Beänh lyù aùc tính,
mieãn dòch …
Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông
Vieâm naõo
Vieâm maøn
g naõo
Vieâm
tuûy
Vieâm maøng naõo- tuûy
vieâm naõo- maøn
g naõo
Vieâm naõo maøn
g naõo tuûy
virusVi
truøng
Lao
Naám
Kyù sinh truøng
Nhieãm truøng
heä TKTU
Toån thöông naõo
Co giaätCo goàng
Roái loaïn tri giaùcDaáu thaàn kinh khu truùHC taêng aùp löïc noäi soï
HC maøng naõo
Treû lôùn
Oùi möõaNhöùc ñaàuTaùo boùn
Nhuõ nhi
Quaáy khoùc Reân ró, li bìOïc söõa Boû
buù
Coå göôïngKernig
Brudzinskie
Coå göôïngThoùp phoàngTaêng caûm
giaùc da
Sô sinh
Quaáy khoùc Reân ró, li bìOïc söõa Boû
buù
Coå göôïngThoùp phoàng
Taêng caûm giaùc da
Rl caùc PXNP
Toån thöông tuûy soáng
Lieät meàm hai chi döôùi
Hai chi treânTöù chi
Chæ ñònh choïc doø tuûy soáng
Soát + baát kyø daáu hieäu toån thöông heä TKTÖ
Soát keùo daøi chöa roõ nguyeân nhaân
Treû sô sinh beänh caûnh nhieãm truøng huyeát
Khi nghi ngôø hoaëc chöa loaïi tröø nhieãm truøng
heä TKTÖ
Choáng chæ ñònhchoïc doø tuûy soáng
Taêng AL noäi soïRoái loaïn huyeát ñoäng
hoïcRoái loaïn ñoâng maùu
Co giaät chöa kieåm soaùt
Suy hoâ haápNhieãm truøng vò trí
choïc doø
LS nghi ngôø hoaëc khoâng loaïi tröø nhieãm
truøng heä TKTU
Choáng chæ ñònh CDTS
Ñieàu trò KS Giaûi quyeát choáng chæ
ñònh
CDTS
+
Caùc xeùt nghieäm caàn thöïc hieän
khi choïc doø tuûy soáng
Dòch naõo tuûy
Caáy, nhuoäm gram, KNHTÑaïm, teá baøo, ñöôøng,
lactate(Ñöôøng huyeát cuøng
luùc)IgM: VNNB, HSV1, EV71(PCR, caáy, PLSV: nghieân
cöùu)PCR lao neáu LS vaø TC
gôïi yù
Maùu
Caáy maùuCRP CTM
Ion ñoà maùu (Na
nieäu)Ñöôøng huyeátCN gan thaän
Khí maùu ÑM
Xeùt nghieäm khaùc
Sieâu aâm xuyeân thoùp
X quang phoåiTPTNT, caáy NT,
caáy phaânCT scan, MRI naõo, tuûy neáu coù chæ
ñònh
BN nam 10 thaùng, TX Beán TreBV Beán Tre chuyeån, chaån ñoaùn td HC
naõo caápN1 N2 N3 N4 N5
Tai naïn giao thoâng co giaät BV BTCT scanner bt, tænh
TænhBuù ñöôïcKhoâng soátKhoâng oùi
Soát nheï Co giaät BV BT
CT scanner bt
Co giaät BV NÑ2
Khoâng chaûy nöôùc, khoâng chaûy maùu muõi, taiTieàn caên khoâng gì laïBaø ngoaïi cuøng bò tai naïn coøn hoân
meâ, meï tænh
Khaùm luùc NV:Lô mô, kích thích ñau ñaùp öùng khoâng chính xaùc, môû maét khi kích thích, khoâng khoùc, sinh hieäu oån, T: 38,8Coå meàm, khoâng daáu TKKT, thoùp phaúngLoøng baøn tay nhaïtTim phoåi bt, gan laùch khoâng to, khoâng daáu XHDD
Ñaët vaán ñeà: nam, 10m
1. Co giaät + hoân meâ2. Soát N23. CTSN N5 4. Thieáu maùu nheï5. Khoâng nguy cô soát reùt
Caùc khaû naêng coù theå xaûy ra:
1.Xuaát huyeát noäi soï + nhieãm truøng khaùc2.Nhieãm truøng heä thaàn kinh trung öông3.Nhieãm truøng huyeát
Höôùng xöû trí:-ABCD-Khaùng sinh nhö VMNM / CTSN-CDTS (ñaõ coù CT scanner) xaùc ñònh VMNM-Ñieàu trò naâng ñôõ
Keát quaû XN:
-DNT: 400 BC/mm3, Latex: S. pneumoniae (+)-CRP: 200 mg/l-CTM bt
3. Nguyeân taéc xöû tríBN hoân meâ
Hoân meâ treû em=
Caáp cöùu nhi khoa
1. Thoâng ñöôøng thôû 2. Tö theá an toaøn BN hoân meâ
3. Diazepam tónh maïch hoaëc haäu moân neáu co giaät
4. Glucose 10% tónh maïch hoaëc qua sonde daï daøy
5. Coù daáu hieäu tuït naõo: naèm ñaàu cao, manitol (0,5-1g/kg)
6. Ñieàu trò nguyeân nhaân:Coù soát: Khaùng sinh (cephalosporin III)
Soát + nguy cô soát reùt: Artesunate TM/TB
CAÁP CÖÙU TREÛ HOÂN MEÂ/CO GIAÄT
HUÙT ÑAØM NHÔÙT
Khi co ùöù ñoïng ñaøm,ngheït ñaøm
Chieàu daøi: # choùp muõitraùi tai
Thôøi gian huùt: 5 – 10” (# 1 nhòp thôû ÑD)
Khoâng huùt khi ñöa oáng vaøo
Huùt ñaøm nhôùt ôû mieäng
THÔÛ OXY QUA CANNULA
CÑ:Tím taùi, Khoù thôû, thôû nhanhDC:
Côõ cannula phuø hôïp Bình laøm aåm/Nöôùc caát
Nguoàn oxy
* Baét ñaàu 1-2 lít /phuùt* Toái ña : 6 lít/phuùt
THÔÛ OXY QUA CANNULA
CAÁP CÖÙU COÙ THEÅ KHOÂNG CAÀN BÌNH LAØM AÅM
XÖÛ TRÍ TREÛ CO GIAÄT
Thoâng ñöôøng thôû Thôû oxy
Diazepam tónh maïch: Lieàu : 0,04 ml/kg(10mg/2ml)
TM khoâng pha loaõng TM chaäm (nhanh: ngöng thôû)
Diazepam TM
Diazepam TM
Diazepam TM hoaëc Phenobarbital TTM
10 phuùt
10 phuùt
DIAZEPAM BÔM HAÄU MOÂN
Khi khoâng chích ñöôïcTM DC:
- Diazepam loaïi TM - Ống tieâm 1ml.
Kyõ thuaät: - Naèm nghieâng
- Ruùt Diazepam: 0,1ml/kg - Ruùt boû kim
- Ñöa HM 4-5 cm - Kheùp moâng
Diazepam haäu moân taùc duïng nhanh # tieâm maïch
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ
Khoâng Chaán Thöông Coät soáng Coå
• * Naèm nghieâng 1 beân
• * Coå hôi ngöõa
• * Moät chaân tö theá co
Giöõ ñaàu
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ
Chaán Thöông Coät soáng Coå
• * Ñaët tuùi caùt / nöôùc
• * Baêng coá ñònh traùn
COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI NEÏP COÅ
COÁ ÑÒNH COÅ VÔÙI TUÙI CAÙT
Caàn 2 ñieàu döôõng
TÖ THEÁ AN TOAØN BN HOÂN MEÂ
Chaán Thöông Coät soáng Coå
HOÂN MEÂ HAÏ ÑÖÔØNG HUYEÁT : THÖÛ DEXTROTIX
Haï ñöôøng huyeát < 45mg/dl
TIEÂM TÓNH MAÏCH DD GLUCOSE 10%
TTM DD Glucose 10%: 5ml/kg
ÑAËT SONDE DAÏ DAØY ÑÖÔØNG MUÕI
CÑ: Khoâng chích ñöôïc TM
DC:- Sonde daï daøy 8F
- Oáng tieâm 50/10ml
KT: - Ño töø muõi traùi
tai, traùi tai choùp X
öùc ñaùnh daáu
- Trôn oáng: nöôùc - Ñöa oáng qua muõi
ñeán daáu - Kieåm tra : ruùt
dòch DD - Coá ñònh oáng
Ño chieàu daøi
Ñaët oáng
CHO DUNG DÒCH ÑÖÔØNG QUA SONDE DD
Pha DD ñöôøng: 4 muoãng ñöôøng (20g) vôùi 200ml nöôùc chín
Qua sonde DD: ñoå DD ñöôøng vaøo oáng tieâm cho chaûy chaäm
Lieàu 5-15 ml/kg
LAU MAÙT HAÏ SOÁT
* Duïng cuï : - Nöôùc aám
(To # nöôùc taém em beù)
- Nöôùc thöôøng neáu khoâng coù
nöôùc aám - Khaên lau : 05
Chæ ñònh : Soát cao co giaät Sau Paracetamol ñaët haäu moân
Caùch thöû nöôùc aám
LAU MAÙT HAÏ SOÁT
Khoâng nöôùc ñaù (co maïch, run)Khoâng röôïu (ít hieäu quaû, ngoä
ñoäc)
- Naèm nghieâng- Ñaët khaên: naùch, beïn / 2-3ph (maïch maùu lôùn,
saùt da)•Ngöng lau: heát giaät • To < 38,5oC
Soát + hoân meâ
-Baûo ñaûm hoâ haáp – tuaàn hoøan
-Caét côn co giaät neáu coù
- Khaùng sinh nhö VMNM
-Khaùng soát reùt neáu coù nguy cô soát reùt
-Khaùng virus neáu laâm saøng vaø xeùt nghieäm phuø hôïp sieâu vi
-Glucose 30% TMC sau thöû ñöôøng huyeát
-Haï soát (paracetamol toïa döôïc + lau aám) neáu T ≥ 38.5oC
Phuø naõo trongnhieãm truøng heä
TKTU
Phaûn öùng vieâm
Haï natri maùu
Co giaät, hoân meâ
Goàng chi, ALNS
Cô cheá maïch maùu
Cô cheá ñoäc teá baøo
Aùp löïc töôùi maùu naõo=
Aùp löïc ÑM trung bình – aùp löïc noäi soï
Aùp löïc noäi soï phuï thuoäc:-Theå tích nhu moâ naõo-Khoái löôïng dòch naõo tuûy-Khoái löôïng maùu trong loøng maïch (Ñoäng maïch vaø tónh maïch)
Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng
Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai
bieánNaèm ñaàu cao
Taêng löôïng maùu TM trôû veà
Coù nguy cô phuø naõo
SoácCoù khoái choaùn choã
Thoâng ñöôøng thôû
Baûo ñaûm thoâng khí
Taát caû
Thôû oxy Traùnh thieáu oxy gay toån thöông naõo naëng hôn
NT>70, tím taùi, co loõm ngöïc, SpO2<95, co giaät, co goàng,
Tai bieán cuûa taêng PaO2
Haïn cheá löôïng dòch nhaäp
Traùnh dö dòch Coù nguy cô phuø naõo naëng (RLTG, co goàng, phuø gai, ALNS
Thieáu nöôùc / soác
Caùc bieän phaùp ñieàu trò phuø naõo
Ñieàu trò Cô cheá taùc duïng
Chæ ñònh Choáng chæ ñònh/ tai
bieánLasix Giaûm theå tích
dòchCoù cao HA,Coù dö dòch
Giaûm theå tích maùu löu thoâng
Manitol Taïo aùp löïc thaåm thaáu ñeå ruùt dòch töø noäi baøo
vaø ngoaïi baøo vaøo trong
loøng maïch, lôïi nieäu thaåm
thaáu
Phuø naõo cô cheá ñoäc teá baøo
(cytotoxic)
SoácQuaù taûi
Cao HAxuaát
huyeát chöa kieåm soaùt
ñöôïc
Corticoids Öùc cheá phaûn öùng vieâm
Phuø naõo do cô cheá
maïch maùu (vasogenic)
Nhieãm truøng
naëng chöa kieåm soaùt
ñöôïc
Caùc loïai thuoác söû duïng choáng phuø naõo
Toùm taétÑaùnh giaù
Toùm taétXöû trí
Tình huoáng laâm saøng
-nam, 5 tuoåi, Loäc Ninh (Bình Phöôùc)-Soát N4, co giaät, hoân meâ-Thieáu maùu, gan laùch to, XH döôùi da-Khoâng chaán thöông
-Chaån ñoùan?-Xöû trí?
Tình huoáng laâm saøng
-Nöõ, 6 thaùng, Cuû Chi, LDNV: co giaät-Tieâu chaûy, khoâng soát, oùi nhieàu quaáy khoùc, töï mua thuoác caàm tieâu chaûy-Khaùm: Meâ, ñoàng töû co nhoû, thôû khoâng ñeàu-Thoùp phaúng, khoâng daáu TKKT-Khoâng thieáu maùu, khoâng vaøng da, khoâng gan laùch to
-Chaån ñoùan-Xöû trí
Tình huoáng laâm saøng
-Nam, 45 ngaøy tuoåi, Ninh thuaän, LDNV: co giaät-N2: khoâng soát, oïc söõa, quaáy khoùc, khoâng tieâu chaûy-Boû buù, co giaät hoân meâ-Sanh taïi nhaø, buù meï, khoâng beänh gì töø luùc sanh-Khaùm: Meâ, thoùp phoàng caêng, maïch nheï, thôøi gian phuïc hoài maøu da 3 giaây, Loøng baøn tay raát nhaït, gan 3 cm DBS, laùch maáp meù, khoâng XHDD
-Chaån ñoùan-Xöû trí